Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае

В периодах между обострениями часто наблюдаются признаки общей хронической интоксикации. Это длительные периоды субфебрилитета от двух недель и более, повышенная утомляемость, вегетативные расстройства в виде повышенной потливости, расстройства сна. Головная боль и головокружение, снижение аппетита.

Для хронического тонзиллита, особенно для его токсикоаллергической формы, характерен регионарный лимфаденит - воспаление узлов в области угла нижней челюсти и по переднему краю кивательной мышцы. Лимфаденит проявляется увеличением лимфоузлов, их болезненностью.

Достоверным признаком хронического тонзиллита является наличие патологического содержимого в криптах миндалинах. Для обнаружения его необходимо нажимом шпателя через переднюю дужку как бы вывихнуть миндалину и тогда из лакун на поверхность выходят пробки, мутный экссудат или жидкий гной. Сами небные миндалины гипоплазированы, часто скрываются за дужками, гладкие, бледные или цианотичные, но бывают бугристыми, рыхлыми и пестрыми. У детей при хроническом тонзиллите миндалины средних или маленьких размеров, розовые или умеренно гиперемированы с рыхлой поверхностью. В значительно гипертрофированных миндалинах, как правило, хронические процессы не обнаруживаются, а если и обнаруживаются, то они достаточно доброкачественны. Гипертрофия миндалин у детей считается рабочей и чаще всего связана с активной работой лимфоидного аппарата глотки у детей в раннем возрасте. И такая гипертрофия чаще всего развивается в условиях раннего коллективного воспитания (детский сад), когда на организм обрушивается неадекватно большой поток, прежде всего вирусной, инфекции. Это же наблюдение справедливо и для глоточной миндалины.[22]

Лечение. Компенсированный тонзиллит санируется два раза в год. Декомпенсированный тонзиллит - четыре раза в год. Наиболее распространенным методом санации миндалин является промывание лакун по Н.В. Белоголовину, предложенному в 1929 году. Промываний проводится 8-10 на курс, 2-3 раза в неделю физиологическим раствором или раствором антисептиков. Наиболее эффективным считается сочетание промывания и смазывания миндалин интерфероном. На курс 6 ампул в 100 мг. Интерферон, одна ампула, растворяется нейтральным маслом и вмазывается в обе миндалины. Высокий эффект показывают промывания препаратом Бализ-2, растворами бишофита и мараславина. Эффективны ингаляции и инстилляции интерфероном и лизоцимом. После них не есть и не пить два часа. Возможны полоскания из отвара трав, фурациллина, риванола, раствора перманганата калия. 0,1% раствора перекиси водорода. У детей при наличии стафилококка электрофорез со стафилококковым антифагином. Электрофорез может быть заменен промываниями. Хорошо зарекомендовал себя аппарат «Тонзилор». При помощи этого аппарата одновременно происходит промывание лакун, отсасывание содержимого лакун и одновременное облучение миндалины низкочастотным ультразвуком.[3,c 56]

Физиотерапия: ЭВТ, УВЧ, УЗ, фонофорез с гидрокортизоном, «Ультратон», светотерапия красным монохромным некогерентным светом. Облучаются как сами миндалины, так и область регионарных лимфоузлов.

В случаях частых ангин, выраженности токсико-аллергических проявлений и доказанности наличия стрептококка не потеряла актуальность бициллинотерапия по 600 тыс. ЕД один раз в неделю внутримышечно, три инъекции на курс.

Консервативная санация должна быть комплексной, базовым методом должно быть промывание миндалин, к которому добавляются те или иные методы физиотерапии, при необходимости бициллинотерапия и препараты иммуномодуляции и иммунокорекции.

Общеукрепляющее лечение направлено на стимуляцию иммунитета и повышение сопротивляемости организма.[7,c 223]

Профилактика В современных условиях профилактика хронического тонзиллита имеет огромное значение для здоровья пациента в целом и предупреждения возникновения такие серьезных осложнений как ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.

К тому же, источник постоянной хронической инфекции в организме женщины может спровоцировать развитие преждевременные роды практически на любом сроке беременности или стать одной из причин развития токсикоза второй половины беременности.

