Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчно-каменной болезни в условиях поликлиники

-лечебное питание (стол № 5);

-нормализация массы тела;

-коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов);

-антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей;

-лечение хронических заболеваний печени и системы крови;

стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью (фенобарбитал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксорин по 0,1 г 3 раза в день; курс лечения составляет от 34 до 67 нед.);

-нормализация физико-химического состава желчи (лиобил по 0,40,6 г 3 раза в день после еды в течение 34 нед., урсофальк по 250 мг на ночь в течение 36 мес.);

-применение ферментных препаратов (например, креон) для нормализации пищеварительных процессов: при ЖКБ нарушается не только переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактерицидной активности желчи и активизации бактериального роста в тонкой кишке утилизация белков и углеводов.

Особенностями лечения больных во II стадии ЖКБ являются:

-лечебное питание, аналогичное тому, которое рекомендовалось в I стадии ЖКБ;

-нормализация массы тела, борьба с гиподинамией;

-коррекция липидного обмена;

-медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот;

-комбинированная терапия (ударноволновая и лекарственная литотрипсия);

оперативное лечение.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины заболевания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней являются:

-холестериновые конкременты;

-размеры камней не превышают 1520 мм;

-Функционирующий желчный пузырь;

-Желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;

-проходимый пузырный проток;

-общий желчный проток свободен от конкрементов;

-отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестирамина.

Критериями исключения литической терапии служат камни диаметром более 1520 мм; множественные конкременты, занимающие более 50 % площади тени желчного пузыря; острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков; частые приступы печеночной колики; осложнения желчно-каменной болезни; невизуализируемый а также "фарфоровый" желчный пузырь; цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический панкреатит; воспалительные заболевания кишечника; резекция подвздошной кишки, диарея; беременность; сахарный диабет, ожирение; неготовность больного следовать лечебным рекомендациям.

В растворении липидных конкрементов используются препараты желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Суточная доза хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк и др.) для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 мг утром и 500 мг перед сном), более 70 кг 1000 мг. Оптимальная суточная доза препаратов составляет 1215 мг/кг массы тела больного. Продолжительность лечения составляет от 3 месяцев до 23 лет.

В ходе лечения хенофальком возможны побочные действия диспепсические явления, диарея, повышение активности трансаминаз. Боли в эпигастрии, тошнота исчезают, как правило, через 23 нед. от начала приема препарата.

Урсофальк выпускается в капсулах по 250 мг. При массе тела менее 60 кг урсофальк применяют 500 мг перед сном, при массе до 80 кг 750 мг, до 100 кг 1000 мг, более 100 кг доза урсодезоксихолевой кислоты увеличивается до 1250 мг. УДХК является препаратом выбора, обладает рядом преимуществ по сравнению с ХДХК (меньшие дозы препаратов, более быстрое растворение камней, отсутствие побочных эффектов в виде диареи и повышения активности аминотрансфераз) В настоящее время в терапии ЖКБ используется комбинация из двух кислот (литофальк). Применение литофалька способствует значительному снижению уровня холестерина в желчи. На фоне литолитической терапии каждые 6 мес проводят динамические УЗИ.

При проведении медикаментозной пероральной литолитическои терапии хенодезокси и урсодезоксихолевой кислотами в ряде случаев наблюдаются осложнения в виде закупорки пузырного протока, рецидивирующих колик, обтурационной желтухи, холецистита, холангита, панкреатита, обызвествление желчных камней. Наш опыт свидетельствует о том, что пероральная литолитическая терапия не приводи к повышению риска оперативного лечения.

Эффективность лекарственного растворения камней зависит от пр вильного отбора пациентов, дозы препарата, длительности и непрерывности лечения. Частота полного растворения конкрементов составляет 9030 %. Лучшие результаты (6070%) получены у больных с камнями диаметром менее 5 мм. При "плавающих" конкрементах частота растворения увеличивается. Подобная терапия не рекомендуется пациентам при наличии больших (более 20 мм в диаметре) конкрементов.

Недостатком медикаментозной литолитической терапии является ее длительность, возрастающая по мере увеличения диаметра конкрементов. У 50 % пациентов в течение 5 лет после растворения конкрементов наблюдаются рецидивы ЖКБ.

В настоящее время в лечении заболевания все более широкое применение получает экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ). При этом используют несколько методов литотрипсии:

- пьезоэлектрический метод генерирования ударных волн;

- подводный искровой разряд;

- электромагнитный метод генерирования ударных волн.

Особенность терапии с использованием ударноволновой литотрипсии состоит в том, что после ее проведения образуются фрагменты конкрементов, имеющие максимальный диаметр 8 мм. Для их растворения проводится пероральная литическая терапия, которую начинают за 2 недели до литотрипсии и продолжают в течение месяца после подтверждения отсутствия конкрементов.

В качестве критериев отбора для проведения ударноволновой литотрипсии выступают:

-объем камня (диаметр до 30 мм);

-холестериновые камни;

-нормальная сократимость желчного пузыря после применения алиментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 3050 %);

-отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом.

Противопоказания к проведению ударноволновой литотрипсии значительные размеры конкрементов, их кальцификация, пигментные конкременты, нарушения функции желчного пузыря и свертывания крови. Эффективный метод лечения ЖКБ через кожный и печеночный литолиз. Суть его заключается во введении в желчный пузырь через ткань печени тонкого катетера. Через катетер медленно капельно вводится (510 мл) метилбутиловый эфир. Через кожный и печеночный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболевания. При этом можно растворить до 90 % конкрементов дополнительный прием урсодезоксихолевой кислоты при проведении данной процедуры предупреждает выпадение холестерина в осадок.

