1.2.1 Механізм лікувальної дії фізичних вправ при лікуванні хворих на бронхіальну астму

Реабілітація хворих на бронхіальну астму включає комплекс відновлювальних заходів,спрямованих на досягнення стійкої компенсації захворювання, одужання, нормалізації або покращення показників функції легеневого дихання і серцево-судинної системи, фізичної працездатності та професійної працездатності.

Основна мета реабілітації при бронхіальній астмі - купірувати бронхоспазм, закріпити цей ефект на максимально тривалий період, нормалізувати або підвищити показники функції кардіореспіраторної системи і підготувати хворого до виконання своїх професійних обов'язків.

Реабілітаційні заходи при бронхіальній астмі спрямовані на підтримку ремісії хвороби, відновлення функціональної активності і адаптаційних можливостей дихального апарату та інших органів і систем, які забезпечують подальший нормальний розвиток життєзабезпечення організму. З цією метою використовується комплекс лікувально-відновних заходів, що включає організацію лікувально-охоронного та дієтичного режиму, застосування лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії, дієтотерапії та педагогічного впливу. Призначення зазначених методів визначається станом хворого і особливостями перебігу захворювання.

Фізична реабілітація - необхідний етап у лікуванні хворих на бронхіальну астму. Справа в тому, що навіть стійке припинення задухи, досягнуте в результаті медикаментозної реабілітації, не є запорукою повного відновлення функцій легеневого дихання, міокарда і центральної гемодинаміки. Процеси відновлення функції цих органів і систем, імунологічної реактивності організму йдуть повільно і часто запізнюються за динамікою клінічних проявів бронхоспазму. Звідси випливає і основна мета фізичної реабілітації - прискорити і досягти найбільш повного відновлення функцій організму, підвищити захисні можливості його і сприяти створенню умов для можливості виконання більш інтенсивних фізичних навантажень в порівнянні з тими, які були під силу хворому в період розвитку хвороби.

До ефективних засобів лікування бронхіальної астми відноситься лікувальна фізична культура (ЛФК), застосовувана в поєднанні з іншими методами. Фізичні вправи, що застосовуються при бронхіальній астмі, впливаючи через нервову систему, сприяють нормалізації діяльності дихального апарату, знімають домінантний кортіковісцеральний рефлекс, надають психотерапевтичну дію, підвищують нервовий тонус хворого. Під час виконання фізичних вправ у хворого підвищується тонус симпатичної частини вегетативної нервової системи, в результаті чого зменшується або ліквідується спазм бронхів і бронхіол.

При бронхіальній астмі ЛФК повинна бути спрямована на зміцнення організму хворого і особливо дихальних м'язів, попередження розвитку ускладнень дихальної, серцево-судинної систем і опорно-рухового апарату. Її не можна застосовувати тільки при вираженої дихальної та серцевої недостатності. Гострі і часто повторювані напади задухи не повинні служити абсолютним протипоказанням до застосування лікувальної фізкультури. Потрібно пам'ятати, що в період появи провісників нападу задухи вона якраз сприяє деякому ослабленню або його запобігання.

Рух є природним біологічним стимулятором процесів росту, розвитку, підтримки і вдосконалення фізіологічних функцій людини.

Фізичні вправи сприяють нормалізації обміну речовин, що пов'язано з поліпшенням кровообігу, дихання і діяльності інших систем організму. Впливаючи на нервову систему і м'язи фізичними вправами, домагаються відновлення функції дихального апарату, зміцнення дихальних м'язів, зменшення гіпоксії, зняття патологічних рефлексів.

ЛФК може також діяти на психічний стан хворого, сприяти врівноважування процесів в корі великого мозку.

Таким чином, більшість дослідників в області фізіології дихання в даний час визнають, що основна роль у регуляції дихання належить нервовим механізмам. Встановлено, що скорочення м'язів при фізичній роботі або під час фізичних вправ активізує дихання. При м'язовій роботі нервові механізми регуляції дихання забезпечують адекватну вентиляцію і сталість напруги СО2 в артеріальній крові. При виконанні хворими гімнастичних вправ рухи рук, що збігаються з фазами дихання, стають умовним подразником дихальної системи, що сприяє утворенню умовного рефлексу дихальної системи. Кора головного мозку при м'язовій діяльності надає не тільки пускову, але й коригуючу дію, оскільки вона протягом всієї роботи забезпечує відповідну легеневу вентиляцію, темп і ритм дихання.

Систематично вживані фізичні вправи, покращуючи крово-і лімфообіг в легенях і плеврі, сприяють швидшому розсмоктуванню ексудату. Фізичні вправи сприяють попередженню ряду ускладнень, які можуть розвинутися в легенях і в плевральній порожнині (спайки, абсцеси, емфізема, склероз), і вторинних деформацій грудної клітки. Істотним результатом трофічного впливу фізичних вправ є відновлення еластичності й рухливості легень. Поліпшення оксигенації крові при виконанні дихальних вправ активізує обмінні процеси в органах і тканинах всього організму [7].

При будь-якому захворюванні органів дихання, що викликає розлади дихальної функції, в порядку пристосування організму формуються мимовільні компенсації. При поєднанні з різними умовними подразниками вони можуть закріплюватися і автоматизуватися. У ранній період захворювання, застосовуючи вправи з довільно рідкісним і глибоким диханням, вдається швидше сформувати раціональну компенсацію. Прості дихальні вправи і дихальна гімнастика з проголошенням звуків рефлекторно зменшують спазм бронхів і бронхіол - вплив носоглоточного рефлексу. Більш досконалі компенсації при захворюваннях з необоротними змінами в апараті дихання (емфізема, пневмосклероз та ін) забезпечуються за допомогою вправ, які акцентують окремі фази дихання, забезпечують тренування діафрагмального дихання, зміцнення дихальної мускулатури і збільшення рухливості грудної клітки. При виконанні фізичних вправ мобілізуються допоміжні механізми кровообігу, підвищується утилізація кисню тканинами. Це сприяє боротьбі з гіпоксією.

Запальні захворювання бронхолегеневої системи супроводжуються скупченням патологічного секрету (мокротиння, слизу, гною), який порушує прохідність повітроносних шляхів. Виведення патологічного секрету з дихальних шляхів досягається за допомогою дренажу бронхів при різних положеннях тіла, що сприяють видаленню секрету за рахунок власної маси (постуральний дренаж). Ще більш ефективне поєднання постурального дренажу з фізичними вправами, перед проведенням занять доцільно використовувати засоби, що стимулюють відхаркування.

1.2.2 Завдання, засоби, форми і методики ЛФК при бронхіальній астмі в умовах стаціонару

У реабілітації хворого на бронхіальну астму впливу фізичних факторів належить провідна роль. Фізична культура є потужним чинником оздоровчого впливу на організм хворого на бронхіальну астму. Заняття лікувальною фізкультурою сприяють адаптації організму хворого, його серцево-судинної системи та органів дихання до фізичних навантажень, підвищують його імунологічну реактивність щодо вірусної та бактеріальної інфекції. Активні заняття лікувальною фізкультурою ведуть до оптимізації стану співвідношення процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі, сприяючи усуненню функціональних порушень з її боку. Все це разом з постановкою правильного дихання покращує рухливість грудної клітини що зміцнює дихальну мускулатуру, сприяє усуненню порушень у сфері нейроендокринної регуляції, зниженню підвищеної лабільності бронхів, відновленню нормального механізму дихання, нормалізації діяльності інших внутрішніх органів [43].

Важливе значення мають дихальні вправи, направлені на усунення патологічних змін з боку бронхолегеневого апарату. Регулярні заняття дихальними вправами сприяють розвитку дихальних м'язів, покращують рухливість грудної клітки, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів.

