Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчно-каменной болезни в условиях поликлиники

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Лечебное дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчно-каменной болезни в условиях поликлиники»

Студентки Лежневой Татьяна Владимировны

Специальность «Лечебное дело»

Краснодар 2015

СОДЕРЖАНИЕ

АННОТАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ОДНО ИЗ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИШЕВАРЕНИЯ

1.1 Желчно-каменная болезнь. Понятие. Классификация

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Факторы риска развития желчно-каменной болезни

1.4 Клиническая картина

1.4.1 Физико-химическая стадия желчно-каменной болезни

1.4.2 Латентная стадия заболевания

1.4.3 Клинически-выраженная стадия желчно-каменной болезни

1.5 Диагностика

1.6 Лечение

1.7 Осложнения желчно-каменной болезни

1.8 Профилактика развития заболевания

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1

ГЛАВА 2.ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

2.1.Ранняя диагностика желчно-каменной болезни на догоспитальном этапе

2.2 Неотложная помощь фельдшера на догоспитальном этапе

2.3 Анализ заболеваемости желчно-каменной болезни на базе Динской ЦРП

2.3.1 Статистические данные по станице Динской за 2014 год

2.3.2 Выявление частоты встречаемости желчно-каменной болезни среди пациентов Динской ЦРП

2.4 Анкетирование пациентов

2.5 Деятельность фельдшера по профилактике желчно-каменной болезни в условиях Динской ЦРП

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

АННОТАЦИЯ

В дипломной работе выполнено исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчнокаменной болезни в условиях поликлиники. В доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий, в деятельности фельдшера, у лиц разного возраста с желчевыводящей патологии является важной и необходимой. Это и определило актуальность исследования.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что качественно проведенная фельдшером санитарно-просветительная работа и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, способствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Структура дипломной работы состоит из введения, двух глав, выводов по главам, общего вывода, заключения, списка использованной литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 75 страниц машинописного текста, включая приложения. Работа содержит 6 рисунков, 3 таблицы. Список использованной литературы включает 25 наименований.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются острой для современной медицины проблемой, и занимает одно из ведущих мест среди всех болезней желудочно-кишечного тракта. Поэтому внедрение образовательных программ является актуальным вопросом.

Ранняя диагностика и лечение патологий гепатобилиарной системы имеет большое клиническое значение из-за трансформации функциональных нарушений желчевыводящей системы в органическую патологию. Развивается она из-за нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединению воспалительного процесса.

В России частота желчно-каменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины.[16, с58]

Желчно-каменная болезнь принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. В последние десятилетия во всем мире, несмотря на определенные успехи, связанные с появлением на рынке новых эффективных фармакологических средств, для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. [8;с36-37]

И связанна она с тем, что происходит резкое снижение качества питания, люди ведут малоподвижный образ жизни, у многих имеются вредные привычки.

Современные методы лечения желчно-каменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях с развитием осложнений, которые увеличивают тяжесть самой операции, особенно среди пожилых людей.

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Деятельность фельдшера важное звено в системе здравоохранения в нашей стране. Для подтверждения данного утверждения, я хочу рассмотреть деятельность фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний, на примере желчно-каменной болезни в условиях поликлиники.

В доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса.

В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий, в деятельности фельдшера, у лиц разного возраста с желчевыводящей патологии является важной и необходимой. [3;с 24].

Острой проблемой в клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с заболеваниями гепатобилиарной системы на 15-30%. В связи с этим проблема заболеваний печени и желчевыводящих путей становится все более актуальной.[4;с 56].

Область исследования: деятельность фельдшера в поликлинике.

Объект исследования: профессиональная деятельность фельдшера при желчно-каменной болезни.

Предмет исследования: статистические данные ЦРБ станицы Динской; карты амбулаторных пациентов; результаты анкетирования.

Гипотеза: качественно проведенная фельдшером санитарно-просветительная работа и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, способствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Цель исследования: провести анализ влияния профилактических мероприятий деятельности фельдшера на эффективность ранней диагностики, лечения и профилактики данного заболевания в условиях поликлиники.

Задачи:

1.Выполнить анализ литературы по теме исследования; выявить факторы риска, провоцирующие развитие желчно-каменной болезни.

2. Расширить и углубить знания пациентов по особенностям течения желчно-каменной болезни;

3. Провести исследование среди пациентов Динской ЦРП с патологией гепатобилиарной системы;

5. Разработать анкету и провести анкетирование среди выявленных пациентов с желчно-каменной болезнью; выполнить анализ полученных результатов;

6. Разработать памятку для пациентов с желчно-каменной болезнью и санбиллютень для расширения знаний о данном заболевании.