Лечение больных в III стадии ЖКБ включает следующие компоненты:

-лечебное питание;

-нормализация массы тела;

-коррекция липидного обмена;

-медикаментозное растворение камней;

-купирование приступа желчной колики (учитывая тот факт, что в основе формирования болевого синдрома при ЖКБ лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря и желчевыводящих путей), целесообразно использовать антиспастические средства, релаксанты гладкой мускулатуры:

-антихолинергические неселективные (метацин, платифиллин) и селективные (пиренципин) препараты;

-миотропные (дротаверин, папаверин.) спазмолитики;

-особой тропностью к мышечной ткани обладает мебеверина гидрохлорид;

-антибактериальная и дезинтоксикационная терапия;

-оперативное лечение.

Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Метод выбора оперативного лечения холецистэктомия. Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами). В настоящее время используют следующие виды оперативного лечения: открытую и лапароскопическую холецистэктомию, холецистостомию, папиллосфинктеротомию.

Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:

-камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;

-хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, -нефункционирующий желчный пузырь);

-конкременты общего желчного протока;

-эмпиема и водянка желчного пузыря;

-гангрена желчного пузыря;

-перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей;

-необходимость исключения рака желчного пузыря;

-кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Относительные показания к операции хронический калькулезный холецистит с симптоматикой, связанной с наличием конкрементов в желчном пузыре.

Среди перечисленных показаний основным является хронический калькулезный холецистит. При этом величина конкрементов, их количество, длительность заболевания при выборе способа хирургического лечения не имеют значения. Выбор тактики терапии больного ЖКБ определяется согласованностью действий между терапевтом, хирургом и пациентом. При определении показаний к холецистэктомии используют международные рекомендации.

В настоящее время открытая холецистэктомия представляет собой определенный стандарт в лечении больных желчно-каменной болезнью, протекающей с клиническими проявлениями. При этом может наблюдаться ряд осложнений. Повреждение желчных протоков во время оперативного лечения приводит к току желчи в брюшную полость или формированию стриктуры. Подобные осложнения встречаются лишь в 0,20,5 % случаев при проведении лапароскопических холецистэктомий.

Выделяют следующие виды повреждений желчевыводящих путей:

- повреждение протоков с ухудшением или полным нарушением желчетока без попадания желчи в брюшную полость;

- попадание желчи в брюшную полость при сохранившемся ее токе по желчным протокам,

- попадание желчи в брюшную полость и повреждение желчных протоков с нарушением тока желчи.

Диагностика повреждения желчевыводящих путей может проводиться во время оперативного вмешательства и быть отсроченной. Попадание желчи в брюшную полость проявляется болевым синдромом, желтухой, лихорадкой, изменением функциональных проб, наличием интраперитонеальной жидкости по данным УЗИ, КТ. В данной ситуации показано проведение ЭРХПГ. При поступлении желчи в брюшную полость целесообразно снизить сопротивление току желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью сфинктеротомии или наложения стента, дренажа, назначение антибиотиков. При наличии доброкачественных стриктур используют стенты.

Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапараскопических операций, среди которых ведущее место занимает холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытой холецистэктомией. При холецистэктомии под лапараскопическим контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетравматичный осмотр желчного пузыря, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.

Показаниями для проведения лапароскопической холецистэктомии являются III стадия ЖКБ, хронический холецистит.

Противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии делятся на абсолютные и относительные, а также на местные и общие.

Абсолютные противопоказания:

-терминальные состояния пациента, кома;

-прогрессирующая декомпенсация сердечно лёгочной деятельности;

-сепсис, разлитой гнойный перитонит;

-тяжелые сопутствующие заболевания;

-портальная гипертензия;

-кишечная непроходимость;

-крушения свертывания крови;

-острый холангит,

-острый панкреатит,

-синдром Миризи;

-холангиокарцинома.

Относительные противопоказания:

-острый холецистит,

-камни общего желчного протока,

-выраженная степень ожирения,

-предшествующие операции брюшной полости;

-сморщенный желчный пузырь,

-"фарфоровый" желчный пузырь,

-эмпиема желчного пузыря;

-диафрагмальные грыжи.

Местные противопоказания:

-инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки,

- перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки,

-острый холецистит (более 34 сут.),

-острый панкреатит,

-механическая желтуха,

-злокачественные новообразования желчного пузыря;

-кальцификация стенки желчного пузыря.

Общие противопоказания связаны с тяжелой сопутствующей патологией.

1.7 Осложнения желчно-каменной болезни

Деструктивный холецистит. Самое частое осложнение ЖКБ. При этом осложнении наблюдается развитие некробиотических процессов в стенке желчного пузыря в силу следующих причин:

-повышение внутрипузырного давления, что сопровождается нарушением кровоснабжения стенки пузыря;

-давление камня на стенку пузыря, развитие в силу этого пролежня и дефекта стенки;

-снижение жизнеспособности стенки желчного пузыря, что способствует -проникновению и размножению микроорганизмов, развитию тяжелого воспалительного процесса и гнойному расплавлению стенки желчного пузыря. Деструктивный холецистит проявляется сильными болями в области правого подреберья и резко выраженной болезненностью при пальпации в проекции желчного пузыря, выраженным напряжением передней брюшной стенки в этой зоне, высокой температурой тела, выраженными симптомами интоксикации, резко выраженными изменениями общего анализа крови воспалительного характера.

Деструктивный холецистит может осложниться перфорацией желчного пузыря и развитием желчного перитонита. В этом случае состояние больных очень тяжелое. Беспокоят резко выраженные боли в правой половине живота, высокая температура тела, симптомы тяжелой интоксикации, резко выражены болезненность и напряжение передней брюшной стенки в области желчного пузыря и правой половины живота, заострившиеся черты лица, быстро падает артериальное давление, развивается картина шока.

