Психологическое сопровождение беременных женщин в женских консультациях (на примере МБУЗ "Родильный дом №2")

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГБОУ ВПО «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Факультет гуманитарный

Кафедра психологии труда и инженерной психологии

психологическое сопровождение беременных женщин в женских консультациях

(на примере мбуз «родильный дом №2»)

(ПТИП. 700000. 133 ПЗ)

Дипломник И.С. Меньшикова

Зав. кафедрой С.Н. Орлова

Научный руководитель Л.Б. Соколовская

Консультанты:

Теоретической части Л.Б. Соколовская

Практической части Л.Б. Соколовская

Нормоконтроль О.Ю. Воронцова

РЕФЕРАТ

Дипломная работа 107 с., слайдов 12, таблиц 9, рисунков 11, источников 74, приложений 4.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ; ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН; МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

Цель работы - выявление эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Объект исследования - психологическое сопровождение личности. Предмет исследования - эффективность психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Методы исследования: теоретические; эмпирические (анкетирование, наблюдение, беседа, тестирование); статистические (U-критерий Манна-Уитни, T-критерий Вилкоксона).

Полученные результаты и их новизна: проведено исследование эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации; выявлена эффективная модель психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации.

Степень внедрения: результаты внедрены в деятельность женской консультации №1 и женской консультации №3 муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №2» города Красноярска. Итоги внедрения результатов работы: приняты меры по совершенствованию организации психологического сопровождения беременных женщин. Область применения: женские консультации. Значимость работы: высокая.

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретический анализ проблемы психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации

1.1 Психологическое сопровождение личности

1.2 Беременные женщины как субъект психологического сопровождения

1.3 Подходы к психологическому сопровождению беременных женщин и критерии оценки его эффективности

Выводы по первой главе

Глава 2. Практическое исследование психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации

2.1 Этапы и методы практического исследования

2.2 Анализ и интерпретация результатов практического исследования

2.3 Рекомендации по повышению эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации

Выводы по второй главе

Заключение

Библиографический список

Приложение А (обязательное) Иллюстративная часть

Приложение Б (справочное) Тест отношений беременной (И.В. Добряков)

Приложение В (справочное) Методика САН (Самочувствие, активность, настроение)2

Приложение Г (справочное) Исследование тревожности (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин)

Введение

На сегодняшний день проблема сохранения здоровья матери и ребенка является одной из самых актуальных в современном обществе.

До недавнего времени оценка течения беременности и родов сводилась преимущественно к изучению физиологических процессов и осложнений, соответствующих данным периодам. Этот этап жизни женщин был полностью монополизирован медициной, для которой психоэмоциональная сторона беременности, родов и взаимодействие с новорожденными не является определяющей и поэтому не часто принимается во внимание.

Исследованиями последних лет показано, что психоэмоциональное состояние женщины влияет на процесс протекания беременности и родов, также показано, что проведение подготовки к родам и материнству уменьшает количество осложнений беременности и родов и благоприятно влияет на развитие ребенка в перинатальный период.

Очевидно, что это не только медицинская, но и социально- психологическая проблема, имеющая и экономическое, и нравственное, и общественное значение. В последние годы возник интерес к психологическим проблемам материнства, начинают изучаться психологическое состояние женщины во время беременности, ее личностные особенности, ее переживания и эмоции.

Беременным женщинам требуется своевременная психологическая помощь, так как неблагоприятный психоэмоциональный фон и повышенное нервно-психическое напряжение женщины могут негативно влиять на течение беременности, родов и здоровья ребенка.

Игнорирование важности психологического фактора официальной медициной приводит к тому, что достаточно большое количество беременных предпочитает различные альтернативные способы наблюдения и родов. Данная ситуация приводит к возрастанию не только перинатальной смертности, но и к расстройствам аффективной сферы женщины после родов.

По мере распространения психологической помощи вопрос о ее эффективности становится все более актуальным. Поэтому мы сосредоточили внимание на следующей цели.

Цель исследования - выявление эффективности психологического сопровождения беременных женщин в женских консультациях.

Объект исследования - психологическое сопровождение личности.

Предмет исследования - эффективность психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации.

Гипотеза исследования: модель психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации влияет на его эффективность.

Задачи исследования.

1) Провести анализ психологической литературы по проблеме психологического сопровождения личности.

2) Выявить специфические особенности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации и выявить критерии оценки его эффективности.

3) Организовать и провести практическое исследование по выявлению эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации.

4) Проанализировать результаты и разработать практические рекомендации по повышению эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации.

Методолого-теоретической основой исследования выступили: концепция А.А. Ухтомского - И.А. Аршавского о материнской доминанте, состоящей из физиологического и психологического компонента; онтогенетическая концепция материнства Г.Г. Филипповой; концепция теоретических подходов к обоснованию перинатальной психологии И.В. Добрякова; программы психопрофилактики беременных женщин Н.П. Коваленко, И.В. Добрякова.

Для достижения цели и решения поставленных задач нами были использованы следующие методы исследования.

1) Теоретические: анализ психологических, психолого-педагогических, медицинских исследований; обобщение, сравнение и систематизация имеющихся представлений по проблеме исследования.

2) Эмпирические: тестирование, беседа, наблюдение, анкетирование.

3) Статистические: U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Вилкоксона.

В процессе исследования был подобран и использован следующий психодиагностический комплекс: методика САН (Самочувствие, активность, настроение), «Тест отношений беременной» (И.В. Добряков), тест «Исследование тревожности» (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин), рисуночная методика для беременных «Я и мой ребенок» (Г.Г. Филиппова).

База исследования - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 2» города Красноярска.

Результаты исследования опубликованы в сборнике статей «Профессиональное становление личности в современных условиях».

Дипломная работа состоит из введения, двух глав: теоретической и практической, заключения, библиографического списка в количестве 74 источников и 4 приложений.

Методологический аппарат, методолого-теоретическая основа, методы и база исследования представлены в приложении А.

Глава 1. Теоретический анализ проблемы психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации

1.1 Психологическое сопровождение личности

В данном параграфе мы рассмотрим понятие психологического сопровождения, выделим основные области его применения в жизни личности, обозначим основные этапы и принципы психологического сопровождения.

Единство мнений в определении понятия «сопровождение» у специалистов отсутствует, не смотря на то, что данный термин прочно вошел в профессиональную жизнь практических психологов, педагогов и медиков [61, с. 26].

Этимологически понятие сопровождение близко таким понятиям, как содействие, совместное передвижение, помощь одного человека другому в преодолении трудностей. [53, с. 153].

Перед тем, как говорить непосредственно о психологическом сопровождении личности, рассмотрим понятие психологической помощи.

Г.С. Абрамова под психологической помощью понимает область практического применения психологии, ориентированную на повышение социально психологической компетентности людей и оказания психологической помощи, как отдельному человеку, так и группе, организации. Это непосредственная работа с людьми, направленная на решение различного рода психологических проблем, связанных с трудностями в межличностных отношениях, а также глубинных личностных проблем [1, с. 12].

Перейдем к определению понятия «психологическое сопровождение».

Рассматривая сопровождение как модель психологической помощи, Н.Г. Осухова определяет, что сопровождение - это специально организованный процесс, направленный на создание «переходного пространства» - безопасных условий, в которых становится возможным выход личности из негативного отчуждения (от себя, других людей, мира в целом) [53, с. 153].

Э.Ф. Зеер указывает, что термин «сопровождение» в словаре русского языка определяется как «следование рядом, вместе с кем-либо в качестве спутника или провожатого» [28, с. 97].

Ю.В. Слюсарев понятие «сопровождение» употреблял для обозначения недирективной формы оказания здоровым людям психологической помощи, направленной «не просто на укрепление или достройку, а на развитие и саморазвитие самосознания личности», помощи, запускающей механизмы саморазвития и активизирующей собственные ресурсы человека [62, с. 26].

Ряд авторов понимает сопровождение как поддержку психически здоровых людей, у которых на определенном этапе развития возникают личностные трудности [51, с. 6].

Сопровождение рассматривается как системная интегративная технология социально-психологической помощи семье и личности и как один из видов социального патронажа [9, с. 91].

Ж. Годэн в своей работе «Новый гипноз» пишет: «Психологическое сопровождение - целостный и непрерывный процесс изучения и анализа, формирования, развития и коррекции всех субъектов жизни, попадающих в поле деятельности психологической службы или конкретного практического психолога. С психологической точки зрения сопровождать кого-либо означает начать действовать вместе с ним» [19, с. 66].

Отметим, что принцип психологического сопровождения исходит из наличия в психологическом арсенале индивидуума необходимых ресурсов (способностей, талантов, личностных свойств, находчивости, интуиции) для решения задач и преодоления трудностей. Овладевая этими ресурсами, личность, группа, коллектив, впоследствии включают их в инструментарий жизнедеятельности, получая новые возможности развития и творческой самореализации.

Психологическое сопровождение - совместная работа обучаемых и обучающих, направленная на раскрытие ресурсов, получение доступа к ним, преобразование личности и жизненного контекста и, в итоге - достижение целостности и душевной гармонии [28, с. 98].

Задача специалиста психологического сопровождения - способствовать пониманию важнейших аспектов и последствий поведения, намерений, переживаний и взаимоотношений [9, с. 93].

Психологическое сопровождение предполагает решение проблем и задач главных направлений жизнедеятельности: развития личности и самопознания, творческой реализации и успешности, взаимоотношений с возлюбленными, строительства счастливой семьи, воспитания детей, то есть охватывает все области жизнедеятельности личности.

Успешно организованное социально-психологическое сопровождение открывает перспективы личностного роста, помогает человеку войти в ту «зону развития», которая ему пока еще недоступна [51, с. 7].

В каждом конкретном случае задачи сопровождения определяются особенностями личности, которой оказывается психологическая помощь, и той ситуации, в которой осуществляется сопровождение.

Проведенный нами анализ понятия психологического сопровождения позволяет нам рассматривать его, как один из видов социального патронажа в рамках деятельности социально-психологических служб, целью которого является создание условий для восстановления потенциала развития и саморазвития личности и в результате -- эффективного выполнения ею своих основных функций.

В качестве основных характеристик психологического сопровождения Ю.В. Слюсарев рассматривает:

а) процессуальность;

б) пролонгированность;

в) недирективность;

г) погруженность в реальную повседневную жизнь человека;

д) особые отношения между участниками этого процесса, что в психоанализе называется «положительный перенос» [61, с. 28].

О.Б. Осипова выделяет следующие этапы психологического сопровождения личности:

1) постановка задачи - клиент и консультант должны понимать, на какой результат они работают, и какой момент можно считать завершением этого процесса;

2) выявление и анализ причин психологической проблемы - это главный этап психологической помощи, в ходе которого могут быть преодолены многие из имеющихся проблем;

3) овладение новыми способами поведения и взаимодействия с окружающими людьми и их закрепление [54, с. 30].

Главными принципами психологического сопровождения Ю.В. Слюсарев считает:

а) гуманное отношение к личности и вера в ее силы;

б) квалифицированная помощь и поддержка естественного развития [61, с. 28].

Е.И. Казакова выделяет следующие принципы психологического сопровождения личности:

а) гуманизм;

б) ориентация на максимальные возможности личности;

в) соответствие характера обучения сензитивным периодам жизни ребенка;

г) организация личностно-ориентированного образования;

д) забота о социальном самочувствии личности;

е) социально-психологическое сопровождение личности и ее самоопределение;

ж) постоянный деловой контакт с «большой» наукой и специалистами родственных направлений работы [34, с. 57].

На наш взгляд принципы психологического сопровождения наиболее

четко выделены С.С. Небесской. Основополагающими принципами она считала:

а) рекомендательный характер советов;

б) приоритет интересов личности;

в) непрерывность сопровождения;

г) комплексный подход сопровождения [9, с. 40].

Считаем проведенный нами анализ понятия психологического сопровождения, его этапов и принципов достаточным.

Рассмотрев различные подходы к определению понятия психологического сопровождения, мы сделали вывод, что психологическое сопровождение личности - это система профессиональной деятельности психолога, направленная на создание благоприятных условий ее психологического комфорта, понимания ситуации, помощи в разрешении серьезных противоречий и конфликтов, а также психологическое просвещение.

Сущностной характеристикой психологического сопровождения является создание условий для перехода личности к самопомощи.

Психологическое сопровождение личности ведется во всех главных областях ее жизнедеятельности: взаимоотношение с окружающими, обучение, профессиональное самоопределение, труд, создание семьи, беременность, роды.

Также мы выделили три основных этапа осуществления психологического сопровождения личности: постановка задачи, выявление проблем и причин их возникновения, овладение новыми способами поведения.

Проведенный нами анализ принципов психологического сопровождения, основными позволил выделить следующие из них: рекомендательный характер советов, приоритет интересов личности, непрерывность сопровождения, комплексный подход сопровождения.

1.2 Беременные женщины как субъект психологического сопровождения

психологический сопровождение беременная консультация

В данном параграфе мы рассмотрим понятие беременности и ее психофизиологические особенности, а также проанализируем типы отношения к беременности.

Для начала рассмотрим само понятие беременности и психофизиологические особенности женщины в этот период жизни.

Беременность -- состояние организма женщины, когда в её репродуктивных органах находится развивающийся эмбрион или плод. Беременность женщины принято разделять на так называемые «триместры» (периоды по три месяца). Соответственно говорят о первом, втором и третьем триместрах беременности. Каждый из триместров характеризуется определенными акушерскими особенностями, рисками, а также особым психологическим самочувствием [38, с. 10].

Отечественный психолог А.И. Захаров, чьи работы посвящены в основном детской и семейной психологии и психотерапии первый триместр беременности называет месяцами неуверенности и адаптации. На данном этапе чувства женщины еще не определились; счастливая от сознания, что ждет ребенка, она переходит от радости к сожалению. Это еще не боязнь родов, а неопределенный страх, включающий в себя и радость от неведения того, что происходит, и боязнь перед неизвестностью, и беспокойство о будущем, и опасения, что муж отдалится от нее за несколько месяцев беременности, и так далее [29, с. 47].

Тошнота, бессонница, отсутствие аппетита -- причины или следствие этих смешанных чувств -- часто делают первые недели беременности утомительными.

Страх перед неизвестностью может привести к состоянию подавленности, женщина чувствует себя обезоруженной, зависимой, как в некоторых случаях инфантилизма.

В то же время, беременной женщине нравится (более или менее осознанно) ее особенное состояние, порой настолько, что она становится впечатлительнее, чувствует себя более хрупкой физически и психологически; ей хочется быть предметом внимания и забот. Однако, пребывая в таком состоянии, женщина чувствует, что взрослеет.

В женщине борются две тенденции: к инфантильности и полному повзрослению. Эта двойственность, вызывающая у нее тревогу, часто бывает причиной смены настроений, не всегда понятной окружающим [29, с. 49].

И.В. Добряков, врач и психолог, работающий в области перинатальной психологии, также отмечает, что в этот период у многих женщин отмечается головная боль, повышенная утомляемость, снижение или, наоборот, повышение аппетита. Осознание факта беременности у любой женщины становится доминирующей идеей, вызывает волнение, амбивалентные эмоции. Во многом их характер зависит от того, планировалась или нет беременность, каких реакций на новость ожидает женщина от мужа и других значимых родственников [24, с. 105].

Второй триместр А.И. Захаров называет месяцами равновесия. Он пишет: «Первые движения плода имеют огромное значение для всех будущих матерей. Те, кто раньше не решался показать свою радость, отдаются ей целиком, ибо теперь они уверены в существовании внутри себя новой жизни.

Присутствие ребенка благотворно влияет не только на мысли, воображение будущей матери, но и на ее организм, поскольку это тесно взаимосвязано» [29, с. 50].

Психолог Н.В. Боровикова, работающая в области перинатальной психологии, следующим образом описывает состояние женщины в этот период: при нормальном течении беременности эмоциональный фон женщины стабилизируется; происходит принятие новой жизни в себе - перестройка самосознания женщины с постепенным включением в него образа ребенка. Чаще всего это наступает после первого шевеления плода [11, с. 24].

И, наконец, третий триместр -- месяцы отступления, как их называет А.И. Захаров. Он пишет: «В первые три месяца ребенок был надеждой, потом уверенностью, но не реальностью; во втором триместре его присутствие стало ощутимым; в третьем - он сделался единственным средоточием помыслов, интересов и занятий будущей матери.

Постепенно события повседневной жизни отступают на второй план, занимая женщину все меньше и меньше, ее мысли концентрируются на ребенке, которого она носит» [29, с. 52].

Одним из симптомов третьего семестра, описываемых Н.В. Боровиковой, является симптом нетерпения . Женщина жалуется на то, что беременность ей надоела, выражает стремление к ее скорейшему окончанию. Это происходит на фоне выраженных колебаний эмоций от радостных переживаний, связанных с предстоящим материнством, до тревожно-депрессивных сомнений в благоприятном исходе родов. На этом фоне может возникнуть или обостриться наблюдавшийся уже в прошлом триместре симптом страха перед родами. Женщина начинает мечтать о том, чтобы избежать родов, хотя, с другой стороны, мечтает о благополучном завершении беременности [11, с. 66].

В начале третьего триместра повышение тревоги у женщины, связанное с переживаниями по поводу предстоящих родов, активизирует подготовку к ним и к послеродовому периоду. Возникает желание создать уютное и безопасное место для себя и ребенка. Многие с этой целью затевают ремонт квартиры. Это так называемый «симптом гнездования» [24, с. 110].

Как мы видим из описания протекания беременности, женщина в этот период жизни подвержена состояниям тревоги, подавленности, боязни, неуверенности в себе.

По мнению доктора биологических наук А.С. Батуева, неадекватное поведение матери во время беременности, ее эмоциональные реакции на стрессы, которыми насыщена наша жизнь, служат причиной огромного числа различных патологических состояний у ребенка, как поведенческих, психологических, так и соматических [5, с. 17].

Психолог Т. Бауэр, занимающийся изучением психологии детей младенческого возраста, говорит о том, что при стрессе гормоны надпочечников матери выбрасывают в кровь гормоны стресса, а во время положительных эмоций гипоталамические структуры вырабатывают гормоны радости, которые, проникая через плацентарный барьер, непосредственно воздействуют на плод. Следовательно, мать и ребенок представляют собой единый организм, и каждый из них в равной степени страдает от неблагоприятного влияния внешнего мира, которое записывается в долговременной памяти, оказывая воздействие на всю последующую жизнь ребенка [62, с. 66].

По мнению отечественных психологов Г.Н Чумаковой, Е.Г. Щукиной и А.А. Макаровой позитивные материнские эмоции вызывают усиление роста плода, спокойствие и возрастание уровня сенсорного восприятия плода. Ее стресс приводит к низкому весу плода, увеличению процента смертности, респираторных инфекций, ослаблению когнитивного развития [45; с. 24].

Отношение матери к плоду во время беременности оставляет стойкие следы на развитии его психики. Эмоциональный стресс коррелирует с преждевременными родами, большой детской психопатологией, более частыми возникновениями шизофрении, нередко со школьными неудачами, высоким уровнем правонарушений, склонностью к наркомании и попыткам суицида [50, с. 17].

Очевидно, что беременность - это критический процесс, требующий не только осведомленности в его медицинских аспектах, но и психологической подготовке женщины к нему.

Неподготовленная женщина подходит к родам с отрицательными эмоциями, непониманием процесса родов и чувством беспомощности. На этом фоне ее естественные реакции в схватках - напряжение мышц тела и задержка дыхания, приводят к боли и еще большему усилению страха. Соответствующая дородовая подготовка беременных способна снять или уменьшить эти отрицательные проявления.

Г.Г. Филиппова говорит о том, что беременность является критическим периодом жизни женщины, стадией полоролевой идентификации, особой ситуацией для адаптации.

В динамике личностных изменений отмечается инфантилизация, обострение внутриличностных конфликтов, повышение зависимости, уровня тревожности [60, с. 81].

Н.П. Коваленко пишет, что беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями. В ходе беременности существенно изменяются сознание женщины и её взаимоотношения с миром. Необходимой является перемена образа жизни, вживание в роль матери. Для многих женщин исход беременности может быть громадным сдвигом к подлинной зрелости и возрастанию самоуважения. Для других наоборот, это может быть «патологическим разрешением потенциально нагруженных чувством вины материнскодетских отношений» [38, с. 12].

Перейдем к анализу типов отношения к беременности.

Для начала проанализируем стили переживания беременности, которые выделила Г.Г. Филиппова.

Описывая стиль переживания беременности, Г.Г. Филиппова включала в него: физическое и эмоциональное переживание момента идентификации беременности, переживание симптоматики беременности, динамика переживания симптоматики по триместрам беременности, преимущественный фон настроения по триместрам беременности, переживание первого шевеления, переживание шевелений в течение всей второй половины беременности, содержание активности женщины в третий триместр беременности. Всего Г.Г. Филипповой удалось выделить шесть основных стилей переживания беременности. Рассмотрим каждый из них подробно.

1) Адекватный. Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций; живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от состояний не беременности, интенсивность средняя, хорошо выражена; в первом триместре возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре благополучное эмоциональное состояние, в третьем триместре повышение тревожности со снижением к последней неделе; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16-20 недель, переживается положительно, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко отличны от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями.

2) Тревожный. Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются; живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров; соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния; эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается; активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременности, родов, послеродовый период; первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями, или, напротив, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями, тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерна направленность на получение дополнительных сведений, патронаж.

3) Эйфорический. Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода.

4) Игнорирующий. Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления; живот слишком маленький; соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо на наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса; первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие физическое неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком.

5) Амбивалентный. Общая симптоматика сходна с тревожным типом, особенностью являются резко противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности.

6) Отвергающий. Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи; шевеление окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний [38, с. 81].

Для нас также является важным рассмотреть концепцию о материнской доминанте А.А. Ухтомского - И.А. Аршавского.

По А.А. Ухтомскому принцип доминанты лежит в основе направленной активности живых систем любых уровней организации, включая сложные социальные образования.

Доминанта -- это главная система рефлексов, обеспечивающая удовлетворение той потребности, которая в данный период времени оказывается основной, то есть доминирующей, а все остальные потребности поэтому оказываются как бы второстепенными и подчиненными, и соответствующая им рефлекторная деятельность будет подавленной. То есть, происходит срочная мобилизация всех систем организма, прошлого жизненного опыта и восприятия окружающей среды ради достижения доминирующей потребности. Этой цели подчиняется вся текущая деятельность организма, то есть формируется доминанта. По достижении цели мгновенно выявляется новая доминанта. Она может быть одной из тех, которые не смогли себя реализовать до этого момента. Все доминанты сохраняются в памяти, обогащая жизненный опыт, и при необходимости наиболее подходящая (или наиболее сильная, или чаще используемая) доминанта становиться ведущей с поправками на обстоятельства [68, с. 29].

На то, что происходящие в организме женщины в период беременности физиологические и нервно-психические изменения направлены на обеспечение максимально благоприятных условий для нормального развития плода и носят явно доминантный характер, обратил внимание И.А. Аршавский. Развивая идеи А.А. Ухтомского, он предложил термин «гестационная доминанта» [4, с. 39]. Гестационная доминанта включает физиологический и психологический компоненты, которые соответственно определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими с женщиной, направленными на вынашивание, а затем на рождение и выхаживание ребенка. Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода.

Рассмотрим понятие психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД). Данный компонент представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.

И.В. Добряковым, одним из крупнейших в нашей стране специалистов в сфере перинатальной психологии и медицины, было выделено пять типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный [24, с. 11]. Рассмотрим подробно каждый из них.

1) Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

2) Гипогестогнозический тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще всего встречаются такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

3) Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания и трудности преувеличиваются. Женщины требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально.

4) Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. При этом типе ПКГД чаще всего в семейном воспитании формируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность матери.

5) Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющих все капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. У таких беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны развивающимся при тревожном типе, но более брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющей ее состояние.

Определение типа ПКГД может существенно помочь разобраться в ситуации, при которой вынашивался и родился ребенок, понять, как складывались отношения в семье в связи с его рождением, каким образом формировался стиль семейного воспитания [25, с. 18].

Итак, в данном параграфе нами было рассмотрено понятие беременности.

Беременность является критическим периодом жизни женщины. Это состояние организма женщины, когда в её репродуктивных органах находится развивающийся эмбрион или плод.

Беременность женщины разделяется на три триместра, каждый из которых отличается определенными психофизиологическими состояниями женщины. В первом триместре отмечается беспокойство о будущем, страх, впечатлительность, амбивалентность эмоций, головные боли, утомляемость, неуверенность. В целом этот триместр можно назвать стадией адаптации к состоянию беременности. Во многом состояние женщины в данный период зависит от того, планировалась ли беременность.

Второй триместр отличается уже стабильным эмоциональным фоном. Психофизиологическое состояние женщины приходит в равновесии, на данном этапе она уже адаптировалась к своему состоянию.

Третий триместр характеризуется нетерпением женщины родить. Опять же, как и в первом триместре отмечается страх. На данном этапе он объясняется приближением процесса родов. Как следствие у женщины вновь начинают проявляться колебания эмоций, повышается чувство тревоги.

Так же нам удалось выделить пять основных типов отношения к беременности. При анализе типов отношений к беременности мы опирались на классификацию стилей переживания беременности Г.Г. Филипповой и классификацию типов психологического компонента гестационной доминанты И.В. Добрякова.

Таким образом, Г.Г. Филиппова выделяет шесть стилей переживания беременности: адекватный, эйфорический, игнорирующий, амбивалентный, тревожный, отвергающий. И.В. Добряков выделяет пять типов отношения к беременности: оптимальный, эйфорический, гипогестогнозический, тревожный, депрессивный.

Выделенные стили переживания беременности Г.Г. Филипповой соответствуют определенным типам ПКГД, выделенных И.В. Добряковым: адекватный стиль соответствует оптимальному типу, эйфорический стиль - эйфорическому типу, игнорирующий стиль - гипогестогнозическому типу, тревожный стиль - тревожному типу, амбивалентный и отвергающий стили - депрессивному типу.

1.3 Подходы к психологическому сопровождению беременных женщин и критерии оценки его эффективности

В данном параграфе мы дадим краткую характеристику перинатальной психологии, выделим подходы к ее обоснованию, проведем анализ особенностей психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Также рассмотрим понятие эффективности, выделим критерии оценки эффективности психологического сопровождения в условиях женской консультации.

Для начала отметим, что психологическое сопровождение беременных женщин в женской консультации является новым направлением, потому еще недостаточно разработанным.

Как нами уже отмечалось выше, до недавнего времени беременная женщина находилась под наблюдением и контролем только медицинских работников, ставящих своей целью физическое здоровье ребенка и сохранение здоровья матери. Этот этап жизни женщин был полностью монополизирован медициной, для которой психоэмоциональная сторона беременности, родов и взаимодействие с новорожденными не является определяющей.

В целях оптимизации функционирования системы родовспоможения Координационный совет МЗ России от 12.02.2002 года предложил развивать медико-психологическое направление в акушерстве и внедрение новой дисциплины - «перинатальной психологии», в практику органов здравоохранения. Именно деятельность перинатальной психологии как нового научного направления на стыке психологии, медицины, психотерапии и педагогики может решить столь важные задачи.

Перинатальная психология как самостоятельная область науки и практики начала формироваться в последней четверти ХХ века, а в России - практически, в последнее десятилетие ХХ века [69, с. 81].

Психолог А.Н. Васина, изучающая психологию беременности, под перинатальной психологией понимает отрасль клинической психологии, включающую в себя психологию беременности, родов и послеродового периода.

Перинатальная психология является одной из относительно новых и еще недостаточно теоретически оформленных отраслей клинической психологии, но, несмотря на это, интенсивно развивается в виде психокоррекционных программ для беременных женщин, родильниц, их семей [15, с. 7].

Г.Г. Филиппова следующим образом описывала специфику перинатальной психологии: предмет изучения - развитие ребенка; объект изучения - диада (система «мать - ребенок»). Исследовательские задачи: изучение закономерностей и условий развития психики ребенка от зачатия до окончания основных стадий сепарации от матери. Практические задачи: диагностика готовности к материнству, выявление связи психического состояния матери во время беременности и родов и в послеродовом периоде с развитием ребенка; психологическая поддержка и помощь матери и семье в период планирования, ожидания, рождения и раннего развития ребенка. Цель - оптимизация развития ребенка. Средства воздействия: оптимизация состояния матери; принятие беременности, ребенка и материнства; повышение материнской компетентности и гармонизация семейных отношений. Результаты воздействия: гармонизация материнско-детских отношений; оптимизация развития ребенка [69, с. 81].

Проведем анализ основных подходов к обоснованию перинатальной психологии.

И.В. Добряков полагает, что перинатальная психология, как междисциплинарная наука, нуждается в обосновании теоретическими положениями смежных разделов, которые наиболее отвечают её цели и задачам. Господствующие в перинатальной психологии взгляды можно разбить на четыре большие группы, отличающиеся друг от друга теоретическими подходами.

1) Эклектически-дилетантский подход к обоснованию теории перинатальной психологии встречается в работах лиц, не имеющих к психологии никакого отношения. Недостаток медицинских и психологических знаний компенсируется набором случайных, не связанных друг с другом идей, сведений. Для этого подхода типично ограниченное представление о перинатальной психологии, согласно которому её задачи заключаются в том, чтобы привести беременных пациенток в состояние хронической эйфории. Эффективность своей работы дилетанты оценивают исключительно по субъективным критериям: собственным впечатлениям и отзывах беременных.

2) Медико-редукционистский подход связан с тем, что в настоящее время понимание психологии у многих врачей-акушеров остается весьма поверхностным, утилитарным. Все возникающие с репродуктивным здоровьем проблемы объясняются исключительно биологическими причинами и понимают психологию как набор тестов и техник. В качестве теоретической основы используются в основном биологические и медицинские знания.

3) Психолого-редукционистский подход отличается от эклектически-дилетантского подхода наличием стройной теоретической базы, что характерно и для медико-редукционистского подхода. Но в противоположность последнему, при психолого-редукционистском подходе считается, что течение репродуктивного процесса определяется преимущественно психологическим состоянием партнеров, и поэтому при возникновении проблем необходима прежде всего психокоррекция. Биологическим, физиологическим, медицинским факторам уделяется мало внимания.

4) Биопсихосоциальный подход к перинатальной психологии представляет собой соединение биологических, психологических и социальных построений в единую теоретическую модель, нацеленную на наиболее полное понимание закономерностей и взаимосвязей процессов, связанных с репродукцией [24, с. 33].

Отметим, что исходя из выделенных подходов к перинатальной психологии, И.В. Добряков также называет соответствующие модели психологического сопровождения беременности. Так как наиболее интегративным подходом является биопсихосоциальный, то подробно рассмотрим соответствующую модель психологического сопровождения беременности. Она включает в себя три задачи:

1) проведение диагностики готовности к материнству (отцовству), содержания и онтогенеза материнской сферы в контексте семейных отношений, личностных и межличностных проблем;

2) выявление взаимосвязи психического состояния женщины в течение перинатального периода с особенностями формирования ее материнской сферы и развития ребенка, учитывая, что при этом нарушения и психического, и физического здоровья часто связаны именно с семейными отношениями;

3) разработка методик оказания психологической поддержки и помощи семье в период планирования, ожидания, рождения и раннего развития, связанных в числе прочего и с «диадическими» проблемами, и с проблемами материнства (родительства) [24, с. 41].

Несмотря на то, что перинатальная психология является одной из относительно новых и еще недостаточно теоретически оформленных отраслей психологии, практическая перинатальная психология интенсивно развивается в виде психокоррекционных программ для беременных женщин, родильниц, их семей.

В нашей стране для подготовки беременных женщин к родам сейчас работает большое количество негосударственных школ. Такая подготовка осуществляется различными медицинскими и психологическими организациями, а также неформальными объединениями родителей и индивидуально практикующими специалистами (психологами, акушерами и другими). Это могут быть курсы и школы для будущих родителей, которые в основном ставят своей целью подготовку беременных женщин и семейных пар к родам. В такую подготовку входит обучение технике расслабления, дыхания, регуляции своих эмоциональных состояний, освоение разных навыков для облегчения родов, в том числе «родового голоса» и прочее. Обычно включаются занятия по повышению родительской компетентности, гимнастика, разные формы творческой деятельности.

В некоторых случаях программа более широкая, с акцентом на психологическую подготовку к родам и материнству. Используются разные формы групповой работы, направленной на развитие творческих способностей, личностный рост, развитие эмоциональной сферы, снятие тревоги, проработку образа ребенка, своих ожиданий от родов, используются методы пренатального обучения и налаживания взаимодействия матери с ребенком в течение беременности [60, с. 28]. Занятия в таких школах проводятся групповые, часто совместные для будущих матерей и отцов. Включаются методы арт-терапии, групповой психотерапии, музыкальной и телесно-ориентированной терапии, аутотренинг, хоровое и индивидуальное пение, частично адаптированные для целей подготовки к родам и материнству. Разработаны некоторые оригинальные методы, например проработка образа ребенка и своих ожиданий от родов с помощью медитаций, рисунков, других видов творческой деятельности, групповое обсуждение проблем беременности и родов, освоение родового голоса и пение колыбельных песен и другие. Проводится тренинг поведения в родах, взаимодействия с ребенком, семейных отношений [67, с. 8].

Такой вид психологического сопровождения беременных женщин имеет недостатки. Во-первых, предлагаемые программы психологического сопровождения беременности не всегда обоснованны и эффективны, наблюдается спутанность понятий, дефицит квалифицированных специалистов. Во-вторых, в большинстве своем такие программы ориентированы на благополучные роды как на конечную цель. То есть, когда контакт со специалистами после родов прерывается, дальнейшие проблемы материнства мать будет решать либо самостоятельно, либо вынуждена обращаться к другим специалистам. Кроме того, такая подготовка ориентирована на групповую работу, часто вообще без использования индивидуального консультирования. Обычно не проводится предварительная индивидуальная диагностика особенностей материнской сферы, и женщины в процессе групповых занятий сами прорабатывают свои проблемы.

Таким образом, становится ясно, что подготовка беременных женщин должна проводиться комплексно и квалифицированными специалистами.

В настоящее время в России действует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации» от 30 марта 2006 г. № 223, согласно которому в каждой женской консультации предполагается открыть по психотерапевтическому кабинету.

Специалисты психотерапевтического кабинета (перинатальный психолог, психотерапевт) должны координировать психопрофилактическую работу в женской консультации, которая строится по четырем направлениям.

1) Психопрофилактическая работа, связанная с выявлением среди беременных групп риска по нервно-психическим расстройствам.

2) Работа по профилактике ятрогений, психологогений, дидактогений и гестогений.

3) Работа по созданию перинатального комплаенса.

4) Дородовая подготовка беременных.

Проведем анализ особенностей работы психотерапевтического кабинета в условиях женской консультации, основываясь на «Положении о психотерапевтическом кабинете».

В кабинете психотерапевта (медицинского психолога) женской консультации могут работать:

а) медицинский психолог - специалист с высшим психологическим образованием, получивший дополнительную подготовку в учреждении или на факультетах последипломного образования по медицинской психологии и перинатальной психологии и психотерапии;

б) врач-психотерапевт, прошедший в учреждении последипломного образования цикл тематического усовершенствования «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия».

Эти специалисты должны владеть методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программой тематического усовершенствования. Они подчиняются главному врачу женской консультации и его заместителю. В их обязанности входит:

1) проводить беседы и занятия с персоналом женской консультации по основам перинатальной психологии, особенностям общения с беременными женщинами и их родственниками, деонтологии, консультировать их по конкретным случаям;

2) оказывать помощь сотрудникам женской консультации в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем;

3) с целью психопрофилактики принимать участие в работе курсов дородовой подготовки беременных, занятиях школы молодой матери;

4) проводить скрининговое обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по возникновению нервно-психических расстройств;

5) работать с выявленными пациентками и членами их семей;

6) консультировать пациенток, направляемых акушером-гинекологом в связи с выявленными у них нарушениями течения беременности, для выработки у пациенток адекватного к этому отношения;

7) осуществлять консультативную работу по оценке и купированию неотложных нервно-психических расстройств;

8) совместно с акушером-гинекологом разрабатывать план психокоррекционной работы с пациенткой, учитывающий ее индивидуальные особенности;

9) проводить индивидуальные сеансы с пациентками, включающие углубленную психодиагностику, психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию;

10) совместно с акушером-гинекологом оценивать эффективность проводимых психопрофилактических, психокоррекционных и лечебных мероприятий;

11) повышать свою квалификацию в области медицинской и перинатальной психологии, психотерапии на циклах усовершенствования в учреждениях и на факультетах последипломного образования не реже одного раза в 5 лет;

12) внедрять в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования.
Основными задачами работы психотерапевтического кабинета женской консультации являются: