Сестринская программа при оказании паллиативной помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кемеровская государственная медицинская академия»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Факультет Высшего сестринского образования

Дипломная работа (проект)

Сестринская программа при оказании паллиативной помощи

Кемерово

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор и критический анализ литературы по изучаемой проблеме

1.1 Паллиативная помощь. Современное представление

1.2 Основные проблемы паллиативной помощи в России

1.3 Особенности организации сестринской паллиативной помощи

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Анализ организации сестринской паллиативной помощи и структуры пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис

3.1 Анализ структуры пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис

3.2 Анализ структуры организации оказания и контроля качества сестринской помощи в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис

Глава 4. Проектирование сестринской программы паллиативной помощи

4.1 Сестринская документация

4.2 Примерные сестринские вмешательства при физиологических проблемах пациента

4.3 Примерные сестринские вмешательства при психологических проблемах пациента и его родственников

4.4 Рекомендации по уходу за тяжелобольным и профилактике осложнений для родственников. Рекомендации для пациентов

4.5 Система контроля качества сестринской паллиативной помощи

Заключение

Библиографический список

Приложения

Введение

Современная паллиативная медицина - это область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни инкурабельного пациента, в ситуации, когда возможности радикального лечения ограничены или исчерпаны. Потребность в оказании паллиативной помощи у общества постоянно растет, это связано с демографической тенденцией к старению населения. Для оказания высококвалифицированной и эффективной паллиативной помощи требуется комплексная работа целой бригады специалистов, но, прежде всего, совместная работа врача и медицинской сестры, которые имеют специальную подготовку в этой области.

Данная дипломная работа посвящена организации сестринской паллиативной помощи, включающей не только элементы традиционного ухода за пациентом, но, прежде всего, методологию ведения инкурабельного пациента в рамках сестринской компетенции. Теоретическая актуальность данной работы связана с тем, что содержит информационную базу для планирования сестринских вмешательств при основных проблемах пациента, нуждающегося в паллиативной помощи, и членов его семьи. Проанализированы и структурированы основные аспекты деятельности медицинской сестры при оказании паллиативной помощи. В работе затронуты основные проблемы современной паллиативной помощи, а в частности проблемы организации сестринской помощи, уделено внимание этическим аспектам деятельности специалистов сестринского дела.

Практическая актуальность связана с тем, что дипломная работа может послужить основой для стандартизации профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием, предложены пути контроля качества оказываемой сестринской помощи. Систематизирована и разработана документация, используемая при оказании сестринской паллиативной помощи.

Эти направления отвечают требованиям программы развития сестринского дела в РФ на 2010-2020 годы.

Объектом данного исследования является организация сестринской паллиативной помощи. Предметом исследования является дифференцированная сестринская программа оказания паллиативной помощи с учетом оценки качества оказания сестринской помощи.

Цель дипломной работы: изучить организацию сестринской паллиативной помощи на базе Кемеровского Областного хосписа и разработать пути ее оптимизации.

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру пациентов, находящихся на стационарном лечении (по локализации основного процесса, количеству осложнений основного процесса, по наличию сопутствующих патологий, по тяжести состояния).

2. Изучить структуру организации оказания и контроля качества сестринской помощи.

3. Разработать дифференцированную программу сестринской паллиативной помощи и наметить пути оценки ее качества.

Основными методами для реализации исследования автором были выбраны: аналитический, статистический, метод анкетирования, метод проектирования при разработке сестринской программы.

Проблемами организации паллиативной помощи, в том числе организации сестринской паллиативной помощи, разработкой теоретических основ оказания помощи инкурабельным пациентам, а также практических рекомендаций для ведения сестринского процесса в паллиативе сегодня занимаются многие отечественные исследователи. Особое внимание уделяется работам врача-психотерапевта, основателя первого хосписа в РФ, А.В. Гнездилова. А.К. Хетагурова, Г.А. Новиков, Н.Ф. Дементьева и О.В. Чернова большое внимание уделяют организации паллиативной помощи, решению физиологических проблем пациента как в рамках врачебной, так и сестринской компетенции. Л.В. Платинский освещает вопросы питания онкологических пациентов. Из зарубежной литературы, практически классикой паллиативной медицины, стали авторы: Элизабет Кюблер-Росс, Саймонтон К. и Саймонтон С., Элизабет Дэвис и Ирен Хиггинсон.

Таким образом, новизна данной дипломной работы заключается в систематизации, разработке методической основы для оптимизации организации эффективной сестринской паллиативной помощи.

Глава 1. Обзор и критический анализ литературы по изучаемой проблеме

1.1 Паллиативная помощь. Современное представление

Развитие нового в медицине направления - паллиативной помощи, начинается в 1970-х годах в США, Канаде, Европе. Толчком к развитию современной паллиативной помощи как части системы здравоохранения, является коренное изменение отношения к боли, которую специалисты рассматривают как важнейшую комплексную проблему терминальных пациентов. Первой, всерьез, на это обращает внимание Сессилия Сондерс, которая обращает внимание общества, насколько важно профилактировать боль и подходить к решению этой проблемы индивидуально [20]. Кроме того, именно Сессилия Сондерс обращает внимание на особую философию оказания паллиативной помощи и работы хосписов. Позже о проблемах отношения к смерти в обществе, о морально-этических противоречиях и закономерностях, с которыми сталкиваются специалисты, пациенты и их родственники в современной медицинской практике рассказывает Элизабет-Кюблер Росс [8].

В 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. В соответствии с этим определением, паллиативной называется «активная всесторонняя помощь пациентам, чьи болезни больше не поддаются лечению, первостепенной задачей которой является купирование боли и других патологических симптомов и решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей». Данное определение дает представление об основных направлениях паллиативной помощи и ее сущности, но не акцентирует внимание на многих важных ее составляющих, например, таких как, оказание помощи родственникам пациента.

В России одним из ключевых специалистов паллиативной помощи является А.В. Гнездилов, врач-психотерапевт - один из основателей первого хосписа в РФ в г. Санкт-Петербург. А.В. Гнездилов большое внимание обращает на «букет» психотравмирующих факторов, -- медицинских, социальных, психологических, которые обрушиваются на наших больных один за другим подобно камнепаду. Естественно, что за ними следуют те или иные реакции личности на ситуацию». Следовательно, при оказании паллиативной помощи необходимо решать возникающие проблемы, учитывая «психогенные или ситуативные реакции» пациента. [5]

Современная паллиативная помощь включает в себя следующие аспекты:

Профилактика боли.

Контроль над симптомами.

Общий уход за пациентами.

Обучение и реабилитация.

Психотерапевтическая помощь.

Поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти.

Научные исследования в области паллиативной медицины. [10,15,20]

Цель паллиативного лечения - помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни, т.е. достижение возможно наилучшего качества жизни пациента (ВОЗ).

Традиционная концепция оказания паллиативной помощи представлена следующим образом (рисунок 1.1), т.е. паллиативная помощь оказывается пациентам только после того, как использовались все средства, имеющиеся в распоряжении радикальной медицины, и уже не остается шансов на выздоровление.

Рис. 1.1. Традиционная концепция паллиативной помощи

На современном этапе многие специалисты пришли к выводу, что такой подход к паллиативной медицине не перспективен и снижает возможную эффективность данного вида помощи. Многие компоненты, входящие в структуру паллиативной медицины, должны присутствовать в плане оказания медицинской помощи человеку еще на этапе проведения радикального лечения.

Новая концепция паллиативной помощи предусматривает сочетание радикального лечения и паллиативной помощи. Приближаясь к финальному году, их процентное соотношение меняется, но эти виды помощи не взаимоисключаемы, если способы оказания помощи адекватны и достаточны, (рисунок 1.2.). [16, 18]. Кроме этого, не следует забывать об этапе поддержки родственников пациента во время его болезни и после утраты.



Рис. 1.2. Новая концепция паллиативной помощи

Современная паллиативная медицина - это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Определение паллиативной помощи, данное ВОЗ в 2002 году, наиболее полно отражает сущность и функции данного вида помощи в структуре здравоохранения, а также распространяет понятие на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии.

Паллиативная помощь - (от лат. Pallium - маска, плащ), подход (направление медико-социальной деятельности), позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки.

Обычно авторы выделяют три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи [10,12,20]:

больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

больные СПИДом в терминальной стадии;

больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Таким образом, в связи с увеличением числа пациентов старше 65 лет и имеющих данные патологии, число людей, нуждающихся в паллиативной помощи, постоянно растет.

Существует многообразие форм оказания паллиативной помощи пациентам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, все многочисленные формы можно разделить на две основные группы - это помощь на дому и в стационаре.

Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты.

Помощь на дому осуществляется участковой медицинской сестрой или врачом, специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения (например, выездная служба хосписа). В связи с этим большинство специалистов в области паллиативной медицины считают необходимым ввести образовательные программы по паллиативной медицине и помощи на базовом уровне как высшего, так и среднего медицинского образования [9,23].

Хоспис - это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания - физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3-6 мес.).

Хосписная служба - это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.

В частности, А.В. Гнездилов, обращает внимание на то, что хоспис - это не только учреждение, - это философия, в основе которой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его потребности и предпочтения.

Основные положения концепции хосписов

Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа ("хоспис на дому"). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.

В хосписе может быть реализован принцип "открытости диагноза". Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.

Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.

Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.

Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций.

Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.

Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:

· необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;

· проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;

· отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);

· предоставление кратковременного отдыха родственникам, ухаживающим за тяжелобольным пациентом.

Хосписная помощь - помощь комплексная, медико-социальная. Это помощь медицинская, психологическая, социальная и духовная. Но главным компонентом все же является квалифицированная помощь врача и медицинской сестры, имеющих специальную подготовку и особые человеческие качества.

Каждому человеку, как правило, уютнее и удобнее у себя дома. А.К. Хетагурова ссылается в своих работах на исследование проведенное в Италии [20], при опросе пациентов более 64% респондентов ответили, что предпочли бы умереть дома, а не в больнице, аналогичные ответы были получены и при опросах российских пациентов [6]. Таким образом, основой эффективной работы хосписа считается добросовестная работа выездной службы, помогающей больному и его семье на дому, в том числе при условии эффективного обесболивания.

