Генетична гетерогенність НВV та її вплив на імунопатогенез і перебіг НВV-інфекції

Аналізуючи відмінності у тривалості основних клінічних ознак залежно від встановленого типу імунологічного реагування у хворих на ХГВ виявлено, що тривалість астеновегетативного, диспепсичного синдромів та тривалість перебування у стаціонарі при дисоціативному типі імунного реагування були вірогідно довшими порівняно з відповідними у хворих із гіпореактивним типом. Так, загальна слабкість у хворих із дисоціативним типом тривала 10,2±1,3 дня, тоді як у хворих із гіпореактивним - 5,5±1,2 дня (р<0,05), зниження апетиту - 4,6±0,9 та 8,9±1,0 день відповідно (р<0,05). Тяжкість та біль у правому підребер'ї зберігалися довше у хворих із дисоціативним типом імунного реагування і складали 9,7±1,2 і 3,8±0,6 дня, на відміну від гіпореактивного типу - 4,8±1,1 і 2,6±0,8 дня відповідно (р<0,05).

Гепатомегалія була тривалою як у хворих на ХГВ з гіпореактивним (в середньому 18,8±2,2 дня), так і з дисоціативним (в середньому 26,5±2,0 дні) типами імунного реагування (р<0,05). Хворі із дисоціативним типом імунного реагування знаходилися на стаціонарному лікуванні в середньому 20,9±1,2 дня, тоді як пацієнти із гіпореактивним типом - 15,4±1,9 дня відповідно (р<0,05).

При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ХГВ з встановленим типом імунологічного реагування виявлено, що при дисоціативному типі досліджувані показники (загальний білірубін, АлАТ) були достовірно вищими (в середньому, в 1,5-2 рази) порівняно з такими у пацієнтів із гіпореактивним типом (р<0,05).

З метою вивчення впливу генетичної гетерогенності НВV та типу імунологічного реагування на перебіг і можливі наслідки НВV-інфекції за пацієнтами з різними генотипами вірусу та встановленими типами імунологічного реагування (90 хворих) проведено диспансерне спостереження протягом 12 місяців. Під час диспансеризації здійснювався динамічний контроль за показниками рівнів АлАТ, загального білірубіну, загального білка та його фракцій.

У періоді реконвалесценції після ГГВ у хворих із нормореактивним та гіперреактивним типами імунологічного реагування із різними генотипами вірусу за період диспансерного спостереження підвищення показників АлАТ не відмічалося. Слід відмітити, що у восьми пацієнтів (72,7%) із 11 хворих на ГГВ із встановленим дисоціативним типом імунологічного реагування протягом перших трьох місяців диспансеризації спостерігалися підвищені рівні АлАТ, причому у чотирьох пацієнтів (36,4%) підвищені коцентрації АлАТ трималися до шести місяців, що свідчило про затяжний перебіг гепатиту, а у двох хворих (18,2%) з цієї групи пацієнтів відзначалася трансформація у ХГВ. Аналізуючи генотипічну структуру НВV у хворих цієї групи (вісім осіб) було встановлено, що у шести пацієнтів діагностовано генотип А і у двох - генотип D вірусу ГВ, а хронізація процесу спостерігалася саме у хворих з генотипом А. У трьох хворих на ГГВ із гіпореактивним типом імунологічного реагування з різними генотипами вірусу (у двох хворих встановлено генотип D і у одного - генотип А) протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду підвищені рівні АлАТ відзначалися у двох пацієнтів (66,7%), а потім у одного з них з генотипом А НВV (33,3%) спостерігалася хронізація процесу.

Отже, при диспансерному спостереженні за 36 хворими на ГГВ із визначеними типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу встановлено, що хронізація процесу спостерігалася у трьох хворих, що склало 8,3% від загальної кількості пацієнтів, із них у хворих із дисоціативним та гіпореактивним типами з генотипом А НВV ця група складала 21,4%.