Прежде всего, профилактика хронического тонзиллита заключается в предупреждении острой ангины и ее своевременном излечении, лечении воспалительных процессов на любом участке верхних дыхательных путей, стимуляции защитных сил организма - активизации специфических (направленных на устранение самого возбудителя) и неспецифических факторов иммунитета.[9, c 442]

В ходе анализа литературных источников по теме данного исследования можно сделать выводы:

1.Острый и хронический тонзиллит одно из распространенных ЛОР заболеваний и является одной из причин инвалидизации населения трудоспособного возраста, влияя на социально-экономический уровень Краснодарского края.

2.Факторами, способствующими возникновению острого и хронического тонзиллита, являются интоксикации, общее и местное охлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта и многие другие.

3. Острый и хронический тонзиллит имеют свойственные различия. Они отличаются течением заболевания, клиническими проявлениями, а так же тем, что хронический тонзиллит может возникнуть на фоне ОРИ, аденоидитов и стоматитов.

4.Наиболее частыми осложнениями острого и хронического тонзиллита являются ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

2.1 Частота встречаемости острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае

Проблема хронического тонзиллита остается одним из приоритетных направлений в отечественной оториноларингологии. Несмотря на многочисленные многоплановые исследования и определенные достижения в разработке и оптимизации лечебно-диагностического алгоритма, частота хронической патологии миндалин возросла в 1,5--1,8 раза по сравнению с 70-ми годами при высоких темпах прироста заболеваний миндалин, установленных впервые в жизни. Этому в значительной степени способствуют высокий уровень заболеваемости ОРВИ, социально-экономические причины: ухудшение условий и качества жизни, миграция населения, техногенные перегрузки, проживание в экологически неблагоприятных регионах, нарушение адаптации организма к изменению и загрязнению окружающей среды, дефекты в организации и проведении диспансеризации населения, несвоевременное проведение адекватного лечения с возрастанием тонзиллогенных местных и системных осложнений.

Болезни миндалин занимают одно из первых мест среди ЛОР-заболеваний, особенно у детей и лиц молодого трудоспособного возраста. Хронический тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, занимает одно из первых мест среди очагов хронической инфекции по частоте и разнообразию патогенных воздействий и осложнений на другие органы и системы. Наличие лимфогенных связей небных миндалин с отдаленными органами на уровне межклеточных отношений в создании и регуляции иммунного барьера объясняет распространенность токсических, метаболических, иммунореактивных, аллергических и других патогенных факторов. Много нерешенных противоречивых проблем в вопросах тонзиллярной патологии; имеет значение несогласованность специалистов в определении наиболее рациональной тактики консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита. Наибольшая распространенность хронического тонзиллита отмечается у детей в возрасте от 3 до 6 лет (61,3% на 1000 населения; 75,8% в структуре ЛОР-заболеваний) независимо от района проживания. До 3 лет частота заболевания 2--3%, в возрасте 5--6 лет -- 6,7%, в возрасте 12--14 лет -- 12%; с 11 до 14 лет частота снижается. С 2011 г. заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте возросла в 2,5 раза. У детей, состоящих в группе риска, заболевание выявляется в 43% . У новорожденных и детей грудного возраста ,а по некоторым данным и у детей до 6 лет, диагноз «хронический тонзиллит» не ставится; для его формирования требуется достаточно продолжительное время, тем более что лимфоидный аппарат у них еще недостаточно развит. []Возникающие в этой возрастной группе рецидивирующие тяжелые ангины с интоксикацией, гипертермией, парентеральной диспепсией являются проявлением кандидозного оротонзиллофарингита и сравнительно легко поддаются лечению флуконазолами в комбинации с бактериофагами, местными антифунгальными средствами и эубиотиками, восстанавливающими микробиоценоз кишечника. Разная частота заболеваемости населения хроническим тонзиллитом в значительной степени определяется уровнем загрязнения окружающей среды. В районах с экстремально высоким уровнем загрязнения атмосферы частота заболевания в 2,1 раза выше по сравнению с районами относительно благоприятной экологической ситуации. Среди токсигенных воздействий особенно неблагоприятно в плане снижения резистентности организма и высокого риска общетоксических эффектов иммунной системы имеет ингаляционное влияние выбросов нефтехимического производства и действие теплоэнергетики. С возрастанием частоты хронического тонзиллита растет угроза формирования токсигенных осложнений в связи с общей тенденцией к сокращению тонзиллэктомий при наличии соответствующих показаний. Четко прослеживается пересмотр тактики лечения хронического тонзиллита в пользу консервативной терапии. Отмечается определенная увлеченность иммунологическими аспектами заболевания, недооценка состояния небных миндалин как очага хронической инфекции и неоправданная переоценка возможностей гомеопатической и иммунокорригирующей терапии, из-за чего затягивается лечение и вовремя не проводится хирургическое вмешательство. При снижении хирургической активности в тактике лечения заболевания в последние годы в 3 раза возросла частота местных гнойно-воспалительных и тонзиллогенных осложнений сердечно-сосудистой системы и почек, а также отмечен прогрессирующий рост экстренных операций в связи с паратонзиллярным абсцессом, в том числе у детей -- с 2,1--5,8% в 2004-2010гг. до 8,1--12% в 2011--2014 гг.. Максимальное количество детей, нуждающихся в тонзиллэктомии, приходится на возраст 7--14 лет. У подростков на фоне юношеской вегетососудистой дистонии увеличиваются проявления тонзиллогенного кардиологического синдрома с грубым нарушением сердечного ритма, коррелирующего с хроническим тонзиллитом.

