В мире первый хоспис появился в Англии. Врач Сесилия Сандерс уже в зрелом возрасте пришла работать в госпиталь, где вплотную столкнулась с проблемой онкологических больных. Страдания одного из пациентов тронули ее так глубоко, что она занялась этой проблемой всерьез и в 1967 году организовала хоспис. Затем появились хосписы в Америке, в других странах. А когда началась перестройка, англичанин Виктор Зорза приехал с идеей хосписов в Россию. (Чиссов В.И. Новиков Г.А Прохоров Б.М. и др. «Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным». Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным).

В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок. Сесилия Сандерс пришла работать в хоспис в 1947 году, но даже спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчётов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы. Основным вкладом Сесилии Сандерс в хосписное движение, а также в целую отрасль паллиативной медицины, было установление режима приёма морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был огромным и революционным шагом вперёд в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака.

На сегодняшний день на Западе хосписы широко распространены: в них осуществляется уход, медицинская помощь, облегчающая страдания больных и психологическая помощь.

Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными (Mount). (Из истории хосписов // http://thanatos.ocdipus.ru/hystory).

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам.

В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 году при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа.

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и др. городах.

1.3 Проблемы оказания паллиативной помощи в России

11 октября 2008 года мир отметил Всемирный День хосписной и паллиативной помощи. Его лозунг “хосписная и паллиативная помощь - право человека”.

Перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера. При этом выбор той или иной организационной формы (отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур), осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит, в первую очередь, от финансовых возможностей региона.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов: обезболивание, коррекция психоэмоционального статуса, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства с использованием по показаниям физических факторов воздействия. В то же время активно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы.

Научные изыскания ведутся в следующих направлениях:

· изучается состояние специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным по данным эпидемиологических исследований в регионах РФ;

· создается экономическое обоснование для развития службы паллиативной помощи в России;

· разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения опухолей (например, с метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.);

· разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качество жизни пациентов и определяются показания и противопоказания к их применению у неизлечимых онкологических больных;

· определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в комплексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода;

· разрабатываются методы пролонгированного обезболивания, включая использование различных инвазивных путей введения анальгетиков;

· создается автоматизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.

Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным невозможна без достаточного количества квалифицированных специалистов в этой области. С целью подготовки кадров открыт первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, который позволил частично снять остроту этой проблемы. Создание в перспективе подобных курсов в регионах РФ позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных эффективных и безопасных методов повышения качества жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом.

При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад "скорой помощи" на дом. Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические аспекты коррекции иммунного и психоэмоционального статуса у этих пациентов.

Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.

Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной помощи в России на данном этапе практически невозможно без привлечения, наряду с государственным финансированием, значительных внебюджетных средств. Основу материальной и социальной поддержки этому контингенту больных могут составлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций. С целью содействия разработке принципов организации системы паллиативной медицины создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация - Фонд "Паллиативная медицина и реабилитация больных". Приоритетными задачами Фонда являются организация конгрессов, конференций, семинаров и школ по проблемам паллиативной медицины и реабилитации больных; создание Российского фонда паллиативной медицины и издание научно-популярного журнала "Паллиативная медицина и реабилитация", пропагандирующего в самых широких общественных кругах необходимость создания и совершенствования системы паллиативной помощи онкологическим больным. Это должно способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым онкологическим больным и возрождению в России милосердного отношения людей друг к другу. (Ф.Найтингейл. Записки об уходе. Ответственный редактор профессор Г.М. Перфильева. Издательский дом « Русский врач» 2005г. Приложение к журналу « Медицинская сестра»).

Глава 2. Сестринское дело в паллиативной медицине

По мнению большинства авторов около 3,5 млн. больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60-87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных. К сожалению, отсутствие в России специальной статистической формы учета онкологических больных с хронической болью (ХБ) не позволяет провести точное эпидемиологическое исследование. Но, если учесть данные ВОЗ, о том, что в терминальном периоде 70-90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то не менее 1,5 миллионов онкологических больных в России нуждаются в противоболевой терапии.(Теория и концептуальная модель сестринского дела: Учебное пособие: пер.с англ./Под общей ред.профессора Г.М. Перфильевой. 2006г)

Онкологическая боль была и остается одной из самых трудноразрешимых проблем медицины. Точка зрения современных онкологов однозначна. Несмотря на выдающиеся достижения в диагностике, лечении опухолевых заболеваний и создании новых эффективных анальгетиков, терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой, как для государств в целом, так и для каждого отдельного онкологического больного и его близких, в частности.

Причин вызывающих боль у онкологических пациентов может быть много, они обобщены в монографии М.Л. Гершановича и М.Д. Пайкина -- одной из первых отечественных работ, посвященных оказанию помощи пациентам 4-ой клинической группы. Авторы выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных.( Гершанович М.Л. и Пайкин М.Д.Симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях.)

Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.)

Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы)

Боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии)

Боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры)

Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

- при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозах, отеках);

- при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);

- при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др.)

В современных зарубежных монографиях в зависимости от принципа, положенного в основу классификации описаны следующие виды онкологической боли.( Новиков Г.А.Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью).

Все эти классификации применяются в ежедневной клинической практике при описании болевых симптомов.

По данным Пчелинцева М.В., и соавторов в нашей стране, несмотря на рост количества больных с злокачественными новообразованиями, в последнее время происходит значительное снижение отпуска опиоидных анальгетиков пациентам IV-ой клинической группы, что в целом усугубляет поднятую проблему. Этот процесс происходит, несмотря на то, что в целом, медицинское потребление сильнодействующих (наркосодержащих) препаратов в пересчете на морфин в нашей стране в десятки раз ниже потребности. Россия потребляет только 0,5 кг на 1 млн. населения. В это время Прибалтика потребляет 2,3 кг; Восточная Европа -- 4,2 кг; Западная Европа -- 34,2 кг; США -- 31,0 кг; Канада -- 57,9 кг.

Вспомним о важности соблюдения прав и свобод граждан государства, в котором живем и о праве каждого (онкологического) больного на свободу от боли. Доступность адекватного обезболивания часто рассматривают в комплексе с проблемой развития системы паллиативной помощи, так как зачастую сильная боль характерна именно для смертельно больных. Паллиативная помощь подтверждает ценность жизни, но относится к смерти как к естественному событию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Она включает психологическую, моральную и социальную поддержку, помогает больному сохранять в максимально возможной степени жизненную активность до последнего дня, способствует улучшению качества жизни и может оказать позитивное влияние на течение заболевания. А кто, как не медицинская сестра, постоянно находящаяся рядом с пациентом, способна обеспечить эти виды поддержек.

Психологическая работа медицинской сестры выездной службы “хосписа” должна начинаться со среды, окружающей пациента. Те стереотипы поведения, что сложились у персонала, не всегда удачны в случаях запущенного процесса. Сформулируем первое правило. Медицинская сестра выездной службы “хосписа” должна индивидуально подходить к каждому больному с учетом его представлений о болезни, опасений, установок. И оно требует не готовых рецептов, как себя вести, но выслушивания и понимания пациента. Практическим опытом доказано, что больной часто и не ждет излечения, но нуждается в понимании, сочувствии и поддержке. Формулируем второе правило - это терапия присутствием. Нередко мы размышляем, что и как сказать больному, что ему принести, а по большому счету каждый подходящий к нему человек в белом халате, сам уже является лекарством. Вспомним, что в присутствии другого легче переносится боль. Обычно выделяют физический и психический компонент боли. Наше сочувствие и милосердие облегчает тревогу, тоску и чувство одиночества пациента. С годами работы мы открываем истину, что наша установка на помощь пациенту трансформирует нас самих, делая нас своеобразным лекарством, пилюлей для пациента. В этих случаях отпадает необходимость в словах.

Трансситуационная информация о нашей установке мгновенно передается больному, и тут необходимо вспомнить, что лекарство действует во времени. Подарить пациенту кусочек своего времени, коснуться его руки, улыбнуться или поправить одеяло так важно. И это не просто жест вежливости или сочувствия. В каждом больном живет помимо взрослого еще и психологический ребенок. Его аффективное "эго" возрождается в пациенте, который смотрит на нас "снизу вверх", беспомощен и зависим, надеется и верит нам, как когда-то своим родителям. Перенос на персонал своих глубинных установок, сформировавшихся в детстве, должен быть понятен. Достаточно вспомнить свои переживания, когда "мы были маленькими".

Например, многие знают о трудности общения с людьми пожилого возраста с тугоухостью, нарушением памяти. Есть закон Рибо, который говорит, что память на образы, эмоциональная память детства гораздо дольше сохраняются, чем недавние события и слова. И вот какая-нибудь добрая кукла возвращает улыбку на лицо одинокой старушки. Сказка, прочитанная добросердечной сиделкой, поддерживает настроение целой палаты взрослых людей.

Все психологические аспекты общения с пациентом относятся к независимым сестринским проблемам. Добавим сюда выполнение зависимой сестринской проблемы - введение по назначению врача обезболивающих препаратов и мы получим путь решения одной их трудных проблем - онкологической боли.

Учитывая все вышесказанное о проблемах онкологической боли, можно заключить, что боль- это первая ключевая сестринская проблема в работе среднего медицинского персонала выездной службы “хосписа”, а психологические аспекты этой проблемы и их решения не менее важны, чем само снятие болевого синдрома. В приложении 1 курсовой работы представлен образец карты сестринской оценки боли.

2.2 Риск развития хронической усталости у медицинских сестер хосписа и причины текучести кадров медсестер хосписа