Хронический пиелонефрит. Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Псковской области

«Псковский медицинский колледж»

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

Выпускная квалификационная работа

по ПМ 02 «Лечебная деятельность»

МДК 02.01 «Лечение пациентов терапевтического профиля»

Тема: «Хронический пиелонефрит. Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболевания»

Выполнила студентка отделения

«Лечебное дело» 401 группы

Кручинина Елена Николаевна

Руководитель: Кокошникова Ольга Викторовна

Псков-2018г.



Задание

на выпускную квалификационную работу по теме «Хронический пиелонефрит. Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболевания»

I. Теоретическая часть

1. Провести обзор литературы по данной теме.

2. Оценить актуальность данной темы.

3. Изучить современные взгляды на сущность заболевания, факторы риска, клиническую картину, методы диагностики и лечения заболевания.

4. Изучить влияние разных факторов на развитие заболевания.

5.Изучить методы диагностики заболевания.

6. Представить результаты анализа литературы по изучаемой теме в виде реферата.

8. Основные тезисы, обобщения и выводы представить в виде презентации.

II. Практическая часть

1. Разработать анкету для раннего выявления факторов риска развития хронического пиелонефрита.

2. Провести анкетирование населения с целью выявления факторов риска пиелонефрита.

3. Подготовить памятку для пациентов по профилактике хронического пиелонефрита.

III. Подготовить выступление по защите выпускной квалификационной работы.

Задание на выпускную квалификационную работу утверждено на заседании ЦМК ПМ 02 «Лечебная деятельность», протокол № ___ от « » ______________ 2017 года.

Преподаватель: Кокошникова О.В.



Содержание

Список сокращений

Введение

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА СУЩНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА

1.1 Определение заболевания

1.2 Эпидемиология

1.3 Этиология заболевания

1.3.1 Этиология

1.3.2 Факторы риска развития хронического пиелонефрита

1.4 Патогенез хронического пиелонефрита

1.5 Классификация хронического пиелонефрита

1.6 Клиническая картина хронического пиелонефрита

1.7 Диагностика хронического пиелонефрита

1.7.1 Клиническая диагностика

1.7.2 Дополнительная диагностика

1.8. Осложнения хронического пиелонефрита

1.9 Лечение хронического пиелонефрита

1.10 Профилактика заболевания

ГЛАВА II. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

2.1 Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике хронического пиелонефрита

2.2 Роль фельдшера в лечении и профилактике хронического пиелонефрита

Практическая работа

Заключение

Выводы

Использованная литература

Приложения

Приложение 1. Анкета для выявления факторов риска и симптомов хронического пиелонефрита.

Приложение 2. Алгоритм обследования больного хроническим пиелонефритом.

Приложение 3. Памятка пациенту.



Список сокращений

ХП - хронический пиелонефрит;

АД - артериальное давление;

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГН - гломерулонефрит;

ПН - пиелонефрит;

ТТХ - трифелин-тетразолий-хлорид;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

IgG - иммуноглобулины класса G.



Введение

Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражение ткани почки и вовлечением в этот процесс лоханки и чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению бактерий в интерстициальную ткань с развитием в ней воспаления. Пиелонефрит возникает чаще всего в детском возрасте. У взрослых это обычно продолжение заболевания, оставшегося в детские годы неизлеченным.

Разнообразие причин и клинических форм пиелонефрита делают раннюю диагностику и профилактику заболевания сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания. Отмечаемое за последнее десятилетие учащение этого заболевания обусловлено не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибиотикам.

Актуальность темы заключается в том что, хронический пиелонефрит, согласно последним данным, оценивается как самое частое заболевание мочевыделительной системы во всех возрастных группах населения. Ранее выявление факторов риска заболевания позволит снизить заболеваемость хроническим пиелонефритом.

Цели работы:

- Выявить роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике хронического пиелонефрита.

- Изучить осведомленность населения о факторах риска и симптомах заболевания.

- Поиск путей снижения заболеваемости хроническим пиелонефритом.[8]

Задачи работы:

1. Изучение современных взглядов на этиологию, патогенез, клиническую

картину хронического пиелонефрита.

2. Оценить роль предрасполагающих факторов на развитие заболевания, поиск оптимальных методов лечения и профилактики.

3. Изучение осведомленности населения о факторах риска и симптомах заболевания.

4.Выявление роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике хронического пиелонефрита.



Глава I. Современные взгляды на сущность заболевания, клиническую картину, методы диагностики, лечения и профилактики хронического пиелонефрита

1.1 Определение заболевания

Хронический пиелонефрит (ХП) -- хронический неспецифический инфекционно-воспалителъный процесс с преимущественным и перво начальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек (определение ВОЗ, 1998)[3].

1.2 Эпидемиология

Пиелонефрит стоит на втором месте по распространенности после вирусных инфекций дыхательных путей и, кроме того, является наиболее частой формой заболеваний почек. Пиелонефрит - одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 30% населения. Частота возникновения хронического пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3млн. случаев ежегодно, или 100 больных на 100 тыс. человек. Среди больных хроническим пиелонефритом сохраняется преобладание женщин над мужчинами (5:1)[2].

У женщин первичный пиелонефрит встречается во много раз чаще, чем у мужчин, а вторичный -- у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В пожилом возрасте пиелонефрит начинает преобладать у мужского населения, что связано с развитием гиперплазии предстательной железы[2].