Эмпиема желчного пузыря. Чаще всего развивается при остром холецистите, ущемлении камня в пузырном протоке, наличии вирулентной инфекции. В свою очередь, эмпиема желчного пузыря часто осложняется острым холангитом.

Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря:

-резкие боли в области правого подреберья в течение нескольких дней;

-лихорадка с потрясающими ознобами;

-пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь;

-длительное время сохраняются симптомы раздражения брюшины, особенно в области правого подреберья (глубокий вдох, кашлевой толчок, движения туловища усиливают боль;

- брюшная стенка напряжена при пальпации);

резко выражены симптомы интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, проливные поты, сухость губ, языка, слизистой полости рта);

-резко выражены воспалительные изменения общего анализа периферической крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением количества юных и палочкоядерных лейкоцитов).

Перихолецистит. Вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре развивается перихолецистит, что приводит к образованию спаек (сращений) желчного пузыря с поперечной ободочной кишкой, желудком, сальником. Развитие спаечного процесса приводит к нарушению моторной функции кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Распознаванию спаечного процесса способствуют УЗИ, рентгеноскопия желудка и толстого кишечника.

Желчные свищи. К редким осложнениям ЖКБ относятся желчные свищи. Они бывают внешние и внутренние.

Внешние свищи формируются в правом верхнем квадранте живота при гнойном холецистите и встречаются редко.

Внутренние свищи представляют собой патологические сообщения между желчными путями (чаще всего желчным пузырем) и соседними полыми органами (12-перстной, ободочной кишкой, желудком). Камень приводит к развитию пролежня и некрозу стенки желчного пузыря, образованию воспалительного инфильтрата и спаек вокруг зоны некроза. Во время перфорации желчного пузыря формируется свищ, спайки выражены значительно, желчь остается осумкованной, и перитонит не развивается. Иногда отверстие свища закрывается камнем. [5 стр. 208]

Инфекции. Наиболее серьезным осложнением острого холецистита, вызванного желчно-каменной болезнью, является инфекция, которая развивается примерно в 20% случаев. Крайне опасно и опасно для жизни, если она распространится на другие части тела (сепсис). В этом случае часто требуется неотложная хирургия. Симптомы инфекции включают лихорадку, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, и растерянность.

Гангрена и абсцесс. Тяжелое воспаление может вызвать абсцесс и некроз (разрушение) тканей в желчном пузыре, что приводит к гангрене. В группе высокого риска находятся мужчины старше 50 лет, которые имеют в анамнезе сердечно-сосудистые заболеваний и высокий уровень заражения.

Перфорация (разрыв) желчного пузыря. По оценкам, 10% случаев острого холецистита, вызванного камнями в желчном пузыре, происходит перфорирование желчного пузыря, являющееся угрожающим для жизни состоянием. В целом, это происходит у людей, которые слишком долго не обращались за помощью, или у людей, которые не отвечают на лечение. Перфорация желчного пузыря наиболее часто встречается у людей с сахарным диабетом. Риск перфорации увеличивается в состояние, которое называется эмфизематозный холецистит, при котором в желчном пузыре образуется газ. После того как стенка желчного пузыря была перфорирована, боль может временно уменьшиться. Это опасное заблуждение грозит развитием перитонита и распространением инфекции в брюшную полость.

Желчно-каменная непроходимость. Желчнокаменное блокирование кишечника известно как желчно-каменная непроходимость кишечника. Это в первую очередь происходит у пациентов старше 65 лет, а иногда может быть фатальным. В зависимости от того, где находится камень, может потребоваться хирургия, чтобы его удалить.

Панкреатит. Камни общего желчного протока виновны в большинство случаев в возникновении панкреатита (воспаление поджелудочной железы).

Рак желчного пузыря. Желчные камни встречаются в около 80% людей с раком желчного пузыря. Существует сильная взаимосвязь между раком желчного пузыря и желчно-каменной болезнью, хроническим холециститом и воспалением. Симптомы рака желчного пузыря обычно не появляются, пока болезнь не достигла последней стадии, и могут включать в себя потерю веса, анемию, рецидивирующую рвоту, ощущение инородного тела животе. Тем не менее, этот рак встречается очень редко, даже среди людей с желчными камнями.

Полипы желчного пузыря. Полипы (наросты), иногда выявляются в ходе диагностических тестов для выявления заболеваний желчного пузыря. Малые полипы желчного пузыря (до 10 мм) не представляют особого риска, но крупные (более 15 мм) представляет определенный риск возникновения рака, поэтому желчный пузырь должен быть удален. Пациенты с полипами 10 - 15 мм, имеют более низкий риск, но они все равно должны обсудить удаление желчного пузыря со своим врачом.

Фарфоровый желчный пузырь. Желчный пузырь называют фарфоровым, когда его стенки кальцинировались, т.е. покрылись слоем кальция. Фарфоровый желчный пузырь связан с очень высоким риском развития рака. Это состояние может развиться из-за хронической воспалительной реакции, которая может, на самом деле, быть ответственной за риск развития рака. Риск развития рака зависит и от наличия специфических факторов, таких как частичное обызвествление внутренней оболочки желчного пузыря.

1.8.Профилактика развития заболевания

Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчно-каменной болезни (например, ожирение и приём эстроген содержащих препаратов).

Профилактика развития желчных колик при камне носительстве:

- нормализация массы тела;

- занятия физкультурой и спортом;

- исключение жирной пищи и сладостей;

- регулярный приём пищи (каждые 3-4 часа);

- исключение длительных периодов голодания;

- приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

В течение 5 лет после успешного растворения конкрементов частота рецидивов составляет приблизительно 10% в год, затем данный показатель начинает постепенно снижаться.

Частота рецидивов в определённой степени зависит от количества конкрементов перед началом терапии. У пациентов с первично одиночными конкрементами частота рецидивов за 5 лет составляет 30-35%, с первично множественными конкрементами - 50-55%. В 90% случаев повторно образующиеся конкременты бывают холестериновыми.