1.2 Основные проблемы паллиативной помощи в России

Основные проблемы хосписной и паллиативной помощи в Российской Федерации можно разделить на четыре большие подгруппы:

Проблемы образования в области паллиативной медицины и паллиативной помощи.

Организационные проблемы оказания хосписной и паллиативной помощи.

Проблемы организации лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным.

Проблемы доступности наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных.[12].

Проблемы организации лекарственной помощи, в том числе доступности наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у пациентов, оказывают негативное влияние на качество предоставляемой паллиативной помощи. Это выражается в несовершенстве законодательной базы, в дефиците льготных препаратов, особенно пероральных и трансдермальных форм, которые наиболее предпочтительны для инкурабельных пациентов [12,13,16]. Решаться эти проблемы должны на государственно-административном уровне, путем усовершенствования законодательно-правовых актов, финансирования льготных категорий препаратов и обеспечения всех категорий граждан, нуждающихся в наркотических анальгетиках и другой лекарственной помощи. Причем, ВОЗ акцентирует внимание на том, что недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях представляет собой серьезную проблему во всем мире. «Как ни трагично, но раковую боль часто оставляют без лечения; если ее все же лечат, облегчение часто недостаточное» [18]. При этом ВОЗ удалось продемонстрировать, что в большинстве случаев при раке, если не во всех, боль можно было снять, если бы применялись имеющиеся медицинские знания и способы лечения. В лечении есть пробел: разница между тем, что можно сделать, и что делается для снятия раковой боли. Этот пробел можно минимизировать, обеспечив соответствующее образование и подготовку медицинских работников и облегчив доступ к услугам снятия боли и паллиативного ухода. Однако, большая часть этого пробела в лечении, особенно в развивающихся странах, определяется недостаточной доступностью и применением болеутоляющих препаратов, особенно опиоидных анальгетиков. [12].

Не следует бояться назначения опиоидов там, где имеются на то клинические показания, из-за потенциальной возможности злоупотребления (развития наркотической зависимости). [13].

Проблемы образования и организации в паллиативной помощи непосредственно касаются темы данного диплома. Поэтому, мы остановимся на них подробнее.

Проблемы образования в области паллиативной медицины и паллиативной помощи

Основной причиной, ограничивающей развитие паллиативной медицины и помощи в РФ, в том числе и качества образования в этой сфере, является тот факт, что специальность «паллиативная медицина» в номенклатуру специальностей Минздравсоцразвития РФ не внесена. Несмотря на то, что в 1996 г. паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь».

На сегодняшний день функционируют курсы паллиативной помощи. Внедрена в педагогический процесс унифицированная программа обучения «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии» (утверждена МЗ РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических ВУЗов; опубликована в 2000 г.) [9]. В медицинских колледжах ведется подготовка медицинских сестер в области паллиативной медицины в рамках повышенного уровня образования, а также на отделении повышенного образования проводится сертификационные циклы «Сестринское дело в паллиативной медицине».

Но проблема квалифицированных кадров в области паллиативной медицины и помощи остается актуальной до тех пор, пока данное направление медицинской деятельности не будет поддерживаться законодательно. Это, в свою очередь, приведет к разработке четких образовательных программ для подготовки врачей и медицинских сестёр на до- и последипломной уровнях обучения в РФ. Должны быть утверждены следующие программы: стандартная образовательная программа для подготовки студентов в медицинских институтах и колледжах, программа постдипломной подготовки и образования, программы для экспертов (специалистов) паллиативной помощи [13].

Организационные проблемы оказания хосписной и паллиативной помощи.

Основным законом, регламентирующим деятельность учреждений, оказывающих паллиативную помощь, является приказ МЗ РСФСР №19 от 01.02.1991г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». Кроме того, некоторые вопросы организации в паллиативной медицине регламентирует приказ МЗ РФ от 3 июня 2003 г. № 229 «О Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.1997г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации». Эта законодательная база не отвечает всем требованиям современного представления о паллиативной помощи. И, как уже было сказано выше, требует совершенствования с учетом существующих рекомендаций (например, разработка новых положений о кабинетах паллиативной помощи, хосписах, патронажных выездных бригадах, формирование штатных нормативов медицинского персонала [9,12]).

Другой очень важной проблемой является недостаточность обеспечения паллиативной помощью всех нуждающихся. Основным принципом паллиативной помощи, в соответствии с Рекомендациями Совета Министров, является следующие положение [13]: «Любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь без неуместного промедления в соответствующем учреждении, насколько это реально выполнимо, в соответствии с его потребностями и предпочтением». В некоторых регионах РФ (Чукотский автономный округ, Республика Тыва, Республика Саха (Якутия), Еврейская автономная область, Калужская область) хосписов или отделений паллиативной помощи нет. В большинстве регионов обеспеченность имеющихся коек паллиативной помощи не отвечает нормативам [12]. По данным ВОЗ на 1 млн. жителей необходимо 50 коек для оказания паллиативной помощи больным с онкологическими заболеваниями. С учетом других групп заболеваний этот показатель увеличивается до 100 коек на 1 млн. жителей.

Таким образом, большинство авторов для решения основных проблем в области организации паллиативной медицины в РФ, считают необходимым провести определение штатных нормативов медицинского персонала для системы паллиативной помощи, разработка и утверждение протоколов ведения больных, медицинских стандартов ведения пациентов, в том числе при оказании сестринской помощи [9,10,12,23]. Одним из шагов для решения этих проблем, может стать разработка дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи и путей оценки ее качества.

1.3 Особенности организации сестринской паллиативной помощи

Сестринский персонал, несомненно, играет ключевую роль в организации паллиативной помощи. А.К. Хетагурова отмечает, что медицинская сестра имеет большие возможности наладить психологический контакт с пациентом, что приведет к адекватному и правильно организованному уходу. Основными задачами медицинской сестры при оказании помощи инкурабельному пациенту являются:

Динамический контроль болевого синдрома

Общий уход

Контроль над симптомами (анорексия, кахексия, тошнота, рвота, головокружение, запор, диарея, бессонница, спутанность сознания и т.д)

Профилактика осложнений, связанных с гиподинамией.

Психологическая поддержка пациента и членов его семьи

Обучение пациента и членов его семьи методам само- и взаимопомощи.

При выполнении этих задач сестринский персонал должен придерживаться принципов паллиативной помощи, рекомендованных ВОЗ:

Паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть (умирание) как естественный закономерный процесс;

не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;

основной целью определяет обеспечение пациенту возможности, насколько это реально, активно прожить последние дни;

предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период тяжелой утраты;

использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;

улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;

при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения, может продлить жизнь больного.

А также сестринский персонал должен стремиться к основной цели паллиативной помощи (см. п. 1.1.). С.И. Двойников обращает внимание на то, что при достижении определенного качества жизни пациента, необходимо помнить, что это субъективное состояние, испытанное или выраженное индивидуумом. Оно находится под влиянием всех параметров личности - физических, психологических, социальных и духовных. Оптимальное качество жизни можно считать достигнутым если идеал и реальность приближены (совпадают). Идеальное качество жизни индивидуально для каждого пациента, поэтому только сам пациент может определить критерии качества своей жизни. Таким образом, разработка объективных критериев качества жизни невозможна. Сестринский персонал должен помочь при наблюдении или беседе с пациентом определить, что важнее для пациента в данный момент и достичь этого уровня качества жизни при оказании паллиативной помощи, путем запланированных независимых, а также зависимых и взаимозависимых вмешательств.

Для составления оптимального плана паллиативной помощи медицинская сестра должна учитывать индивидуальные особенности пациента, его пожелания, степень тяжести его состояния, локализацию основного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Это поможет ей прогнозировать возникновение возможных симптомов, которые значительно снизят качество жизни пациента, и вовремя профилактировать их, либо значительно снизить выраженность проблем пациента. Основные проблемы, возникающие у пациентов на финальном году, а также их частота в зависимости от заболевания, приведены в таблице 1.1. [13,15]

Таблица 1. 1.

Основные проблемы, возникающие у пациентов в финальный период жизни, их частота в зависимости от заболевания

Проблемы	онкологические пациенты	пациенты с другими терминальными заболеваниями
1. Боль	87%	68%
2. Спутанность сознания	35%	40%
3. Бессонница	53%	38%
4. Депрессия	40%	38%
5. Потеря аппетита (анорексия)	70%	40%
6. Кахексия	70%	нет данных
7. Затруднение дыхания	48%	50%
8. Запоры	48%	33%
9. Рвота	52%	28%
10.Тревожное состояние у больного	40%	40%
11. Тревожные состояния у близких	50%	50%
12. Диарея	5%	нет данных

А.В. Гнездилов выделяет основные вопросы медицинской этики и деонтологии при осуществлении паллиативной помощи, которые должна знать и принять для себя медицинская сестра. Они включают:

· уважение жизни;

· неизбежность смерти;

· рациональное использование возможных ресурсов;

· доброе отношение;

· уважение мнения пациента, в том числе отказ от пищи и лечения.

Кроме того, сестринский персонал должен иметь навыки психотерапевтического общения в рамках своей компетенции с пациентом и его родственниками для предупреждения и своевременного выявления психотерапевтических проблем [5,6], таких как:

Ощущение собственной беспомощности и обузы для окружающих.

Чувство вины.

Страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся смерти.

Чувство горечи из-за незавершенных дел и невыполненных обязательств.

Страх боли.

Страх наркотической зависимости при приеме наркотических препаратов для обезболивания.

Страх перед исследованием.

Снижение чувства собственного достоинства и значимости.

Беспокойство по поводу будущего своих родственников (чаще детей).

Гнев, обращенный на родственников и на медицинских работников.

Отсутствие стимула, цели, интереса.

Неспособность принимать решения.

Слабая концентрация внимания.

Желание изолировать себя от общества.

Внутреннее беспокойство и др.

Медицинская сестра должна обучать родственников пациента методам ухода при выписке из стационара, для обеспечения адекватного качества жизни пациента дома.

Из всего выше сказанного можно сделать следующие выводы: медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь, должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработанную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапевтической помощи. Это обеспечит полноценное и результативное оказание паллиативной помощи пациенту и его родственникам и позволит оценить качество оказанной помощи.

Разработка дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи может стать одним из путей стандартизации в этом направлении, а также заблаговременном планировании помощи с учетом состояния пациента, патологического процесса и возникших осложнений, желаний пациента и его родственников по поводу его лечения.

Глава 2. Материалы и методы

Данная работа выполнена на базе ГУЗ Кемеровский Областной хоспис. ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» организован на основании распоряжения Администрации КО №841-р от 13.10 1992 согласно приказа Главного Управления здравоохранения №373 от 28.12.1992, зарегистрирован Администрацией Кемеровского района на основании распоряжения №52-р от 19.12.1993, регистрационный номер 299 от 03.09.1997 года.

В хосписе имеется стационар на 30 коек, одна выездная бригада, организационно-методический отдел, административно-хозяйственная часть, пищеблок, прачечная.

В настоящее время ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» является организационно-методическим и лечебно-консультативным центром по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим пациента, включая лечение хронического болевого синдрома, подбор препаратов, дозы, режима введения как наркотических, так и не наркотических анальгетиков.

Основной задачей организации является оказание специализированной паллиативной помощи инкурабельным пациентам с онкологическими заболеваниями.

Предметом деятельности является:

медицинская деятельность.

фармацевтическая деятельность, в том числе связанная с оборотом наркотических и психотропных веществ.

На базе хосписа проводятся практические клинические занятия со студентами ГОУ СПО «Кемеровский Областной Медицинский колледж» по дисциплине «Основы сестринского дела», организуется учебно-производственная практика.

Объектом данного исследования является организация сестринской паллиативной помощи.

Предметом исследования является дифференцированная сестринская программа оказания паллиативной помощи с учетом оценки качества оказания сестринской помощи.

В процессе проведения исследования используется совокупность теоретических и эмпирических методов:

Аналитический метод используется при анализе литературных источников, нормативно-правовой документации, сестринской документации, используемой персоналом Областного Кемеровского хосписа. Также аналитический и описательный методы применяются для изучения организации сестринской паллиативной помощи.

Статистический метод используется при исследовании социально-демографических, медико-социальных характеристик для изучения структуры пациентов хосписа. Математические методы реализуются с помощью средств, предоставляемых электронными таблицами Microsoft Excel.

Метод анкетирования используется для исследования уровня депрессии пациентов, оценки боли пациентов. Кроме того, заполняется карта предпочтений пациента для изучения аспектов, достижение которых необходимо для создания комфортных условий пребывания в хосписе.

Метод моделирования применяется при проектировании дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи.

При проведении уровня оценки депрессии пациентов используется шкала Гамильтона (приложение 1). Это объясняется тем, что у пациентов хосписа априори присутствует депрессивное состояние, поэтому общегоспитальные опросники для скринингового выявления депрессии в этом случае не подходят.

Шкала для оценки уровня депрессии разработана Гамильтоном в 1960 году. Классическая шкала Гамильтона (HDRS) содержит 21 пункт. Суммарный бал определяется по первым 17-ти пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4-х, а 8 - от 0 до 2-х). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21-й) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. В данной работе используется шкала, состоящая из 14 пунктов с вариантами ответов от 1 до 4, которые соответствуют определенному количеству баллов. Шкала используется для динамического наблюдения за уровнем депрессивного состояния у пациентов. Критерием эффективности проведенного лечения считается снижение суммарного балла на 50% и более в сравнении с исходным.

Шкала оценки уровня депрессии Гамильтона учитывает как соматические, так и психические аспекты депрессии. Оценка уровня депрессии проводится в форме интервьюирования пациента, с параллельным наблюдением за поведением пациента во время опроса. Пункты шкалы должны отражать состояние пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели.

При оценке уровня боли в процессе интервьюирования оцениваются следующие показатели: продолжительность, характер, локализация, иррадиация боли со слов пациента и его родственников. Интенсивность боли определяется по визуально-аналоговой шкале интенсивности боли (рисунок 2.1)

Рис 2.1. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли

Также выясняется, что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы и др.), динамика болевого синдрома на фоне медикаментозного лечения. Полученные данные фиксируются в специальном бланке (приложение 2). Показатели оцениваются ежедневно в динамике.

Глава 3. Анализ организации сестринской паллиативной помощи на базе Кемеровского Областного хосписа

3.1 Анализ структуры пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис

Для изучения структуры пациентов, находящихся на стационарном лечении в Кемеровском областном хосписе, были обработаны данные за 2007-2010 годы. Всего за четыре года было пролечено 1968 пациентов.

Для распределения пациентов по возрасту были взяты данные за 2008 и 2010 года (таблица 3.1):

Таблица 3.1

Распределение пациентов хосписа по возрасту

	2008 год	2010 год	Всего	Структура пациентов по возрасту, %
До 20 лет	-	-	-	-
20 - 30 лет	13	9	22	2,1
31-40 лет	12	16	28	2,7
41-50 лет	51	57	108	10,5
51-60 лет	133	126	259	25,3
61-70 лет	92	109	201	19,6
Старше 71 года	171	236	407	39,7
Всего	472	553	1025	100

Из таблицы 3.1 видно, что наиболее многочисленная группа пациентов (почти 40%), проходивших лечение в хосписе, старше 71 года. Пациенты моложе 20 лет не поступали на лечение в хоспис, основная доля пациентов приходилась на возрастные группы старше 51 года.

Для определения среднего возраста пациента хосписа использовалась средняя арифметическая взвешенная величина. При расчете получили 61,36. Таким образом, средний возраст пациентов Кемеровского областного хосписа - 61 год.

При изучении структуры пролеченных пациентов, в зависимости от пораженной системы органов, за 2007-2010 года были получены следующие результаты (таблица 3.2):

Таблица 3.2

Структура пациентов хосписа, в зависимости от пораженной системы органов

	2007 год	2008 год	2009 год	2010 год	Всего пациентов	Структура, %
Органы дыхания	76	70	81	93	320	16,3
ЖКТ	137	156	135	130	558	28,4
Женские половые органы	25	59	38	48	170	8,6
Рак молочной железы	39	43	63	66	211	10,7
Мочеполовая система	42	33	32	35	142	7,2
Генерализованный процесс без первичного очага	13	21	34	36	104	5,3
Прочие	71	63	64	59	257	13,1
Социальные больные	29	27	64	86	206	10,5
Всего пациентов	432	472	511	553	1968	100,0

Из таблицы 3.2 видно, что наиболее многочисленная группа пациентов, пролеченных в стационаре хосписа, с наличием онкологического процесса желудочно-кишечного тракта (28,4%), а также органов дыхания и раком молочной железы. Также, в структуре пациентов, 10,5% занимали социальные пациенты, т.е. не имеющие онкологического заболевания, но нуждающиеся в паллиативном лечении.

При исследовании частоты возникающих осложнений основного заболевания за 2007-2010 года были получены следующие результаты (таблица 3.3):

Таблица 3.3

Структура пациентов хосписа, по частоте возникающих осложнений основного заболевания

Осложнения	2007 год	2008 год	2009 год	2010 год	Всего	Структура осложнений, %
Эндогенная интоксикация	504	421	411	404	1740	26,1
ХБС	285	321	273	301	1180	17,7
Метастазы	228	189	250	266	933	14,0
Раковая кахексия	161	89	90	106	446	6,7
Дыхательная недостаточность	46	47	79	103	275	4,1
Анемия	136	91	87	67	381	5,7
Желудочно-кишечные расстройства	190	86	90	85	451	6,8
Пролежни	18	8	10	25	61	0,9
Кровохарканье	6	10	14	10	40	0,6
Депрессия	94	14	7	4	119	1,8
Асцит	21	57	55	55	188	2,8
Кровотечения	5	14	17	16	52	0,8
Дисфагия	13	17	21	25	76	1,1
Урологические нарушения	19	25	32	25	101	1,5
Плеврит	21	30	39	53	143	2,1
Прочие (анасарка, механическая желтуха, распад опухоли и др.)	68	143	127	152	490	7,3
Всего осложнений за исследуемый год	1815	1562	1602	1697	6676	100,0

Из таблицы 3.3 видно, что чаще всего, пациенты сталкивались с такими осложнениями как:

Эндогенная интоксикация.

Хронический болевой синдром.

Метастазы в органы и ткани.

Желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота).

Раковая кахексия.

Кроме того, онкологические и социальные пациенты имели следующие патологии (таблица 3.4):

Таблица 3.4

Структура пациентов хосписа, по частоте сопутствующих патологий

	2007 год	2008 год	2009 год	2010 год	Всего	Структура сопутствующей патологии, %
ЦВБ	70	23	47	40	180	8,5
ИБС	63	76	127	106	372	17,6
ГБ	62	94	169	178	503	23,8
Сахарный диабет	15	29	29	49	122	5,8
ХОБЛ	37	38	46	54	175	8,3
Атеросклероз сосудов	31	50	47	36	164	7,8
Заболевания печени	7	5	12	33	57	2,7
Заболевание почек	9	25	22	43	99	4,7
Заболевания желудка и ДПК	13	21	56	54	144	6,8
ДОА	2	4	11	11	28	1,3
ДЭП				26	26	1,2
прочие	43	37	65	95	240	11,4

Из таблицы 3.4 видно, что чаще всего пациенты хосписа, помимо онкологического заболевания, имели заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца), а также значимое место в структуре сопутствующих заболеваний занимали ЦВБ и ХОБЛ.

В рамках изучения структуры пациентов хосписа, было проведена оценка уровня боли и уровня депрессии у 25 пациентов при поступлении в стационар. Также им было предложено заполнить карты предпочтения пациентов для изучения основных потребностей, обеспечивающих комфортное пребывание в хосписе и в совокупности повышающих качество жизни пациентов.

Из 25 респондентов 72% составили женщины и 28% - мужчины. По возрастному критерию опрошенные пациенты распределились следующим образом:



Возрастная группа	Процентное соотношение
31-40 лет	4%
41-50 лет	-
51-60 лет	32%
61-70 лет	56%
Старше 71 года	8%

Все пациенты имели онкологические заболевания с различной локализацией. В зависимости от пораженной системы органов респонденты распределились следующим образом:

Пораженные системы органов	Процентное соотношение респондентов
Органы дыхания	48%
ЖКТ	28%
Женские половые органы	12%
Рак молочнойй железы	8%
Прочие	4%

При оценке уровня боли 8% респондентов отметили слабую боль (от 1 до 3 баллов), умеренной интенсивности боль (4-6 баллов) была у 20% респондентов, сильная боль (7-9 баллов) была у 60% респондентов и 12% пациентов отметили сильнейшую боль (10 баллов).

Характер боли отмечался в основном (92 %) жгучий, режущий, колющий. Боль часто появлялась после физических нагрузок, при смене позы. В 56% случаев боль присутствовала практически постоянно, в покое и являлась причиной нарушения сна, аппетита. В 44% случаев боль иррадиировала.

Кроме того, болевой синдром у респондентов усиливался наличием лимфостаза (8% респондентов), сильными головокружениями (4%), желудочно-кишечных расстройств, асцита и других осложнений, в том числе и связанных с дефицитом знаний по уходу за колостомой.

При оценке уровня депрессии в 92% случаев было выявлено депрессивное состояние. Практически по всем пунктам у респондентов наблюдалось наличие состояния в умеренной, тяжелой и очень тяжелой степени.

При заполнении карты предпочтений пациента, выявлено, что 100% респондентов желали осуществлять мероприятия по осуществлению личной гигиены в полном объеме ежедневно, 92% пациентов назвали свое любимое блюдо и напиток, нелюбимое блюдо отметили только 24% респондентов, все респонденты отметили необходимость дневного отдыха в виде сна в среднем 1,5-2,5 часа. Также в полном объеме респонденты отметили необходимость прогулки, причем 84% пациентов любят гулять вечером в течение 1 часа, но возможность прогулки зависит от состояния пациента. 64% пациентов любят читать журналы, газеты - книги пользуются меньшим спросом, 84% - любят смотреть телевизор, отслеживают интересные программы, 44% - слушают радио и музыку. Любимым временем дня 80% респондентов отметили день, 12% - вечер и время после дневного сна. В целом пациенты хосписа не назвали в качестве своих предпочтений ничего неординарного - все увлечения довольно просто организовать в стенах хосписа.

Оценка уровня депрессии была повторена через 10 дней после госпитализации, на фоне проведенного лечения болевого синдрома и других осложнений, сопутствующих патологий. Было отмечена явная доброжелательность при беседе большинства пациентов, респонденты охотно отвечали на вопросы, подробно рассказывали. В 68% случаев было отмечено снижение суммарного бала по шкале депрессии на 50% и более.

Таким образом, главным мероприятием при осуществлении паллиативной помощи является снижение болевого синдрома, лечение осложнений и обучение пациентов и его родственников основным мероприятиям по уходу и лечению, в зависимости от заболевания. Кроме того, пациенты хосписа нуждаются в проведении мероприятий по личной гигиене, обеспечении условий для отдыха и физической нагрузки (прогулка, гимнастика по показаниям), наличие библиотеки и других видах деятельности, удовлетворяющими потребность человека в общении (посещение волонтерами, творческими коллективами, организация выставок, театрализованных программ, обязательно духовное, религиозное общение).

3.2 Анализ структуры организации оказания и контроля качества сестринской помощи в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис

Для изучения структуры организации сестринской помощи в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис были изучены организационная структура ГУЗ Кемеровский Областной хоспис, штатный и кадровый состав, основные обязанности среднего медицинского персонала, систему контроля качества сестринской помощи.

Организационная структура ГУЗ Кемеровский Областной хоспис представляет собой линейно-функциональную структуру (рисунок 3.1).

Рис. 3.1. Линейно-функциональная структура ГУЗ кемеровский Областной хоспис

Штатный состав среднего медицинского персонала - 28,5 ставок, из них фактически занято 19,5 ставок. В том числе:

Должность	Занято ставок
Главная медицинская сестра	1
Старшая медицинская сестра	1
медицинская сестра процедурная	1
медицинская сестра перевязочная	1
медицинская сестра диетическая	1
медицинская сестра палатная	12,5

Штатный состав младшего медицинского персонала - 28,5 ставок, из них фактически занято15 ставок.

В обязанности главной медицинской сестры входит:

Обеспечение рациональной организации труда среднего и младшего медицинского персонала, повышение их квалификации, включая внедрение инновационных сестринских технологий.

Осуществление своевременной выписки, распределения и хранения перевязочных материалов, медикаментов и др., в том числе ядовитых и наркотических средств, ведение документации по учету их расходования.

Контролирование работы среднего и младшего медицинского персонала по приему и выписке больных; транспортировке больных внутри отделений больницы; выполнения средним медицинским персоналом врачебных назначений; санитарно-гигиеническое содержания отделений больницы, одежды и белья больных; своевременность и качество дезинфекции помещений.

В обязанности старшей медицинской сестры входит:

Составление графика работы среднего и младшего персонала и контроль над передачей дежурств.

Проведение систематического инструктажа для среднего и младшего персонала и организация практических занятий и семинаров с ними по утвержденному плану.

Контроль над выполнением должностных обязанностей средним и младшим персоналом и соблюдение правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками.

Осуществление контроля по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделении.

Обеспечение своевременного получения медикаментов и инструментария по требованиям палатных сестер и контролирует соответствующее их распределение и расход.

В обязанности палатной медицинской сестры входит:

Осуществление полноценного ухода и динамического наблюдения за пациентами в отделении, проведение оценки функционального состояния пациента.

Осуществление приема и размещения в палате вновь поступивших пациентов, проверяет качество санитарной обработки, ознакомление пациентов с правилами внутреннего распорядка и назначенным режимом и контроль их выполнения.

Своевременное и качественное выполнение профилактических и лечебно-диагностических процедур, назначенных врачом, в том числе проведение лекарственной терапии наркотическими препаратами. Обеспечение своевременных консультаций со специалистами.

Проведение качественной и своевременной подготовки пациентов к исследованиям, процедурам, операциям.

Выполнение мероприятий по обеспечению санитарно-противоэпидемического режима в отделении.

Обучение пациентов и членов его семьи необходимым мероприятиям по уходу, в зависимости от заболевания.

Обеспечение правильного хранения и учета лекарственных препаратов на посту, наблюдает за приемом больными выданных лекарств.

Обеспечение контроля над работой младшей медицинской сестры по уходу.

Ведение необходимой учетно-отчетной документации.

В обязанности процедурной медицинской сестры входит:

Выполнение манипуляций по назначению врача.

Подготовка процедурного кабинета и инструментария к работе.

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима.

Строгое соблюдение технологий проведения медицинских услуг и манипуляций.

Ведение документации процедурного кабинета.

Обеспечение правильного хранения и учета лекарственных препаратов в процедурном кабинете.

В обязанности перевязочной медицинской сестры входит:

Выполнение перевязок по назначению врача.

Подготовка перевязочного кабинета и инструментария к работе.

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима. Проведение предстерилизационной очистки, постановки проб и стерилизации материалов и инструментария.

Строгое соблюдение технологий проведения медицинских услуг и манипуляций.

Ведение документации перевязочного кабинета.

Обеспечение правильного хранения и учета лекарственных препаратов и инструментария в перевязочном кабинете.

При анализе контроля качества сестринской помощи разработанной системы оценки качества помощи выявлено не было.

Глава 4. Проектирование сестринской программы паллиативной помощи

Большинство авторов обозначают направления деятельности медицинской сестры при паллиативном лечении, опираясь на основные аспекты паллиативной помощи. Хетагурова А.К. считает основными направлениями [20]: общий уход, наблюдение за состоянием пациента, психологическая поддержка, обучение пациента и его родственников. Туркина Н.В. [17] отмечает необходимым ведение сестринской истории болезни, обучение пациента и его родственников и общий уход. Опираясь на литературные источники, в 1 главе данной работы отмечены основные задачи сестринской деятельности. Бейер П. и др. [3,4] в разделы учебного пособия включают теоретические основы определенных групп патологических состояний, возможные проблемы и примерные сестринские вмешательства. Такая структура материала очень удобна в практическом здравоохранении.

Таким образом, для обеспечения качественной паллиативной помощи модель сестринской программы, по мнению автора, должна обеспечить реализацию всех основных задач деятельности медицинской сестры и быть удобна для практического применения. Она должна включать в себя:

Сестринскую документацию.

Примерные сестринские вмешательства при физиологических проблемах пациента.

Примерные сестринские вмешательства при психологических проблемах пациента и его родственников.

Рекомендации по уходу за тяжелобольным и профилактике осложнений для родственников.

Рекомендации пациентам для решения возможных проблем, снижающих качество жизни.

Контроль качества оказываемой сестринской помощи.

4.1 Сестринская документация

Сестринская документация включает в себя сестринскую карту стационарного пациента, карта предпочтений пациента, карту оценки боли, лист динамического наблюдения за пациентом хосписа.

Сестринская карта стационарного пациента (приложение 3) составлена автором на основе подхода к сестринской помощи В. Хендерсон и учитывая возможные проблемы пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

Сестринская карта стационарного пациента заполняется медицинской сестрой при поступлении пациента в стационар для первичной оценки состояния, выявления существующих проблем пациента и его родственников и служит основанием для планирования дальнейшего ухода, включающим обучение и психологическую поддержку пациента и его семьи.

Также при поступлении в стационар пациенту предлагается для заполнения Карта предпочтений пациента (приложение 4). Информация о предпочтениях пациента поможет получить сведения о том, какого режима дня придерживается пациент, помощь какого характера необходима пациенту при осуществлении личной гигиены, приему пищи, а также обеспечить психологический комфорт пациенту в период нахождения в стационаре.

Во время нахождения пациента в стационаре медицинской сестрой ежедневно ведется карта оценки боли (приложение 2), лист динамического наблюдения за пациентом хосписа (приложение 5). Ведение данной документации обеспечит динамическое наблюдение за пациентом, а также поможет скорректировать намеченный сестринский план ухода.

Кроме того, в хосписе внедряется лист введения наркотических препаратов, где фиксируется название препарата и время введения в течение суток.

Ведение комплекса сестринской документации также поможет при оценке качества оказываемой сестринской помощи пациенту хосписа.

4.2 Примерные сестринские вмешательства при физиологических проблемах пациента

сестринский паллиативный помощь пациент