Так же отмечается высокая заболеваемость тонзиллитом среди трудоспособного населения, причем у городских жителей заболеваемость этой патологией в 2 раза выше, чем у жителей сельской местности.

Несмотря на успехи и достижения педиатрической науки и практики в области лечения и профилактики частых заболеваний респираторного тракта у детей, их удельный вес не снижается и составляет от 17 до 41 % всех детей, причем не только дошкольного, но и школьного возраста. В связи с этим остается актуальной задачей разработка и внедрение новых способов профилактики ОРЗ у детей. В этом плане перспективным является применение низкоинтенсивного (плотностью потока энергии до 10 мВт/см") электромагнитного излучения крайне высокой частоты КВЧ миллиметрового диапазона. Этому способствует тот факт, что исследователями установлены иммуномодулирующее, противовоспалительное, улучшающее адаптацию организма действия КВЧ терапии при различных заболеваниях органов дыхания, иммунопрофилактический эффект КВЧ излучения при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых. Объект исследования - часто болеющие дети (ЧБД) с хроническими ЛОР (хронический тонзиллит, хронический синусит) и аллергическими (аллергический ринит, атопический дерматит) заболеваниями. Установлена высокая эффективность указанного физического фактора в профилактике острых респираторных инфекций у детей, выражающаяся в расчете на одного ребенка за 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо контролем сокращением частоты заболеваемости ОРЗ (соответственно у детей с хроническими ЛОР и аллергическими заболеваниями в 3,1 и 2,8 раза за 6 мес. и в 2,4 и 2,9 раза за 12 мес.), средней продолжительности одного эпизода болезни (р<0,05), частоты бактериальных осложнений и обострений хронических заболеваний (р<0,05). Выявлено положительное действие КВЧ терапии на неспецифические адаптационные реакции, о чем свидетельствовало увеличение в 2,4 раза числа детей с благоприятными реакциями спокойной и повышенной активации. Установлено иммунокорригирующее действие КВЧ терапии, характеризовавшееся нормализацией сниженных показателей клеточного звена иммунитета, уменьшением дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов А, М и О. Доказано регулирующее действие КВЧ терапии на функциональное состояние вегетативной нервной системы, заключавшееся в уменьшении симпатических влияний у ЧБД с исходной симпатикотонией, редукции парасимпатических влияний у детей с исходной ваготонией, нормализации исходного вегетативного тонуса (с 32,0 до 72,0 %) и вегетативной реактивности (с 44,0 до 82,0 %).

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению. Отбор больных для диспансеризация осуществляется при массовых периодических осмотрах организованного детского населения, на амбулаторном приеме. Затем 1 раз в 3 мес производятся осмотр, оценка состояния, планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных результатов и через 6 мес после тонзиллэктомии. Раннее систематическое лечение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хроническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, развивающихся во внутренних органах.

Осложнения. С патологией миндалин связано более 80 заболеваний и осложнений. Значительное место среди них занимают заболевания иммунного генеза.

Профилактика включает своевременное выявление и диспансерное наблюдение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тонзиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению: санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение общей сопротивляемости детского организма.

В связи с повышением уровня заболеваемости в детской поликлинике № 6 города Краснодара в 2005 году была принята программа по профилактике и снижению уровня заболеваемости хроническим тонзиллитом и его осложнений. Совместную работу начали ЛОР кабинет, кабинет ревматологии и кардиологии и педиатрические участковые.

Дети с хроническим тонзиллитом активно выявлялись на профилактических осмотрах и при обращении на участок, к ЛОР врачам и ревматологам. По данным исследования при профилактических осмотрах выявлено детей с хронической формой тонзиллита 24,3%, при обращении к участковому врачу-25%, при обращении к ЛОР специалистам-28,2%. Проводилось активное наблюдение ЛОР врачами, ревматологами, участковыми врачами. В проведении наблюдения профилактических мероприятий огромная роль отводилась младшему медицинскому персоналу, а именно медицинским сестрам и фельдшерам. Благодаря им дети вовремя направлялись к врачам-специалистам и на соответствующие обследования. Так же проводилась санитарно-просветительная работа.

Так в 2005 году при детском населении 22145 человек на диспансерном учете состояло 394 человека с хроническим тонзиллитом, 10 человек с ревматизмом в активной фазе, 8 человек с острой и хронической формой гломерулонефрита.

За 5 лет выполнения программы количество населения существенно не изменилось и к 2010 году составило 22100 человек. На диспансерном учете с хроническим тонзиллитом состоит 402 человека, причем ежегодно снимались с учета от 85 до 120 человек. К 2015 году количество больных с активной фазой ревматизма составило 2 человека, с формами гломерулонефрита - 2 человеак.

2.2 Роль фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллитов

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению. Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП.[10]

Задачами диспансеризации является выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров, активное наблюдение и оздоровление пациентов с патологией с факторами риска, создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учёту населения.

Ведущая роль в диспансеризации населения принадлежит территориальным поликлиникам, а центральной фигурой в осуществлении её является участковый врач или фельдшер.

Этапы диспансеризации:

1 этап-учёт населения по участкам путём проведения переписи средним медработником осуществляется 2 раза в году. На этом этапе также осуществляется обследование населения с целью оценки состояния здоровья, обнаружения факторов риска, раннего выявления патологических состояний.

2 этап-динамическое наблюдение за диспансеризуемым проводится дифференцированно по группам здоровья.

В отношении пациентов 1 группы здоровья проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепление здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда здорового образа жизни.

Динамическое наблюдение за лицами, отнесенными к практически здоровым имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Диспансерному наблюдению подлежат больные с острыми заболеваниями, имеющими высокий риск хронизации и развития тяжёлых осложнений: острая пневмония, острая ангина, острый гломерулонефрит и другие.

Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера процесса, возможных последствий. Например, после острой ангины длительность диспансеризации составляет 1 месяц, после острой пневмонии - 6 месяцев.

3 этап-Оценка эффективности диспансеризации анализ состояния диспансерной работы в организациях здравоохранения.

Анализ диспансерной работы проводится на основе расчёта трёх групп показателей:

· характеризующих объём диспансерной работы;

· качества диспансеризации;

· эффективности диспансеризации.

Большую роль играют фельдшеры ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Ежегодно районная СЭС составляет план работы по привлечению среднего медицинского персонала к текущему санитарному надзору, который утверждается главным врачом ЦРБ и доводится до сведения всех ФАП.

Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями

Привлечение фельдшеров ФАП к текущему санитарному надзору положительно влияет на качество санитарно-оздоровительных мероприятий, способствует улучшению санитарного состояния объектов.[10]

Хронический тонзиллит является социально значимым заболеванием, в связи с высокой распространенностью среди детей в возрасте от 3 до 6 лет (61%).

Наиболее часто среди ЛОР-заболеваний встречается тонзиллит (76%).

По статистическим данным уровень заболеваемости к 2011 году вырос почти в 2,5 раза, а заболевания миндалин были и остаются наиболее распространенной патологией среди ЛОР болезней.

Одним из ведущих методов в профилактике острого и хронического тонзиллита является своевременная диспансеризация населения.

Был проведен анализ литературных источников по теме исследования. Исходя из этого острый и хронический тонзиллит был и остается ведущей патологией среди ЛОР-заболевание. Актуальность это темы определяется статистическими данными и результатами исследования.

Проведен анализ статистических данных. Заболевание поражает преимущественно детей в от 3 до 6 лет, а так же лиц подросткового возраста 12-14 лет .

Неэффективное проведение мероприятий, направленных на профилактику заболевания, а так же несвоевременное лечение приводят к многим осложнениям и инвалидизации лиц молодого и трудоспособного возраста. Важную роль в проведении санитарно-просветительной, профилактической и лечебных мероприятий играет фельдшер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования нам удалось достигнуть поставленной цели, что профессиональная деятельность фельдшера эффективно влияет на профилактику и лечение острого и хронического тонзиллита.

Гипотеза о том, что своевременно проведенные качественные профилактические и лечебные мероприятия снижают уровень инвалидизации лиц трудоспособного возраста, подтвердилась.

Острый и хронический тонзиллит является ведущей патологией среди ЛОР- заболеваний и приводит к таким осложнениям как: ревматизм, острый и хронический гломерулонефрит, полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, приобретенные пороки сердца, поражение мышечного слоя сердца.

В ходе анализа статистических данных я могу сделать выводы, что данному заболеванию в большинстве случаев подвержены дети дошкольного и школьного возраста. Главной задачей фельдшера является качественная и своевременная профилактика острых и хронических тонзиллитов.

Полученные мною результаты в ходе проведенного исследования могут быть использованы при проведении санитарно-просветительной и профилактической работы населения с целью снижения развития заболевания.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПДС - антитоксическая противодифтерийная сыворотка

КВЧ - метод лечения при котором осуществляется воздействие на организм человека с помощью энергии электромагнитных волн диапазона крайне высоких частот.

РА - реакция агглютинации

РН - реакция нейтролизации

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ЦРБ-центральная районная больница

ЧБД - часто болеющие дети

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Руководство по оториноларингологии /Под ред. И. Б. Солдатова. - М.: Медицина - 1994

2 Болезни уха, горла, носа В.Т. Пальчун, Н.А. Преображенский. М., «Медицина», 1978

3 Вяткина П. Полный медицинский справочник фельдшера , Издательство ЭКСМО, 2012

4 Абдулаев А. Н. Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом : автореф. дис. . канд. мел. наук. Ташкент, 1987. - 16 е.

5 Тарасов Д. И Хронический тонзиллит у детей // Актуал. ноттр оториноларингологии. М., 1981.

6 Быкова В. П, Современные аспекты проблемы тонзнллярной болезни И Рос, ринология. 996. - № 2 - 3.

7 Белоголовой Н. В. По поводу статьи проф. М. В. Цнтовнча «О профилактике в оториноларингологии» П Рус, отоларингология. t929. - № I. - С.1. МО

8 Афанасиев А. Г. Заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте // Здравоохранение Российской Федерации, 2003. - Jfe 3.

9 Андамова О. В. Применение «Тонзиллор-ОЗ» в лечении хронического тонзиллита / Андамова О. В., Педдер В. П. И Проблема реабилитации в оториноларингологии: тр, Всерос. конф. Самара, 2003

10 Белов А. В., Виноградова Т. В., Карпова Е. П. Дифференциальный подход к лечению хронического тонзиллита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. Т. 54, № 4

11 Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году(статистические материалы) // Здравоохранение Российской Федерации 2002. № 1

12 Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. М:ГЭОТАР-МЕДИА 2007

13 Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Хамзалиева Р. Б. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии 2009

14 http://folkcures.ru/angina-ostryiy-tonzillit.html

15http://www.knigamedika.ru/bolezni-organov-dyxaniya/infverh/lakunarnaya-angina.html

16 http://blackpantera.ru/useful/health/sickness/5381/

17 http://www.eurolab.ua/diseases/109/

18 https://health.mail.ru/disease/angina/hronicheskii_tonzillit/

19 http://skoraya-03.ru/profilaktika-hronicheskogo-tonzillita.html

20 http://kurszdorovia.ru/lechenie/bolezni/lechenie-kataralnoj-angini

21http://aseresa.ru/difteriya-sindrom-anginy-pri-infektcionnykh-zabolevaniyakh-u-detey

22 http://lor.kiev.ua/angina_infekcion_zabol.html

23 http://medrussia.ru/otolaryngology/throat/throat_888.html

ПРИЛОЖЕНИЕ



Размещено на Allbest.ru