Загальна хірургічна інфекція ("зараження крові"), чи сепсис, - загальне інфекційно-хірургічне запальне неспецифічне захворювання, що розвивається у хворих з місцевим осередком хірургічної інфекції за недостатнього лікувального контролю за ним та зниженого імунологічного захисту. Рідше збудники інфекції проникають у судинне русло під час інвазивних досліджень чи лікувальних процедур унаслідок порушення правил асептики. Знижений опір інфекції у хворих буває переважно наслідком токсичного впливу на організм місцевого осередку інфекції і рідше - природженого чи набутого імунодефіциту.

Іноді сепсис розвивається за незначних випадкових пошкоджень. Місце проникнення, входження в організм збудників сепсису (місцевий осередок інфекції, рана, опік тощо) називається вхідними воротами. У тих рідкісних випадках, коли сепсис розвивається за невизначених вхідних воріт, сепсис називається криптогенним (kryptos у перекладі з гр. - прихований). Між величиною вхідних воріт (місцевого осередку) та частотою сепсису хоч і нема повної прямої залежності, але при масивних осередках, як і у разі надходження в організм через ворота великої кількості високовірулентних мікроорганізмів, вірогідність розвитку сепсису різко збільшується. Особливо небезпечні, однак, вхідні ворота (незалежно від їх розмірів), через які високовірулентні мікроорганізми надходять безпосередньо в кров'яне русло (через отвори в судинах при введенні в останні голок, трубок, катетерів тощо з порушенням асептики і на значний час), або джерело інфекції локалізується безпосередньо в судинах (гнійний тромбофлебіт, лімфангіт тощо). Сепсис можуть спричинити різноманітні мікроорганізми з класу збудників гнійної та гнильної інфекції, але найчастіше грампозитивні стафілококи, стрептококи, пневмококи та грамнегативні - кишкова паличка, менінгокок, протей, синьогнійна паличка, аеробактер тощо. Здебільшого збудником сепсису буває один мікроб (монокультура), рідше - асоціація двох чи навіть більше мікроорганізмів (стафілокок і стрептокок; стафілокок - кишкова палична - протей; кишкова паличка - анаероби неклостридіальні тощо).

У більшості хворих у нас, як і в інших державах колишнього СРСР, спостерігається стафілококовий сепсис. Найчастіше джерелом, вхідними воротами стафілококового сепсису є гнійні рани, опіки, карбункул, мастит, остеомієліт, панарицій тощо.

Стрептококовим сепсисом найчастіше ускладнюються інфекційні захворювання ЛОРорганів (ангіна, гайморит тощо), середнього вуха (отит), бешиха, інфекції дихальних шляхів, кісток, пупка тощо. Близький до стрептококового сепсису пневмококовий сепсис виникає переважно як ускладнення пневмонії, бронхоектазів, бронхіту, хвороб вуха, горла, носа, перикардиту тощо. Значного поширення (до 40 % і більше випадків сепсису) за останні ЗО років набув грамнегативний сепсис, зокрема коліформний (колібацилярний і ін.) та псевдомонадний у країнах Західної Європи та США (W. A. Altemeir, 1976; S. G. Rabinowith, 1980, та ін.). Грамнегативний коліформний сепсис розвивається переважно при інфекції травної та сечостатевої систем, ран, жовчних шляхів, вуха тощо. Синьогнійний сепсис виникає у разі інфекції ран, дихальних шляхів, опіків, сечовивідних шляхів, при інвазивних дослідженнях та тривалій внутрішньовенній терапії. Джерелом анаеробного бакгероїдного сепсису є захворювання травного каналу, особливо товстої та прямої кишок, жовчних шляхів (холангіт та ін.), рани, опіки тощо. Різке збільшення випадків грамнегативного сепсису зумовлено низкою причин, зокрема значною резистентністю цих мікробів до антибіотиків, що найчастіше застосовуються для лікування гнійної хірургічної інфекції, меншою вибагливістю до умов існування, госпіталізмом та широким застосуванням в лікувально-діагностичній практиці інвазивних методів дослідження та інфузійної терапії, при яких легше створюються сприятливі умови для життєдіяльності цієї мікрофлори (ангіогенний сепсис).

Сепсис класифікується за численними критеріями. Насамперед сепсис за клінікою поділяють на сепсис з метастазами (появою вторинних осередків інфекції за первинним джерелом), який відповідає старій назві цієї форми сепсису - піємія, та сепсис без метастазів, що тотожний старій формі - септицемія. У наш час є всі підстави розглядати ці форми сепсису не як самостійні, а як фази чи стадії єдиного процесу з виділенням фаз токсемії, або початкової стадії сепсису, септицемії та септикопіємії.

Залежно від виду збудника сепсис поділяють на стафілококовий, стрептококовий, пневмококовий, менінгококовий, коліформний (ешерихія колі, протеус вульгаріс, клебсієла і інші мікроби цієї групи), псевдомонадний, або синьогнійний, сепсис клостридіальний, анаеробний неклостридіальний (неспоротворний) та ін. Сепсис, спричинений мікроорганізмами, які забарвлюються за Грамом, називається грампозитивним (стафілококовий, стрептококовий тощо), а мікроорганізмами, які не забарвлюються за Грамом, - грамнегативним (коліформний, псевдомонадний, менінгококовий, анаеробний, бактероїдний тощо). За наявністю чи відсутністю видимого джерела інфекції сепсис ділять на первинний, або криптогенний (буває рідко), та вторинний, або такий, що ускладнює видиме джерело інфекції (основний).

За локалізацією першоджерела розрізняють акушерсько-гінекологічний, отогенний, урологічний, стоматогенний, хірургічний та терапевтичний сепсис тощо.

