Перспективы внедрения трансплантации костного мозга в Республике Узбекистан

При миеломной болезни поражаются, главным образом, плоские кости (череп, рёбра, таз) и позвонки с резорбцией и остеопорозом с образованием полостей в местах разрастания миеломной ткани по типу (на рентгенограммах) гладкостенных пробоин. Такие изменения могут обнаруживаться кроме плоских костей и в других тканях. [11,12]

Классификация миеломной болезни по ВОЗ 1979г

Таблица 6

По распространённости в костном мозге	По клеточному составу	По способности секретировать парапротеины и их виду
Диффузная	плазмоцитарная,	несекретирующая,
диффузно-узловатая	плазмобластная,	диклоновая,
множественно-узловатая	полиморфно-клеточная,	Бенс-Джонса,
	Мелкоклеточная	G-, A-, M-миелома.

Наиболее часто встречаются G-, A и Бенс-Джонса миелома, на которые приходится около 75%, 20% и 15 % все случаев.

Резорбция и остеопороз в плоских костях, позвоночнике, проксимальных отделах длинных трубчатых костей с деструкцией костной ткани вызывают локальные боли, снижение прочности костей, что приводит к развитию самопроизвольных переломов, в частности, компрессионных переломов позвоночника. Компрессионным переломам со стороны позвоночника чаще всего подвергаются его торакальный и люмбальный отделы, с возможными деформациями по типу "рыбьего рта". При этом может развиваться компрессия спинного мозга с клиническими проявлениями в виде радикулярной боли, усиливающейся при кашле и чихании, моторных и сенсорных нарушений функций мочевого пузыря, кишечника, и даже параплегией.[7,8]

С разрушением костной ткани и увеличением в крови концентрации кальция (гиперкальциемия) последний, в виде конкрементов откладывается в выделительных органах (почки, легкие, слизистая желудка). Важен уровень не общего, но ионизированного кальция, так как длительная бессимптомная гиперкальциемия может быть обусловлена его связыванием с парапротеином, когда уровень ионизированного кальция остается нормальным. Гиперкальциемия сопровождается полиурией, запорами, тошнотой, рвотой, может приводить к летаргии, мозговым нарушениям, коме. [2,17]

Поражение почек носит название миеломной нефропатии и обусловлено в значительной мере поступлением через почечный фильтр парапротеинов. Она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. В ее основе, помимо протеинурии, гиперкальциемия, гиперурикемия, инфекции, амилоидоз (наиболее часто при миеломе Бенс-Джонса). [13]

Нарушения кроветворения имеют следствием анемию и снижение неспецифической и специфической иммунологической реактивности с высоким риском бактериальных инфекций. [7]

Диагностика предполагает полноценное рентгеновское, ядерно-магнитно-резонансное и/или позитронэмиссионное томографическое исследование скелета. Лабораторная и патоморфологическая диагностика основывается на общем анализе крови и мочи (с определением белка Бенс-Джонса), определении белка и белковых фракций сыворотки крови или суточной мочи, уровней иммуноглобулинов сыворотки крови (нефелометрия), аспирационной биопсии костного мозга с подсчетом миелограммы, гистологическом исследовании костного мозга путем трепанобиопсии.

При установлении диагноза множественной миеломы основными являются три критерия:

1) обнаружение клональных плазматических клеток в миелограмме и (или) плазмоклеточной опухоли в биопсийном материале пораженной ткани;

2) наличие моноклонального Ig в сыворотке крови и/или в моче;

3) выявление признаков поражения органов и тканей, связанных с миеломой (1 и более):

[С] - гиперкальциемия (уровень кальция сыворотки крови на 0,25ммоль/л выше верхней границы нормы или выше 2,75 ммоль/л);

[R] - почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови выше 177 мкмоль/л);

[А] - анемия (уровень гемоглобина на 2 г/дл ниже нижней границы нормы или ниже 10 г/дл);

[В] - очаги лизиса в костях или остеопороз.

Для диагностики множественной миеломы обязательно наличие плазмоклеточного опухолевого поражения. Использование этой диагностической системы позволяет выделить группу пациентов с активной или симптоматической миеломой, которым необходимо лечение. [8]

В диагностике миеломной болезни важно помнить, что секреция парапротеина характерна также для костной и экстрамедуллярной плазмоцитомы, макроглобулинемии Вальденстрема, болезни тяжелых цепей.

Полное излечение больных с миеломной болезнью сегодня под большим вопросом, равно как и редкость длительные ремиссии. Вне высокодозовой химиотерапии с последующей трансплантацией красного костного мозга средняя продолжительность жизни составляет около 8 лет. (Н.И. Яблучанский, Н.В. Лысенко, О.Ю. Бычкова, Л.А. Мартимьянова, Н.В. Макиенко)

В рандомизированном исследовании, выполненном во Франции, участвовало 200 пациентов с установленным диагнозом множественной миеломы. [117] Было показано, что метод высокодозной химиотерапии с трансплантацией периферических стволовых клеток крови увеличивает ответ на лечения до 81 % (в сравнении с 57% при стандартном методе лечения), также как и вероятность 5-летней выживаемости больных. В другом рандомизированном исследовании, проведенном в Великобритании, участвовало 407 пациентов с множественной миеломой. Было показано увеличение общей выживаемости при проведении высокодозной химиотерапии с трансплантацией периферических стволовых клеток крови: достигнута медиана 54,8 месяцев в сравнении с 42,3 при стандартной химиотерапии. Данные, полученные в онкологическом центре Ontario Cancer Center в США, также подтверждают эффективность высокодозной химиотерапии с трансплантацией периферических стволовых клеток крови, особенно у пациентов младше 55 лет. В настоящий момент проходят исследования об эффективности двойных (повторных) трансплантаций периферических стволовых клеток крови у пациентов с множественной миеломой. Получены предварительный данные, свидетельствующие о высокой эффективности таких "тандемных" трансплантаций периферических стволовых клеток крови у определенных групп пациентов с множественной миеломой. [10,17,98]

Известно, что в настоящее время высокодозная химиотерапия с трансплантацией клеток-предшественников гемопоэза от донора или самого больного остается наиболее эффективным методом лечения части больных с острыми нелимфобластными лейкозами, хроническим миелолейкозом, миеломной болезнью, лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности. Применение моноклональных антител к CD20 (Мабтера, Ритуксимаб) вместе с аутоТКМ после высокодозной химиотерапии у больных с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности представляется перспективной возможностью полного излечения этого фатального на сегодняшний день заболевания. Трансплантация костного мозга после немиелоаблятивных режимов (минитрансплантация) позволяет надеяться на длительный контроль опухоли у больных с распространенными солидными новообразованиями (светлоклеточный рак почки, рак молочной железы и др.).

