Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность

Фармакокинетика

Всасывание: быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ.

Максимальная концентрация в крови: 100 нг/мл через 30 минут

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность: Обладает абсолютной биодоступностью - около 100%

Распределение V_d :

Метаболизм: Нет первого прохождения через печень. метаболизируется денитризацией и конъюгацией с глюкуроновой кислотой.

Связь с белками: 5%

Плазменный клиренс:

Выводится: Неактивный метаболит выводится с мочой. Почечный клиренс - 115 мл/мин.

T1/2 составляет от 4 до 10 ч.

Побочные эффекты

Прилив крови к лицу и шее, головокружение (3-5%), головная боль (19- 38%), тошнота (2-4%), рвота (2-4%), ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия.

Показания

Профилактика приступов стенокардии у больных с ИБС, хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность., Анемия, ОНМК, травма головы, выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст.)., закрытоугольная глаукома, печеночная/ почечная недостаточность, гипертиреоз, ИГСС, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст, период лактации, гипермоторика желудка и кишечника, синдром.

Взаимодействие

Алкоголь, силденафил, гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики, сосудорасширяющие препараты - усиление ортостатических гипотензивных эффектов, Симпатомиметики - снижение антиангинального эффекта нитратов.

Способ применения

Пектрол следует принимать внутрь, после еды, проглатывать целиком и запивать стаканом воды. 40 мг 1 раз/сут. Так как имеется наличие ночных приступов таблетку следует принимать вечером.

«Cardiomagnyl» 75 мг + 15,2 мг

Acidi acetylsalicylii + Magnesium Hydroxdae НПВС, антиагрегант. Таблетки покрытые пленочной оболочкой белого цвета, в форме стилизованного сердца.

+ Mg (OH)₂

Фармакодинамика

Необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А₂ и подавляется агрегация тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Магния гидроксид, входящий в состав защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокинетика

Всасывание: быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ.

Максимальная концентрация в крови:

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность: 80-100%.

Распределение V_d :

Метаболизм:

Связь с белками: 5%

Плазменный клиренс:

Выводится: T_1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет около 15 мин. T_1/2 салициловой кислоты - около 3 ч, но при приеме ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (>3 г) этот показатель может значительно увеличиваться в результате насыщения ферментных систем. Магния гидроксид (в применяемых дозах) не влияет на биодоступность ацетилсалициловой кислоты.

Побочные эффекты

Гиперчувствительность, Ульцирогенное действие, бронхоспазм. повышенная кровоточивость, головная боль, бессонница;

Показания

Профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов, ССЗ, профилактика тромбоэмболии после хирургических вмешательств на сосудах (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика); нестабильная стенокардия.

Противопоказания

Кровоизлияние, гиперчувствительность, склонность к кровотечениям, бронхиальная астма, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в фазе обострения), почечная недостаточность тяжелой степени (КК<10 мл/мин), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, одновременный прием с метотрексатом (>15 мг в неделю), I и III триместры беременности, период лактации (грудного вскармливания), детский и подростковый возраст до 18 лет, вспомогательным веществам препарата и другим НПВП.

Взаимодействие

Усиливает действие следующих лекарственных веществ: метотрексата, гепарина и непрямых антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных препаратов, гипогликемических средств, вальпроевой кислоты. Аддитивный эффект наблюдается при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты с этанолом (алкоголем). Ацетилсалициловая кислота ослабляет действие урикозурических средств (бензбромарона). Усиливая элиминацию салицилатов, системные ГКС ослабляют их действие.

Антациды и колестирамин снижают всасывание препарата Кардиомагнил..

Способ применения

По 1 табл. в дозе 150 мг в первые сутки, затем по 1 таблетки Кардиомагнила в дозе 75 мг 1 раз/су тутом после еды.

«Simvastatini» 10 мг №30

Симвастатин - Белый или почти белый кристаллический порошок. Негигроскопичен.

Практически нерастворим в воде, хорошо растворим в хлороформе, метаноле и этаноле.

Фармакодинамика

Гиполипидемическое средство из группы статинов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Является пролекарством, которое после поступления в организм гидролизуется. Повышает активность ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма холестерина (Xc) ЛПНП. Умеренное снижение уровня ТГ при лечении статинами связано с экспрессией ремнантных (апо Е) рецепторов на поверхности гепатоцитов. По данным контролируемых исследований симвастатин повышает уровень Хс-ЛПВП до 14%. Помимо гиполипидемического действия, статины оказывают положительное влияние при дисфункции эндотелия, улучшают реологические свойства крови, обладают антиоксидантными, антипролиферативными свойствами. Применение симвастатина сопровождалось уменьшением частоты сердечно-сосудистых нарушений.

