Формирование системы обеспечения качества на примере больницы восстановительного лечения в условиях модернизации здравоохранения

Критерием качества оказания медицинской помощи, удовлетворенностью получаемых медицинских услуг являются жалобы от населения. Как критерий качества, жалобы учитываются при оценке коэффициента результативности при ранжировании лечебных учреждений. Сохраняется проблема нарушения этики и деонтологии со стороны со стороны медицинского и обслуживающего персонала к гражданам, обратившимся за медицинской помощью. Со стороны Министерства здравоохранения принимаются меры по повышению персональной ответственности руководителей лечебных учреждений за организацией оказания населению качественной медицинской помощи. По материалам рассмотрения обращений граждан, по выявленным недостаткам выносятся дисциплинарные взыскания медицинским работникам, в том числе руководителям лечебных учреждений. В ЛПУ края работают комиссии по этике (защите прав потребителя), в которых рассматриваются обращения как из вышестоящих организаций, так и поступивших на имя руководителя лечебного учреждения.

Целью настоящей Программы является совершенствование системы управления качеством в здравоохранении Забайкальского края. Программа рассчитана на 2009-2011 годы а предполагает решение следующих задач: отработка единой стратегии непрерывного улучшения качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края; обеспечение качественной медицинской помощи на основе применения современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины; развитие и совершенствование системы стандартизации и лицензирования в здравоохранении Забайкальского края; обеспечение внедрения индикаторов качества в систему контроля за оказанием медицинской помощи населению края; совершенствование лекарственного обеспечения населения; осуществление единой кадровой политики; улучшение информатизации здравоохранения на уровне края.

Жесткие экономические условия вызывают необходимость внедрения новых форм управления отраслью. На сегодняшний день необходимо добиться, чтобы результаты деятельности системы здравоохранения и финансовые затраты на эти цели находились в прямой зависимости. Одной из таких форм является создание системы управления качеством в здравоохранении. В Забайкальском крае организации системы контроля качества медицинской помощи давно уделяется особое внимание. С созданием отдела стандартизации и УКМП завершилось формирование системы контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края и в настоящее время система контроля качества выглядит следующим образом:

СИСТЕМА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

на территории Забайкальского края

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

2.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

3.Отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи Министерства здравоохранения Забайкальского края

4. Стандартизация 5. Контроль качества медицинской помощи

9.Ранжирование

Протоколы оказания

медицинской помощи

Региональные стандарты

оказания медицинской помощи

2.2 Роль среднего медицинского персонала в обеспечении системы контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края

С 1999 года в Комитете здравоохранения Читинской области введена должность консультанта по сестринскому делу. С 1990 года создан и работает областной Совет медицинских сестер и региональное объединение средних медицинских работников области, насчитывающая свыше 10 тысяч членов. Консультант по сестринскому делу В.А.Вишнякова является главным внештатным специалистом по сестринскому делу Сибирского Федерального округа, членом Координационного совета по сестринскому делу в Минздравсоцразвития и членом редакционной коллегии журнала «Сестринское дело».

Специалисты сестринского дела области участвовали в 3-х международных проектах (Новая сестра для новой России 1990-1995гг, Российско-Шведский 2000-2003г. и Канадско-Российский проект в системе Минздравсоцразвития и Российской ассоциации сестер. Читинская область явилась одной из 16 территорий Российской Федерации и одной из Сибирского Федерального округа, участвующей в реализации проекта.

Основной задачей сестринского дела является повышение качества оказания медицинской помощи, которая реализуется путем постоянного повышения профессионального уровня среднего медицинского персонала.

Согласно Российско-Канадского проекта Читинская область принимала участие в разработке и апробации стандарта выполнения простых медицинских услуг. В настоящее время всего разработано и утверждено к исполнению на территории края свыше 450 стандартов простых медицинских услуг по различным сестринским специальностям.

Важным разделом работы по сестринскому делу является оценка качества сестринской помощи путем проведения анкетирования среди пациентов стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений г.Читы и районов области.

Мониторинг результатов анкетирования проводит Комитет по этике и деонтологии Региональной ассоциации средних медицинских работников. Оценка качества сестринской помощи в лечебно-профилактических учреждениях области строится согласно приказа Комитета здравоохранения № 239 от 08.07.2004 «О дальнейшем реформировании сестринского дела в Читинской области» с проведением ранжирования организации сестринского дела в лечебных учреждениях области.

Систему управления качеством в здравоохранении, базирующуюся на стандартизации, медицине основанной на доказательствах и клинико-экономическом анализе можно трактовать как управление качеством через достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении, на основе критического анализа результатов научных исследований с учетом экономической целесообразности.

2.3 Организация системы контроля качества оказания медицинской помощи в ГУЗ «Краевая больница восстановительного лечения № 5».

Переходя к рассмотрению вопроса о формировании системы обеспечения качества на примере Краевой больницы восстановительного лечения № 5 (Горняк) в условиях модернизации здравоохранения необходимо отметить особенности нашего учреждения здравоохранения.

Лечение в КБВЛ № 5 выгодно сочетает санаторно - курортные методы терапии и стационарное лечение. Основными процедурами являются: грязе- и бальнеолечение, все виды аппаратной физиотерапии, ЛФК, дието- ароматерапия. Сущность работы больницы - восстановительная медицина. Согласно Приказа Минздравсоцразвития от 07.03.2007 г. №156,

восстановительная медицина - система медицинской деятельности, включающая восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию и оздоровление населения.

Восстановительное лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленный на восстановление функциональных нарушений организма. Эту группу пациентов представляют больные, имеющие хронические заболевания в фазе ремиссии.

Медицинская реабилитация - комплекс лечебных мероприятий, осуществляемый больным и инвалидам и направленный на восстановление или компенсацию утраченных функций систем и органов.

Оздоровление - комплекс профилактических медицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний у лиц группы риска. К данной группе относятся пациенты, поступающие в КБВЛ № 5 на оздоровление и отдых, согласно договоров с предприятиями и организациями забайкальского края. Проводятся так же короткие оздоровительные курсы для практически здоровых:

Учитывая специфику нашего учреждения, пациенты вправе рассчитывать на широкий спектр медицинских услуг неизменно высокого качества, комфортные условия и высокий уровень сервисных услуг, а больница должна соблюдать баланс целей и интересов в достижении социальной, медицинской и экономической эффективности лечебного процесса. Следовательно, основными целями деятельности администрации и персонала были определены:

1.Обеспечение качества предоставляемых медицинских услуг.

2.Увеличение объемов и расширение спектра медицинских услуг.

3.Модернизация рабочих процессов, внедрение новых медицинских и расширение стационарзамещающих технологий, замена старого медицинского оборудования.

Сформированы основные принципы обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1.Одинаково высокое для всех пациентов качество медицинских услуг (независимо от источников финансирования - бюджет, ОМС, ДМС, средства предприятий и организаций, личные средства граждан).

2.Организация внутренней системы организации и сбыта медицинских услуг, ориентированной на удовлетворение потребностей пациента и получение прибыли на основе исследования и прогнозирования потребностей и ассортимента услуг (маркетинг-микст).

3.Изучение передового опыта (бенчмаркетинг) в области реабилитационных методов терапии.

4.Обеспечение мотивации персонала к эффективной и качественной работе.

5.Совершенствование ведомственного контроля качества медицинской помощи как основного вида контрольных мероприятий.

Медицинская организация является живым организмом. Изменения в одной ее части неизбежно сказываются на функционировании всей организации. Учитывая тот факт, что любое изменение ориентировано на развитие и совершенствование, необходимо корректно этими изменениями управлять. Вместе с тем, перед руководителем больницы и персоналом возникли вопросы: насколько необходимы эти изменения, к какому результату они приведут и какие действия нужно осуществлять, чтобы эти изменения в максимально эффективной форме использовать для своего совершенствования. Следовательно, на начальном этапе необходимо было провести диагностику существующего состояния лечебно - диагностического процесса и анализ предлагаемых изменений.

В организации должна действовать система управления изменениями, которая решает следующие три задачи:

1.Выявление потребности в изменениях.

2.Определение способов проведения изменений.

3.Непосредственное осуществление изменений.

Большинство имеющихся в настоящее время немногочисленных публикаций, посвященных проведению изменений, носит чисто теоретический характер. В них содержится немало рассуждений о так называемых «черных дырах», «слабых звеньях», «зонах наименьшей эффективности», о распределении ответственности и создании стартовых позиций для проведения изменений. Но все это относится к заключительной стадии процесса проведения изменений.

Большинство современных организаций пока еще не осознало потребности в создании комплексных систем управления изменениями. Эффективное управление изменениями возможно только при условии, что медицинская организация четко осознает, какие изменения ей требуются. Речь идет не об изменении штатного расписания, сокращения запасов реактивов и расходных материалов, повышении уровня удовлетворенности потребителей медицинских услуг или обучении персонала. Имеется в виду изменение принципиальных основ деятельности медицинской организации, ключевых факторов, определяющих работу всей больницы. При этом необходимо установить, какие из этих факторов требуют изменений и в каком направлении. Это означает, что медицинская организация должна обладать очень четким видением своих перспектив, позволяющим судить о тенденциях изменения движущих сил отрасли. Следовательно, медицинская организация должна обладать отчетливым пониманием природы этих движущих сил и современных механизмов их действия. Все это помогает точно определить, что потребуется изменить в будущем. Зная, что требуется изменить, можно приступать к поиску способов проведения необходимых изменений.

Проведенная на первом этапе в нашей больнице самооценка выявила ряд недоработок и проблемных зон (низкая эффективность работы приемного покоя, отсутствие систематического определения удовлетворенности пациентов качеством полученной медицинской помощи, наличие очередей в водогрязелечебнице), но в тоже время показала, что в КБВЛ №5 эффективно функционирует система контроля качества с осуществлением оценки предоставленных услуг, проведением корректирующих и предупреждающих мероприятий. По результатам самооценки был разработан комплексный план.

На следующем этапе управление было построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех медицинских работников, стало их естественной и повседневной заботой. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо как средство решения актуальных проблем управления, то есть достижения финансовых показателей, снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т.п.

Согласно «Научных основ…» качество медицинской помощи может быть определено как выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента.

Различают несколько характеристик качества, которые рассматриваются в свете отдельного учреждения здравоохранения:

профессиональная компетенция;

доступность;

результативность;

межличностные взаимоотношения;

эффективность;

непрерывность;

безопасность;

удобство.

Профессиональная компетенция: Здравоохранение относится к одной из самых наукоемких отраслей. Появление новых знаний в области диагностики, лечения, профилактики заболеваний, новых лекарственных препаратов и оборудования ставит перед медработниками задачу управления этими знаниями. Необходимость использования такого подхода к управлению определяется не только изобилием большого количества новой информации, но и необходимостью рационального ее применения. Большое значение при этом имеет профессионализм сотрудников.

Основные стратегии технологического развития реабилитационной помощи состоят в освоении всех усложняющихся методов лечения, использовании новой технологии, а отсюда и затратами на подготовку специалистов.

В лечебно-диагностическом процессе центральная роль принадлежит врачу. Врачи могут и должны принять на себя всю полноту ответственности практически за все, что происходит с пациентом. Тем не менее, уже нельзя сказать, что самые важные процессы при лечении пациента происходят в основном, при личном взаимодействии конкретного пациента с конкретным врачом. Почти всякий курс лечения требует четкого, основанного на взаимном уважении и доверии сотрудничества медработников самого разного профиля, т.е. большинство процессов многофункциональны. Чтобы такой процесс максимально работал, взаимная ответственность участников должно быть четко сформулирована. Однако ведущая роль все же принадлежит врачу, его профессионализм во многом определяет результат. Поэтому мы уделяем очень большое внимание профессиональной подготовке врачей. О высоком профессионализме врачей позволяет судить тот факт, что из 16 врачей квалификационные категории имеют 70 %.

В настоящее время знания относятся к нематериальным активам, представляющим большую ценность. Сегодня в нашей больнице стала актуальной проблема, когда знания, оставаясь личным опытом людей, выполняющих определенную работу, оказываются потерянными, когда их хранитель по тем или иным причинам покидает нашу больницу. Дабы избежать таких потерь, в больнице формируются Программы лечения, а затем стандарты проведения курса восстановительного лечения, основу их составляют коллективный опыт и «неявные» знания медицинских работников.

Профессионализм медицинских сестер формируется по мере внедрения сестринского процесса. Так палатные медицинские сестры во время дежурств самостоятельно выставляют сестринский диагноз, оказывают помощь.

Если медсестра имеет высокую квалификацию, знает больных, их диагнозы и проблемы, понимает смысл врачебных назначений, работает в обустроенных помещениях на современном оборудовании и пользуется хорошими инструментами и материалами; если она строго соблюдает сестринские технологии; если результаты ее труда удовлетворяют врачей, пациентов и ее коллег - деятельность этой сестры можно оценить высоко. Поэтому 30 наших медсестер 78 % имеют квалификационную категорию.

О высоком профессионализме наших работников можно судить и по тому, что за последние три года было внедрено много новых медицинских технологий, среди них галево - солевая дорожка в бассейне, применение электрофореза карипаима и солей мертвого моря при лечении бесплодия.

Доступность: На уровне нашей больницы доступность медицинской помощи представляется возможность любому пациенту получить полный курс лечения по его заболеванию и все процедуры к которым нет противопоказаний. Объем лечения равен для всех пациентов, независимо от источника финансирования их лечения.

Результативность: Результативность является очень важной характеристикой качества «Позитивный результат деятельности стационарного учреждения… должен отражать непосредственно личностный параметр - изменение в состоянии здоровья человека до такой степени, когда пациент может быть передан на другой этап медицинской помощи или возвращен обществу для выполнения своих функций». Именно личностный характер результата, а не факт предоставления медицинских услуг является результатом работы учреждения. Виды и объемы услуг составляют только ее содержание.

В нашей больнице лечение пациента строится по принципу лечить «не болезнь, а больного». При поступлении на каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации (курс лечения). В случае несогласия, пациент имеет возможность обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе или другому консультанту. При согласии, степень достижения планируемого результата становится единой задачей для пациента и персонала, а также учитывается при определении эффективности его пребывания в больнице.

Межличностные взаимоотношения: Эта характеристика относится к взаимоотношениям между медперсоналом и пациентами и между медработниками. Пациент - это, прежде всего, человек принимающий решения и формирующий свои привязанности на основе эмоций. Эмоциональный контакт всегда глубже и способен играть более важную роль в формировании взаимоотношений с медработниками.

Чем больше персонал больницы ориентирован на эмоциональное состояние пациента, чем больше учитывается его личностные потребности, тем на лучший результат лечения можно рассчитывать. Это с одной стороны. С другой стороны, такая ориентированность персонала способствует созданию своей корпоративной культуры обслуживания.

Очень важно стремление совершенствовать внутреннюю культуру, чтобы работники испытывали гордость и радость от того, что они делают, осознавали важность сотрудничества, а это приводит к улучшению обслуживания пациентов, хорошему настроению и «преображению» коллектива.

Эффективность: Здравоохранение сегодня остается социальным по своей сути, однако в него все более интенсивно входят понятия экономической эффективности и целью экономического управления здравоохранения стало повышение внутренней эффективности плохо финансируемого медицинского учреждения. Прежде всего, пришлось решать вопросы оптимизации снабженческой деятельности, коммунальных услуг и введения формулярной системы лекарственных средств. Эффективное здравоохранение обеспечивает оптимальную, а не максимальную медицинскую помощь, поэтому усилен контроль за выполнением стандартов лечения, сформулирована принципиальная позиция предоставления разнообразных, адекватных состоянию здоровья пациентов медицинских услуг, обеспечение их высокого качественного уровня при рациональном использовании ресурсов. С этой же целью были созданы тендерные комиссии, комиссия по приобретению (распределяющая первоочередность приобретения оборудования, материально-технических средств).

Непрерывность: Учреждение здравоохранения - это сложная организация, работа которой зависит от взаимоотношений между врачами, медицинскими сестрами, другим персоналом; функционирования современных приборов и оборудования, фармацевтических продуктов и т.д. Очень часто дефекты возникают не в какой-то одной функциональной области, а на границе (стыке) различных функций. В здравоохранении медицинский персонал и организационные схемы деятельности медицинского персонала, в основном, привязаны к строго определенным функциональным подразделениям или профессиональным службам. В результате все недовольны друг другом: врачи - средним медицинским персоналом, медицинские сестры - младшим медицинским персоналом и т.д.

В такой обстановке очень трудно увидеть процесс работы как единое целое: к примеру, так, как это видится пациенту.

За счет простого анализа функций и задач, возложенных на каждое подразделение больницы, удалось значительно сократить время, затрачиваемое пациентом на обследование, что позволило начинать лечение с первого дня и в конечном итоге сокращать время пребывания больного на койке, оптимизировать работу регистратуры и лаборатории.

Безопасность: В свете того, что безопасность означает сведение к минимуму опасности для пациентов, мы добились того, что на протяжении всего срока функционирования больницы не было случаев внутрибольничных инфекций. В КБВЛ № 5 используются одноразовые простыни, бахилы, шапочки, применяются новейшие дезинфекционные средства. Постоянно большое внимание уделяется охране труда персонала и технике безопасности.

Удобство: Главной своей задачей мы считаем удовлетворение потребностей и желания пациентов. Для наилучшего решения этой задачи мы использовали маркетинговый комплекс (маркетинг-микс). Он включает продукт (Product), цену (Price), продвижение (Promotion) и место (дистрибьюция) (Place). Перечисленные элементы известны под названием «четыре Р». Продуктом являются медицинские услуги. Цена - инструмент коммерческой политики. Место продажи (дистрибьюции) медицинских услуг - ГУЗ "КБВЛ № 5".

Первое, что видит пациент, входя в больницу- холл, приемное отделение. Персонал постарался взглянуть на них глазами пациента. Поэтому в больнице такой красивый центральный холл, в приемном покое сделали ремонт, поставили светлую мебель, удобные кресла, красивые цветы. Место приема больных построили по принципу «открытой приемной» и «чистого стола». Действует громкая связь.

Другая часть больницы - это помещения, где происходит лечение. Необходимо помнить о комфорте пациентов при оформлении лечебных кабинетов. С этой целью была проведена реконструкция водолечебницы, грязелечебницы, зала ЛФК, физиотерапевтического кабинета, переоборудованы кабинеты массажа, ординаторская, выделено помещением под конференц-зал. Очень важный фактор - общий дизайн больницы. Были выбраны цвета, оказывающие успокаивающее воздействие, в едином стиле проводится оформление стендов, указателей, табличек. Почти все палаты 2-3-х местные, практически не прекращаются работы по повышению комфортности палат: устанавливаются пластиковые окна, оптимизируется система бытовых коммуникаций, обновляется мебель и т.д.).

Немаловажным является внешний вид медицинского персонала: принята общая форма одежды, в т.ч. для работников хозяйственных служб, все работники носят бейджики с указанием фамилии, имени, отчества.

Важным элементом маркетинга является продвижение медицинских услуг. С этой целью начали проводить широкую рекламную акцию (рекламные баннеры, плакаты, буклеты, реклама в средствах массовой информации).

Больница - производитель медицинских услуг, с одной стороны, и элемент рыночной инфраструктуры, где реализуется и потребляется медицинская помощь, с другой стороны. Сокращение финансирования, контроль расходов со стороны страховых компаний, внедрение этических стандартов в медицине привели к тому, что требуются новые инвестиции. Поэтому лечебное учреждение ищет пути получения прибыли, которая напрямую зависит от качества лечения. В таких условиях больница заинтересована в привлечении дополнительных пациентов, что предполагает как предложение высококачественных услуг, работу высококвалифицированного персонала, так и формировании положительного корпоративного имиджа.

Существует важная связь между показателями конечных результатов и удовлетворенностью пациентов. Показатели улучшения самочувствия и удовлетворенности пациентов - суть результата труда, а так как больница заинтересована в улучшении своей работы, то не обойтись без систематического контроля ее результатов. Самое распространенное слово в лексиконе управления качеством это именно «контроль». Контроль призван обеспечивать предсказуемость, надежность работы всей системы, снижение отклонений. Он подразумевает измерение качества медицинских услуг, их стандартизацию, единообразие. Клинические стандарты, или протоколы, определяют клинические процессы, которые должны быть выполнены. Протоколы - это «систематически разработанные положения, имеющие целью помочь медицинскому работнику и пациенту принять правильное решение относительно оказываемой помощи в определенных клинических ситуациях».

В нашей больнице в составлении протоколов приняли участие практически все врачи, т.к. они лучше чем кто либо знают возможности больницы. Составленные протоколы постоянно пересматриваются в связи с внедрением в практику различных новых медицинских технологий. Очень многое зависит от того, насколько хорошо удается совместить то, что на первый взгляд кажется взаимоисключающим - свободу врача в выборе метода лечения и контроль по соблюдению стандартов.

Совершенствование экспертизы и контроля качества медицинской помощи осуществляется с помощью трехуровнего внутриведомственного контроля. Этот вид контроля наиболее приближен к исполнителям медицинских услуг, он позволяет оперативно решать следующие задачи:

-поиск ошибок в работе каждого врача;

-определение путей исключения ошибок;

-поддержание лечебного процесса на должностном уровне;

-контроль за рациональным использованием ресурсов;

-совершенствование экспертной карты, как объективного материала для аналитической работы и принятия управленческих решений.

Сформировано положение о ведомственном контроле качества оказания медицинской помощи в ГУЗ «КБВЛ № 5» в котором четко определены три уровня контроля и распределены функции медицинских работников.

I уровень контроля - самоконтроль лечащего врача, который проводит самоконтроль всех законченных случаев и заведующий отделением.

В нашей больнице небольшие врачебные штаты, поэтому вновь поступившего больного заведующий отделением осматривает в первые 2-3 дня, при этом оценивает качество сбора информации о пациенте, правильность установленного диагноза, данные ЭКГ, после чего оценивает правильность выбора методов лечения.

При выявлении ошибок вносит соответствующие коррективы в план ведения больного. В последующем заведующий отделением контролирует ведение больного во время еженедельных обходов.

При выписке больного заведующий отделением проводит экспертизу медицинской помощи по истории болезни каждого выписанного больного в соответствии с утвержденными стандартами, а именно:

-оценивает выполнение диагностических мероприятий, постановку диагноза, проведение лечебных мероприятий,

-устанавливает факт достижения запланированного результата относительно стандартов, оформление медицинской документации.

Проводя экспертизу, заведующий отделением фиксирует дефекты и недостатки в работе врача и определяет УКЛ лечения.

Практически баллы снижаются за недостаточно качественное оформление документации, реже за недостаточно полно собранный анамнез и краткость, малоинформативность дневников.

Нередко определяется избыточное назначение физиотерапевтических процедур. Когда врачи нередко учитывают в большей мере просьбу больного.

Заведующий отделением анализирует работу каждого врача за определенный промежуток времени, выявляет дефекты и принимает меры к их устранению, рассчитывает коэффициент качества отделения.

Кроме того, заведующий отделением ежемесячно определяет коэффициент результативности - отношение количества больных, при лечении которых достигнут запланированный медицинский результат к общему количеству пролеченных больных.

Каждый пациент при поступлении в ГУЗ «КБВЛ № 5» в течение первых трех дней осматривается врачом восстановительной медицины с целью проведения контрольных мероприятий и определения дальнейшей тактики ведения больного.

II уровень контроля качества медицинской помощи осуществляет заместитель главного врача по медицинской части.

Заместитель главного врача по медицинской части осуществляет выборочный, текущий, а также по законченным случаям контроль качества медицинской деятельности.

Экспертиза проводится в соответствии с методикой, предусматривающей оценку отдельных лечебно-диагностических мероприятий по блокам, также с расчетом УКЛ.

Проводя экспертизу, заместитель главного врача по медицинской части фиксирует дефекты и недостатки в работе врача и определяет коэффициент качества (КК), результаты заносит в журнал «Экспертная оценка качества помощи».

Все эти данные ежеквартально анализируются и сводятся в таблицу по отделениям.

Проведение этих мероприятий позволили за последние 3 года добиться полного сбора анамнеза, значительно сократить число необоснованных назначений процедур. Кроме того, повторение врачом одних и тех же ошибок на протяжении какого- то времени заставляет самого врача обратить на это внимание

III уровень - оценка качества лечения на уровне лечебно-контрольной комиссии. Ежемесячно проводится выборочная экспертная проверка качества медицинской помощи в отделениях и каждого врача в отделении.

При проведении экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, проводится оценка выполняемых медицинских технологий по таким категориям, как: результативность, адекватность, своевременность, обоснованность в медицинской документации, соответствие необходимого объема, преемственность, назначение консультаций и др.

Так же проводится экспертиза качества (эффективность) медицинской помощи. При проведении этой экспертизы устанавливаются причинно-следственные связи процесса лечения и результатов, оценка деятельности врача, оценка использования затрат, оценка удовлетворенности пациентов, оценка степени риска проведенных технологий.

Основное направление работы ГУЗ КБВЛ №5 - восстановительное лечение, поэтому организация работы несколько отличается от других лечебных учреждений. Больные поступают по направлениям, в которых указаны результаты клинических анализов и дополнительных инструментальных методов исследования, даты поступления и заключения ВК ЛПУ, направившего пациента на реабилитацию с листком нетрудоспособности. Поэтому при проведении контроля качества медицинской помощи больницы не оцениваются такие показатели, как сроки госпитализации, повторные госпитализации, уровень обследования, преемственность оказания медицинской помощи.

Также не оцениваются такие показатели, как отказ в госпитализации из-за отсутствия мест и по причине отсутствия показаний, т.к. поток поступающих на госпитализацию мы планируем сами; не рассчитываем показатель летальности т.к. у нас ее нет. Потерял актуальность и такой показатель, как случаи внутрибольничных инфекций т.к. они практически не возникают в больнице.

Наиболее приемлемым для нашей больницы является такой показатель, как коэффициент результативности: % больных, выписанных с достижением ожидаемого по стандарту результата.

В больнице имеется ответственное лицо за осуществление контроля качества оказания медицинской помощи населению, в обязанности которого входит и работа с дефектами медицинской помощи, на больных, прибывших с противопоказаниями заполняется дефектурная карта и направляется в ЛПУ, допустившее дефект и в отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи министерства здравоохранения Забайкальского края. Оформляется дефектурный журнал с учетом отрывных талонов, полученных в ответ на дефектурную карту с перечнем принятых мер по устранению допущенного дефекта.

Из-за специфики работы больницы не учитывается процент расхождения догоспитального и клинического диагнозов, т.к. направительные диагнозы более чем в половине случаев не соответствуют жалобам и клиническому состоянию пациентов (наиболее часто больные поступают с диагнозом: «Распространенный остеохондроз»). Больница не оказывает экстренную помощь, в связи с этим отпадает необходимость рассчитывать сроки поступления в стационар от начала заболевания по экстренным показаниям, % необоснованно госпитализированных и т.п.

В ЛПУ реабилитационной службы пациенты поступают на долечивание после стационарного или амбулаторного обследования и лечения с установленным клиническим диагнозом. Требования же к организации лечебного процесса, штатным нормативам, санитарно - эпидемиологическому режиму при отсутствии нормативной документации по восстановительному лечению оставались общеузаконенными (для общебольничной сети), несмотря на то, что сроки лечения и методы терапии значительно отличаются от применяемых в соматических стационарах.

Это касалось и ведения медицинской документации (Приказ Комитета здравоохранения Администрации Читинской области от 04.07.2000г. № 225 «Об утверждении стандарта истории болезни стационарных и амбулаторных больных»).

В связи с усилением контроля за качеством оказания медицинской помощи назревала необходимость разработки формализованной истории болезни для восстановительного лечения. Министерством здравоохранения Забайкальского края издан приказ от 03.02.2009 года № 154 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного для реабилитационной службы».

В стандарт истории болезни:

-введены понятия: реабилитационный анамнез, реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал;

-разработана схема программы восстановительного лечения больного;

-сформирована карта эффективности реабилитации пациента.

Реабилитационный потенциал может быть: высоким, средним, низким и состоять из следующих факторов:

1.функционального фактора, характеризующегося соотношением степени нарушения функции и состояния компенсаторных механизмов у реабилитируемого; исследуется физиологическими методами;

2.психологического фактора, включающего ценностные ориентации, задатки и склонности, нереализованные у реабилитируемого;

3.профессионального фактора, определяющегося состоянием трудоспособности и включающего уровень образования, профессиональную подготовку, квалификацию, условия труда на рабочем месте, степень адаптации к профессиональному труду;

4.социального фактора, обусловленного совокупностью социальных связей личности, наличием семьи, иждивенцев, условиями быта, а также характером отношения общества к больным и инвалидам.

Соотношение этих факторов характеризует специфику реабилитационной программы в различных группах больных и является основой формирования различных реабилитационных программ и маршрутов.

Реабилитационная программа состоит из реабилитационного прогноза (благоприятного, относительно благоприятного, неблагоприятного), реабилитационного потенциала, включает в себя медицинский, физический, психологический и социально- трудовой моменты, содержит выводы об уровне и эффективности реабилитации на основании анализа карт эффективности восстановительного лечения, которые составлены по нозологическим формам и подведены под единую бальную систему оценки.

Учитывая особенности реабилитационной службы в целом, в стандарте истории болезни сокращен анамнез жизни, он частично заменен реабилитационным анамнезом, убрано обоснование диагноза, т.к. пациенты поступают в ЛПУ службы восстановительной медицины полностью обследованные с установленным клиническим диагнозом.

В связи с разработкой истории болезни реабилитационного больного решен вопрос со страховыми медицинскими организациями о замене блока лабораторных и инструментальных исследований в экспертных картах оценки деятельности ЛПУ при проведении вневедомственного контроля на анализ выполнения программы реабилитации и изменена система коэффициентов для службы восстановительного лечения.

Что касается ведения истории болезни, то в новом стандарте предусмотрено уменьшение кратности записей соматических дневников наблюдения за пациентами (до 2х раз в неделю), большее внимание уделено описанию специфических методов физической реабилитации и ответной реакции организма пациента на их применении, подробное описание физиотерапевтических методов лечения в листах назначения.

Исключен этапный эпикриз, учитывая, что средние сроки лечения в больницах реабилитационной службы составляют 14 - 16 дней, а в выписном эпикризе обращено особое внимание на выполнение программы восстановительного лечения, результатом реализации которой является полная или частичная компенсация ограничения жизнедеятельности.

Кроме того, формализованная история болезни может служить для объективной оценки качества оказания медицинской помощи и служить отправным моментом в использовании схемы проверки качества лечения в ЛПУ реабилитационной службы края.

Так как, в основе деятельности реабилитационных лечебно - профилактических учреждений лежит преимущественное использование немедикаментозных лечебных физических факторов (естественных, природных: лечебная грязь, вода; и искусственных, преформированных: аппаратных, физиотерапевтических), а восстановительное лечение является заключительным этапом оказания медицинской помощи пациентам, направленным из соматического стационара или поликлиники после ликвидации острых состояний или обострений хронических заболеваний, имеются особенности в определении показателей эффективности деятельности учреждений здравоохранении данного профиля.

Определена Модель конечных результатов - это набор показателей: результативности (нормативные показатели, к которым необходимо стремиться) и дефектов (в норме быть не должно).

Ввиду отсутствия прикрепленного населения у КБВЛ № 5 был выделен небольшой перечень показателей.

С целью оценки определен ранг каждого норматива по степени его значимости для организации лечебного процесса: от 1 (единицы) - (% повторных госпитализаций для проведения противорецидивного лечения) до 9 - ти - 10 - ти (эффективность лечения и применение основных немедикаментозных методов терапии).

Каждый показатель имеет тенденцию либо к увеличению: развитие стационарзамещающих технологий (число дней в стационаре дневного пребывания), оборот и работа койки; либо к снижению (больничная летальность).

За единицу отклонения принято условно взятое значение в зависимости от значимости оцениваемого показателя (максимальное для основных методов лечения и эффективности проведенной терапии).

Для определения эффективности реабилитации по отдельным профилям нами разработаны индивидуальные карты оценки восстановительного лечения.

При анализе конечных результатов оценка каждого фактического результата проводится по формуле:

Ранг - (норматив - факт) х условное отклонение.

Коэффициент достижения результатов в целом:

КДР = сумма оценок результативности - сумма оценок дефектов

сумма нормативных оценок (рангов).

В переводе на 10-бальную систему рангов - КДР х 10.

Модель конечных результатов:

- является эффективным способом оценки качества оказания медицинской помощи населению в каждом стационарном ЛПУ реабилитационной службы.

- набор однотипных показателей результативности и дефектов дает возможность провести анализ деятельности службы в целом.

- при анализе показателей результативности имеется возможность определения условий повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам на этапе восстановительного лечения.

Показатель	Норма тив Стан дарт	Факт	Оценка в баллах	Оценка факта
			Оценка норматива (ранг)	+/-	Условное отклонение
Показатели результативности:
Штаты. Кадры:
Укомплектованность: должностями физическими лицами удельный вес совместительства	100 90 1.2		8 8 8	+	0.1
Удельный вес аттестованных врачей среднего медицинского персонала	80 70		5 5	+	0.1
Удельный вес врачей с квалификационными категориями высшая первая вторая Молодые специалисты	40 30 20 10		4 4 4 4	+	0.1
Стационарная помощь:
Работа койки	320		6	+	0.2
Средний срок пребывания больного на койке	21		9	_	0.2
Оборот койки	16.0		9	+	0.2
Больничная летальность	0.01		10	-	0.2
% повторных госпитализаций	1.5		1	-	0.2
Число дней в стационаре дневного пребывания	600		10	+	0.2
Применение немедикаментозных методов лечения: нагрузка в смену 1 м/с ФТО нагрузка в смену 1 м/с грязелечебницы нагрузка в смену 1 м/с по массажу нагрузка в смену 1 инстр. ЛФК нагрузка в смену 1 врача ИРТ	48 45 35 33 39		9 9 9 9 9	+	1.0
Рациональное использование аппаратуры	100		9	+	1.0
Эффективность лечения:
Значительное улучшение улучшение без перемен ухудшение	15 75 20 0		10 10 10 10	+ + - -	0.5 0.5 0.5 0.5
Показатели дефектов:
Внутрибольничные инфекции	0		10	-	1.0
Профессиональные заболевания	0		5	-	0.5
Производственный травматизм	0		5	-	0.5
Наличие обоснованных жалоб	0		10	-	1.0

Неформальный подход представил возможность оценить лечебно-диагностический процесс следующим образом: ввести итоговую интегральную оценку качества лечения пациентов по отдельно взятым врачам, клиническим отделениям и больницы в целом; обозначить блоки экспертной карты с наибольшим количеством замечаний; обозначить проблемы лечебно-диагностического процесса; определить, насколько качество зависит от деятельности врача; постоянно совершенствовать организацию непрерывного управления качеством; принять ряд управленческих решений с клиническим и экономическим эффектом; оказывать влияние на ряд показателей деятельности отделений.

Усиление позиций ведомственного контроля качества расширяет возможности руководства больницы влиять на качество оказываемой медицинской помощи, что в конечном итоге позволит оказывать пациентам экономически эффективную медицинскую помощь оптимального объема и качества, повысит конкурентоспособность больницы.

Процесс повышения качества медицинских услуг совершенствуется. В настоящее время выглядит следующим образом (соответственно циклу Шухарта):

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества. Сегодня мы достигли определенных результатов и следуя обращению Деминга, мы ставим новые цели и составляем новые планы «Когда ваша продукция выходит на реальный рынок, после того, как вы исследуете, насколько она полезна людям, и что думают о ней, вы перепроектируете ее. Управление качеством продукции не имеют предела» (Деминг).

3. СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВОХРАНЕНИИ

3.1 Основные цели, задачи, принципы и организация стандартизации в здравоохранении. Объекты стандартизации в сфере медицинских услуг. Основные направления стандартизации и структура системы нормативных документов

Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения.

Основными задачами в области стандартизации в здравоохранении являются:

1)нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан и Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;

2)создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

3)установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;

4)нормативное обеспечение метрологического контроля;

5)установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов;

6)нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;

7)создание и обеспечение в установленном порядке надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов:

8)содействие обеспечению национальной безопасности страны.

Основными принципами стандартизации в здравоохранении являются:

1)единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации (принцип единообразия);

2)социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практической деятельности (принцип значимости);

3)соответствие требований законодательству Российской Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям науки (принцип актуальности);

4)согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой (принцип комплексности);

5)обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами (принцип проверяемости);

6)взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации (принцип согласия).

Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются:

1.Типовые процессы (процедуры) по оказанию медицинских услуг (основные целевые процессы -- диагностические, профилактические, лечебные и реабилитационные; инфраструктурные общефункциональные процессы -- организация управления, различные вспомогательные работы по обеспечению выполнения целевых лечебных процедур, процессы медицинского образования, воспитания, просвещения и агитации).

2.Медицинская информация (исходная медицинская информация, в том числе субъективная симптоматическая информация; текущая медицинская информация, в том числе объективная резюмирующая диагностическая медицинская информация, полученная с применением инструментальных средств; информация по пропаганде медицинских услуг и здорового образа жизни).

3.Медицинские средства (лекарства, биопрепараты, расходные вспомогательные медицинские материалы).

4.Медицинская техника (медицинское оборудование, приборы и аппараты; медицинские инструменты и принадлежности; специальный медицинский транспорт).

5.Здания и сооружения (здания поликлиник, больниц, стационарных и мобильных госпиталей; воздухоочистительные системы и др.).

6.Типовые процессы организации связей сторон, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования (связь между пациентами и медработниками; пациентами и страховыми компаниями; медицинскими учреждениями и страховыми компаниями).

Однако, как видно из данной классификации, разработанной представителями Госстандарта РФ, процессы медицинского образования и просвещения затерялись среди «инфраструктурных общефункциональных процессов», а медицинская информация, как таковая, понимается прежде всего как то, что должно отражаться в отчетной медицинской документации.

Стандарт в информации -- это улучшение понимания и восприятия, весь процесс образования, включая разработку методических документов и учебных программ, преемственность в передаче опыта и его грамотное обобщение, аккредитация и аттестация и т. п. Учитывая это, именно создание единого информационного языка может стать законным приоритетом всего процесса стандартизации в здравоохранении.

За последние двадцать лет было разработано несколько крайне важных международных стандартов в области медицины и фармации.

GCP (Good Clinical Practice -- Требования к клинической практике) -- унифицированный стандарт проведения клинических исследований.

GLP (Good Laboratory Practice -- Требования к лабораторной практике) -- унифицированный стандарт по проведению лабораторных исследований.

GMP (Good Manufacturing Practice -- Требования к качественному производству) -- унифицированный стандарт производства лекарственных средств.

Все эти документы нацелены на решение глобальных проблем международной унификации -- стандартизации сведений, имеющих приоритетное значение для всемирного здравоохранения. Вместе с тем вопросы надежной унификации принципов разработки и внедрения самой информации до сих пор не защищены.

Составляя стандарт, ни один эксперт, даже самый квалифицированный и знающий, не может быть до конца объективен.

Существует несколько принципов установления стандартов:

1) законом, постановлением или указом правительства;

2) прецедентом, установленным в ходе судебного разбирательства;

3) как результат всеобщего одобрения вследствие длительной истории использования или признания;

4) как итог соглашения заинтересованных сторон (например, специалистов, производителей).

По мнению А. Донабедиана, стандарты представляют собой или то, что ведущие эксперты, представляющие наиболее весомые научные доказательства, сочли наиболее приемлемой практикой, или производное от усредненного опыта врачей данного сообщества.

В идеале информационный стандарт должен устанавливаться, как итог соглашения заинтересованных сторон (специалистов и государственных служб) и закрепляться административными решениями (приказами и постановлениями правительства). К сожалению, приходится констатировать, что в отдельных случаях имеет место практика создания «стандартов» административными решениями без привлечения и участия широких кругов профессионального сообщества, и к тому же без учета социоэкономических аспектов применения заложенных в стандарт требований.

Успешное введение в практику национальных информационных документов возможно, если определено его место в практике и если сам документ отвечает самым высоким требованиям.

Создание единой системы стандартизации в здравоохранении направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.

Основные положения стандартизации в здравоохранении разработаны на основе норм, установленных законами:

1."Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан";

2."О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

3."О защите прав потребителей":

4."О стандартизации";

5."О сертификации продукции и услуг";

6."Об обеспечении единства измерений",

а также принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Российской федерации (ГОСТ Р 1.0-92, ГОСТ Р 1.2-92, ГОСТ Р 1.4-93, ГОСТ Р 1.5-92), практического опыта отечественной и международной стандартизации, с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и специфики отрасли.

Организация системы стандартизации в здравоохранении предполагает решение как организационно-технических задач, так и задач нормативного обеспечения.

В результате решения организационно-технических задач должна быть создана отраслевая служба стандартизации, обеспечивающая организацию разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, контроля за выполнением их требований.