Хроническая идеопатическая крапивница

Паспортные данные больного. Рассмотрение жалоб при поступлении на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность; анамнеза жизни и болезни. Обследование органов и систем. Ключевые особенности лечения хронической идеопатической крапивницы.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.06.2015
Размер файла 80,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии с курсом генетики

История болезни

Хроническая идеопатическая крапивница

Куратор:

Черевичная Ирина Владимировна

Курс 4 Группа 3п

2 мед. факультет

Заведующая кафедрой:

проф. Недельская С.Н.

Преподаватель: асс. Таран Н.Н.

Запорожье 2015

1. Паспортные данные

ФИО: ***

Дата рождения: 10.04.1999 г. (16лет)

Место жительства: г. Запорожье Ленинский р-н пр.Ленина 232/74

Образование: ООШ №91 9-В класс

Дата поступления: 22.04.15г

Кем направлен: ПМСД №10

анамнез зуд высыпание крапивница

2. Жалобы

При поступлении больной предъявляет жалобы на высыпания в области живота, спины, верхних и нижних конечностей, шее. Интенсивный зуб и покраснение в области высыпаний. Плохой сон, трудности с засыпанием. Повышенную раздражительность.

3. Анамнез жизни

Больной родился и проживает в г. Запорожье. Родился от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. Роды в строке 40 недель, путём планового кесарева сечения, без осложнений. Вес при рождении 4100 г. Рост 54 см. Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий. Находился на искусственном вскармливании с момента рождения. В раннем детстве перенес атопический дерматит, ветряную оспу, ОРВИ 3-4 раза в год. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 9 классе. В физическом и психическом развитии от сверстников не отстаёт. Семья полная. Проживают в квартире. Условия жизни и питания удовлетворительные. Животных, шерстяной одежды, растений и прочих аллергенов в квартире нет. Производится регулярная влажная уборка помещения. Вредные привычки члены семьи отрицают. Прививки сделаны согласно возрасту.

Аллергологический анамнез: у больного отмечается аллергия на цитрусы, мёд, шоколад, шерсть животных, пыльца растений, укусы насекомых. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Наследственный анамнез: с 24 лет у матери рецидивирующая крапивница на алкоголь.

4. Анамнез болезни

Впервые появились жалобы на зуд и высыпания в 12 лет. После перенесённого стресса заметил покраснение кожи спины и живота, высыпания и интенсивный зуд. Принимал антигистаминные препараты "Эдем", "Лоратадин", после чего высыпания уменьшались. Родители отмечали появление высыпаний на фоне перенесенного стресса, употребление цитрусовых, контакта с шерстью или пыльцой растений. Неоднократно находился на стационарном лечении по поводу крапивницы.

22.04.15 поступил на плановое лечение и обследование в аллергологическое отделение с жалобами на сильный зуд и высыпания по всему телу.

5. Объективное обследование

Рост 192 см. Вес 77 кг. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы розового цвета, влажные. На коже живота, спины и конечностей имеются высыпания в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченны от окружающих тканей, размером 1-2мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающие после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная клетчатка слабо развита. Язык обложен белым налетом, рыхлый, влажный.

Костно-мышечная система. Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки цилиндрическая.

Лимфатическая система: шейные лимфатические узлы, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечнососудистая система. Пульс 68 удара в минуту, симметричный, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 120/70 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

Верхний край третьего ребра слева

левая

на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

граница

местонахождение

правая

левый край грудины в 4 межреберье

верхняя

на 4 ребре слева

левая

на 1см кнутри от границы относительной тупости сердца

Поперечный размер сосудистого пучка (на уровне второго межреберья) составляет 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС = 68 в минуту.

Вены нижних конечностей не изменены.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

Место перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

l.parasternalis

5 межреберье

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapularis

10 ребро

10 ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.

Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см):

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

L. medioclavicularis

7

-

L. axillaris media

8

7

L. scapularis

6

6

Аускультация легких: дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Слизистая ротовой полости розового цвета, зерниста на задней стенке. Живот нормальной формы и размера. Равномерно участвует в акте дыхания. Не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. Перистальтика удовлетворительная, газы отходят. Стул регулярный 1 раз в сутки, оформленый.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см

по правой окологрудинной линии - 10 см

по правой реберной дуге - 7 см

Система мочеотделения: При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Бессонница, тяжело засыпает. Поведение адекватное. Наблюдается повышенное психомоторное возбуждение.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность.

На основании анамнеза жизни: искусственное вскармливание с момента рождения, перенесенный атопический дерматит на 1ом году жизни, аллергию на цитрусы, шоколад, шерсть, пыльцу растений, укусы насекомых.

На основании анамнеза болезни: болеет с 12 лет, высыпания появляются после стрессовых ситуаций и контакта с аллергеном. Симптоматика регрессирует после приёма антигистаминных препаратов.

На основании объективного обследования: наличие на коже живота, спины и конечностей высыпаний в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченных от окружающих тканей, размером 1-2 мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающих после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Бессонница, повышенная раздражительность.

Можно поставить предварительный диагноз: Хроническая рецидивирующая идиопатическая крапивница. Поливалентная аллергия.

7. План обследования

1. Общий анализ крови

Значения в пределах нормы

2. Общий анализ мочи

Количество: 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1020 г.л.

Реакция рН: слабощелочная

Белок: не обнаружен

Глюкоза: не обнаружено

Лейкоциты: 2-3 в п.з.

Эритроциты: не обнаружено

Цилиндры: не обнаружено

Полученные результаты соответствуют норме

3. Биохимический анализ крови

Результаты биохимического исследования крови в пределах нормы.

4. Соскоб на яйца гельминтов

Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Копрологическое исследование

Форма: оформленный

Цвет: коричневый

Консистенция: плотная

Слизь: отсутствует

Мыш. волокна переваренные: в незначительном количестве

Мыш. Волокна непереваренные: отс.

Жирные кислоты: в значительном количестве

Лейкоциты: 2-3 в п.з.

Эритроциты: отс.

6. Аллергопробы

Гистамин: 5мин

Тест-контроль: 3мин

Лидокаин: 5 мин

Ультракаин ДС: отриц.

7. УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь обьемом 5мл. Стенка не изменена. Желчные протоки не расширены. Ткань печени эхогенно не изменена. Воротная и нижняя полая вены не расширены. Печеночные вены не изменены. В желудке натощак жидкость не визуализируется. Селезёнка и поджелудочная железа не увеличены. Обычной эхогенности.

8. Реоэнцефалография

Обьемное пульсовое кровенаполнение передних отделов ГМ незначительно снижено.

Обьемное пульсовое кровенаполнение задних отделов ГМ умеренно повышено.

Тонус крупных сосудов во всех бассейнах ГМ умеренно снижен.

Тонус сосудов среднего и малого калибра в бассейне левой позвоночной артерии незначительно снижен, левой внутренней сонной артерии незначительно повышен.

Переферическое сопротивление сосудов в бассейне левой ВСА незначительно повышено.

9. ЭХО ЭГ

III жел - 6.0мл

М-ЭХО - не отклонено

Внутричерепной гипертензии не выявлено.

8. Дифференциальный диагноз

Хроническая крапивница и уртикарный васкулит.

При уртикарном васкулите, как и при крапивнице наблюдается сыпь на коже в виде волдырей узелков разного размера с разной локализацией. Отмечается зуд и покраснение. Уртикарный васкулит - это воспаление стенок мелких сосудов, а также кожных капилляров, на которое указывают симптомы в виде периодических высыпаний на поверхности кожи. Сыпь имеет узелковую структуру или представляет собой волдыри. Причиной данной патологии почти во всех случаях является аллергия. Отличительные особенности волдырей при подозрении на васкулит - ярко выраженная пурпура (синдром, наблюдающийся при патологии гемостаза) и уплотнения.

При васкулите сыпь сохраняется дольше чем при крапивнице(до 4-5суток). В отличие от обычной крапивницы, при уртикарном васкулите элементы сыпи, помимо зуда, часто сопровождаются умеренными болями, жжением, болезненностью при пальпации.

Хроническая крапивница и герпетиформный дерматит Дюринга

Герпетиформный дерматит Дюринга - хроническое заболевание кожи, отличающееся истинным полиморфизмом сыпи и сильным зудом. Заболевание имеет хроническое течение, прерывается ремиссиями продолжительностью от 3 месяцев до 1 года и более.

Начало постепенное. Кожным высыпаниям могут предшествовать симптомы общего недомогания, зуд. Характерен истинный полиморфизм сыпи, обусловленный сочетанием эритематозных пятен, уртикаро-подобных эффлоресценций, папул и везикул, к которым могут присоединяться пузыри и редко пустулы. Высыпания, группируясь, напоминают высыпания герпеса и симметрично располагаются на коже туловища и конечностей. Пузыри отличаются достаточно плотной покрышкой и прозрачным содержимым. При подсыхании содержимого везикул и пузырей образуются корочки, а при их вскрытии, что происходит чаще всего под влиянием расчесов, обнажаются эрозии. Субъективно отмечается сильный зуд. Наиболее типичное расположение дерматита Дюринга: локти, разгибательные поверхности предплечий, в 1/3 случаев элементы возникают на лице и шее, реже поражаются ягодицы, колени, крестец, затылок. У данного больного локализация не характерна для дерматита Дюринга. Постановка диагноза осуществляется врачом-дерматологом с помощью лабораторных и инструментальных методов:

· При исследовании функций щитовидной железы в 30% всех случаев выявляют различные нарушения.

· Проба с йодом: на предплечье под компрессом на 24 часа накладывают мазь с 50% йодидом калия. При положительной пробе на месте наложения мази появляются покраснение и высыпания.