Методы исследования:

- научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

- социологический (анкетирование, беседа);

- эмпирический (наблюдение, дополнительные методы исследования);

- статистический (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость: в ходе выполнения исследования закреплены, расширены и углублены знания о желчно-каменной болезни. Подтверждена значимость влияния деятельности фельдшера в ранней диагностике, на эффективность лечения и профилактику желчно-каменной болезни в условиях поликлиники. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе подготовки студентов по специальности «Лечебное дело» при изучении ПМ.02.01. «Лечение пациентов терапевтического и гериатрического профиля».

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов по главам, общего вывода, заключения, списка использованной литературы и приложения.

ГЛАВА 1. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ОДНО ИЗ РАСПРОСТРАНЕННЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.1 Желчно-каменная болезнь. Понятие. Классификация

желчный заболевание фельдшер лечебный

Желчно-каменная болезнь (син. калькулезный холецистит) - хроническое обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). [7;с19]

Классификация желчно-каменной болезни

Современная концепция желчно-каменной болезни выделяет следующие формы заболевания:

- Симптоматическая желчно-каменная болезнь - это состояние, сопровождающееся возникновением желчной колики. Желчная колика представляет собой интенсивные или сильные боли в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью около 30 минут. Желчную колику может сопровождать тошнота, рвота и головная боль.

- Бессимптомная желчно-каменная болезнь - эта форма болезни, которая не вызывает желчные колики.

- Камни желчного пузыря также могут присутствовать в общем желчном протоке, а не в самом желчном пузыре. Это состояние называется холедохолитиаз.

- Вторичные камни общего желчного протока. В большинстве случаев, камни общего желчного протока первоначально образуются в желчном пузыре и перемещаются в общий желчный проток. Поэтому они называются вторичными камнями. Вторичныйхоледохолитиаз встречается примерно у 10% больных с желчными камнями.[5;с 203]

- Первичные камни общего желчного протока. Реже, камни образуются в самом общем желчном протоке (так называемые первичные камни). Они, как правило, коричневого пигментного типа, чаще вызывают инфекцию, чем вторичные желчные камни.

- Бескаменное заболевание желчного пузыря. Это состояние называется бескаменной болезнью желчного пузыря. В этом состоянии человек имеет симптомы камней желчного пузыря, но нет никаких доказательств камней в самом желчном пузыре или желчных путях. Она может быть острой или хронической. Острая бескаменная болезнь желчного пузыря обычно возникает у пациентов с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях происходит воспаление в желчном пузыре. Такое воспаление обычно возникает в результате снижения поступления крови или неспособности желчного пузыря правильно сокращаться и очищать свою желчь.

Хроническое бескаменное заболевание желчного пузыря, также называемое дискинезия желчевыводящих путей, которая вызвана дефектами мышц, вмешивается в естественные сокращения, необходимые для выброса желчи.

Классификация желчных камней и механизм их образования

В образовании желчных камней участвуют 2 основных вещества: холестерин и кальций билирубината.

Холестериновые желчные камни.

Более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного компонента. Клетки печени выделяют холестерина в желчь, а также фосфолипиды (лецитин) в виде небольших сферических мембранных пузырьков, называемых однослойные везикулы. Клетки печени также выделяют соли желчных кислот, которые являются мощными средствами, необходимыми для переваривания и всасывания пищевых жиров. Соли желчных кислот в желчи растворяют однослойные везикулы, образуя растворимые агрегаты, называемые смешанные мицеллы. Это происходит главным образом в желчном пузыре, где желчь концентрируется, поглощая электролиты и воду.

По сравнению с пузырьками (которые могут вместить до 1 молекулы холестерина на каждую молекулу лецитина), смешанные мицеллы имеют более низкую пропускную способность холестерина (около 1 молекулы холестерина на каждые 3 молекулы лецитина). Если желчь содержит относительно высокий процент холестерина в крови с самого начала, то, по мере того, как увеличивается концентрация желчи, прогрессированое растворения пузырьков может привести к состоянию, при котором холестерин накапливается из-за уменьшения пропускной способности мицелл и остаточных пузырьков. В итоге, желчь перенасыщена холестерином, и начинается образование кристаллов моногидрата холестерина.

Таким образом, основными факторами, которые определяют образование холестериновых желчных камней, являются:

количество холестерина, выделяемого клетками печени, по отношению к лецитину и желчным солям. Печень вырабатывает слишком много холестерина в желчи.

Степень концентрации и степень застоя желчи в желчном пузыре.

