Генетична гетерогенність НВV та її вплив на імунопатогенез і перебіг НВV-інфекції

2

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

ТИМКОВИЧ МИРОСЛАВА АНДРІЇВНА

УДК: 616.36 - 002: 578. 891 - 07: 575. 22 (477, 87)

Генетична гетерогенність НВV та її вплив на

імунопатогенез і перебіг НВV-інфекції

14.01.13 - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській державній медичній академії післядипломної освіти.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Малий Василь Пантелійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Герасун Борис Абрамович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри інфекційних хвороб;

кандидат медичних наук, доцент Корчинський Микола Чеславович, Київський національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри інфекційних хвороб.

Захист відбудеться "13" березня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” за адресою: 01015, м. Київ, вул. Мазепи,23.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” за адресою: 03038, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 5.

Автореферат розіслано "12" лютого 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Панасюк О.Л.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Початок ХХI століття відзначається періодом значних досягнень у вивченні проблеми вірусних гепатитів з парентеральним шляхом передачі і HBV-інфекції в тому числі. Прогресуючий інтерес до HBV-інфекції зумовлений її глобальним розповсюдженням, несприятливими близькими та віддаленими наслідками (Возіанова Ж.І., 2000; Андрейчин М.А., 2001; Барштейн Ю.А., 2001; Громашевська Л.Л., 2001; Федорченко С.В., 2001). Хронічна форма ГВ оцінюється багатьма авторами як найрозповсюдженіша хронічна вірусна інфекція в світі, що вказує на глобальність та незавершеність у вирішенні проблеми HBV-інфекції (Соринсон С.Н., 1998; Андрейчин М.А., 2001; Громашевська Л.Л. з співавт., 2001; Sherlock S., Dooli D., 2002).

Не дивлячись на те, що в останні роки в Україні рівень захворюваності на HBV-інфекцію має тенденцію до зниження, епідемічна ситуація залишається складною, а територія України продовжує належати до регіонів з високим рівнем розповсюдження ГВ. В основному це пов'язано з економічними та фінансовими труднощами, великими міграційними процесами населення на окремих територіях, у тому числі і на Закарпатті, зростанням наркоманії, поширенням інструментальних інвазивних ендоскопічних досліджень, трансплантаційних операцій, які сприяють розповсюдженню інфекцій з парентеральним механізмом передачі. Як наслідок, разом з ВІЛ-інфекцією та ГС, ГВ на сучасному етапі - одна із небезпечних вірусних інфекцій, що викликає занепокоєння за здоров'я населення, скорочення середньої тривалості життя людей у всьому світі, призводить до значних матеріальних збитків і має вагому соціально-економічну значущість (Возіанова Ж.І., 2001).

У зв'язку з тим, що HBV-інфекція має часто безсимптомний перебіг початкових стадій захворювання та безжовтяничні форми хвороби, що обумовлюють високий відсоток хронізації процесу, виникають певні складності клінічної діагностики, що вимагає прискореного розвитку нових та удосконалення вже існуючих лабораторних методів моніторингу вірусних гепатитів. Новітні генодіагностичні дослідження нуклеотидних послідовностей ДНК HBV із наступним визначенням генетичної варіабельності HBV значно розширили можливості встановлення мутантних форм вірусу та сучасної етіологічної розшифровки гепатиту, що дозволило оцінити істинну поширеність й актуальність ГВ. Крім того, на основі результатів сучасних діагностичних методів стає можливим встановлення особливостей клінічного перебігу та наслідків інфекції, що дозволяє покращити етіотропне лікування та створити ефективні засоби специфічної профілактики HBV-інфекції (Мукомолов С.Л., 2003; Герасун Б.А., 2004; Корчинський М.Ч., 2004; Сучков С.В., 2004).

Вірус гепатиту В вважається найбільш вивченим серед інших гепатотропних вірусів. Але в останні роки його генетична мінливість почала значно впливати на перебіг та наслідки хвороби. Така мінливість проявляється як у існуванні різних генотипів HВV, так і у виникненні вірусних мутацій. Згідно з зарубіжними науковими даними генетична структура вірусу суттєво впливає на клінічний перебіг інфекційного процесу, імунологічне реагування організму, ефективність противірусної терапії тощо (Carman W. et al., 2003; Hunt С.М., 2003; Kao J.H., 2004). Важливо зазначити, що вивчення генотипів НВV, що циркулюють на території України, та їх вплив на перебіг ГГВ дотепер проводилися лише у хворих Харківської області (Лядова Т.І., 2004). Але, незважаючи на суттєві успіхи в проведенні генотипування вірусу ГВ, дослідження генетичної гетерогенності НВV не проводилися у хворих на тяжкі форми ГГВ та хронічні форми хвороби з різним ступенем активності. Недостатньо вивченими залишаються фактори, які диригують імунологічною відповіддю макроорганізму і можуть призводити до елімінації гепатотропних вірусів або до їх тривалої персистенції, не встановлено їх зв'язок з генетичною структурою вірусу.

Сьогодні більшість дослідників вважають, що одним із факторів, що визначають подальший перебіг HВV-інфекції, є взаємодія вірусу з імунною системою людини. Крім того, елімінація вірусів із організму забезпечується адекватною імунною відповіддю, а недостатня інтенсивність імунного запалення сприяє персистенції вірусної інфекції (Гейвандова Н.І. та співавт., 2000). В останні роки доведено, що ініціаторами імунної відповіді організму є цитокіни, які не тільки беруть участь у формуванні регуляторних захисних реакцій, але і забезпечують гомеостаз організму в цілому. Дисбаланс у системі цитокінового регуляторного ланцюга - ключова ланка імунних порушень при НВV-інфекції. Порушення балансу між цитокінами відіграє значну роль у тривалій персистенції НВV, прогресуванні захворювання з подальшою хронізацією процесу, розвитком імунодефіцитного стану, тому перебіг і наслідки хвороби значною мірою залежать від збалансованості основних регуляторних цитокінів. З цих позицій, НВV-інфекцію можна розглядати як „незбалансовану цитокінемію” (Логинов A.C., 2001; Кетлінський С.А., 2002). Встановлено, що типи імунологічного реагування пов'язані з одним із варіантів активації лімфоцитів з переважанням клонів Т-хелперів 1-го або 2-го типів, які різняться продукованими цитокінами і стимулюючою роллю в розвитку імунної відповіді по клітинному або гуморальному типах. Типи імунологічного реагування при гострому ГВ в Україні тільки почали вивчатися (Лядова Т.І., 2004), а дослідження генотипів НВV та типів імунологічного реагування при тяжкому перебігу ГГВ та ХГВ в Україні не проводилися.

Тому, враховуючи вищевказане, проведення комплексного генодіагностичного та імунологічного обстеження хворих на НВV-інфекцію з вивченням генетичної гетерогенності НВV, встановленням типів імунологічного реагування організму, дослідженням їх зв'язку з клінічним перебігом захворювання з метою прогнозування можливих наслідків хвороби є не тільки актуальним, а і перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти "Роль цитокінової регуляторної мережі у хворих на гострий вірусний гепатит В" номер державної реєстрації 0103 U 004141.

Мета дослідження: підвищити можливості прогнозування перебігу та можливих наслідків захворювання у хворих з НВV-інфекцією на основі встановлення типу імунологічного реагування організму та генетичної структури вірусу.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити генотипову та субтипову структуру НВV-інфекції у Закарпатському регіоні України.

2. Зіставити особливості клінічних проявів гострого та хронічного ГВ залежно від генотипу та геноваріанта НВV.

3. Дослідити синтез прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ та ХГВ із різними генотипами НВV.

4. Виявити кореляційні зв'язки між активністю інфекційного процесу та показниками цитокінового профілю у хворих на ГГВ та ХГВ.

5. Розробити методику прогнозування перебігу та можливих наслідків НВV-інфекції з врахуванням типу імунологічного реагування організму та генотипу вірусу.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий та хронічний гепатит В.

Предмет дослідження: у динаміці ГГВ та ХГВ досліджувалися клініко-біохімічні, серологічні, вірусологічні та імунологічні показники.

Методи дослідження: у роботі використані: загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження хворих, серологічні, генодіагностичні, імунологічні та інструментальні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше вивчено розподіл генотипів HВV у Закарпатській області України і встановлена одночасна циркуляція генотипів D (геноваріанти I, II) та А вірусу. Встановлено, що у хворих на гострий гепатит переважає генотип D HВV (71,1%), натомість, у хворих на ХГВ генотипи А і D зустрічаються практично з однаковою частотою (41,8% та 39,2% відповідно).

У хворих з D генотипом HВV домінуючим є I геноваріант (88,9% при гострому гепатиті та 93,9% при хронічному).

Встановлено, що клінічні прояви НВV-інфекції значною мірою залежать від генетичної структури вірусу. Так, у хворих на ГГВ із D генотипом вірусу тяжкий перебіг хвороби виникає частіше, ніж при гепатиті, що викликаний генотипом А HBV (відповідно 18,5% та 6,7%, р<0,05). У хворих на ХГВ із D генотипом вірусу відмічено тенденцію до переважання мінімальної активності інфекційного процесу, порівняно з ХГВ із А генотипом НВV.

Показано, що генотип вірусу впливає на особливості імунопатогенезу хвороби. Це проявляється відмінностями у динаміці синтезу прозапальних (ІЛ-1?, ФНП-?, ІЛ-6, ІЛ-2) та протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10). Так, у хворих на гострий гепатит, зумовлений D генотипом HBV, у розпалі хвороби показники синтезу прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ФНП-?, р<0,05), вірогідно нижчі, ніж у хворих на гепатит з А генотипом вірусу, однак рівень їх підвищеної активності значно триваліший і зберігається у періоді реконвалесценції. У хворих на гострий гепатит з А генотипом вірусу у стадії реконвалесценції на перший план виступає синтез протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10, р<0,05).

У хворих на ХГВ із D генотипом HBV синтез прозапальних та протизапальних цитокінів виявився меншим, ніж при А генотипі вірусу.

Встановлено помірні кореляційні залежності між синтезом прозапальних та протизапальних цитокінів і клініко-патогенетичними синдромами хвороби, в залежності від генотипу HBV.

Вперше в Україні на підставі вивчення динаміки синтезу цитокінів у хворих із різними генотипами вірусу з врахуванням тяжкості та активності інфекційного процесу встановлені типи імунологічного реагування, що дозволяє прогнозувати клінічний перебіг і можливі наслідки хвороби.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена доцільність та необхідність визначення генетичної структури НВV та типу імунологічного реагування в комплексному обстеженні хворих з НВV-інфекцією, що зумовлено впливом генотипу вірусу на складні механізми імунопатогенезу хвороби.

Встановлення генотипу HBV та типу імунологічного реагування у хворих із різною тяжкістю ГГВ та активністю ХГВ дозволяє спрогнозувати клінічний перебіг хвороби, можливу хронізацію процесу, може визначити подальшу лікувальну тактику та диспансеризацію хворих. Про гладкий перебіг ГГВ з відсутністю затримки одужання та хронізації свідчать нормореактивний та гіперреактивний типи імунологічного реагування у хворих з генотипом D НВV, а гіпореактивний та дисоціативний типи імунної відповіді дають підстави передбачати затяжний перебіг та можливу хронізацію процесу, особливо у пацієнтів, які інфіковані генотипом А і тому при лікуванні цих хворих є доцільним призначення препаратів з імуномодулюючою дією.

У хворих на ХГВ дисоціативний та гіпореактивний типи імунологічного реагування вказують на хвилеподібний перебіг хвороби з частими періодами біохімічного загострення, які частіше спостерігаються у пацієнтів, з А генотипом HBV. Це необхідно враховувати при вирішенні питання про призначення імуномодулюючої та противірусної терапії.

Результати досліджень, що наведені в дисертації, впроваджені у педагогічний процес на кафедрі мікробіології, вірусології з курсом інфекційних хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету, кафедрі інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедрі інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти та використовуються в лікувальній практиці Ужгородської обласної інфекційної лікарні і Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури по темі дисертації, клінічне обстеження хворих з різною тяжкістю та активністю хвороби (155 хворих, з яких 76 - з ГГВ та 79 - з ХГВ). Організовано лабораторні та інструментальні дослідження. Комплексно проаналізовано та систематизовано отримані результати обстеження хворих, проведена їх статистична обробка. Автором написано всі розділи роботи, розроблено таблиці та рисунки, сформульовано висновки та практична значущість наукової роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів” (31 березня - 1 квітня 2005 року, м.Харків); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Інфекційні хвороби на межі тисячоліть” (21-23 вересня 2005 року, м.Чернівці); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 60-річчю УжНУ „Сучасні методи діагностики та лікування хронічних гепатитів, цирозів, гепатогенної виразки у клініці внутрішніх та хірургічних хвороб” (14-16 жовтня 2005 року, м.Ужгород); 60-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу медичного факультету УжНУ (22 лютого 2006 року, м.Ужгород); VII з'їзді інфекціоністів України (26-29 вересня 2006 року, м.Миргород), VII з'їзді інфекціоністів Росії (25-27 жовтня 2006 року, м.Нижній Новгород, Росія), 61-й науковій конференції професорсько-викладацького складу медичного факультету УжНУ (22 лютого 2007 року, м.Ужгород); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хвороби печінки в практиці клініциста” (1-2 березня 2007 року, м.Харків); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України „Хвороби печінки в практиці інфекціоніста” (26-27 квітня 2007 року, м.Донецьк).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із яких: три статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та дев'ять тез виступів на конференціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду наукових джерел по темі дисертації, загальної характеристики хворих і методів дослідження, розділів власних досліджень з узагальненням результатів, висновків, практичної значущості та списку використаної літератури, який містить 229 джерел, з яких 127 - з кириличною графікою і 102 - з латинською графікою. Робота ілюстрована 37 таблицями та 20 рисунками. Повний обсяг дисертації становить 168 сторінок друкованого тексту.

Основний зміст роботи

Об'єкт і методи дослідження. Під нашим спостереженням у період з 2002 по 2006 роки перебувало 155 хворих з НВV-інфекцією, а саме: 76 пацієнтів на ГГВ та 79 - на ХГВ, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в обласній інфекційній лікарні м.Ужгорода, гастроентерологічному відділенні Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, гастроентерологічному відділенні обласної клінічної лікарні м.Ужгорода, або лікувалися амбулаторно в кабінеті інфекційних захворювань поліклініки №1 м.Ужгорода. Серед хворих було 83 (53,5%) жінок і 72 (46,5%) чоловіків. В основному переважали особи молодого та середнього віку - 117 (75,5%) і 38 осіб були старшого віку (24,5%). Відповідно до тяжкості перебігу ГГВ пацієнти були розподілені наступним чином: з середньотяжким перебігом - 65 осіб (85,5%), із тяжким - 11 (14,5%). Серед хворих на ХГВ мінімальна активність процесу спостерігалася у 67 хворих (84,8%), слабковиражена - у 12 (15,2%). На підставі детально зібраного анамнезу життя та хвороби, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень у обстежених хворих на ГГВ та ХГВ була виключена супутня патологія, яка б могла суттєво вплинути на результати досліджень. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб - донори крові, віком від 18 до 35 років, з них 14 чоловіків та 6 жінок.

Діагноз ГГВ та ХГВ встановлювали з урахуванням комплексу клініко-епідеміологічних, лабораторно-інструментальних даних та підтверджували виявленням у сироватці специфічних серологічних маркерів ГВ (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, у більшості хворих визначали НВeAg, анти-НВе) методом імуноферментного аналізу (ІФА) (ELISA), використовуючи тест-системи НВО"Диагностические системы" (Росія). На підставі негативних результатів індикації серологічних маркерів гепатитів А, С, D (анти-НАVIgM, анти-НСVсум., анти-НDVIgM) здійснювалося виключення мікст-гепатитів. Оцінка ступеня тяжкості ГГВ здійснювалась на основі критеріїв, запропонованих Ж.І.Возіановою (2001). Діагноз ХГ ставили згідно з Міжнародною Класифікацією Хвороб 10 перегляду та класифікацією, прийнятою на Міжнародному конгресі гастроентерологів (WCOG, Лос-Анджелес, 1994). Частота виявлення HBeAg-позитивного гепатиту склала 48,1% (38 пацієнтів із 79 хворих на ХГВ): 29 хворих з мінімальною активністю (76,3%) та 9 - з слабковираженою (23,7%); анти-HВe - 27,8% (22 хворих); у 5 хворих (6,3%) не виявлено ні HBeAg, ні анти-HВe.

Генодіагностичні дослідження включали визначення реплікативної активності НВV на підставі якісного виявлення в сироватці крові ДНК НВV методом ПЛР із використанням тест-систем ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ (набір реагентів “Полігеп В” фірми “Літех”, Москва, Росія). Усім хворим було проведено генотипування ДНК НBV з використанням рестрикційного аналізу за методом М.Мizokami із співавт. (1999) у модифікації ЦНДІЕ м.Москви.

Сироваткові концентрації досліджуваних цитокінів: IJI-l?, ???-?, ІЛ-6, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 визначалися за допомогою тест-систем ТОВ "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург, Росія), користуючись інструкцією виробника з використанням твердофазного імуноферментного методу. У результаті проведених імунологічних досліджень здорових осіб були встановлені показники, прийняті для контрольної групи : ІЛ-1? - 29,49±3,1 пкг/мл; ФНП-? - 28,83±2,7 пкг/мл; ІЛ-6 - 11,85±1,1 пкг/мл; ІЛ-2 - 25,26±1,3 пкг/мл; ІЛ-4 - 20,73±1,5 пкг/мл; ІЛ-10 - 18,36±1,2 пкг/мл. Матеріалом для наших досліджень була сироватка крові хворих, яка при ГГВ отримана в розпалі хвороби і початку реконвалесценції, при ХГВ - відповідно, при загостренні хвороби та клініко-лабораторній ремісії.

Інші лабораторні показники у динаміці ГГВ та ХГВ визначалися за загальноприйнятими методиками: вміст загального білірубіну та його фракцій - методoм L. Jendrassik, P. Grof (В.В. Меньшиков, 1987), активність аланінамінотрансферази (АлАТ) - уніфікованим методом S. Reitman, S. Frankel (1987), тимолову пробу - методом J. Huerga, H. Popper та сулемову пробу - методом F. Grinstedt (1987), рівень загального білка - мікробіуретовим методом G. Kingsley, білкові фракції - турбодиметричним методом H. Popper (В.В. Меньшиков, 1987). Як норму біохімічних показників використовували загальноприйняті значення.

Усім хворим у динаміці хвороби здійснювалось УЗД органів черевної порожнини за допомогою ультразвукового сканера Ultima Pro-30 виробництва „Радмір” (Харків, Україна) з використанням датчиків частотою 3,5 - 6 МГц за стандартною методикою. При оцінці ультразвукової картини ГВ використовувались діагностичні критерії (Sanders, 1991), що включали: розміри печінки, однорідність структури, розміри портальної і селезінкової вен, стан жовчовивідних шляхів, селезінки.

Отримані результати досліджень статистично оброблені з використанням методів варіаційної статистики. Статистична обробка здійснювалася за допомогою програм “Exsel-2000” та “STATISTIKA for Windows” (Statsoft Inc, США) на комп'ютері із процесором CPU Athlon 64-3200 Tray.

Результати досліджень та їх обговорення

Методом ПЛР у 100% обстежених хворих якісно виявлялася ДНК НВV.

Дослідження генетичної структури НВV у 76 хворих на ГГВ встановило, що у 71,1% випадків (54 особи) був виявлений генотип D, у 19,7% - генотип А (15 пацієнтів). Кількість хворих, у яких генотип вірусу встановити не вдалося, склала 9,2% (7 осіб). Серед 65 хворих із середньотяжким перебігом ГГВ генотип D був встановлений у 67,7% (44 хворих), генотип А - у 21,5% (14 осіб), у 10,8% (7 осіб) генотип вірусу встановити не вдалося. При тяжкому перебігу ГГВ (11 хворих) генотип D HBV був виявлений у 90,9% (10 осіб), генотип А - у 9,1% (1 особа). Частота виявлення генотипів HBV у хворих на ГГВ та ХГВ представлена на рис.1.

При встановленні генетичної варіабельності HBV у 79 хворих на ХГВ у 41,8% випадків (33 пацієнти) виявлявся генотип D, у 39,2% (31 пацієнт) - генотип А, генотип вірусу не вдалося встановити у 19% (15 осіб). Із 67 хворих з мінімальною активністю ХГВ генотип D був встановлений у 44,8% (30 осіб), генотип А - у 34,3% (23 особи), у 20,9% (14 осіб) генотип вірусу встановити не вдалося. При слабковираженій активності ХГВ (12 пацієнтів) генотип D HBV був виявлений у 25,0% (3 особи), генотип А - у 66,7% (8 осіб), генотип не встановлено у 8,3% (1 особа).

Методом рестрикційного аналізу, досліджуючи субтипову характеристику НBV, було виявлено два генетичних варіанти генотипу D HBV (рис.2).

Серед 44 хворих з середньотяжким перебігом ГГВ I геноваріант генотипу D HBV був діагностований у 88,6% (39 осіб), тоді як ІІ геноваріант - у 11,4% (5 осіб). Із 10 хворих із тяжким перебігом ГГВ частота виявлення І геноваріанта становила 90% (9 осіб), II - у 10% (1 особа). При вивченні частоти геноваріантів генотипу D HBV у 33 хворих на ХГВ виявлено, що I геноваріант у хворих з мінімальною активністю процесу спостерігався у 96,7% (29 осіб), тоді як II геноваріант був виявлений у 3,3% (1 особа). Зі слабковираженою активністю ХГВ частота виявлення I геноваріанта становила 66,7% (2 пацієнти), II- у 33,3% (1 пацієнт).

Для виявлення можливих залежностей між генетичною структурою HBV та клінічними проявами хвороби нами проводилося порівняння частоти основних клінічних симптомів залежно від встановленого генотипу та геноваріанта вірусу у хворих на ГГВ та ХГВ.

У пацієнтів на ГГВ з генотипом А частіше зустрічався дискомфорт при пальпації в епігастрії - у 80%, тоді як у осіб з генотипом D - у 46,3% (р<0,05). Свербіж шкіри відзначався відповідно у 46,7% і 18,5% (р<0,05). У хворих з генотипом А частіше реєструвався диспепсичний синдром. При цьому важкість в ділянці правого підребер'я відзначалася у 100%, а у пацієнтів з генотипом D - у 75,9% (р>0,05), нудота - у 93,3% і 66,7% відповідно (р>0,05). При вивченні біохімічних показників (рівнів загального і прямого білірубіну, активності АлАТ) і тривалості стаціонарного лікування у хворих на ГГВ з різними генотипами HBV, статистичної вірогідності не встановлено, крім показників загального білка та протромбінового індексу, які у хворих з генотипом А були вірогідно меншими (68,9±3,2г/л, 70,5±2,1%), порівняно з відповідними показниками у хворих з генотипом D (79,5±2,9г/л, 79,8±1,3%) (р<0,05).

Порівнюючи частоту окремих клінічних проявів ГГВ залежно від встановленого геноваріанта генотипу D було виявлено, що у осіб з I геноваріантом генотипу D частіше зустрічалися диспепсичні прояви, зокрема нудота - у 91,7%, в той час, як у пацієнтів з II геноваріантом генотипу D - у 33,3% відповідно (р<0,05), тяжкість у правому підребер'ї відповідно у 100% і 16,7% (р<0,05). Також у хворих на ГГВ з I геноваріантом генотипу D, на відміну від II геноваріанта, спостерігалися вірогідно вищі показники рівнів загального білірубіну та активності трансаміназ (р<0,05).

Нами вперше проводилося вивчення впливу різних генотипів вірусу на клінічні прояви ХГВ. Так, у хворих на ХГВ з встановленим генотипом А частіше спостерігалися зниження апетиту - у 96,8%, тоді як у осіб з генотипом D - у 39,4% (р<0,05), нудота - у 71% і 24,2% відповідно (р<0,05), тяжкість у правому підребер'ї - у 93,5% і 54,5% відповідно (р<0,05), тупий біль при пальпації у правому підребер'ї - у 61,3% і 18,2% відповідно (р<0,05). Крім того, у пацієнтів з генотипом А в періоді загострення хвороби вірогідно частіше зустрічалася жовтяниця, порівняно з хворими з генотипом D - 16,1% проти 3,03% (р<0,05). Аналізуючи біохімічні показники крові у хворих на ХГВ залежно від встановлених генотипів HBV виявлено, що рівні АлАТ були вищі у осіб з генотипом А - 2,9±0,8 ммоль/л·год проти 1,7±0,4 ммоль/л·год (р<0,05). Показники загального білірубіну теж були вищими у пацієнтів з генотипом А - 55,9±10,5 і 28,4±9,2 мкмоль/л відповідно (р<0,05), гамма-глобуліну - 31,4±2,6 г/л, проти 23,2±1,8 г/л при генотипі D (р<0,05), тоді як показники протромбінового індексу були вірогідно вищими у хворих на ХГВ з генотипом D - 72,2±3,1% проти 63,7±4,8% при генотипі А (р<0,05). При вивченні клініко-біохімічних особливостей у хворих на ХГВ залежно від геноваріантів генотипу D HBV достовірних результатів не отримано.

Активація імунної відповіді організму залежно від генетичної гетерогенності HBV вивчалася на основі аналізу синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у 36 хворих на ГГВ та у 54 на ХГВ. Серед обстежених хворих на ГГВ генотип А зустрічався у 41,7% (15 осіб), D - у 58,3% (21 особа). При цьому були виявлені деякі розбіжності в рівнях продукованих цитокінів: показники ІЛ-1?, ФНП-? та ІЛ-6 у хворих з генотипом А у розпалі ГГВ були більш високі порівняно з такими у хворих з генотипом D (рис.3А). Отримані концентрації відрізнялися статистичною вірогідністю, окрім ІЛ-6 (р>0,05). Рівні ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ІЛ-4 і ІЛ-10 також були підвищені у групі хворих з генотипом А, але на відміну від прозапальних цитокінів їх показники не відрізнялися статистичною вірогідністю (р>0,05).

У подальшому, у періоді реконвалесценції (рис.3В), рівень ІЛ-1? у сироватці крові хоча і знижувався, але залишався більш високим у групі хворих з генотипом D - 159,1±9,1 пкг/мл, у хворих з генотипом А - 131,2±10,2 пкг/мл (р<0,05), тоді як концентрації ФНП-? і ІЛ-6 не відрізнялися вірогідністю у групах порівняння. У цьому ж періоді рівень ІЛ-2 залишався більш високим у хворих з генотипом D (р>0,05), на відміну від сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-10, що були більш високими у хворих з генотипом А: ІЛ-4 становив в середньому 98,8±10,2 і 70,2±11,0 пкг/мл; ІЛ-10 - 90,9±8,1 і 60,2±9,6 пкг/мл (р<0,05 в групах із різним генотипом НВV).

Досліджуючи синтез прозапальних та протизапальних цитокінів у 54 хворих на ХГВ залежно від генетичної варіабельності HBV (генотип А зустрічався у 51,9% (28 осіб), D - у 48,1% (26 осіб)) було встановлено, що як у періоді загострення, так і в періоді ремісії хвороби у пацієнтів з генотипом А рівні досліджуваних цитокінів були більш високі порівняно з такими ж у хворих з генотипом D (рис.4).

Рис. 1. Рівні досліджуваних цитокінів у хворих на ХГВ з різними генотипами НВV у періодах загострення (А) і ремісії (В)

Отримані показники ІЛ-1? (98,1±11,3 і 68,6±10,1 пкг/мл) та ФНП-? (79,4±6,0 і 60,7±5,2 пкг/мл) відрізнялися між собою статистичною вірогідністю в динаміці хвороби (р<0,05). Рівні ІЛ-6, регуляторного ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ІЛ-4 і ІЛ-10 також були підвищені у групі хворих з генотипом А, але отримані результати не відрізнялися статистичною вірогідністю у групах порівняння в динаміці хвороби (р>0,05).

Аналізуючи показники цитокінемії у динаміці хвороби пацієнтів з різним ступенем тяжкості ГГВ було встановлено вірогідне підвищення рівнів прозапальних цитокінів у розпалі хвороби (рис.5А) як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом хвороби порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05). Так, у вищевказаному періоді рівень ІЛ-1? перевищував показники контролю в середньому у 6,5 раза у хворих з середньотяжким та у 8 разів - з тяжким перебігом; ФНП-? - у 5,8 та у 6,8 раза, ІЛ-6 перевищував у 4,7 та у 5,2 раза відповідно.

пкг/мл пкг/мл

Рис.2 Динаміка прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ залежно від тяжкості перебігу у періодах розпалу (А) та реконвалесценції (В)

У періоді реконвалесценції ГГВ (рис.5В) спостерігалося вірогідне зниження показників прозапальних цитокінів як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом, однак їх рівні ще продовжували перевищувати показники контролю: ІЛ-1? - у 4,3 і у 5,3 раза відповідно, ФНП-? - у 4 і 4,9 раза, ІЛ-6 - у 3,5 і 4,2 рази відповідно. Причому рівні ІЛ-1? та ФНП-? відрізнялися статистичною вірогідністю в групах порівняння із різним ступенем тяжкості ГГВ (р<0,05), окрім показників ІЛ-6 (р>0,05) та корелювали зі ступенем тяжкості ГГВ.

Активація регуляторного цитокіну ІЛ-2 у періоді розпалу ГГВ проявлялася вірогідним підвищенням його рівнів як у хворих з середньотяжким, так і з тяжким перебігом, що значно перевищувало контрольні значення - у 7,5 і 8,9 раза відповідно (р<0,05). У періоді реконвалесценції ГГВ показники ІЛ-2 у порівнювальних групах суттєво знижувалися, однак ще продовжували перевищувати контрольні значення, в середньому у 6,0 і 7,1 раза відповідно (р<0,05). Виявлена динаміка синтезу ІЛ-2 у хворих на ГГВ свідчить про активацію клітинної ланки імунітету у відповідь на втручання вірусного антигену, що в остаточному підсумку сприяло стабілізації інфекційного процесу та настанню реконвалесценції.

Синтез протизапальних цитокінів ІЛ-4 та ІЛ-10 у періоді розпалу ГГВ також підвищувалися у хворих досліджуваних груп з різним ступенем тяжкості, достовірно перевищуючи контрольні значення: ІЛ-4 - у 4,8 і 6,5 раза, ІЛ-10 - у 5,5 і 7,5 раза відповідно (р<0,05) (див. рис.5). В подальшому, у періоді реконвалесценції, показники ІЛ-4 та ІЛ-10 знижувалися, але продовжували перевищувати контрольні рівні: ІЛ-4 в середньому у 3,8 і 5,3 раза, ІЛ-10 - у 4,5 і 6,1 раза відповідно (р<0,05). Варто підкреслити, що середні рівні ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 у групах порівняння відрізнялися статистичною вірогідністю як у періоді розпалу, так і в періоді реконвалесценції хвороби та корелювали із ступенем тяжкості ГГВ (р<0,05).

Проведене дослідження синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у динаміці ХГВ з різною активністю процесу встановило, що порівняно з відповідними рівнями у хворих на ГГВ їх концентрації були значно нижчі. Так, у періоді загострення хвороби відмічено помірне вірогідне підвищення рівнів прозапальних цитокінів як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю порівняно з показниками контрольної групи (рис.6А). Рівень ІЛ-1? у вищезазначений період перевищував показники контрольної групи в середньому у 2,8 раза у пацієнтів з мінімальною активністю та у 3 рази - з слабковираженою активністю, ФНП-? - у 2,2 і 2,6 раза, ІЛ-6 - у 2,4 і 2,7 раза відповідно (р<0,05).

У періоді ремісії ХГВ (рис.6В) спостерігалося незначне зниження рівнів прозапальних цитокінів як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю процесу і їх показники продовжували перевищувати показники групи контролю: ІЛ-1? в середньому у 2,5 і 2,7 раза, ФНП-? - у 2,0 і 2,3 раза, ІЛ-6 - у 2,0 і 2,5 раза відповідно (р<0,05). Статистичної достовірності між отриманими показниками прозапальних цитокінів у групах хворих з різною активністю ХГВ у зазначені періоди встановлено не було (р>0,05).

У хворих у періоді загострення ХГВ активація регуляторного цитокіну ІЛ-2 була помірною (рис.6). Його показники у осіб з мінімальною активністю в середньому у 3,8 раза перевищували контрольні рівні, а у хворих з слабковираженою - у 3,5 раза (р<0,05), хоча достовірно не відрізнялися у групах порівняння з різною активністю ХГВ (р>0,05). У періоді ремісії рівні ІЛ-2 дещо знижувалися і продовжували перевищувати показники контрольної групи в середньому у 3,3 і 3 рази відповідно (р<0,05). Встановлена динаміка регуляторного цитокіну ІЛ-2 у хворих на ХГВ свідчить про низьку активацію клітинної ланки імунної відповіді на НВV, що призводить до неадекватності клітинного імунітету та подальшої персистенції вірусу.

Аналізуючи синтез протизапальних цитокінів при загостренні ХГВ відмічено вірогідне підвищення їх концентрацій як у хворих з мінімальною, так і з слабковираженою активністю процесу порівняно з відповідними рівнями у контрольній групі (див. рис.6). Так, показники ІЛ-4 перевищували рівні контролю, в середньому, у 4,4 раза у хворих з мінімальною та у 5,8 раза - з слабковираженою активністю ХГВ, ІЛ-10 - у 5,3 і 7 разів відповідно (р<0,05). У періоді ремісії ХГВ встановлено помірне зниження рівнів ІЛ-4 та ІЛ-10, однак їх показники продовжували перевищувати відповідні рівні контрольної групи: ІЛ-4 - у 4,0 і 5,5 раза, ІЛ-10 - у 4,9 і 6,3 раза відповідно (р<0,05). Слід відмітити, що показники рівнів ІЛ-4 та ІЛ-10 у групах порівняння з різною активністю ХГВ відзначалися статистичною вірогідністю і корелювали з ступенем активності запального процесу (р<0,05).

Отримані результати досліджень синтезу цитокінів у динаміці ГГВ у хворих з тяжким та середньотяжким перебігом хвороби відображають адекватну клітинно-гуморальну імунну відповідь організму, яка, частіше всього, призводить до елімінації вірусу з організму, і як наслідок, до реконвалесценції. Активація імунозапальних реакцій була більш вираженою у хворих з тяжким перебігом ГГВ і проявлялася високою поліклональною Т-хелперною клітинною відповіддю організму.

У хворих на ХГВ відмічено слабку активацію клітинно-гуморального імунітету, що проявлялося низьким синтезом досліджуваних цитокінів і вказує на імунологічну толерантність та неадекватність імунологічного реагування організму на HBV-інфекцію, що є домінуючою причиною вірусної персистенції. Крім того, зниження індукованої продукції ІЛ-2 у хворих із збільшенням активності ХГВ є однією з характерних ознак Т-клітинного імунодефіциту з переважанням у цих хворих синтезу цитокінів Т-хелперами 2-го типу, а саме ІЛ-4 та ІЛ-10, динаміка яких відображала активність запального процесу (р<0,05).

Проведений кореляційний аналіз встановив, що у періоді розпалу ГГВ виявляється помірна пряма кореляційна залежність між рівнем ІЛ-1? і ФНП-? у хворих з середньотяжким перебігом (r=0,45, р<0,05) та у групі хворих з тяжким перебігом (r=0,49, р<0,05). Більш виражений кореляційний зв'язок було встановлено у цей період між рівнем ІЛ-1? та ІЛ-2, який у пацієнтів з тяжким перебігом хвороби складав r=0,52, (р<0,05) і з середньотяжким - r=0,48, (р<0,05). У подальшому, у періоді реконвалесценції ГГВ, кореляційний зв?язок між даними прозапальними цитокінами тіснішав, що вказувало на спад інфекційного процесу у досліджуваних групах (ІЛ-1?/ФНП-? - r=0,56 (т), r= 0,53 (с-т); ІЛ-1?/ІЛ-2 - r=0,61 (т), r=0,58 (с-т); р<0,05). У хворих на ГГВ кореляційні зв'язки між ІЛ-1? та ІЛ-6 були слабкими та недостовірними в обох групах порівняння в динаміці хвороби. Проявом стимулюючого впливу ФНП-? на ІЛ-6 є виявлена пряма помірна кореляція між рівнями даних цитокінів у періоді розпалу ГГВ (r=0,41, р<0,05). Крім того, у періоді розпалу ГГВ нами встановлена пряма помірна кореляційна залежність між рівнем ІЛ-1? та АлАТ (r=0,6, р<0,05), між ІЛ-1? та рівнем загального білірубіну (r=0,51, р<0,05) та помірна зворотня кореляція між ФНП-? та рівнями протромбінового індексу (r=-0,42, р<0,05). Аналіз динаміки синтезу протизапальних цитокінів ІЛ-4, ІЛ-10 та прозапального ІЛ-1? у хворих на ГГВ дає можливість стверджувати про наявність прямого помірного кореляційного зв'язку між ними, що підтверджує здатність організму компенсувати дії прозапальних цитокінів. Так, у періоді розпалу ГГВ коефіцієнт кореляції між досліджуваними показниками складав: між ІЛ-1? та ІЛ-4 r=0,42 (р<0,05), ІЛ-1? та ІЛ-10 r=0,44 (р<0,05) і між ІЛ-2 та ІЛ-4 r=0,48 (р<0,05). Таким чином, пошук взаємозв'язків між досліджуваними показниками цитокінового профілю та проявами клініко-патогенетичних синдромів у хворих на ГГВ дозволив виявити існування помірної достовірної корелятивної залежності між ними (rs=0,44, р<0,05).

При встановленні кореляційних зв'язків у хворих на ХГВ з різною активністю запального процесу у періоді загострення був виявлений помірний прямий кореляційний зв'язок між рівнем ФНП-? та АлАТ (r=0,42, р<0,05), та слабкий кореляційний зв'язок між показниками ІЛ-1? та АлАТ (r=0,37, р<0,05). Тісніші кореляційні зв'язки виявлялися між ІЛ-4 та АлАТ (r=0,51, р<0,05) та ІЛ-10 та АлАТ (r=0,53, р<0,05). Крім того, у зазначеному періоді ХГВ відзначалися тісніші прямі кореляційні залежності між показниками протизапальних цитокінів та проявами мезенхімально-запального синдрому: ІЛ-4/гамма-глобуліну r=0,56, р<0,05; ІЛ-10/ гамма-глобуліну r=0,59, р<0,05, які певною мірою відображають ступінь дисфункції печінки. Взаємозв'язок між цими параметрами є проявом активації гуморальної ланки імунітету у хворих на хронічні форми HВV-інфекції і може свідчити про залежність гіперфункції гуморального імунітету і ступеня активності хвороби від тривалості хронічного гепатиту. Слід окремо зазначити, що у періоді загострення ХГВ, аналізуючи у хворих кореляційні залежності між вмістом ІЛ-2 та рівнями протизапальних цитокінів, була встановлена слабка зворотня кореляція: між ІЛ-2/ІЛ-4 r=-0,31 (р<0,05) та між ІЛ-2/ІЛ-10 r=-0,33 (р<0,05), що підтверджує наявність різноспрямованого взаємовпливу продуцентів лімфоцитів Тх-1/Тх-2 типів на активацію протилежних клонів. Інші кореляційні зв'язки у досліджуваних групах були слабкими і не відзначалися статистичною достовірністю. У динаміці захворювання, в періоді ремісії ХГВ, спостерігалися незначні концентраційні зміни досліджуваних цитокінів та відсутність виражених кореляційних зв'язків, що вказує на тривалий, затяжний період спаду інфекційного процесу у цих хворих.

Отже, проведений кореляційний аналіз у хворих на ГГВ та ХГВ продемонстрував наявність в основному помірної кореляційної залежності (rs=0,44, р<0,05) між рівнями регуляторних цитокінів і клініко-патогенетичними синдромами хвороби, що віддзеркалює багаточисельні взаємозв'язки між досліджуваними показниками і є проявом складного механізму імунопатогенетичного реагування організму при НВV-інфекції.

Виявлені в динаміці хвороби зміни цитокінового синтезу у хворих на гострий та хронічний ГВ з встановленими генотипами HBV дозволили згрупувати прояви цитокінового дисбалансу і встановити різні типи імунологічного реагування організму на HBV-інфекцію. У ході аналізу отриманих результатів 36 хворих на ГГВ були виявлені чотири типи імунологічного реагування (рис.7, 8, 9): І - нормореактивний тип (вірогідне підвищення прозапальних та протизапальних цитокінів ), ІІ - дисоціативний (високі показники прозапальних цитокінів на фоні низьких значень регуляторного ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ), ІІІ - гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів) та ІV - гіперреактивний (високі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різним ступенем тяжкості. Хворі із нормореактивним типом імунної відповіді з середньотяжким перебігом ГГВ складали 33,3%, із тяжким - 2,8%. Серед хворих із дисоціативним типом середньотяжкий перебіг спостерігався у 19,4%, тяжкий - у 11,1%. У 5,6% хворих із гіпореактивним типом реагування імунної відповіді перебіг ГГВ був середньотяжким, у 2,8% - тяжким. У хворих із гіперреактивним типом реагування середньотяжкий перебіг був у 11,1%, тяжкий - у 13,9%.

При вивченні синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ із нормореактивним типом імунної відповіді (рис.7) виявлялися розбіжності середніх показників цитокінів у досліджуваних групах порівняно з контрольними рівнями (р<0,05).

При нормореактивному типі імунного реагування у хворих на ГГВ спостерігалося вірогідне підвищення концентрацій (в середньому у 5,2-7,7 раза) всіх досліджуваних цитокінів відповідно до тяжкості перебігу у розпалі ГГВ із тенденцією до вірогідного зниження їх рівнів у періоді реконвалесценції хвороби (р<0,05). Слід також відмітити, що отримані результати досліджень відзначалися статистичною достовірністю у групах порівняння із різним ступенем тяжкості, окрім показників ІЛ-6.

У хворих на ГГВ із дисоціативним типом імунологічного реагування була встановлена низька продукція регуляторного ІЛ-2 та протизапальних ІЛ-4 і ІЛ-10, тоді як рівні прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ФНП-? та ІЛ-6) підвищувалися пропорційно до ступеня тяжкості хвороби (рис.8). У періоді розпалу при порівнянні середніх показників ІЛ-1?, ФНП-? та ІЛ-6 у хворих із дисоціативним та нормореактивним типами імунного реагування статистичної різниці не відмічалося (р>0,05), але їх показники значно перевищували відповідні рівні контрольної групи (р<0,05).

Синтез ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 у пацієнтів із дисоціативним типом імунної відповіді у періоді розпалу ГГВ (рис.8А) теж підвищувався, але порівняно з відповідними даними у хворих із нормореактивним типом реагування їх концентрація була досить низькою.Так, рівень ІЛ-2 у зазначений період у хворих з середньотяжким та з тяжким перебігом хвороби в середньому у 2,7 і 3,3 раза перевищував показники контрольної групи, в той час як у хворих із нормореактивним типом рівень ІЛ-2 перевищував такий у групі контролю у 7,7 і 8,9 раза відповідно (р<0,05).

Концентрація ІЛ-4 у пацієнтів із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ підвищувалася у 2,7 раза порівняно з групою контролю, тоді як у хворих із нормореактивним типом - у 5,3 раза. У хворих з тяжким перебігом у розпалі ГГВ середні показники ІЛ-4 у 3,3 раза були вищими за відповідні в контрольній групі, тоді як у хворих із нормореактивним типом - у 6,6 раза (р<0,05).

Подібною динамікою характеризувався інший протизапальний цитокін - ІЛ-10. Його рівень у хворих із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ перевищував контрольні показники у 3,5 раза, з тяжким перебігом - у 4 рази (р<0,05). Досить сказати, що у хворих із нормореактивним типом імунного реагування показники ІЛ-10 були значно вищими і в середньому у 5,7 і 7,4 раза перевищували контрольні рівні (р<0,05). У періоді реконвалесценції ГГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування динаміка прозапальних цитокінів була такою ж, як у хворих із нормореактивним типом, що підтверджувалося вірогідним зниженням показників досліджуваних цитокінів відносно періоду розпалу хвороби (рис.8В). Рівні ІЛ-1?, ФНП-? та ІЛ-6 продовжували перевищувати такі як в контрольній групі у середньому у 3-6 разів (р<0,05), тоді як в групі із нормореактивним типом імунного реагування - у 1,3-1,6 раза відповідно (р>0,05). У зазначений період у хворих із дисоціативним типом імунного реагування встановлено незначне зниження рівнів ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10, порівняно з періодом розпалу захворювання (р>0,05), але їх концентрації продовжували перевищувати відповідні показники групи контролю (р<0,05). Крім того, середні рівні ІЛ-2 та ІЛ-4 у хворих з середньотяжким та тяжким перебігом були вірогідно нижчими за відповідні у хворих із нормореактивним типом (в середньому у 2-2,5 раза) (р<0,05), на відміну від концентрацій ІЛ-10 (р>0,05).

Динаміка синтезу основних досліджуваних цитокінів у хворих на ГГВ при гіперреактивному типі імунологічного реагування представлена на рис.9. Як видно з наведених результатів дослідження при гіперреактивному типі імунологічного реагування у хворих у періоді розпалу ГГВ виявлено достовірно високі рівні прозапальних та протизапальних цитокінів порівняно із нормореактивним типом (в середньому, у 1,5-2 рази) та групою контролю (в середньому у 8-10 разів) (р<0,05). В подальшому, у періоді реконвалесценції хвороби середні показники досліджуваних цитокінів мали тенденцію до вірогідного зниження, але все ще продовжували перевищувати рівні не тільки групи контролю, а і групи із нормореактивним типом імунного реагування. Слід відмітити, що показники відзначалися статистичною вірогідністю як у групах порівняння залежно від тяжкості перебігу (р<0,05), так і порівняно з показниками при нормореактивному типі (р<0,05) та контрольною групою (р<0,05).

У хворих на ГГВ як і у хворих на ХГВ із встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування синтез прозапальних та протизапальних цитокінів був низьким (рівні ІЛ-1? визначалися від 25,32 до 72,19 пкг/мл; ФНП-? - від 32,5 до 67,2 пкг/мл; ІЛ-6 - від 16,1 до 27,3 пкг/мл; ІЛ-2 - від 35,12 до 81,1 пкг/мл; ІЛ-4 - від 25,3 до 96,45 пкг/мл; ІЛ-10 - від 36,34 до 99,1 пкг/мл), показники коливались у межах значень контрольної групи і не відзначалися статистичною вірогідністю (р>0,05).

Аналізуючи динаміку цитокінового профілю у 54 хворих на ХГВ нами було виявлено різноспрямовані зміни синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів, що дало підставу виділити два типи імунологічного реагування організму: І - дисоціативний (низькі показники прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні помірних значень протизапальних цитокінів) та ІІ - гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різною активністю хвороби. Серед хворих із дисоціативним типом імунної відповіді мінімальна активність ХГВ була у 51,9%, слабковиражена - у 16,7%. У хворих із гіпореактивним типом реагування мінімальна активність ХГВ спостерігалася у 25,9% пацієнтів, слабковиражена - у 5,5% хворих (р<0,05).

При загостренні ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10А) спостерігалася низька продукція прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2, тоді як рівні протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 вірогідно підвищувалися відповідно до активності процесу. Так, при мінімальній активності рівень ІЛ-4 перевищував у 5,7 раза, а ІЛ-10 - у 6 разів середні показники контрольної групи (р<0,05).У хворих з слабковираженою активністю рівень ІЛ-4 перевищував у 6,5, ІЛ-10 - у 7,5 раза контрольні показники (р<0,05). Показники ІЛ-1?, ФНП-?, ІЛ-6 та ІЛ-2 у хворих із дисоціативним типом реагування при загостренні ХГВ також підвищувалися в середньому у 1,5-2 рази, дещо перевищуючи показники контрольної групи (р>0,05). У періоді ремісії ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10В) відмічена тенденція до незначного зниження, відносно періоду загострення, як прозапальних (р>0,05), так і протизапальних цитокінів (р>0,05) і їх показники продовжували перевищувати відповідні рівні групи контролю.

Таким чином, при дисоціативному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ та ХГВ динаміка цитокінового профілю була різною: у пацієнтів на ГГВ було виявлено низькі концентрації регуляторного ІЛ-2, протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 на фоні підвищених рівнів прозапальних цитокінів (ІЛ-1?, ФНП-? та ІЛ-6); у хворих на ХГВ встановлено низькі рівні прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні підвищених показників протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10.

Досліджуючи вплив встановлених типів імунологічного реагування на клінічний перебіг ГГВ та ХГВ виявлено відмінності між тривалістю клінічних проявів хвороби залежно від типу імунної відповіді організму. При нормореактивному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ відзначалася менша тривалість основних клінічних симптомів на відміну від дисоціативного та гіперреактивного типів. Зокрема, загальна слабкість у хворих із нормореактивним типом імунного реагування складала 5,2±0,3 дня, при дисоціативному - 10,7±1,2 дня, при гіперреактивному - 13,5±0,9 дня відповідно (р<0,05). Тривалість диспепсичних проявів захворювання у вигляді зниження апетиту у хворих із нормореактивним типом складала 4,8±0,5 дня, тоді як при дисоціативному - 9,2±1,1 дня та гіперреактивному - 11,7±0,6 дня відповідно (р<0,05); нудота - 2,9±0,1, 4,2±0,8 та 4,9±0,5 дня відповідно (р>0,05). При гіперреактивному типі імунного реагування довше зберігалися скарги на відчуття важкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї - 19,8±1,0 день, тоді як при дисоціативному та нормореактивному типах - 15,6±1,4 та 12,1±0,8 дня відповідно (р<0,05).

Період жовтяниці був вірогідно коротший у хворих із нормореактивним типом імунного реагування, порівняно із відповідним у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами (р<0,05). Важливо відзначити, що середня тривалість гепатомегалії у хворих на ГГВ із дисоціативним типом була достовірно коротшою (41,4±2,3 дня) порівняно з гіперреактивним типом (48,2±2,1 дня), але дещо довшою у порівнянні з нормореактивним типом імунного реагування (34,6±2,0 дні) (р<0,05).

Строки стаціонарного лікування у хворих з нормореактивним типом складали в середньому 30,6±0,9 дня, у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами тривалість стаціонарного лікування перевищувала такі відповідно у 1,4 і 1,2 раза.

При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунного реагування встановлено, що середні рівні загального білірубіну та АлАТ у хворих із гіперреактивним типом були вищими порівняно з відповідними показниками при дисоціативному (в середньому у 1,2 раза) та нормореактивному (в середньому у 1,5 раза) типах.

Отже, проведений аналіз основних клінічних симптомів та біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунологічного реагування показав, що у пацієнтів із нормореактивним типом імунної відповіді значно менша тривалість інтоксикаційного, астеновегетативного та диспепсичного синдромів, жовтяничного періоду та, відповідно, термінів стаціонарного перебування порівняно з відповідними показниками при дисоціативному та особливо при гіперреактивному типах імунологічного реагування.