Связывание антигена и антитела с образованием иммунного комплекса является одним из механизмов, направленных на элиминацию антигена из организма. Циркулирующие иммунные комплексы способны присоединять компоненты комплемента и образовывать комплексы, которые вызывают гибель возбудителей инфекционного процесса. В связи с этим уровень ЦИК в сыворотке крови является одним из диагностических показателей активности и степени тяжести иммунологического процесса.

Определение уровня ЦИК выявило его изменение у всех женщин с урогенитальным хламидиозом (рис.22). Однако, следует отметить, что не во всех случаях эти изменения были статистически достоверными.

* - показатель достоверности между больными УГХ и здоровыми

Рис.22. Показатели содержания ЦИК в сыворотке крови больных УГХ (у. е.)

Из представленных в диаграмме данных видно, что изменение показателей содержания ЦИК в сыворотке крови больных УГХ заключалось в их значительном повышении у пациенток всех групп, наиболее выражены изменения были у больных урогенитальным хламидиозом в сочетании с энтерококками.

5.5 Цитокиновый профиль

В инициации и регуляции иммунного ответа большая роль принадлежит цитокинам - биологически активным медиаторам, осуществляющим взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими специализированными клетками ткани и органов (Ильченко Л.Ю. и соавт., 2004). Они индуцируют и регулируют воспаление, фагоцитоз, апоптоз и многие другие биологические реакции, поэтому изучение цитокинового профиля имеет большое диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет глубже понять механизмы развития патологического процесса (Ешану В.С., 2004).

Вместе с тем, цитокиновый профиль у больных с инфекциями урогенитального тракта остается недостаточно изучен, имеется диаметрально противоположные наблюдения, а его особенности при сочетании урогенитального хламидиоза с энтерококками не известен.

Известно, что иммунный ответ начинается с активации целого комплекса цитокинов (интерлейкинов, интерферонов, молекул адгезии и т.д.), т.е. в целом активации моноцитарно-макрофагальной фазы (Хаитов Р. М., 2001). Особая значимость в этой фазе придается состоянию провоспалительных интерлейкинов и, в частности, интерлейкина-1в (IL-1в).

Необходимым для последующего развития специфической фазы иммунного ответа являются также интерлейкин-2 (IL-2), который принимает участие в пролиферации и дифференцировки Т - и В-лимфоцитов. Чрезвычайно важными являются сведения о роли гамма-интерферона (IFN-г) в активации антигенпредставляющих клеток - макрофагов (Мавров Г.И., Чинов Г.П., 2004).

Анализируя изменения в системе интерлейкинов у больных УГХ следует отметить значительное повышение уровня IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8 и FNO-б. Их средние значения у больных при сочетании урогенитального хламидиоза с энтерококками составило - 194,5±10,2 пкг/мл, 156,4±8,4 пкг/мл, 12,5±2,3 пкг/мл, 77,4±6,1 пкг/мл и 148,4±10,2 пкг/мл соответственно, что превышало контрольные значения в 5,2, 8,1, 2,6, 4,9 и 4,1 раза соответственно.

Следует отметить, что уровень IL-1в, IL-8 и FNO-б у этих больных был достоверно выше не только по отношению к группе здоровых лиц, но и с группой пациенток с изолированным течением хламидийной инфекции.

У пациенток с УГХ без энтерококков средние значения уровня этих же цитокинов составили 142,7±12,1 пкг/мл, 142,9±9,5 пкг/мл, 10,9±2,8 пкг/мл, 54,9±7,2 пкг/мл и 112,1±9,6 пкг/мл соответственно. Следовательно, уровень указанных цитокинов в при наличии энтерококков превышал такие же показатели у больных с изолированным течением урогенитального хламидиоза в 3,8, 7,4, 2,3, 3,5 и 3,1 раза соответственно (табл.26).

На фоне повышения IL-1в и IL-2 в ходе исследований установлено статистически значимое снижение содержания INF-г, которое отмечалось у всех пациенток с урогенитальным хламидиозом, но носило более выраженный характер при сочетании с энтерококками (27,8±4,0 пкг/мл, в контроле - 43,5±7,1 пкг/мл; р<0,05).

Таблица 26

Содержание провоспалительных цитокинов у больных (пкг/мл)

* - показатель достоверности между больными УГХ и здоровыми (p₁<0,05);

- показатель достоверности между больными УГХ с энтерококками и без (p₂<0,05)

Анализируя изменения цитокиновой системы у больных УГХ следует отметить значимое повышение большинства провоспалительных цитокинов. Особенно выраженное повышение отмечено для IL-2, который превышал контрольные значения в пять раз и IL-1в, значения которого превышали показатели здоровых лиц в 8 раз.

Напротив, изменения уровня IL-6 были наименьшими, хотя и превышали контрольные значения более чем в 2,5 раза. Значения IL-8 были также выше контрольных в обеих группах больных, но при наличии энтерококков они достоверно превышали уровень данных цитокинов у лиц без инвазии E. faecalis (p<0,05).

Уровень FNO-б также увеличивался, по сравнению со здоровыми, как у больных УГХ в сочетании с энтерококками, так и у лиц с урогенитальной хламидийной моноинфекцией. Обращает на себя внимание тот факт, что при наличии энтерококков содержание FNO-б значительно превышало его значения у пациенток с УГХ без энтерококков.

Таким образом, у больных УГХ средние значения сывороточных IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8 и FNO-б достоверно превышали аналогичные показатели здоровых женщин. С одновременным снижение содержания INF-г, который продуцируется активированными Т-лимфоцитами и существенно усиливает активность альфа и бета интерферонов. Следовательно, несмотря на выраженную активность провоспалительных цитокинов, наблюдается дисбаланс, который может участвовать в нарушении процесса элиминации возбудителей и хронизации воспалительных процессов.

Уровень цитокинов, обладающих противовоспалительным действием, у больных УГХ имел разнонаправленный характер изменений (табл.27).

Таблица 27

Уровень противовоспалительных цитокинов (пкг/мл)

* - показатель достоверности между больными с УГХ и здоровыми;

- показатель достоверности между больными УГХ с энтерококками и без

Так, содержание IL-4 у пациентов с УГХ составило 2,3±0,8 пкг/мл и 3,1±0,4 пкг/мл соответственно (в контроле - 7,5±1,4 пкг/мл; р<0,05). Значения показателей IL-10 увеличивались до 79,6±6,2 пкг/мл и 45,1±3,8 пкг/мл (в контроле - 21,8±2,9 пкг/мл; р<0,01).

Как видно из таблицы показатели IL-4 у больных УГХ на фоне инвазии энтерококками, по сравнению со здоровыми лицами, были снижены - в 3,3 и 2,4 раза (рис.23).

Уровень IL-10 у женщин с урогенитальным хламидиозом и энтерококками, по сравнению со здоровыми, был значительно повышен - в 3,7 раза. По отношению к пациенткам с хламидийной моноинфекцией этот показатель также повышался - в 2,1 раза.

Рис.23. Изменение уровня противовоспалительных цитокинов у больных УГХ

Таким образом, установлено, что у женщин с УГХ и энтерококками уровень сывороточных IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10 и FNO-б достоверно превышал аналогичные показатели у здоровых лиц. Для большинства больных характерно повышенное содержание в сыворотке крови как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов. Выявлен дисбаланс разнонаправленно действующих цитокинов - повышен уровень FNO-б и понижена концентрация IL-4. Накопление в организме избытка регуляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение тканей, оказывать влияние на течение и исход заболевания.

В ходе исследований выявлено достоверное снижение абсолютного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD3 - и CD4-рецепторы, с одновременным повышением уровня CD16⁺ лимфоцитов, наиболее выраженное при сочетании урогенитального хламидиоза и E. faecalis в урогенитальном тракте. Показатели РТМЛ также были понижены, при любом варианте течения урогенитального хламидиоза у женщин. Однако, статистическую значимость различий данных показателей выявили при сочетании УГХ с энтерококками (p<0,05).

Проведенные исследования выявили общую для всех пациенток с урогенитальным хламидиозом тенденцию к снижению спонтанной и индуцированной функциональной способности лимфоцитов периферической крови к трансформации в бласты, усиливающуюся при контаминации половых путей энтерококками.

Изучение аффинности Е-рецепторов Т-лимфоцитов, т.е. количество "активных" T-лимфоцитов, связывающих антиген показало, что количество всех фракций Еа-РОК было снижено, однако статистически достоверным оно было лишь у высокоаффинных Еа-РОК (р<0,05). Следует отметить, что сочетание УГХ с энтерококками способствовало более выраженному снижению аффинности Т-лимфоцитов и, как следствие, нарушало эрадикацию возбудителей инфекционного процесса в урогенитальном тракте женщин.

Выявлено увеличение показателей спонтанного НСТ-теста при всех вариантах течения урогенитального хламидиоза. При стимуляции, количество положительно реагирующих на НСТ нейтрофилов у пациенток с моноинфекцией повышалось, а при сочетании УГХ с энтерококками наблюдалось снижение этого показателя. Поскольку стимулированный НСТ-тест является информативным методом оценки бактерицидной функции нейтрофилов, то можно утверждать, что данная функция у больных хламидийной инфекцией женщин страдает, что приводит к хронизации инфекционного процесса в урогенитальном тракте.

Изучение функциональной активности лейкоцитов продемонстрировало снижение фагоцитарного показателя и индекса завершенности фагоцитоза при всех вариантах течения УГХ. Наиболее выраженные изменения отмечались у пациенток при сочетании урогенитального хламидиоза с энтерококками, что свидетельствует о нарушении процесса элиминации возбудителей и, как следствие, хронизации процесса.

Одним из важных показателей, характеризующих протективную роль системы фагоцитоза, является фагоцитарное число, отражающее способность клеток к захвату возбудителей. Установлено повышение показателя фагоцитарного числа при всех вариантах течения урогенитального хламидиоза, однако статистическую значимость изменения имели при сочетании УГХ с энтерококками.

Таким образом, изучение фагоцитарных реакций нейтрофилов периферической крови у больных УГХ выявило достоверное снижение значений фагоцитарного показателя во всех исследуемых группах, что свидетельствует о сокращении количества нейтрофильных лейкоцитов с функциями фагоцитов.

Одновременно, способность поглощать чужеродные агенты увеличивалась, достигая статистически значимых изменений только у пациентов с сочетанием урогенитального хламидиоза и энтерококками. Однако, выявлена резко сниженная бактерицидная активность фагоцитов, показатель завершенности фагоцитоза был достоверно снижен при всех вариантах течения заболевания.

Для изучения механизмов нарушения фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов изучали их ферментные системы. Установлено, что активность миелопероксидазы при УГХ снижалась при всех вариантах течения заболевания. Наиболее выраженная депрессия активности МПО отмечена у больных с сочетанием УГХ с энтерококками - 2,26±0,12 у. е., в контроле - 2,49±0,19 у. е. (р<0,05). Также, хроническая мочеполовая инфекция приводила к незначительному повышению уровня щелочной фосфатазы и значительному увеличению значений кислой фосфатазы, достигавшее максимума при сочетании УГХ с энтерококками.

Результаты исследования содержания CD19⁺ лимфоцитов периферической крови пациенток с урогенитальным хламидиозом показали, что их абсолютное количество имело статистически значимое повышение при всех вариантах течения урогенитального хламидиоза. Однако, наиболее выраженное увеличение показателей выявлено у женщин с урогенитальным хламидиозом, протекавшим на фоне контаминации слизистых энтерококками (0,653±0,049·10⁹/л; р<0,05), по сравнению с группой здоровых лиц (0,549±0,037·10⁹/л). Это свидетельствует, по-видимому, о развитие адаптационных механизмов, направленных на эрадикацию инфекционных агентов и, возможно, является своеобразной компенсаторной реакцией в ответ на недостаточную активность клеточного звена иммунной системы.

С целью изучения функционального состояния В-системы иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G. Выявлено снижение содержания всех фракций иммуноглобулинов, наиболее выраженная супрессия наблюдались в показателях Ig G (10,08±1,54 г/л) и Ig A (2,07±0,05 г/л) при сочетании УГХ и энтерококков (р<0,05). Показатели Ig M не претерпевали значительных изменений у женщин с урогенитальным хламидиозом, однако, наблюдалась тенденция к его повышению (p>0,05).

Связывание антигена и антитела с образованием иммунного комплекса является одним из механизмов, направленных на элиминацию антигена из организма. Уровень ЦИК в сыворотке крови является одним из диагностических показателей активности иммунологического процесса. Определение уровня ЦИК выявило значительное повышение показателей у пациенток всех групп, наиболее выражены изменения были у больных урогенитальным хламидиозом в сочетании с энтерококками.

В инициации и регуляции иммунного ответа большая роль принадлежит цитокинам - биологически активным медиаторам, осуществляющим взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими специализированными клетками ткани и органов (Голованова Е.В., 2004).

Установлено, что у больных УГХ средние значения сывороточных IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8 и FNO-б достоверно превышали аналогичные показатели здоровых женщин. С одновременным снижение содержания INF-г, который продуцируется активированными Т-лимфоцитами и существенно усиливает активность альфа и бета интерферонов. Следовательно, несмотря на выраженную активность провоспалительных цитокинов, наблюдается дисбаланс, который может участвовать в нарушении процесса элиминации возбудителей и хронизации воспалительных процессов.

Уровень цитокинов, обладающих противовоспалительным действием, у больных УГХ имел разнонаправленный характер изменений. Так, содержание IL-4 у пациентов с УГХ на фоне инвазии энтерококками, по сравнению со здоровыми лицами, были снижены - в 3,3 и 2,4 раза. Уровень IL-10 у женщин с урогенитальным хламидиозом и энтерококками, по сравнению со здоровыми, был повышен в 3,7 раза. По отношению к пациенткам с хламидийной моноинфекцией этот показатель также повышался - в 2,1 раза (p<0,05).

Накопление в организме избытка регуляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение тканей, оказывать влияние на течение и исход заболевания.

Полученные нами данные можно охарактеризовать, с одной стороны, как проявление ответа иммунной системы на урогенитальную хламидийную инфекцию, с другой стороны, как признак иммунного дисбаланса, который создает предпосылки для персистирования инфекционных агентов в половых путях женщин. Изменение количественных и/или функциональных показателей звеньев иммунной системы приводит к нарушению процесса элиминации возбудителей и, как следствие, определяет хронический характер течения урогенитального хламидиоза и развитие его осложнений.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем уже многие годы признаются в качестве важнейшей проблемы общественного здравоохранения (Халдин А.А., 2005; Guo X., Ye Z., Deng R., 2004). По оценкам ВОЗ (2007), ежегодно во всем мире более 340 миллионов мужчин и женщин в возрасте 15-49 лет заболевают излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем.

Согласно данным ВОЗ (2007) хламидийная инфекция урогенитального тракта является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 100 миллионов новых случаев хламидийной инфекции. Известно, что от 5 до 15% молодых сексуально активных людей поражены хламидийной инфекцией (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2006; Dehne K. L., Riedner G., 2005). У пациентов дерматовенерологических диспансеров Российской Федерации данная инфекция встречается в 2-3 раза чаще, чем гонорея (Позняк А.Л. и соавт., 2009). Особенно высока восприимчивость к урогенитальной инфекции у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза (Яковлев В.П., Литовченко К.В., 2001; Иванов О.Л., Халдин А.А., Фадеев А.А., 2002; Basuki E. et al., 2002; Sanchez J. et al., 2003). Согласно имеющимся данным, в экономически развитых странах треть населения в течение жизни 2-3 раза подвергается заражению. В США ежегодно регистрируется до 4 миллионов инфицированных хламидиями. Прямые и непрямые затраты в связи с этим, например, в США, составляют более 1 миллиарда долларов, причем 80% из этой суммы приходится на женскую часть населения (Wiesenfeld H. C., Sweet R. B., 2005).

Роль C. trachomatis в инфекционной патологии человека еще не оценена в должной мере. Для возбудителя урогенитального хламидиоза доказана этиологическая роль в развитии острых и хронических заболеваний различной локализации с большим спектром осложнений (Катосова Л.К., 2003; Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., 2004; Mayaud P., Mabey D., 2004).

Широко распространенное носительство хламидий можно рассматривать как патогенный потенциал этих микроорганизмов, так как оно приводит к развитию таких патологических состояний как аутоиммунные реакции, возникновению хромосомных аберраций, а также способствует возникновению смешанных хламидийно-вирусных и хламидийно-бактериальных инфекций (Серов В.Н., Баранов И.И., 2004; Василевский И.В., 2008; Amsden G. W., 2003; Bardin T., 2003).

При урогенитальной хламидийной инфекции могут наблюдаться незначительные признаки воспаления, не сопровождающиеся образованием эрозий, лимфоидных фолликулов или слизисто-гнойными выделениями. У многих женщин при персистентной хламидийной инфекции обнаруживают возбудитель, но выявить каких-либо клинических признаков заболевания не удается (Чеботарев В.В., 2004; Koroku M. et al., 2004).

В наших исследованиях женщин репродуктивного возраста с изолированным течением урогенитального хламидиоза (182 пациентки) установлено, что 51,6% обследованных (94 женщины) не предъявляли жалоб, характерных для воспалительных процессов в урогенитальном тракте. У всех женщин с хламидиозом изменений в моче и крови (лейкоцитоз, СОЭ, показатель гемоглобина, количество эритроцитов и др.) не наблюдалось.

Только 82 пациентки (48,4%) основной группы отмечали незначительные субъективные ощущения, наиболее частыми из которых являлись: чрезмерная влажность половых органов - 92,7% обследованных, зуд и жжение в области урогенитального тракта - 70,7% и скудные слизистые выделения - 47,6% соответственно.

При объективном осмотре у 91,8% женщин (167 человек) были выявлены признаки воспаления в урогенитальном тракте и только у 15 пациенток (8,2%) отсутствовали какие-либо изменения в нижних и верхних отделах мочеполовой системы, характерные для хламидиоза. У большинства больных выявлялись серозно-гнойные выделения (бели) - у 117 (64,36,9%), гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала - у 95 (52,27,1%), боли и тяжесть внизу живота при обследовании - у 83 (45,65,8%) пациенток соответственно.

Дизурические явления - императивные (ложные) позывы к мочеиспусканию, учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря отмечены только у 35 (19,22,3%) женщин. У 2 (1,10,0%) обследованных с урогенитальным хламидиозом был диагностирован острый бартолинит, который сопровождался болезненными ощущениями в области наружных половых органов (2 случая).

Пациентки обращались за медицинской помощью по рекомендации половых партнеров, либо для сдачи анализов с целью обследования. Однако, при сборе анамнестических данных часто выявлялся факт длительного самостоятельного лечения воспалительных процессов мочеполовой системы.

Важной особенностью инфекций, передающихся преимущественно половым путем является сочетание нескольких возбудителей у одного пациента. Полученные Э.В. Введенской, Н.Е. Абайтовой и И.В. Хавановой (2004) данные позволяют утверждать, что урогенитальный хламидиоз характеризуется высоким удельным весом микст-инфекций. Они, в свою очередь, могут являться причиной развития вторичного бесплодия, перинатальной инфекции, невынашивания плода у женщин (Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев С.Ю., 2000; Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д. М., 2003; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., 2004; Eckert L. O. et al., 2002; Polisseni F., Bambirra E. A., Camargos A. F., 2003).

Так, по данным В.А. Лебедева и А.И. Давыдова (2002) хламидийная моноинфекция наблюдается только у 2-20% пациентов, сочетание с возбудителем трихомониаза - в 39,5%, гонореи - в 23,5%, микоплазменной инфекции - в 12% случаев. Нередко наблюдается симбиоз 3 и более возбудителей инфекций урогенитального тракта (Гомберг М.А., Соловьев A. M., 2002; Кулаков В.И., 2007).

В результате собственных исследований установлено, что урогенитальный хламидиоз у женщин в 31,5% случаев сочетался с другими возбудителям заболеваний мочеполовой системы, такими как гонорея, трихомониаз, микоплазмоз и вирусные инфекции. Только у 182 женщин (из 296 обследованных), которые вошли в основную группу исследуемых лиц, урогенитальный хламидиоз встречался в виде моноинфекции. Наиболее часто ассоциантом урогенитального хламидиоза являлся урогенитальный герпес (10,8% пациенток), затем в порядке убывания частоты встречаемости можно отметить микоплазменную инфекцию (7,8% больных) и папилломавирусы (6,4% человек).

Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis серотипов D, E, F, G, H, I, J, K, который имеет многоэтапный жизненный цикл развития с несколькими формами существования, различающимися по морфологическим и биологическим свойствам (Молочков В.А. и соавт., 2008; Mardh P. A., Helin I., Bobeck S., 2005). При наличии воспалительного процесса и доказанности этиологической значимости хламидий необходимо назначение специфической антибактериальной терапии.

В последние годы установлено, что важным фактором развития патологического процесса в урогенитальном тракте женщин является сопутствующая микрофлора (Рюмин Д.В., 2001; Шварцкова Т.А., Цыганко Е.В., 2004; Гончарова Н.Н., 2006). При диагностике урогенитальных инфекций следует обращать внимание на наличие и персистентность сопутствующих условно-патогенных бактерий (Мотавкина Н.С., Бушуева Е.Н., 2006; Giard J. C., Verneuil N., Auffray Y., 2005). В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний органов малого таза приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью значимости микроорганизмов-ассоциантов.

Проведенное собственные исследования по изучению видового состава микрофлоры влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом показало, что при этом заболевании происходит значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющееся достоверным изменением видового состава микроорганизмов влагалищного и цервикального биотопов.

Установлено, что в группе обследованных с урогенитальным хламидиозом не встречались женщины с I и II степенью чистоты влагалищного содержимого, в группе сравнения (52 женщины) этот показатель составил - 34,65,1% (18 обследованных). Женщины с III степенью чистоты влагалищного содержимого выявлены в 37,413,2% случаев (68 пациенток) в основной группе и 59,66,4% (31 человек) в группе сравнения (р0,05). Частота встречаемости IV степени чистоты влагалищного содержимого составила 62,69,1% (114 женщин) основной и значительно реже - 5,81,2% (3 человека) в группе практически здоровых женщин (р0,05).

При проведении бактериологических исследований с изучением качественного (идентифицированного до рода) и количественного состава микрофлоры влагалища 182 женщин с урогенитальным хламидиозом и 52 практически здоровых женщин, было выделено 896 штаммов микроорганизмов в основной и 158 штаммов в группе сравнения.

Подробное изучение видового состава выделенных микроорганизмов урогенитального тракта показало существенные различия в составе микрофлоры у женщин в сравниваемых группах. Установлено, что у пациенток основной группы 598 (66,77,2%) штаммов являлись представителями анаэробной и 298 (33,36,5%) аэробной микрофлоры. У женщин группы сравнения отмечено иное распределение видового состава - 94 (59,55,8%) и 64 (40,56,1%) соответственно, т.е. соотношение анаэробов/аэробам составило в основной группе 2,0: 1 в группе сравнения 1,5: 1.