Желчный пузырь не в состоянии нормально сокращаться, так что желчь застаивается. Клетки, выстилающие желчный пузырь, не в состоянии эффективно поглощать холестерин и жиры из желчи.

2. Кальциевые, билирубиновые и пигментные желчные камни.

Билирубин является веществом, обычно образуются при распаде гемоглобина в красных кровяных клетках. Он выводится из организма с желчью. Большая часть билирубина содержится в желчи в виде конъюгатов глюкуронида (прямой билирубин), которые вполне растворимы в воде и стабильны, но небольшая часть состоит из непрямого билирубина. Свободный билирубин, такой как жирные кислоты, фосфаты, карбонаты и другие анионы, как правило, образует нерастворимые осадки с кальцием. Кальций поступает желчь пассивно вместе с другими электролитами.

Кальций билирубината затем может кристаллизоваться из раствора и в конечном итоге образовывать камни. С течением времени различные окисления вызывают изменение цвета осадков билирубина, камни становятся черные как смоль. Такие камни называются черные желчные пигментные камни. Черные пигментные камни представляют 10-20% от всех желчных камней. К их к развитию более склонны люди с гемолитической анемией, малокровием, при котором красные кровяные клетки разрушаются при аномально высокой скорости.

Желчь, как правило, стерильна, но в некоторых необычных обстоятельствах она может стать колонизацией бактерий. Бактерии гидролизуют билирубин, и в результате увеличения непрямой билирубин может привести к выпадению кристаллов кальция билирубината. Бактерии также могут гидролизовать лецитин, чтобы освободить жирные кислоты, которые также могут связывать кальций, который выпадает в осадок из раствора желчи. В результате конкременты имеют глиноподобную консистенцию и называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых или черных пигментных камней, которые образуют почти исключительно в желчном пузыре, коричневые пигментные желчные камни, часто образуют отложения в желчных протоках. Они содержат больше холестерина и кальция, чем черные пигментные камни. Инфекция играет важную роль в развитии этих камней.

Коричневые пигментные камни более распространены в азиатских странах.

3.Смешанные камни в желчном пузыре.

Смешанные камни представляют собой смесь пигментных и холестериновых камней. Холестериновые желчные камни могут инфицироваться бактериями, что, в свою очередь, может вызвать воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. В результате, с течением времени, холестериновые камни могут накапливать значительную часть билирубината кальция, ферменты из бактерий и лейкоцитов, жирные кислоты и другие соли, образуя смешанные камни в желчном пузыре. Большие камни могут развиваться с ободом кальция на поверхности напоминающего скорлупу, и могут быть видны на обычных рентгеновских пленках.

Клинические особенности форм ЖКБ в зависимости от локализации камня. [5;с 120].

Холецистолитиаз (камень в желчном пузыре). Клиническая симптоматика полностью соответствует выше изложенной. Наиболее характерным при выраженной форме заболевания является болевой синдром (желчная колика).

1)Желчная колика -- следствие спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря, направленных на то, чтобы протолкнуть камень в пузырный и далее в общий желчный проток. Иногда камень действительно выходит из желчного пузыря и может быть обнаружен при тщательном исследовании каловых масс. Однако наиболее часто после ликвидации спазма в пузырно-шеечном отделе (самопроизвольно или под влиянием спазмолитических средств) камень проскальзывает обратно в так называемую «немую» зону (тело желчного пузыря). После купирования приступа прекращается рвота, нормализуется температура тела, постепенно исчезает боль. Однако на протяжении нескольких дней могут сохраняться общая слабость, разбитость, плохой аппетит, неинтенсивная тупая боль в области правого подреберья постоянного характера. У некоторых больных во время приступа удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Однако наиболее часто это наблюдается в период ремиссии заболевания при обструкции пузырного протока камнем (развивается водянка желчного пузыря). В этом случае остатки желчи всасываются, полость пузыря заполняется слизи подобной жидкостью, желчный пузырь прощупывается в виде болезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью. Нижний полюс увеличенного желчного пузыря подвижен и смещается кнутри и кнаружи. Водянка желчного пузыря может исчезнуть самостоятельно, если камень сумеет выйти из пузырного протока в ductuscholedochus или вернуться обратно в желчный пузырь и, следовательно, отток желчи восстановится. Однако часто желчный пузырь сморщивается, полость его исчезает («отключенный желчный пузырь»). Следует также помнить об атипичных эквивалентах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии (при этом боли в подложечной области сочетаются с диспептическими явлениями -- тошнотой, отрыжкой, изжогой и имитируют «желудочное заболевание»). Во всех случаях атипичных эквивалентов боли в проекции желчного пузыря мало выражены или даже совсем отсутствуют.