За характером джерела виділяють рановий (у тому числі післяопераційний та ін'єкційний ангіогенний), опіковий, пупковий та пов'язаний з інфекційними захворюваннями різних органів та систем (остеомієліт, артрит, карбункул, пієлонефрит, абсцес легень тощо). За розвитком у часі виділяють ранній сепсис (у перші 2 тиж) та пізній (через 2 тиж і більше). За перебігом сепсис буває блискавичним, гострим, підгострим та хронічним. Спостерігаються переважно гострий та хронічний сепсис. Інші форми бувають рідше. Коли говориться про сепсис без уточнення, завжди мається на увазі гострий процес. Блискавичний сепсис розвивається протягом однієї доби (навіть кількох годин), іноді після незначних пошкоджень. Звичайно він закінчується смертю на другутретю добу. Він спостерігається переважно у людей з порушеною загальною та специфічною реактивністю, а його збудником буває головним чином стрептокок. Хронічний сепсисмає переважно одонтогенне, тонзилогенне, кардіогенне, рідше - урологічне або криптогснне походження і спричинюється стафілококом або стрептококом чи їх асоціацією з неклостридіальними анаеробами та фузоспірилами. Деякі автори виділяють рецидивуючий сепсис, який фактично є хронічним процесом із загостреннями. Треба зазначити, що іноземні вчені не проводять чіткої межі між місцевою та загальною інфекцією - сепсисом. Вони вважають всі форми хірургічної гнійної інфекції проявами сепсису, а гнійні ускладнення ран - септичними ускладненнями. Патогенез сепсису складний і до кінця ще не з'ясований. Його треба розглядати як процес складної взаємодії двох головних чинників - патогенних мікробів з макроорганізмом (з урахуванням особливостей останнього, стану його опірності мікробній агресії, імунологічної реактивності). При цьому зазначена взаємодія повинна розглядатись у площині порушення балансу між згаданими чинниками, насамперед на користь мікробів. Таке порушення балансу може бути наслідком як масивної та тривало діючої інвазії високовірулентної мікрофлори в організм з нормальним станом імунологічної реактивності, так і незначної мікробної інвазії в організм з різко зміненим набутим чи природженим імунітетом. Тому недооцінка кожного з цих чинників, як і гіперболізація якогось з них, є шкідливою для лікування та профілактики цього небезпечного захворювання. Звичайно, в наш час, коли давно відомі збудники інфекції, зокрема хірургічної, є ефективні антимікробні засоби, досягнутий високий рівень, принаймні в промислове розвинутих країнах, санітарії та гігієни (в побуті і на виробництві), логічно було б висловити припущення про зменшення частоти екзогенної (з повітря, води, землі, шкіри, навколишніх предметів тощо) масивної інвазії патогенних мікроорганізмів у внутрішнє середовище людини. Мабуть, таке міркування і було причиною того, що був не так давно час, зокрема в повоєнні роки, коли роль мікробів дещо недооцінювалась і реактивності організму, його імунітету відводилась виняткова роль. Але всі ці припущення не виправдались з багатьох причин. Досить назвати лише головні з них, а саме:

а) поява дуже вірулентних і нечутливих до багатьох сучасних антибіотиків та інших лікувальних засобів штамів патогенних мікробів;

б) розвиток хірургії з її новітніми складними, як інвазивними, так і неінвазивними, методами дослідження та лікування, які сприяють проникненню патогенної мікрофлори безпосередньо в судинне русло; збільшення числа операцій у людей похилого віку та тривалості хірургічних втручань;

в) різке погіршення екології на планеті з її негативним впливом на стан здоров'я людини.

У патогенезі сепсису, крім масивності та вірулентності мікрофлори, важливу роль відіграють анатомофізіологічні особливості первинного осередку (вхідних воріт), особливості неспецифічної та специфічної реактивності організму, а також багато інших місцевих та загальних чинників (захворювання, вік тощо). Свідченням ролі масивності інвазії мікрофлори в організм у патогенезі сепсису є розвиток останнього переважно при великих та тривало існуючих осередках місцевої інфекції, інвазивних дослідженнях та інтенсивній інфузійній терапії з порушенням асептики чи прямому надходженню її в судинне русло (кровообіг).