Фармакокинетика

Всасывание: хорошо абсорбируется из ЖКТ (в среднем 85%).

Максимальная концентрация в крови: достигается через 4 ч.

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность: менее 5%.

Распределение V_d :

Метаболизм: При "первом прохождении" через печень биотрансформируется с образованием активных бета-метаболитов

Связь с белками: 95%.

Плазменный клиренс:

Выводится: Выводится в неизмененном виде и в виде метаболитов с желчью - 60-85%; 10-15% - в виде неактивных метаболитов выводится почками. T1/2 активных метаболитов составляет 1.9 ч

Побочные эффекты

Запор, диарея, потеря аппетита, метеоризм, тошнота, боли в животе, панкреатит, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, головная боль, головокружение, мышечные судороги, парестезии, периферическая невропатия, возможна транзиторная артериальная гипотензия, миалгии, миопатия, рабдомиолиз, повышение активности КФК, фотосенсибилизация, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи, алопеция.

Показания

Первичная гиперхолестеринемия при неэффективности диетотерапии, комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.

Противопоказания

Активный патологический процесс в печени, стойкое повышение активности трансаминаз, беременность, лактация, повышенная чувствительность к симвастатину.

Взаимодействие

Усиливается действие непрямых антикоагулянтов (в т.ч. варфарина). При одновременном применении с цитостатиками, итраконазолом, фибратами, никотиновой кислотой в высоких дозах, иммунодепрессантами повышается риск развития миопатии. При одновременном применении с дигоксином повышается концентрация дигоксина в плазме крови. Описан случай развития симптомов рабдомиолиза после однократного приема дозы сильденафила у пациента, получающего симвастатин.

Способ применения

Внутрь, однократно, вечером. При легкой или умеренной гиперхолестеринемии начальная доза - 5 мг, необходимо соблюдать гипохолистериновую диету.

«Euthyrox» 25мкг №50

L - тироксин - Таблетки плоские с обеих сторон, со скошенными краями, круглой формы, белого цвета, с разделительной риской на обеих сторонах и гравировкой на одной стороне.

Фармакодинамика

Синтетический левовращающий изомер тироксина. После частичного превращения в трийодтиронин (в печени и почках) и перехода в клетки организма оказывает влияние на развитие и рост тканей, обмен веществ. В малых дозах оказывает анаболическое действие на белковый и жировой обмен, в средних - стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность ССС и ЦНС, в больших - угнетает выработку тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса и ТТГ гипофиза. Терапевтический эффект развивается через 7-12 дней и сохраняется в течение этого же времени после отмены препарата. Клинический эффект при гипотиреозе проявляется через 3-5 сут. Диффузный зоб уменьшается или исчезает в течение 3-6 мес.

Фармакокинетика

Всасывание: всасывается почти исключительно в верхнем отделе тонкого кишечника более 99%

Максимальная концентрация в крови: достигается примерно через 5-6 ч после приема.

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность:

Распределение V_d :

Метаболизм:

Связь с белками:

Плазменный клиренс:

Выводится: T_1/2 - 6-7 дней, при тиреотоксикозе - 3-4 дня, при гипотиреозе - 9-10 дней.

Побочные эффекты

При правильном применении Эутирокса под контролем врача побочные эффекты не наблюдаются.

При повышенной чувствительности к препарату могут наблюдаться аллергические реакции.

Показания

Эутиреоидный зоб, гипотиреоз, после резекции щитовидной железы в качестве заместительной терапии и для профилактики рецидива зоба, рак щитовидной железы (после оперативного лечения), диффузный токсический зоб после достижения эутиреоидного состояния тиреостатиками (в качестве комбинированной терапии или монотерапии), в качестве диагностического средства при проведении теста тиреоидной супрессии.

Противопоказания

Нелеченный тиреотоксикоз, нелеченная гипофизарная недостаточность, нелеченная недостаточность коры надпочечников, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, острый панкардит, повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.

Взаимодействие

Усиливает действие непрямых антикоагулянтов, усиление действия антидепрессантов. Может увеличивать потребность в инсулине и пероральных гипогликемических препаратах. Левотироксин снижает действие сердечных гликозидов. При одновременном применении колестирамин, колестипол и алюминия гидроксид уменьшают плазменную концентрацию левотироксина. При одновременном применении с фенитоином, дикумаролом, салицилатами, клофибратом, фуросемидом в высоких дозах повышается содержание несвязанного с белками плазмы крови левотироксина. Прием эстрогенсодержащих препаратов увеличивает содержание тироксин-связывающего глобулина, что может повысить потребность в левотироксине у некоторых пациентов. Соматотропин при одновременном применении с левотироксином может ускорить закрытие эпифизарных зон роста. Прием фенобарбитала, карбамазепина и рифампицина может увеличивать клиренс левотироксина и потребовать повышения дозы.

Способ применения

По 1 таблетке 25 мкг внутрь утром натощак, по крайней мере, за 30 мин до приема пищи, запивая таблетку небольшим количеством жидкости (половина стакана воды) и не разжевывая.

Trimetazidine 20мг №30 в капсулах

Триметазидин - антигипоксантное средство.

Триметазидина дигидрохлорид (1-[(2,3,4-триметоксифенил)метил]пиперазин дигидрохлорид)

Фармакодинамика

Непосредственно влияя на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию. Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).

Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+.

Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда.

При стенокардии сокращает частоту приступов (уменьшается потребление нитратов), через 2 нед. лечения повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются перепады АД. При сосудистой патологии глаз восстанавливает функциональную активность сетчатки.

Фармакокинетика

Всасывание: Быстро и практически полностью абсорбируется в ЖКТ.

Максимальная концентрация в крови: Cmax после однократного перорального приема 20 мг триметазидина составляет 55 нг/мл достигается через Tmax 2 ч

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность: 90%

Распределение V_d : 4.8 л/кг

Метаболизм:

Связь с белками: 16%

Выводится: Т1/2 - 4.5-5 ч.

Побочные эффекты

Боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, рвота. головокружение, головная боль, сыпь, зуд, крапивница, астения.

Показания

ИБС, стенокардия, хориоретинальные нарушения с ишемическим компонентом, вестибуло-кохлеарные расстройства ишемической этиологии (головокружение, шум в ушах, нарушение слуха).

Противопоказания

Гиперчувствительность, ХПН (КК менее 15 мл/мин), беременность, период лактации, детский возраст.

Взаимодействие

Не описаны.

Способ применения

Внутрь, во время еды - по 20 мг 2-3 раза в день (40-60 мг/сут). Курс лечения - по рекомендации врача.

Captopril 25мг №20 в капсулах

Триметазидин - антигипоксантное средство.

Фармакодинамика

Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижает ОПСС, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Вызывает уменьшение деградации брадикинина (один из эффектов АПФ) и увеличение синтеза Pg. Усиливает коронарный и почечный кровоток. При длительном применении снижает выраженность гипертрофиимиокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует снижению содержания Na⁺. В дозах 50 мг/сут проявляет ангиопротекторные свойства в отношении сосудов микроциркуляторного русла и позволяет замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности при диабетической нефроангиопатии. Снижение артериального давления в отличие от прямых вазодилататоров (гидралазина,миноксидила и пр.) не сопровождается рефлекторной тахикардией и приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. При сердечной недостаточности в адекватной дозе не влияет на величину артериального давления. Максимальное снижение артериального давления после перорального приема наблюдается через 60-90 мин. Длительность гипотензивного эффекта дозозависима и достигает оптимальных значений в течение нескольких недель.

Фармакокинетика

Всасывание: быстрая, достигает 75% (прием пищи снижает на 30-40%)

Максимальная концентрация в крови: 30-90 мин.

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения):

Биодоступность:

Распределение V_d :

Метаболизм: печень

Связь с белками: с альбумином, составляет 25-30%.

Плазменный клиренс:

Выводится: T_1/2 составляет менее 3 ч и увеличивается при почечной недостаточности (3.5-32 ч). Более 95% выводится почками, 40-50% в неизмененном виде, остальная часть - в виде метаболитов.

Побочные эффекты

Гипотензия^В - до 40% (через час после применения 6,25-12,5 мг), Сухой кашель - 2,7-37%^В, Кожная сыпь - 3,5-8%^В, Отек Квинке, головная боль, гиперкалиемия, нарушение вкуса, протеинурия - 1% (при приеме >150 мг/ сут).

Показания

Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии. Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 типа (при альбуминурии более 30 мг/сут.), гипертонический криз.

Противопоказания

Беременность, период лактации, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ.

Взаимодействие

Усиление гипотензивного эффекта с диуретиками или блокаторов кальциевых каналов. Добавление 10 мг амлодипина 1 раз в день к стандартной монотерапии каптоприлом (по 25 мг два раза в день) улучшает показатели артериального давления.

Способ применения

Начальная доза по 6.25-12.5 мг 2-3 раза/сут. дозу постепенно увеличивают до 25-50 мг 3 раза/сут. При нарушениях функции почек суточную дозу следует уменьшить. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

ШАГ 5. ВЫБОР ПУТИ ВВЕДЕНИЯ

У данной пациентке патологии со стороны ЖКТ нет, данные препараты принимаются пациенткой внутрь.

ШАГ 6. ВЫБОР ДОЗЫ и КРАТНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ:

«Egilok Retard» 50-200мг №30

1. Высвобождение препарата в организме: ретардная форма метопролола тартрата с замедленным высвобождением (Эгилок Ретард), содержащая метопролола фумарат (или тартрат) (Lopressor OROS Novartis Pharma AG Basel, Switzerland), представляет собой таблетку, окруженную покрытием - матрицу, состоящую из окиси полиэтилена. Контактируя с водой, действующее вещество растворяется и проникает через гелевый слой таблетки, за счет осмотического градиента (технология осмотического насоса OROS - Oral Osmotic). Эти процессы обеспечивают контролируемое длительное высвобождение лекарственного вещества. Каждый элемент, содержащий метопролол, высвобождает лекарственный препарат с регулируемой скоростью в течение примерно 20-24 ч, в результате чего достигается более равномерная концентрация в крови. Еще одним преимуществом препарата является то, что таблетка может быть разделена на меньшие порции, сохраняющие те же свойства поглощения. Это позволяет достичь большей гибкости при выборе дозы. Максимальная концентрация метопролола тартрата с замедленным выделением Сmax составляет 207 нмоль/л, время ее достижения - 2,8 часа, минимальная концентрация - 12 нмоль/л, коэффициент флюктуации - 231%. При растворении соли активным ингредиентом остается сам метопролол, поэтому фармакодинамический эффект препарата зависит от концентрации метопролола.

2. Абсорбция (всасывание препарата) осуществляется через клеточную мембрану по средством Пассивной диффузии: всасывание происходит до тех пор, пока концентрация лекарственного вещества по обе стороны биомембраны не сравняется, причем чем выше их липофильность, тем активнее их проникновение через клеточную мембрану. Пассивная диффузия веществ идет без затраты энергии по градиенту концентрации. Необходимо учесть что на всасывание у данной пациентки могут повлиять: замедленная моторика по причине гипотиреоза, активность ферментов, сахарный диабет.

3. Расчеты:

Дано: Всасывание: 95%

AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): При многократном приеме AUC увеличивается примерно на 20%.

Кривая зависимости концентрации в плазме крови от времени имеет особенности, характерные для препаратов замедленного высвобождения. Фармакокинетика метопролола линейна до дозы 800 мг.

Биодоступность: 35%.

Распределение V_d : 5.6 л/кг.= 550%т.к. Vd>100%, данный препарат накапливается

Cmax = 37.4 мкг/л= 207 нмоль/л через 2,8 часа

С min =12 нмоль/л=2,16мкг/л

Cssmax =54.7 нг/мл

Связь с белками: 10%.

T1/2 составляет 6-12 ч (ср 9ч).

Cl креатинина по Cockcroft-Gault = 0,01мл/мин

Dпод рекомендуемая=200мг

Kel=0,693/Т1/2 =0,077

Распределение V = Vd *массу тела в кг=5.6 л/кг *92кг=515.2л

D начальная = Сmax * V=37.4мкг/л*515.2л=19 268 мкг=20мг приближенно к ЛФ 25мг

Cl общий = Kel *V= 0,077*515.2л= 39.67л/ч

C разовая = D* F / (Cl x t) = 200мг*0,35/(39.67л/ч *12ч) = 0.147мг/л

Dпод= Cl* C разовая * t = 39,67л/ч *0,147мг/л *12ч= 69.9мг =70мгчто приближенно к ЛФ в 75мг

Вывод: препарат принимается в дозе 25мг, с последующим переходом на поддерживающую 75 мг 2 раза в сутки утром и вечером.