Для контроля над процессом камнеобразования необходимо проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечения.

Вторичная профилактика включает в себя:

Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения конкрементов по данным УЗИ.

Снижение массы тела. Поддержание оптимального индекса массы тела (ИМТ = вес в кг/рост в м2, в норме = 18.5-25) и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре.

Отказ от приёма эстрогенов и фибратов;

Исключение длительных периодов голодания. Приём пищи каждые 3-4 часа, а жидкости не менее 1,5 л в день.

С целью устранения застоя желчи и улучшения ее качества необходимо принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак около 8 часов, второй -- в 11, обед -- в 14, полдник -- в 17 и ужин -- в 21 час). Для пациентов, предрасположенных к развитию ЖКБ, а также находящихся в первой ее стадии, не существует запрещенных продуктов и блюд. В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и соки; не допускать снижения физической нагрузки, увеличения массы тела (тучности, ожирения); иметь достаточную продолжительность ночного сна, ежедневный оформленный стул, полноценное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в малых количествах.

При возникновении заболевания профилактика направлена на предупреждение развития рецидивов (возобновления) образования камней и возможных осложнений, которые могут возникать даже после проведенного лечения. В этом случае лучшей профилактикой развития болезни будет своевременное оперативное лечение. [1;с215]

Однако указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

Выводы по главе 1

В теоретической части работы проведен теоретический анализ учебной медицинской литературы, что позволило закрепить, расширить и углубить желчно-каменной болезни. На основании этого мной сделаны следующие выводы:

Факторами, способствующими развитию камней могут быть застойные явления в желчном пузыре, беременность, ожирение, портальная гипертензия при циррозе печени, пол и возраст, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и другие факторы.

Клиническая картина заболевания зависит от того, как клинически будет проявляться желчно-каменная болезнь, от ее стадии и формы. Чаще всего это происходит бессимптомно, а типичным проявлением ЖКБ является желчная колика.

Диагностика желчно-каменной болезни комплексная, включает в себя осмотр, лабораторные исследования биохимических показателей крови и методы визуализации конкрементов в желчном пузыре и его протоках.

Осложнения желчно-каменной болезни разнообразны. Начинаются с банального холецистита, а заканчиваются перфорацией, абсцессом, с последующим распространением инфекции по организму и развитием генерализованной инфекции - сепсис.

Лечение больных с желчно-каменной болезнью предусматривает: немедикаментозную (питьевые минеральные воды, физиотерапия, диетотерапия) и медикаментозную терапию (препараты улучшающие отток желчи). В случаях осложнения желчно-каменной болезни показано хирургическое лечение.

Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчно-каменной болезни. Вторичная профилактика, включает в себя профилактику развития желчных колик при камне носительстве.

ГЛАВА2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

2.1 Ранняя диагностика желчно-каменной болезни на догоспитальном этапе

У большинства пациентов с желчно-каменной болезнью клинические проявления могут отсутствовать на протяжении многих лет. Поэтому так важно фельдшерам тщательно проводить эмпирические методы исследования, для ранней диагностики и снижения вероятности развития грозных осложнений.

Субъективный метод исследования:

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Необходимо выяснить проводилось ли обследование (получить данные предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.

Объективный метод исследования:

В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым

или коричневым налетом. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще

желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в

воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

Поэтому важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря.

Положительные симптомы:

1. Симптом Мерфи является ценным диагностическим критерием острого холецистита; он также известен как симптом "задержки дыхания". Пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, в то время как пальцы врача находятся ниже края печени, обычно на уровне верхушки девятого ребра, и желчный пузырь перемещается под ними. Вдох прерывается на середине, так как при контакте желчного пузыря с пальцами врача возникает боль. Сходные симптомы может давать карцинома желчного пузыря, когда прорастает сквозь стенку желчного пузыря и поражает серозную оболочку или висцеральную брюшину, покрывающую желчный пузырь

2. Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье.

3. Симптом Ортнера -- при хроническом воспалении желчного пузыря ощущается боль в точке проекции желчного пузыря, если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа.

4. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Если попросить его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавить пальцем на точку проекции желчного пузыря, в случае, если боли вызваны воспалительным процессом в желчном пузыре, больной почувствует боль при нажатии на эту точку.

5. Симптом Вольского - болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх.

6. Симптом Губергрица-Пикарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины - нижней части кости, к которой прикрепляются ребра.

7. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку, расположенную между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря. Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте.

8. Симптом Бекмана - болезненность при надавливании на правую надорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз.

9. Симптом Ионаша - болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы.

10. Симптом Харитонова -- болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Если прощупать ребро, потом провести по нему рукой до позвоночника и нажать на точку, расположенную на расстоянии 1,5-2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка, можно ощутить болезненность.

11.Симптом Боаса - болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка.Для исследования этого симптома сначала прощупывается нижнее ребро, и находится позвонок, к которому это ребро прикрепляется., Затем нужно нажать на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка.

12. Симптом Рокве - Фенкля - при желчно-каменной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа

Если хотя бы один из данных симптомов оказывается положительным, то можно предположить, что у пациента имеется заболевание желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика

Желчную колику необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области. Язвенная болезнь. Особенно язва 12-перстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный анамнез, отсутствие иррадиации болей, после приема антацидов боли уменьшаются или исчезают. При желчно-каменной болезни боль при приеме спазмолитик + анальгетик.

2. Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит. Типична боль в эпигастральной области, которая носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Провоцируется приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. При желчно-каменной болезни боль носит приступообразный характер, с иррадиацией под грудину.

Тем не менее, следует учитывать, что желчные камни могут сами по себе приводить к развитию острого билиарнозависимого панкреатита.

3. Заболевания печени: гепатит, застойные явления, объемные образования печени. Характерна ноющая боль в правой подреберной области, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная, умеренной интенсивности (что очень нетипично для болевого синдрома при желчной колики) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Характер боли при желчно-каменной болезни непостоянный и носит приступообразный характер.

4. Патология скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движением или принятием определенного положения. При пальпации ребер может быть болезненность; усиление боли также возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки. В отличие от ЖКБ будет отсутствовать синдром интоксикации и диспепсии.

2.2 Неотложная помощь фельдшера на догоспитальном этапе

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод и покой

2)спазмолитическая терапия: атропина сульфат 0,1% -- 1 мл внутримышечно; платифиллин 0,2% -- 2 мл внутримышечно; раствор Но-шпы (дротаверин) 2% -- 2-4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия, при затянувшемся приступе -- до 40-80 мг. Папаверин 2% -- 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно; Дюспаталин (мебеверин) в капсулах по 200 мг Ч 2 раза в день. При тяжелом приступе комбинация двух спазмолитических препаратов с Церукалом (метоклопрамид) и обезболивающими средствами: анальгин 50% -- 2 мл внутримышечно; баралгин 5 мл внутримышечно, внутривенно; кеторол 1 мл внутримышечно, кетонал 100 мг внутримышечно[6; с274]

Больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар!

2.3 Анализ заболеваемости ЖКБ на базе Динской ЦРП

2.3.1 Статистические данные по станице Динской за 2014 год

Мной было проведено исследование распространенности ЖКБ по Динскому району, на примере станицы Динской. На основании данных отчета гастроэнтеролога ст. Динской о заболеваемости желчно-каменной болезнью.

Среди 7800 работников неквалифицированного труда, являющимися пациентами Динской ЦРП за 2013 год в возрасте 20 - 65 лет ЖКБ диагностирована у 823 исследуемых, что составляет 10,6% среди них 35% мужчин и 65% женщин. В 2014 году данный показатель увеличился на 4%. Так среди 7730 пациентов, ЖКБ диагностирована у 11%, среди которых 67% женщин и 33% мужчин.

При изучении скрининга проведенного в 2014 году среди педагогов и студентов «Профессионального училища № 63 станицы Динской» было установлено, что калькулезный холецистит имеется у 7,3% лиц. Причем у 43% данная патология была установлена впервые и случайно при проведении данного скрининга. ЖКБ является частой патологией лиц, ведущих малоактивный образ жизни.

2.3.2 Выявление частоты встречаемости желчно-каменной болезни среди пациентов Динской ЦРП

К сожалению, недостаточно внимания уделено изучению распространенности данной патологии среди населения Динского района. Из имеющихся немногочисленных данных демонстрируется большой разброс показателя. Поэтому исследование роли фельдшера в ранней диагностике и в профилактике пациентов с желчно-каменной болезни было проведено на основе данных из поликлиники станицы Динской.

Цель работы.

Выявление частоты встречаемости желчно-каменной болезни, а так же выяснения наиболее распространенных факторов риска и причин ее развития.

Данные.

Для исследования мной были взяты истории болезни 90 пациентов, все возрастные группы, у которых диагностированы заболевания гепатобилиарной системы. Средний возраст, составил 49 лет (у женщин средний возраст 40 лет; а у мужчин средний показатель составил 59 лет).

Физическим трудом были заняты 56 человек (63,4%) из них 16 женщин и 40 мужчины. Умственным трудом заняты 34 человек(36,6%), из них 25 женщин и 9 мужчин.

Рисунок №1. Разделение мужчин и женщин по видам трудовой деятельности.

Результаты.

Обследуемым пациентам было проведено УЗИ органов брюшной полости независимо от субъективных данных (наличия жалоб или их отсутствие) и ряд стандартных исследований (общий анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови). Холецистолиаз диагностирован у 22 человек, у 21 исследуемых острый холецистит, а оставшихся 47 человек была диагностирована дискинезия.

Рисунок № 2. Результат обследования 90 пациентов с патологией гепатобилиарной системы

Если разделить 90 исследуемых пациентов по гендерному признаку, то камни желчного пузыря выявлены у 15 из 42 женщин, что составляет 35% и у 7 из 48 мужчин, что составляет 14%.

Рисунок № 3. Частота встречаемости ЖКБ у обследуемых женщин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы

Рисунок № 4. Частота встречаемости ЖКБ у обследуемых мужчин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы

Мною была проведена диагностика соотношения «мужчины-женщины» в разных возрастных категориях: в возрасте 21-30 лет 1:0,8; в 31-40 - 1:1,7; в 41-50 лет - 1:2,5; в возрасте 51-60 лет 1:3,3.

Таблица № 1. Диагностика соотношений частоты встречаемости ЖКБ между «мужчинами - женщинами», в разных возрастных группах

Возраст	Соотношение «мужчины-женщины»
21-30 лет	1:0,8
31-40 лет	1:1,7
41-50 лет	1:2,5
51-60 лет	1:3,3
Средний показатель	1:2

Единичные конкременты желчного пузыря были определены у 4(19%) из 22 выявленных пациентов (1 женщин и 3мужчин). Множественный холецистолитиаз наблюдался у оставшихся 18 обследуемых (15 женщин и 3 мужчин).

Рисунок № 5. Процентное соотношение диагностированных единичных и множественных конкрементов.

Рисунок № 6. Абсолютный показатель множественного и единичного холецистолитиаза у мужчин и женщин

Частота встречаемости ЖКБ у пациентов, занимающихся физическим и умственным трудом. Из 6 пациентов занимающихся физической трудовой деятельностью: 4 женщины (67%) и 2 мужчины (33%), а из 16 человек занимающихся умственной деятельностью, 12 женщин (87,5%) и 4 мужчины (12,5%).

Таблица № 2 Число выявленных пациентов с ЖКБ по виду их деятельности

данные пол ество	Умственный труд	Физический труд
	Всего	Число выявленных	Процент выявленных	Всего	Число выявленных	Процент выявленных
женский	16	12	75%	6	4	67%
мужской		4	25%		2	33%

2.3 Анкетирование пациентов

Для проверки знаний о данной патологии и оценки санпросвет работы фельдшера в Динской поликлинике, мною была разработана анкета (см. приложение №1) и проведен опрос среди 22 пациентов с ЖКБ (15 женщин и 7 мужчин). В анкете было предложено 18 вопросов

Таблица № 3. Результаты анкетирования.

Варианты ответов № вопроса	Правильный	Не знают ответ	Не правильный
1	19 86%	2 9%	1 5%
2	17 73%	3 14%	2 9%
3	21 95%	1 5%	-
4	15 68%	-	7 32%
5	16 73%	4 18%	2 9%
6	15 68%	5 22%	2 10%
7	22 100%	-	-
8	21 95%	1 5%	-
9	18 82%	-	4 18%
10	20 90%	-	2 10%
11	17 77%	4 18%	1 5%
12	22 100%	-	-
13	22 100%	-	-
14	15 68%	2 10%	5 22%
15	15 68%	3 14%	4 18%
16	22 100%	-	-
17	18 82%	4 18%	-
18	22 100%	-	-
Всего	320 81%	43 11%	30 8 %

Из 393 ответов правильными были 320, что составляет 81% от общего числа. По результатам анкетирования можно сказать, о высокой осведомлённости опрошенных пациентов о ЖКБ и хорошей санпросвет работе фельдшера Динской ЦРП.

2.4. Деятельность фельдшера по профилактике желчно-каменной болезни в условиях Динской ЦРП

В связи с высокой долей в структуре заболевания желчно-каменной болезни и большим количеством бессимптомного носительства главным направлением деятельности фельдшера является, прежде всего ранняя диагностика и профилактика развития, особенно у людей с факторами риска.. При подозрении на наличие данной патологии проводить своевременное назначение дополнительных методов диагностики, для точной постановки диагноза (ОАК; БХК, УЗИ; рентгенография; пероральная холецистография; холеграфия; РХПГ; гепатобилиарная сцинтиграфия; компьютерная томография желчного пузыря; МРТ).

Пациентам, для наглядности, я разработала раздаточный материал буклеты и памятка, для повышения знаний населения станицы Динской о данной патологии (см. приложение №2)(см. приложение №3).

В буклете о «Желчно-каменной болезни» представлены факторы риска и меры по их коррекции.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, обусловленное образованием и наличием камней (конкрементов) в желчном пузыре и

желчных протоках. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Ежегодно в мире выявляется 1 млн больных ЖКБ.

Факторы риска развития ЖКБ: 1.Желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин. 2. Нерегулярное питание. В группу риска входят лица, пропускающие завтрак, обед, или ужин. (слишком длинные промежутки между приемами пищи (особенно ночной промежуток, когда пищеварительный трак «отдыхает» более 12 часов) приводят к застою желчи в желчном пузыре и его протоках. А застой желчи-одна из причин, провоцирующих камнеобразование).3. Малоподвижный образ жизни, тоже способствует застойным явлениям в желчном пузыре и его протоках, что ведет к снижению сократительной функции желчного пузыря. 4. Беременность. Просвет протока во время беременности сужен все 9 месяцев. Что тоже приводит к застойным процессам и камнеобразованию.

Раскрыты меры профилактики:1.Полноценное, сбалансированное питание 4-6 раз в день. Необходимо питаться, по лечебной диете «СТОЛ № 5». Исключить из своего рациона следует: копчености, колбасные изделия и раздражающие приправы. Животные жиры заменить растительными, с ограничением их количества. 2. Своевременный прием ферментных препаратов. 3. Вести здоровый, активный образ жизни (занимайтесь гимнастикой, плаванием, пешими прогулками). 4. Не занимайтесь траволечением по собственному усмотрению. Желчегонные сборы - как кнут для больного органа: они постоянно раздражают, подстегивают печень и желчный пузырь. Если их и принимать, то лишь по назначению врача.

Раскрыты меры контроля состояния желчного пузыря. Достаточно регулярно проходить ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ 1 раза в год, где терапевт или гастроэнтеролог назначит вам необходимое обследование.

Выводы по главе 2

В практической части работы проведен анализ заболеваемости желчно-каменной болезни по ст. Динской за 2013-2014 гг., разработана анкета и проведен опрос среди выявленных пациентов с ЖКБ, а также разработаны буклеты с информацией о профилактике желчнокаменной болезни для населения, проживающего в ст. Динской. Из этого выявлено:

Анализ динамики заболеваемости желчно-каменной болезни по ст. Динской за 2013-2014 года показал рост числа больных на 4%.

По анализу результатов исследования установлено:

- желчнокаменной болезнью чаще страдают женщины, за исключением возрастного промежутка от 21 - 30 лет;

- количество женщин с множественными конкрементами преобладает над количеством мужчин;

- у мужчин множественные и единичные камни в желчном пузыре и его протоках встречаются с одинаковой частотой.

- люди, занимающиеся умственной трудовой деятельностью чаще подвержены развитию данного заболевания;

-у женщин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы ЖКБ выявлена в 35% случаев; среди мужчин данный показатель равен 14%.

3. По анализу проведенного анкетирования, выявлены:

- процент правильных ответов равный 81%;

- высокие знания пациентов о своем заболевании;

- высокое качество профилактической фельдшерской работы в станице Динской с людьми, состоящими на учете.

4. В основе профилактики желчно-каменной болезни лежит, прежде всего, учет факторов риска развития заболевания у каждого больного и постоянная их коррекция.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Для достижения повышения знаний о желчно-каменной болезни, в первой главе я в полном объеме провела теоретический анализ медицинской литературы по данной теме. Во второй главе мною была разработана анкета и проведено анкетирование у пациентов с желчно-каменной болезнью. Из чего следует:

Желчно-каменная болезнь относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Литературные данные указываю о том, что России частота желчно-каменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения.

Данное заболевание болезнь имеет высокую тенденцию к росту населения ст. Динской. Сравнительный анализ заболеваемости желчно-каменной болезнью за период с 2013 по 2014 годы показал, что показатель вырос на 4%.

Основой профилактики желчнокаменной болезни является, прежде всего, учет факторов риска и постоянная их коррекция. К факторам риска развития язвенной болезни относят: наследственную предрасположенность; нерациональное и не регулярное питание (жирная, слишком горячая пища); низкая физическая активность; наличие вредных привычек (курение, алкогольная зависимость). К корректирующим мероприятиям относят: выработку пищевых привычек, употребление в пищу качественных продуктов, отказ от вредных привычек, повышение уровня физической активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении работы исследованы теоретические аспекты желчно-каменной болезни, разработана анкета, выполнено анкетирование пациентов.

Подтверждена гипотеза, о том, что качественно проведенные фельдшером санитарно-просветительной работы и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, поспособствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Цель и задачи исследования выполнены.

Итогом моей дипломной работы стало составление памяток для пациентов на тему: «Диета для пациентов, с желчнокаменной болезнью».

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Лечебное дело» профессиональных модулей в соответствии с программой подготовки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абасов И.Т., Иоф И.М., Гидаятов А.А. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей // Советское здравоохранение, 1983. -- № 1. С. 22-26.

2. Барановский А.Ю Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1999. № 2. - С. 29-35.

3.Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. -СПб., 1995.-С. 183.

4. Бацков С.С., Гордиенко А.В., Ткаченко Е.И. Желчно-каменная болезнь. Терапевтические аспекты, проблемы. СПб., 1996. - С. 26.

5. Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. СПб.: Стройлеспечать, 1996. - С. 95.

6Белашкин И.И. Клиника и диагностика желчно-каменной болезни 1988.

7. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультрозвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск: Наука, 1988.-С. 159.

8. Булатов А.Н., Черняховская Н.Е., Ерохин П.Г., Розиков Ю.Н. Рентгенологическая семиотика желчно-каменной болезни при прямом контрастировании желчевыводящих путей // Вести рентгенологии. -- 1982. -№ 5.-С. 36-39.

9. Бурков С.Г., Гребнев A.JI. Факторы риска развития желчно-каменной болезни. Статистические данные // Клин.мед. 1994. - № 3. - С. 5962.

10. Великорецкий А.Н. Желчно-каменная болезнь и холецистит (этиология, патогенез и классификация) // Фельдшер и акушерка. 1979. -- № 4. -- С. 16-11. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчно-каменная болезнь. -М.: «Медицинская газета», 1998. С. 159.

12. Виноградов В.В., Лапикин К.В., Брагин Ф.А. и др. Прямая анте- и ретроградная холангиография в диагностике обструкции желчевыводящих. путей//Хирургия. 1983.-№8.-С. 121-125.

13.Воротынцев А. С. Современные представления о диагностике и лечении желчно-каменной болезни и хронического калькулезного холецистита

14.Григорьев К. И. Перфильев Г. М. «Медицинская сестра» 2”2011

15.Ильченко А.А. классификация желчно-каменной болезни // Экспир. и клинич. гастроэнтерология.- 2010.-№1.-131с

16.Маев И.В. Желчно-каменная болезнь / И.В. Маев .- М.- ГОУ ВУНМЦ МЗ и РФ, 2009г

17.На Правах Рукописи Подольской М. Н. Профессиональная Роль Фельдшера В Современной России 2009 год.

18.Мараховский Ю. Х. Желчно-каменная болезнь, 2003.

19. Шерлок И. Заболевания печени и желчных путей, 1999.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

Анкета.

1)Что такое желчно-каменная болезнь?

А)Это воспаление желчного пузыря.

Б)Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках.

В)Это нарушение моторики желчевыводящих путей.

2)Всегда ли показано хирургическое лечение при желчно-каменной болезни?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

3)Может ли наследственность влиять на образования камней в желчном пузыре?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

4)Для профилактики развития желчно-каменной болезни, на сколько порций следует делить свой дневной рацион?

А)1-2.

Б)4-5.

В)Устраивать себе 1-2 раза в месяц разгрузочные дни (голодовки).

5) Можно ли периодически применять желчегонные препараты для профилактики образования камней в желчном пузыре?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

6)Жалобы на тяжесть в надчревной области после еды, вздутие живота, иногда отрыжку, могут говорит о скрытой форме желчно-каменной болезни?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

7) Знаете ли вы что такое тюбаж?

А)да.

Б)нет.

8)Полезно ли проводить тюбаж при желчно-каменной болезни?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

9) Что предпочтительней применять на область проекции желчного пузыря при болевом синдроме желчно-каменной болезни?

А)Тепло.

Б)Холод.

В)Иглоукалывание.

10)У кого чаще развивается желчно-каменная болезнь?

А)Женщин.

Б)Мужчин.

11)Боли после еды в правом подреберье или эпигастральной области могут свидетельствовать о желчно-каменной болезни?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

12)Могут ли камни в желчном пузыре не вызывать болевые ощущения?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

13)Обнаружить камни в желчном пузыре и его протоках можно только путем компьютерной или магнитно-резонансной томографии?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

14)Может ли боль отдавать ("иррадиировать") в спину справа?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

15)Может ли болевой синдром при желчно-каменной болезни иррадиировать за грудину, и имитировать приступ стенокардии?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

16)Назовите симптомы, которые не относятся к желчно-каменной болезни.

А)боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота;

Б)отрыжка, изжога, метеоризм;

В)рвота, желтуха (редко);

Г)боль в пояснице, боль при мочеиспускании, боль в паховой области.

17) Можно ли купировать приступ желчно-каменной колики приемом анальгетиков со спазмолитиками?

А)Да.

Б)Нет.

В)Не знаю.

18) Обязательно ли обращение в поликлинику при возникновении острой боли в правом подреберье?

А)Да.

Б) Нет.

В) Не знаю.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

ДИЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

с желчнокаменной болезнью

Диета № 5

ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ. Способствовать нормализации нарушенных функций желчевыводящих путей, стимулировать желчеотделение и двигательную функцию кишечника.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. Полноценная по энергетической ценности диета с оптимальным содержанием белков, жиров и углеводов, исключением продуктов, богатых пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами, продуктов окисления жира (акролеины, альдегиды), образующихся в процессе жарения. Рацион обогащается липотропными веществами (холин, метионин, лецитин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости.

Энергетическая ценность 10 467--12 142 кДж (2500-- 2900 ккал).

Химический состав, г: белков -- 90--100 (60 % животных), жиров -- 80--100 (30 % растительных), углеводов --350--400 (70--90 г сахара), хлорида натрия -- 10; свободной жидкости -- 1,8--2,5 л.

КУЛИНАРНАЯ ОБРАБОТКА. Рекомендуется готовить пищу на пару или варить.

РЕЖИМ ПИТАНИЯ. Пищу принимают 5 раз в сутки в теплом виде.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ И ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ПРОДУКТЫ И БЛЮДА ХЛЕБ И МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ. Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста. Исключается: свежий хлеб, в жареном виде, изделия из сдобного теста, торты с кремом. МЯСО И ПТИЦА. Рекомендуются: нежирные сорта мяса птицы (говядина, кролик, куры, индейки); в отварном, запеченном виде с предварительным отвариванием, куском или рубленые, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы. Исключаются: жирные сорта мясных продуктов (гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености), жареные блюда. РЫБА. Рекомендуются: нежирные виды рыбы; в отварном или запеченном шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи. МОЛОЧНЫЕ И КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Рекомендуются: молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, творог и блюда из него (пудинг, запеканка, ленивые вареники), неострый сыр. некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги.

Подобные документы

• Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни у мужчин среднего возраста

  Гипертоническая болезнь: понятие, классификация, патогенез, клиника. Факторы риска артериальной гипертензии. Особенности ее диагностики. Анализ факторов риска возникновения болезни у мужчин среднего возраста. Роль фельдшера в ее лечении и профилактики.
  
  дипломная работа [339,2 K], добавлен 06.01.2016
  

• Хронический пиелонефрит. Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболевания

  Факторы риска развития хронического пиелонефрита. Патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения хронического пиелонефрита. Алгоритм обследования больного. Работа фельдшера по раннему выявлению факторов риска заболевания.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 27.05.2019
  

• Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в профилактике и лечении гематологических проблем в педиатрии

  Роль фельдшера в клинико-лабораторной диагностике болезней крови. Анализ результатов исследования больных с гематологическими заболеваниями. Оценка эффективной профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике онкологических болезней крови.
  
  дипломная работа [152,6 K], добавлен 06.01.2016
  

• Роль фельдшера в профилактике и диагностике перенашивания

  Характеристика понятия перенашивание и его причин. Изучение клинических проявлений и методов диагностики. Рассмотрение основных принципов профилактики данного заболевания. Определение роли и тактики фельдшера при диагностике и профилактике переношенности.
  
  курсовая работа [1,1 M], добавлен 13.03.2019
  

• Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в профилактике и лечении острого и хронического тонзиллита в Краснодарском крае

  Исследование классификации тонзиллитов. Методы лечения и профилактика заболевания. Анализ статистических данных о частоте встречаемости острого и хронического тонзиллита. Роль фельдшера в повышении эффективности профилактических и лечебных мероприятий.
  
  дипломная работа [772,6 K], добавлен 06.01.2016
  

• Септический шок. Роль фельдшера в диагностике, оказании неотложной помощи, профилактике

  Понятие и развитие, этиология и патогенез, клиническая картина септического шока. Группы риска. Профилактические мероприятия по предупреждению развития септических осложнений. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе при сопровождающихся заболеваниях.
  
  дипломная работа [964,4 K], добавлен 23.09.2022
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Классификация, клиническая картина проявления ишемической болезни сердца. Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца. Методы диагностики, лечении. Модификация образа жизни. Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.
  
  дипломная работа [1,2 M], добавлен 28.05.2015
  

• Деятельность фельдшера при заболеваниях и повреждениях прямой кишки

  Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Организация предоперационной подготовки пациентов. Исследование особенностей профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактики заболеваний и повреждений прямой кишки.
  
  дипломная работа [2,7 M], добавлен 06.05.2018
  

• Роль фельдшера в проведении лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при респираторных инфекциях

  Изучение роли фельдшера в проведении лечебно-диагностических мероприятий при респираторных инфекциях на примере медицинских учреждений в Кущевском районе. Эпидемиология острых респираторных инфекций, передающихся воздушно-капельным и пылевым путями.
  
  дипломная работа [1,5 M], добавлен 24.05.2019
  

• Питание хирургических больных

  Полноценное питание как важная составная часть качественного лечения хирургического больного, его значение для восстановления здоровья человека. Режим питания до и после операции. Диета при остром панкреатите. Лечебное питание при желчно каменной болезни.
  
  курсовая работа [29,9 K], добавлен 16.07.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам