Подход к болезни болеющей личности

Подход к болезни болеющей личности

1. Болезнь как регулятор в системе «человек-общество»

Понимание смысла как феномена, находящегося в пограничной зоне между субъектом и миром, в смысловой реальности, невозможно без раскрытия смыслогенеза болезни на уровне филогенеза как процесса становления и осмысления ее в качестве универсального явления социума в контексте конкретной культуры.

Практически вся история медицины вплоть до XIX в. характеризуется тем, что врачи даже не задумывались, как представлена болезнь для конкретного человека, вынося тем самым смысл болезни за пределы индивидуального сознания. Больной выступал лишь объектом врачевания.

Несомненно, что в разные исторические эпохи смысл, приписываемый обществом болезни, менялся. В этом отношении интересны наблюдения К. Леви-Строса за шаманистским опытом в архаических культурах. В научной литературе идеи К. Леви-Строса часто сравнивают с взглядами Л.С. Выготского, который обнаруживал в повседневном поведении современного человека такие явления, которые восходят к глубокой древности. К. Леви-Строс в свою очередь подчеркивал, что «логика мифологического мышления также неумолима, как логика позитивная, и в сущности, мало чем от нее отличается. Разница здесь не столько в качестве логических операций, сколько в природе явлений, подвергаемых логическому анализу…Прогресс произошел не в мышлении, а в том мире, в котором жило человечество».

Он так описывает отношение к болезни в подобном обществе: «Каждая болезнь - это человек: фурункулы и опухоли, зуд и короста, прыщи и кашель, истощение и золотуха, а также сжатие мочевого пузыря и боли в желудке… Как только нам удается поймать душу болезни, которая есть человек, болезнь, которая есть человек, умирает, ее тело исчезает в наших внутренностях».

Общество дает каждому своему члену социальное тело, которое индивид, пережив мучительные испытания, получает вместо физического. Социальное тело это особый вид тела, тело-для-другого, своеобразная «карта магической географии», на которой шаман «запишет» маршрут следования в социуме. Процесс социального удвоения тела человека К. Леви-Строс обнаруживает в практике татуировки. Он приводит пример искусства тату художниц племени кадувео, которые «не знают» человеческого лица. «Художница задавалась целью передать не лицо, а рисунок на лице. Даже.условно намеченные изображения глаз являются лишь исходными точками перевернутых больших спиралей, в общем начертании которых они сливаются… Она расписала лист бумаги точно так, как она привыкла расписывать лицо. Это произошло потому,» - делает вывод К. Леви-Строс, - «что бумага для нее является тем же лицом».

Социальное тело многосоставно, комплексно, а главное - не выделяется из множества других тел животных, богов, духов и пр., это «поверхность-экран, открытый для непрерывной записи», носитель множества необходимых значений. Болезнь здесь является еще одним художником, вносящим свою лепту в историю переработки органического индивида в социальную личность.

Рассматривая психологические механизмы лечения и преодоления болезни, К. Леви-Строс обращается к анализу больного и здорового мышления; которые не противостоят, а дополняют друг друга в картине мира архаичного человека. «Здоровое мышление жадно стремится познать вселенную, механизмы которой ему не удается себе подчинить, а потому оно пытается постигнуть смысл непостижимых вещей; так называемое патологическое мышление, напротив того, имеет всегда наготове массу толкований и эмоциональных откликов, которыми оно всегда готово с излишком снабдить порой недостаточно богатую действительность. Для одного типа мышления всегда есть явления, не верифицируемые экспериментом, то есть оставшиеся в области требуемого; для мышления патологического, которое характеризуется опытом без соответствующих объектов, всегда есть избыток наличного». То есть возникает некое равновесие, система оппозиций и корреляций, которая включает в себя все элементы ситуации болезни, расставляя по соответствующим местам лекаря, процедуры, больного и зрителей. Шаман и больной образуют специфическую пару, где пациент представляет пассивную сторону, недостаток собственного «Я», а колдун - активную сторону, избыток собственного «Я», который он и старается «передать» своему клиенту. Тем самым в процессе врачевания устанавливается равновесие между этими полюсами и обеспечивается переход от одного к другому. Общий опыт выявляет единство духовного мира, «который сам по себе является проекцией мира социального». К. Леви-Стос подчеркивает: «То, что мифология шамана не соответствует реальной действительности, не имеет значения, больной верит в нее и является членом общества, которое' в нее верит».

Болезнь в подобном обществе выступает как катастрофа для личности, так как, «став событием, разрушает психоиндивидуальное и психосоциальное символическое единство, благодаря которому любой член сообщества ощущает себя в границах мифологического универсума». Для любого члена такого сообщества окружающий мир наделен множеством значений и смыслов. Начиная болеть, человек как бы выпадает из символической ткани архаического социума, перестает быть таким, как все, то есть здоровым. Следовательно, болезнь это не факт, который можно свести к материальной причине, например, к нарушению жизнедеятельности органа. «С нашими больными не происходит ничего подобного, когда им объясняют причину их недомоганий, рассказывая про выделения, микробы и вирусы…причиной тому как раз то, что микробы существуют, а чудовища - нет. Отношение между микробом и болезнью для сознания пациента есть отношение чисто внешнее - это отношение причины к следствию, в то время как отношение между чудовищем и болезнью для того же сознания есть отношение внутреннее - это отношение символа к символизируемому объекту». Символ есть ни что иное, как миф, полученный больным извне и являющийся плодом коллективного творчества. Поэтому болезнь есть символ магических сил, которые собираются разорвать связь болеющего человека с его окружением. Болеющее «человеческое тело, вырванное из своих дополнительных символических измерений и качеств, есть тело, которое не существует и не может существовать. Победить боль - это, в сущности, «заштопать дыру», которую оставило после себя тело, когда попыталось с помощью боли выйти за пределы мифологического континуума и отказаться от сил жизни, питающих внетелесные измерения тела».

«Примитивным народностям сверхъестественные силы не представляются чем-то неизмеримо высшим по отношению к человеку; ведь человек может нагнать на них страху и заставить исполнять свою волю. На этой стадии развития мышления мир рисуется одной великой демократией, в рамках которой естественные и сверхъестественные существа стоят приблизительно на равной ноге». Болезнь здесь выступает как регулятор отношений в социуме, сигналя как индивидууму, так и остальным членам общества о нарушениях, способных привести к смерти. Именно поэтому так велико значение шамана, который играет роль наладчика, настройщика этих отношений.

К. Леви-Строс анализирует путь, по которому может пройти человек, претендующий на роль колдуна в архаическом обществе. Причем на первых порах такой человек может достаточно скептически относиться к колдовским манипуляциям и ритуалам. Он, описывая «карьеру» одного из могущественных шаманов, пишет: «Квесалид не верил в могущество колдунов. Побуждаемый любопытством, желанием раскрыть и разоблачить их обман, он начал бывать у них; это продолжалось до тех пор, пока один из шаманов не предложил ему войти в состав их группы, где он был бы посвящен в тайну…Особенно важно было научиться пользоваться пучком пушинок, которые шаман прячет в углу рта; в нужный момент он, надкусив язык или вызвав кровотечение из десен, выплевывает окровавленный комочек и преподносит его больному как болезнетворное тело, извлеченное во время совершенных шаманом манипуляций…

Утвердившись в своих наихудших подозрениях, Квесалид присутствует при исцелении, совершаемом его знаменитыми иноплеменными коллегами. К большому своему изумлению, он обнаруживает разницу в приемах… Для того, чтобы выяснить, действительно ли есть сила у этих шаманов и в чем она заключена или они только притворяются,… Квесалид предлагает и получает разрешение применить свой метод, поскольку предшествовавшее лечение оказалось неэффективным; в результате больная объявляет себя выздоровевшей…

В конце рассказа ясно, что он сознательно занимается своим ремеслом, что он гордится своими успехами, и что он вступает в единоборство с остальными школами, защищая свой прием извлечения окровавленного комочка пуха, совсем видимо забыв о том, что это всего лишь трюк, над которым он сам вначале насмехался».

Болезнь в архаическом мире находится как бы на пересечении различных, как явных, так и неявных потоков значения. Тем самым она приобретает в первую очередь определенную психическую силу, в которую обязан верить больной и которую шаман пытается активизировать. Магическая мощь шаманского искусства как раз и заключается в том, чтобы эффективно манипулировать не столько реальными объектами, сколько их дополнительными измерениями, психическими силами.

Другой структуралист, всячески протестовавший против причисления его к этому направлению, М. Фуко, анализирует динамику трансформаций, связанных со структурализацией медицинских знаний о больном человеке и его болезни, а также пытается разобраться, что представляет собой болезнь с позиций смысла для личности в истории человечества. Разбирая «Наставления о здоровье» Плутарха, М. Фуко подчеркивает, что античная «медицина призвана была в виде корпуса знаний и правил определять образ жизни, способ осмысленного отношения к себе, к своему телу, питанию, к различным формам деятельности и вообще ко всему, что окружает человека. Предлагая режимы, медицина предлагала добровольно избираемую структуру поведения», то есть медицина сама конституирует своего пациента - больного. Поэтому здесь смысл болезни вкладывается в индивидуальное сознание представителями медицины.

Достаточно подробно М. Фуко рассматривает эволюцию представлений о патологии и способах лечения различных заболеваний. В работе «Психическая болезнь и личность» М. Фуко отмечает, что на протяжении веков психическая болезнь трактуется обществом как следствие социального отчуждения, как защитная реакция организма, неспособного нормально регулировать свои отношения с социальной средой. Трактовка эта как бы следует за двузначностью французского слова alienation, которое одновременно означает и «отчуждение» и «помешательство».

В более поздней работе «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко показывает на основании обширного исторического материала, что антитеза «норма-патология» выступает критерием различных эпох в истории медицины. Так, в период Средневековья и Возрождения «разумное» и «безумное» жестко не разделены. Существовало общее представление о неразумии, объединяющее все виды как отклоняющегося поведения, так и заразных заболеваний: проказы, венерических болезней, бродяжничества, попрошайничества, колдовства, занятия алхимией и пр. Даже корабли Дураков, посредством которых общество отторгало от себя анормальное, имели» в высшей степени символический смысл: умалишенные отправлялись на поиски своего разума… в землю обетованную, где человека ждет избавление от безумия, но где над ним, в соответствии с древними представлениями, совершается нечто вроде ритуала исключения из сообщества».

Так больной с точки зрения общества человек превращается в «узника перехода», то есть находится в пограничном положении, «пребывает на той линии горизонта, какая очерчивает круг интересов средневекового человека, и это положение и символично, и в то же время вполне реально…Для внешнего мира он - внутри, для внутреннего - вовне». Маргинальность положения безумца дает ему право нести в себе угрозу миру и насмешку над ним, подчеркивая бессмысленность нормального мира и смехотворное ничтожество человека. Его болезнь возводится» к великому мировому неразумию, в котором, строго говоря, никто не повинен, но которое втайне влечет к себе всех и увлекает за собой. Если Глупость ввергает каждого в какое-то ослепление, когда человек теряет себя, то Дурак, напротив, возвращает его к правде о себе самом».