Таким образом, необходимо отметить, что применение трансплантации периферических стволовых клеток крови у пациентов с множественной миеломой позволило значительно улучшить результаты лечения. Однократная или тандемная (двукратная) аутологическая трансплантация гемопоэтических клеток позволяет увеличить безрецидивную выживаемость на 20-25 месяцев и улучшить качество жизни пациентов с ММ. И в настоящее время широко применяется во многих странах.



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течении года нами было обследовано 50 больных с верифицированным по основным критериям диагнозом ММ. Среди больных было 18 мужчин и 32 женщины в возрасте от 43 до 70 лет (медиана возраста составила 56,5). Всем больным был проведен весь спектр необходимых исследований и по результатам полученных данных отобраны 11 пациентов для подготовки к аутоТКМ. В отношении лиц анализируемой группы (11 пациентов с ММ) перечня необходимых исследований были предприняты оптимально возможные общеклинические, клинико-биохимические, морфологические и некоторые другие их виды обследования, характер и полнота которых регламентировались как клиническими показаниями, так и необходимостью получения научно-аналитической информации в целях решения задач исследования.

2.1 Заготовка образцов крови для исследования

Изучение периферической крови и костного мозга производилось рутинным методом в клинической лаборатории НИИГиПК МЗ РУз г. Ташкент. Забор венозной крови осуществляли в специальные пробирки с гепарином (для гемограммы) и хранили в сумках холодильниках до проведения анализа, который осуществляли не позднее 24 часов от момента взятия крови из вены. Кровь без гепарина служила для биохимических и иммуноферментных анализов, в том числе на феррокинетику - сывороточное железо, ферритин - FER, и трансферрин - TF). Заготовленную кровь центрифугировали, отделяли сыворотку и хранили в замороженном виде до проведения исследований при температуре -70?С.



2.2 Метод исследования клинического анализа крови на гематологическом анализаторе

Определение клинического анализа крови проводили на гематологическом анализаторе «MINDRAY BC-2300» 2007 года. Проводили забор венозной крови у пациента используя пробирку с ЭДТА. ЭДТА- предпочтительный антикоагулянт для подсчета форменных элементов крови в гематологических анализаторах. Концентрация должна быть постоянной и составлять 7.5% раствор ЭДТА. Взятую в пробирку кровь плавно перемешивали переворачиванием. Пробу отстаивали 3 минуты. Затем снова перемешивали и помешали в пробоотборочный зонд аппарата, так чтобы наконечник зонда был хорошо погружен в пробу, и нажимали клавишу забора жидкости для подсчета. Результаты получали в распечатанном виде.

2.3 Метод исследования костного мозга

Подсчет миелограммы проводится из мазков костного мозга, полученных при пункционной биопсии грудины или крыла подвздошной кости. Пункцию проводили у больных при первичном обследовании, и далее при каждом повторной госпитализации для оценки эффективности проводимой терапии. Предварительной подготовки больных не требуется.

Техника стернальной пункции: Больной укладывается на спину на твердую кушетку. Пункцию проводят в области рукояти или тела грудины. Наиболее удобное место пункции между местом прикрепления 2 и 3 ребра к телу грудины. Кожу предварительно обрабатывают раствором йода и спирта 70 градусного. Проводят инфильтрационную анестезию Новокаином 0.5%-5мл. Через 3-5 минут делают пункцию грудины стернальной иглой Кассирского. Выводят мандрен и шприцом аспирируют 1-2мл костномозговой взвеси. Иглу извлекают. Место пункции покрывают асептической повязкой и оставляют компрессию на 10 мин.

Техника приготовления мазков костного мозга. Применяют обычные лабораторные стекла. Стекла должны быть чистые и сухие. Из костномозговой взвеси с помощи шлифовального стекла делаются тонкие мазки, как при мазке из крови. Концы мазка должны оканчиваться каемочкой. После подсыхания мазков на стекла карандашом наноситься Фамилия и инициалы пациента.

Подсчет миелограммы: Мазки костного мозга окрашиваются стандартной техникой окраски по Романовскому-Гимзе. Под световым микроскопом проводиться подсчет форменных элементов на 500 клеток костного мозга. Оценивается содержание мегакариоцитов и состояние красного ростка.

Диагноз ММ устанавливали по общепринятым критериям на основании жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, объективных и лабораторно-инструментальных данных. Морфологический диагноз ставился в соответствии с классификацией острых лейкозов FAB. Сопутствующая патология определялась с использованием стандартных диагностических подходов, характерных для каждой нозологической формы.

Для оценки состояния системы гемостаза были использованы стандартизованные методы. Исследования проводились в НИИГ и ПК в лаборатории гемостаза. Скрининговая оценка включала общепринятые тесты - активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время с выражением результатов в % по Квику и в виде МНО, фибриноген, тромбиновое время. Исследования выполнялись на полуавтоматическом коагулометре Sysmex SE-560, Япония.

Трепанобиопсии костного мозга у больных ММ выполняли на следующих этапах лечения: в момент диагностики заболевания, после выполнения схемы индукции, после мобилизации ГСКК. Также необходимо её проведение перед 1-ой аутотрансплантацией и через 3 месяца после завершения высокодозной трансплантационной методики.

Для решения поставленной задачи при гистологическом исследовании биоптатов костного мозга визуально оценивали следующие параметры:

1) состояние костных структур (истончение/утолщение костных балок, наличие признаков рассасывания и тип резорбции костной ткани),

2) соотношение между кроветворной и жировой тканью костного мозга,

3) соотношение между клетками гранулоцитарного и эритроидного ростков,

4) локализацию клеток каждого из 3-х ростков кроветворной ткани,

5) степень дифференцировки клеток гранулоцитарного ростка,

6) количество мегакариоцитов,

7) наличие и выраженность диспластических изменений в клетках каждого из 3-х ростков кроветворной ткани,

8) состояние стромы (отек, кровоизлияния, фиброз, синусы).

Содержание CD34+ клеток в лейкоконцентратах, а также в периферической крови до начала мобилизации и в дни проведения лейкоцитаферезов определяются методом проточной цитофлоуриметрии.