Велику роль у розвитку місцевої інфекції та її' ускладненні сепсисом відіграють наявність у зоні вхідних воріт (первинного джерела) великої кількості ушкоджених (змертвілих та напівзмертвілих) тканин, порушення в зоні їх кровообігу (гіпоксія тканин), затримка виділення з них назовні ексудату, мікробів, токсинів, продуктів розпаду клітин, недостатній доступ у місце вторгнення мікробів кисню та підвищене всмоктування токсинів і мікробів тканинами. За таких умов місцеві механізми тканинного і гуморального захисту не можуть ефективно протидіяти розмноженню мікроорганізмів та розвитку інфекції. Неабияке значення має локалізація первинного джерела. Інфекційні запальні процеси в замкнутих кісткових та суглобових порожнинах, в кістковому мозку, в плеврі, очеревині (з великою здатністю цих порожнин до всмоктування), у додаткових пазухах верхньої щелепи, сечовивідних шляхах, шкірі з її багатою лімфатичною системою, підшкірній основі з її малою опірністю проти інфекції і можливостями горизонтального поширення в ній, у молочній залозі з ії багатою кровоносною, лімфатичною та протоковою системами і нерідким лактостазом у породіль є найчастішими анатомічними першоджерелами сепсису. У разі виникнення сепсису через пряме проникнення в судини патогенної мікрофлори (ангіогенний сепсис), особливо за тривалого існування вхідних воріт, анатомофізіологічні особливості їх (вхідних воріт) не мають істотного значення, оскільки мікрофлора відразу потрапляє в загальний кровообіг, і в цьому разі лише локалізація вторинних осередків інфекції істотно залежить від анатомофізіологічних властивостей тканин та органів. Сепсис переважно розвивається при випадкових ранах з масивними зонами ушкодження тканин, нерідко з порушенням цілості магістральних судин та кісток та глибоких поширених опіках, таких частих інфекційних захворюваннях, як гематогенний остеомієліт та гнійний артрит, гнійний плеврит, перитоніт, пієлонефрит, флегмони та абсцеси різних локалізацій, бешиха, мастит, гнійний тромбофлебіт тощо (С. Попкіров, 1977). Крім зазначених місцевих осередків інфекції, сприятливими умовами для розвитку сепсису є уможливлення прямого попадання патогенних мікробів у судинне русло або стерильні анатомічні канали (сечові, жовчні тощо) протягом тривалого часу чи у великій кількості. Це може бути при травматичному чи іншого походження порушенні цілості (проникності) стінки судин чи каналу. Особливо часто це спостерігається зараз через запровадження в лікарську практику нових технологій дослідження та інтенсивної терапії, які пов'язані з уведенням у судини та канали катетерів, провідників, голок тощо на тривалий час. Унаслідок порушення правил асептики через ці пристрої мікрофлора потрапляє у внутрішнє середовище організму (в систему кровообігу чи в порожнини каналів). За нормального стану імунітету мікроорганізми та токсини (екзотоксини, ендотоксини мікробних клітин, а також тканинні токсичні речовини змертвілих тканин) знешкоджуються (фагоцитуються та нейтралізуються), бактеріемія можлива лише епізодично і генералізація інфекції стримується, хоч загальна реакція організму на інтоксикацію та мікроби може бути значною. Цю реакцію відомий патолог І.В. Давидовський (1960) назвав гнійнорезорбтивною лихоманкою. За умови правильного своєчасного лікування місцевого осередку ця реакція оборотна, і явища токсемії зникають в середньому через тиждень. Якщо ж цього не відбувається (за умови правильного лікування), це свідчить про початок сепсису. Патогенез сепсису визначається мікробним чинником, особливостями і локалізацією місцевого осередку (вхідних воріт) і загальною, зокрема імунологічною, реактивністю. Розвиток сепсису, зокрема блискавичного, після незначних пошкоджень (колота рана пальця рукитощо) є незаперечним свідченням значення загальної реактивності, проявом різкого порушення імунітету. Останнє буває наслідком як природжених особливостей хворого (дефекти імунної системи, наприклад агаммаглобулінемія), так і переважно набутих під впливом різних хвороб - СНІДу, цукрового діабету, анемії, гіпопротеїнемії, злоякісних пухлин, колагенозів, а також літнього віку, променевої хвороби, стану після видалення селезінки, тяжких гіповітамінозів, а також прийому значних доз імунодепресантів, наприклад кортикостероїдів тощо.

Сприяють розвитку сепсису і багато інших загальних порушень (дегідратація, шок, атеросклероз тощо). Тобто сепсис, як і інші види хірургічної інфекції (і взагалі інфекції), є наслідком складної взаємодії збудника інфекції та реактивних властивостей організму людини. Початкову стадію сепсису (тривалу гнійнорезорбтивну лихоманку) деякі автори називають стадією токсемії. Тривале надходження токсинів, рідше - мікробів, у кров'яне та лімфатичне русла з місцевого осередку, яке маніфестується гнійнорезорбтивною лихоманкою, пригнічує та пошкоджує гуморальні та тканинні механізми захисту - хемотаксис, опсонізацію, комплементарну систему і фагоцитоз, систему Т - та Влімфоцитів (Ю.І. Зимін, 1988; М.Н. Малиновський і співавт., 1992, та ін.) і призводить за відсутності або недостатності терапевтичного контролю за процесом до генералізації інфекції. Мікроби, фіксуючись та розмножуючись у мікроциркулярному руслі кровообігу, насичують останнє своїми токсинами, спричинюють септицемію (друга стадія сепсису), а також появу в органах та тканинах шляхом осідання в них мікробних емболів нових, вторинних, осередків інфекції у вигляді невеликих абсцесів. Це третя стадія сепсису - сепсис з метастазами, чи септикопіємія. З цих вторинних осередків сепсису у кровообіг надходить додатково велика кількість токсинів та мікробів.

Реактивність організму, зокрема імунологічна, - явище дуже складне. Переважно реакція організму на різні, зокрема токсичні, подразнення може бути середньої або ж нормальної інтенсивності, яку визначають як нормергічну. У разі реакції організму великої інтенсивності, неадекватної силі подразника, її називають гіперергічною реакцією, у разі дуже слабкої інтенсивності - гіпергічною. Як гіперергічна, так і ппергічна реактивність здебільшого притаманні хворим на сепсис. Форми так званого блискавичного сепсису, що розвивається в дуже стислі строки після інвазії інфекційного агента, бувають переважно у осіб з гіперергічною реакцією, тоді як у осіб з підгострим та хронічним сепсисом частіше буває гіпергічний тип реагування. Вивчення патофізіології сепсису в останні роки засвідчило, що сепсис не є наслідком прямої дії мікробів та їх токсинів на клітини організму. В його патогенезі велику роль відіграє поєднання системних реакцій, зумовлених численними протизапальними медіаторами, утворення яких ініціюють бактерійні ендо- та екзотоксини. Оскільки першопричиною подібної системної запальної реакції організму можуть бути також токсичні продукти змертвілих тканин, що утворюються у разі травми, панкреонекрозу, опіку тощо, сепсис вважають лише окремою формою "синдрому системної запальної відповіді". Якщо цей синдром розвивається внаслідок чітко визначеної інфекції, то його класифікують як сепсис. Доведено, що особливу роль у ініціюванні системних реакцій організму при сепсисі відіграють полісахариди оболонки грамнегативних мікробів та полісахариди капсули і пептидоглюкани грампозитивних бактерій. Вони активізують макрофаги та поліморфноядерні лейкоцити, що призводить до посилення імунітету через продукцію цими клітинами численних медіаторів запального процесу - цитокінів. Серед останніх особливо важливими є фактор некрозу пухлин та інтерлейкіни. Цитокіни стимулюють утворення багатьох інших медіаторів запальної дії (вільних кисневих радикалів, оксиду азоту, протеолітичних ферментів, кінінів, продуктів метаболізму арахідонової кислоти - простагландидів, лейкотрієнів, біогенних амінів тощо). Ланцюг системних реакцій, зумовлених мікробами, їх токсинами та про - тизапальними медіаторами, призводить до розвитку кардинальних симптомів сепсису та його ускладнення в пізні стадії' - септичного шоку та поліорганної недостатності (легень, нирок, печінки, кісткового мозку, кишок та ін.). Ураження органів значною мірою пов'язане з переміщенням (транслокацією) величезної маси мікробів та їх токсинів з кишечнику в судинне русло. Неконтрольований каскад системних запальних реакцій, багато з яких у контрольованій і негенералізованій формах є складовими фізіологічного захисного механізму організму, змінює призначення цих реакцій (для підвищення імунітету) на протилежне (параліч імунітету). З огляду на такий ефект каскад системних реакцій при сепсисі афористично порівнюють з "аутоканібалізмом" ("септичний аутоканібалізм").

Досягнення у вивченні патогенезу сепсису створюють підґрунтя для розширення арсеналу цілеспрямованих лікувальних засобів. Зокрема, призначають інгібітори різних медіаторів: чинники некрозу пухлин (трентал), вільні радикали, оксид азоту, простагландини, ацетилсаліцилову кислоту, моноклональні анталейкоцитарні антитіла тощо. Патологоанатомічні зміни в організмі хворого на сепсис численні, але, на відміну від циклічних інфекцій, неспецифічні. Вони полягають у запально-дистрофічних та некротичних явищах у органах та тканинах хворого. Їх прояв залежить від фази та характеру сепсису. Найбільші зміни виявляються в серці, органах, що багаті на ретикулоендотеліальну тканину (селезінка, печінка, лімфатичні вузли тощо), та в нирках. Морфологічно переважають явища жирової дистрофії. Серце має такий вигляд, як при серозному міокардиті, рідко - ендокардиті (при стрептококовому та колібацилярному сепсисі). У печінці виявляють дрібнофокусні ділянки некрозу, в нирках - запальнодистрофічнонекротичні зміни в канальцях, іноді пієліт, нефрит. Селезінка значно збільшується, стає м'якою, повнокровною, темночервоною. В ній виявляють гіперплазію пульпи, ознаки некрозу та розпаду клітин, велику кількість лейкоцитів та гемолізованих еритроцитів, гемосидерину, плазматичних клітин. У лімфатичних вузлах - гіперплазія їх та фолікулів, десквамація ендотелію синусів. У кровоносних судинах, особливо невеликих, - явища васкуліту та некрозу і гіалінозу клітин стінок. У шкірі, серозних та слизових оболонках, в паренхіматозних органах - дрібноосередкові крововиливи. У нервовій тканині - набряк глії, серозний менінгіт, іноді фокальний енцефаліт. У травному каналі - набряк слизової оболонки, крововиливи, явища ексудації.

При септикопіємії, поряд із зазначеними змінами, в різних органах та тканинах виявляють переважно численні невеликі гнояки - вторинні осередки (метастази) інфекції. Вони локалізуються переважно в печінці, легенях, нирках, мозку, шкірі, клітковині, кістках та суглобах. Як частота метастазів, так і їх локалізація значною мірою залежать від характеру збудника інфекції. Так, стафілококовий сепсиссупроводжується метастазуванням у 95 % випадків, переважно в легені, кістки, суглоби, мозок та його оболонки, підшкірну основу, нирки. При грамнегативному сепсисі метастази спостерігаються набагато рідше (у 25 %) і локалізуються частіше в печінці, мозку, його оболонках, нирках, сечових шляхах, кістках. Дистрофічні, запальні та некротичні процеси в органах та тканинах і вторинні осередки інфекції (метастази) в них різко порушують функції (як спеціальні, так і захисні) цих органів та систем, часто спричинюють спочатку метаболічну, а пізніше дихальну та серцеву недостатність (A. Kazda, 1988). Поліорганна недостатність поглиблює спричинені мікробною інтоксикацією порушення в організмі, призводить до тяжких ускладнень (септичного шоку, тромбогеморагічних явищ, тяжких розладів ЦНС тощо).

Початкова стадія сепсису - токсемія - за характером лихоманки близька до септицемії, з дещо меншою вираженістю температурної кривої та ознобу. Загальний стан хворого з початком сепсису тяжкий і швидко погіршується. Проявами інтоксикації при сепсисі є також різка слабкість, кволість, втрата апетиту, головний біль, диспепсичні розлади, пригнічення психоемоційної сфери (рідше ейфорія та збудження), аж до непритомності. Як системна запальна реакція сепсис супроводжується ураженням усіх систем та органів. Функції порушені різною мірою, що пов'язане з різницею між їх попереднім станом та особливостями збудника і реактивністю організму хворого. Проте незалежно від початкового стану найбільшою мірою уражуються органи, що багаті на ретикулоендотеліальну тканину, тобто печінка, лімфатичні вузли, кістковий мозок, селезінка, нирки, легені та серцевосудинна система. Це пов'язано насамперед з роллю цих органів і систем в життєдіяльності організму, забезпеченні його гомеостазу та в процесах знешкодження токсичних речовин у організмі, дезінтоксикації. Ураження цих органів супроводжується численними клінічними ознаками та ускладненнями.

Загальний вигляд хворих свідчить про незадовільний стан - вони втрачають життєвий тонус та бадьорість, стають байдужими до оточення. Шкіра хворого має блідоціанотичний або блідожовтяничний відтінок з дрібноосередковими (петехіальними та більшими) крововиливами, вкрита потом. Слизова оболонка губ ціанотична, слизова оболонка язика суха, з коричневосірим нальотом. Голос глухий, низького тембру, що пояснюється дегідратацією організму, зокрема слизових оболонок. Розлади серцевосудинної системи виявляються в тахікардії, зниженні артеріального тиску, серцевого викиду, приглушеності тонів серця. Частіше розвивається міокардит, рідше - ендокардит. Дихання прискорене, неглибоке. Нерідко виявляється пневмонія, яка потребує диференціації з метастатичними абсцесами. З боку травної системи поряд із диспепсичними явищами (нудота, рідше блювання) нерідко спостерігаються ентероколіт, особливо при стафілококовому сепсисі, токсичний гепатит. Останнім та гемолізом еритроцитів зумовлюється жовтяничність склер та шкіри, особливо часто жовтяниця буває при грамнегативному сепсисі.

У крові спостерігаються високий лейкоцитоз зі зсувом формули крові вліво (поява незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду - паличкоядерних та юних форм). Зникають еозинофіли, різко зменшується кількість лімфоцитів. Катастрофічне прогресує анемія внаслідок ураження кісткового мозку та гемопоезу. Поряд з кількісними змінами гемограми спостерігаються біохімічні порушення, зокрема в білковому та вітамінному складі (головним чином унаслідок токсичного пошкодження печінки). Різко зменшується концентрація малодисперсних білківальбумінів та збільшуються рівні глобулінів і фібриногену. Змінюється ферментний спектр крові - наростає концентрація протеолітичних ферментів, кінінів (Г.А. Івашкевич і співавт., 1979). Знижується продукція вітамінів A, D, К, В тощо. Виникають порушення системи згортання крові. Біохімічні зміни в крові зумовлюють у перший період розвитку сепсису підвищення коагулятивних властивостей крові (що може спричинити тромбоемболічні ускладнення). Згодом унаслідок наростання проявів протеолізу (фібринолізу), пригнічення утворення чинників згортання крові в печінці та збільшення витрат цих чинників на утворення тромбів у мікроциркуляторному руслі кровообігу спостерігаються зниження коагулятивних властивостей крові і підвищення кровоточивості. Наслідком останньої є нейротрофічні геморагії різного характеру в шкіру, переважно петехії чи у вигляді смужок (екхімози), та в слизові оболонки, особливо травного каналу. В сечі виявляють білок, лейкоцити, циліндри. Відносна щільність сечі та діурез знижені. Нерідко спостерігаються клінічні (фізикальні) ознаки пієліту (пієлонефриту), зокрема біль у попереку тощо. При септикопіємії в різних тканинах та органах (шкіра, клітковина, суглоби, окістя, мозкові оболонки, легені та ін.) виявляють вторинні осередки інфекції (метастази). Метастази інфекції особливо характерні для стафілококового сепсису (95 %). Це пояснюється здатністю стафілококів згортати фібрин, що сприяє мікробам та токсинам, які потрапляють у кровообіг з рани чи іншого джерела, осідати в органах. Стрептококи, а також коліформні мікроби не згортають фібрин, і тому можливість їх фіксації у органах набагато менша. Метастази інфекції в цих випадках сепсису складають 25-35 % відповідно. Метастази виявляють за допомогою рентгенологічних, сонографічних методів, комп'ютерної томографії, ядерномагнітного резонансу тощо. Всі види обміну речовин порушуються. Загальний характер метаболізму характеризується різкою перевагою катаболічних процесів над анаболічними. Різке підвищення катаболізму призводить до активізації базального обміну, швидкої втрати маси тіла (внаслідок великих енерговитрат організму за рахунок жирів та білків), рідини (дегідратація і порушення гідроіонного стану), зниження концентрації натрію та хлоридів, а також кальцію, підвищення рівня калію, ацидозу. Ацидоз нерідко може розвиватися також через порушення дихання, тобто метаболічний ацидоз посилюється дихальним. Але в багатьох випадках сепсису, переважно грамнегативного, спостерігається алколоз (при частомуглибокому диханні), і тоді порушується кислотноосновний стан. Порушення обміну речовин тісно зв'язані з розладами його регуляторів - гіпоталамогіпофізарного комплексу та периферичних ендокринних залоз - надниркових залоз, внутрішньосекреторної функції підшлункової залози тощо. Невеликі запаси глікогену, які в організмі людини зосереджені в печінці та в невеликій кількості у м'язах, при сепсисі швидко вичерпуються (в перші 12 год). Через анаеробний глікогенез організм не здатний повністю забезпечити себе енергією і починається використання енергії за рахунок жирів та білків. Включення їх у процеси катаболізму стимулюється активізацією симпатичної частини вегетативної нервової системи, катехоламінами, кортикостероїдами та глюкагоном. Постачання організму енергією за рахунок жирів та білків супроводжується швидкою і значною втратою маси тіла хворого. Втрата жирової маси за добу може досягати 200-500 г, а втрата білків - 200-300 г. Катехоламіни та глюкагон (це перші посередники, чи месенжери, процесу ліполізу) шляхом активізації аденілатциклази каталізують утворення з аденозинтрифосфату циклічного аденозинмонофосфату (ЦАМФ), а останній активізує тригліцеридліпазу, яка каталізує розпад тригліцеридів жирових клітин на гліцерин та жирні кислоти. Останні, окислюючись у циклі Кребса (цикл трикарбонових кислот, або ж цикл лимонної кислоти), постачають організму енергію. В такому самому напрямку, хоч не так інтенсивно, діють кортизол та соматотропін. Другим джерелом енергії служать білки м'язів, амінокислоти яких утилізуються печінкою для потреб неоглікогенезу. В цьому процесі кортизолу належить ще важливіша роль, ніж у ліполізі. Секреція інсуліну у хворих на сепсис взагалі знижена і активізується гіперглікемією, яка спостерігається в початковій стадії сепсису як наслідок гіперкатехоламінемії.

Демонстративні зміни відбуваються в місцевому осередку інфекції. Гальмується розвиток грануляцій, вони стають блідосірі, в'ялі, втрачають блиск і вологість, а потім некротизуються, ексудату стає мало, він рідкий, серозногнійний чи серозногеморагічний ("суха рана"). В місцевих осередках запалення прогресує некроз тканин. Навколо джерела інфекції часто виявляють тромбофлебіт та лімфаденіт і лімфангіт. Загальний вигляд рани (осередку) засвідчує зупинку в ній регенеративнорепаративного процесу.

Клінічні симптоми, зокрема фізикальні, є найважливішими ознаками сепсису і становлять підґрунтя для його діагнозу. Разом із тим, виходячи з дефініції цього захворювання, діагноз сепсису вимагає підтвердження результатами дослідження крові, виявленням бактеріемії. Хоч бактеріемія як явище епізодичне, транзиторне можлива при різних місцевих осередках інфекції без клінічних ознак сепсису (деякі вчені виділяють бактеріемію навіть у окрему форму розвитку інфекції), далеко не у всіх хворих на сепсис, навіть при багаторазових дослідженнях, вдається виявити її. Цією обставиною пояснюється те, що поряд із терміном "сепсис" нерідко використовують термін "септичний стан" та інші (Г.А. Ївашкевич, 1976, та ін.) Мабуть, з цього приводу багато західних учених, особливо з США, сепсисом називають будь-яку гнійну інфекцію ран та післяопераційну інфекцію з наявністю абсцесу, що потребує дренування. Проте є повідомлення, що вдавалося виявити бактеріемію у 99 % хворих на сепсис у перших трьох пробах крові протягом доби (S. G. Rabinowith, 1980). Звичайно, в кожному випадку септичного стану треба намагатись підтвердити діагноз результатами дослідження крові (бактеріемія), але з огляду на сьогоднішнє розуміння патогенезу сепсису, фазність розвитку останнього (токсемія, септицемія та септикопіємія), а також недоліки технології мікробіологічного дослідження таке щотвердження не завжди можна одержати. Тому відсутність бактеріемії за наявності клінічних ознак сепсису не може заперечувати діагноз його. Для підвищення частоти виявлення бактеріемії при підозрі на сепсис, а тим паче за наявності незаперечних клінічних ознак його, сіяти кров треба багаторазово (до 3 разів на добу, якщо в перших пробах культуру не виявлено) і особливо в період піку лихоманки, та проводити мікробіологічне дослідження в умовах як аеро, так і анаеробіозу. Для мікробіологічного підтвердження діагнозу грамнегативного сепсису, коли виявити мікроорганізми в крові в перші 48 год складно, в США були спроби використати тест з відшукуванням у крові ендотоксинів грамнегативних мікробів, які складаються з ліпопротеїдів зовнішньої мембрани цих мікроорганізмів. Для тесту було використано лізати амебовдних клітин раку Lunulus polyphemis. Приготований лізат при змішуванні з ендотоксином in vitro перетворювався на гель. Але на практиці використання цього тесту виявилось малоефективним.

При мікробіологічному дослідженні крові та матеріалу (гною) з рани (чи іншого осередку інфекції") можуть бути одержані нетотожні види мікроорганізмів. Рани нерідко забруднюються іншими, крім тих, які спричинили сепсис, мікроорганізмами. У зв'язку з цим мікрофлору рани (місцевого гнійного процесу) за відсутності у хворого на сепсис бактеріемії не можна приймати за збудника сепсису. Відсутність росту мікрофлори на мікробіологічному середовищі при засіванні останнього виділеннями з гнійної рани чи кров'ю вказує на анаеробний характер мікробів, а не на відсутність їх. Сепсис часто ускладнюється багатьма загальними та місцевими формами патологи, які переважно і призводять до загибелі хворого. Серед ускладнень найчастіші пневмонія, кровотеча, як внаслідок арозії судин у рані чи гнійному осередку (арозійна, механічна кровотеча, нейротрофічна внаслідок порушення системи згортання крові), тромбоемболія магістральних судин (легеневої артерії, судин мозку, кінцівок, особливо нижніх), токсичний чи септичний шок, пролежні та ін. Найнебезпечнішим є токсичний шок, який особливо часто супроводжує грамнегативний сепсис. На тлі сепсису шок супроводжується різким падінням серцевої діяльності - частим малим пульсом, низьким тиском, дихальною недостатністю, що проявляється тахіпное та ціанозом (з рум'янцем на щоках в гіпердинамічній фазі шоку), липким потом, олігурією аж до анурії, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові (синдром ДВЗ) та іншими симптомами. Септичний шок переважно спостерігається при тяжких ураженнях серця та інших внутрішніх органів, особливо багатьох із них (поліорганна недостатність). Він супроводжується високою летальністю - 50-70 % і більше.

Останнім часом розвиток септичного шоку пов'язують з гіперпродукцією в організмі хворого на сепсис оксиду азоту (NO). Останній, як проміжний продукт обміну Lаргініну, продукується у великій кількості периферичними моноцитами, альвеолярними макрофагами, клітинами Купфера, нейрофільними лейкоцитами та судинним ендотелієм, які стимулюються бактеріальними ліпополісахаридами та цитокінами. Оксид азоту, який і в фізіологічних умовах відіграє велику роль у розслабленні судин, зокрема, коронарних (його дефіцит може призводити до коронарної хвороби, гіпертензії тощо), у разі підвищення йогопродукції зумовлює релаксацію судин, формування набряку тканин та модулює чутливість нервових закінчень. Реагуючи з вільними радикалами, він також утворює пероксиніт натрію, який є цитотоксином. Ефекти дії NO на судини та нервову систему сприяють розвитку шоку. Утворення оксиду азоту інгібується кортикостероїдами - гідрокортизоном (кортизолом), преднізолоном. Діагностика сепсису в типових випадках, за наявності головних, притаманних сепсису синдромів та симптомів, а саме - значного осередку місцевої інфекції, ознобу, гіпотензії та лихоманки, яка не регресує чи не зникає протягом тижня в середньому після радикального хірургічного втручання, та бактеріемії, труднощів не складає. Але такий набір ознак, зокрема наявність бактеріемії, буває не більше ніжу 50-85 % випадків. У зв'язку з цим діагноз сепсису в багатьох випадках нелегкий і помилки трапляються досить часто - у 37 % хворих він не діагностується (В.І. Петров, Н.А. Лопаткін, 1986).

Велику роль у діагностиці сепсису відіграє клінічне спостереження за взаємозв'язком між місцевим осередком інфекції та загальною реакцією організму, зокрема залежністю останньої від стану осередку. Між станом його та вираженістю загальної реакції, зокрема, лихоманки, існує пряма залежність. Після втручання на осередку інфекції - видалення чи розкриття його, якщо він не розкритий чи недостатньо розкритий, та звільнення від гнійного ексудату і некротичних мас швидко ліквідується (протягом 3-5 діб, не більше ніж 7 діб) загальна інтоксикаційна реакція. Коли ж після радикального втручання на осередку інфекції токсичні явища не зникають або вони з'являються за відсутності ускладнень місцевого джерела, треба підозрювати сепсис незалежно від наявності чи відсутності бактеріемії. Такий розвиток перебігу хвороби треба вважати початком сепсису, його першою фазою - токсемією (М.Н. Зубков та співавт., 1989). Поряд із наростанням загальної інтоксикації, порушенням функції багатьох органів (появою жовтяниці склер та шкіри, дихальної недостатності), прогресуванням анемії та зсувом лейкоцитарної формули крові вліво, велике значення має зупинка репаративного і регенеративного процесів у самому місцевому осередку - рані, опіковій поверхні тощо. Поява метастазів інфекції чи розвиток серцевої недостатності та септичного шоку є пізніми проявами сепсису. Септичний шок особливо часто розвивається при грамнегативному сепсисі, при якому рідше виявляють бактеріемію. Велике значення для своєчасної діагностики сепсису, метастазів інфекції мають інструментальні, імунологічні та біохімічні методи дослідження (визначення вмісту активних лімфоцитів, молочної кислоти в крові та інших рідинах, показників коагулятивної активності крові тощо).

Дослідження крові на бактеріемію треба робити 5-8 разів за 48-72 год з моменту появи ознак сепсису та забирати кров на бактеріологічний посів у період піку температури тіла та ознобу. За відсутності росту бактерій на живильному середовищі, на якому засіяні виділення з рани, треба завжди зважати на наявність збудника анаеробної мікрофлори, а не на відсутність мікрофлори. Лише рання діагностика сепсису та його інтенсивне комплексне лікування істотно впливають на кінцевий результат терапії цього загрозливого захворювання.

Лікування сепсису повинно бути енергійним, комплексним, етіопатогенетичним і індивідуалізованим. Індивідуалізація лікування хворого на сепсис будується на таких критеріях, як особливості вхідних воріт (джерело походження збудника інфекції), характер збудника, форма сепсису та патофізіологічні особливості хворого. Лікування сепсису комплексне: хірургічне втручання та консервативна терапія. Зв'язок майже всіх випадків сепсису з осередком місцевої інфекції вимагає першочергового контролю за ним, його широкого розкриття (за недостатнього дренування) та видалення девіталізованих тканин, а по можливості - і повного вирізування. Хоч у стадії сепсису і нема такої залежності між станом місцевого осередку та загальними патологічними проявами, як це спостерігається при гнійній резорбтивній лихоманці (різкий оборотний розвиток загальних явищ лихоманки після радикального втручання і санації місцевого джерела інфекції), але нехтувати санацією місцевого осередку неприпустимо. Хірургічне втручання здійснюється як на первинному джерелі інфекції, так і на вторинних метастатичних гнояках, якщо вони можуть бути усунені хірургічним шляхом (видалення, розкриття чи аспірація шляхом пункції, наприклад, поверхневих абсцесів, глибинних гнояків, уражених інфекцією порожнин тощо). Хірургічним шляхом звичайно неможливо ліквідувати численні малі абсцеси легень, печінки, кісткового мозку тощо. У цьому разі все залежить від терапевтичних заходів, насамперед антибіотико- та дезінтоксикацшної терапії. Проте і при таких метастатичних абсцесах можна застосувати пункцію їх та аспірацію гною під контролем ультразвукового дослідження чи комп'ютерної томографії. У подоланні генералізованої інфекції вирішальна роль належить антимікробній та детоксикаційній терапії. Антимікробна терапія сепсису здійснюється переважно антибіотиками (антибіотикотерапія). Вона проводиться антибіотиками, до яких збудник сепсису чутливий. Це установлюють під час попереднього визначення мікрофлори та її чутливості у осередку місцевої інфекції, яка ускладнилась сепсисом, або a priori на підставі широкого спектра дії призначеного антибіотика, якщо мікрофлора і її чутливість не могли бути визначеними через швидкоплинність розвитку сепсису. В останньому разі в первинно призначену антибіотикотерапію в подальшому повинна бути внесена корекція після мікробіологічного дослідження мікрофлори (висівання її з крові) та визначення чутливості її до антибіотиків.

Найефективнішими в лікуванні стафілококового сепсису є аміноглікозиди (гентаміцин і ін.) та цефалоспорини З-4го поколінь, а стрептококового - препарати групи пеніциліну та еритроміцин. При грамнегативному сепсисі ефективні гентаміцин, левоміцетин (хлорамфенікол), метронідазол, кліндаміцин, ципрофлоксацин і його деривати, а також сульфаніламіди, зокрема бактрим (метаприм), тієнам тощо. Антибіотикотерапію, зокрема препарати групи пеніциліну, в тому числі його напівсинтетичні форми, призначають у великих дозах за відповідною схемою. Антибіотики вводять як внутрішньом'язово, так і внутрішньовенне та ендолімфатично (відповідні препарати та їх форми), якщо не уражений травний канал, - то й перорально (наприклад, препарати ципрофлоксацину та сульфаніламіди). Високу протимікробну активність має тієнам. Антимікробна терапія включає також лазерне та ультрафіолетове опромінення крові та ін. Дезінтоксикаційна терапія (інтоксикація зумовлена як екзо - та ендотоксинами мікробів, так і продуктами обміну - пептидними сполуками різного типу, середніми молекулами, комплексами антигенантитіло, біогенними амінами тощо) здійснюється шляхом розведення токсичних речовин у крові, зв'язування їх (нейтралізації) та виведення з організму. Детоксикацію проводять за допомогою різних захімічним складом речовин (розчинів) та фізикохімічних процедур (гемо - та лімфосорбція, плазмаферез, перитонеальний діаліз, форсований діурез, нирковий діаліз тощо). Зниження концентрації, інактивація та виведення токсинів здійснюються спеціальними речовинами: розчинами різного складу - ізотонічним (0,9 % розчин лактату натрію та натрію хлориду), розчином РінгераЛокка, дисолем, трисолем, полісолем, 5 % розчином глюкози (10-20 %), розчином протеїну (10 %), альбуміну, нативною та сухою плазмою, свіжою кров'ю, желатиною (інактивація, зв'язування), полівінілпіролідоном, макродексом (зв'язування та виведення) тощо. При ускладненні сепсису токсичним шоком використовують моніторинг кровообігу (ЕКГ, артеріальний та центральний венозний тиск, пульс), лікування спеціальними протишоковими розчинами (реополіглюкін, полівінілпіролідон) та розчинами білків (альбуміну, протеїну), нативною плазмою. Для підтримки серцевої діяльності та вентиляції легень призначають серцеві глікозиди, кисневу терапію, зокрема гіпербаричну оксигенацію та штучну вентиляцію легень тощо. Виведення токсичних продуктів при сепсисі проводиться також штучним гемодіалізом та форсованим діурезом, шлунковокишковим та перитонеальним діалізом, гемо - та лімфосорбцією, підключенням ксенопечінки та ксеноселезінки тварин (свині). Їнфузійнотрансфузійною терапією, поряд з детоксикацією, також регулюють порушення обміну речовин та налагоджують енергетичне парентеральне живлення організму.

Головним джерелом постачання енергії при парентеральному харчуванні є 10 % розчин глюкози (але не більше З г глюкози на 1 кг маси тіла). Джерелом енергії є жирові емульсії, які ще мало використовуються через їх дефіцит та значну частоту пірогенних реакцій. Порушення білкового обміну компенсуються за рахунок введення розчинів амінокислот, серед яких повинні бути всі незамінні амінокислоти, білкових препаратів.

Об'єм інфузійної терапії визначають на підставі кількості втраченої води, електролітів, азоту (з сечею, калом, потом, видихуваним повітрям). Для цього визначають гідроіонну рівновагу в рідкому середовищі організму. За відсутності грубих порушень з боку органів травлення призначають висококалорійне та вітамінізоване ентеральне харчування (не концентровані бульони з нежирних сортів м'яса та мелене м'ясо, овочеві та молочні супи, сир та кефір, фруктові соки та киселі тощо). Ентеральне харчування, його склад визначаються з урахуванням порушень функцій внутрішніх органів, зокрема печінки та нирок. Обов'язковим є застосування вітамінних препаратів, насамперед аскорбінової кислоти, вітамінів групи В та ін. Велику роль відіграє імуностимулююча та імунокоригуюча терапія (введення нативної крові, плазми, лейкоцитної маси - нейтрофілів, імуноглобулінів, антитоксичних сироваток, препаратів пригрудинної залози - тималіну, тактивіну, тимогену; кортикостероїдів тощо). У лікуванні грамнегативного сепсису перспективна імунізація вакцинами проти грамнегативних мікробів (Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa).

Важливим є застосування інгібіторів різних медіаторів септичного запального процесу, зокрема інгібіторів протеолітичних ферментів - контрикалу, трасилолу та ін. (А.В. Григорян, 1970; К.М. Веремєєнко, 1971; В.К. Гостищев, 1987), інгібіторів утворення фактора некрозу пухлин (трентал), інгібіторів простагландинів (ацетилсаліцилова кислота), інгібіторів вільних радикалів та оксиду азоту (кортизол, преднізолон), а також засобів гіпосенсибілізації. Належне місце посідають оксигенотерапія, дихальна гімнастика та відволікальна терапія - вони запобігають ателектезу легенів та пневмонії; дигіталізація (серцеві глікозиди - строфантин, корглюкон тощо), препарати, що захищають від пошкодження клітини печінки, так звані протектори печінки (есенціале, гептрал), та засоби, що поліпшують функцію нирок (спіронолактони та осмотичні діуретичні засоби) тощо. Тромбоемболічним ускладненням запобігають та лікують їх засобами, що знижують згортання крові та адгезію тромбоцитів (персантин тощо) та поліпшують текучість крові (полівінілпіролідон, реополіглюкин та ін.).

Величезне значення має догляд за хворими. Належна гігієна хворого, свіже повітря, спокій та чуйне ставлення, динамічний контроль за функціями, ретельне виконання всіх лікувальних заходів - все це здатне забезпечити максимальну ефективність лікування. Проте навіть за умови виконання всіх перелічених заходів летальність при сепсисі залишається ще високою і коливається залежно від форми та виду сепсису від 20 до 50 %. Особливо висока летальність спостерігається при грамнегативному сепсисі. На відміну від циклічних інфекцій, які звичайно спричинюються специфічним збудником, мають визначений інкубаційний період, характеризуються специфічними морфологічними змінами в органах та системах і великою контагіозністю (внаслідок чого можливе значне поширення серед населення), сепсис не має перерахованих особливостей. І тому хворі на сепсис не потребують проведення протиепідемічних заходів у звичному розумінні цього терміну. Профілактичні заходи під час догляду за хворим на сепсис обмежуються простими санітарногігієнічними заходами. Основу профілактики сепсису складають заходи з профілактики інфекційних ускладнень ран, у тому числі мікротравм, та лікування хірургічних інфекційних захворювань. Неабияке значення мають суворі асептичні заходи - як організаційні, так і технічні (організація роботи в хірургічних стаціонарах та хірургічних кабінетах поліклініки з дотриманням правил асептики, боротьба з назокоміальною інфекцією (госпіталізмом), бережливе ставлення до тканин під час операцій, недопущення мікробної контамінації порожнин організму під час маніпуляцій на органах тощо. Значне місце в профілактиці інфекції, зокрема грамнегативної, можуть зайняти вакцинація моновакцинами та розробка нових засобів лікування хірургічної інфекції.

хірургічна інфекція сепсис збудник

Висновок