Методы психологической помощи больным сахарным диабетом

Рассматривая вопрос о формах сахарного диабета в аспекте его возникновения, Л.Н, Карлин (1939) выделяла панкреатическую, гипофизарную и нервную формы. Экспериментальные исследования автора на животных показали, что при раздражении или поражении гипоталамической области можно воспроизвести важнейшие клинические симптомы диабета. В то же время сильная боль или сильный испуг могут вызвать быстрое ухудшение состояния и даже развитие диабетической комы. Краткие сведения о роли ЦНС в патогенезе сахарного диабета

В патофизиологии сахарного диабета большая роль принадлежит понижению окислительных процессов вследствие длительного сужения кровеносных сосудов. Подобные же сосудистые реакции могут возникать при психическом напряжении, длительных отрицательных эмоциях. В этиологии некоторых форм диабета, по мнению С. М. Лейтеса, важное значение имеет нарушение нормального течения процесс возбуждения и торможения в головного мозга, нарушение обычных связей между корой и подкоркой и образование очага застойного и возбуждения в подкорке. Диабет возникает тогда, когда этот очаг локализуется в «сахарном центре».

И.П. Павлов (1951) подразумевал под этим термином функциональные системы, которые, располагаясь на различных уровнях центральной нервной системы, принимают участие регуляции обмена. Наличие очага застойного возбуждения в области сахарного центра, повышенная его возбудимость влекут за собой по симпатическим путям усиленный распад гликогена, синтез сахара из белка, и вызывая спазм сосудов поджелудочной железы, нарушают окислительные процессы.

П.М. Гуревич (1960) у 5 больных сахарным диабетом применил малые дозы брома и получил хороший лечебный эффект, т. е. доказывал влияние функционального состояния коры головного мозга на углеводный обмен. И другие исследователи при использовании веществ, вызывающих торможение коры головного мозга (гексинал, фенобарбитал), наблюдали снижение уровня сахара в крови.

Следовательно, длительная стрессорная ситуация может служить пусковым механизмом нарушения углеводного обмена, что в конечном итоге приведет к истощению инсулярного аппарата и сахарному диабету.

На значение центральной нервной системы в возникновении сахарного диабета и на важность изучения нервных механизмов, влияющих на включение патогенетических звеньев сахарного диабета, указывал М. М. Павлов (1958).

Механизм регуляции гликемии тесно связан с функциональным состоянием нервной системы, о чем свидетельствует повышение сахара крови у здоровых лиц при психических нагрузках: экзамены, различные конфликты.

Н.С. Мищенко (1959) выяснил, что инсулин влияет на содержание сахара в крови в зависимости от функционального состояния центральной нервной системы.

Митюшов (1956, 1964) обнаружил ухудшение течения диабета у собак с наличием невроза, что доказывает влияние ЦНС на развитие сахарного диабета. Именно этими причинами можно объяснить ухудшение течения диабета под воздействием отрицательных эмоций, описываемых различными авторами. С, Г. Генес в ряде своих работ выдвинул схему, объясняющую роль нервной системы в патогенезе сахарной болезни.

Исходя из концепции С. Г. Генеса, можно сделать выводы, что нервные клетки головного мозга являются местом локализации основного повреждения, вызываемого инсулиновой недостаточностью; с другой стороны, изменения функций нервной системы служит начальным звеном определяющим развитие цепи причинно-следственных отношении в нейро-эндокринной регуляции обмена веществ при сахарном диабете, в частности уменьшение выработки инсулина.

На основании приведенных данных литературы можно прийти к заключению, что в этиологии сахарного диабета определенный удельный вес занимают стрессорные факторы и реализация патологического процесса может осуществляться вследствие расстройства в системе кора головного мозг-подкорковые центры-железы внутренней секреции. Дезинтеграция корковой регуляции углеводного обмена усугубляет клиническое течение сахарного диабета.

Доказанным является факт влияния функционального состояния центральной нервной системы на уровень гликемии и ее колебания. Под влиянием коры мозга находится функция островковых клеток поджелудочной железы и выработка инсулина как в норме, так и в патологии.

Подводя краткий итог, можно сказать, что в существующей литературе можно выделить несколько основных направлений во взглядах на роль центральной нервной системы в этиопатогенезе сахарного диабета. Первое из них - отрицательные возможности возникновения диабета в результате психогении. Другое направление - допустимость наличия диабета, возникающего в результате психотравмы, но только в случае функциональной неполноценности (любого генеза) бета-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы. Наконец, третье направление - диабет может возникнуть психогенно вне зависимости от функционального состояния бета-клеток инсулярного аппарата (Grote, Menninger, В. Г. Баранов, Katzenstein, Kriegel, Musche, Э. Москович, Генес).

Все вышесказанное может служить одним из доводов необходимости разработки и обоснования методов психотерапии при сахарном диабете. Психотравма, вызывая очаг застойного возбуждения в нервных образованиях гипоталамуса, влечет за собой гипоксию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению образования инсулина и развитию диабета. Кроме того, активизация в результате психотравмы симпатико-адреналиновой и гипофизарно-надпочечниковой систем противодействует специфическому влиянию инсулина на углеводный обмен и способствует тем самым возникновению внепанкреатической инсулиновой недостаточности. Психотерапия в последнем случае несет в себе и патогенетические возможности.

Механизм эмоциональных реакций достаточно сложен и многогранен, что не позволяет дать однозначный ответ на все вопросы о роли психологических факторов и развития СД. В эмоциональных реакциях принимает участие кора головного мозга, а также лимбическая система и гипоталамус. Одним из важнейших компонентов эмоции являются вегетативные реакции. Последние реализуются посредством воздействия на функции симпатической и парасимпатической нервной системы, а также на секреторную функцию эндокринных желез. Высокодифференцированные нервные ядра гипоталамуса, вырабатывающие нейросекрет, способствуют также гипофизарному гормонопоэзу. Таким образом, именно через диэнцефальную зону осуществляется регуляция эмоций и общая нейрогуморальная регуляция.

