История родов К.Л.Р.

Размещено на http://www.allbest.ru/

16

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ГИНЕКОЛОГИИ №2

Зав.кафедрой профессор, д.м.н. А.Г. Ящук

Преподаватель: завуч кафедры, ассистент, к.м.н.Тюрина А.А.

ИСТОРИЯ РОДОВ К.Л.Р.

Диагноз:

Основной: беременность 40 недель, срочные роды в переднем виде
затылочного предлежания, первая позиция.

Осложнения: поздний гестоз, водянка беременных.

Сопутствующий: анемия беременных 1 степени.

Куратор: студент 4 курса

лечебного факультета

группа Л-413В

Трушкина А.С.

Уфа-2019



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: К.Л.Р.

2. Возраст 31г.

3. Профессия: юрист.

4. Место настоящей работы: Военный комиссариат Р.Б. - юрист, консультант.

5. Стаж работы: 6 лет.

6. Домашний адрес: Чишминский район п.Алкино-2, ул.Фолина дом 30 кв. 36

7. Дата поступления: 27 июня 2019 года.

8. Дата начала курации: 29 июня 2019 года.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Образование - высшее

Семейный анамнез - в настоящее время замужем, имеет одного ребенка

Трудовой анамнез - профессиональных вредностей не было

Вредные привычки - не имеет

Перенесенные заболевания - ОРВИ, грипп, ангина, хронический пиелонефрит. Операций и переливаний крови не было.

Аллергический анамнез - аллергия на пеницеллиновый ряд антибиотиков. Наследственность - не отягощена.

АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

1) Менструальная функция - менструации начались с 13 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 25.09.2018г.

2) Секреторная функция - появились выделения из половых путей во время беременности. Периодические выделения, скудные, без запаха.

3) Половая жизнь: живет регулярно, случайных половых связей не имеет, половое влечение в норме, предохранение от беременности - спираль.

4) Детородная функция - после начала половой жизни беременность наступила через 4 года.

1 беременность - в 2007 году, срочные роды, без осложнений (родилась девочка весом 3300г, ростом 52 см).

2 беременность - в 2013 году закончилась абортом медицинским, 22 нед., без осложнений

3 беременность - 2019 год.

Течение настоящей беременности

Дата последней менструации 25.09.2018. Первая явка в консультацию в 88 недель беременности, 25.01.2019. Посещала регулярно. Первое движение плода в 20 недель. Течение первой и второй беременности удовлетворительное. Дата выдачи дородового отпуска: 20.03.2019. Осложнение беременности - железодефицитная анемия легкой степени, продолжительность 3 недели, лечение : таблетки «Феррумлек» по 1 таблетке 2 раза в день.

Предполагаемый срок родов:

По дате последней менструации 02.07.2019

Предполагаемая масса плода по формулам:

1. Жорданиа: m=107*40=4280г. (m=ОЖ*ВДМ); где ОЖ - объем живота, ВДМ - высота дна матки над лоном в см.

2. Ланковица: m= (107+40+173+83,500)*10=4035г. (m=ОЖ+ВДМ+РБ+МБ; где ОЖ - объем живота, ВДМ - высота дна матки над лоном в см, РБ - рост беременной, см, МБ - масса беременной, в кг, 10 - условный коэффициент)

3. Джонсона: m= (40-11)*155 = 4495г. (m=(ВДМ-11)*155) ; где ВДМ - высота дна матки над лоном,см, 11-условный коэффициент.

Объективное исследование

Состояние при поступлении удовлетворительное.

Положение больной активное.

Рост 173, цвет кожных покровов и слизистых нормальный. Кожные покровы умеренной влажности. Температура тела 36,0 С. Характер оволосения женский. Гирсутное число 0.

Развитие жировой клетчатки умеренное, индекс масс тела = 83,500/(1.73*1.73)=28 - избыточная масса тела

Исследование молочных желез и сосков: форма округлая, выраженный сосок.

Органы дыхания - нормостеническая форма грудной клетки, дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Нижние границы легких : Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении проходит по окологрудинной линии справа - по верхнему краю VI ребра, слева - по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям - по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным - на VII ребре, средним подмышечным - на VIII, задним подмышечным - на IX, лопаточным - на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Верхушки легких спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Аускультативнодхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система

Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД на обеих руках 120/75, САД=АД сист+2*АД диаст/3 = 90, в норме.

Состояние щитовидной железы в норме, при осмотре и пальпации не увеличена и не уменьшена в размерах.

ЖКТ - живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Мочеполовая система - мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет.

STATUSLOCALIS

Наружное акушерское исследование

Форма живота овальная. Размеры ромба Михаэлиса соответствуют норме, продольный размер 11 см, поперечный 10 см, симметричен.

Размерытаза:

Distantiaspinarum 26 cm

Distantiacristarum 29 cm

Distantiatrochanterica 32 cm

Наружная конъюгата 22 см

Высота стояния дна матки 40 см, окружность живота 107 см

Индекс лучезапястного сустава 15 см.

Приемы Леопольда-Левицкого:

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже 1 плоскости.

Положение плода продольное, предлежание затылочное, 1 позиция, передний вид. При выслушивании сердцебиение плода, тоны приглушены, ритмичные. 138 ударов в минуту.

Предполагаемая масса плода по формулам:

1. Жорданиа: m=107*40=4280г. (m=ОЖ*ВДМ); где ОЖ - объем живота, ВДМ - высота дна матки над лоном в см.

2. Ланковица: m= (107+40+173+83,500)*10=4035г. (m=ОЖ+ВДМ+РБ+МБ; где ОЖ - объем живота, ВДМ - высота дна матки над лоном в см, РБ - рост беременной,см, МБ - масса беременной, в кг, 10 - условный коэффициент)

3. Джонсона: m= (40-11)*155 = 4495г. (m=(ВДМ-11)*155) ; где ВДМ - высота дна матки над лоном,см, 11-условный коэффициент.

Осмотр наружных половых органов

Женский тип оволосения. При осмотре области анального отверстия отсутствие геморроидальных узлов.

Осмотр в зеркалах

Цвет слизистой влагалища и шейки матки в норме, форма ее цилиндрическая. Состояние наружного зева: округлый. Отсутствие выделений из цервикального канала.

Вагинальное акушерское исследование

Состояние мышц тазового дна: упругие. Влагалище широкое, шейка матки сглажена, степень открытия 2 см, состояние краев зева мягкие. Плодный пузырь цел.

Предлежащая часть: затылочная часть. Диагональная конъюгата = 12 см.

Тело матки расположено вanflexio ,болезненность при пальпации отсутствует.

Дополнительные методы исследования

ОАК:

Эритроциты 3,6*10^12/л

Гемоглобин 106 г/л

Цветовой показатель 0,9

Гематокрит 36%

Ретикулоциты 0,2%

Тромбоциты 180*10^9/л

Лейкоциты 6,0*10^9/л

Палочкоядерные 5% (0,04-0,30*10^9/л)

Сегментоядерные 67% (2,0-5,5*10^9/л)

Эозинофилы 5% (0,2-0,3*10^9/л)

Базофилы 1% (0-0,065*10^9/л)

Лимфоциты 19% (1,2-3,0*10^9/л)

Моноциты 3% (0,09-0,6*10^9/л)

СОЭ 20 мм/ч

Резус-принадлежность: +

Заключение: Железодефицитная анемия.

ОАМ:

Цвет - желтый, прозрачность мутная, уд.вес 1018, реакция нейтральная. Белок отрицательный, ацетон отсутствует, желчные пигменты отсутствуют, эпителий плоский 8-10-11, лейкоциты 2-1-2.

Заключение: Все показатели в норме.

Анализ крови на сахар: 4,35, билирубин - 14,2, мочевина 37, креатин 69, калий 13,6 мг, С-реактивный белок отсутствует, формоловая проба - отрицательная. Анализ мазка из заднего свода влагалища - преобладание смешанной флоры ++.

Заключение: Все показатели в норме.

УЗИ 26.09.2018

Заключение: Беременность 32-33 недель, головное предлежание. Однократное обвитие пуповины. Гипертонусмиометрия. Рекомендована консультация акушер-гинеколога.

УЗИ 20.11.2018

Заключение: Для подтверждения маточной беременности малых сроков консультация гинеколога, УЗИ в динамике через неделю.

УЗИ малого таза 2-триместр беременности, дата 25.12.2018

Заключение: Размеры плода соответствуют 11,3 недели беременности. Гипертонусмиометрия. Рекомендована консультация гинеколога.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ

Употребление продуктов, содержащих полноценные белки (мяса,рыбы,творога), а также фруктов, овощей, соков. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 3-5г в сутки) и жидкости (не более 800 мл в сут.). Каждую неделю целесообразно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные). Необходим контроль за массой тела, АД, анализы мочи).

Спазмолитические средства

Rp.:Sol. No-spa 2 ml-2%

D.t.d. №10 in amp.

S. Вводить в/м по 2 мл, 2 раза в день.

Седативныесредства

Rp.: Inf. Rhizomata cum radicibusValerianae 6,0-200ml

D.S.внутрьпочайнойложке 2 разавдень.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку

Rp.: Sol. AcidiAscorbinici 1ml-5%

D.t.d. №10 in amp.

S.Вводить в/м по 1 мл, 1 раз в день.

Спазмолитические средства

Rp.:Sol.Euphellini 10 ml-2,4%

D.t.d. №10 in amp.

S.Вводить в/в капельно по 10 мл, 2 раза в сутки.

Дифференциальный диагнозпроводят чаще с отеками сердечного и почечного происхождения. При сердечных заболеваниях обычно, помимо отеков, имеются и другие признаки нарушения сердечной деятельности - цианоз, застойные явления в лёгких, увеличенная печень, выпоты в полости и так далее. Почечные отеки обычно начинаются с лица, может наблюдаться повышенное АД, отмечаются изменения в моче, характерные для заболевания почек (цилиндры, выщелоченные эритроциты, в крови увеличивается содержание остаточного азота. При водянке беременных, несмотря на резко выраженные отеки, обычно отсутствует скопление жидкости в серозных полостях.

Этиология и патогенез

Водянка беременных (hydropsgravidarum) - одна из ранних форм токсикоза второй половины беременности, основным симптомом которой являются отеки. При водянке беременных белок в моче отсутствует, артериальное давление остается нормальным. Отмечается избыточная прибавка в весе за счет отеков.

Этиология и патогенез. Вопрос этиологии и патогенеза водянки беременных очень сложен и изучен недостаточно полно. Появление отеков при водянке беременных связано с нарушением водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции. Подобные нарушения приводят к неравномерно ускоренному или чаще замедленному току крови в периферической сети сосудов, повышению проницаемости сосудистых стенок, следствием чего являются отеки и нарушение обмена в тканях.

Клиническая картина. Задержка жидкости в организме приводит вначале к скрытым, а потом и явным отекам. Обычно при этом не наблюдается выпота в полости, в очень редких случаях могут быть асцит и гидроторакс. Общее состояние беременной остается удовлетворительным. Нередко в начале заболевания можно отметить появление сигнальных симптомов, когда женщина начинает жаловаться на тесную обувь, не может снять кольцо с пальца. При взвешивании прибавка веса за неделю достигает 1-2 кг, наблюдается олигурия. Проба Мак-Клюра-Олдрича положительна. Различают 4 стадии в развитии заболевания:

1)отеки только нижних конечностей в области голеней и стоп

2)отеки нижних конечностей, брюшной стенки и пояснично-крестцовой области, на нижней половине туловища видны отпечатки белья или стетоскопа

3)отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, пояснично-крестцовой области и лица

4)общий отек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании данных дополнительных методов исследования, наружном и внутреннем акушерском осмотре выставлен основной диагноз: беременность на 40 неделе с затылочном предлежании.

На основании анамнеза, что у пациентки отмечались отеки нижних конечностей, данных УЗИ органов малого таза - гипертонусмиометрия можно поставить осложнение основного клинического диагноза - токсикоз второй половины беременности, осложненный водянкой.

Сопутствующее заболевание: Анемия беременных I степени.



КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение I периода родов

Состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный.

Схатки начались в 7.00, регулярные, средней силы, через 2-3 мин, по 60 сек. Воды отошли в 10.00, светлые. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное, ритмичное. Период длился 6 часов.

Течение II периода родов

13.00 - состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Начались потуги, через 1-2 мин, по 60 сек, средней силы. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное.