1.3 Этиология и патогенез заболевания

1.3.1 Этиология

Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. coli, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже -- клебсиелла, стрептококк, Aerobacter aerogenes. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется. Те бактерии, которые обнаруживали ранее у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще обнаруживают в посевах мочи больных пиелонефритом смешанную микробную флору. Различная чувствительность бактерий к применяемым антибактериальным препаратам приводит к видовому изменению флоры, что способствует дальнейшему развитию пиелонефрита. По данным литературы видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных следующий: кишечная палочка высевается в 30%, протей -- в 17,2%, стафилококк -- в 14,2%, псевдомонас -- в 12%, стрептококк-- в 6,5%, клебсиелла -- в 0,7%, прочие редкие виды бактерий-- в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означает еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого, возбудителями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% больных был стафилококк, а у 42%--кишечная палочка[2].

1.3.2 Факторы риска развития хронического пиелонефрита

Среди факторов риска наиболее значимыми для развития пиелонефрита являются:

- рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый,мочеточниково-лоханочный);

- дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

- мочекаменная болезнь;

- опухоли мочевых путей;

- аденома простаты;

- нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;

- пороки развития почек и мочевых путей (удвоение почки);

- беременность;

- сахарный диабет;

- поликистоз почек.

Немаловажное значение имеют и такие факторы, как:

- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

- инструментальные исследования мочевых путей;

- применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики);

- воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

У молодых женщин особенно большое значение придаётся воспалительным заболеваниям половых органов, острому циститу и пиелонефриту беременных[5].

1.4 Патогенез хронического пиелонефрита

Инфекция проникает в почку тремя путями:

* гематогенным;

* восходящим (уриногенным) путем;

* восходящим по стенке мочевых путей.

Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лимфатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова поступают в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки происходят задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме[3].

Гематогенный путь проникновения инфекции в почку имеет место при локализации первичного воспалительного очага вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит). Далее инфекция проникает в интерстициальную ткань почки по одному из следующих путей:

* приносящая артериола -? клубочек -? выносящая артериола -> перитубулярные капилляры -? повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителя в интерстициальную ткань --> повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование интерстициальной ткани);

* приносящая артериола -> клубочек -> повреждение базальной мембраны клубочка -> просвет канальца -> бактериурия -? интерстициальная ткань;

* клубочек --? базальная мембрана клубочка --> каналец --> собирательная трубочка -> лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов -> интерстициальная ткань[3].

2. Восходящий (уриногенный) путь инфицирования почки - по просвету мочеточника из мочевого пузыря - возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. В момент значительного повышения давления в лоханке почки возбудители заболевания попадают в общий кровоток путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвращаются в почку с током крови.

Большое значение в уриногенном пути инфицирования почки имеет также способность некоторых бактерий фиксироваться на эпителии мочевыводящих путей, что затрудняет смывание их нормальным током мочи.

Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса[3].

3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тесная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим путем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интерстициальную ткань почек[3].

1.5 Классификация пиелонефрита

* По локализации: односторонний, двусторонний

*По морфологии: первичный; вторичный;

*По стадиям болезни: обострение, ремиссия.

*По путям проникновения инфекции: гематогенный; восходящий (уриногенный);

*По проходимости мочевых путей: обструктивный; без обструкции.

*По виду воспаления: серозный, гнойный[6].

1.6 Клиническая картина хронического пиелонефрита

В большинстве случаев хронический пиелонефрит представляет следствие неизлеченного острого пиелонефрита и может протекать вначале без острых симптомов. Женщины заболевают гораздо чаще мужчин. Пиелонефрит у женщин наблюдается чаще в возрасте 20--25 лет, а у мужчин -- в 45--55 лет.

У 10% больных развитие хронического пиелонефрита сочетается хроническим гломерулонефритом.

Односторонний пиелонефрит как правило носит вторичный характер. В начальных стадиях болезнь протекает практически бессимптомно и выявляется через много лет после какого-либо воспалительного процесса в мочевых путях. Нередко заболевание обнаруживается при исследовании мочи, повышении артериального давления, появлении признаков почечной недостаточности.

Болезнь проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят быструю утомляемость, общую слабость, головные боли, сухость кожи, изменение цвета лица, принимающего землистый оттенок, анемию, анорексию, а впоследствии -- тошноту, рвоту. Явления интоксикации у больных при одностороннем пиелонефрите отсутствуют благодаря компенсаторной деятельности второй почки. К местным симптомам относят тупые боли в пояснице, сочетающиеся с незначительной дизурией, полиурию, сменяющуюся олигурией. Иногда больные обращаются к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области и быструю утомляемость. В анамнезе у 70% больных хроническим пиелонефритом имеются указания на часто рецидивировавший цистит[9].

Часто хронический пиелонефрит протекает латентно, с периодическими обострениями воспалительного процесса в интерстициальной ткани под видом необъяснимой лихорадки. Бессимптомный период может быть длительным. У женщин в возрасте 18--20 лет вспышка пиелонефрита часто проходит под видом острого цистита, а в дальнейшем -- пиелонефрита беременных. Частые обострения бывают до 35--45-летнего возраста, а затем становятся редкими. Болезнь распознается по значительной лейкоцитурии, прогрессирует медленно, возникают явные симптомы почечной недостаточности. Течение заболевания осложняется артериальной гипертоний, образованием конкрементов. Боли тупого характера в пояснице постоянные. При пальпации области почки боль усиливается. Когда возникает обструкция верхних мочевых путей, боли становятся интенсивнее. Температура обычно нормальная и лишь у 20% больных периодически бывает субфебрильной. В периоды обострения воспалительного процесса в почке температура повышается значительно. Дизурия указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или уретре[5].