Следовательно, становясь безумным, то есть отчужденным от норм и правил поведения в конкретном обществе, другими словами, от своей человеческой сущности в конкретно-историческом аспекте, человек тем самым парадоксальным образом указывает на подлинную человеческую сущность, на проявление «дна» его души, существующего у каждого человека. «Человек как будто открывает для себя в фантастических образах одну из тайн, одно из предназначений своего естества. Средневековая мысль превращала легионы зверей, раз и навсегда поименованных Адамом, в символы человеческих ценностей. Но с началом Возрождения человеческое и животное начала меняются местами; зверь вырывается на свободу; сбросив с себя бремя легенды, перестав служить иллюстрацией моральных категорий, он переходит в мир присущей ему фантастичности. Происходит удивительный обмен ролями: отныне именно животное будет подстерегать человека, подчинять его своей власти и открывать ему правду о нем самом. Невероятные, рожденные обезумевшим воображением животные стали скрытым естеством человека;… животное начало перестало быть домашним, прирученным человеческими ценностями и символами; отныне именно оно неодолимо притягивает человека своей необузданной дикостью, неисчерпаемой невозможной чудовищностью - и именно оно обнажает ту мрачную ярость, то бесплодное безумие, что царит в человеческом сердце». Поэтому с представлением о безумии неразрывно связана тема виновности человека, а отсюда идея о наказании.

Начиная с середины ХУ11 века, общество уже не выгоняет безумных за стены городов, а изолирует их, дабы не узнать о себе правды. «На смену погружению на корабль приходит помещение под замок». Однако болезни придается тот же самый смысл - это констатация того, что поведение данного человека не соответствует общепринятым нормам. Но, если в средневековье, а особенно в эпоху Возрождения с безумием часто связывали источники вдохновения, области поэзии и фантазии как высших проявлений разума, то в следующую эпоху возникают особые учреждения, «общие больницы», главное назначение которых - наказание.

Для осуществления этой функции требуются новые формы и механизмы. Развивается целая система дисциплинарных институтов - школы, колледжи, казармы, мастерские, в том числе и медицинские учреждения, внутри которых формируется система знаний о человеке, которую Фуко называет «политической анатомией человеческого тела». «Тело зажато в тиски власти, налагающей на него принуждение, запреты или обязательства…Человеческое тело вступает в механизмы власти, которые тщательно обрабатывают его, разрушают его порядок и собирают заново». Сама организация медицинского учреждения становится похожа на «экзаменующий» аппарат, так как «в центре дисциплинарных процедур экзамен демонстрирует подчинение тех, кто воспринимается как объекты, и объективизацию тех, кто подчиняется». М. Фуко пишет о ритуале врачебного обхода, который являлся самой очевидной формой такого экзамена. В результате, «во внутренней иерархии врач, бывший ранее внешним элементом, начинает брать верх над религиозным персоналом и отводить ему четко определенную, но подчиненную роль в технике экзамена; между тем сама больница, бывшая некогда едва ли не богадельней, становится местом формирования и коррекции знания… Хорошо» дисциплинированная» больница отказывается теперь от своего текстового характера и опирается не столько на традицию авторитетных текстов, сколько на область объектов, вечно предлагавшихся для экзамена», то есть пациентов.

Однако, обращает внимание М. Фуко, экзамен - это «детальный архив, повествующий о телах». В больнице требуется устанавливать личность больного, прослеживать эволюцию болезни, проверять эффективность лечения, вести учет аналогичных случаев, фиксировать течение эпидемий. Отсюда - возникновение кодов для «клеймения исключения», которые позволяют привести к однородной форме индивидуальные особенности каждого человека, тем самым «отношение индивида к собственной болезни проходит через представителей власти, проводимую ими регистрацию, выносимые ими решения». Именно порядок отводит каждому его место, тело, болезнь и ее смысл.

Идеальной для медицины становится болезнь, которая «обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее последствия; местные значения определяют свои формы». Болезнь впервые в истории связывается со смертью в своей онтологической сущности. «Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни; речь могла идти лишь о восстановлении. Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее значение и умение».

XIX в. освободил медицину от страха смерти, интегрировав смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. Смерть стала тем, что угрожает и подвергает опасности разрушения живую силу жизни. «В ХУШ веке болезнь одновременно была и природой и контрприродой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей сущностью угрожала природной жизни». С XIX в. «болезнь начинает играть роль микста между жизнью и смертью». То есть именно с XIX в. болезнь может быть проанализирована на двух уровнях. С одной стороны, болезнь есть переход от жизни к смерти, и этот подход известен со времен античности. С другой стороны, «человек умирает не потому, что заболевает, а заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой жизнь - болезнь - смерть проведено другое отношение, внутреннее и более глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить знаки болезни».

Другими словами, смерть - это ставшая возможной болезнь жизни. «Смерть открывает для дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии… Медицина XIX в. неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни». Поэтому труп становится идеальным пациентом, исчезает само существо болезни. Медики исследуют органические ткани, казуальную детерминацию, анатомические и физиологические феномены. «Болезнь теперь - лишь некоторое сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину: именно в этом - сущность патологии». Появляется медицина страдающих органов, надолго исчезает болеющий и страдающий человек. «Отныне медицинский взгляд будет направлен только на пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни, без остатка и смещения, есть то же самое, что пространство организма. Воспринимать болезнь - есть некоторый способ воспринимать тело». Поэтому распространенные «заклинания» - «лечить больного, а не болезнь» - не имели под собой объективной почвы даже в начале XX века, что логически обосновывает М. Фуко.

Раскрывая диалектику нормирования и индивидуализации, М. Фуко не страшится парадоксов. С одной стороны, процедуры власти в дисциплинарном обществе, описываемом автором, предполагают вычленение нормы и приведение к норме. Таким образом, не антитеза «дозволенное - запрещенное» и освещающий ее закон, но упорядочивающая и усредняющая власть нормы становится основой социальных практик.