13.20 - состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Потуги через 1-2 мин, по 60 сек, средней силы. Головка плода врезывается в половую щель. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное.

14.00 - родилась живая доношенная девочка весом 3850 г, ростом 56 см, без видимых пороков развития. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. Ребенок передан неонатологу.

Диагноз - II период своевременных родов, продольное положение, затылочное предлежание, I позиция, передний вид. Угроза разрыва промежности. Показана перинеотомияю

Операция перинеотомия

В асептических условиях под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина 40 мл произведено рассечение промежности по центру.

Течение III периода родом

Плацента отделилась самостоятельно, выделился послед.

В асептических условиях под в/в обезболиванием произведено ручное обследование стенок полости матки. Стенки матки целы. Из полости матки удалены остатки плацентарной ткани, сгустки крови, обрывки оболочек. Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Шейка матки цела. Произведена перинеорафия отдельными швами. Общая кровопотеря 300 мл.

Общая продолжительность родов 6 часов 50 минут.

Длительность родов по периодам

Iпериод - 6 часов

IIпериод - 40 минут

IIIпериод - 10 минут.

Безводный промежуток 3 часа 40 минут.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

1 момент -- сгибание головки. В конце периода раскрытия головка стоит во входе таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или косом размере таза. В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого.

2 момент -- внутренний поворот головки затылком кпереди. Головка совершает движения вперед (опускается) и одновременный поворот вокруг продольной оси. При этом затылок и малый родничок поворачиваются кпереди, а лоб и большой родничок -- кзади. Стреловидный шов, находящийся в поперечном или косом размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

3 момент -- разгибание головки. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди. Под влиянием этих сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо, то есть рождается головка.

4 момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечикови они переходят в косой размер. На дне таза они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико к симфизу, другое - к крестцу). После рождения плечевого пояса происходит рождение остальных частей плода.

Новорожденный

Пол женский , вес 3850 г, рост 56 см, окружность головки 35 см, окружность груди 34 см, без видимых пороков развития.

Первичный туалет новорожденного

- Пуповину протирают стерильным тампоном, смоченном в 96% спирте и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами

- Веки протирают стерильными тампонами

- Проводят профилактику гонобленореи - оттягивают веко каждого глаза и на веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30% раствора альбуцида

- Кожу обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом

- Взвешивают ребенка, измеряют рост, размеры головки и плечиков

Состояние родильницы в первые 2 часа после родов:

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80, пульс 80 уд/мин,ритмичный, температура 36,5 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка плотная, с четкими контурами. Выделения кровянистые в умеренном количестве.

ДНЕВНИК

29.06.19 Жалоб нет. Состояние удовлетворительно. АД = 120/80 мм рт.ст., пульс = 84 в мин. Температура = 36,6 С. Матка в нормотонусе, безболезненна, сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин. Околоплодные воды целые. Отеков нет. Выделений из половых путей нет. Физиологические отправления в норме.

1.07.19 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД = 115/75 мм рт.ст., пульс = 80 уд/мин. Температура = 36,6 С. Матка в нормотонусе, безболезненна, сердцебиение плода ясное, 135 уд/мин. Околоплодные воды целые. Отеков нет. Выделений из половых путей нет. Физиологические отправления в норме.

ПРОГНОЗ

1) Для жизни благоприятный

2) Трудоспособность будет восстановлена в течение декретного отпуска

3) Для деторождения благоприятный

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

К.Л.Р., 32 года, находилась в родильном отделении ГКБ №8 с 27.06.19 по 6.07.19, срок беременности 40 недель, роды в переднем виде затылочного предлежания, первая позиция, осложнения - железодефицитная анемия легкой степени. Операция перинеотомия.

Число 02.07.19

Время 14.00 произошли срочные роды живым плодом женского пола, весом 3850 г, рост 56 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

диагноз беременность срочные роды



Список литературы

1. Непосредственное исследование больного. А.Л.Гребенев, А.А .Шептуллин

2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000г., Москва.

3. Лекартсвенные средства. М.Д.Машковский в 2-х томах

4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б.В.Петровского. М., 1990г.

5. Лекционный материал по акушерству, 2019г.

6. Учебник. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., 2000г.

7. Учебник. «Акушерство», Бодяжина И.А., 1986г.

Размещено на Allbest.ru