2) Холедохолитиаз (камень в общем желчном протоке). По данным Глоуцала (1967) камни в общем желчном протоке наблюдаются у 10-25% больных холецистолитиазом. В большинстве случаев камни поступают в общий желчный проток из желчного пузыря. Этому способствует наличие инфекции и препятствие оттоку желчи в 12-перстную кишку. Автохтонные конкременты состоят из кальция билирубината, имеют коричневатый оттенок и, как правило, располагаются в дистальном отрезке общего желчного протока. Довольно часто, встречается скопление замазкообразных масс и кристаллов кальция билирубината (в виде зерен), при этом общий желчные проток и внутрипеченочные желчные протоки оказываются расширенными. Клиническая картина холедохолитиаза зависит от места расположения камня в общем желчном протоке. Камень в супрадуоденальном отрезке ductuscholedochus может не проявляться клинически в связи с отсутствием обструкции и застоя желчи, особенно, если общий желчный проток расширен. Ущемление камня в конечном дистальном отрезке общего желчного протока вызывает значительные клинические проявления.

Выделяют следующие клинические формы холедохолитиаза:

1) латентную,

2) диспепсическую,

3) клинически выраженную (полностью развитую),

4) холангитическую.

- Латентная форма холедохолитиаза характеризуется почти полным отсутствием жалоб, лишь периодически наблюдаются тупые боли в области правого подреберья.

- Диспептическая форма. При этой форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические проявления -- тошнота, отрыжка, горечь и сухость во рту, снижение аппетита. Возможно, ощущение давящей боли, а иногда кратковременные приступы острой боли в правом подреберье, что может быть обусловлено преходящим ущемлением камня в пери папиллярной области. В этом случае наблюдается кратковременная желтуха. Спазм и отек слизистой оболочки общего желчного протока быстро ликвидируются, боли и желтуха исчезают.

Латентная и диспептическая формы холедохолитиаза имеют большое клиническое значение, так как маловыраженная симптоматика заболевания не привлекает пристального внимания больных и врачей, а между тем вследствие хронического застоя желчи и инфекции в желчевыводящих путях постепенно формируется значительное поражение печени.

- Клинически выраженная (полностью развитая форма) характеризуется триадой Вилляра (желчная колика, лихорадка, желтуха), а также увеличением печени.

Желчная колика - следствие спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря, направленных на то, чтобы протолкнуть камень в пузырный и далее в общий желчный проток. Боли носят приступообразный, очень выраженный, интенсивный характер, локализуются в области правого подреберья, иррадиируют вправо и в спину. При локализации камня в области сосочка Фатера боли ощущаются в области XI грудного позвонка, а при ущемлении камня в сосочке -- в левой эпигастральной области. Очень часто боль при холедохолитиазе сопровождается тошнотой и рвотой.

Лихорадка при холедохолитиазе обычно свидетельствует о развитии холангита и, как правило, сопровождается ознобом. При внезапной и полной закупорке холедоха инфекция отсутствует и температура тела нормальная.

Желтуха является важнейшим клиническим признаком холедохолитиаза. Она носит механический характер и появляется вследствие обтурации общего желчного протока. Желтуха появляется, как правило, через 12-24 ч после приступа боли и может продолжаться от нескольких часов или дней до нескольких недель. При этом желтуха сопровождается кожным зудом, моча приобретает темный цвет, содержит билирубин и не содержит уробилина. Стул ахоличен. Вначале желтуха имеет оттенок меди, а при длительном существовании приобретает зеленоватый оттенок. При холедохолитиазе желтуха наблюдается у 50% больных, закупорка общего желчного протока не всегда бывает полной. Стойкая полная обтурация холедоха наблюдается лишь у 8-10% больных (при ущемлении камня в ампуле над сосочком Фатера). У лиц пожилого возраста полная обтурационная желтуха при холедохолитиазе может развиваться постепенно, причем в преджелтушном периоде выраженного болевого синдрома не бывает. В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы или метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы, сдавливающие ductuscholedochus.

В ряде случаев возможно наличие вентильного камня в общем желчном протоке, который периодически может менять свое положение, открывая выход для желчи в 12-перстную кишку. В связи с этим желтуха через несколько дней исчезает, однако в дальнейшем появляется вновь.

3) Холангитинеская форма характеризуется развитием холангита и имеет следующую симптоматику:

температура тела повышена, нередко до высоких цифр, сопровождается ознобом; следует заметить, что при холедохолитиазе инфекция и, следовательно, холангит развивается при неполной или перемежающейся закупорке общего желчного протока (в этом случае создаются условия для проникновения инфекции из кишечника восходящим путем);

лихорадка сопровождается желтухой с типичными проявлениями механического (под печеночного) типа желтуха носит перемежающейся характер. У некоторых больных желтуха отсутствует или выражена нерезко (субиктерус);

наблюдается кожный зуд;

боль в области правого подреберья обычно неинтенсивная, что объясняется постепенным растяжением общего желчного протока;

характерно увеличение печени, при длительном существовании холестаза она становится плотной;

часто наблюдается увеличение селезенки;

при неполной, но длительной обструкции общего желчного протока и повторных эпизодах холангита может сформироваться вторичный билиарный цирроз печени.

1.2 Этиология и патогенез

Это полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие различных факторов способствует образованию камней. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчно-каменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.[2;с421]

Развитию желчно-каменной болезни так же способствует гиповитаминоз, том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор. Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина -- обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях IIА, IIБ, III, IV типов, подагре.

Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственныймикросфероцитоз). Большое значение имеет нарушение рационального питания -- избыточное употребление богатой жиром пищи. Развитию желчно-каменной болезни способствуют гиповитаминоз А экзо- и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор.

По мнению А. М. Ногаллера, к развитию желчно-каменной болезни предрасполагают:

беременность (у 77.5% всех больных женщин),

нерегулярное питание (53.4% всех больных),

малоподвижный образ жизни (48.5%),

избыточная масса (37.8%),

отягощенная заболеваниями обмена веществ наследственность (32.1%),

перенесенные ранее брюшной тиф или сальмонеллез (31.396),

малярия (20.8%),

вирусный гепатит (6.5%),

богатое жирами или избыточное питание (20%),

сахарный диабет (2.6%).

Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.

Так же камни в желчном пузыре образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже -- в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах. [5 стр. 243]

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:

1) перенасыщение желчи холестерином;

2)активация в ней процессов перекисного окисления липидов;

3) уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);

4) резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчно-кислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

5) под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид;

6) в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ;

7) слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0.2 см3, а наружные -- на 0.9 см3 в год, коэффициент роста составляет 2.6 мм в год (Н. Мок, 1986). [7;с21]

1.3 Факторы риска развития желчно-каменной болезни

Генетическая предрасположенность. До одной трети случаев камни в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами. Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск возникновения камней в желчном пузыре. Этот ген контролирует уровень холестерина, переносимый из печени в желчный проток. Эта мутация может привести к переносу холестерина с высокой скоростью. Дефекты в транспорте белков, вовлеченных в секрецию липидов желчи, предрасполагают некоторых людей к желчно-каменной болезни, но этого само по себе не достаточно для образования камней в желчном пузыре. Исследования показывают, что заболевание является сложным и может быть следствием взаимодействия между генетикой и окружающей средой.

Расовая принадлежность. Камни в желчном пузыре связанны с питанием, особенно с потреблением жиров. Заболеваемость желчно-каменной болезни варьируется между странами и регионами. Например, выходцы из Латинской Америки и Северной Европы имеют более высокий риск для желчных камней, чем лица азиатского и африканского происхождения. Люди азиатского происхождения страдают коричневыми пигментными камнями.

Пол. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-3 женщины на 1 мужчину. Женщины имеют повышенный риск, потому что эстроген стимулирует печень, на удаление холестерина из крови и направить его в желчь. Так же эстроген повышает уровень триглицеридов, веществ, которые увеличивает риск развития холестериновых камней. Поэтому заместительная терапия тоже может способствовать камнеобразованию.

Беременность. Во время беременности повышается риск развития камней в желчном пузыре. Хирургическая операция должна быть отложена на период после рождения ребенка, если это возможно. Если операция остро необходима, лапароскопия является наиболее безопасным подходом.

Возраст. Желчно-каменная болезнь у детей встречается относительно редко. Когда камни в желчном пузыре имеют место в этой возрастной группе, это, скорее всего, будут пигментные камни. Пациенты старше 60 лет и те, кто имел многочисленные операции кишечника (в частности, в области тонкой и толстой кишки) имеют особенно высокий риск

Ожирение и резкие изменения веса. Избыточный вес является значительным фактором риска для развития камней в желчном пузыре. Печень производит перенасыщенный холестерин, который поступает в желчь и оседает в виде холестериновых кристаллов. Быстрая потеря веса, диеты, стимулируют дальнейшее увеличение производства холестерина в печени, что приводит к его перенасыщению и повышает риск образования желчных камней на 12% после 8 -16 недель ограниченной калорийности диеты и риск более чем 30% в течение 12 - 18 месяцев после операции шунтирования желудка. Риск желчно-каменной болезни является самым высоким при следующих диетах и колебаниях веса:

Потеря более 24% своего веса. Больше, чем 1,5 кг в неделю.

Диеты низким содержанием жиров, низкокалорийные диеты.

Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития желчных камней. Заболевания желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с сахарным диабетом, которые уже, как правило, осложнены инфекций.

Длительное внутривенное питание. Длительное внутривенное питание уменьшает поток желчи и увеличивает риск желчных камней. Примерно у 40% пациентов, находящихся на внутривенном питании развиваются камни в желчном пузыре.

Болезнь Крона. Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, приводящее к ухудшению реабсорбции (всасыванию) солей желчных кислот из пищеварительного тракта, что существенно увеличивает риск заболеваний желчного пузыря.

Цирроз печени. Цирроз печени представляет собой основной риск для желчных камней, в частности, желчных пигментных камней.

Трансплантации органов. Трансплантация костного мозга или твердых органов повышает риск развития камней в желчном пузыре. Осложнения могут быть настолько серьезны, что некоторые центры трансплантации органов требуют удаления желчного пузыря пациента перед выполнением пересадки.

Лекарственные препараты. Октреотид (Сандостатин) представляет некоторый риск для развития желчных камней. Кроме того, препараты для снижения уровня холестерина, известные как фибраты и тиазидные диуретики, могут увеличить риск желчно-каменной болезни.

Заболевания крови. Хроническая гемолитическая анемия, включая серповидно-клеточную анемию, увеличивает риск образования пигментных желчных камней.

1.4 Клиническая картина желчно-каменной болезни

Боль или желчная колика. Наиболее распространенным симптомом заболевания желчного пузыря называется желчная колика, периодическая боль, которая локализуется либо в середине или в правой верхней части живота. Симптомы ее могут быть весьма неспецифичны. Типичный приступ желчной колики имеет ряд особенностей:

- Основным симптомом, как правило, является устойчивый приступ или ноющая боль в верхней правой части живота рядом с грудной клеткой, которая может отдавать в верхнюю часть спины. Некоторые пациенты с желчной колики испытывать боль за грудиной. Изменение позиции, обычно не облегчает симптомы.

- Тошнота и рвота могут иметь место.

- Желчная колика обычно длится от 1 до нескольких часов. Если она длиться дольше, это может быть симптомом острого холецистита или более серьезных заболеваний.

- Эпизоды колик обычно происходят в одно и то же время дня, но реже, чем раз в неделю.

- Обильная еда или жирная пища может вызвать боль, но это обычно происходит через несколько часов после еды и часто пробуждает пациента в течение ночи.

- Пищеварительные проблемы, такие как отрыжка, чувство необычайной тяжести живота после еды, вздутие живота, изжога (чувство жжения за грудиной), как правило, не имеют отношения к заболеванию желчного пузыря. Причины, которые могут вызвать эти симптомы - язвенная болезнь или расстройства желудка по неизвестной причине.

Симптомы воспаления желчного пузыря (острый калькулезный холецистит, бескаменная болезнь желчного пузыря). У 1 - 3% людей с симптомами камней в желчном пузыре развивается воспаление в желчном пузыре (острый холецистит), которое возникает, когда камни блокируют канал. Симптомы похожи симптомы желчной колики, но являются более стойкими и серьезными. Они включают в себя:

- Боль в верхней правой части живота, тупая и постоянная, длящаяся в течение нескольких дней и усиливается на вдохе. Боль может также иррадиировать в спину или под лопатки, слева за грудиной.

- Примерно треть больных испытывают лихорадку и озноб, которые не встречаются с неосложненной печеночной коликой.

- Тошнота и рвота могут иметь место. Любому, кто испытывает такие симптомы, следует обратиться к врачу. Острый холецистит может перейти в гангрену или вызвать перфорацию желчного пузыря без надлежащего лечения. Инфекция развивается примерно у 20% больных с острым холециститом, что также увеличивает опасность от этого состояния. Люди с диабетом особенно подвержены риску серьезных осложнений.

Симптомы хронического холецистита. Хронические заболевания желчного пузыря, такие как хронический холецистит, включает в себя камни в желчном пузыре и умеренное воспаление. В таких случаях стенки желчного пузыря могут стать жесткими и утратить эластичность. Симптомы хронического заболевания желчного пузыря включают следующее:

- Жалобы на вздутие, тошноту и дискомфорт в животе после приема пищи. Эти симптомы являются наиболее распространенными, но они могут быть расплывчатыми и их трудно отличить от аналогичных жалоб у людей, которые не имеют заболеваний желчного пузыря.

- Хроническая диарея (4 - 10 испражнения каждый день в течение не менее 3-х месяцев).

Симптомы камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз). Камни, попадая в общий желчный проток, могут вызвать симптомы, похожие на симптомы камней в желчном пузыре, но они также могут вызывать следующие симптомы:

- Механическая желтуха (пожелтение кожи и глаз)

- Темная моча, светлый, глинисто-серого цвета кал

- Быстрое сердцебиение и резкое падение артериального давления

- Лихорадка, озноб, тошнота и рвота, сильные боли в правой верхней части живота. Эти симптомы та же указывают на инфекции в желчных протоках (так называемый холангит). Как и при остром холецистите, пациенты, которые имеют эти симптомы, сразу должны обратиться за медицинской помощью.

- Камни, которые не вызывают симптомов редко приводят к проблемам и осложнениям. Смерть, даже от камней в желчном пузыре с симптомами, встречается очень редко. Серьезные осложнения, также редки. Если они происходят, как правило, развиваются осложнения от камней в желчных протоках, или после операции. Однако камни могут привести к непроходимости в любой точке вдоль протоков, которые несут желчь. В таких случаях симптомы могут развиваться.

- В большинстве случаев, когда камни блокируют пузырный проток, который ведет из желчного пузыря в общий желчный проток, возникает боль (желчная колика), инфекция и воспаление (острый холецистит).

Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную. [6 стр. 108]

1.4.1 Физико-химическая стадия ЖКБ

Она протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных в этой стадии клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь -- перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать физико-химическую стадию ЖКБ можно на основании следующих признаков:

1. Наследственная отягощенность по желчно-каменной болезни.

2. Наличие клинических и лабораторных проявлений нарушенного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипопротеинемии, ксантелазмы, ксантоматоз).

3. Обнаружение признаков литогенной пузырной желчи (порции «В»).

1.4.2 Латентная стадия ЖКБ

Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.

Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Синдромы, характерные для данной стадии:

1)Астено-вегетативный синдром проявляется слабостью, раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижение работоспособности, иногда бывают головокружения и плохой сон;

2) Диспептическая форма. Основные клинические проявления: ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; отрыжка воздухом; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье. Указанные симптомы возникают чаще всего периодически (обычно после употребления жирной жареной пищи, алкоголя), реже -- наблюдаются постоянно.

1.4.3 Клинически выраженная стадия ЖКБ

Ю. М. Дедерер и соавт., (1983), С. Г. Бурков, А. Л. Гребенев (1995) выделяют следующие клинически выраженные формы: диспептическую; болевую торпидную; болевую приступообразную (желчная колика).

1) Диспептическая форма имеет следующие основные клинические проявления: ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; отрыжка воздухом; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье. Указанные симптомы возникают чаще всего периодически (обычно после употребления жирной жареной пищи, алкоголя), реже -- наблюдаются постоянно.

2) Болевая торпидная форма характеризуется следующей симптоматикой:

больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Эти боли, как правило, неинтенсивные, выраженных болевых приступов не наблюдается. Боли усиливаются после нарушений диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи; возможны диспептические явления, как при диспептической форме;

объективное исследование больных выявляет зоны гиперстезии в правом подреберье, под правой лопаткой, болезненность в проекции желчного пузыря и эпигастрии; появляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Лепене, Кера, Боаса (см. «Хронический некалькулезный холецистит»), однако обычно они нерезко выраженные;

возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью.

Болевая торпидная форма длится долго, у многих больных она трансформируется в болевую приступообразную форму.

3) Болевая приступообразная форма (желчная колика). Основная характерная клиническая особенность этой формы -- внезапно возникающая и неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Боль чрезвычайно интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области желчного пузыря и эпигастрии. Характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. В некоторых случаях наблюдается иррадиация боли в область сердца, что может быть причиной ложной диагностики стенокардии. Однако возможна ситуация, когда желчная колика провоцирует истинную стенокардию. Во время приступа интенсивной боли в области желчного пузыря больные беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боли продолжаются около 2-6 ч (иногда меньше) и сопровождаются тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота. При неукротимой рвоте можно предполагать вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы.

Наиболее частыми причинами, вызывающими приступ желчной колики, являются погрешности в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и психоэмоциональное перенапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во время беременности.