С другой стороны, определенным условием социального порядка становится понижение порога индивидуализации власти, а ее носители, для лучшего контроля и подчинения все более индивидуализируются. Результатом данного процесса принудительной индивидуализации становится индивидуальное вышколенное тело, которое порождает вышколенную душу. Дисциплинированная душа, в свою очередь, изнутри сковывает тело дисциплиной. «Душа - результат и инструмент политической анатомии; душа - тюрьма тела».

Последние работы М. Фуко «История сексуальности», «Пользование наслаждениями», «Забота о себе» продолжают анализ эволюции закономерностей целительства. За привычным стилем исторического повествования мы с удивлением обнаруживаем новые концептуальные акценты, новые понятия, а главное - резкий поворот к исследованию человека как носителя страстей, влечений, желаний, побуждений и смыслов. Так, в работе «Пользование наслаждениями» он пишет:» Чего стоит упорство в познании, если оно направлено на приобретение знаний, а не на самообретение… познающего субъекта? В жизни бывают моменты, когда вопрос о том, можно ли мыслить иначе, не так, как ты воспринимаешь, становится настолько важен, что, не решив его, вообще невозможно продолжать видеть и мыслить».

В процессе накопления этического опыта, считает М. Фуко, складывается человеческая субъективность как власть над собой, как самоотнесенность и взаимоотнесенность между мыслями и поступками. Тем самым знание, власть и самость выступают как три главные и взаимопересекающиеся онтологии, три разные формы бытия субъекта. Каждой из них соответствует свой вопрос: Что я могу знать? Что я должен делать? Что есть я сам и каким могу быть? Историчность связок между моментами этого триединого смысла каждый раз как бы заново порождает мысль, устремляющуюся на структурирование необъятного жизненного материала. Следовательно, «смерть» человека не состоялась, а его жизнь гораздо ярче предстала как поле собственных решений, выборов, ответственности и смысла. На передний план вышло индивидуальное «право на жизнь, на тело, на здоровье, на счастье, на удовлетворение потребностей, право, - по ту сторону всех и всяческих притеснений и «отчуждений» - обнаружить то, что мы есть, и то, чехМ мы можем быть».

Так М. Фуко приходит к идее исследования «техник для себя», главным вопросом которой становится вопрос о способах, которыми субъект конституирует себя в качестве объекта возможного знания о себе. «Можно было бы сказать, что история «заботы о себе» и «техник себя» это только способ писать историю субъективности, - отмечает М. Фуко, - писать, однако, не через разделы между сумасшедшими и не-сумасшедшими, больными и небольными,… но через установление и трансформации в нашей культуре некоторых «отношений к себе», с их технической оснасткой и эффектами знания». Другими словами, М. Фуко пытается проанализировать, как преодолевается пропасть между социумом в форме знаний, техник, практик, институтов и личностью, подчеркивая, что настоящее время привнесло другое отношение между ними. Теперь это не отношение подчинения или «выделывания» человека определенными механизмами и под определенные цели социума, а такие формы, с помощью которых человек сам делает себя субъектом того или иного опыта. Отсюда призыв к тому, чтобы рассматривать жизнь как «произведение искусства», как формирование установки,…«относиться к себе и своему опыту как исследованию себя и тех форм, которые обладают властью над нами в силу того, что они нам вменены, которые нас «определяют», или, позволяя себе игру слов, «о-пределивают», от которых, стало быть, мы зависим и которые задают нам поле нашего возможного опыта».

Болезнь как конфликт между сознанием и подсознанием

К началу XIX в. окончательно утвердилось представление о том, что человеческое тело и его функции можно полностью описать в терминах физики и химии, а идеал медицины - превращение в инженерную науку по обслуживанию тела, о чем речь шла выше при анализе взглядов М. Фуко. - Подобный физико-химический подход к проблеме здоровья и болезни отделяет, как и традиционный дуализм, «дух» от «тела» и позволяет точно диагностировать только заболевания, имеющие органические отклонения или анатомические изменения. Позиции этой механистической ло своей сути парадигмы сказались на отвлечении внимания от психологических факторов, от смысловой составляющей болезни и сосредоточении на физических, органических процессах, происходящих при заболевании. Однако уже в этот период звучат призывы обратить внимание на то, что важна не сама по себе болезнь, а то, что при этом происходит с человеком, * как он понимает свою болезнь и что ему удается по этому поводу сделать. «Важно не то, какой болезнью болен человек, но - кто болен, кто безумен, кто поражен эпилепсией или разбит параличом».

В научной психологии впервые проблемой формирования болезни в аспекте ее смысла для самого больного заинтересовались психоаналитики.

Открытие З. Фрейдом нового структурного компонента психики - бессознательного, внесло существенный вклад в изучение природы заболеваний. Его теория сделала возможным серьезное рассмотрение психологически продуцируемой болезни. З. Фрейд фиксирует огромное количество случайных, на первый взгляд, действий, результатом которых являются телесные повреждения. «Они выражают нечто, чего в них не подозревает действующий субъект и что он обычно не собирается сообщать, а оставить при себе. Таким образом, они играют роль симптомов», часто служа ценными указаниями для диагностики заболевания, а главное - отыскания смысла этого заболевания. Поэтому все феномены, отнесенные З. Фрейдом к ошибочным и случайным действиям, могут быть сведены к «действию вполне подавленного психического материала, который, будучи вытеснен из сознания, все же не лишен окончательно способности проявлять себя». Так, применение метода свободных ассоциаций позволило реконструировать неосознаваемые индивидом процессы, которые можно вывести на уровень осознания и связать с возникновением соматического заболевания. З. Фрейд подробно описывает этот метод. Больному предлагают сосредоточиться на своей болезни и попытаться сообщать врачу все без исключения мысли, которые приходят ему в голову. Обычно пациент после некоторого сопротивления начинает рассказывать о своих идеях, обычно характеризуя их как бессмысленные или неважные. Главное на этом этапе - заставить пациента отказаться от критики по поводу приходящих мыслей. Тогда «можно получить психический материал, который явно примыкает к взятой в качестве задачи болезненной идее,… дает возможность заместить болезненную идею какой-либо новой, вполне гармонирующей с остальным содержанием психики».

Еще один аспект фрейдовской теории освещает механизм исчезновения истерических физиологических симптомов после того, как под гипнозом пациенты выражают вытесненные эмоции. Эти истерические симптомы, предположил З. Фрейд, были необычной физиологической реакцией на эмоциональное напряжение, которые по той или иной причине оказывались неприемлемыми или невыносимыми и оттого исключались из сознательной сферы. «Смысл симптома кроется в его связи с переживанием больного. Чем индивидуальнее выражен симптом, тем скорее мы можем ожидать восстановления этой связи. Затем возникает прямая задача найти для бессмысленной идеи и бесцельного действия такую ситуацию в прошлом, в которой эта идея была оправданна, а действие целесообразно», - так описывает З. Фрейд смысловую нагрузку симптома.

З. Фрейд первым обратил внимание на феномен «Krankheitsgewinn», то есть на то, что заболевание может давать ряд преимуществ болеющему человеку. В так называемом первичном преимуществе заболевания находит отражение стремление избежать конфликта. Некоторые больные реагируют на непереносимые переживания потерей сознания. Вторичное же преимущество связано с определенными «льготами», получаемыми извне, например, со стремлением избежать необходимости поиска выхода из трудного положения.

Развитие знания относительно влияния эмоций на органические процессы в тех органах, которые не управляются сознательно, тесно связано с именем американского физиолога У. Кэннона. Его идеи родились на основе изучения физиологических эффектов гнева и страха. У. Кэннон определил, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре, продемонстрировав, что эмоциональные состояния активизируют физиологические функции, призванные подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции. «Страх или гнев стимулируют кору надпочечников, вследствие чего адреналин активизирует углеводный обмен таким образом, что начинает усиленно выделяться сахар для поддержания энергии. Кровяное давление и циркуляция крови изменяются так, чтобы кровь поступала к тем органам, которым, возможно, предстоит борьба. Одновременно ассимиляционные и резервные функции, такие, как пищеварение или усвоение, подавляются, организм не может позволить себе подобной роскоши». Следовательно, и У. Кэннон вслед за З. Фрейдом видит смысл заболевания в противоречии, разворачивающемся на соматическом уровне.

Первым аналитиком, обратившим внимание на психологические аспекты органического заболевания, был Георг Гроддек. В своих работах «Книга об Оно», «Мир человека» и «Неизвестная Самость» он предлагает теорию, основанную на его опыте анализа заболеваний сердца, рака и других серьезных нозологии. Согласно предложенной Г. Гроддеком теории психосоматических отношений, человек не живет своей собственной жизнью и имеет мало общего со своей судьбой. Фактически проживается Оно, которое, с точки зрения Г. Гроддека, есть соединение фрейдовского Ид с мудростью юнгианского коллективного бессознательного. Это Оно решает, когда будет рожден человек, когда ему предстоит умереть, чем он будет болеть. «Болезнь часто является лишь средством избежать чего-то неприятного и защитой от чего-то невыносимого… Любая болезнь имеет определенный смысл для страдающего, она осознанно или неосознанно преднамеренна и она может быть исцелена путем обнаружения этого намерения, этого смысла». Расширяя таким образом концепцию истерической конверсии, Г. Гроддек признает, что наличие болезни позволяет больному защититься от непереносимых раздражителей среды, то есть смысл болезни есть конфликт между недифференцированной психосоматической инстанцией и окружающим миром.

Вильгельм Райх в своей ранней работе «Анализ характера» выдвинул предположение, что телесные напряжения часто представляют собой способ выражения привычных эмоциональных состояний и проявляются в виде мышечной «брони», с помощью которой человек защищается от собственных неодобряемых обществом инстинктов или от противостоящего окружения. Такие черты характера, как амбициозное поведение, прикрывающее неадекватность, высокомерие, скрывающее проблемы Я, действительно защищают личность, но имеют серьезный недостаток - они сохраняются без различий независимо от irx уместности в данной ситуации. Кроме того, они изолируют индивида от внешних стимулов, он становится менее восприимчивым к повторному образованию адекватной защиты. Будучи амбивалентными, такие характеристики формируются в основном в раннем детстве. В другой работе «Функция оргазма» В. Райх указал на два важных момента. Во-первых, расстройства характера представляют собой специфическую форму невроза, несмотря на то, что они могут не сопровождаться «симптомами» в формальном смысле и часто причиняют больше беспокойства окружающим, чем самому человеку. Во-вторых, все неврозы имеют свой корень в характере, то есть в осуществленных Эго приспособлениях к инстинктам, а также к окружающему миру.

Однако результаты научных экспериментов З. Фрейда, его учеников и последователей не были восприняты медиками. С одной стороны, предложенные объяснения патогенеза заболеваний не укладывались в дуалистическую и в основном механистическую парадигму медицины. С другой стороны, специфическая терминология психоанализа, в частности постоянное использование сексуальной тематики, также не способствовали развитию психосоматического направления, по крайней мере в Европе.

Франц Александер подвергает критике Г. Гроддека и других пионеров психосоматической медицины, выделяя истерические конверсивные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций, вызываемые одной причиной - эмоциональными напряжениями. Он и его коллега из чикагского Института психоанализа определили и описали конфликтные модели, характерные для определенных болезней, проявляющихся у различных типов личностей. Результаты были сфорхгулированы в виде векторной теории, основаш'ой на представлениях об общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самих заболеваниях. Ф. Александер определил эти векторы, во-первых, как желание объединить, получить, принять; во-вторых, как желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для нападения или совершения чего-то или для нанесения вреда; в-третьих, как желание сохранить, накопить. Так, при эссенциальной гипертонии «чаще встречающийся психологический паттерн поведения проявляется в подавлении свободного выражения неприязни, ощущаемой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Такие пациенты, пишет Ф. Александер, похожи на «бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями. В юности такие люди могли быть забияками. Однако с возрастом они замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью, и, как следствие, подавляют свои неприязненные эмоции».

Многие пациенты Ф. Александера демонстрировали психологические особенности, характерные для их болезни, но не у всех, кто имел одинаковые характерологические черты, развивались одинаковые органические симптомы. Поэтому Ф. Александер сделал вывод о том, что наличие одних только психологических особенностей не обусловливает развитие болезни. Следовательно, должны существовать какие-то другие, факторы. К ним были отнесены уязвимость органа и специфические психологические особенности, названные впоследствии икс-фактором. Однако так называемая двойная причинность, т.е. конституциональная или приобретенная уязвимость органа и характерный эмоционально-конфликтный паттерн поведения существуют задолго до болезни. Третьим условием, пусковым механизмом болезни выступает ситуация-ускоритель, влияющая на пациента, которая представляет собой случайный поворот событий в его жизни, мобилизующий центральный конфликт, приводя к разрушению психологической защиты организма.

Для того чтобы понять, как зарождается заболевание, Ф. Александер сравнивает жизнь организма с жизнью нации, в которой есть два экстремальных события: война и мир. Война представляет такое состояние

дел, при котором организм вынужден иметь дело с непредвиденной ситуацией, а мир - такое, при котором он находится в состоянии отдыха и расслабления. «Военная экономика означает приоритет военного производства и запрет некоторых производств мирного времени. Вместо легковых автомобилей производятся танки, вместо предметов роскоши - военное снаряжение. В организме эмоциональное состояние готовности соответствует военной экономике, а расслабление - мирной экономике, поскольку некоторые системы органов, необходимые в экстремальной ситуации, стимулируются, в то время как другие подавляются». Здоровый человек может подвергаться экстремальным обстоятельствам и реагировать на них соответствующим образом, например борьбой, бегством, вербальным выражением своей враждебности или конструктивными моделями поведения. Невротик же будет подавлять или сдерживать эмоции вместо высвобождения экстремальной реакции, следуя метафоре Ф. Александера, будет в условиях войны выпускать предметы роскоши или автомобили, либо прекратит производство вообще. Однако враг реален, поэтому такой человек находится в постоянной готовности перед лицом угрозы, которая может быть и потенциальной. В результате становится возможным превращение физиологических изменений из временных экстремальных реакций в постоянные и закрепленные. Таков смысл заболевания, считает Ф. Александер.

Всех людей с невротическими моделями поведения достаточно условно можно поделить на две группы. Первая группа состоит из людей, которым свойственно перед лицом опасности уклоняться от действия и переходить в зависимое состояние, при котором его органы возвращаются к положению мирного времени. Такие люди, вместо того, чтобы открыто встретить опасность, склонны обращаться за помощью, как беззащитные дети.

Во вторую группу входят индивиды, склонные на опасности отвечать действием. При столкновении с реальной опасностью здоровый человек пользуется симпатической стимуляцией и, имея весь набор реакций организма, в том числе повышенное кровяное давление, учащенное сердцебиение, расширенные зрачки и пр., выходит из ситуации адекватно. Невротик, напуганный или разозленный возможными событиями, старается подавить свою агрессивность, превращая тем самым временное состояние организма в хроническое, что чаще приводит к развитию психосоматического заболевания. «При существенной гипертонии повышенное кровяное давление хронически поддерживается под влиянием сдерживаемых и никогда не высвобождаемых полностью эмоций, подобно временному состоянию у нормальных людей, вызванному влиянием свободно выражаемой ярости».

Следовательно, делает вывод Ф. Александер, многие болезни не являются, как принято считать, постигшими невинного человека несчастьями, поскольку в действительности он порождает их сам - он является активным агентом их возникновения, а они выражают черты его личности точно так же, как невротические симптомы.

Коллеги Ф. Александера, в частности Т. Френч, провели вслепую диагностическую проверку большого числа пациентов, страдающих одним из заболеваний, названных еще З. Фрейдом «священной психосоматической семеркой». Были сделаны записи психологических бесед, которые подверглись тщательному разбору для исключения любых медицинских сведений. Кроме того, были осуществлены предосторожности, чтобы пациент не мог прояснить диагноз своей болезни. Группа терапевтов определила болезнь по этим записям в 25% случаев. Группа психотерапевтов узнавала болезнь почти вдвое чаще - в 45% случаев.

Дж.Л. Холлидей впервые проанализировал статистические данные, приводящиеся в документах британского здравоохранения с точки зрения соотношения физических и психологических заболеваний, указывая на рост индексов последних. На индивидуальном и семейном уровнях его особенно интересуют перемены в структурах воспитания детей, произошедшие между семидесятыми годами XIX в. и тридцатыми годами XX в. В прошлом веке к детям проявляли большую степень терпимости в течение первых трех лет, семьи были большими, что означало для детей меньшую вероятность излишней опеки и избалованности, а первые социальные импульсы ребенок получал в свободной игре. «С физиологической точки зрения окружение ребенка было ужасающе плохим. Грязь, отсутствие чистого водоснабжения и надлежащих санитарных условий, перенаселенность домов, неудовлетворительное жилищное строительство, нищета, недоедание и длинный рабочий день - все это способствовало трагически высоким показателям телесных повреждений и смертности. Однако, с психологической точки зрения, окружение ребенка не было столь ужасающим благодаря тому, что в первые годы жизни ребенку предоставлялись широкие возможности для эмоционального развития своим собственным путем и в свое время».

Если обратиться к тридцатым годам XX в., картина полностью изменяется. Грудное вскармливание почти исчезло, а кормление по часам стало общим правилом, следование санитарным нормам начинается зачастую с первых месяцев жизни. Привнесение в быт различных бытовых приборов ограничило масштаб исследования окружающего мира ребенком. Семьи невелики, в возрасте 3-4 лет ребенка отдают в детский сад. Эта сравнительно высокая степень фрустрации в первые два года жизни, по убеждению Дж. Холлидея, может быть причиной роста случаев психосоматических расстройств, предрасположенность к которым по-видимому закладывается в раннем детстве. «Вместо того, чтобы позволить жизни разворачиваться по естественным законам с сопутствующим созреванием физических характеристик, она была подвергнута навязанной системе формирования, которая преждевременно провоцировала или предрасполагала к физическим расстройствам, порождая напряженные состояния или неправильное функционирование… сердечнососудистой системы и так далее».

Ф. Данбар обратила внимание на индивидуально-личностные особенности людей, страдающих определенными болезнями. Так, по ее мнению, коронарный тромбоз и грудная жаба чаще являются причинами смерти для тех одержимых навязчивыми состояниями и обостренными угрызениями совести людей, на которых возложена большая ответственность.

Общий итог этих исследований привел к разделению всех экспериментаторов на два лагеря. Первая группа разочаровалась во множестве порой нестыкующихся подходов к проблеме и выделении огромного числа как индивидуально-личностных, так и клинических и социальных переменных, привлекаемых к разработке понятия психосоматического заболевания. Они перешли к клиническим экспериментам, ориентируясь только на объективную картину болезни, отказав тем самым пациенту в поисках смысла своей болезни. Вторая группа продолжила изыскания, связанные с изучением смыслообразующей функции личности применительно к психосоматическому заболеванию.

Во второй группе оказался Жак Лакан - крупный клиницист и теоретик психоанализа, лекции которого в свое время слушал М. Фуко. Он провозгласил своей главной задачей «возврат к Фрейду». Главный объект исследования, который выделяется Ж. Лаканом, это образный слой сознания, несводимый к биологическим проявлениям. Ж. Лакан критикует укоренившийся среди современных ему психоаналитиков старый локковский принцип»: в разуме нет ничего такого, чего ранее не было бы в чувствах», считая, что данный подход значительно обедняет психическую реальность человека. Подобный подход в конечном итоге сводит такое сложнейшее по своим функциям и богатое по содержанию психическое явление к информации, растворяя чувства, верования, интуицию, сны в «материальности» физиологических или биологических реакций.

Защищая психическую реальность, Ж. Лакан пишет: «Истина со всей ее ценностью лежит вне науки: наука может гордиться своим «союзом с истиной, она может исследовать ее проявления и значения, но она ни в коем случае не должна считать достижение истины своей собственной целью». То есть, по мысли Ж. Лакана, именно ненаучное, участливое, другими словами, включенное внимание к человеческим страданиям, подход к психике через патологию позволил З. Фрейду признать реальность того психического материала, который необходимо прояснить и преобразовать, чтобы вылечить больного. То, что говорит и чувствует пациент, представляется не имеющим смысла только с позиции так называемой абстрактной истины официальной медицины, которая сортирует получаемые данные на значимые или незначимые, выбирает одни показания и опускает другие, ориентируясь лишь на собственные представления и открытые ею же закономерности. Каков же на самом деле реальный целостный смысл происходящего, для пациента не играет никакой роли в процессе его лечения этими методами.

Где же находится истина? С позиций классического психоанализа «истина может быть найдена… в чистой воды experimentum mentis, чтобы дать акту субъекта, получающего заключенное' в нем сообщение, смысл, делающий этот акт актом из его истории и сообщающий этому акту его истинность».

Другими словами, истина связывается Ж. Лаканом, с одной стороны с индивидуальной психикой человека, точнее - с определенным слоем этой психики - с бессознательным; с другой стороны - с индивидуальным смыслом. Исходя из этих посылок Ж. Лакан предлагает программу изучения индивидуального смысла. Во-первых, стоит здесь обратить внимание на тело, «где исторический симптом обнаруживает структуру языка и расшифровывается как надпись, которая, однажды будучи прочитана, может затем быть уничтожена без особого сожаления». Это тело Ж. Лакан называет памятником, имея в виду возможность латентных патологических процессов, которые могут долгое время храниться в теле, не проявляясь в симптоматике и синдроматике. Во-вторых, смысл необходимо искать в «архивных документах», которые представляют собой воспоминания детства. В-третьих, Ж. Лакан обращает внимание на словарный запас человека, а главное - на особенности его применения, а также стиль жизни и характер личности. Несомненно, с точки зрения Ж. Лакана, смысл может быть найден посредством изучения речи человека, поскольку именно она «сообщает действиям индивида смысл; область его - это область конкретного дискурса как поля трансиндивидуальной реальности субъекта; в ней происходит возникновение истины в реальном».

Далее Ж. Лакан указывает на необходимость исследования традиций и даже легенд, где индивидуальная история человека облекается в героизированные формы. В качестве последнего фактора Ж. Лакан называет «следы искажений, которые возникают при согласовании с соседними главами фальсифицированной главы, чей смысл должен быть восстановлен нашим собственным истолкованием».

Терапевтический процесс, который должен быть основан на так называемой «презумпции осмысленности», можно осуществить, опираясь на два принципа. Во-первых, признание права психической реальности на самостоятельность, безотборность и несистематизированность, обратные действия которым мы постоянно наблюдаем у официальной медицины. Во-вторых, процесс излечения сосредоточивается вокруг перестройки в сознании больного образа его собственной истории, содержащей скрытую психическую травму, то есть изменений осознания смысла болезни.

Врач уже не воплощает, с точки зрения Ж. Лакана, в своем мире карающую инстанцию, обладающую истинными знаниями о пациенте. Перед врачом - запутанный клубок хитросплетений неповторимой индивидуальной человеческой жизни, несводимой к трансцендентным ей критериям социальной истории. В результате, вместо монологического декретирования врача в отношении больного между ними устанавливается диалог. Следовательно, процесс лечения - это диалог врача и пациента, а «вся проблема состоит в отношениях речи и языка внутри пациента».

Разведение языка и речи имеют для Ж. Лакана принципиальное значение. Речь фиксирует общую направленность психического состояния больного и выполняет социальную функцию выражения, то есть «обнаруживает одновременно и единство значения в намерении, и сущностную двусмысленность, превращающую его в субъективное выражение, в грех против мысли, в ложь ей». Главная опасность здесь, по Ж. Лакану, в уступчивом отождествлении пациента с каким-то одним предложенным культурой образом. Поэтому необходим качественно иной подход, связанный с индивидуальными проявлениями речи пациента, выраженными в символическом, то есть в языке. Субъекты языка и речи различны. Субъект речи - «Я» как основа всех центраций, всех иллюзорных идентификаций, обладающая лишь видимостью подлинного синтеза всех проявлений психики индивида. Субъект языка - сам принцип дискретности психической структуры в действии. Речь несмотря на ее кажущуюся полноту - «пустая», лишенная подлинной, внутренней связности, а язык символического - «наполненный», осмысленный, превращенный из хаоса разрозненных архивных документов индивидуальной истории больного в упорядоченную и последовательную историю. «Чтобы освободить речь субъекта, мы вводим его в язык его желания, т.е. в первичный язык, на котором, помимо всего того, что он нам о себе рассказывает, он говорит нам что-то уже безотчетно, и говорит в первую очередь символами симптома». Таким образом, языковая практика пациента - это расшифровка воображаемого и воссоздание символического.

Симптомы болезни сосредоточиваются в местах особой напряженности, вскрываемых «полной» речью. Диалогичность не представляет непрестанного «говорения». Суть ее в том, что «материализуя отсутствие», она включает тем самым в сферу осмысления прерывности, молчание, паузы. Эти разрывы или наоборот, сгустки в языковой цепи: «метафорические сгущения, нагромождения, иерархические напластования элементов или их же метонимические смещения. Таким образом, и метафора, и метонимия, эти традиционные приемы риторики и стилистики, служат для врача и для больного средством перехода с воображаемого уровня на символический, мостом между бессмыслицей и смыслом».

Специально исследуя важнейшую, по его мнению, характеристику речи - означающее, как сознательную сторону языка, Ж. Лакан подчеркивает, что понятие «означающее» может служить детерминантой поведения человека. Раскрывается этот тезис на примере «Похищенного письма» Э. По, в котором письмо с неизвестным для действующих лиц содержанием выступает как причина поведения, раскрывая смысл их поступков.

Ж. Лакан специально указывает на то, что отношения врача и больного строятся на внимающем присутствии врача. Именно это присутствие не дает речи больного рассеяться в пространстве, а возвращает ее к «исходному пункту», и тем самым в сознание больного «входят» его собственные, но уже преломленные, преобразованные самим ходом своего развертывания содержания.

Ж. Лакан подчеркивает, что симптомы, о которых говорит пациент, нельзя назвать его заблуждениями, а результат лечения - истиной в смысле классической теории познания, поскольку врачу, с одной стороны, первое время недоступен субъективный мир его пациента, с другой - исследование этого мира не входит в его компетенцию, а сам больной бессознательно пытается скрыть свое субъективное осознание. Реальный симптом, как истинный в психоаналитическом смысле симптом, зафиксирован в языке, причем эта реальность достигается через прояснение его связи с другими симптомами и психическими проявлениями, среди которых патологический симптом «разрешается», то есть обретает свою смысловую наполненность. «Истина терапевтической практики, та межсубъективная истина, которая достижима лишь в диалогическом общении индивидов, не есть те или иные конкретные содержания, но скорее совокупность некоторых условий, делающих само обозначение, смысл возможным».

Поставив задачу поисков в индивидуальной структуре психики тех общих механизмов, которые позволяют конкретному индивиду несмотря на неповторимые жизненные условия реализовать более или менее одинаковые формы общественной жизни, Ж. Лакан считает, что современная культура и цивилизация привели к тому, что человек утратил возможность разглядеть в «хаосе мира причины собственного своего бытия». Он с иронией пишет: «Внутри колоссальной объективизации… общение позволит ему забыть о своей субъективности. Человек примет деятельное участие в этом общем деле своим повседневным трудом и заполнит свой досуг всеми щедрыми благами культуры, которые - от детектива до исторических мемуаров, от общеобразовательных лекций до ортопедии группового общения - дадут ему все необходимое, чтобы забыть о своем существовании и смерти и в мнимом общении пренебречь смыслом своей собственной жизни».