Спазмолітичну дію дихальних вправ перш за все пов'язано з дією носолегочного рефлексу. Дихальні вправи, здійснювані вдиханням повітря через ніс, викликають подразнення рецепторів верхніх дихальних шляхів, що рефлекторно тягне за собою розширення бронхів і бронхіол, а останнє - зменшення або припинення задухи. Спазмолітичну ж дію гімнастичних вправ обумовлюється надходженням в кров великої кількості адреналіну в зв'язку з посиленням діяльності наднирників під час роботи. Спазмолітичний ефект може залежати також від переважання симпатичної іннервації, що виникає при фізичній діяльності.

Уміння управляти своїм диханням, що виникає в результаті систематичного тренування дихання, забезпечує хворому більш повноцінний дихальний акт під час ядухи, значно полегшуючи його стан, і вимагає застосування меншої кількості спазмолітичних медикаментозних засобів [48].

Основні завдання ЛФК:

1) нормалізація тонусу ЦНС (ліквідація застійного патологічного вогнища) і зниження загальної напруженості;

2) зменшення спазму бронхів та бронхіол;

3) розвиток механізму повного дихання з переважним тренуванням видиху;

4) зміцнення м'язів, що беруть участь в акті дихання;

5) збільшення рухливості діафрагми та грудної клітки;

6) навчання безпідставному м'язовому розслабленню;

7) навчання хворого керувати своїм диханням з тим, щоб володіти ним під час астматичного нападу;

8) збільшення функціональних резервів за допомогою тренування;

9) досягнення регресії оборотних і стабілізація незворотних змін в легенях.

У разі наявних змін з боку серцево-судинної системи додається завдання по тренуванню і зміцненню апарату кровообігу.

Основними засобами ЛФК при бронхіальній астмі є фізичні вправи (зокрема, дихальні вправи) у поєднанні з природними чинниками природи. В умовах стаціонару найчастіше застосовуються гімнастичні вправи у формі уроку або процедури лікувальної гімнастики і ранкова дихальна гімнастика.

Перспективною, легко дозованою вправою при бронхіальній астмі є ходьба. У стаціонарі вона може застосовуватися при виконанні лікувальної гімнастики, а також у вигляді дозованої ходьби і прогулянок [23].

До дихальних вправ, застосовуваних при бронхіальній астмі, відносяться статичні (різновиди дихання: верхнегрудне, реберно-нижньогрудний подих, подих діафрагмою і животом, повне дихання; дихальні вправи, які змінюють різні фази дихального циклу тривалість вдиху-видиху, видих через свисток або спеціально сконструйований опір , видих і вдих за рахунком, вдих через трубочку і т.д.; звукові вправи - проголошення звуків і звукосполучень на видиху; проголошення скоромовок на видиху і т.д.). Другу групу складають динамічні дихальні вправи, тобто такі, при яких дихання поєднується з різними фізичними вправами. Третю групу складають дренажні фізичні вправи, що сприяють відходженню мокротиння.

Слід особливо зупинитися на звуковій дихальній гімнастиці, яка широко застосовується при бронхіальній астмі. При астматичному бронхіті та бронхіальній астмі звукові вправи містять тріскучі, шиплячі і гарчалі звуки, вимовлені голосно, енергійно, збудливим чином, так як в основі їх дії лежить принцип вібромасажу, що діє розслаблюючим чином на гладку мускулатуру бронхів. При хронічному обструктивному бронхіті з вираженою дихальною недостатністю ті ж звуки рекомендується вимовляти тихо або навіть пошепки, м'яко, ніжно, заспокійливим голосом [19].

Комплекс вправ, що включає дихальні, створюють навички повного дихання, розвиваючі рухливість грудної клітки і діафрагми, що тренують м'язи, прямо чи опосередковано беруть участь в акті дихання, в поєднанні з гімнастичними вправами загальнозміцнюючого характеру, отримав назву респіраторної гімнастики (Стрельнікова О.М.), яку можна використовувати в якості ранкової гігієнічної гімнастики (РГГ) у даного контингенту хворих.

В останні роки для лікування хворих на бронхіальну астму стали більш широко застосовувати модифікований метод вольового зменшення глибини дихання по К.П. Бутейко [28].