Объективное исследование больного выявляет следующие признаки:

-ожирение (часто, но не всегда);

-ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века, нередко ксантоматоз;

-субиктеричность склер и кожи (редко);

-зоны гиперестезии кожи соответственно зонам Захарьина-Геда: в области правого подреберья, правого плеча, угла правой лопатки, паравертебральных точках справа от VIII-IX грудных позвонков;

-умеренное вздутие живота;

-выраженная пальпаторная болезненность в области правого подреберья (максимальная -- в проекции желчного пузыря) и правой прямой мышцы живота;

-напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (преимущественно в проекции желчного пузыря);

-положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси;

-язык сухой, обложен.

1.5 Диагностика желчно-каменной патологии

Распознать ЖКБ можно на основании следующих признаков:

Обнаружение признаков литогенной пузырной желчи (порции «В»): она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»), нарушаются мицеллярные свойства желчи, изменяется индекс литогенности.

Индекс литогенности -- это частное от деления количества холестерина, находящегося в исследуемой желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов (лецитина).

Общий анализ крови. Гемоглобин 124 г/л, эритроциты 4,13 x 1012 /л, лейкоциты 10,9 x 109 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%, СОЭ 58 мм/час.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным, необременительным и доступным методом исследования. УЗИ можно выявить не только наличие камней, но и их размеры, и расположение. Камни в желчном пузыре выглядят как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное обычно на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного. Нередко удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а свободная желчь в просвете не видна. В этом случае в проекции пузыря определяется конгломерат плотных эхо образований, дающих акустическую тень.

Обзорная рентгенография брюшной полости. При обзорной рентгенографии брюшной полости могут быть обнаружены рентген контрастные камни (они составляют 25% всех желчных камней). В некоторых случаях можно обнаружить газ в желчном пузыре (при фистулах желчного пузыря и желчно-кишечном анастомозе). Обзорную рентгенографию производят в положении лежа с приподнятой правой половиной тела (на 25-30°).

Пероральная холецистография -- наиболее доступный и необременительный метод исследования. Суть метода состоит в том, что контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, связывается в крови с белком. В печени белок отщепляется от рентген контрастного препарата, который выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре. Для пероральной холецистографии применяют билитраст, йодогност, холевид. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) препарата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Через 12 ч после приема контрастного вещества проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой правой половиной тела. При выявлении конкрементов в желчном пузыре исследование можно прекратить. В случае не обнаружения камней делаются рентгенограммы через 30, 60 и 120 минут после стимуляции моторной функции желчного пузыря (прием 2-3 сырых яичных желтков или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды). При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (своего рода овальные дефекты просветления). Серия рентгенограмм позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено; при гипермоторной дискинезии -- форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено. (см. приложение 4)

Внутривенная (выделительная) холангиохолецистография (холеграфия). Внутривенная холангиохолецистография проводится в случае отрицательной пероральной холецистографии. Она дает четкое изображение желчного пузыря и желчных протоков. Рентген контрастные вещества, содержащие йод (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин), вводят внутривенно капельно в дозе 0.5-0.9 мл/кг массы тела в 150-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20-30 мин. Контрастирование желчных протоков наступает через 10-20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря -- через 1.5-2 ч после введения контрастного вещества. Внутривенная холангиохолецистография контрастирует желчный пузырь и внепеченочные желчные пути приблизительно у 80-90% больных. У лиц с отключенным желчным пузырем контрастируются желчные протоки и не контрастируется желчный пузырь. Камни в желчных протоках и желчном пузыре определяются как зоны («дефекты») просветления.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Через специальную трубку-катетер, которая проводится через канал эндоскопа в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентген контрастное (хорошо видно на рентгеновских снимках) вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение желчных протоков. При обнаружении сужения протока или камней в нем, проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и восстановление нормальной проходимости желчных протоков.

Гепатобилиарная сцинтиграфия - радиоизотопное (в основе лежит использование радиоактивных изотопов и меченных ими соединений для распознавания заболеваний) исследование печени и желчевыводящих путей, позволяющее оценить функцию ткани печени и двигательную активность желчных протоков.

Компьютерная томография желчного пузыря применяется при непереносимости йодосодержащих контрастных веществ, высокой гипербелерубинэмии, ожирении 3-4 степени. Внепеченочные протоки при компьютерной томографии не определяются. Компьютерная томография позволяет определить положение, размеры, форму желчного пузыря, толщину его стенки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения камни. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

1.6 Лечение

Лечебные мероприятия при ЖКБ включают общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание. На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5, с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

На I стадии ЖКБ показаны:

-активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствуй оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии;