1. При назначении больному лекарственного режима врач разъясняет своему пациенту перспективы лечения и необходимость проводить его многие годы или всю жизнь. "Болезнь протекает годами, и столь же длительными должны быть лечебные воздействия". У больного должно сложиться ясное представление, что только длительная и устойчивая, а не преходящая нормализация артериального давления может существенно улучшить его состояние и снизить риск сосудистых осложнений. Нельзя согласиться со все еще встречающимися рекомендациями проводить лечение сложившейся, устойчивой гипертонической болезни короткими курсами. В этом случае удовлетворительный уровень давления удерживается в течение 1-1/4 мес 1-3 раза в год. Все остальное время давление слабо контролируется, больные получают недостаточные дозы лекарств или вообще не лечатся.

Во время беседы с больным важно привлечь его внимание к вопросам правильной организации отдыха, трудового режима, выбору диеты, подчеркнуть значение психоэмоциональных факторов. Настаивая на последовательном осуществлении своей лечебной программы, врач не должен вызывать у больного беспокойство или страх. По своему психическому складу больные гипертонической болезнью особенно чувствительны к эмоциональным воздействиям отрицательного характера. Нельзя забывать, что многие симптомы заболевания на его ранних этапах бывают связаны не только с повышением давления, но и с чувством тревоги, вызываемом, помимо прочего, неосторожными высказываниями врача. Особенно внимательным и деликатным нужно быть при изменении схем лечения. Чрезмерный радикализм или, наоборот, колебания могут стоить врачу потери контакта с больным. Каждая встреча с врачом должна являться для больного источником оптимизма и уверенности в успехе лечения.

2. Все противогипертензивные лечебные режимы включают ограничение поваренной соли в пище. Бедная натрием диета вызывает понижение артериального давления главным образом за счет уменьшения объемов плазмы, внеклеточной жидкости и, следовательно, сердечного выброса. Она также способствует уменьшению чувствительности стенок артериол к сосудосуживающим веществам и потенцирует действие гипотензивных препаратов. Однако сама по себе малонатриевая диета не всегда может обеспечить необходимый эффект и воспрепятствовать ответным прессорным реакциям гомеостатических систем, регулирующих уровень артериального давления (повышенное выделение ренина и катехоламинов.

Основной массе больных гипертонической болезнью можно рекомендовать диету со средним ограничением поваренной соли до 70-85 ммоль натрия, или 4,0-5,0 г Na C1 в день. При объем (натрий) - зависимой и гиперволемической формах гипертонической болезни потребление столовой соли лучше снизить до 3,0 г в день, а общее количество жидкости до 1,0-1,2 л. Разумеется, застойная недостаточность кровообращения также служит показанием к ограничению соли и жидкости.

3. Современные гипотензивные препараты, кроме салуретиков и, вероятно, (в) адреноблокаторов, даже на фоне малосолевой диеты вызывают задержку натрия и воды, что приводит к увеличению массы тела и к развитию устойчивости к лекарственным средствам. В настоящее время общепризнано, что включение салуретиков в лечебные схемы является одним из важнейших условий успеха гипотензивной терапии (3.И. Янушкевичус, Больные гипертонической болезнью отличаются друг от друга по их реакциям на гипотензивные средства. Вещество, которое нормализует артериальное давление у одного больного, может оказаться недостаточно эффективным у другого.

Наряду со снижением давления. [22] необходимо постоянно заботиться о лечении коронарной и сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и функции почек.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни не должно носить характера монотерапии. Ниже мы покажем, что исключение может быть сделано для салуретиков и адреноблокаторов при лечении начальных стадий заболевания. Остальным больным показано комбинированное назначение препаратов, воздействующих на разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление. Это позволяет использовать меньшие дозы лекарств и тем самым снизить число побочных реакций, часто зависящих от величины дозы. Монотерапия которая кажется привлекательной и которую иногда предпочитают врачи, покупается дорогой ценой лекарственных осложнений, если, конечно, врач заботится о длительной и устойчивой нормализации артериального давления. Вместе с тем каждое сочетание лекарств должно быть действительно научно и практически обоснованным.

6. Опыт длительного лечения больных показывает, что умело подобранным сочетанием лекарств можно "расшатать" даже самую устойчивую гипертензию. Вслед за этой начальной фазой лечения наступает фаза эффективного контроля за уровнем артериального давления, когда все еще требуются достаточно большие дозы препаратов. Наконец, в третьей фазе лечения больные многие годы обходятся небольшими, поддерживающими дозами лекарств. Такая закономерная эволюция в характере лечения гипертонической болезни напоминает особенности терапии сахарного диабета: после достижения устойчивой компенсации даже тяжелые больные нередко ограничиваются малым количеством противодиабетических средств, сохраняя нормогликемию и аглюкозурию.

7. Врач не должен всегда стремиться к снижению давления до очень низкого уровня, в частности при лечении больных пожилого возраста и лиц, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга. Теоретические основы поиска оптимальных индивидуальных границ колебаний артериального давления при длительной гипотензивной терапии только разрабатываются.

Хорошим терапевтическим контролем принято считать такой лекарственный режим, который обеспечивает устойчивое понижение систолического давления ниже 160 мм рт. ст., диастолического ниже 100 мм рт. ст. (лучше ниже 95 мм рт. ст.). Зона слабого терапевтического контроля: систолическое давление колеблется до 200 мм рт. ст., диастолическое - от100 до ПО мм рт. ст. Терапевтический контроль практически отсутствует при повторяющихся подъемах систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического выше ПО мм рт. ст. Зона злокачественной гипертензии характеризуется, как указывалось, более илименее стабильными величинами диастолического давления, начиная от 130-140 мм рт. ст., систолического давления порядка 250 мм рт. ст. или выше.

8. В период подбора лекарств и отработки дозы больных, находящихся на амбулаторном лечении, должен осматривать врач не реже одного раза в неделю; давление измеряют в положении больного лежа и стоя. Если больной располагает собственным тонометром, то контроль лечения существенно облегчается. К сожалению, рекомендации некоторых клиницистов иметь в каждой семье тонометр пока трудно осуществимы. После стабилизации давления на нормальном или близком к норме уровне можно ограничиться его более редкими измерениями, например один раз в 2-3 нед, если, конечно, не возникают какие-либо трудности в лечении. У тяжелых больных выбор лекарственного режима целесообразнее проводить в условиях стационара, где сначала давление измеряют ежедневно утром и вечером (стоя и лежа), а затем по мере необходимости.

9. При выписке больного из стационара ему должен быть вручен документ с подробным описанием результатов лечения и лекарственного режима (дозы лекарств, последовательность и время их приема, переносимость, побочные реакции, диета). Такая медицинская справка позволит участковому терапевту или врачу кардиологического кабинета без промедлений продолжить отработанную программу лечения. Только преемственность в терапии, основанная на знании ее современных принципов и методов, может реально способствовать улучшению здоровья многих сотен тысяч больных гипертонической болезнью. Именно в этом состоит сущность вторичной профилактики гипертонической болезни [16].

Глава 2. Механизм лечебного действия физических упражнений на организм больных гипертонической болезнью

тонизирующего влияния,

Задачи ЛФК:

1 - нормализация равновесия торможения и возбуждения в коре головного мозга (прежде всего в результате усиления торможения), выработка и закрепление безусловных и условнорефлекторных моторно-висцеральных связей, а также депрессорной направленности регуляции кровообращения;

2 - тренировка центральной нервной системы и системы кровообращения, а также локомоторного аппарата;

3 - снижение повышенного мышечного тонуса - мощного регулятора АД;

4 - уменьшение субъективных проявлений заболевания в виде головных болей, головокружения, слабости и др.

5 - постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающей дозированной физической нагрузке;

6 - улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом, в сердечной мышце в частности; улучшение сократительной функции миокарда;

7 - стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения путем оптимальной физической нагрузки;

8 - восстановление и повышение физической работоспособности. Под влиянием систематических тренировок не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т.е. максимальное потребление кислорода;

9 - вторичная профилактика ишемической болезни сердца (уменьшение гиперлипидемии, снижение массы тела, уровня АД, повышение физической выносливости); повышение качества жизни больного.

Формы:

Основными формами Л Ф К являются:

1. Утренняя гимнастика - это выполнение специально подобранного комплекса физических упражнений, способствующего переходу организма из состояния торможения (сна), к активному режиму дня. На послебольничном этапе реабилитации утреннюю гигиеническую гимнастику можно проводить на открытом воздухе, сочетая ее с непродолжительной прогулкой.

2. Лечебная гимнастика.

Это основная форма лечебной физической культуры, направленная на восстановления функции пострадавшего органа и всего организма в целом. Занятие состоит из трех частей: вводной; основной; заключительной. В первой даются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения, подготавливающего больного к возрастающей физической нагрузке. Во второй применяются специальные и обще развивающие упражнения, оказывающие положительное воздействие на пострадавший орган и весь организм больного. В третью включаются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения на расслабление мышечных групп. Снижающие общую физическую нагрузку и способствующие восстановлению физиологических показателей.

3. Самостоятельные занятия лечебной гимнастикой.

Проводятся больными, умеющими правильно выполнять физические упражнения и сознательно относящиеся к качеству их выполнения. Комплекс упражнений для них составляют специалисты по лечебной физической культуре с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. Самостоятельные занятия, которые проводятся с профилактической целью, строятся на основании рекомендаций специалистов, а также рекомендаций, полученных с помощью средств массовой информации (телепередачи, радиопередачи, специальной литературы и. т.п.)

Методы ЛФК.

1. индивидуальные;

2. малогрупповые;

3. групповые;

Средства лечебной физической культуры.

При обострении заболевания назначают постельный, палатный и свободны режим. Занятия ЛГ начинаются сразу после исчезновения жалоб, связанных с кризом, и снижения АД. Легкие циркуляторные расстройства, редкие экстрасистолы, астеноневротические жалобы не являются противопоказанием для назначения ЛФК.

В первые дни процедуры ЛГ проводятся в и. п. лежа, затем сидя и стоя индивидуальным методом, а по мере выздоровления - групповым (если больной госпитализирован). Широко используют упражнения в произвольном расслаблении мышц, которые направлены на оптимизацию аппарата циркуляции; расширение диапазона моторных навыков, умений и качеств; снижение обшей специальной нагрузки в процедуре. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему.

Для оптимизации функций организма, повышения его работоспособности применяют рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. Волевое расслабление, как и активное напряжение мышц при статических усилиях, следует рассматривать как своеобразную тренировку всего локомоторного аппарата. Одновременно становятся более лабильными и вегетативные функции, которые точнее и адекватнее приспосабливаются к потребностям статически напряженной мускулатуры. Наиболее благоприятно влияют на организм упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности, средней и большой продолжительности.

Методики Занятий лечебной гимнастика.

лечебная гимнастика для больных с артериальной гипертонией I и 11 стадии аналогичны. II стадии нагрузка в процедуре Л Г соответствует началу курса лечения, а средняя второй ее половине; для больных 1 стадии средняя нагрузка в процедуре ЛГ применяется в начале курса лечения, а большая в его конце.

Упражнения в изометрическом режиме выполняются в и. п. сидя и стоя и в основном представляют собой удержание в прямых руках гимнастических предметов (весом 0,5-3 кг). В связи с тем, что наиболее выраженное депрессорное действие регистрируется в периоде последействия упражнений в изометрическом режиме, их целесообразно применять не только в основном, но и в заключительном разделе процедуры ЛГ. Дыхание во время выполнения упражнений должно быть равномерным, его задержки недопустимы. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с упражнениями в произвольном расслаблении мышц и дыхательными упражнениями. Эти упражнения должны следовать одно за другим без пауз: изометрическое напряжение произвольное расслабление дыхательное упражнение. [16]

Изотонические упражнения проводятся ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой движений в суставах. В занятия включают упражнения, направленные на развитие равновесия, на улучшение координации движений. Следует избегать упражнений с большой амплитудой движений для туловища и головы, а также резко и быстро выполняемых упражнений. По мере улучшения общего состояния больному предлагают дозированную ходьбу.

3.1 Задачи, средства, формы и методика занятий лечебной гимнастикой на постельном двигательном режиме