Аналізуючи результати спостереження за 54 пацієнтами на ХГВ із різними генотипами НВV та встановленими дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування виявлено, що протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду у чотирьох хворих (7,4%) з генотипом А із дисоціативним типом імунологічного реагування спостерігалося біохімічне загострення хвороби (коливання рівня АлАТ), що не супроводжувалося клінічними проявами. Через наступні три місяці спостереження коливання показників АлАТ було відмічено ще у шести пацієнтів (11,1%) (троє хворих із дисоціативним типом з генотипом А і троє - з гіпореактивним типом з генотипом D). У наступні шість місяців - біохімічне загострення відзначалося ще у п'яти осіб (9,3%) з цієї групи, а саме у трьох хворих із дисоціативним типом

з генотипом А та у двох пацієнтів із гіпореактивним типом імунологічного реагування з генотипом D НВV.

Таким чином, у 15 (27,8%) із 54 хворих на ХГВ із дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу протягом 12 місяців диспансерного спостереження хронічна НВV-інфекція характеризувалася хвилеподібним перебігом з періодами біохімічного загострення. Із них у десяти пацієнтів (66,7%) діагностовано генотип А та дисоціативний тип імунологічного реагування і у п'яти хворих (33,3%) - генотип D та гіпореактивний тип. Отримані результати диспансеризації хворих на ХГВ дозволяють припустити, що у пацієнтів з встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування та генотипом D НВV перебіг захворювання має хвилеподібний характер і біохімічне загострення хвороби настає дещо рідше, порівняно з хворими з дисоціативним типом, які інфіковані генотипом А.

Висновки

У дисертаційній роботі узагальнено результати досліджень генетичної гетерогенності НВV та проведено аналіз типів імунологічного реагування для вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні можливостей прогнозувати перебіг та можливі наслідки захворювання у хворих з НВV-інфекцією. Доцільність комплексного обстеження хворих з НВV-інфекцією зумовлена впливом генетичної варіабельності вірусу на складні механізми імунопатогенезу хвороби. У зв'язку з цим, сьогодні контролювання динаміки інфекційного процесу у хворих з цією патологією стає неможливим без встановлення генетичної структури НВV, динамічного спостереження за синтезом регуляторних цитокінів та їх аналізом з встановленням типу імунологічного реагування організму. Вищенаведене стане доповненням у вирішенні багатогранної проблеми, щодо прогнозування перебігу та наслідків ГВ і дозволить удосконалити методику моніторингу за хворими з НВV-інфекцією.

У Закарпатському регіоні України встановлена одночасна циркуляція генотипів D (геноваріанти I, II) та А НВV. Генотип D переважав у хворих на ГГВ (71,1% проти 19,7%), тоді як у пацієнтів на ХГВ генотипи А і D зустрічалися майже з однаковою частотою - 41,8% і 39,2% відповідно. У хворих на ГГВ та ХГВ встановлено домінування I геноваріанта генотипу D (відповідно 88,9% та 93,9%).

Залежно від генетичної структури вірусу встановлено, що тяжкий перебіг ГГВ виникав частіше у хворих із генотипом D HBV (у 18,5% проти 6,7% при генотипі А), а середньотяжкий - при генотипі А (у 93,3% проти 81,5% при генотипі D). Мінімальна активність ХГВ переважала при D генотипі HBV (у 90,9% проти 74,2% при генотипі А), тоді як слабковиражена - при генотипі А (у 25,8% проти 9,1% при генотипі D).

Активація прозапальних та протизапальних цитокінів пов'язана з генетичною варіабельністю вірусу. У хворих на ГГВ, що зумовлений D генотипом HBV, у розпалі хвороби показники синтезу прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ФНП-?, р<0,05) вірогідно нижчі, ніж у хворих на ГГВ з А генотипом вірусу, однак рівень їх підвищеної активності значно триваліший і зберігається у періоді реконвалесценції. У хворих на ГГВ з А генотипом вірусу у стадії реконвалесценції на перший план виступає синтез протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10, р<0,05). У хворих на ХГВ із D генотипом HBV синтез прозапальних та протизапальних цитокінів виявився меншим, ніж при А генотипі вірусу (ІЛ-1?, ФНП-?, ІЛ-2, р<0,05; ІЛ-4, ІЛ-10, р>0,05).

Встановлені помірні кореляційні залежності (rs=0,44, р<0,05) між рівнями регуляторних цитокінів і клініко-біохімічними показниками запалення у хворих на ГГВ та ХГВ є проявом складного механізму імунопатогенетичного реагування організму при НВV-інфекції.

При середньотяжкому та тяжкому перебігу ГГВ виявлено чотири типи імунологічного реагування: нормореактивний, дисоціативний, гіперреактивний та гіпореактивний, які знаходяться у взаємозв'язку із генетичною структурою вірусу, клінічними проявами і наслідками хвороби. Нормореактивний тип характеризується вірогідним підвищенням прозапальних та протизапальних цитокінів, що корелює з ступенем тяжкості хвороби. При дисоціативному типі у хворих на ГГВ виявляється низький синтез ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 на фоні підвищеного вмісту прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ФНП-? і ІЛ-6). При гіперреактивному типі встановлено вірогідні високі показники всіх досліджуваних цитокінів, тоді як при гіпореактивному типі відмічено низький синтез прозапальних та протизапальних цитокінів.

При мінімальній та слабковираженій активності ХГВ встановлено два типи імунологічного реагування: дисоціативний та гіпореактивний. У першому випадку встановлено низькі рівні прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні помірно підвищених концентрацій протизапальних цитокінів і синтез останніх корелює з активністю запального процесу. У другому випадку показники як прозапальних, так і протизапальних цитокінів були низькими і коливались в межах контрольних рівнів.

Практична значущість

1. Визначення генетичної структури НВV та типу імунологічного реагування організму є доцільним при комплексному обстеженні хворих з НВV-інфекцією, що зумовлено впливом генотипу вірусу на особливості імунопатогенезу хвороби.

2. Встановлення генотипу НBV у хворих на ГГВ та ХГВ дає можливість прогнозувати клінічний перебіг хвороби. Так, D генотип HBV прогнозує частіше тяжкий перебіг ГГВ та мінімальну активність ХГВ, тоді як А генотип вірусу - середньотяжкий перебіг ГГВ та слабковиражену активність ХГВ.

3. Тип імунологічного реагування у хворих з встановленим генотипом НВV визначає клінічний перебіг, можливу хронізацію процесу, може визначати подальшу лікувальну тактику та диспансеризацію хворих. Нормореактивний та гіперреактивний типи імунологічного реагування у хворих на ГГВ вказують на гладкий перебіг хвороби з відсутністю затримки одужання та хронізації, а гіпореактивний та дисоціативний типи дають підстави прогнозувати затяжний перебіг та можливу хронізацію процесу при ГГВ, що частіше зустрічається при А генотипі HBV.

4. Дисоціативний та гіпореактивний типи імунологічного реагування у хворих на ХГВ характеризують хвилеподібний перебіг хвороби з періодами біохімічного загострення. У пацієнтів із дисоціативним типом і генотипом А НВV біохімічне загострення хвороби спостерігається дещо частіше, порівняно з хворими з гіпореактивним типом імунологічного реагування, які інфіковані D генотипом вірусу.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Малий В.П., Чуланов В.П., Тимкович М.А. Деякі особливості сучасної генотипічної структури вірусу гепатиту В в Закарпатському регіоні України // Науковий Вісник Ужгородського національного університету. - Серія “Медицина”. - 2005. - №26. - С. 132-135 (здобувачем особисто проведено аналіз літератури, обгрунтування значення генотипування HВV, організація дослідження, клінічне спостереження за хворими, узагальнення отриманих результатів та формулювання висновків).

2. Малий В.П., Тимкович М.А. Динаміка цитокінового профілю у пацієнтів з ГГВ і ХГВ в залежності від встановленого генотипу НВV // Інфекційні хвороби. - 2006.- №4. - С. 34-38 (дисертантом особисто проведено аналіз літератури за темою, аналіз динаміки цитокінового профілю в залежності від встановленого генотипу вірусу ГВ, клінічне спостереження за хворими, узагальнення отриманих результатів та висновків).

3. Малий В.П., Тимкович М.А. Вплив генотипічних властивостей вірусу гепатиту В на перебіг гострої та хронічної НВV-інфекції // Науковий Вісник Ужгородського національного університету. - Серія “Медицина”. - 2007. - №30. - С. 66-69 (здобувачем проведено обгрунтування значення встановлених генотипів HВV та зв'язок з клінічним перебігом хвороби, клінічне спостереження за хворими, обробка та узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

4. Малый В.П., Чуланов В.П., Лядова Т.И., Тимкович М.А. Генотип А НВV маркер хронизации процесса // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов, гепатологов России. - (Москва, 3-6 февраля 2005 г.). - С. 266-267.

5. Малый В.П., Чуланов В.П., Тимкович М.А. Распределение генотипов вируса гепатита В у больных острым и хроническим гепатитом в Закарпатской области Украины // Материалы научно-практической конференции “Инфекции в начале XXI века”. - (Москва, 20-24 марта 2006 г.). - С. 106-107.

6. Малый В.П., Чуланов В.П., Лядова Т.И., Тимкович М.А. Распространенность генотипов вируса гепатита В у пациентов с острым гепатитом в Харьковской и Закарпатской областях Украины // Материалы Одиннадцатой Российской конференции “Гепатология сегодня”. - (Москва, 27-29 марта 2006 г.). - С. 94.

7. Малый В.П., Лядова Т.И., Тимкович М.А. Особенности циркуляции генотипов НВV в различных регионах Украины // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. -Т.XVI, №1. - С. 95.

8. Малий В.П., Тимкович М.А. Розподіл генотипів вірусу гепатиту В у хворих з гострою та хронічною НВV-інфекцією // Матеріали VII з?їзду інфекціоністів України “Інфекційні хвороби - загальномедична проблема”. - (Миргород, 27-29 вересня 2006 р.). - С. 107-109.

9. Малий В.П., Лядова Т.І., Тимкович М.А. Вплив генотипу НВV на клінічний перебіг захворювання // Матеріали VII з?їзду інфекціоністів України “Інфекційні хвороби - загальномедична проблема”. - (Миргород, 27-29 вересня 2006 р.). - С. 76-78.

10. Малый В.П., Чуланов В.П., Тимкович М.А. Некоторые особенности циркуляции генотипов НВV в различных регионах Украины // Сборник тезисов VII российского съезда инфекционистов. - (Нижний-Новгород, 25-27 октября 2006 г.). - С. 164.

11. Малий В.П., Тимкович М.А. Динаміка протизапальних цитокінів (ІЛ-4 та ІЛ-10) у хворих з гострим та хронічним гепатитом В // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хвороби печінки в практиці клініциста”. - (Харків, 1-2 березня 2007 р.). - С. 177-178.

12. Малий В.П., Тимкович М.А. Клінічні особливості гострої НВV-інфекції в залежності від встановленого генотипу НВV // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України „Хвороби печінки в практиці інфекціоніста”. - (Донецьк, 26-27 квітня 2007 р.). - С. 81-83.

Анотація

Тимкович М.А. Генетична гетерогенність НВV та її вплив на імунопатогенез і перебіг НВV-інфекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевського АМН України”, Київ, 2008.

У дисертації викладені результати клініко-біохімічних, генодіагностичних та імунологічних досліджень 155 хворих на гострий та хронічний гепатит В. У цих хворих встановлено генетичну гетерогенність вірусу: виявлено два генотипи - D і А та два геноваріанти (I, II) генотипу D віруса ГВ. У хворих на ГГВ домінантним є генотип D, який зустрічається в 71,1% випадків, тоді як у пацієнтів з ХГВ генотипи А і D зустрічалися майже з однаковою частотою - 41,8% і 39,2% відповідно. Як у хворих на ГГВ, так і на ХГВ встановлено домінування I геноваріанта генотипу D. Зіставлено клінічні прояви гострого та хронічного ГВ залежно від генетичної гетерогенності HBV. Активація прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ та ХГВ пов'язана з генотипом вірусу.

Визначення типу імунологічного реагування у хворих з НВV-інфекцією з різними генотипами вірусу може передбачати клінічний перебіг хвороби, прогнозувати можливу хронізацію процесу, визначати подальшу тактику ведення таких хворих. Визначення нормореактивного та гіперреактивного типів імунного реагування у хворих на ГГВ свідчать про гладкий перебіг хвороби з відсутністю затримки одужання та хронізації, а гіпореактивний та дисоціативний типи імунної відповіді дають підстави передбачати можливий затяжний перебіг та хронізацію процесу при ГГВ. Дисоціативний та гіпореактивний типи імунного реагування у хворих на ХГВ вказують на хвилеподібний перебіг хвороби з частими періодами біохімічного загострення, які частіше спостерігаються у пацієнтів, інфікованих генотипом А.

Одержані результати доводять доцільність на сучасному етапі комплексного обстеження та динамічного спостереження за хворими з НВV-інфекцією, що зумовлено впливом генетичної структури вірусу на складні механізми імунопатогенезу хвороби.

Ключові слова: гострий гепатит В, хронічний гепатит В, генетична гетерогенність, цитокіни.

Резюме

Тимкович М.А. Генетическая гетерогенность НВV и её влияние на иммунопатогенез и течение НВV-инфекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни. - ГУ “Институт эпидемиологии и инфекционных болезней имени Л.В. Громашевского АМН Украины”, Киев, 2008.

В диссертации изложены результаты клинико-биохимических, генодиагностических и иммунологических исследований 155 больных острым и хроническим гепатитом В. У этих больных установлено генетическую гетерогенность вируса: выявлено два генотипа - D и А и два геноварианта генотипа D (I, I I). У больных ОГВ доминирующим является генотип D, тогда как у пациентов с ХГВ генотипы А и D встречались с одинаковой частотой. Как у больных с ОГВ, так и ХГВ установлено доминирование I геноварианта генотипа D НВV. Сопоставлены клинические проявления острого и хронического ГВ в зависимости от генетической гетерогенности HBV. Активация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов связана с генотипом вируса.

Определение типа иммунологического реагирования организма у больных с НВV-инфекцией с разными генотипами вируса прогнозирует клиническое течение, хронизацию процесса, определяет дальнейшую тактику наблюдения за больными. Установление нормореактивного и гиперреактивного типов иммунологического реагирования свидетельствует о гладком течении болезни с отсутствием задержки выздоровления и хронизации, а гипореактивный и дисоциативный типы дают основания прогнозировать затяжное течение и хронизацию процесса при ОГВ. Дисоциативный и гипореактивный типы иммунологического реагирования у больных с ХГВ свидетельствуют о волнообразном течении болезни с частыми периодами биохимического обострения.

Полученные результаты подтверждают целесообразность на современном этапе комплексного обследования больных с НВV-инфекцией, что обусловлено влиянием генетической структуры вируса на сложные механизмы иммунопатогенеза болезни.

Ключевые слова: острый гепатит В, хронический гепатит В, генетическая гетерогенность, цитокины.

Annotation

Tymkovych M.A. Genetic heterogenics of HBV and its influence on immunopathogenesis and HBV-infection running. - Manuscript.

Thesis for receiving the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences by the specialty 14.01.13 - infectionous diseases - “Institute of Epidemiology and Infectionous Diseases named after L.V. Hromashevsky of AMS” of Ukraine, 2008.

The thesis contains the results of clinico-biochemic, genodiagnostic and immunological researches of 155 patients ill with acute and chronic hepatitis B. Among these patients there it was established genetic virus heterogenics: it was established two genotypes - D and A along with two genovariants (I, II) of the AV virus genotype D to be observed in these patients. Genotype D is dominant in patients with AHB, whereas genotypes A and D were observed with almost the same frequency in the patients with CHB. It was established the I genovariant of genotype D to be dominating both in patients ill with AHB and CHB. The clinical displays of acute and chronic HB depending on HBV genetic heterogenics were compared.

The establishment of the immunologic reaction type in the patients with HBV-infection with different genotypes of the virus allows to foresee the clinical running of the disease, forecast possible chronization of the process, establish further tactics of such patients treatment. The establishment of norm-reactive and hyperreactive types of the immune reaction in the patients with AHB testifies about the sooth disease running with the absence of recovery and chronization delay, and hyporeactive and disociative types of the immune response give the basis to foresee the possible prolonged running and process chronization with AHB. The disociative and hyporeactive types of immune reaction in the patients with CHB point to wave-like disease running with frequent periods of biochemic acuteness which are more often observed in patients infected with genotype A.

Key words: acute hepatitis B, chronic hepatitis B, genetic heterogenics, cytokines.