· Прямая иммунофлюоресценция выявляет скопление фиксированных иммуноглобулинов A.

У данного больного не отмечается данных изменений, а присутствуют характерные для крапивницы проявления.

9. Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность.

На основании анамнеза жизни: искусственное вскармливание с момента рождения, перенесенный атопический дерматит на 1ом году жизни, аллергию на цитрусы, шоколад, шерсть, пыльцу растений, укусы насекомых.

На основании анамнеза болезни: болеет с 12 лет, высыпания появляются после стрессовых ситуаций и контакта с аллергеном. Симптоматика регрессирует после приёма антигистаминных препаратов.

На основании обьективного обследования: наличие на коже живота, спины и конечностей высыпаний в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченных от окружающих тканей, размером 1-2 мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающих после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Бессонница, повышенная раздражительность.

На основании лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, копрологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, реоэнцефалография.

На основании дифференциальной диагностики, проведённой с уртикарным васкулитом и герпетиформным дерматитом Дюринга.

Можно установить следующий окончательный диагноз: Хроническая идеопатическая крапивница.

10. Лечение

Ключевые особенности лечения:

· терапия выявленной причины крапивницы (если это возможно);

· прекращение/уменьшение контакта с провоцирующими факторами;

· объяснение пациенту особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно и в виде памяток);

· подход для облегчения симптомов;

· пробное назначение Н1-БГ II поколения; увеличение дневной дозы при необходимости;

· применение препаратов второй и третьей линий у пациентов с тяжелым и устойчивым к лечению заболеванием, включая иммуносупрессивные и иммуномодулирующие.

Другое важное направление терапии -- это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.

В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].

Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н1-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н1-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.

11. План лечения

1. Диета, стол №15, палатный режим.

2. Местно 1% крем ментола на водной основе для устранения зуда.

3. Блокатор Н1 гистаминовых рецепторов II поколения.

Rp: Tab. Loratadini 0.01 №10

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

4. Десенсебилизирующая терапия

Rp: Sol. Natrii thiosulfas 30% 5мл

D.t.d №10

S. по 5мл внутривенно

5. Седативная терапия

Rp: Tab. Glycini 0.1 №50

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

6. Иммуносупрессивная терапия

Rp: Tab. Azathioprini 0.01 №10

D.S. по 1мг в сутки

12. Дневник наблюдений

Дата:

24.04.15

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t 36.6 АД 120/80мм.рт.ст ЧДД 18 пульс 78. Предьявлеят жалобы на зуд в области высыпаний, бессонницу. Стул и диурез регулярный, газы отходят. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.

Назначения: Rp: Tab. Loratadini 0.01 №10

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

Rp: Tab. Glycini 0.1 №50

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

27.04.15

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. t 36.8 АД 110/80мм.рт.ст ЧДД 16 пульс 72

Предьявляет жалобы на покраснения на коже, бессонницу.

Назначения: Rp: Tab. Glycini 0.1 №50

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

Rp: Tab. Loratadini 0.01 №10

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

13. Эпикриз

Больной, *** (16 лет). Поступил в аллергологическое отделение 22.04.15 г.

Установлен диагноз хроническая идеопатическая крапивница.

В результате проведённого лечения наступило улучшение состояния, симптоматика регрессировала. Больной выписан из стационара 5.05.15 г. с улучшение состояния.

Рекомендации: диетическое питание (гипоаллергенная диета стол №15), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций, физических факторов и химических веществ, ограничение приема лекарственных препаратов таких как: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, белковые препараты и т.д., предупреждение укусов насекомых. Консультация аллерголога раз в пол года.

Прогноз жизни и трудоспособности благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Список литературы

1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев Комаров, Навашин.

2. "Внутренняя медицина " - руководство для врачей под редакцией Б.И. Шулутко.

3. Лекции по внутренним болезням.

4. "Внутренние болезни" - учебник под редакцией Рябова, Алмазова Шляхто.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Паспортные данные больного, жалобы при поступлении. Рассмотрение анамнеза высыпания. Проведение общего осмотра и обследования больного, изучение их результатов, а также результатов анализов. Особенности лечения микроспории кожи при стационарном лечении.

    история болезни [27,2 K], добавлен 05.12.2014

  • Аллергический ринит и хроническая крапивница: этиопатогенез, клиника, классификация и характеристика эффективности антигистаминных препаратов для их лечения. Расчет стоимости лечения больных сезонным аллергическим ринитом и хронической крапивницы.

    дипломная работа [191,8 K], добавлен 23.10.2010

  • Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения.

    история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013

  • Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.

    история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2014

  • Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.

    курсовая работа [8,9 K], добавлен 29.11.2011

  • Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

    история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015

  • Обследование стоматологического пациента. Аллергологический анамнез, отягощающие факторы. Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний. Использование специальных аппаратов для диагностики. Болезни, ограничивающие продолжительность лечения.

    презентация [352,1 K], добавлен 14.02.2016

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.