Пектрол 40-60мг №30

1. Высвобождение препарата в организме:

Таблетки ретард с бифазным высвобождением активного вещества (30% от разовой дозы в 50 мг высвобождаются немедленно после приема препарата, 70% - в течение последующих 14-16 ч). Применение этой новой формы изосорбид-5-мононитрата позволяет достичь быстрого нарастания содержания активного вещества в крови в течение 20 мин после приема до терапевтической концентрации (100 нг/мл) и поддержания стабильного терапевтического уровня на протяжении 14-16 ч после приема.

2. Всасывание: После приема внутрь пектрол быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

3. Расчеты:

Дано: С эф= 100 нг/мл через 30 минут

Биодоступность F: Обладает абсолютной биодоступностью - около 84%

Почечный клиренс =115 мл/мин

T1/2 составляет от 4 до 10 ч (средняя 7ч).

Связь с белками <4%

Cl креатинина по Cockcroft-Gault = 0,01мл/мин

t-время через которое принимается препарат

Dпод рекомендуемая=200мг

Kel= 0,693/Т1/2 = 0,693/7ч= 0,099

Допустим что концентрация 100нг/мл достигается при приеме в дозе 60мг следовательно

Распределение V = 60мг/100нг/мл=60мг/100мкг/л=60мг/0,1мг/л=600л

D начальная = С * Vd = 100мкг/л*600л=60 000мкг=60мг

Cl общий = Kel *V= 0,099*600л= 59.4л/ч

C разовая = D* F / (Cl x t) = 60мг*0,84/(59.4л/ч*24ч) = 0,03 мг/л,

Dпод= Cl* C разовая *t = 59,4л/ч *0,03мг/л *24ч= 42,8 мг =43мг

Наиболее приближенная доза 40 мг

ШАГ 7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ:

Учитывая а степень тяжести заболевания, количества осложнений и генетический характер заболевания терапию проводить пожизненно с коррекцией лечения в зависимости от жалоб и основываясь на стандарт оказания медицинской помощи

ШАГ 8. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Таблица 5. - Программа оценки эффективности назначенных курируемому больному ЛС

Лекарственное средство	Показание к применению у больного	Фармакодинамические эффекты, соответствующие показанию	Методы оценки эффективности
Препарат 1 - «Валз» (Валсартан)	№1 Артериальная гипертензия. №2 Хроническая сердечная недостаточность (II-IV функциональный класс по классификации NYHA). №3 Повышение выживаемости пациентов с левожелудочковой недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка.	Является избирательные конкурентный антагонистом AT1-рецепторов ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия валсартана после его применения внутрь в однократной дозе наблюдается в течение 2 ч после приема, максимальный эффект достигается в течение 4-6 ч.	Клинические:
			Лабораторные:
			Инструментальные: Снижение АД до 130/80 - 140/80 мм.рт. ст.
Препарат 2 - «Валз» (Гидрохлортиазид)	№1 Артериальная гипертензия №2 Отечный синдром в следствии ХСН, нефротический синдром, ХПН,	Оказывает антидиуретическое действие (снижает объем мочи и увеличивает ее концентрацию). Понижает АД за счет уменьшения ОЦК, изменения реактивности сосудистой стенки, снижения прессорного влияния сосудосуживающих ЛС (эпинефрина, норэпинефрина) и усиления депрессорного влияния на ганглии.	Клинические: возможно учащенное мочеиспускание, полиурия
			Лабораторные: увеличение объема мочи
			Инструментальные: Снижение АД до 130/80 - 140/80 мм.рт ст.
Препарат 3 - «Egilok Retard» 50мг №30 Метопролол Ретард	№1 ИБС. №2 Артериальная гипертензия. №3 ХСН в комбинации с диуретиками. №4 Нарушения ритма. №5 Профилактика мигрени на фоне приема нитроглицерина	Влияние повышенной активности симпатической системы на сердце. Постепенно снижение ОПСС. Ремоделирование левого желудочка. Снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения системного АД, ЧСС и сократимости сердца. Улучшает кровоснабжение и оксигенацию областей миокарда с нарушенным кровотоком. Снижает частоту приступов стенокардии и повышает физическую работоспособность. Снижает риск повторного инфаркта миокарда.	Клинические: нормализация ритма
			Лабораторные:
			Инструментальные: Замедление ЧСС
«Pectrol» 40мг №30 Изосорбид-5-мононитрат 40	№1Профилактика приступов стенокардии у больных с ИБС №2 Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).	Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Вазодилатация снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка), уменьшая нагрузку на сердце, что снижает потребность миокарда в кислороде. Дилатирующий эффект нитратов на артерии и артериолы снижает сопротивление выбросу (постнагрузку). Обладает коронарорасширяющим действием. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС. Ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает внутритромбоцитарный синтез тромбоксана.	Клинические: Урежение приступов загрудных болей
			Лабораторные:
			Инструментальные: снижение АД
«Cardiomagnyl» 75 мг + 15,2 мг (Acidi acetylsalicylii + Magnesium)	№1 Профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов, ССЗ №2 Профилактика тромбоэмболии после хирургических вмешательств на сосудах	Необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим. Магния гидроксид, входящий в состав защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты.	Клинические:
			Лабораторные: снижение ПТИ
			Инструментальные:
«Simvastatini» 10 мг №30 Симвастатин	№1 Комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.	Ускорение катаболизма холестерина (Xc) ЛПНП. Умеренное снижение уровня ТГ при лечении статинами связано с экспрессией ремнантных (апо Е) рецепторов на поверхности гепатоцитов. Повышает уровень Хс-ЛПВП до 14%. Оказывают положительное влияние при дисфункции эндотелия, улучшают реологические свойства крови, обладают антиоксидантными, антипролиферативными свойствами. Уменьшением частоты сердечно-сосудистых нарушений.	Клинические:
			Лабораторные: повышение ЛПВП, снижение ЛПНП, ТГ
			Инструментальные:
«Euthyrox» 25мкг №50 L - тироксин	№1 Эутиреоидный зоб, гипотиреоз	Стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность ССС и ЦНС, в больших - угнетает выработку тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса и ТТГ гипофиза.	Клинические:
			Лабораторные: угнетение ТТГ, повышение Т3, Т4.
			Инструментальные:
Trimetazidine 20мг №30 в капсулах Триметазидин	№1 ИБС №2 Стенокардия №3 Хориоретинальные нарушения с ишемическим компонентом	Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатина. Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда. При стенокардии сокращает частоту приступов (уменьшается потребление нитратов), через 2 нед. лечения повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются перепады АД. При сосудистой патологии глаз восстанавливает функциональную активность сетчатки.	Клинические: Урежение приступов загрудных болей
			Лабораторные:
			Инструментальные: замедление прогрессирование хореритинальных нарушений по данным офта
Captopril 25мг №20 в капсулах Триметазидин	№1 Купирование гипертонического криза	Снижает ОПСС, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Усиливает коронарный и почечный кровоток.. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Снижение артериального давления в отличие от прямых вазодилататоров (гидралазина, миноксидила и пр.) не сопровождается рефлекторной тахикардией и приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Максимальное снижение артериального давления после перорального приема наблюдается через 60-90 мин.	Клинические: Снижение АД
			Лабораторные:
			Инструментальные:

Таблица 6. - Оценка безопасности лекарственных средств (ЛС)