Показанням до застосування вольової ліквідації глибокого дихання (ВЛГД) є наявність синдрому гіпервентиляції (глибокого дихання і дефіциту вуглекислоти в легенях). Протипоказання (відносні): 1) психічні захворювання та розумові вади, які не дозволяють хворому зрозуміти суть методу і освоїти спосіб лікування захворювання; 2) інфекційні захворювання в гострому періоді; 3) профузні кровотечі; 4) загострення хронічного тонзиліту [35].

Перед початком лікування проводиться проба з глибоким диханням. Якщо у хворого в момент обстеження має місце приступу задухи (бронхіальна астма), то йому пропонується тут же зменшити дихання, тобто дихати дуже поверхово з включенням пауз після видиху на 3-4 секунд, аж до зменшення або зникнення задухи. При припиненні нападу хворому пропонується знову поглибити дихання, зафіксувавши час появи утруднення дихання. Проба вважається позитивною, якщо стан хворого при поглибленні дихання погіршується, а при поверхневому диханні - поліпшується. Зазначена проба не повинна проводитися, якщо хворий незадовго до цього прийняв засоби, що розширюють бронхи (в межах 4-6 годин).

Лікування методом вольової ліквідації глибокого дихання (ВЛГД), на думку К.П. Бутейко, слід поєднувати з іншими методами терапії. Автор методики вважає, що перед початком занять хворому необхідно пояснити, яким має бути нормальне дихання: кожне дихання складається з вдиху, видиху і дихальної паузи; у спокої і при фізичному навантаженні дихати треба тільки через ніс; вдих повільний, 2-3 секунди, як можна більш поверхневий (0,3-0,5 л), майже непомітний на око, за ним слідує спокійний пасивний повний видих 3-4 секунди, потім пауза 3-4 секунди, знову вдих і т.д. Частота дихання повинна бути 6-8 в хвилину (МОД - 2-4 л / хв.), При цьому вміст вуглекислоти в альвеолярному повітрі становить 6,5±0,5%. Тренування повинно проводитися постійно, не менше 3 годин на добу у спокої (на початку), потім в русі, зусиллям волі хворий зменшує швидкість і глибину вдиху, а також виробляє паузу після повного спокійного видиху, прагнучи поступово наблизити подих до нормального. Крім того, необхідно не менше 3 разів на добу (вранці, перед обідом, перед сном) проробляти по 2-3 максимальних затримки дихання після видиху, довівши їх тривалість до 60 секунд і більше. Максимальна затримка дихання визначається сидячи в зручній розслабленій позі. Після ненасильницького видиху затиснути ніс двома пальцями в кінці видиху і зафіксувати час початку і кінця паузи до появи відчуття граничної труднощі затримувати дихання. Після кожної максимальної затримки дихання хворий повинен 1-2 хвилини відпочити на «малому» диханні.

Перебування хворого на бронхіальну астму навіть протягом 1 дня в пасивному стані негативно позначається на кровообігу і функції дихального апарату. Тому, якщо немає протипоказань, спокій може поєднуватися з активними рухами. Спокій і рух в режимі хворого повинні взаємно доповнювати один одного. Встановлений відповідний руховий режим протягом дня для хворого є важливою умовою успішного застосування ЛФК [27].

Активні рухи рекомендуються не тільки при загальному, але і постільному режимі. В основі активного режиму хворого лежить правильне використання засобів ЛФК. Переводити хворого на більш активний режим треба поступово, після поліпшення функції дихання, зменшення сили та частоти нападів ядухи, зниження пульсу до 85-90 ударів, а частоти дихання - до 24-26 в 1 хвилину.

Для хворих на бронхіальну астму велике значення має вихідне положення, з якого виконується фізична вправа. Правильне, фізіологічно найбільш вигідне становище полегшує виконання вправи і забезпечує найбільш повний вплив його на організм хворого. При виборі вихідного положення враховують характер захворювання, стадію процесу і загальний стан хворого [37].