Двусторонний пиелонефрит. Клиническая картина болезни слагается из признаков воспалительного поражения почек и почечной недостаточности. Больные предъявляют жалобы на головную боль, быструю утомляемость, ноющие боли в пояснице. Обнаруживаются умеренная анемия, полиурия, поллакиурия, изостенурия, незначительная протеинурия, микрогематурия, интенсивная лейкоцитурия и бактериурия. Со временем анемия становится более выраженной, снижается относительная плотность мочи, постепенно исчезают патологические элементы в ней. Характерно, что у больных хроническим пиелонефритом длительно сохраняется удовлетворительная функция почек. При этом, у многих больных имеется недостаточная реабсорбция натрия и калия, сниженная секреция ионов водорода, повышенное образование аммония, что приводит к ацидозу. В периоды обострения воспалительного процесса в почках появляется лейкоцитоз. Тогда же отмечается субфебрилитет, высокая температура бывает сравнительно редко. В клинической картине болезни анемия может занимать доминирующее место.

Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приводит к артериальной гипертонии. Частота ее при хроническом пиелонефрите колеблется от 26 до 68%. Гипертония при пиелонефрите переносится больными длительное время сравнительно легко. Лишь в терминальной стадии возникает злокачественно текущая гипертония.[5]



1.7 Диагностика пиелонефрита

Диагностика хронического пиелонефрита трудна, что обусловлено тем, что у многих больных хронический пиелонефрит длительное время протекает латентно. В связи с этим важное значение приобретает своевременное выявление хронического пиелонефрита в скрытой фазе. Наиболее частыми его признаками являются пиурия и бактериурия[1].

1.7.1 Клиническая диагностика

Больные предъявляют жалобы на тупые боли в поясничной области, без иррадиации, усиливающиеся с повышением температуры. Наблюдаются напряжение мышц поясничной области и часто напряжение мышц передней брюшной стенки со стороны больной почки, наибольшая болезненность -- при пальпации в поясничной области. Больные жалуются на общую слабость, разбитость, жажду. Неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурия или поллакиурия указывают на вовлечение в процесс мочевых путей. Отеки и повышение артериального давления могут возникать вследствие осложнения острого или хронического пиелонефрита. В результате нарастающей интоксикации состояние больных резко ухудшается: их беспокоит головная боль, возникает тошнота и рвота. При пальпации отмечается напряжения мышц передней брюшной стенки и мышц поясницы. Если во время пальпации область почки болезненна, при поколачивании по поясничной области также определяется болезненность. Часто на первый план выходят дизурические явления, учащение мочеиспускания, снижение прозрачности мочи. Обычно обнаруживаются изменения в крови: значительный лейкоцитоз (до 30 000 и более), резкий нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ [2][5].

1.7.2 Дополнительная диагностика

Наряду с общими симптомами болезни важное значение имеют исследования мочи, урологические и рентгенологические методы, радиоизотопное сканирование, ультразвуковая диагностика.

Лабораторная диагностика

Интерпретируя результаты анализов мочи, необходимо иметь в виду следующее:

а) при первичном (гематогенном) пиелонефрите изменения со стороны мочи могут в течение первого периода болезни отсутствовать;

б) при любом остром гнойном заболевании в моче могут находиться белок, цилиндры, эритроциты как следствие воздействия токсинов и продуктов повышенного катаболизма на почки;

в) лейкоцитурия может быть обусловлена не только заболеванием почек, а исходить из воспалительного очага в нижних мочевых путях, половых органах.

г) олигурия и высокая относительная плотность мочи зависят от больших потерь жидкости через легкие и кожу, от повышенного катаболизма.

д) Протеинурия незначительная, в пределах 1--2%. Иногда обнаруживается немного гиалиновых цилиндров в моче, редко -- эпителиальные цилиндры. У большинства больных находят микрогематурию. Макрогематурия может возникнуть вследствие почечной колики, наблюдается при некрозе почечных сосочков, медуллярного вещества почки.

Важным признаком пиелонефрита является лейкоцитурия (пиурия). Она может отсутствовать лишь в первые дни болезни при первичном пиелонефрите и обструкции мочеточника. Постоянно наблюдается бактериурия. Для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам необходимо бактериологическое исследование. У 95% больных при подсчете обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. В случае, когда при наличии клинических признаков хронического пиелонефрита в моче не определяется большое количество бактерий, следует заподозрить нарушение проходимости верхних мочевых путей[9].

При хроническом пиелонефрите лейкоцитурия у одних больных постоянная, у других -- перемежающаяся. Альбуминурия и цилиндрурия незначительная. Гематурия непостоянная и лишь микроскопическая. Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изменения в моче становятся все менее выраженными и, наконец, исчезают. Относительная плотность мочи длительное время остается нормальной. Следовательно, при одностороннем пиелонефрите, приведшем к сморщенной почке, патологические элементы в моче отсутствуют либо весьма скудны.

При хромоцистоскопии наблюдается выделение из устья соответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выведение индигокармина.

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Степень лейкоцитурии периодически меняется. У 15% больных в момент обследования лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хронический пиелонефрит.

Радиоизотопные методы исследования также применяются в диагностике почечной патологии. О функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии. Ренография устанавливает асимметрию функций правой и левой почек.

Биопсия почки обычно является заключительным этапом исследования. Показанием для проведения биопсии почки являются затруднения в диагностике пиелонефрита, сочетающегося с артериальной гипертонией, патогенез которой не ясен, а также при смешанных формах хронического гломерулонефрита и пиелонефрита. Отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. Среди больных с клиническими признаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтвержден биопсией[2].

Рентгенологические методы. На обзорном рентгеновском снимке видно увеличение размеров тени почки. В большинстве случаев на экскреторной урограмме тень мочевых путей с пораженной стороны выражена слабо или отсутствует, заполнение лоханки и мочеточника контрастным веществом происходит медленнее по сравнению с противоположной стороной.

Изотопная ренография и сканирование -- методы, уточняющие функциональное и морфологическое состояние почек при хроническом пиелонефрите.

К почечной ангиографии приходится прибегать в случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии.

Эндоскопические методы

Хромоцистоскопия позволяет судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У больных пиелонефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормально, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер.

Функциональные методы исследования почек позволяют судить о фильтрационной и концентрационной функции почек по результатам клиренс-методов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каждой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность процесса, степень резервных возможностей каждой почки, наибольшую потерю их функциональной способности. Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев.

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в отдельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и других методов[2][3].

1.8 Осложнения пиелонефрита

Пиелонефрит является частым осложнением мочекаменной болезни (в среднем в 50% случаев); в то же время пиелонефрит может предшествовать камнеобразованию в почке, что наблюдается у 36% всех больных пиелонефритом.

Весьма тяжелым осложнением острого пиелонефрита является инфекционно-токсический шок, проявляющийся резким падением артериального давления ниже 80 мм рт. ст., резким уменьшением диуреза, метаболическим ацидозом. В основе этого состояния лежит интенсивное воздействие на жизненно важные органы микробного эндотоксина. Летальность превышает 30%.

Серьезным осложнением пиелонефрита является некроз почечных сосочков, обусловленный ишемией, острым нарушением кровообращения почечной паренхимы. В этиологии некроза сосочков пиелонефрит среди других причин играет доминирующую роль.

Сочетание хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита наблюдается примерно у 10% больных. Следует думать о возможности такого сочетания двух процессов в каждом случае первичного неспецифического процесса в почке.

Паранефрит, как осложнение пиелонефрита, встречается у 10% больных, у которых предпринимают оперативное вмешательство по поводу апостематозного нефрита, карбункула почки[1].

1.9 Лечение хронического пиелонефрита

Основными лечебными мероприятиями при лечении хронического пиелонефрита являются применение антибактериальных препаратов и восстановление нормального оттока мочи. Если отток мочи не восстановлен, все виды медикаментозного лечения неэффективны. Для восстановления оттока мочи прибегают чаще всего к оперативным методам (к удалению конкремента из лоханки или мочеточника, устранению пиелоуретральной стриктуры, нефроптоза)[2].

Препаратов для лечения больных пиелонефритом предложено чрезвычайно много. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами нитрофуранового ряда или налидиксовой кислоты. При выборе антимикробных средств необходимо учитывать результаты бактериологического исследования мочи, определения чувствительности микроорганизмов к соответствующим антибактериальным препаратам. Следует назначать также лекарственные средства, которые проникали бы в почечную ткань в наиболее биологически активной форме. Если положительного результата от медикаментозного лечения достичь не удается, то необходимо подвергнуть больного всестороннему урологическому обследованию на предмет поисков причин, приведших к вторичному пиелонефриту и поддерживающих процесс.

При хроническом пиелонефрите антибактериальная терапия проводится на протяжении длительного времени. При этом создаются благоприятные условия для возникновения резистентности микрофлоры к данным препаратам. Вследствие этого возникают значительные трудности при решении вопросов, связанных с лечением, когда у больного продолжается бактериурия, а антибиотикограммы указывают на отсутствие чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам и химиопрепаратам. Это заставляет чередовать лекарственные препараты и назначать больным новые, ранее не применявшиеся препараты. Практика показывает, что новые антибактериальные средства оказываются эффективными не только вследствие высокой их чувствительности, но и потому, что на протяжении некоторого времени не возникает резистентности к ним микроорганизмов. Следовательно, при лечении больных пиелонефритом необходимо периодически менять препараты.

При назначении антимикробных препаратов и определении их дозировки необходимо учитывать степень активности воспалительного процесса в почке и видовой состав микрофлоры. Следует выяснить, какие лекарственные препараты получал пациент ранее и как он их переносил. Выбор антибактериального препарата зависит от функционального состояния почек и печени. При нарушении их деятельности антимикробные средства не смогут дать надлежащий лечебный эффект, а, наоборот, окажут токсическое воздействие на барьерные органы и системы организма. Несомненно, что проблема нефро- и гепатотоксичности ряда антибактериальных препаратов имеет особое значение при проведении длительных прерывистых, так и непрерывных курсов лечения, на которых основывается современное лечение пиелонефрита[4].

При хроническом пиелонефрите лечение должно быть продолжительным и упорным. Применяемые препараты должны обладать широким спектром бактерицидного действия, выделяться почками и находиться в моче в достаточно высокой концентрации. Вначале показано лечение нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты. В случае отсутствия должного терапевтического эффекта следует перейти к лечению антибиотиками, особенно при обострении болезни, очередных обострениях пиелонефрита.

В комплексное лечение целесообразно включить растительные уросептики. Клюквенный экстракт содержит большое количество бензоата натрия, переходящего в печени под влиянием аминоуксусной кислоты в гиппуровую кислоту, которая выделяется почками. Гиппуровая кислота оказывает в почке и мочевых путях бактериостатическое действие. Максимальный бактериостатический эффект проявляется при рН 5,0-- 5,5. Лучше всего лечение клюквенным экстрактом проводить в сочетании с нитрофурановыми препаратами.

В связи с тем, что при лечении антибиотиками и химиопрепаратами в организме больных часто развиваются резистентные к ним микроорганизмы, оправданно стремление возвратиться к назначению старых, испытанных препаратов и их комбинациям (уротропин, цилотропин, бензоат натрия). Благодаря сочетанию их с антибиотиками и нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты удается достичь удовлетворительных результатов.

Антибактериальную терапию следует проводить на фоне других лечебных мероприятий по усилению защитных сил больного, повышению сопротивляемости организма инфекции. Необходимо соблюдение режима, рациональное питание при достаточном содержании калорий и витаминов, частое пребывание на воздухе, использование лечебной физкультуры, а также устранение сопутствующих патологических состояний общего характера и местных воспалительных очагов. У больных с вторичным хроническим пиелонефритом в комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет устранение причин вторичного хронического пиелонефрита (обструктивные процессы в мочевых путях, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома предстательной железы).

При наличии ХПН, в зависимости от ее степени, следует учитывать допустимые дозы антибиотиков и химиопрепаратов. В тех случаях, когда у больных клиренс креатинина снижен, а креатинин крови повышен, вряд ли можно ожидать терапевтически эффективной антибактериальной концентрации препаратов в почечной ткани и моче. Естественно, лучшие результаты наблюдаются при одностороннем пиелонефрите, поскольку хорошая функция здоровой почки берет на себя элиминацию лекарственных веществ, циркулирующих в большом количествe в крови.

У больных двусторонним пиелонефритом часто наблюдается анемия. Помимо назначения препаратов железа, витамина В12, необходимы переливания цельной крови и эритроцитной массы.

В лечении хронического пиелонефрита весьма существенное значение имеют курортные факторы, сочетание питьевого режима с физиотерапевтическими процедурами, направленными на улучшение почечного кровотока, нормализация почечной функции, восстановление уродинамики. Санаторно-курортное лечение этим больным показано в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Минеральных водах.

Трудоспособность у больных хроническим пиелонефритом па протяжении длительного времени сохраняется, однако им противопоказано переутомление. Рекомендации в отношении труда должны строиться с учетом функционального состояния почек.

Таким образом, при пиелонефрите с сохраненным оттоком мочи, при сохранившейся функции почек, благодаря применению соответствующих активных химиопрепаратов и антибиотиков, как и общих методов лечения, у многих больных удается достичь значительного и стойкого улучшения, а у 35%-- выздоровления. Успеха в лечении больных пиелонефритом можно ожидать в тех случаях, когда своевременно начатая терапия базируется на ясных представлениях о клинической форме заболевания, глубине и тяжести патологического процесса, знании вида возбудителя болезни и чувствительности его к соответствующим антибактериальным препаратам, функциональном состоянии почек и барьерных систем организма[5].

1.10 Профилактика

Первичная профилактика хронического пиелонефрита

Ее цель -- выявление факторов риска заболевания, санация очагов хронической инфекции, ранняя диагностика признаков пиелонефрита, адекватное лечение острого пиелонефрита, предупреждение перехода острой формы в хроническую. В профилактике хронического пиелонефрита весьма существенное значение имеет своевременное выявление бактериурии при периодических обследованиях определенных групп населения. Обнаруженная бактериурия требует проведения соответствующих лечебных мероприятий и поиска инфекционного очага в организме. В ликвидации стойкой бактериурии важны лечение по поводу колита, холецистита, гастрита, копростаза, проведение санации полости рта, носоглотки.

Необходимо строго осуществлять все предупредительные мероприятия во избежание возникновения обострений, острых атак хронического пиелонефрита (соблюдение общегигиенических мер, предупреждение хронических инфекций, проведение назначенного антибактериального лечения). У больных калькулезным пиелонефритом шире показания к более раннему оперативному вмешательству с целью удаления конкремента[6].

Поскольку при различных инструментальных и эндоскопических исследованиях мочевых путей (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников) в них легко может быть внесена инфекция и вследствие этого возникает пиелонефрит, все виды инструментальных исследований мочевых путей, особенно у больных с мочевой инфекцией, должны выполняться при строжайшем соблюдении всех правил антисептики и асептики. Устранение всех факторов, нарушающих уродинамику, проведение общеукрепляющего лечения ослабленных больных, у которых понижена сопротивляемость организма, устранение бактериурии и ликвидация гнойно-воспалительных очагов как в органах мочеполовой системы, так и вне мочевого тракта являются основными мерами профилактики пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите прогноз для жизни зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и от возникших осложнений. Прогноз для жизни при этом заболевании лучше, чем при хроническом ГН. Однако многие больные пиелонефритом во второй половине болезни страдают почечной недостаточностью, в результате которой наступает смерть[1].



Глава II. Роль фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике хронического пиелонефрита

2.1 Роль фельдшера в ранней диагностике хронического пиелонефрита

Выявление факторов риска

Особенности опроса пациента зависят от того, диагностировано или не диагностировано у него заболевание мочевыделительной системы. При сборе анамнеза фельдшер выявляет возможные факторы риска развития пиелонефрита, условия жизни и трудовой деятельности, особенности наследственного анамнеза. Большое значение имеет сбор жалоб пациента. При этом важно уточнить наличие болевых приступов в поясничной области, наличие дизурических явлений. Необходимо уточнить обнаруживались ли у пациента ранее изменения в анализе мочи, аномалии развития и заболевания мочевыделительной системы, гинекологические и урологические заболевания, сахарный диабет. При ранее выявленной инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит) следует подробно расспросить больного о частоте и причинах обострения заболевания, соблюдении им диеты, режима физической активности и лекарственного лечения.

При диагностике заболевания важно наиболее полно собрать жалобы больного. Больные предъявляют жалобы на плохое самочувствие, общую слабость, снижение работоспособности, повышение температуры тела, потливость, снижение или отсутствие аппетита, головные боли, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду, миалгии и артралгии. Локальная симптоматика мало выражена и представлена тупыми, ноющими, постоянными и непродолжительными болями в поясничной области. Дизурические расстройства обусловлены сопутствующим воспалением мочевого пузыря. При физикальном исследовании отмечаются сухость и обложенность языка, учащение пульса, болезненность при поколачивании в поясничной области.

Анализ анамнестических данных, субъективных и объективных проявлений заболевания позволяет фельдшеру выявить наиболее часто встречающиеся проблемы больного пиелонефритом:

боли в поясничной области;

повышение температуры тела;

общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности;

тошноту, рвоту;

снижение или отсутствие аппетита;

дефицит знаний пациента и его родственников о заболевании, основных принципах его профилактики, лечения, методах самоухода.

Дополнительная диагностика

К основным лабораторным методам диагностики пиелонефрита относятся микроскопическое, биохимическое и бактериологическое исследование мочи. Количество лейкоцитов более 4-5 в поле зрения при микроскопии мочевого осадка свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Выявление микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии, почечного эпителия также указывает в пользу воспалительного процесса в почках Ведущую роль в диагностике играет посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам. Все больные с подозрением на хронический пиелонефрит должны быть направлены к врачу для дальнейшего обследования и назначения лечения[2][3].

2.2 Роль фельдшера в лечении и профилактике хронического пиелонефрита

Принципы лечения

В комплекс лечения пиелонефрита входят:

* лечебное питание;

*медикаментозное лечение: этиологическое (антибактериальное); патогенетическое (противовоспалительное); нормализующее гемодинамику (микроциркуляцию крови);

* иммунокорригирующая терапия;

* коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей;

* фитотерапия;

* санаторно-курортное лечение

Питание должно быть полноценным с точки зрения содержания белков, жиров и углеводов. Следует ограничить простые углеводы (сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные) и увеличить количество богатых клетчаткой овощей и фруктов. Предпочтение отдают растительным маслам (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Обязательным компонентом рациона должны быть продукты животного происхождения: нежирное мясо (говядина, телятина, курица), рыба (треска, судак, щука), нежирный творог и сыр. Ежедневно следует употреблять молоко и молочные продукты, которые наряду с рыбой, яичным желтком, зелеными листовыми овощами и зерновыми продуктами являются поставщиками солей кальция и витамина D. Исключают острые, пряные и жареные продукты. Важное условие эффективности лечения - увеличение потребления жидкости до 2-2,5 л в сутки за счет чая, фруктовых и овощных соков, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока и кефира. Ограничение соли показано при пиелонефрите с АГ, а белка - при развитии ХПН[1].

Основной метод лечения пиелонефрита - антибактериальная терапия, используемая для ликвидации инфекции, предупреждения рецидивов и осложнений. В амбулаторной практике применяют эмпирическую терапию. Предпочтение отдают антибактериальным средствам, активным по отношению к широкому спектру уропатогенной бактериальной флоры, в первую очередь - к грамотрицательным микроорганизмам. Целенаправленное лечение используют после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (бактериологический посев мочи).

При лечении пиелонефрита наиболее эффективны по отношению к уропатогенной бактериальной флоре следующие антибактериальные средства:

- нитрофурановые производные (фурагин),

- полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксиклав, флемоксин), - фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин),

- цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефтазидим).

В порядке патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин). По показаниям используют симптоматическое лечение, направленное на коррекцию АГ, олигурии, анемии. В фазе ремиссии пиелонефрита применяют лекарственные травы в виде отваров и настоев, обладающих противовоспалительными, мочегонными, спазмолитическими и жаропонижающими свойствами.

Диспансеризация при хроническом пиелонефрите: Пациента с хроническим пиелонефритом наблюдают уролог, терапевт и стоматолог 2 раза в год.

При появлении артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год. При неактивном течении хронического пиелонефрита анализ мочи проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

У больных пиелонефритом очень важно следить за состоянием артериального давления, отечным синдромом, признаками хронической почечной недостаточности. У этих больных необходимо выявлять факторы, поддерживающие воспаление почечной ткани и устранять причины обострения заболевания. Выявление нарушения оттока мочи (камни, перегибы мочеточников, их сужение, опущение почки, беременность); снижение иммунитета в результате переутомления, низкого содержания витаминов в пище, чрезмерного охлаждения. Большое значение в проведении вторичной профилактике отводится лечению «фоновых заболеваний»: сахарный диабет, туберкулез, заболевания печени которые ухудшают течение хронического пиелонефрита и предрасполагают к развитию осложнений[9].

Важнейшая предпосылка эффективного лечения - продуманная индивидуальная работа с больными. Прежде всего, фельдшер должен объяснить больному необходимость приема лекарственных препаратов в период обострения заболевания, а также необходимость проведения решительного оздоровления всего образа жизни.

Одной из важнейших проблем, с которой сталкивается фельдшер при лечении больных хроническим пиелонефритом является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска заболевания, о возможном неблагоприятном исходе и мерах его предотвращения. Перспективным направлением в проведении профилактики обострений заболевания и снижения осложнений является обучение больных хроническим пиелонефритом в Школе здоровья. Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения. Больной должен знать основные симптомы заболевания, уметь оценить действие предрасполагающих факторов на развитие заболевания, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их родственников в дальнейшем процессе оздоровления. Фельдшер должен проводить профилактическую работу с лицами предрасположенными к пиелонефриту, чтобы снизить риск заболеваемости[4][9].



Практическая работа

За время прохождения преддипломной практики на базе ГБУЗ «Островская межрайонная больница» изучила статистические данные о распространенности хронического пиелонефрита среди жителей Псковской области и провела исследование по вопросам осведомленности населения о факторах риска и симптомах хронического пиелонефрита.

Таблица 1. Динамика распространенности хронического пиелонефрита среди населения Псковской области (на 100.000 населения) за 2013-2017 годы

2013	2014	2015	2016	2017
3166,1	3146,6	3566,5	3193,5	4303,8

Диаграмма 1.

Вывод: В динамике за 2013-2017 годы отмечается рост распространенности хронического пиелонефрита среди населения Псковской области.

Таблица 2. Заболеваемость хроническим пиелонефритом среди женщин и мужчин (на 100.000 населения) в 2017 году

	Мужчины	Женщины
Молодой возраст (18-44 года)	41	52
Средний возраст (45-59 лет )	68	73
Пожилой возраст (60-74 года )	70	73
Старческий возраст (75-90 лет)	62	84
Долголетие ( > 90 лет )	3	12

Диаграмма 2.

Вывод: С возрастом отмечается рост заболеваемости хроническим пиелонефритом. В группе долгожителей зарегистрирована низкая заболеваемость этим заболеванием. Во всех возрастных группах заболеваемость женщин хроническим пиелонефритом выше, чем заболеваемость мужчин.

С целью изучения осведомленности пациентов о хроническом пиелонефрите проведено анкетирование 25 пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу хронического пиелонефрита и 25 пациентов контрольной группы

Таблица 3. Распределение респондентов в зависимости от осведомленности о заболевании

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25 )
	Абс. знач	Отн. знач	Абс. знач	Отн. знач
Знаете ли Вы о заболевании хронический пиелонефрит ?	25	100 %	25	100 %
Знаете ли какими симптомами проявляется пиелонефрит?	25	100 %	8	32 %
Знаете ли Вы факторы риска развития пиелонефрита?	20	80 %	3	12 %

Диаграмма 3.

Вывод: Все опрошенные пациенты знают о заболевании хронический пиелонефрит. При этом только 80 % больных хроническим пиелонефритом знают факторы риска заболевания. Респонденты контрольной группы показали низкую осведомленность о симптомах заболевания (32 % ) и факторах риска (12 % ).



Таблица 4. Распределение респондентов в зависимости от источника получения информации о заболевании

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25 )
	Абс. знач	Отн. знач	Абс. знач	Отн. знач
Беседы с врачом	10	40%	0	0%
Специальная медицинская литература	1	4%	5	20 %
Телевизионные передачи	5	20%	10	40%
Интернет	4	16%	5	20%
Беседы с другими больными	5	20%	5	20%

Диаграмма 4.

Вывод: Большинство диспансерных больных получают информацию о своем заболевании от своего лечащего врача. Респоденты контрольной группы информацию о заболевании чаще получают из телевизионных передач.



Таблица 5. Распределение респондентов в зависимости от осведомленности о факторах риска хронического пиелонефрита

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25)
	Абс. знач	Отн. знач	Абс. знач	Отн. знач
Женский пол	15	60%	10	40%
Переохлаждение	25	100%	25	100%
Вредные привычки	9	36%	13	52%
Очаги хронической инфекции	9	36%	18	72%
Острая/соленая пища	15	60%	6	24%
Венерические заболевания	6	24%	2	8%
Нарушение оттока мочи	5	20%	14	56%
Мочекаменная болезнь	3	12%	12	48%
Отягощенный анамнез	3	12%	3	12%
Сахарный диабет	1	4%	4	16%

Диаграмма 5 А



Диаграмма 5 Б.

Вывод: Большинство опрошенных пациентов из диспансерной группы считают факторы риска хронического пиелонефрита переохлаждение, употребление острой и соленой пищи, венерические заболевания.

Большинство опрошенных пациентов из контрольной группы считают факторы риска хронического пиелонефрита переохлаждение, вредные привычки, нарушение оттока мочи, сахарны диабет.

Наиболее частыми факторами риска хронического пиелонефрита анкетированные пациенты считают переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции, гиподинамию.

Таблица 6. Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25)
	Кол-во	%	Кол-во	%
Бывают ли у вас переохлаждения ?	25	100 %	25	100%
Имеются ли у Вас вредные привычки ?	9	36%	13	52%
Имеются ли у Вас профессиональные вредности ?	25	100%	9	52%
Часто ли Вы болеете ОРВИ ?	14	56%	12	48%
Имеются ли у Вас заболевания ЛОР органов ?	5	20%	4	16%
Имеются ли у Вас заболевания зубов и полости рта ?	7	28%	7	28%
Имеется ли у Вас сахарный диабет ?	1	4%	2	8%
Применяете ли Вы лекарственные препараты (сульфаниламиды,ГК, цитостатики )	0	0%	1	4%
Любите ли Вы острую пищу ?	12	48%	13	52%
Подсаливате ли Вы пищу ?	11	44%	9	36%

Диаграмма 6 А.



Диаграмма 6 Б.

Вывод: У большинства респондентов из диспансерной группы выявились такие факторы риска, как употребление соленой пищи, переохлаждения, профессиональные вредности, частая заболеваемость ОРВИ и заболеваемость ЛОР органов.

У большинства респондентов из контрольной группы выявились такие факторы риска, как заболевание сахарный диабет, употребление острой пищи, вредные привычки.

Таблица 7. Распределение респондентов в зависимости от отягощенного анамнеза по заболеваниям мочевыделительной системы

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25 )
	Кол-во	%	Кол-во	%
Были ли у близких родственников заболевания почек в анамнезе ?	3	12%	3	12%
Были у Вас ранее заболевания мочевыделительной системы	6	24%	9	36%
Выполнялись ли Вам инструментальные методы обследования мочевыводящей системы	15	60%	3	12%

Диаграмма 7.

Вывод: Большинству пациентов диспансерной группы выполнялись инструментальные методы обследования мочевыводящей системы. У 36 % респондентов контрольной группы ранее были перенесены заболевания мочевыделительной системы.



Таблица 8. Распределение респондентов в зависимости от наличия симптомов

	Больные хроническим пиелонефритом (n=25)	Контрольная группа (n=25)
	Кол-во	%	Кол-во	%
Беспокоят ли Вас боли в поясничной области	25	100%	3	12%
Периодическое повышение температуры	25	100%	3	12%
Артериальная гипертензия	18	72%	3	12%
отеки	7	28%	0	0%
задержка мочи	4	16%	1	4%
болезненное мочеиспускание	8	32%	1	4%
Уменьшение суточного диуреза	9	36%	0	0%
Учащение мочеиспусканий в ночное время	20	80%	1	4%
изменение прозрачности/ цвета мочи	12	48%	3	12%



Диаграмма 8.

Вывод: Наиболее частыми симптомами, выявленными у респондентов с хроническим пиелонефритом, являются боли в поясничной области, периодическое повышение температуры, учащение мочеиспускания. Выявляемость данных симптомов у респондентов диспансерной группы составила от 80 до 100 %. Выявляемость симптомов хронического пиелонефрита у респондентов контрольной группы составила 4-12 %.

Таблица 9. Распределение больных хроническим пиелонефритом по гендерному признаку

	Мужчины	Женщины	Всего больных
	Абс. знач	Отн. знач	Абс. знач	Отн. знач	Абс. знач	Отн. знач
Симптомы хронического пиелонефрита	10	40 %	15	60 %	25	100 %



Диаграмма 9.

Вывод: Среди диспансерной группы больных хроническим пиелонефритом женщины составили 60 %.

Таблица 10. Распределение больных хроническим пиелонефритом по возрастным и гендерным группам

Возраст	Мужчины	Женщины	Всего больных
	Абс. знач.	Отн. знач	Абс. знач.	Отн. знач	Абс. знач.	Отн. знач
Молодость (до 45 лет)	5	38 %	8	62 %	13	100 %
Средний (46-59)	4	40 %	6	60 %	10	100 %
Пожилой (60-74)	1	50 %	1	50 %	2	100 %
Старческий (75-90)	0	0 %	0	0 %	0	0 %
Долгожители (91+)	0	0 %	0	0 %	0	0 %



Диаграмма 10.

Вывод: В возрастных группах молодого и среднего возраста женщины чаще болеют хроническим пиелонефритом, чем мужчины. В группе пациентов пожилого возраста заболеваемость хроническим пиелонефритом мужчин и женщин одинаковая.

Таблица 11. Распределение больных в зависимости от приверженности к обследованию

	Диспансерная группа (n=25)	Контрольная группа (n=25)
	Абсол. знач	Отн. знач	Абсол. знач	Отн. знач
Обращались ли Вы к врачу по поводу выявленных симптомов	25	100 %	7	28%
анализ мочи	25	100%	18	72 %
УЗИ почек	11	44%	3	12%
Урография	6	24%	1	4 %
Другие обследования	2	8%	1	4%



Диаграмма 11.

Вывод: Все больные хроническим пиелонефритом обращались к врачу и выполняли обследование мочи. Среди пациентов контрольной группы к врачу по поводу выявленных симптомов обращались только 28 % пациентов, хотя самостоятельно контролировали анализ мочи 72 % пациентов.

Таблица 12.Распределение больных в зависимости от приверженности к лечению

	ДА	НЕТ	ЧАСТИЧНО	ВСЕГО
Выполняете ли Вы рекомендации врача	6	12 %	8	16 %	36	72%	50	100 %
Проводите ли Вы противорецидивное лечение	14	28 %	25	50 %	11	22 %	50	100 %



Диаграмма 12.

Вывод: 72 % больных выполняют рекомендации врача частично. 50 % больных не проводит противорецидивное лечение, еще 22 % проводит его частично, что позволяет говорить о низкой приверженности больных хроническим пиелонефритом к лечению.

Таблица 13.Распределение респондентов в зависимости от ответа на вопрос

Какие меры Вы считаете наиболее важными для профилактики рецидивов заболевания

	Диспансерная группа	Контрольная группа
	Абс. знач	Отн. знач		%
Отсутствие переохлаждения	25	100%	25	100%
Соблюдение режима труда и отдыха	12	48%	5	20%
Соблюдение питьевого режима	20	80%	15	60%
Ограничение соли	15	60%	18	72%
Физическая активность	25	100%	2	8%
Фитотерапия	25	100%	1	4%
Санация очагов инфекции	25	100%	13	52%



Диаграмма 13.

Вывод: Большинство пациентов из диспансерной группы считают наиболее важными мерами для профилактики рецидивов заболевания санацию очагов инфекции, фитотерапию, физическую активность, соблюдение питьевого режима, соблюдение режимов труда и отдыха.