Согласно гормональной теории адаптации в ответ на воздействия окружающей среды в организме могут возникнуть как специфическая, так и неспецифическая реакции. Определяющее значение в защитных возможностях организма играет общий адаптационный синдром (Селье Г., 1972). В условиях умеренной значимости эмоциональных факторов и при наличии достаточных адаптационных возможностей организма благодаря неспецифической реакции обеспечивает восстановление и сохранение нарушенного равновесия. При этом взаимодействие между гипофизарно-гипоталамической зоной и периферическими эндокринными железами происходит по принципу обратной связи.

Однако резервные возможности организма не безграничны. При длительных и чрезмерных эмоциональных воздействиях происходит нарушение систем гомеостаза. Если потребности в гормонах «борьбы» (катехоламины и их предшественник ДОФА, тиреотропный, адренокортикотропный гормон) превышают адаптационные возможности, создаются условия для биологического нарушения функций отдельных органов и систем (Фресс П., Пиаже Ж., 1975). Тяжелые кратковременные или длительные психотравмирующие ситуации приводят к доминированию процессов возбуждения над процессами торможения. Образуется «порочный круг», ведущий к стойкому акцентированному очагу возбуждения в коре головного мозга. Патологические импульсы, идущие из коры головного мозга, нарушают ритмичность выработки гипоталамусом realising factor, следствием чего является изменение гормонального звена на уровне гипофиза. Нарушаются ритмические связи и с симпатико-адреналовой системой. Возможно несколько направлений в развитии гормонально-метаболических нарушений, приводящих к гормональному дисбалансу.

По данным мировой литературы, отмечается устойчивая тенденция к резкому возрастанию болезней, в генезе которых ведущая патогенетическая роль принадлежит психической дезадаптации.

В течение ряда лет отечественными и зарубежными исследователями проделана огромная работа по изучению клинических, биохимических, гормональных и других показателей стресса.

Сотрудники Стокгольмской лаборатории клинических исследований стресса Kagan и Levi (1971), развивая взгляды Селье, предлагают следующую гипотезу: стрессорные ситуации являются этиологическими факторами соматических и психических заболеваний. Это находит подтверждение в исследованиях нейроэндокринологов. При эмоциональном стрессе отмечается выраженное увеличение содержания катехоламинов в крови в условиях эксперимента найдено их увеличение в моче и уменьшение - в надпочечниках.

Во время стресса повышается выделение: АКТГ, адреналина, ТТГ, тиреоидных гормонов и гормонов коры надпочечников, которые являются антогонистами инсулина и вызывают его компенсаторное увеличение.

И.П. Анохина (1975) в эксперименте нашла, что изменения в норадреналиновых структурах гипоталамуса в условиях эмоционального стресса длительны; при этом истощается функция надпочечников, и возможно развитие гипогликемии.

Необходимо обобщить данные литературы о роли стресса как этиологического фактора в развитии СД. Допустимо предположить, что эти нарушения применительно к больным СД могут происходить различными путями.

Патогенез нарушения углеводного обмена в результате влияния частных эмоциональных нагрузок можно интерпретировать следующим образом:

При стрессе происходит повышение выделение гормонов - антагонистов инсулина, повышается тонус гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на психотравмирующий стресс. Усиление активности симпатоадреналовой системы с повышением выделения катехоламинов (адреналина и норадреналина) обуславливает увеличение гликогенолиза и повышение выделения глюкозы из печени. Гормоны -антагонисты инсулина вызывают гипергликемию. Одновременное увеличение секреции глюкокортикоидов корой надпочечников изменяет глюконеогенез. Гипергликемия и антагонисты инсулина вызывают компенсаторную гиперинсулинемию. В стадии истощения - при уменьшении в крови гормонов -антагонистов инсулина - под влиянием гиперинсулинемии развивается гипогликемия. Гипогликемия ведет к развитию инсулинорезистентности, усугубляющей компенсаторную гиперинсулинемию. В результате повторных стрессов и уже имеющейся инсулинорезистентности с гиперинсулинемией образуется порочный круг патологического процесса.

Вполне вероятно, что в результате частых подобных случаев «функциональных» заболеваний при отсутствии патогенетического лечения возможно формирование стойкой органической патологии.

Также психическое напряжение (острое или хроническое) может приводить к развитию диабета путем перенапряжения корковых процессов, растормаживания подкорковых гипоталамических центров, ведущего к нарушению нервно-гуморальной регуляции. Длительное и экстремальное по силе действие неотвратимых раздражителей в качестве стимулов стресса обуславливает длительную и патогенную активацию симпатического отдела автономной нервной системы и нейроэндокринной катаболической системы. Эти сдвиги регуляции через нейрогенное снижение секреции инсулина и устойчивое преобладание на функциональном уровне эффектов катаболических гормонов могут привести к СД. Не последнее значение имеет также активация при стрессе увеличения секреции контринсулярных гормонов гипофиза (подавляющих выделение инсулина).

Наконец, кратковременные, но часто повторяющееся повышение уровня гликемии имеет вторично повреждающий эффект на ткань поджелудочной железы, вырабатывающую инсулин, и ткани, утилизирующие глюкозу на периферии. Это явление носит название «глюкозотоксичность». В-клетки, секретирующие инсулин, ослабляют свою функцию в ответ на повышение уровня сахара в крови. Этот феномен ведет к функции поджелудочной железы. Мышечная и жировая ткани, абсорбирующие и поглощающие глюкозу, также повышают свою резистентность к дополнительному повышению глюкозы в клетку. Таким образом, продолжительная стрессовая ситуация, рефлекторно вызывающая повышение уровня сахара в крови, может стать причиной нарушения метаболизма, что, в свою очередь, становится точкой отсчёта для начала дезорганизации системы и развития диабета.

Среди стрессорных факторов всегда следует выделить инфекционно-воспалительные болезни. Они не только усиливают влияние контриинсулярных гормононов, но и обуславливают непосредственное действие протеолитических ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулин резистентности.

Уже давно отмечена связь диабета с ожирением, а ожирение и повышенное чувство голода в отдельных случаях являются невротическими симптомами, проявлением внутреннего беспокойства и напряженности, недовольства собой и нарушением контакта с окружающими.

Диспропорции между увеличением приемом пищи и пониженной мышечной деятельностью также является частичным выражением психического состояния.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИАБЕТЕ.

Данные о нарушениях со стороны центральной нервной системы при сахарном диабете немногочисленны и противоречивы.

В отечественной литературе первое упоминание о нарушениях центральной нервной системы при диабете относится к 1901г., когда М.Н. Лапинский сообщил об «угрюмом настроении духа», «упадке памяти», «плаксивости» (у больных диабетом). Bleuler (1954) полагал, что большинство больных СД - это психически здоровые люди, однако и у них могут встречаться различные психические нарушения. Собственно психозы при диабете встречаются редко.

Нарушения психоэмоциональной сферы, по данным ряда авторов, наблюдаются у 7,4 - 70,2 % больных сахарным диабетом (Х.А. Алимов, А.И. Арипов, 1981; Р.П. Полторацкий, 1981; D/Luminet, 1978; J.Buhr, 1980). Выраженность изменений варьирует от таких незначительных симптомов, как лабильное настроение, быстрая утомляемость, снижение памяти, тоскливость, до резких психических реакций.

Сахарный диабет вызывает длительно протекающую астению и свойственные ей колебания настроения, раздражительную слабость, пониженную способность социальной адаптации и недостаточную устойчивость к психогенным воздействиям (М.А. Лайнгер, 1979).

В 1935 г. был введен термин «психогенный диабет» и описана диабетическая личность (J.Bruhn, 1974). Обычно при сахарном диабете наблюдается депрессивный тип психики. Характерными признаками психики больных являются эмоциональная неустойчивость, невротические реакции, амбивалентность, безразличие (М.А. Лайнгер, 1097; В.М. Прихожан, 1981). Возникают не свойственные больному раздражительность наряду с подавленностью, неуживчивость, заостряются преморбидные особенности характера: эгоцентричность, упрямство, недостаточность критики (З.Х. Мехтиева, 1973); отмечаются лабильность настроения, мнительность, тревожность, сензитивность. В ряде случаев развивается астеническое состояние, характеризующееся адинамией, общей слабостью, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, вялостью, сонливостью.

В возникновении психических нарушений у больных сахарным диабетом имеют значение преморбидные особенности личности больного, тип его высшей нервной деятельности, степень тяжести и длительность течения диабета, церебральные сосудистые нарушения (В.М. Прихожан, 1981). У больных сахарным диабетом возникает ряд серьезных проблем:

необходимо ограничивать физическую активность, ежедневно вводить инсулин, часто делать анализы мочи, постоянно соблюдать диету, а подчас даже приходится менять профессию.

В зависимости от того, как больные относятся к своему заболеванию, у них возникают соответствующие реакции.

По данным А.К. Добржанской (1973), у больных сахарным диабетом наблюдаются следующие психические нарушения:

Аффективно-волевые нарушения, астенический синдром, элементарные галлюцинации, анорексия.

Нарушения психоэмоциональной сферы дают основание говорить о личностных изменениях у больных сахарным диабетом. Изменения личности при сахарном диабете имеют менее выраженный характер, чем при других эндокринных заболеваниях, иногда они представляют собой лишь усиление преморбидных особенностей (Б.А. Целибеев, 1966)

В развитии нервно-психических расстройств у больных сахарным диабетом отмечается определенная последовательность. В начальной стадии заболевания преобладают астенические расстройства, по мере нормализации углеводного обмена они ослабевают и в клинической картине на первый план выступают неврозо- и психоподобные нарушения с вегетативными симптомами (В.А.Вечканов,1973), которые постепенно усложняются по мере утяжеления соматического состояния.

Выявляют также определенные различия в психоэмоциональном статусе больных в зависимости от пола. И.И.Визгалова (1982) изучала психические особенности у 72 больных сахарным диабетом в состоянии компенсации углеводного обмена. При заболевании средней тяжести у мужчин обнаружено нарастание тревоги о здоровье, потребности в посторонней помощи; у женщин - тенденция к аутизму, отчуждению, ригидности. При сахарном диабете тяжелой формы у мужчин наблюдается нарастание депрессии, чрезмерное беспокойство, внутренняя напряженность, тревога; у женщин - ригидность поведения, мышления.

Причины психопатологических изменений при СД не ясны, и единого мнения на этот счёт до сих пор нет. На психоэмоциональное состояние больного неблагоприятное влияние оказывают лабильное течение сахарного диабета, особенно гипогликемические реакции, а также многочисленные психотравмирующие факторы (снижение зрения, импотенция, гангрена, хроническая почечная недостаточность), обусловленные тяжелыми проявлениями и осложнениями данного заболевания (В.М.Прихожан, 1981). У психически здоровых людей тяжелая декомпенсация сахарного диабета приводит к возникновению психических состояний, а у душевнобольных - к обострению психозов (Н.П.Морозова, 1973) Невротизации СД способствует ложное представление будто бы больной диабетом - обречённый человек, т.к. диабет - «неизлечимое заболевание».

Но в тоже время ряд исследований при специальном отборе больных СД без гипогликемии в анамнезе находили такие же психопатологические нарушения, хотя и в меньшем числе случаев. Часть авторов склонна объяснять все нарушения со стороны ЦНС при СД поражением сосудов (микроангиопатий). Хотя нельзя отрицать значение недостатка инсулина в организме, повышенного содержания кетоновых тел и изменения других ингредиентов крови. К сожалению, физиологические исследования функций нервной системы при СД почти не проводились.

Анализируя приведённые данные, можно прийти к заключению, что в последние годы вновь усиливается интерес к нервно-психическим нарушениям у больных СД. Эти изменения остаются довольно частыми, несмотря на всё увеличивающийся арсенал терапевтических средств. Часть исследователей полагала, что наличие многочисленных лекарств позволяет более успешно лечить диабет. Нам трудно согласится с такими суждениями, ибо осложнения и течение СД остается серьёзной проблемой медиков, психологов и всего государства вместе взятого. Как показывает анализ литературы, интерес к изменениям и осложнениям со стороны ЦНС у больных СД не случаен. Поиски путей лечебного воздействия, направленных на ликвидацию нервно- психических нарушений, являются, поэтому довольно актуальными. Но необходимо заметить, что углубленного исследования личной истории жизни больного, исследования особенностей воспитания, опыта, психологического анализа преморбидных особенностей личности больных СД не проводилось.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ПРИМЕНЕННОЙ СИСТЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Исследования проводились в ГКБ № 7, на базе городского диабетологического центра. Было обследовано 20 больных сахарным диабетом в двух формах: инсулинзависимый СД (1-й тип) и инсулиннезависимый СД (2-й тип).. Для исследования в качестве методик мы выбрали следующие: 1) Стандартизированный многофакторный метод исследования личности в интерпретации Л.Н. Собчик - СМИЛ; 2) цветовой тест Люшера в модификации Л.Н. Собчик - метод цветовых выборов (МЦВ).

2.1 СХЕМА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Задачей психологического анамнеза является получить от больного сведения для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе, к другим и т.д. и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Психологический анамнез в данных о течении болезни и жизненном пути призван выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире человека, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений.

Психологический анамнез проводился в форме свободной непринужденной беседы с больным. Выбор этого метода мы видим в его возможности устанавливать лучший, неформальный контакт и получать от него наиболее полную информацию по самым важным вопросам.

Психологический анамнез делится на психологический анамнез болезни и анамнез жизни.

2.1.1 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Эта часть психологического анамнеза состояла из выслушивания жалоб больного и расспроса о влиянии болезни на различные отношения больного. Учитывалось сколько, в какой манере, и какими словами эти жалобы предъявляются. Задавались вопросы о длительности заболевания, о том, как человек узнавал о нем, об осложнениях. Также вёлся опрос о влиянии болезни на трудовую и семейную сферы отношений. Выяснялось, как болезнь сказывается на работоспособности больного, на его служебном положении, заработке, на отношениях с сослуживцами, имеются ли опасения в отношении ухудшения рабочего состояния. У молодых спрашивалось, как болезнь сказывается на отношениях с друзьями, со сверстниками противоположного пола и как больной смотрит в связи с этим на самого себя и на свои перспективы.

2.1.2 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Расспрос проводился по следующим темам:

1) перенесённые в прошлом болезни и реакция на них, особенно тяжёлые, опасные для жизни или длительные. Сталкивался ли он ранее с необходимостью из-за какой-либо болезни отказаться от намеченных планов, имевших для него большое значение. В процессе анамнеза уделяется внимание наследственной отягощённости нервно-психическими и эндокринными заболеваниями в семье.

2) профессиональный путь и деятельность, удовлетворенность ими (реакция на уход на пенсию у пенсионеров и варианты адаптации к новым условиям жизни). Узнавалось, какое образование получил больной, как была выбрана профессия, чем привлекла, насколько больной удовлетворен своим профессиональным статусом, лелеет ли какие-либо перспективы на будущее. Задавались вопросы о том, имеются ли в настоящее время и имелись ли в прошлом какие-либо угрозы профессиональному благополучию, являются ли они реальными, предполагаемыми или только воображаемыми.

3) развитие семейных отношений, начиная от состава родительской семьи, взаимоотношений в ней, оценка семейного положения в данный момент включала в себя расспрос о том, когда была создана своя семья, были ли разводы ранее, какие взаимоотношения в семье в настоящем составе, кто в семье лидирует. Были ли утраты близких и как он на это реагировал. Отношения с детьми, роль внуков, если таковые имеются. У одиноких спрашивалось, почему они остались без семьи и каково их отношение к своему одиночеству.

4) отношение с непосредственным окружением вне семьи: отношения с сослуживцами, соседями и знакомыми, с которыми поддерживается постоянный контакт, может ли больной рассчитывать, где-либо за пределами семьи на поддержку и сопереживание или имеется полная эмоциональная изолированность.

5) наиболее тяжёлые события прошлой жизни и реакция на них - утраты близких, конфликты.

6) вредные привычки. Употребление алкогольных напитков, курение.

2.2 0БЩЕЕ ОПИСАНИЕ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК

2.2.1 ЦВЕТОВОЙ ТЕСТ ЛЮШЕРА

Этот метод направлен на выявление наиболее непосредственных, глубинных, неподвластных сознанию проявлений индивидуально-личностных свойств, эмоционального фона настроения. При проведении теста использовались 8-м разноцветных карточек.

Процедура обследования происходит в 2-а этапа, в каждом из которых испытуемому предлагается выбрать из разложенных перед ним карточек «самый приятный» цвет, не соотнося его ни с представлениями об одежде, ни с обивкой мебели, ни с чем либо другим, а только сообразуясь с тем, насколько этот цвет предпочитаем в сравнении с другими при данном выборе и в данный момент.

Далее испытуемому следует предложить выбрать наиболее приятный цвет из оставшихся и так каждый раз, пока все цвета не будут отобраны. Затем выборы кодируются и проводится стандартная интерпретация.

2.2.2 СМИЛ

Испытуемому предлагается опросник из 377 вопросов. Измеряются индивидуально-личностные особенности, успешность социальной адаптации, тип реагирования, выраженность разнонаправленных тенденций, тип и стиль психической дезадаптации: невротическое (если преобладают шкалы гипостенического реагирования) или патохарактерологическое развитие (если превалируют стенические признаки), выраженность самореализации и контроля, помогает выявить сложную структуру психологической проблемы больного.

2.3 ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ СИСТЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Всего было проведено 10 сеансов психотерапии. Проведенные психотерапевтические мероприятия условно можно разделить на три этапа.

Характеристика первого этапа:

Отдельная встреча с каждым больным с целью сбора анамнеза болезни и психоанамнеза, а так же проведение психодиагностических методик. После детализации жалоб был переход к изучению личности больного, а затем начиналось выяснение развития заболевания. Такая схема дает возможность правильного оценивания и анализа сущности нервно-психических нарушений, возникающих при диабете. Затем проводилась групповая встреча, где проходила беседа о цели и значении психотерапии при сахарном диабете. В ней говорилось о роли нервной системы в возникновении данного заболевания и его течении.

Приводим текст беседы:

«Сейчас я объясню вам, почему при сахарном диабете может помочь лечение словом, изложу в доступной форме его принципы, расскажу, каких успехов можно добиться с помощью психотерапии при вашем заболевании.

Итак, почему при сахарном диабете помогает психотерапия? Таких причин несколько. Во-первых, при возникновении диабета очень большую роль играет состояние нервной системы. Зачастую какие-либо крупные неприятности, чрезвычайные потрясения могут привести к заболеванию диабетом. Так, люди, потерявшие внезапно родных, спустя некоторое время, близкое к периоду трагического случая, заболевают сахарным диабетом или другим каким-либо заболеванием. Мы наблюдали больную, у которой внезапно погиб сын. Через месяц у нее появились первые признаки диабета. Длительные нервные напряжения также могут привести к сахарному диабету. Исследования показали, что, например, среди водителей транспорта частота диабета гораздо выше, чем у других, т.е. люди с длительным напряжением нервной системы могут чаще заболеть сахарным диабетом. Во всяком случае, чрезмерное напряжение нервной системы если и не всегда приводят к сахарному диабету, то количество сахара в крови даже у здоровых людей увеличивается. А раз имеется определенная зависимость возникновения диабета или ухудшения его течения от нарушений нервной системы, то вполне логично предположить, что в комплекс лечения включается метод, воздействующий непосредственно на нервную систему. Им и является психотерапия. Она приводит к нормализации функционального состояния нервной системы и тем самым значительно улучшает здоровье больного диабетом.

Во-вторых, если диабет возник и не вследствие перенапряжения нервной системы, то во время болезни состояние нервной системы значительно меняется. Всем вам известно, стоит поволноваться, как повышается сахар в крови. Не прием избыточного количества углеводов, не уменьшение дозы инсулина ведет к увеличению сахара крови, а волнение, которое является следствием изменившегося состояния нервной системы. Значит, состояние нервной системы влияет на уровень сахара в крови, и поэтому необходимо добиваться успокоения больных диабетом, что позволит предупредить увеличение гипергликемии. Лечение словом дает такую возможность.

В-третьих, любое заболевание, в частности диабет, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, зачастую нарушением сна. После начала болезни вы изменились - стало тяжелее работать, вы быстрее устаете, появилась повышенная чувствительность ко всем неприятностям, быстрее раздражаетесь и иногда более бурно, чем до болезни, реагируете на окружающее. Иногда появляются головные боли. Вы хуже засыпаете. Таким образом, ваша нервная система изменилась под влиянием болезни. С помощью психотерапии можно восстановить силы нервной системы, восстановить функциональные способности ее и тем самым устранить вышеперечисленные болезненные проявления и облегчить течение диабета.»

Далее определяются сроки и время последующих встреч.

Характеристика второго этапа.

Второй этап лечения определялся следующим: проведение в гипнозе лечебных внушений, направленных на стимуляцию функций поджелудочной железы, усиление чувствительности организма к инсулину, регуляцию ночного сна, устранение головных болей. Занятия с больными проводились в группе.

Внушаемость лежит в основе многих психотерапевтических методов. При гипнотерапии главное не погрузить больного в гипнотический сон, а добиться реализации внушений. Бывают случаи, когда больной быстро засыпает или внушения врача совсем не реализуются и противоположные, когда при неглубоком гипнотическом сне хорошо реализуются внушения врача.

Что такое внушаемость? У Бехтерева мы находим определение не внушаемости, а внушения. Дюбуа указывал на необходимость четкого разграничения внушения и убеждения. А. Форель подчеркивал, что не следует принимать за внушение воздействие одного человека на другого доводами разума. Е.С. Катков в одной из своих работ, опубликованных в 1938 году, сопоставляет сознательное восприятие речи и ее внушающее воздействие, указывая на диалектические взаимоотношения между ними. Словесное воздействие, принятое критически, не может быть внушенным, так как оно сознательно, активно воспринимается. То словесное воздействие, которое воспринимается пассивно, без критики, легко может быть внушенным, хотя бы оно и противоречило прошлому опыту или было оторвано от реальности.

И.П. Павлов в своих трудах отмечал, что внушаемость основана на легком переходе в тормозное состояние корковых клеток. К.И. Платонов, развивал взгляды Павлова, полагая, что степень внушаемости зависит от функционального состояния коры головного мозга в данный момент.

Внушение - это внедрение информации без ее критической оценки (А.Т. Филатов). Отличие внушения от подчинения и убеждения: подчинение - изменение поведения под влиянием осознанного восприятия информации; убеждение - осознанное восприятие информации, формирующее готовность к действию. Гипнабельность - степень гипнотического торможения нервной системы под влиянием словесной или иной информации. Итак, внушение - это процесс, а внушаемость - это свойство. Внушение - это один из видов передачи информации от одного человека другому, при котором воспринимаемая информация без сознательной ее переработки принимается за достоверную. Внушаемость - это психическое свойство личности, определяемое особенностями эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферы психики. Обусловленной как стабильными, так и функциональными особенностями ЦНС. (А.Т. Филатов)

Основной целью гипнотерапии (для изучаемых) больных диабетом является нормализация сна, внушение спокойного отношения к болезни, внушение, направленное на устранение головных болей.

Разработанное нами построение сеанса заключалось в следующем: больные с помощью методики Платонова-Вельвовского погружались в гипнотическое состояние, на фоне которого использовались разработанные в Московском институте усовершенствования врачей варианты лечебного внушения. Дремотное состояние характеризуется некоторым снижением положительного тонуса коры мозга. Даже кратковременное пребывание в состоянии внушенного сна оказывает положительное действие. По данным Платонова гипнотическое состояние эффективно для ликвидации невротических состояний соматогенного генеза. Поэтому нами давалась возможность больным находиться в состоянии внушенного сна 30 минут. Внушалось состояние не просто отдыха, а «глубокого отдыха», «полного безмятежного отдыха», «необычайно приятного ощущения полного глубокого отдыха». Последовательная схема лечебного гипноза, которая строилась по принципу реализации конкретных задач, приводится в приложении 1.

А также с больными проводились беседы об их отношении к своему заболеванию. О вредности представлений о диабете, как наиболее тяжелом, неприятном, исключительном страдании. Говорилось о том, что понятие «неизлечимость» характеризует длительность заболевания, а не его тяжесть и степень опасности. О том, что неизлечимость предполагает, что всю жизнь больной диабетом должен соблюдать диету и определенный режим лечения, в зависимости от рекомендаций врача. Что такие же требования к диете и режиму лечения мы наблюдаем и при других заболеваниях, например, язвенная болезнь, так что диабет в этом отношении не является исключительным состоянием. Приводим основное содержание вышеуказанных занятий: «Наша с вами задача проанализировать одну из особенностей Вашей реакции на болезнь. Известно, что мышление - самая развитая и сложная функция психики человека. Неверная оценка своего здоровья играет чаще всего отрицательную роль. Человек начинает анализировать свое состояние. Не имея должных познаний, он приходит к ложным выводам, затем вследствие ложного умозаключения возникает пониженное настроение. С течением времени представление о болезни укрепляется, больной подчас и не осознает его, хотя настроение и мысли определяются именно этими представлениями. Более того, все вопросы решаются с точки зрения «я болен». Но это еще не самое главное. Человек начинает лечиться. В больнице, в поликлинике, на курорте. И вот здесь-то, если речь идет о длительном заболевании, таком, как, например, сахарный диабет, возникает недоразумение, больной продолжает считать себя в той же мере нездоровым, как и в начале лечения. Мысль «я болен» зачастую даже не осознается, но все поступки, настроение, определяются именно ею. Иногда спустя 5 - 10 лет после начала заболевания, больной не ощущает каких-либо признаков болезни, однако мысли и чувства его поддерживают формулу «я все так же болен». Когда же мы обращаем внимание таких больных на то, что в настоящее время признаки болезни практически отсутствуют, больные постепенно осознают свое ошибочное представление, вследствие чего улучшается самочувствие, настроение, работоспособность. Из этого мы можем сделать для себя важный вывод: в процессе лечения необходимо перестроить внутреннее понимание болезни и здоровья. Не только должен понизиться уровень сахара в крови, но и должно появиться сознание, внутреннее убеждение практического здоровья при условии соблюдения для поддержания этого состояния диеты и необходимого режима. В этом случае вы действительно почувствуете себя по-другому. Иными словами, вы психологически себя должны расценить по-новому. И на вопрос о самочувствии отвечать (самому себе) только так: «Чувствую себя практически здоровым. Я соблюдаю режим и спокоен». И, наконец, последнее: и у здорового человека может быть головная боль, усталость, раздражительность. Обычно здоровые люди спокойны. «Я приму лекарство, и головная боль пройдет». Желательно, чтобы и вы в аналогичных ситуациях реагировали также спокойно».

В дальнейшем мы неоднократно возвращались к проблеме отношения к болезни. Теперь больные уже не только выслушивали врача, но и сами активно включались в беседу, высказываясь по поводу своих переживаний и давая оценку высказываниям других больных. Это позволяло использовать влияние больных друг на друга.

Характеристика третьего этапа.

На третьем этапе (за три дня до окончания курса психотерапии), в дополнение к психотерапевтическим воздействиям второго этапа, больные обучались приемам противодействия стрессорным факторам. Для этого была применена специальная методика самовоздействия, разработанная А.Т. Филатовым. Заключается она в следующем: больной продумывал ситуации, которые вызывают у него отрицательные эмоции. Затем перед ним ставилась задача - постараться во всех этих случаях представить образно себя спокойным, как он спокойно говорит, отвечает, реагирует. Предлагалось вспомнить случаи, когда он чувствовал себя спокойно. Тем самым повышался «психический иммунитет» к неприятностям. При этом настоятельно рекомендовалась стимуляция положительных эмоций (путем обращения внимания на красоту окружающей природы, искусства, представления приятного покоя, состояния полного расслабления, отдыха), а не просто подавление отрицательных.

Больным давалось «домашнее задание» - репетировать состояние спокойствия при каждом удобном случае, пока не будет достигнут положительный результат (т.е. пока больной не обучится данной методике самовоздействия).

Во время последней встречи с больными им императивно внушалось наяву: «Итак, наш курс лечения окончен. Но помните, что каждый день после лечения приносит закрепление результата лечения. Не забудьте о полученном задании, данном вам. Не переоценивайте единичные случаи незначительного повышения уровня сахара в крови при хорошем самочувствии. Знайте, что количество сахара в крови может слегка повыситься при волнении. Не переедайте. Помните, что чувство голода - признак болезни, а не свидетельство того, что вам мало еды. Отныне вы должны быть уверенны: «Мое состояние намного улучшилось, и это доставляет мне действительно огромную радость. Я об этом постоянно помню».

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

По данным субъективного анализа физического состояния (20 больных), работоспособности, сна (с включением вопросов о профессии, характере лечения, наличии сахарного диабета и психических заболеваний у родственников, причины развития болезни) и объективных методик MMPI и цветового теста Люшера, были получены характеристики эмоционально-личностных особенностей больных сахарным диабетом, данные о причинах заболевания и о течении. Возраст больных колебался от 20 до 50 лет и старше. Длительность сахарного диабета составляла 1-20 лет. К моменту обследования диабет был средней степени тяжести, в стадии декомпенсации. Кроме детских инфекций, в анамнезе указывались грипп, малярия, гипертония, остеохондроз, язва 12 перстной кишки, тромбофлебит, гастриты, корь, брюшной тиф, гепатит А, пневмония, ангина.

Жалобы: жажда (3 литра жидкости в сутки), онемение, зябкость стоп, боль в руках, ползание «мурашек» в нижних конечностях, сухость во рту, частое мочеиспускание, головные боли, слабость, ухудшение зрения, зуд кожи, плохой сон, шум в ушах.

В сфере семейных отношений часто присутствует негативный опыт, неудовлетворенность семейной жизнью или из-за конфликтов с родственниками, или из-за недостаточности эмоционально близких, теплых отношений с партнером. Чрезмерная потребность больных диабетом в зависимости и изнеживании в редких случаях может устраивать партнеров. Несмотря на разочарование, такие больные относительно редко расстаются со своими партнерами обычно из-за силы привязанности и страха утраты.

В профессиональной сфере эти люди отличаются дисциплинированностью и точностью, ответственностью перед выполняемой работой, развитым чувством долга, обязательностью, совестливостью. Невозможность допускать ошибки в своей работе приводит их зачастую к нервным перегрузкам. Зачастую они в течении длительного времени придерживаются по большей части напряжения и утомительного образа действий, переусердствуя в делах для достижения намеченного результата. Такие профессиональные перегрузки сказывались на их дальнейшем общем самочувствии. Все без исключения считают свою работу очень важной, ответственной. Обычно им несвойственны решительность, честолюбие и экспансивные стремления. Поэтому возникают сложности адаптации при выходе на пенсию, потере трудоспособности. Они склонны скрывать собственное заболевание от коллег, друзей, чувствуя себя при этом неполноценным, ущемленным.

У значительной части больных в период развития заболевания были психические травмы, иногда не очень тяжелые, но, учитывая особую эмоциональность больных, можно считать, что и эти психические травмы сыграли большую роль в развитии диабета. Большинство опрошенных считают причиной своего заболевания нервное напряжение в связи с работой (большая ответственность, увольнение с высокой должности, уход на пенсию, смерть близких, острые (уход в армию) и хронические стрессы в семье (обиды на мужа из-за пьянства, невнимания) и т.п. У некоторых больных непосредственно вслед за острыми психическими травмами появилась повышенная жажда, слабость и т.п. У части больных сахарным диабетом предшествовали острые или хронические инфекции.

Следует отметить большую контактность и откровенность больных диабетом по сравнению с больными с другими эндокринными заболеваниями. Иногда больные сообщали, что и до заболевания они были очень «нервные», впечатлительные, легко ранимые, обидчивые, однако после заболевания все эти особенности в значительной степени усилились.

Все больные, без исключения, в первую очередь жаловались на сильную раздражительность, быструю утомляемость, слабость, тоскливость, отсутствие интереса к жизни. У больных были жалобы на плохой и слишком чуткий сон, хотя до заболевания сон был очень хороший

В литературе уже давно есть указания на то, что психические факторы могут прямо или косвенно влиять на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом. Все наши пациенты подтвердили это. Во многих историях болезни указано, что ухудшение состояния и госпитализация произошли после психо-эмоциональной нагрузки.

Больные сахарным диабетом - это хронически больные люди, большинство из которых тяжело реагирует на своё заболевание и лечение, что обусловлено сознанием хронического характера болезни, будущих тяжелых и острых осложнений, необходимости самостоятельного лечения.

Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, поражение почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Страх перед такими поздними осложнениями - наиболее сильное и частое психическое отягощение больных. Для многих больных осознание необходимости перестройки всей жизни также становится ещё одним источником эмоциональных перегрузок. Хотя больные и знают о возможных осложнениях, но зачастую нарушают диету, не только в период ремиссии (чаще мужчины).

больные чаще всего жаловались на раздражительность, были очень эмоциональными, повышено ранимыми, обидчивыми, в отличие от пожилых больных, они более замкнуты, не отличались словоохотливостью и проявляли повышенную сенситивность и лабильность течения диабета. Для них типичны вялость и быстрая, как физическая, так и психическая истощаемость. У таких больных часто возникает астения, они становятся робкими, пассивными, стремятся к одиночеству, уединению. Часто у них отсутствует детская беззаботность, при этом у них отмечаются повышенная добросовестность и серьёзность. У этих больных в связи с их раздражительностью часто возникали конфликты с родителями, братьями и сестрами и т.п., сами, правда, они об этом умалчивали, но об этом неоднократно говорили лечащим врачам родители. Несмотря на наличие тяжелого заболевания, у больных не было явлений умственной отсталости, многие успешно окончили среднюю школу, хотя с 8-9 лет получили инъекции инсулина.

Было выявлено, что большинство из них жили в семьях, в которых наблюдались психосоциальные нарушения: неразрешённый межличностный конфликт, неадекватное поведение родителей, отсутствие отца, финансовые трудности и др.

Не всегда легко решить вопрос о том, являются ли обнаруженные изменения психики у больных следствием диабета или одной из его причин, однако при заболевании диабетом происходит не только заострение прежних характерологических особенностей, но обычно вносится и нечто новое.

3.2 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦВЕТОГО

ТЕСТА ЛЮШЕРА

Большинство выборов не являются нормативными, когда основные цвета вначале, ахроматические и дополнительные в конце.

Содержание актуальной проблемы определяется стоящими на последних местах основными цветами. В случае с сахарными больными, в конце ряда чаще всего фиксируются, из основных цветов, желтый и красный, что говорит о том, что потребности, символизируемые этими цветами, остаются неудовлетворенными, т.е. являются источниками стрессов и тревоги. Отвержение красного выявляет физиологическое и нервное истощение, снижение сексуального влечения, ограничение собственной активности, перевозбуждение, потребность в защите от возбуждающих факторов, т.к. фрустрирована потребность в самореализации и достижении целей, что и вызвало перевозбуждение. Что проявляется в виде повышенной раздражительности, гнева, неврастенических проявлениях (головная боль, повышенная утомляемость и т.п.), ощущенья нависшей угрозы, чувства собственного бессилия и переутомления перед лицом препятствий, стоящих на пути к реализации собственных намерений. Отвержение желтого означает разочарование, ощущение несбыточности надежд, «попытку оградить себя от изоляции и дальнейших утрат и разочарований». Стресс, вызванный неудовлетворенной потребностью в активном взаимодействии с окружающими и в избегании серьёзной ответственности. Чувство страха, связанное с опасением потерять престижность собственной персоны. Защитный механизм - вытеснение истинных причин конфликта. Завышенные требования к окружающим, отсутствие гибкости, нет установки на разумный компромисс. Беспокойство, дистресс, сниженный фон настроения.

Компенсация тревоги происходит чаще всего за счет зелёного, чёрного, серого, фиолетового. Присутствие серого, чёрного в начале цветового ряда означает негативное отношение к жизни, говорит об «утрированности» поведения, придает навязчивый характер поступкам, определяет стиль и степень дезадаптации. Присутствие серого на первых позициях является компенсирующим за счет невовлеченности в условиях утомления и стресса, означает тенденцию к пассивности, отход от социальных контактов, ограничение сферы общения, опустошенность, усталость, потребность в отдыхе. При этом человек «чувствует себя потерянным и ничто для него уже не имеет значения». Присутствие чёрного в первой половине ряда выявляет компенсирующее поведение экстремального типа. На первом месте - протест против существующего положения вещей, восстающего против судьбы человека, готового поступать опрометчиво и безрассудно. На втором месте -отказ от всего, кроме того, что символизирует цвет на первой позиции. А этим цветом является зеленый (который компенсирует отверженные цвета: красный и желтый), потребность в котором носит утрированный, навязчивый характер. Зеленый выявляет физиологическую потребность самосохранения, закрытость для внешних воздействий, смешанный тип ВНД, инертность нервной системы, означает состояние напряженности, ощущение ненадёжности. Этим людям свойственны такие личностные качества как ригидность, педантичность, критичность, высокий контроль. Для таких людей характерны потребность в отстаивании собственной позиции, собственных установок, потребность производить впечатление, получать от окружающих одобрение, признание, достигать успеха. Выявляет упорство, целеустремленность, сопротивляемость изменениям, негибкость линии поведения, стремление противостоять любым воздействиям, прямолинейность, независимость, четкость Мышления. Обладание рассматривается как вариант самоутверждения. «Напряженность зеленого подобна плотине, за которой накапливается, не получив разрядки, возбуждение». Зеленый цвет важен для анализа отношений к окружающему миру, выявляет недоверие. По отношению к самому себе символизирует самосохранение собственного «Я», значимость себя, сохранение своей индивидуальности, высокий уровень притязаний, недостаточность способности к самопониманию и саморегуляции. Особенность межличностных отношений состоит в трудности подчинения, неконформности, ограничении и избирательности контактов, осторожности во взаимодействии, желание быть лидером, чувство соперничества.

Компенсация красного зеленым означает, что истощение жизненной энергии сделало невыносимым состояние возбуждения и какие-либо новые требования. Это ощущение бессилия в сочетании с разочарованностью в своих возможностях управлять ходом событий вызывают раздражение и острую душевную боль. Пытается избавиться от этого, упрямо отстаивая свою точку зрения, однако общее состояние бессилия часто определяет безуспешность этих попыток. Поэтому очень чувствителен к критике и обидчив.

Компенсация зеленым желтого цвета указывает на разочарование и опасение, что определять к-л новые цели бессмысленно, отсюда тревога. Человек жаждет признания, хочет занимать высокое положение, но будущее вызывает у него чувство беспокойства. Тем не менее протестует, когда его критикуют, и сопротивляется всякой попытке повлиять на него.

Стремиться укрепить свою позицию, пытается утвердить себя, педантично властвуя в мелочах.

Сочетание зеленого с серым означает, что выше перечисленные тенденции сталкиваются с чувством изолированности, наличия трудностей, мешающих реализации ведущей потребности (болезнь). Трудности общения, проблема межличностного конфликта.

Сочетание зеленого и чёрного на первых местах характеризует пассивно-оборонительную позицию. Гиперстеническая реакция с выраженным чувством протеста. Ригидность установок в отстаивании своей позиции, ущемленность чувства собственного достоинства; под угрозой престижность позиции, что вызывает нарастание эмоций гнева; характеристики стеничности (зеленый) резко усилены противодействием среды, неблагоприятными обстоятельствами, бороться с которыми трудно в силу субъективно переживаемого чувства их неотвратимости.

3.3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ

ТЕСТА СМИЛ

Отмечается сдвиг по ряду патологических шкал, указывающих на скрытые нарушения психоэмоциональной сферы (без клинически выраженных нарушений со стороны психоэмоциональной сферы).