2.4 Иммуноферментный метод определения вирусов гепатита В,С, ВИЧ, TORCH - инфекции в крови

Цель - Определить в крови пациентов содержание HbSAg, HCV, ЦМВ. Концентрация вируса гепатита В, С, а также ВИЧ инфекции в пробах крови высчитывалась по оптической плотности образцов и сопоставляются с калибровочным стандартом. Для их определения использовались реагенты фирмы HUMAN, «Вектор-БЕСТ». Аппарат иммуноферментного анализа «MR-96A» производства Китай.

Приготовление образцов для процедуры: отделяем сыворотку крови центрофугированием со скоростью 2.500 оборотов в мин на 15 минут. Срок хранения образцов - не более 48 часов при 2-8 градусов. При необходимости образцы могут храниться при минус 20 градусах в течении 3 месяцев. Стандартная схема анализов не предусматривает предварительного разведения исходного образца. Если ожидаемая концентрация выше максимальной в калибровочной кривой, то рекомендуется предварительно развести в 2,4,8 раз. Приготовление реагентов: все реагенты должны быть готовы к использованию. В соответствии с исследуемым числом анализов отобрать в чистый флакон необходимое количество реагента.

Проведение ИФА анализа:

Внести во все лунки 100мкл раствора для разведения сывороток

Инкубировать при температуре 37 градусов в течении 45 мин в термостатируемом шейкере с частотой 700 об/мин.

Промывка. По окончании снять липкую ленту и с помощью промывочного раствора промыть лунки планшета 5 раз. В каждую лунку вносить не менее 350 мкл жидкости. Добиться полного удаления жидкости из лунок путем постукивания перевернутым планшетом по фильтровальной бумаге.

Внесение коньюгата.

Инкубировать при температуре 37 градусов в течении 45 мин в термостатируемом шейкере с частотой 700 об/мин.

Промывка как описано выше.

Внести тетраметилбензидин (ТМБ) входит в набор реагентов.

Инкубация 15 минут при температуре 18-25 градусов.

Внесение стоп реагента. Внести реагент в той же последовательности что и ТМБ.

Проведение измерений. Измерить оптическую плотность при волне 450 нм. Время измерений после внесения стоп реагента не должно превышать 10 минут. Оптимально 2-3 минуты.

По результатам измерения вычислить среднее арифметическое значение оптической плотности (ОП) в лунках с анализируемыми образцами. Построить калибровочный график зависимости оптической плотности (ось ординат) от концентрации HbSAg, HCV, ЦМВ (ось абсцисс) в калибровочных образцах.

Количество CD34+ клеток в периферической крови осуществляли при помощи метода проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител на проточном цитофлуориметре фирмы “Becton Dickenson”. Проточная цитометрия -- метод оптического измерения параметров клетки, ее органелл и происходящих в ней процессов.

Методика заключается в выявлении рассеяния света лазерного луча при прохождении через него клетки в струе жидкости, причём, степень световой дисперсии позволяет получить представление о размерах и структуре клетки. Кроме того, в ходе анализа учитывается уровень флуоресценции химических соединений, входящих в состав клетки (аутофлуоресценция) или внесённых в образец перед проведением проточной цитометрии. Клеточная суспензия, предварительно меченная флюоресцирующими моноклональными антителами или флуоресцентными красителями, попадает в поток жидкости, проходящий через проточную ячейку. Условия подобраны таким образом, что клетки выстраиваются друг за другом за счет т. н. гидродинамического фокусирования струи в струе. В момент пересечения клеткой лазерного луча детекторы фиксируют:

- рассеяние света под малыми углами (от 1° до 10°) (данная характеристика используется для определения размеров клеток).

- рассеяние света под углом 90° (позволяет судить о соотношении ядро/цитоплазма, а также о неоднородности и гранулярности клеток).

- интенсивность флуоресценции по нескольким каналам флуоресцентности (от 2 до 18-20)- позволяет определить субпопуляционный состав клеточной суспензии и др.

Этот метод позволяет осуществить:

- анализ субпопуляционного состава клеток периферической крови,

- подсчет ретикулоцитов, анализ тромбоцитов по специфическим маркерам,

- дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний и реактивных лимфоцитозов,

- диагностика лимфопролиферативных заболеваний,

- диагностика острых лейкозов,

- оценка минимальной резидуальной болезни.

Для проведения исследований выбраны общеклинические методы исследования: общий и биохимический анализ крови, ИФА исследования крови, рентгенография в прямой проекции, общий анализ мочи; и специальные методы исследования: подсчет миелограммы, проточная цитофлоуметрия, иммунноэлектрофорез белков плазмы, определение белка Бенс-Джонса в моче.

Дизайн исследования был сформирован по четырем точкам: исходный уровень, после проведения режима кондиционирования (Д0), через две недели после трансплантации (Д+14) и на момент восстановления гемопоэза. Критерием приживления будет считаться увеличение количества лейкоцитов более 1,0х109/л в течение 20 дней.



ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Этапы для осуществления аутологичной трансплантации костного мозга (ТКМ) в условиях НИИГ и ПК

Трансплантацию стволовых клеток проводят только в центре, аккредитованном Европейской исследовательской группой по трансплантации костного мозга и стволовых клеток крови, оснащенном всем необходимым для оказания онкогематологическим больным высокоспециализированной помощи.

Успех стационарного лечения больных во многом зависит от оптимизации больничной среды. Сюда можно отнести оптимальные палатные гигиенические условия, способствующие быстрейшему выздоровлению больных. Гигиенические условия препятствуют возникновению и распространению внутрибольничных инфекций, как самого грозного фактора, влияющего на санитарно-гигиенический комфорт отделений больницы. Гигиены больницы должна обеспечить оптимальные условия для работы медицинского персонала, защитить его от действия профессиональных вредностей (как-то нервно-психическое переутомление, напряжение скелетной мускулатуры, ночные дежурства, химические и физические агенты, внутрибольничная инфекция и т.д.). Внедрение новых технологий в медицину неразрывно связано с достижениями гигиенической науки, нормы и правила которой позволяют обеспечить должный уровень технологии и безопасности при проведении сложных процедур (работа с радионуклидами, лазерами, барооперационные, трансплантация органов).

3.1.1 Требования к отделению

1.Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть гладкой, без дефектов, легкодоступной для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами. При использовании панелей их конструкция также должна обеспечивать гладкую поверхность.

2.Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными. При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены. Швы, примыкающих друг к другу листов линолеума, должны быть пропаяны.

3. Допускается применение подвесных, натяжных, подшивных и других видов потолков, обеспечивающих гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции

4. В целях профилактики внутрибольничного легионеллеза в отделениях (палатах) для лечения иммунокомпрометированных пациентов (трансплантологии, онкогематологии, ожоговых и т.п.) при температуре горячей воды в точках разбора (душевые сетки) ниже 60 градусов рекомендуется применять дополнительные средства защиты (специальные фильтры). Микробиологический контроль на наличие легионелл в этих учреждениях осуществляется 2 раз в год, точка отбора - перед поступлением в распределительную сеть. При температуре горячей воды выше 65 градусов и холодной воды ниже 20 градусов микробиологический контроль не проводится.

3.1.2 Требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений

1.Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны обеспечивать нормируемые параметры микроклимата и воздушной среды помещений, в которых осуществляется медицинская деятельность.

2.Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен, под окнами. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.

3.При устройстве ограждений отопительных приборов должен быть обеспечен свободный доступ для текущей эксплуатации и уборки.

4.Здания отделения трансплантации (ОТ) должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побуждением.

5.Системы механической приточно-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы. Эксплуатация (обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования осуществляется ответственным лицом организации или другой специализированной организацией. Один раз в год проводится проверка эффективности работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очистка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования.

6.Кратность воздухообмена определяется исходя из расчетов обеспечения заданной чистоты, температуры и относительной влажности воздуха. Скорость движения воздуха в палатах и лечебно-диагностических кабинетах принимается от 0,1 до 0,2 м/сек. В помещениях класса чистоты А и Б относительная влажность не должна превышать 60%.

7.При наличии централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха в целях профилактики внутрибольничного легионеллеза микробиологический контроль данных систем на наличие легионелл проводится 2 раза в год. Отбор проб производится в соответствии с действующими требованиями. Кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-системы контролю на легионеллы не подлежат.



3.1.3 Подготовка пациентов к ТКМ

Пациенты с установленным с диагнозом ММ в стадии CR, PR, VGPR госпитализируются за 15-20 дней до ТГСК. Начиная с момента проведения режима кондиционирования целесообразно соблюдение следующих условий:

изоляция пациента в ламинарном боксе;

проведение постоянного клинического и лабораторного мониторинга;

имплантация многолинейного (2-х или 3-х канального) центрального венозного катетера, устанавливаемого заблаговременно (день - 10);

введение лекарственных средств с использованием инфузионных насосов;

применение тромбоконцентрата, полученного на сепараторе клеток крови и облученного на гамма-установке перед трансфузией;

консультация психолога, психологическая подготовка к предстоящей процедуре.

Консультация смежных специалистов (гинеколога, стоматолога, терапевта и др.).

Этапы выполнения аутологичной трансплантации костного мозга:

I этап - Предтрансплантационная подготовка.

Трансплантацию стволовых клеток проводят только в центре, аккредитованном Европейской исследовательской группой по трансплантации костного мозга и стволовых клеток крови, оснащенном всем необходимым для оказания онкогематологическим больным высокоспециализированной помощи (BCSH, 1995).

Необходимо, чтобы на всех этапах лечения поддерживалась тесная связь между гематологической бригадой, прочими специалистами и врачом общей практики.

В подготовке больного к ТГСК необходимо участие специализированных и диагностических служб, которые представлены в таблице № 7.



Таблица 7

Рутинные исследования для всех больных с гемобластозами:

ОАК, Биохимический анализ крови, исследование функции почек, исследование функций печени, глюкоза крови, электролиты, тотальный белок (альбумин), коагулограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Специфические для больных ММ: Электрофорез белков плазмы, электрофорез белков мочи на М протеин (в суточной), Иммунофиксация протеинов плазмы и мочи, легкие цепи в плазме и моче (каппа и лямда), свободные легкие цепи. Рентген в прямой проекции костей черепа, позвоночника, грудной клетки, бедер и плечевых костей или МРТ туловища. В2макроглобулин. Цитогенетическое исследование. FISH [del 13, del 13p17, t (4:14), t(11:14), t(14:16), (1q21). Биопсия костного мозга и иммуногистохимия или цитофлоурометрическое исследование костного мозга. Биопсия плазмацитомы (если имеется).

Перечень превентивных исследований перед трансплантацией включает общемедицинские и специальные методы исследования:

Рутинные	Специфические
Определение групп крови по системам АВО и резус;	Аспират костного мозга
ОАК (19 параметров)	иммуноглобулины крови;
Биохимический анализ крови (стандартное исследование +белковые фракции)	Электрофорез белковых фракций
Коагулограмма	Белок Бенс -Джонса в моче и крови
Анализ мочи включая клиренс креатинина	Рентгеногрфия костей скелета в прямой проекции;
Спирометрия	Психологическая подготовка, беседа с родителями о возможных осложнениях от операции забора КМ, получение письменного согласия донора или родителей (опекунов) - у несовершеннолетних;
Имунно-ферментный анализ (ВИЧ, гепатит А,В,С. цитомегаловируса (CMV); вируса Эпштейна-Барр (EBV); вируса простого герпеса (HSV);
ЭКГ
ЭХО-КГ
УЗИ органов брюшной полости и почек;
Неврологический статус;
Комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации с сывороткой крови или тест быстрых плазменных реагинов+реакция пассивной гемагглютинации+реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией)
Гормоны щ\ж - по показаниям
CRP, RF, Ig [M.M] RW,бруцелез.
Определение роста и массы тела
Консультации узких специалистов (с заключением): * хирурга (перенесенные операции, настоящая патология) * стоматолога (санация полости рта) * гинеколога (УЗИ матки, придатков) * уролога (УЗИ предстательной железы) * проктолога по показаниям * терапевта (с изложением полного медицинского анамнеза объективного статуса, принимаемых препаратов), наличие артериальной гипертензии. * эндокринолога

Исследования у больного ММ готовящегося к аутотрансплантации

Предварительные исследования внутренних органов	Исследования, подтверждающие диагноз	Исследования для определения массы опухоли	Исследования для - оценки поражения и прогноза	Исследования, показанные отдельным больным
Общий анализ крови; СОЭ	Стернальная пункция± трепанобиопсия подвздошной кости.	Цитогенетическое исследование костного мозга флюросцентная гибридизация insitu	Общий анализ крови (анемия)	Концентрация витамина В12 и фолиевой кислоты, иммуногистохимическое исследование костного мозга или проточная цитофлоуметрия
Сывороточные уровни электролитов, креатинина, кальция, альбумина и мочевой кислоты; АМК; электрофорез белков сыворотки и мочи; содержание нормальных (поликло-нальных) иммуноглобулинов	Иммунофиксационный электрофорез белков сыворотки или мочи	Содержание парапротеина в сыворотке и моче; кальций; альбумин; В2-микроглобулин	АМК и креатинин сыворотки; клиренс креа-тинина (измеренный или рассчитанный по формуле); кальций; альбумин; лактатдегид- рогеназа; С-реактив- пый белок; содержание нормальных (поликло- нальных) иммуноглобулинов
Прицельная рентгенография при местных симптомах	Рентгенография скелета	Рентгенография скелета		МРТ,КТ

II Этап - Индукция ремиссии

Индукция ремиссии 4 курсами химиотерапии. При достижении полной ремиссии (CR), частичной ремиссии (PR), гематологического ответа (HR) следующий курс является мобилизационным. После его проведения на фоне применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (далее-Г-КСФ) производят введение гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (далее-ГСК).

Индукционные курсы проводили с помощью программы: VAD 1-2 курса

Vincristin 0.4 mg + 1000 ml - 0.9 % NaCl (или 5 % Glucosae) 24 часовая инфузия 1-4 дни

Doksorubisin 9 mg/m2 + 1000 ml - 0.9 % NaCl (или 5 % Glucosae) 24 часовая инфузия 1-4 дни

Deхametazon 40 mg/сут po. 1-4, 9-12, 17-20 дни

После второго курса контроль достижения ремиссии. При отсутствии ответа на химиотерапию переход на альтернативные схемы либо повторить курс еще 2-4 раза (всего суммарно 4 курсов).

Консолидация ремиссии включает 4 курса терапии с интервалом 3 месяца.

Критерии достижения полного ответа, частичного гематологического ответа:

sСR самый полный ответ	Нормальное содержание легких цепей, отсутствие плазматических клеток в костном мозге, отсутствие отклонений на иммуногистохимическом и иммунофлюоресцентном анализе
CR полный ответ	Отрицательный результат на иммунофиксации белков плазмы и мочи, отсутствие плазмацитомы мягких тканей, содержание плазматических клеток в костном мозге <5%.
VGRP очень хороший частичный ответ	Снижение М градиента в моче и в плазме на иммунофиксации более чем на 90% и снижение белка Бенс-Джонса в моче менее 100 мг за 24 часа
PR частичный ответ	Снижение М градиента в моче и в плазме на иммунофиксации на 50% и снижение белка Бенс-Джонса в моче до 200 мг за 24 часа, сокращение плазмацитомы мягких тканей на 50%, и плазматические клетки в костном мозга менее 30%.

* Примечание: Этапы индукции ремиссии (за исключением мобилизационного курса), консолидации ремиссии, поддерживающую терапию, терапию в рецидиве или при первичной химиорезистентности проводят в гематологических отделениях. Курс мобилизации ГСК с последующей их коллекцией, а также курс кондиционирования (предтрансплантационный) с трансплантацией ГСК проводят в центре трансплантологии.

III этап. Мобилизация и коллекция (сбор) ГСК

Курс мобилизации проводится при достижении ответа на терапию и принятии решения о трансплантации ГСК. Минимальный срок после окончания последнего курса химиотерапии 2 недели.

Cyclophosphomide - 600 мг/м2 поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;

Doksorubisin - 15 мг/м2 поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;

Dexametazon - 40 мг/сутки внутрь в дни 1-4.

Cyclophosphomide - 4000мг/м2 поверхности тела в сутки 1 день,

Mesna 6g/m2 сутки 1 день.

С четвертого дня курса мобилизации начинают введение Г-КСФ в дозе 5мкг/кг х 2раза в сут подкожно ежедневно до завершения сбора достаточной для двух трансплантаций дозы ГСК (мононуклеарных клеток в трансплантате - не менее 5х108/кг, CD34+ клеток - не менее 2х106/кг для одной трансплантации). Коллекцию ГСК начинают при уровне CD34+ клеток в периферической крови 20-40x109/л или в начале периода отстройки гемопоэза (на уровне лейкоцитов периферической крови менее 5х109/л).

IV этап - Фракционирование и криоконсервация костного мозга.

После получения костно-мозговой суспензии проводят ее фракционирование, которое заключается в удалении плазмы и эритроцитов (аутоэритромаса на следующий день реинфузируется), с целью получения концентрата костного мозга, который используется ех tempore для криоконсервации (при аутотрансплантации костного мозга). Для криоконсервации применяются программные охладители, в которых автоматически регулируется процесс замораживания костного мозга. Для хранения чаще всего используется жидкий азот с температурой -196 °С.

Замораживание и хранение ПСКК. Забранный трансплантат подвергается сепарации путем седиментации с использованием декстранов и криоконсервированию в жидком азоте с использованием 10% раствора диметилсульфоксида (ДМСО) на программном замораживателе. Для оценки качества ПСКК проводятся:

1) определение количества CD34+ клеток методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител;

2) тест на колониеобразование CFU-GEMM;

3) посев на стерильность.

V этап - Кондиционирование и реинфузия костного мозга.

Через 24-48 ч по окончании кондиционирования внутривенно (через центральный катетер) вводится размороженный (при аутотрансплантации) костный мозг.

В день трансплантации (день 0) пакеты с замороженным трансплантатом, находящиеся в емкости с жидким азотом, доставляются в палату. Размораживание пакетов производится в асептических условиях в водяной бане при температуре 37oС непосредственно перед реинфузией взвеси гемопоэтических стволовых клеток пациенту. Реинфузия осуществляется шприцами емкостью 50 мл в центральный венозный катетер струйно в течении 8-10мин. В связи с низкой температурой инфузируемых клеток и угрозой развития осложнений необходимо проведение мониторинга показателей деятельности сердечно-сосудистой системы. Реинфузия размороженных клеток часто сопровождается незначительным гемолизом, требующим контроля уровня гемоглобина и эритроцитов крови, а также выполнения серии общих анализов мочи.

VI- этап - Возобновление костно-мозгового кроветворения.

Это сложный и длительный период (в среднем от 3 до 6 недель). Приживлення костного мозга контролируется проведением стернальных пункций и трепанобиопсий. Данный этап характеризуется развитием глубокой нейтропении, тромбоцитопении и высоким риском осложнений, в первую очередь инфекционных и геморрагических.

В этой главе мы определили необходимые условия для проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, адаптированные для центра трансплантации костного мозга на базе Научно-Исследовательского Института Гематологии и Переливания Крови в Республике Узбекистан

Исходя из выше изложенного, нами в полном объеме разработаны поэтапно и пошагово все этапы проведения аутологичной трансплантации:

Предтрансплантационная подготовка

Индукция ремиссии - проведение курсов ПХТ больным с ММ

Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток

Фракционирование и криоконсервация

Реинфузия гемопоэтических стволовых клеток

Возобновление костно-мозгового кровообращения

Все этапы проведения ТГСК будут включены в Положение о проведении трансплантации костного мозга в Республике Узбекистан.



3.2 Показания и противопоказания к проведению аутоТКМ у больных множественной миеломой

Не существует экстренных показаний к выполнению того или иного вида ТГСК. Всегда необходима подготовка, в том числе психологическая, пациента и его родственников. При этом выбор метода лечения часто бывает сложным за счет того, что методы ТГСК, приводящие к полному излечению пациента, более опасны, особенно на ранних этапах, по сравнению с полихимиотерапией (ПХТ) - менее интенсивной и безопасной терапией, но неэффективной в плане долгосрочного прогноза.

Современные показания к ТКМ в общем виде формулируются следующим образом:

- Острый и хронический миелолейкоз в первой клинико-гематологической ремиссии являются показаниями для аллоТКМ.

- Множественная миелома. В программе терапии первой линии (у больных до 70 лет) применяется аутоТКМ при ММ неблагоприятного прогноза (у больных до 60 лет) стандартом лечения является аллоТКМ от HLA-совместимого родственного донора.

- Хронический лимфолейкоз не имеет стандартных показаний для высокодозной химиотерапии, но в связи с появлением пациентов, у которых удается достигать ремиссию современными схемами терапии, включающими моноклональные антитела, в рамках исследовательских протоколов возможна консолидация первой ремиссии аутоТКМ и аллоТКМ (в возрастных группах до 55 и до 45 лет соответственно).

- Индолентные лимфомы. Стандартные показания к проведению аутоТКМ имеются у всех пациенты (до 60 летнего возраста) во второй ремиссии. В рамках исследовательского протокола для консолидации первой ремиссии аутоТКМ может выполняться в возрасте до 55 лет, аллоТКМ - до 45 лет.

- Лимфома мантийной зоны. Все больные до 60 лет имеют стандартные показания к аутоТКМ в программе терапии первой линии. Если больной моложе 55 лет имеет родственного HLA-совместимого донора, должна быть выполнена аллоТКМ.

- Агрессивные неходжкинские лимфомы. Стандартными показаниями к аутоТКМ является вторая ремиссия (у больных до 60 лет), к аллоТКМ - первичная рефрактерность или рецидив после аутоТКМ (у больных до 55 лет). АутоТКМ в рамках исследовательского протокола может выполняться для консолидации первой ремиссии заболевания у пациентов до 60 лет, имеющих III-IV стадию болезни и IPI >2.

- Лимфогранулематоз. Стандартными показаниями к аутоТКМ является первый ранний химиочувствительный рецидив (сроки рецидива 3-12 мес.) и первая ремиссия, полученная на химиотерапии второй линии.

В качестве «терапии отчаяния» АутоТКМ может рассматриваться при нехимиочувствительных рецидивах, первичной рефрактерности, в третьей и более ремиссии любого лимфопролиферативного заболевания. Решение о проведении лечения принимается индивидуально в связи с малой эффективностью и высокой токсичностью данного метода.

Показания к проведению аутологичной трансплантации для больного множественной миеломой

1. Подтвержденный клинически и лабораторно диагноз ММ

2. Достижение полной ремиссии (CR), частичной ремиссии (PR), гематологического ответа (HR).

3. Возраст от 18 до 65 лет.

4. Нормальные показатели клинико-лабораторного Обследования (ОАК (19 параметров), Б\х, элeктролиты (К, Na, Mg, Ca, P), Коагулограмма, Стернальная пункция и трепанобиопсия, Белок Бенс-Джонса мочи, Маркеры гепатита. ВИЧ. TORCH, ЭКГ, ЭХО-КГ,CRP, RF, Ig [M.M] RW,бруцелез.

5. Способность к самообслуживанию и передвижению в пространстве без посторонней помощи.

6. Достаточная мотивация пациента.

Противопоказания к проведению аутологичной трансплантации

1. Беременность.

2. Кормление грудью.

3.Тяжелые сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца и проводимости миокарда, инфаркт миокарда, пневмония, почечная, печеночная недостаточность, сепсис, кровотечения, психические нарушения, декомпенсированный сахарный диабет, физическая несостоятельность, кахексия).

4. Выраженные отклонения от нормальных возрастно-половых показателей клинико-лабораторного обследования

5. Угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечного тракта, маточные, кровоизлияния в головной мозг).

6. Тяжелые психические нарушения (бред, выраженный депрессивный синдром).

7. Сопутствующие онкологические заболевания.

8. Наличие любого острого либо обострение хронического воспалительного процесса.

3.3 Круг необходимых исследований для отбора больных с ММ на аутоТКМ и мониторинг основных систем

Обследование больного перед трансплантацией ГСК

Обследование проводится не позднее, чем за 3 недели до ТГСК:

1.Группа крови

2.ОАК (19 параметров)

3.Б\х, АК (билирубин, аспартат-аминотрансфераза (АсАТ), аланин-аминотрансфераза (АлАТ), мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) К, Na, Mg, Ca, P)

4. Коагулограмма

5. Стернальная пункция и трепанобиопсия

6. Белок Бенс-Джонса мочи, элетрофорез белков

7. Обязательные исследования на наличие: антител к вирусам иммунодефицита человека (HIV); гепатита С (анти-HCV); цитомегаловируса (CMV); вируса Эпштейна-Барр (EBV); вируса простого герпеса (HSV); антигена вируса гепатита В (HBsAg);

8. ЭКГ

9. ЭХО-КГ

10. УЗИ органов брюшной полости и почек;

11. Неврологический статус;

12. Рентгеногрфия легких. черепа

13. Исследования по особым показаниям: количественное или качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатита А, В, С, D, G; ДНК цитомегаловируса; вируса Эпштейн-Барр; антител к вирусам гепатита В (анти-HBsAg) и другим вирусам или бактериям.

14. Комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации с сывороткой крови или тест быстрых плазменных реагинов+реакция пассивной гемагглютинации+реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией)

15. Гормоны щ\ж - по показаниям

16. CRP, RF, Ig [M.M] RW, бруцелез.

17. Электрофорез белков [M.M]

18. Рост и вес

19. Консультации узких специалистов (с заключением): * хирурга (перенесенные операции, настоящая патология) * стоматолога (санация полости рта) * гинеколога (УЗИ матки, придатков) * уролога (УЗИ предстательной железы) * проктолога по показаниям * терапевта (с изложением полного медицинского анамнеза объективного статуса, принимаемых препаратов), наличие артериальной гипертензии. * эндокринолога

20. психологическая подготовка донора, беседа с родителями о возможных осложнениях от операции забора КМ, получение письменного согласия донора или родителей (опекунов) - у несовершеннолетних;

Мониторинг состояния пациентов

Терапия кондиционирования, обладая высокой цитостатической и иммуносупрессивной активностью, вызывает токсические эффекты, что требует обязательного динамического наблюдения за состоянием органов и систем организма. С целью минимизации токсических осложнений применяется алгоритм мониторного наблюдения за состоянием пациента в течение проведения протокола кондиционирования и последующего нейтропенического периода, включающий:

температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыхания, центральное венозное давление - 4-6 раза/сут;

масса тела пациента - 1-2 раза в сутки;

подсчет объемов пищи и выпитой жидкости за сутки - ежедневно;

суточный диурез - ежедневно;

стул - объем и кратность в течение суток - ежедневно;

анализ крови общий - ежедневно;

анализ мочи общий - ежедневно;

биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, креатинин; АсАТ, АлАТ, глюкоза, натрий, калий, магний, кальций - ежедневно;

исследование показателей гемостаза - 2 раза в неделю; с агрегацией - по показаниям;

уровень калия, натрия, мочевины, при необходимости - глюкозы, в суточной моче - ежедневно;

гемоглобин плазмы, ЛДГ, щелочная фосфатаза (далее-ЩФ), ГГТП, С-реактивный белок, мочевая кислота, метаболизм железа, амилаза, клиренс креатинина - 1 раз в неделю;

протеинограмма, иммуноглобулины крови - 1 раз в неделю;

ЭКГ; рентгенография органов грудной полости - 1 раз в неделю и по показаниям;

маркеры гепатитов В, С, дельта; ЦМВ, ЭБВ, вируса простого герпеса;

бактериологическое исследование - посевы из 7 эпитопов (зев; надключичная, подмышечная, паховая, перианальная области; область препуциального кольца или влагалища; ануса) - 1 раз в неделю;

дополнительные методы обследования - по показаниям.

Рекомендуемый режим мониторинга клинико-лабораторных показателей у больного в посттрансплантационном периоде

Клинико-лабораторный показатель	Продолжительность периода мониторирования (месяцы)	Кратность	Примечание
ОАК (19 параметров)	12	4 раз в месяц	Далее по показаниям
Б\х, элeктролиты (К, Na, Mg, Ca, P)	12	2 раза в месяц	по показаниям
Коагулограмма	12	2 раза в месяц	по показаниям
Стернальная пункция и трепанобиопсия	12	По показаниям	по показаниям
Белок Бенс-Джонса мочи, элетрофорез белков мочи	12	2 раза в месяц	по показаниям
ЭКГ	12	2 раза в месяц	по показаниям
УЗИ	12	1 раз в месяц	по показаниям
Консультации узких специалистов	12	по показаниям	по показаниям

Таким образом, мы разработали все необходимые параметры для обследования больного с ММ до проведения ТКМ, а также мониторинг основных систем проводимый после процедуры ТГСК (которые соответствуют с рекомендациями Европейской Ассоциации трансплантологов EBMT).



3.4 Подготовить больного с Множественной Миеломой к аутоТКМ и разработать критерии определения эффективности аутоТКМ

Подготовка больного к проведению аутологичной пересадки костного мозга

Гематологической трансплантационной бригадой НИИГ и ПК было обследовано 50 пациентов с верифицированным по основным критериям диагнозом ММ из них было отобрано 11 первичных больных, по результатам обследования была определена стадия и форма заболевания. Всем больным были проведены следующие обследования: определение обще-соматичекого статуса, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, стернальная пункция, электрофорез белковых фракций, определение иммунного статуса, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенограмма.

Клинико-лабораторные исследования больных при установлении диагноза ММ

Больные Критерии	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
ОАК: Гемоглобин г/л	70	110	118	86	120	76	88	105	115	86	77
Эритроциты 10^12	2.2	3.6	2.8	3.1	2.5	4.0	2.7	2.9	3.3	2.8	3.1
Тромбоциты 1:1000, тыс	63 138	50 180	42 117	56 173	58 145	46 184	50 135	55 160	45 149	65 182	30 93
Лейкоциты 10^9	4.9	3.8	2.7	5.3	6.2	3.5	2.9	3.4	2.8	9.6	12.2
СОЭ мм/час	25	40	45	38	18	28	40	45	70	65	80
Костный мозг: плазматические клетки %	73	78	26	37	42	71	65	46	49	56	58
Биохимия: Общий белок г/л	123	118	98	137	110	115	112	125	100	119	114
Кальций ммоль/л	5.0	4.6	3.3	6.8	4.8	6.1	3.2	4.9	7.1	6.2	6.5
Мочевина ммоль/л	6.8	8.0	12.0	7.3	5.9	4.8	6.0	5.1	14.3	16.8	14.0
Креатинин мкмоль/л	76.8	82.2	115.2	98.3	167.9	68.1	84.9	100.7	164.3	156.0	147.0
Остаточный азот ммоль/л	2.7	1.8	4.1	4.5	7.2	2.5	3.4	4.7	6.9	6.2	8.4
Белок Бенс -Джонса +++	-	-	++	+	-	-	-	-	+	++	++

В данной таблице приведены клинико - лабораторные изменения у 11 исследуемых нами больных, в таблицу включены показатели характерные для установления диагноза множественной миеломы а также стадии заболевания. У всех исследуемых больных имеется анемический синдром, у 3 больных отмечалась анемия средней степени. У 10 обследованных больных - СОЭ более 30мм/час. У 4 больных имела место изменение почечных показателей, которое выражалось в виде повышения уровня мочевины, креатинина, остаточного азота в крови. При изучении миелограммы у всех 11 больных - пунктат костного мозга был умеренно или достаточно клеточен, тип кроветворения - нормобластический, увеличено количество плазмоцитов и лимфоцитов, мегакариоцитов - достаточно. У 5 больных из 11 был выявлен белок Бенс Джонса в моче.

Электофорез белковых фракций больной

Рис. 2



На изображении первый пик - фракция альбумина, второй - альфа 1, третий - альфа 2, четвертый - М градиент в гамма фракции, который в норме не должен присутствовать.

Рис. 3

Изменения в костях черепа у больной. На рентгенограмме отчетливо видны очаги деструкции плоских костей черепа.

Клинико-лабораторные исследования 11 больных отобранных на аутоТКМ после получения ПХТ

Больные Критерии	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
ОАК: Гемоглобин г/л	86	100	120	110	126	70	90	105	125	90	65
Эритроциты 10^12	3.2	2.7	3.8	3.2	3.5	3.0	2.9	4.1	3.0	2.6	2.1
Тромбоциты 1:1000, тыс	53 169	48 129	52 197	50 160	58 203	44 132	50 145	50 225	46 138	55 143	38 80
Лейкоциты 10^9	4.6	1.8	5.7	5.9	6.0	2.5	1.9	5.4	11.8	9.0	10.7
СОЭ мм/час	30	45	30	18	26	18	50	15	65	50	80
Костный мозг: плазматические клетки %	73	78	5	28	20	71	65	5	49	56	58
Биохимия: Общий белок г/л	120	108	78	100	90	110	92	86	100	95	70
Кальций ммоль/л	4.0	5.6	3.3	2.8	3.8	5.2	4.3	2.9	7.0	6.1	6.6
Мочевина ммоль/л	8.0	8.7	10.0	7.9	6.0	11.8	12.0	5.9	14.1	16.6	14.9
Креатинин мкмоль/л	76.0	80.2	115.0	98.1	127.9	108.7	168.9	100.9	184.3	196.0	157.0
Остаточный азот ммоль/л	2.8	2.0	3.1	3.5	4.2	2.5	3.4	4.1	6.8	7.2	8.4
Белок Бенс -Джонса +++	-	-	-	+	-	-	-	-	+	++	++

Из данной таблицы видно, что 2 пациента после 4 курсов VAD находятся в состоянии частичной (PR) ремиссии - пациент 4 и 5, оценка проводилась по уменьшению плазматических клеток в пунктате костного мозга до 30%, и уменьшению патологического белка Бенс -Джонса в моче более чем на 50% от исходного уровня. А также 2 пациента в состоянии полной ремиссии (CR). У них наблюдалось полная нормализация всех показателей, плазматеческие клетки в миелограмме составили менее 5%, и отсутствие патологического белка в моче. У оставшихся пациентов наблюдалось клинико - гематологическое улучшение.

Одной больной был произведен контрольный режим мобилизации стволовых клеток с помощью гранулоцитарного колоние - стимулирующего фактора (G-CSF).

Показатели	1 день	2 день	3 день	4 день	5 день
Лейкоциты, 109/л	5,4	17,1	18,7	20,3	23,5
Гранулоциты, %	72	76	72	84	84



Введение G-CSF больная перенесла относительно удовлетворительно. G-CSF вводился 2 раза в день из расчета на массу тела - 5мг/кг в сутки п/к. ОАК проводился ежедневно утром, целевым уровнем было достижение лейкоцитов более 20х10^9. Необходимое количество лейкоцитов было достигнуто к 4 дню.

Таким образом, представленные нами схемы обследования больных и предтрансплантационной ПХТ для осуществления аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток показали их обоснованность, целесообразность и высокую эффективность, что доказано на примере 11 больных с Множественной миеломой, которые получили индукционный курс по протоколу VAD, 2 больных достигли CR и 2 больных достигли PR. 4 больным выбран режим мобилизации стволовых клеток G-CSF.

Эффективность определения проводимой ауто ТГСК

Высокодозная химиотерапия, и следующая за ней аутологичная пересадка костного мозга, увеличивает общую выживаемость по сравнению со стандартной ПХТ, что доказано в проспективных рандомизированных исследованиях, проведенных французскими (IFM) и английскими (MRC) группами исследователей. То же самое доказано американской группой исследователей (SWOG9321).

Под восстановлением гемопоэза понимают достижение абсолютного числа нейтрофилов >0,5x10^9/л и уровня тромбоцитов >20x10^9/л, независимого от трансфузий, в течение как минимум 3-х последовательных дней. Медиана восстановления числа нейтрофилов и тромбоцитов при использовании клеток предшественников гемопоэза из периферической крови приходится на 14 и 20 дни.

Восстановление числа гранулоцитов и тромбоцитов являются двумя ключевыми показателями, свидетельствующими об успешном восстановлении гемопоэза после пересадки стволовых гемопоэтических клеток.

День переливания ГСК обозначается как день 0 трансплантации. Восстановление гранулоцитов определяется как первые три последовательных дня, когда абсолютное число нейтрофилов превышает 500/мм^3. Восстановление тромбоцитов может определяться как первый день в который число тромбоцитов достигает и остается свыше 20:1000 без переливания, или первый день, когда число тромбоцитов достигает 50:1000 без трансфузии тромбоцитов

Дни Критерии	14-18	21-25	35-40	60-65	90-120
Нейтрофилы. х 10^9	0,5	1	4	4-9	4-9
Тромбоциты. :1000	Ед 5-10:1000	10-20:1000	20-50:1000	50:1000	50:1000

Эффективность лечения также оценивают по изменению уровня парапротеина в сыворотке или по экскреции легких цепей иммуноглобулинов с мочой. Обязательный критерий -- отсутствие новых очагов поражения в органах и тканях. Критерии, представленные в таблице составлены на основе критериев Международной рабочей группы по множественной миеломе (Bladй et al., 1998). Признак полной ремиссии -- исчезновение парапротеина по данным иммунофиксационного электрофореза. Если парапротеин не выявляется при обычном электрофорезе, но по-прежнему обнаруживается при электрофорезе с иммунофиксацией, прогноз такой же, как и у больных с частичной ремиссией, в то время как при отрицательном результате электрофореза с иммунофиксацией прогноз значительно лучше (Lahuerta et al, 2000; Davies et al, 2001). Таким образом, если при обычном электрофорезе парапротеин не определяется, проводят иммунофиксационный электрофорез.