Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом "Детский аутизм"

1. Нечеткость жалоб родителей, недостаточность родительского опыта.

2. Неосведомленность врачей в клинике РДА, гипноз опережения развития ряда психических функций, препятствующих диагностики патологии.

3. Частое наличие у аутичных детей негрубых неврологических знаков - минимальной мозговой дисфункции, неспецифических возрастных симптомов, уводящих диагностику в привычное русло ранней церебрально-органической патологии. (7)

При отсутствии ранней специальной психолого-педагогической помощи, может возникать достаточно грубая и специфическая вторичная задержка интеллектуального развития, а эксперимент с не контактирующим ребенком при тестировании приводит к необъективности данных и ошибочному мнению о психическом недоразвитии таких детей.

Детский аутизм проявляется в очень разных формах, при разных уровнях интеллектуального и речевого развития, поэтому ребенка с аутизмом можно обнаружить и в специальном и в обычном детском образовательном учреждении. И всюду такие дети испытывают огромные трудности во взаимодействии с другими людьми, в общении и социальной адаптации и требуют специальной поддержки. Однако вместо этого они часто встречают непонимание, недоброжелательство и даже отторжение, получают тяжелые душевные травмы.

Аутичный ребенок внешне может производить впечатление просто избалованного, капризного, невоспитанного и непонимание и осуждение окружающих может вести к формированию вторичной аутизации ребенка и его семьи.

Развитие психики у ребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоения общественного опыта (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, С.Л.Рубинштейн). А для детей с диагнозом - аутизм характерно затруднение формирования эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, нарушение общения, что резко искажается ход всего психического развития ребенка, нарушает его социальную адаптацию.(16)

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной психолого-педагогической коррекции значительная часть аутичных детей становятся необучаемыми и неадаптированными к жизни в обществе. И, наоборот, в условиях своевременного начала коррекции большинство таких детей могут обучаться в школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний, искусства.

Ранняя диагностика необходима и для ранней психотерапии семьи, профилактики ее распада, угроза которого часто обусловлена тем, что своеобразие аутичного ребенка ошибочно воспринимается отцом как следствие дефекта в воспитании, идущего от матери.

Знание ранней симптоматики РДА необходимо врачу для своевременной диагностики и своевременного начала адекватной терапии.

В настоящее время за рубежом и в нашей стране ведется активный поиск различных подходов - медикаментозных и в первую очередь психолого-педагогических, направленных на коррекцию аутистического дизонтогенеза, нормализацию психического развития такого ребенка.

Своевременное начало «поддерживающей», медикаментозной терапии, достаточно рано начатая психолого-педагогическая коррекция при длительном наблюдении показывают, что большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Однако в настоящее время уже становится понятно, что детский аутизм является проблемой не одного только детского возраста. Трудности коммуникации и социализации меняют форму, но не уходят с годами, и поэтому помощь и поддержка должны сопровождать человека с аутизмом всю жизнь.

Опыт многих специалистов показывает, что, несмотря на тяжесть нарушений, в части (по некоторым данным, в четверти, по другим - в трети) случаев возможна успешная социализация таких людей - приобретение навыков самостоятельной жизни и овладение достаточно сложными профессиями.(13)

1.1.6 Особенности психического развития ребенка младшего школьного возраста (7-10 лет) в норме

Младший школьный возраст - это период дальнейшего физического и психофизиологического развития ребенка, когда совершенствуется работа головного мозга и нервной системы. К 7 годам кора больших полушарий является уже в значительной степени зрелой, однако наиболее важные, специфически человеческие отделы головного мозга, отвечающие за программирование, регуляцию и контроль сложных форм психической деятельности, у детей этого возраста еще не завершили своего формирования (развитие лобных отделов мозга заканчивается к 12 годам), вследствие чего регулирующее и тормозящее влияние коры на подкорковые структуры оказывается недостаточным, что проявляется в свойственных детям этого возраста особенностях поведения, организации деятельности и эмоциональной сферы.

Это возрастной период, сопровождающийся повышенной утомляемостью, нервно-психической ранимостью ребенка, неустойчивостью умственной работоспособности, низкой сопротивляемостью утомлению, хотя на протяжении возраста эти параметры повышаются.

Начало обучения ребенка ведет к изменению социальной ситуации развития - ребенок становится «общественным» субъектом, у него появляются социально значимые обязанности, перестраивается вся система его жизненных ценностей.

Ведущей в этом возрасте становится учебная деятельность, которая определяет изменения, происходящие в развитии психики ребенка. В рамках учебной деятельности складываются психологические новообразования, являющиеся основой, обеспечивающей развитие ребенка на следующем возрастном этапе.

Младший школьный возраст - это период интенсивного развития и качественного преобразования познавательных процессов: они начинают приобретать опосредованный характер и становятся осознанными и произвольными. Ребенок постепенно овладевает своими психическими процессами, учится управлять вниманием, памятью, мышлением. (14)

В возрасте 7-11 лет продолжается интенсивный процесс развития двигательных функций ребенка, идет прирост по многим показателям моторного развития (мышечной выносливости, пространственной ориентации движений, зрительно-двигательной координации).

Начинают вступать в строй высшие корковые уровни организации движений, что обеспечивает прогрессивное развитие точных и силовых движений, а также создает необходимые условия для освоения новых двигательных навыков и предметных ручных манипуляций.

Все это является важным для общего психического развития ребенка. Ведь все движения, двигательные акты, являясь внешним проявлением всякой психической деятельности (И.М.Сеченов), оказывают взаимно обратное влияние на развитие мозговых структур. Уровень развития мелкой и крупной моторики играет важную роль в овладении учебными навыками, прежде всего письмом.

В этот период качественно изменяется способность к произвольной регуляции поведения. Происходящая в этом возрасте «утрата детской непосредственности» (Л.С.Выготский) характеризует новый уровень развития мотивационно-потребностной сферы, что позволяет ребенку не действовать непосредственно, а руководствоваться сознательными целями, социально выработанными нормами, правилами и способами поведения.

Способность действовать произвольно формируется постепенно, на протяжении всего младшего школьного возраста. Как и все высшие формы психической деятельности, произвольное поведение подчиняется основному закону их формирования: новое поведение возникает сначала в совместной деятельности со взрослым, который дает ребенку средства организации такого поведения, и только потом становится собственным индивидуальным способом действия ребенка (Л.С.Выготский).

Специфика младшего школьного возраста состоит в том, что цели деятельности задаются преимущественно взрослыми, при чем задаваемая цель должна быть включена в тот мотивационный контекст, который наиболее значим для данного ребенка. «В результате у ребенка формируется умение самому ставить цели и в соответствии с ними самостоятельно контролировать свое поведение и деятельность» (1). Именно такое умение является основным для развития произвольности.

На протяжении младшего школьного возраста начинает складываться новый тип отношений с окружающими людьми, все большее значение для ребенка начинают приобретать сверстники, возрастает роль детского сообщества.

Центральными новообразованиями младшего школьного возраста являются:

· Качественно новый уровень развития произвольной регуляции поведения и деятельности;

· Рефлексия, анализ, внутренний план действий;

· Развитие нового познавательного отношения к действительности;

· Ориентация на сверстников. (15)

У ребенка на данном возрастном этапе имеются широкие возможности для развития, т.к. этот возраст является сензитивным для:

· Формирования мотивов учения, развития устойчивых познавательных потребностей и интересов;

· Развития продуктивных приемов и навыков учебной работы, «умения учиться»;

· Раскрытия индивидуальных особенностей и способностей;

· Развития навыков самоконтроля, самоорганизации и саморегуляции;

· Становление адекватной самооценки, развития критичности по отношению к себе и окружающим;

· Усвоения социальных норм, нравственного развития;

· Развития навыков общения со сверстниками, установления прочных дружеских контактов.