ЛС	Фармакодинамические эффекты, лежащие в основе нежелательных реакций	Нежелательная реакция	Методы оценки безопасности
1.Валсартан (входит в препарат «Валз»)	Является избирательные конкурентный антагонистом AT1-рецепторов ангиотензина II. Сродство вальзартана к AT1-рецепторам примерно в 20 000 раз выше, чем к AT2-рецепторам.	Головокружение в следствии чрезмерной гипотензии, как следствие Головная боль необычная усталость	Контроль АД: так как препарат начинает действовать в течение 2 ч после приема, максимальный эффект достигается в течение 4-6 ч, необходимо следить за снижение АД в течение первого часа 1 раз каждые 15 минут, затем 1 раз в час в течение 7 часов. Следить за состоянием пациентки (потоотделение, гиперемия/бледность кожных покровов, сознание и т.д.) Фиксировать жалобы пациентки
Препарат 2 - «Валз» (Гидрохлортиазид)	Снижает реабсорбцию Na+ в кортикальном сегменте петли Генле. Блокирует карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливает выведение с мочой K+ (в дистальных канальцах Na+ обменивается на K+), гидрокарбонатов и фосфатов. Повышает выведение Mg2+;задерживает в организме ионы Ca2+ и выведение уратов.	Уменьшении ОЦК, как следствие снижение кровенаполнения сосудов головы в результате головная боль. Гипонатриемия, Гипокалиемия, Гиперурикемия	Контроль диуреза (общий анализ мочи - объем, частота мочеиспускания) Жалобы пациентки на учащенное мочеиспускание
Метопролол Ретард «Egilok Retard» 50мг №30	Снижает системное АД, ЧСС и сократимости сердца. Повышение билирубина происходит за счет нарушения экскреции билирубина из гепатоцита и выделения его через желчные протоки, так как данный препарат является липофилиным	Артериальная гипотензия, как следствие головокружение, головная боль, тошнота, повышение уровня билирубина.	1. Контроль ЧСС, АД
«Pectrol» 40мг №30 Изосорбид-5-мононитрат 40 мг	Расширение периферических сосудов	Прилив крови к лицу и шее, головокружение головная боль, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия.	1. Контроль АД
«Cardiomagnyl» 75 мг + 15,2 мг Acidi acetylsalicylii + Magnesium Hydroxdae	Необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов.	Гиперчувствительность, Ульцирогенное действие, бронхоспазм. повышенная кровоточивость, головная боль, бессонница	Лабораторно: Уровень МНО, тромбоцитов, ПТИ.
Симвастатин «Simvastatini» 10 мг №30	Абсорбция желчных кислот	Запор, диарея, потеря аппетита, метеоризм, тошнота, боли в животе, панкреатит, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ	1.Лабораторно: уровень ЛПНП, ТГ, ЛПВП. АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ
«Euthyrox» 25мкг №50, L - тироксин	в больших - угнетает выработку тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса и ТТГ гипофиза.	Тиреотоксикоз, и его последствия	Лабораторно: контроль ТТГ
Trimetazidine 20мг №30 в капсулах Триметазидин	Активация окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).	Боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, рвота. головокружение, головная боль, сыпь, зуд, крапивница, астения.	Контроль субъективных ощущений пациентки
Captopril 25мг №20 в капсулах	Снижает ОПСС, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Вызывает уменьшение деградации брадикинина (один из эффектов АПФ) и увеличение синтеза Pg.	Гипотензия, Сухой кашель Кожная сыпь, Отек Квинке, Гиперкалиемия.	Контроль АД после приема таблетки через каждые 15 минут, и в зависимости от жалоб пациентки

ШАГ 9. РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О НЕОБХОДИМОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОТЕНЦИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ

Препараты обладающие гипотензивным действием (Нитроглицерин, Валсартан) при совместном приеме и в сочетании с тиазидным диуретиком способствуют усилению гипотензивного действия. Бета-АБ в сочетании с тиазидным диуретиком ослабляют нарушение липидного обмена. НПВС (АСК) способствует ослаблению диуретического действия в сочетании с тиазидными диуретиками. Данные препараты целесообразно оставить у пациентки учитывая тяжесть данного заболевания. Высокую степень АД.

ШАГ 10. ЛЕЧЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основными препаратом для лечения артериальной гипертензии является препарат «Валз», «Эгилок», «Пектрол», препарат Каптоприл необходим для купирования гипертонического криза и принимается только по необходимости. Симвастатин применяется для лечения дислипидемии, Кардиомагнил является основным для лечения кауголопатий которые является основными факторами риска в развитии осложнений ИБС, влияют на течения заболевания его исход. Триметазидин показан с целью улучшения субъективного состояния пациентки так как повышает энергетические процессы в миокарде. Эутирокс показан с целью лечения сопутствующего заболевания гипотиреоза, которое нарушает метаболизм, повышает функциональную активность ЦНС и ССС.

ШАГ 11. КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1. «Пектрол» В сочетании с гипотензивными препаратами «Валз Н», «Эгилок», Каптоприл происходит усиление гипотензивного действия.

2. «Эгилок» в сочетании с «Валз Н» (гидрохлортиазидом) способствует ослаблению нарушений липидного обмена.

В сочетании с ацетилсалициловой кислотой входящей в «Кардиомагнил» снижается гипотензивный эффект метопролола (следствие подавления синтеза простагландинов в почках, задержки натрия и жидкости). На фоне левотироксина натрия («Эутирокс») (при нормализации состояния пациентов с гипотиреозом) может ослабляться эффект.

3. «Эутирокс»: На фоне ацетилсалициловой кислоты снижается связывание с белками плазмы.

Распределение назначенных курируемому больному ЛС по видам фармакотерапии

Виды фармакотерапии	Применяемые у больного лекарственные средства
Этиотропная	Нет
Патогенетическая	Симвастатин, «Кардиомагнил»
Симптоматическая	«Валз Н», «Эгилок», «Пектрол», «Триметазидин», Каптоприл
Заместительная	«Эутирокс»

ШАГ 12. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ НА ОДНИ СУТКИ:

Лист назначений

Часы приёма	Название препарата	Доза	Путь введения	Лекарственная форма
8.00	1. «Валз Н» 2.«Эгилок ретард» 3. Эутирокс	1. 1 таблетка 80мг Валсартана + 12,5 мг Гидрохлортиазид 2. 25мг 1 табл. 3. 25мкг 1 табл.	пероральный	таблетированная
9.00	З А В Т Р А К
	Триметазидин «Кардиомагнил»	.1 табл. 20 мг 75 мг + 15,2 мг	пероральный	таблетированная
18.00	1. «Пектрол» 2.«Эгилок ретард»	1. 1 таб. 40мг 2. 25мг 1 табл.	пероральный	таблетированная
19.00	У Ж И Н
	Триметазидин	.1 табл. 20 мг	пероральный	таблетированная
20.00	Симвастатин	1 таб. 5 мг	пероральный	таблетированная

Выписывание рецептов на выбранные препараты

1.Rp.: «Valz N 40mg+12/5mg» N 28 in tabulettis

S. Внутрь по 1табл. 1 раз/сут - утром не зависимо от приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.

2. Rp.: «Egilok Retard» 50mg

D. t. d. n. 30 in tabulettis

S. Внутрь по 1/2табл. 2 раз/сут - утром и вечером не зависимо от приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.

3. Rp.: «Pectrol» 40mg

D. t. d. n. 30 in tabulettis

S. Внутрь по 1 табл. 1 раз/сут - вечером после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.

4. Rp.: «Cardiomagnyl 75 мг + 15,2 мг»

D. t. d. n. 30 in tabulettis

S. Внутрь по 1 табл. 1 раз/сут - утром после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

5. Rp.: «Simvastatini» 10 mg

D. t. d. n. 30 in tabulettis

S. Внутрь по 1 табл. 1 раз/сут - вечером после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

6. Rp«Euthyrox» 25mkg

D. t. d. n. 50 in tabulettis

S. Внутрь по 1 табл. 1 раз/сут - утром натощак, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

7. Trimetazidine 20mg

D. t. d. n. 30 in capsulis

S. Внутрь по 1 табл. 2 раза/сут - вечером и утром во время еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

8. Captopril 25mg

D. t. d. n. 20 in tabulettis

S. Внутрь под язык по 1 табл. при гипертоническом кризе не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ

1. Диета обезжиренная, с низким содержание сахара, соли

2. Рецепты:

Утром:

1. « Валз Н» внутрь по 1 таблетке внутрь, независимо от времени приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости 1 раз в сутки утром.

2. Эгилок ретард - независимо от приема пищи, начинают с 25 мг 2 раза в сутки утром и вечером.

3. Эутирокс по 1 таблетке 25 мкг внутрь утром натощак, по крайней мере, за 30 мин до приема пищи, запивая таблетку небольшим количеством жидкости (половина стакана воды) и не разжевывая

4. Триметазидин внутрь, во время еды 1 таблетке по 20 мг 2 раза в день

Вечером:

1. Пектрол (Нитроглицерин) следует принимать внутрь, после еды, проглатывать целиком и запивать стаканом воды. 40 мг 1 раз/сут. Так как имеется наличие ночных приступов таблетку следует принимать вечером.

2. Симвастатин внутрь, однократно, вечером. запивая достаточным количеством воды. При легкой или умеренной гиперхолестеринемии начальная доза - 5 мг, необходимо соблюдать гипохолистериновую диету.

3. Триметазидин внутрь, во время еды 1 таблетке по 20 мг 2 раза в день

Каптоприл при гипертоническом кризе 1 таблетка под язык

3. Коррекция образа жизни: больше прогулок на свежем воздухе, медленным шагом

4. Наблюдение у участкового терапевта по месту жительства 1 раз в месяц с коррекцией лечения.

Размещено на Allbest.ru