Основними вихідними положеннями (в.п.) є: лежачи, сидячи, стоячи. Для більшості хворих із захворюваннями дихального апарату фізіологічно найбільш вигідними вихідними положеннями є лежачи і стоячи, при яких створюються найкращі умови для діяльності дихального апарату. Положення сидячи менш вигідне, так як при ньому не забезпечуються оптимальні умови для роботи дихального апарату. Це вихідне положення доцільно застосовувати тимчасово при підготовці хворого до вставання. При занятті лікувальною гімнастикою в ліжку можна використовувати вихідні положення: лежачи на спині, лежачи на животі, лежачи на боці, сидячи в ліжку, стоячи на четвереньках.

Для хворих, що страждають на бронхіальну астму, особливо цінні прогулянки на свіжому повітрі. Вони полегшують дихання, зміцнюють дихальний апарат і організм в цілому. При відсутності протипоказань прогулянки рекомендують проводити щодня в ранкові та вечірні години. Найкращим місцем для прогулянки є сад або парк лікувального закладу, або територія з зеленими насадженнями, що примикає до лікарні. Тривалість і відстань прогулянки, характер місцевості і загальний режим повинні встановлюватися лікарем в залежності від стадії захворювання та ускладнення бронхіальної астми [16].

Хворим з легкою формою бронхіальної астми у позаприступний період без наявності ускладнень можна починати прогулюватися на свіжому повітрі протягом 30-40 хвилин з подоланням відстані до 1-1,5 км. Особливо корисні такі прогулянки вранці, ще до сніданку, натщесерце і ввечері за 1,5-2 години до сну. Якщо вони не викликають вираженої тахікардії (пульс не перевищує 80 ударів на хвилину), задишки (частота дихання не більше 22-24 в хвилину), то таким хворим можна збільшити час прогулянки щодня на 5-8 хвилин і подовжувати дистанцію на 30-40 м з таким розрахунком, щоб до кінця адаптаційного періоду (30 днів) відстань маршруту не перевищувало 3-4 км з витратами часу 1,5-2 години.

Хворі з неускладненою формою бронхіальної астми середньої тяжкості під позаприступний період переносять прогулянки важче, однак досить швидко пристосовуються до них. Таким хворим рекомендується починати ходьбу з відстані 300-400 м, долаючи його за 30-40 хвилин. Через 30 днів відстань збільшується до 1,5-2 км, яке хворі долають за 1,5-2,5 години [43].

Хворим з тяжкою формою бронхіальної астми та наявністю астматичного бронхіту можна також рекомендувати прогулянки, але строго індивідуально і обов'язково під контролем частоти серцевих скорочень (ЧСС) і дихання. Такі хворі можуть здійснювати прогулянки на відстань 100-150 м вранці і ввечері в повільному темпі. При цьому ЧСС не повинна перевищувати 90-100 в 1 хвилину, а частота дихання - 24-26 дихальних рухів в хвилину. Бажано, щоб хворі за 25-30 хвилин до прогулянки взяли спазмолітичні, серцеві препарати, а перед виходом подихали зволоженим киснем протягом 15-20 секунд.

Необхідну дозу навантаження, яку хворий повинен отримати під час прогулянки, можна підібрати за допомогою велоергометра. Одним з ранніх ознак наступаючої недостатності дихання є потреба дихати через рот. При задишці і значному частішанні пульсу, вказуючих на недостатність кисню в організмі, хворому потрібно зменшити темп руху і зробити зупинку для відновлення нормальної ЧД і ЧСС. Для більш швидкого врегулювання дихання і кровообігу хороший ефект дають прості дихальні вправи, які виконуються під час зупинок.

Тренування у вигляді ходьби проводиться щоденно (якщо немає протипоказань) і будується таким чином, щоб займається поступово, з кожним днем проходив все більш значну відстань з послідовним прискоренням темпу руху і зменшенням кількості зупинок по мірі адаптації організму хворого до руху.

1.3 Лікувальний масаж при бронхіальній астмі