Важнейшие новообразования возникают во всех сферах психического развития: преобразуются интеллект, личность, социальные отношения.

Уровень достижений, осуществленных каждым ребенком на данном возрастном этапе очень важен, поскольку в дальнейшем (за рамками сензитивного периода) почувствовать радость познания, приобрести умение учиться, научиться дружить, обрести уверенность в своих способностях и возможностях будет значительно труднее и потребует несоизмеримо более высоких душевных и физических затрат. Все позитивные приобретения младшего школьника являются необходимым основанием следующего подросткового возраста.

Часть 2. Нейропсихологический метод диагностики (А.Р.Лурия)

1.2.1 Теория системной динамической локализации высших психических функций

Методологические основы отечественной нейропсихологии базируются на общефилософской системе объяснительных принципов, к числу которых относятся постулаты о культурно-исторической обусловленности человеческой психики, принципиальном формировании психических процессов под влиянием социальных факторов, опосредованном характере психических процессов, ведущей роли речи в их организации, зависимости строения психических процессов от способов их формирования и др.

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной в советской психологии Л.С. Выготским и его последователями - А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным и др. Основу этой теории составляет положение о системном строении ВПФ и их системной мозговой организации.

Понятие «высшие психические функции» (ВПФ) - центральное для нейропсихологии - было введено в общую психологию и в нейропсихологию Л.С.Выготским, а затем подробно разработано А.Р.Лурия. Как указывал А.Р.Лурия, ВПФ понимаемые как сложные формы сознательной психической деятельности, обладают тремя основными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, они опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способу осуществления (Лурия А.Р., 1969, 1973; Леонтьев А.Н., 1972).

То есть, ВПФ - сложные системные образования, качественно отличные от других психических явлений. ВПФ представляют собой сложные «психологические системы», которые создаются «путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого» (Выготский Л.С., 1960).

ВПФ как системы, обладают большой пластичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) в них являются задача (осознанная цель или программа деятельности) и конечный результат, средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этапах и при разных способах и путях формирования функции.

В дальнейшем, представление о высших психических функциях как о сложных психологических системах, было дополнено представлением о ВПФ как о функциональных системах.

В отечественной нейропсихологии локализация ВПФ рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция соотносится с мозгом как определенная многокомпонентная, многозвенная система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур.

Локализация ВПФ характеризуется динамичностью, изменчивостью. Этот принцип локализации функций вытекает из основного качества функциональных систем, опосредующих ВПФ, их пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости звеньев.

Фундаментальный вклад в изучение проблемы локализации функций головного мозга, внесло учение И.П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности и теория функциональных систем П.К.Анохина, которые впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.

Локализация функций, по И.П.Павлову, есть «…формирование сложных и «динамических структур» или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И.П. Полн. собр. тр. , 1940, т. III, с. 253). Это учение было впоследствии развито в работах физиологов П.К.Анохина (1940, 1971) и Н.А. Бернштейна (1947, 1966).

«Функция», как это понимал П.К. Анохин, по существу является функциональной системой, направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижению соответствующего биологического эффекта.

Под функциональной системой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа высших психических функций. Функциональная система - широкое функциональное объединение значительного числа физиологических компонентов (различно локализованных структур и процессов) с постоянной сигнализацией о результате действия для получения определенного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент в интересах целостного организма.

Наиболее существенные черты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложную динамическую конструкцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача - оставаться неизменной.

Функциональная система включает в себя следующие компоненты: афферентный синтез, принятие решения, акцептор результата действия, эфферентный синтез, полезный результат системы, обратная афферентация о параметрах полученного реального результата.

Афферентный синтез - процессы обработки и синтеза информации, которая необходима для того, чтобы совершить наиболее адекватный в данных условиях акт. Нейрофизиологический механизм этой стадии осуществляется с обязательным участием ориентировочно-исследовательской реакции, а также благодаря конвергенции возбуждений различной модальности на нейронах коры больших полушарий. Обработке информации способствует корково-подкорковая организация возбуждения.

Принятие решения - переход от возбуждения отдельных нейронов к интеграции нейронов в единую систему.

Акцептор результата действия - прогнозирование признаков будущего результата. Параметры результата сравниваются при помощи обратной афферентации с возбуждением нейронов акцептора результата действия. Т.е, в ЦНС формируется образ результата. В процессе достижения результата механизм акцептора результата действия осуществляет подгонку полученного результата и его прообраза.

Эфферентный синтез - формирование центральных механизмов, которые обеспечивают получение определенного результата.

Обратная афферентация (обратная связь) - способствует оценке реально полученных результатов с запрограммированными в акцепторе результатами действия. Если реально полученный результат соответствует прогнозируемому, то организм переходит к следующему этапу деятельности.

Таким образом, ВПФ, или сложные формы сознательной психической деятельности, системы по своему психологическому строению и имеют сложную психофизиологическую основу в качестве функциональных многокомпонентных систем.

Функциональные системы - многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняются принципам иерархичности (Ломов Б.Ф., 1984). Когда говорится о локализации функций, имеется в виду, прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы.

Такие психические процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо и счет, не являются изолированными и неразложимыми «способностями» и не могут рассматриваться как непосредственные функции ограниченных клеточных групп, локализованные в определенных участках мозга. (10)

Вот почему ВПФ как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга.

В случаях нарушения высших психических процессов, поражение каждой из зон головного мозга может привести к распаду всей функциональной системы, в осуществление которой эти зоны вовлекаются, и, таким образом, симптом (нарушение или выпадение той или иной функции) еще ничего не говорит о ее локализации.

Чтобы перейти от установления симптома к локализации соответствующей психической деятельности нужно осуществить детальный психологический анализ структуры возникающего нарушения и выяснение тех ближайших причин, вследствие которых функциональная система распалась, т.е. дать тщательную квалификацию наблюдаемого симптома.

Важнейшим положением отечественной нейропсихологии является положение о том, что ВПФ надо сопоставлять не с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функции. Для обозначения этих физиологических процессов А.Р.Лурия было введено понятие «фактор». Только работа, приводящая к выделению основного фактора, стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяет прийти к заключению о локализации нарушения, лежащего в основе дефекта.

Основной путь нейропсихологического исследования - это структурный анализ синдрома, с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. (10)

1.2.2 Общая структурно-функциональная модель работы мозга

Поскольку психические процессы человека являются сложными функциональными системами, не локализованы в узких, ограниченных участках мозга, а осуществляются при участии сложных комплексов совместно работающих мозговых аппаратов, является необходимым понимание, из каких основных функциональных единиц состоит мозг человека и какую роль играет каждая из них в осуществлении сложных форм психической деятельности.

А.Р.Лурия (1973) была предложена общая структурно-функциональная модель работы мозга. Эта модель, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока:

· I-й блок -- энергетический, или блок регуляции уровня активности мозга;

· II-й блок -- приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;

· III-й блок -- программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Каждая высшая психическая функция (или сложная форма сознательной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. (10)

Блок регуляции тонуса и бодрствования.

Для полноценного обеспечения психических процессов, необходим оптимальный тонус коры головного мозга. Кора головного мозга - высший отдел центральной нервной системы, обеспечивающий на основе врожденных и приобретенных в онтогенезе функций, наиболее совершенную организацию поведения организма. Функции коры реализуются взаимодействием процессов возбуждения и торможения.

В состоянии сниженного тонуса коры нарушается нормальное соотношение возбудительных и тормозных процессов и та подвижность нервной системы, которая необходима для протекания каждой нормальной психической деятельности.

Аппараты, обеспечивающие тонус коры, лежат не в самой коре, а в лежащих ниже стволовых и подкорковых отделах мозга и находятся в двойных отношениях с корой, тонизируя ее и испытывая ее регулирующее влияние. В этот блок входят: ретикулярная формация, аппараты гипоталамуса, аппараты таламуса Функции таламуса - обработка и интеграция всех сигналов, идущих в кору головного мозга от нейронов спинного мозга, среднего мозга, мозжечка, базальных ганглиев; регуляция функциональных состояний организма.

Этот блок вызывает реакцию пробуждения, повышает возбудимость, обостряет чувствительность и оказывает тем самым общее активирующее влияние на кору головного мозга. Данный блок расположен в основном в пределах мозгового ствола, образовании межуточного мозга и медиальных отделов коры. В этом блоке сосредоточены: дыхательный центр, сосудодвигательный центр, глазодвигательный центр.

Блок приема, переработки и хранения информации.

Этот блок расположен в наружных отделах новой коры и занимает ее задние отделы, включая в свои состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) области.

Основу этого блока образуют первичные или проекционные зоны коры, состоящие из нейронов, обладающих высочайшей специфичностью. Первичные или проекционные зоны коры составляют основу этого блока. Они окружены надстроенными над ними аппаратами вторичных зон коры. Они включают в свой состав ассоциативные нейроны, позволяющие комбинировать поступающие возбуждения в те или иные функциональные узоры и осуществляющие, таким образом, синтетическую функцию.

Однако, познавательная деятельность человека никогда не протекает, опираясь на одну изолированную модальность (осязание, зрение, слух). Любое предметное восприятие и тем более представление - системно, оно является результатом полимодальной деятельности, которая носит сначала развернутый, а затем свернутый характер. Поэтому, совершенно естественно, что она должна опираться на совместную работу целой системы зон коры головного мозга.

Функцию обеспечения такой совместной работы целой группы анализаторов несут третичные зоны второго блока: зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов, расположенные на границе затылочной, височной и заднецентральной коры. Их основная часть - образования нижнетеменной области. Они осуществляют функцию интеграции возбуждений, приходящих из разных анализаторов.

Работа третичных зон задних отделов коры необходима не только для успешного синтеза доходящей до человека наглядной информации, но и для перехода от непосредственных, наглядных синтезов к уровню символических процессов - для операций со значениями слов, сложными грамматическими и логическими структурами, системами чисел и отвлеченных соотношений.

Блок программирования, регуляции и контроля деятельности.

Прием, переработка и хранение информации составляют только одну сторону сознательной жизни человека. Ее другая сторона - организация активной, сознательной, целенаправленной деятельности. Она обеспечивается третьим функциональным блоком мозга. Человек не только пассивно реагирует на доходящие до него сигналы. Он создает замыслы, формирует планы и программы своих действий, следит за их выполнением, регулирует свое поведение, приводя его в соответствие с планами и программами, он контролирует свою сознательную деятельность, сличая эффект действий с исходными намерениями и корригируя допущенные ошибки.

Аппараты третьего головного блока расположены в передних отделах больших полушарий. Этот блок сам не содержит набора модально-специфических зон, представляющих отдельные анализаторы, а состоит целиком из аппаратов эфферентного (двигательного) типа и сам находится под постоянным влиянием аппаратов афферентного (второго) блока.

Роль основной зоны блока играют премоторные отделы лобной области. Раздражение этой части коры вызывает целые комплексы движений, имеющих системно организованный характер (повороты глаз, головы и всего тела, хватательные движения рук).

Наиболее существенной частью третьего функционального блока мозга являются лобные доли, а точнее, префронтальные отделы мозга. Именно эти разделы мозга играют решающую роль в формировании намерений и программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Префронтальные отделы коры играют существенную роль в регуляции состояния активности, меняя его в соответствие с наиболее сложными, формулируемыми с помощью речи намерениями и замыслами человека. Префронтальные отделы коры состоят в теснейших связях почти со всеми основными зонами коры головного мозга.

Лобные доли мозга играют существенную роль в направленной оценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, в соответствии с этой оценкой.

Нарушение префронтальной коры приводит к глубокому нарушению сложных программ поведения и к выраженному растормаживанию непосредственных реакций на побочные раздражители, делающему выполнение сложных программ поведения недоступным.

Взаимодействие трех основных функциональных блоков мозга.

Любая сознательная деятельность всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление.

Согласно современным представлениям каждая психическая деятельность имеет строго определенную структуру: она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов, которые затем превращаются в определенную программу (или «образ результата») деятельности, включающую представления о способах ее реализации, после чего продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций. Завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата. Эта схема (или психологическая структура) психической деятельности, многократно описанная в трудах А.Н.Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В.П. Зинченко, 1967; К. Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.

В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической деятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической деятельности (переживание успеха - неуспеха). Стадия формирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации. Данная общая схема функционирования мозга находит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.

Таким образом, различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга, а это согласуется с теорией системной динамической локализации ВПФ и общей структурно-функциональной моделью работы мозга и является основным положением при нейропсихологической диагностике. Следствием его является принцип обязательного участия лобных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении ВПФ, что справедливо для мозговой организации всех форм сознательной психической деятельности человека.

Распределение функций по областям мозга не является абсолютным. Все это - проявления динамической локализации функций, позволяющих компенсировать нарушение функции.

обучение аутичный ребенок коррекция

1.2.3 Методы нейропсихологического исследования у детей

Современная нейропсихология как одна из фундаментальных наук о мозге, вносит огромный вклад в решение сложных задач взаимоотношения мозга и психики человека.

Факторами, определяющими потребности в теории и методах нейропсихологической диагностики (несмотря на технизацию диагностического процесса - методы нейрорентгенологии, утразвукового сканирования и др.), являются задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилитации. С этими задачами тесно связана нейропсихология детского возраста, являющаяся одной из важнейших областей прикладной психологии.

Исследование ВПФ психологическими методами порой не позволяет выявить причины неуспеваемости ребенка в школе, так как не выявляет первичный дефект и его структуру. А ведь именно первичный дефект часто и является причиной неуспеваемости ребенка в школе.

Опираясь на знания нейропсихологии о системном строении высших психических функций, их гетерохромном (то есть разновременном) созревании, можно выявить не только наличный уровень развития психических функций (зону актуального развития), но и обнаружить временно “молчащие” звенья (зону ближайшего развития), а, так же, - прогнозировать дальнейшее развитие психических процессов.

Как показал в опыт работы специалистов, нейропсихологический подход, учитывающий динамическую локализацию ВПФ в коре головного мозга, их разное строение и особенности формирования, является наиболее адекватными для диагностики и прогнозирования развития ВПФ.

Кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, что позволяет применять статистические методы обработки полученных данных.

При дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций.

Центральная задача нейропсихологического исследования - определение качественной специфики нарушения. Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методик - Луриевских проб с опорой на клинические данные.

Методы нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурия, первоначально использовались как психологические способы диагностики локальных поражений головного мозга, при этом они превосходили все другие психологические методы по точности топического диагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенно шире, сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучения вариантов нормы. (2)

В связи со спецификой нарушения психических функций при локальных мозговых поражениях у детей, возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, накопления и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.

Данные исследований Э.Г.Симерницкой показывают, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Она выделяет три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется своими симптомами. Максимальное отличие от «взрослой» симптоматики обнаруживают дети первой возрастной группы.

Восстановление ВПФ может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Нейропсихологическая диагностика складывается из ряда этапов: сбора медико-психологического анамнеза, анализа материалов болезни, наблюдения за больным, собственно экспериментально-психологического обследования с использованием не только целенаправленных нейропсихологических проб и заданий, но и если необходимо, то и патопсихологических и тестовых методик.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Описание процедуры исследования

Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психолога на кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.

Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.

Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса.

Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

2.2 Методики нейропсихологического исследования

Нейропсихологическая диагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий, является специальным разделом психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения.

Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Нейропсихологическое исследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий по речи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам - это своеобразный рубеж, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается (Симерницкая Э.Г., 1985).

В процессе исследования полученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарной асимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источников информации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).

Оценка речевого статуса является важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализе учитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характер ответов: их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.

Исследование моторики позволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.

Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.

Темп предъявления проб и заданий - индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.

Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе - 0, 1, 2, 3 при этом оценки:

· 0 - отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;

· 1 - слабо выраженные нарушения;

· 2 - нарушения средней степени;

· 3 - грубые расстройства.

Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:

Оценка латеральной организации функций.

1. Луриевские пробы

Переплетение пальцев

«Поза Наполеона»

Аплодирование

Кулак на кулак

Нога на ногу

2. Зрительная асимметрия

Прицеливание

Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.

1. Предметный гнозис

Узнавание реальных изображений

Узнавание перечеркнутых изображений

Узнавание наложенных изображений

Узнавание недорисованных изображений

2. Цветовой гнозис

Идентификация цвета

3. Зрительно-пространственный гнозис.

Самостоятельный рисунок (куб)

Фигура Тейлора

Исследование соматосенсорного гнозиса.

Проба на локализацию прикосновения

Проба на дискриминацию

Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.

Воспроизведение ритмов по образцу

Узнавание бытовых шумов

Исследование движений.

Пробы Хеда

Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)

Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)

Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)

Условные реакции

Исследование конвергенции

Исследование речи.

1. Автоматизированная речь

Цифровой ряд от 1 до 10

Дни недели с понедельника по воскресенье

2. Дезавтоматизированная речь

Цифровой ряд от 10 до 1

Дни недели с воскресенья по понедельник

3. Отраженная речь

Повторение слогов «би - ба - бо»

Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)

Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия

Повторение скороговорок

4. Понимание логико-грамматических конструкций

Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)

Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)

5. Спонтанная развернутая речь

Рассказ по сюжетной картинке

Исследование памяти.

Методика заучивания 10-ти слов

Проба на интерференцию (2 группы по три слова)

Исследование внимания.

Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)

Исследование активационного фона

Таблица Шульте (цифровая проба)

Исследование системы счета.

Выполнение простых счетных операций

Понимание строения разрядного числа

Исследование когнитивных процессов.

Понимание рассказов

Понимание смысла сюжетных картин

Понимание смысла пословиц

«Исключение лишнего» (предметный вариант)

Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).

В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)

В данной работе использовались патопсихологические методики:

1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция - складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова - это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков - это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.

Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.

Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.

Глава 3. Результаты исследования

Качественное описание результатов.

Результаты исследования представлены в количественном выражении (см. Приложение 1, протоколы № 1-10), при качественном анализе результатов проведенных исследований были выявлены следующие ошибки:

При исследовании функции программирования и контроля в пробах на понимание смысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц - были выявлены сложности целостного восприятия смысла сюжетных картинок, смысла рассказов и недоступность понимания смысла пословиц;

В пробах динамический праксис, условные реакции - выявлены затруднения в удержании программы. Отмеченное нарушение программы обуславливало неуспешность выполнения пробы № 37 - исключение четвертого лишнего, так как обследуемые соскальзывали на побочные несущественные признаки при обобщении.

Кроме того, была выявлена, функциональная недостаточность третичной коры (зоны ТПО), проявляющаяся в затруднениях при выполнении следующих проб: № 6 - самостоятельный рисунок, № 26 - понимание инвертированных конструкций.

Для всех обследованных детей было характерным снижение фазической активации психической деятельности и повышенная интерференция следов кратковременной памяти, что говорит о функциональной недостаточности диэнцефальных отделов головного мозга.

Снижение фазической активности значительно превышало изменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов.

Зачастую при обследовании нарушение функционирования лобных долей головного мозга носило вторичный характер, и было вызвано недостаточностью фазической активности и мотивационных влияний, что и связано с дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.

Пробы на зрительный и соматосенсорный гнозис не вызывали ярко выраженных затруднений.

Пробы на исследование системы счета - показали доступность для обследуемых простых счетных операций и значительные затруднения при понимании строения разрядного числа, что связано с дисфункцией третичной коры (зоны ТПО).

При исследовании речи - затруднения вызывали пробы, требующие спонтанной развернутой речи, у некоторых детей в речи выявлялись штампы, стереотипы, реже эхолалия.

Нарушения экспрессивной речи проявлялись на уровне внутренней речи в виде затруднения составления сукцессивного высказывания.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

По данным обследования удалось выявить следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом - аутизм:

1). На основе анализа литературных источников, которые говорят, об общих для таких детей нарушениях произвольности, стереотипиях, персеверациях, о затруднениях в охвате целого, нарушениях целенаправленности и т.д., мы предположили, что все это может быть связано с нарушениями функционирования лобных отделов головного мозга.

«Лобный мозг» у человека являясь субстратом произвольных сложно программируемых форм поведения, претерпевает огромное развитие в онтогенезе и, по мере созревания включается в реализацию всех высших психических функций как одно из важнейших звеньев функциональных систем.

III блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности - включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Лобные доли характеризуются большим числом двухсторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами.

А для больных с поражением лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций -- двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структура сознательной произвольно-регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений -- нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности. А.Р.Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.

Почти у всех детей, которые были обследованы, выявлена дисфункция лобных долей головного мозга, что обуславливало трудности программирования и контроля их деятельности, а также персеверации в двигательной, интеллектуальной сферах. Таким детям трудно удерживать заданную программу, у них нарушена целенаправленность деятельности. Для обработки брались пробы: динамический праксис, условные реакции; понимание смысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц (см. Приложение 1; 2, таб.2.1).

Полученные результаты явились подтверждением нашего предположения о наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга, выраженного как дисфункция лобных долей.

2). Далее, на основе данных литературных источников, которые говорят, о сниженном психическом тонусе у аутичных детей, мы предположили наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой стволовых структур головного мозга.

Функциональное значение I блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности.

I энергетический блок мозга регулирует два типа процессов активации:

· общие (генерализованные) изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний;

· локальные (избирательные) активационные изменения, необходимые для осуществления конкретных высших корковых функций в данный период времени.

Первый класс процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга с изменением уровня бодрствования и обеспечивается нижними уровнями неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола среднего мозга).

Второй класс процессов активации - кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур мозга, которые обеспечиваются диэнцефальным, лимбическим и, особенно, корковым уровням неспецифической системы.

У обследованных нами детей, было обнаружено несущественное изменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов, для обработки брались пробы: таблица Шульте, проба на конвергенцию (см. Приложение 2, таб.2.2).

Незначительные изменения общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов сочетались со значительным снижением фазической активности, обусловленным работой диэнцефальных отделов головного мозга.

Особенностью нарушений психических функций, обусловленных работой диэнцефальных отделов, является повышенная тормозимость следов, возникающих в условиях интерференции, однако возможно добиться компенсирующего эффекта при повышении мотивации мнестической деятельности или семантической организации материала. (9)

У обследованных нами детей были выявлены сходные нарушения эмоциональной сферы - эмоциональные реакции (реактивны, нестабильны и нерегулируемы), что характерно для дисфункции диэнцефальных отделов мозга.

Для обработки брались пробы: исследование интерференции, показатели фазической активностии (см. Приложение 2, таб.2.3), которые выявили снижение фазической активации психической деятельности, связанной с функциональной недостаточностью диэнцефальных отделов головного мозга.

Таким образом, предполагаемое нами наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой стволовых структур головного мозга не подтвердилось, а имеет место дисфункция диэнцефальных отделов.

3). При анализе данных исследования была выявлена функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО - зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.