Особенности психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский Психолого-Социальный Институт (МПСИ)

Красноярский филиал

Особенности психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка

Дипломная работа

Алигузуева Е.В.



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Психосоматика

1.1.. Основы психосоматики

1.1.2 Психосоматические соотношения при язвенной болезни желудка

1.2 Современные определения понятия «язвенная болезнь»

1.2.1 Определение язвенной болезни

1.2.2 Этиология язвенной болезни

1.2.3 Патогенез язвенной болезни

1.3 Психологический профиль пациентов с язвенной болезнью желудка

1.4 Эмоции, стресс и язвенная болезнь желудка

1.5 Психотерапия пациентов с язвенной болезнью желудка

1.6 Резюме

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА, ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСТАТИРУЮЩЕГО ЭКСПЕРИМЕНТА

2.1 Вводные замечания к констатирующему эксперименту

2.2 Методы исследования психологического статуса

2.2.1 Определение личностной и реактивной (ситуативной) тревожности по методике Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина

2.2.2 Выявление эмоциональной лабильности и уровня нейротизма по опроснику Г. Айзенка EPI

2.2.3 Диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ)

2.2.4 Метод исследования уровня субъективного контроля (УСК)

2.3 Тренинг «Путь к здоровью

2.4 Резюме

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. АНАЛИЗ ОСОБЕННОС-ТЕЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

3.1 Определение личностной и реактивной (ситуативной) тревожности по методике Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина

3.2 Выявление эмоциональной лабильности и уровня нейротизма по опроснику Г. Айзенка EPI

3.3 Диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ)

3.4 Метод исследования уровня субъективного контроля (УСК)

3.5 Результаты тренинга «Путь к здоровью»

3.6 Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Медицинские энциклопедии, справочники и словари

Приложение 2. Восточная медицина

Приложение 3. Психосоматика

Приложение 4. Язвенная болезнь

Приложение 5. Психотерапия, психодиагностика и психологическое консультирование

Приложение 6. Опросник исследования уровня субъективного контроля (УСК).

Приложение 7. Шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина

Приложение 8. Айзенка личностный опросник (EPI) 4



ВВЕДЕНИЕ

Проблема. Многие ученые и врачи-практики, связанные с лечением язвенной болезни желудка недооценивают значение психологического статуса пациентов страдающих язвенной болезнью желудка.

Объект исследования. Психологический статус пациентов страдающих язвенной болезнью желудка.

Предмет исследования. Особенности психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Актуальность исследования. Тема настоящего исследования обусловливается важностью и недостаточной изученностью механизмов реализации психосоматических соотношений при язвенной болезни желудка. Язвенная болезнь желудка традиционно относится к группе психосоматических заболеваний, в патогенезе которых важную роль играют психологические особенности больных.

Цели исследования. Выявить особенности психологического статуса у пациентов с язвенной болезнью желудка и возможности их коррекции с использованием тренинга «Путь к здоровью».

Рабочая гипотеза исследования. Психологический статус личности пациентов с язвенной болезнью желудка оказывает влияние на этиопатогенез данного заболевания.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) Провести исследование психологического статуса у пациентов с язвенной болезнью желудка и контрольной группы, используя следующие методики:

– методику Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина для определения личностной и реактивной (ситуативной) тревожности;

– опросник Г. Айзенка EPI для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма;

– методику ТОБОЛ для диагностики типов отношения к язвенной болезни желудка;

– методику «Исследование уровня субъективного контроля (УСК) больных язвенной болезнью желудка».

2) Обосновать особенности психологического статуса пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

3) Выявить эффективность тренинга «Путь к здоровью» на наиболее выраженные отклонения в психологическом статусе у пациентов с язвенной болезнью желудка.

База, на которой проводилось исследование. В исследовании принимали участие 20 пациентов с язвенной болезнью желудка (16 мужчин и 4 женщины), которые находились в ООО «Медико-санитарная часть № 9» (ОАО «КРАМЗ», Красноярск) и получали одинаковое лечение и питание. Одновременно обследована контрольная группа в количестве 20 сотрудников и врачей МСЧ № 9 (10 мужчин и 10 женщин).

Методы и техника сбора данных. Нами были использованы следующие методики:

– методика Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина для определения личностной и реактивной (ситуативной) тревожности;

– опросник Г. Айзенка EPI для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма;

– методика ТОБОЛ для диагностики типов отношения к язвенной болезни желудка;

– исследование уровня субъективного контроля (УСК) больных язвенной болезнью желудка.



ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Психосоматика

1.1.1 Основы психосоматики

Издавна людям было известно, что состояние психики влияет на физическое здоровье. Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.

В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием» [8].

В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя [8].

Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Дойч, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. В 2003 году психосоматическая медицина была утверждена в США в качестве официальной специальности [5].

Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Психосоматика (от греч. psyche - душа + soma - тело) - направление в медицине, изучающее роль психических факторов в этиологии и патогенезе функциональных и органических расстройств организма человека) [16].

Психосоматическая медицина - научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии [25].

В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии.

Основу психосоматики составляет концепция взаимосвязи психических и физических процессов в организме человека. В терапевтической практике психосоматический подход реализуется в учете психического состояния и социальных факторов у пациентов с соматической патологией, комплексной коррекции состояния с помощью психотерапевтических и медикаментозных методов, при необходимости совместно с психиатрами и психотерапевтами.

Психосоматика поставила во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики (целостный подход к здоровью и болезням человека). Корни этой идеи уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитайская и тибетская медицина, Аюрведа и пр. (см. Приложение 2 «Восточная медицина»).

Традиционная восточная медицина - это целостная философия, уникальные методы лечения и профилактики, высокоэффективные лечебные средства, которые черпают свою силу в естественных законах самой природы. Высказывание: «Человек болен не тогда, когда у него возникает болезнь, а болезнь возникает тогда, когда он болен» совершенно точно отражает суть взгляда восточной медицины на здоровье человека. Когда защитные силы ослаблены, а резервы исчерпаны, множество факторов вступает во взаимодействие, допуская возникновение болезни. Источником болезни может явиться любое условие, создающее напряжение для организма, с которым он не может справиться. Это может быть и вредное вещество и другое чувство и избыточные климатические факторы, такие как тепло, влажность, холод и т.д.

Основа восточной медицины - это восстановление нарушенной гармонии, устранение не последствий, а первопричины болезни [17; 18; 26; 53; 57; 90; 96].

Успеху психосоматики в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

В рамках данного исследования мы выделили, в первую очередь, ряд источников, имеющих, на наш взгляд, достаточно большое значение для изучения особенностей психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка (см. Приложение 3 «Психосоматика»): Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение [1]; Антонио Менегетти. Психосоматика. Новейшие достижения [2]; Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания: полный справочник [25]; Кулаков С.А. Основы психосоматики [33]; Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога [40]; Сельченок К.В. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья [74].

В вышеперечисленных источниках психосоматическая медицина (психосоматика) - раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

– она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

– исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

– как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

– как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

– как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Взаимосвязь между психическим и физическим (соматическим) является естественным интегрирующим механизмом функционирования человека. Однако наибольшее внимание психосоматические и соматопсихические соотношения привлекают тогда, когда они сопряжены с проявлениями болезни - патологическими феноменами.

В «психосоматической медицине», соматопсихиатрии и неврозологии выделяют следующие виды психосоматических и соматопсихических нарушений [52; 60; 63; 76; 82]:

1. Психосоматические расстройства - соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.

2. Нозогенные расстройства - патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.

3. Ятрогенные расстройства - эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными замечаниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов и уверенность в наличии серьезного заболевания.

4. Соматогенные расстройства - психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.

5. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм, расстройства пищевого поведения).

6. Соматоформные расстройства - психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют выявляемым соматическим расстройствам.

7. Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений и ощущений - психические расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы.

Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психических нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболеванием, то есть, манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Соматические жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в структуре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней.

Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии [25; 40].

1.1.2 Психосоматические соотношения при язвенной болезни желудка

Установление конкретных механизмов возникновения язвенной болезни желудка является одной из актуальных задач современного этапа изучения данного заболевания [4].

В частности, поведенческие и психологические особенности рассматри-ваются как факторы, способствующие развитию и прогрессированию язвенной болезни желудка [85].

В настоящее время не вызывает сомнений принадлежность язвенной болезни желудка к группе психосоматических заболеваний [2; 16; 25; 33; 40]. Более того, язвенная болезнь желудка рассматривается в качестве одной из самых достоверных моделей психосоматического заболевания со своими специфическими особенностями («специфический психосоматоз») [52; 63]. Одной из них является система факторов «агрессии» и «защиты», действующих на психологическом уровне. При этом язвенная болезнь желудка может быть представлена как интегральная характеристика нарушений в системе свойств личности, нейроэндокринной регуляции и исполнительной висцеральной системы органов пищеварения [29; 32], имеющая онтогенетическую природу [34].

Однако, описание многих факторов «агрессии» и «защиты» психологического уровня не выявляет возможных причин рецидивирования язвенной болезни желудка. К центральным элементам теоретической модели, объясняющей механизмы рецидивирования язвенной болезни желудка, относятся высокий уровень тревожности как показатель неадекватной переработки психологического конфликта, связанного с заболеванием; интегрированный комплекс отношений к болезни, свидетельствующий об относительности (неполноте, «мозаичности») социально-психологической адаптации больных рецидивирующей формой язвенной болезни желудка [38; 40]. Вероятность срыва адаптации и развития рецидива повышается из-за достаточно узкого «спектра» используемых защитных механизмов и неадекватных поведенческих стратегий.

Язвенная болезнь желудка - типичный пример психосоматического заболевания, при котором психологические, поведенческие, личностные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя образованию язвенного дефекта в желудке [39; 43]. Вместе с тем психические детерминанты являются лишь кофакторами, приобретающими причинное значение только при их сочетании с генетическими, конституциональными, внешнесредовыми (метеорологическими, инфекционными - Helicobacter pylori), иммунными и местными факторами, реализующими развитие болезни [47; 50].

Язвенная болезнь желудка - это не простая сумма местных поражений, локализованных в желудке, а системное заболевание [54].

Интерес к личностным особенностям больных, страдающих язвенной болезнью желудка, сдерживался в связи с доминированием кортико-висцеральной теории, объясняющей психосоматические отношения исключи-тельно взаимодействием между корой больших полушарий головного мозга и внутренними органами. При этом совершенно не учитывалась роль психо-вегетативных, психоэндокринных и психонейроиммунологических механизмов в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка. Кортиковисцеральные связи отражают лишь одну из сторон проблемы психосоматических взаимоотношений, и представляют собой только один из возможных механизмов влияния факторов внешней среды на человеческий организм [56].

Среди личностных особенностей больных язвенной болезнью желудка особую роль играют слишком выраженная лабильность эмоций, высокий уровень нейротизма.

1.2 Современные определения понятия «язвенная болезнь»

1.2.1 Определение язвенной болезни

В настоящее время язвенная болезнь желудка в клинике внутренних заболеваний занимает одно из первых мест [66]. Страдают ею чаще люди молодого и среднего возраста, причем, мужчины чаще, чем женщины [70].

Язвенную болезнь называют «таинственной незнакомкой» [84], хотя трудно найти человека, который бы не слышал об этом заболевании. «Незнакомку» зовут язвой, которая поражает желудок и двенадцатиперстную кишку.

В рамках данного исследования нами изучена литература, посвященная язвенной болезни желудка и опубликованная в следующих сериях: «Здоровье и жизнь», «Здоровье - это просто!», «Здоровый образ жизни и долголетие», «Советует доктор: тактика и стратегия здоровья», «Семейный доктор», «Ваш семейный доктор», «Ваш семейный врач», «Советы опытного врача», «Энциклопедия для любознательных», «Энциклопедия медицинских знаний», «Вам поставили диагноз...», «Болезни века» (см. Приложение 4 «Язвенная болезнь»).

Для нашего исследования большое значение также имеют сведения, указанные в медицинских энциклопедиях, справочниках и словарях (см. Приложение 1. «Медицинские энциклопедии, справочники и словари»).

Рефлексия определения «Язвенная болезнь» выглядит следующим образом: язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodeni pepticum, morbus ulcerosus) относится к широко распространенным заболеваниям и представляет собой хроническое, рецидивирующее заболевание с разнообразной клинической картиной, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего в подслизистый слой. Это заболевание склонно к прогрессированию, а также развитию осложнений, угрожающих жизни больного [9; 10; 13; 48; 58; 84].

Таково определение язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, принятое в России. В странах Европы и США распространен термин «пептическая язва», которым обозначают язвенное поражение, вызванное бактерией «Хеликобактер пилори» (Helicobacter pylori) и нестероидными противовоспалительными средствами. Принципиальных противоречий между этими понятиями нет, поскольку в конечном счете развитие язвенного поражения стенки слизистой связывают с повреждающим действием желудочного сока. Однако необходимо отметить, что понятие язвенной болезни более широкое и емкое, чем пептическая язва.

1.2.2 Этиология язвенной болезни

Этиология (от греч. б?фЯб - причина и льгпт - наука) - причина болезни; раздел патологии, изучающий проблему причинности в медицине. В отношении ряда заболеваний установлены специфические этиологические факторы [44].

За длительную историю изучения язвенной болезни было предложено много теорий её возникновения. Представления об этиопатогенезе менялись в зависимости от господствовавших в определенные периоды времени взглядов. Многие, давно предложенные теории (механическая, кислотно-септическая, сосудистая, воспалительная, нейрогенная, атеросклеротическая, кортико-висцеральная и другие), так и современные, рассматривающие процессы нарушения кислотообразования и защиты слизистой оболочки желудка на клеточном уровне, не дают возможности с какой-либо одной точки зрения четко объяснить происхождение язвенной болезни.

Мы подчеркиваем: язвенная болезнь носит полиэтиологический характер. Все известные этиологические факторы можно разделить на две основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания; реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни.

Генетические или наследственные факторы:

– генетически запрограммированное увеличенное количество клеток, продуцирующих соляную кислоту, вследствие чего в желудке имеется повышенная кислотность;

– высокое содержание в крови компонентов, стимулирующих желудочную секрецию;

– высокая чувствительность железистых клеток желудка к стимуляции;

– генетически обусловленное снижение или нарушение синтеза компонентов защитного желудочного барьера - компонентов желудочной слизи и бикарбоната;

– считается, что язвенная болезнь чаще развивается людей с первой группой крови в связи с особенностями конституции и дефицитом антиферментных систем.

Особенности нервно-психического развития человека и влияние внешних раздражителей: чаще язвенная болезнь возникает у людей с нарушением функции вегетативной нервной системы под воздействием отрицательных эмоций, умственных перегрузок, стрессовых ситуаций.

Исходя из психосоматической концепции [2], принято считать, что даже кратковременные, не играющие особой роли события, могут оказывать глубокое влияние на состояние организма. Они включены в этиологию расстройства наряду с другими факторами, генетическими и алиментарными. В настоящее время общепризнанно, что конечным звеном ульцерогенеза является несоответствие факторов защиты и факторов агрессии слизистой оболочки желудка, где в обоих вариантах ведущим является участие нейрогуморальных факторов и вегетативной нервной системы, определяющей, как известно, эмоциональное состояние человека.

В этом аспекте необходимо учитывать опосредующее воздействие ряда характеристик личности на соотношение жизненных событий и заболевания, включая и язвенную болезнь.

Таким образом, нервно-психические перегрузки (но не в изолированном виде, а в сочетании с другими этиологическими факторами язвенной болезни) часто могут служить предпосылкой к возникновению или рецидивированию заболевания. Учитывая у больных язвенной болезнью разнообразные невротические нарушения, безусловно, целесообразным является участие психотерапевта в проведении комплексного лечения таких пациентов. Следовательно, проблематика взаимосвязанности соматических проявлений представляется интересной с точки зрения медицины, психологии и психотерапии [25; 40].

В настоящее время считают, что факторами, способствующими возникновению язвенной болезни, являются следующие:

– длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

– генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

– другие наследственно-конституциональные особенности (0 группа крови; HLА-В6-антиген; снижение активности б-антитрипсина);

– наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (предъязвенное состояние);

– нарушение режима питания;

– курение и употребление крепких спиртных напитков;

– употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и пр.) [71].

1.2.3 Патогенез язвенной болезни

Патогенез (от греч. pathos - страдание, genesis - происхождение) - раздел патологической физиологии, изучающий механизмы развития болезней [44]. Изучение наиболее общих закономерностей возникновения, развития, течения и исхода заболеваний составляет содержание общего учения о патогенезе. Оно основывается на обобщенных данных по изучению отдельных видов болезней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведения моделей болезней или отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями.

Иными словами, изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов болезней, т. е. тех причинно-следственных отношений, которые возникают в ответ на воздействие причины и становятся факторами, способствующими дальнейшему развитию болезни.

Представления о патогенезе язвенной болезни менялись в зависимости от господствовавших в определенные периоды взглядов. В большинстве предполагавшихся теорий патогенеза причину язвообразования пытались объяснить с каких-то одних позиций: воспаления, механического повреждения, сосудистых нарушений, кислотно-пептического воздействия, нарушенного слизеобразования, обратной диффузии Н+, дуоденогастрального рефлюкса желчи и т.д. [24; 42].

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования последних лет существенно расширили наши представления о местных и нейрогуморальных механизмах ульцерогенеза. С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс [23; 55; 91].

1.3 Психологический профиль пациентов с язвенной болезнью желудка

Каждое психосоматическое заболевание, в том числе и язвенная болезнь желудка, в своей основе имеет специфические психологические особенности личности, хотя считается (Alexander, 1934) [1], что «язвенного типа личности» не существует.

Впервые личность больного язвенной болезни желудка описал Смотров В.Н. в 1944 году. По его мнению, пациенты с язвенной болезнью желудка - энергичные люди, живущие в состоянии постоянного возбуждения, беспокойства, тревоги [11].

Важность изучения личностных особенностей больных язвенной болезнью желудка подчеркивал в 1949 г. и Черноруцкий М.В.. По его мнению, пациенты с язвенной болезнью желудка характеризуются эмоциональной возбудимостью, склонностью к повышенной тревожности и внутренним чувством неполноценности. Они гипертрофированно реагируют на внешние стрессоры и плохо противостоят жизненным трудностям [80].

Уже в преморбиде язвенной болезни желудка выявляется эмоциональная лабильность, склонность к аффективным вспышкам; высокий уровень тревожности, мнительности; развитие депрессивных синдромов [14].

Язвенная болезнь желудка нередко сопровождается либо депрессией и апатией, либо ощущением страха перед болями и формированием канцерофобии, «уходом в болезнь» [40].

Отличие пациентов с язвенной болезнью от здоровых: более высокая степень подозрительности, обидчивость; тревожность; подавленность, печаль, неуверенность; эмоциональное застревание на некоторых состояниях; наличие агрессивных эмоций.

Больным присуща маскировка депрессии. Она сочетается со сниженным жизненным тонусом. Больные склонны к сокрытию своей патологии. Язвенная болезнь в преморбиде диагностируется при наличии некоторых особенностей: стремлении подавлять окружающих, вспышках агрессии, в случае неудач - склонности к алкоголизму. Депрессивность, недовольство окружающими - все эти особенности складываются при наличии психогений в детстве, психотравм. Затем они усиливаются в зрелом возрасте. Такие больные воспитываются в многодетных семьях, являясь младшими детьми. В школьные годы отмечается пассивное подчинение, слабое включение в конкурентную борьбу за лидерство. Дети воспитываются в условиях эмоциональной изоляции. В период до 30 лет увеличивается риск развития этого заболевания, чему способствует низкая мотивация достижения успеха. Наблюдается аффективная ригидность, т. е. застойность, негибкость в поведении. Такие больные отличаются малоподвижностью, склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие стереотипы, т. е. шаблоны поведения [25].

Выделяют несколько психологических типов. Так, например, Overbeck и Biebl (1975) предлагают разделение язвенных больных на пять типов:

1. Психически здоровый язвенный больной. Личности с хорошей функцией «Я» и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке, при сильной регрессии «Я» - ресоматизации - и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. По всей видимости, здесь обратного хода реакций, выражающегося рефлюксом, еще нет. Основные проявления болезни вызваны усилением застоя в фазе концентрации (подавленный гнев).

2. Язвенный больной с неврозом характера. Личности с формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами, с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, ведущий служащий, распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение). Декомпенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения. В этом случае концентрированный и подавленный гнев уже прорывается в виде «фантомного» преодоления препятствия (раздражительность).

3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения. Внешне проявляют свои оральные конфликты, как социальные больные (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики). Заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Вот здесь уже есть проявления обратного хода реакций - рефлюкса.

4. Психосоматический язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией. При специфических нагрузках и кризисах (часто с потерей объекта) реагируют психосоматически привычно. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т.д. Все эти симптомы являются признаками присоединения застоя в области экспансии («фантомной»).

5. Нормопатический язвенный больной. Ориентированные на нормальность поведения как рабочие, так и мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству. Они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика. В этом случае сочетается реакция экспансии с выраженным обратным ходом реакции в концентрацию и капитуляцию (страх). Больные и при выборе партнера руководимы потребностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены женщин, похожих на своих матерей.



1.4 Эмоции, стресс и язвенная болезнь желудка

Механизм трансформации трудных жизненных ситуаций и обусловленных ими психоэмоциональных стрессов в конкретное заболевание психосоматической природы сложен и недостаточно изучен. Психосоматические расстройства возникают в результате субъективно неразрешимых конфликтов между человеком и его окружением, вследствие нереализованных, подавленных отрицательных эмоций, перманентного чувства тревоги, страха, отчаяния или, напротив, гнева с элементами агрессии.

Вместе с тем психоэмоциональный стресс не влечет за собой автоматически возникновение соматического заболевания. Он способствует переходу из преморбидного состояния, скрытой гастродуоденальной недостаточности к язвенной болезни желудка.

В этом процессе важная роль принадлежит как генетическим факторам, определяющим индивидуальную стрессчувствительность, так и средовым. Выполняя роль «пускового механизма», психоэмоциональный стресс создает условия для формирования стойких функциональных, метаболических, а затем и морфологических изменений в гастродуоденальной системе, понижая ее толерантность к травмирующим воздействиям. При этом решающее значение приобретают подчас не тяжелые эмоциональные потрясения, а постоянные мелкие повседневные стрессы, незаметно подтачивающие здоровье. Суммирование отрицательного эмоционального возбуждения приводит к генерализации его действия на мозговые структуры и висцеральные функции. Неспецифический стресс приводит к гиперсекреции пепсина, способствующего ульцерогенезу при наличии неблагоприятных социальных, конституциональных и генетических факторов. Желудочную секрецию повышают хронический страх, конфликтные ситуации, агрессивная среда. Помимо этого, хронический стресс замедляет скорость репаративных процессов в слизистой желудка.

Выраженное психологическое напряжение приводит к образованию нескольких язв и снижает эффективность терапии. Психологическое напряжение является этиологическим кофактором HP, стимулируя производство желудочной кислоты или определяет дезадаптивные варианты психосоциальной адаптации.

В основе патогенеза язвенной болезни желудка лежит формирование бессознательного конфликта при хронической фрустрационной напряженности. Потребность в зависимости (заботе, ласке и т.п.) приводит к хроническому ощущению голода с достаточно устойчивой вагусной стимуляцией и гиперсекрецией желудочного сока [40; 55].

У многих больных причиной язвенной болезни желудка служит именно психическая травма, а остальные больные указывают на нее ретроспективно [12]. Непосредственной причиной рецидива большинство больных язвенной болезни желудка тоже называют какой-либо конфликт, причем формирование психической симптоматики, как правило, опережает клинические проявления рецидива язвенной болезни желудка на 1-3 недели.

Значимую роль в патогенезе язвенной болезни желудка играет и внутриличностный конфликт, основное содержание которого составляют фрустрированные потребности в эмоциональных привязанностях и компенсаторного лидерства в социальных контактах [40].

Стрессорное воздействие, нередко отмечаемое в анамнезе больных язвенной болезнью желудка, определяет значительные морфофункциональные сдвиги в организме, в частности, в сложных взаимодействиях нервного и гуморального каналов вегетативной регуляции. Развивающееся при этом чрезмерное напряжение адренергических влияний сопровождается снижением реактивности иммунной системы, развитием мембраноповреждающего эффекта [8].

Преобладание дезадаптационных систем приводит к формированию язвы. Наблюдаемое нередко волнообразное течение язвенной болезни желудка, по-видимому, обусловлено неустойчивостью системы регуляции. Оно связано с выраженностью и разнообразием механизмов патогенеза или саногенеза [87].

1.5 Психотерапия пациентов с язвенной болезнью желудка

Психотерапия (от греч. шхчЮ - «душа», «дух» + греч. иесбреЯб - «лечение», «оздоровление», «лекарство») - система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик. Однако, такое определение не является полным [15].

На сегодняшний день в мире не существует единого взгляда на определения понятия «психотерапия». Но благодаря усилиям Европейской психотерапевтической ассоциации, в европейских странах проводится большая работа по стандартизации законодательной базы Евросоюза согласно определению психотерапии в рамках Страсбургской декларации. Этот документ лаконично и точно определяет современное понятие психотерапии:

Страсбургская Декларация:

1. Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

3. Гарантированным является разнообразие терапевтических методов;

4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук (Европейская психотерапевтическая ассоциация (EAP). Страсбург, 21 октября 1990 года).

В «Большой медицинской энциклопедии» [9] дается следующее определение психотерапии: «Психотерапимя система лечебного воздействия психическими (психологическими) средствами на организм больного. Направлена как непосредственно на устранение симптомов и вызвавших или поддерживающих их психотравмирующих обстоятельств, так и на восстановление нарушенной системы отношений личности и тем самым на устранение связанной с ними симптоматики заболевания. В зависимости от степени участия психического фактора в генезе и течении болезни психотерапия применяется как основной способ лечения, метод реабилитации, психопрофилактики или дополняет другие методы.

Важным условием эффективности психотерапия является оптимальный контакт между психотерапевтом и больным. Умение психотерапевта постоянно чувствовать, сопереживать и учитывать эмоциональное состояние больного создают лечебную атмосферу отношений врач - больной, благоприятствующую позитивным переменам личности, необходимым для выздоровления.

В лечебной практике получили распространение следующие виды психотерапии: гипносуггестивная, аутогенная тренировка, поведенческая (условнорефлекторная), рациональная, личностно-ориентированная (реконструктивная)».

В рамках данного исследования мы выделили, в первую очередь, ряд источников, имеющих, на наш взгляд, достаточно большое значение для изучения особенностей психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и психотерапии соответствующих пациентов (см. Приложение 5 «Психотерапия, психодиагностика и психологическое консультирование»).

Психотерапия в лечении пациентов с язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается при определенных психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. Метод психотерапии может быть легко освоен как гастроэнтерологом, так и врачом широкого профиля. Врач должен выявлять травматизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом заболевания, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Это позволяет лучше понять больного и оказать ему психологическую поддержку, что в конечном итоге может положительно сказаться на исходе заболевания.

Психотерапия пациентов с язвенной болезнью желудка - это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические.

Уровни реализации психотерапии:

Первый уровень - психотерапия, осуществляемая лечащим врачом (коррекция внутренней картины болезни, рациональная психотерапия, внушение наяву);

Второй уровень - психотерапия в руках узкого специалиста (нарколога, онколога и.т.д.);

Третий уровень - психотерапия, проводимая психиатром, психотерапевтом, психологом.

Виды психотерапии: суггестивная психотерапия, рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, динамическая психотерапия (психоанализ, патогенетическая психотерапия по В.М. Мясищеву).

Целями психотерапии являются:

Устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, выведение из кризисной ситуации.

Для успешного проведения психотерапии важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на психотерапию самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения психотерапии.

Критериями для разграничения язвенной болезни желудка, как психосоматического расстройства могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств [5].

Диагностические критерии язвенной болезни желудка выглядят следующим образом: функциональный характер, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности, особенности взаимосвязи с психологическими факторами [46].

Во всех случаях язвенной болезни желудка в их патогенезе мы видим вегетативную дисфункцию и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками язвенной болезни желудка.

1.6 Резюме

Рефлексия обзора литературы позволяет сделать следующие выводы.

1. Для исследования по направлению «Особенности психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка» большое значение имеет ряд медицинских энциклопедий, справочников и словарей (см. Приложение 1 «Медицинские энциклопедии, справочники и словари»).

2. В рамках данного исследования мы выделили, в первую очередь, ряд источников, имеющих, на наш взгляд, достаточно большое значение для изучения особенностей психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка (см. Приложение 3 «Психосоматика»): Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение; Антонио Менегетти. Психосоматика. Новейшие достижения; Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания: полный справочник; Кулаков С.А. Основы психосоматики; Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога; Сельченок К.В. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья.

3. Психосоматика поставила во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики (целостный подход к здоровью и болезням человека). Корни этой идеи уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитайская и тибетская медицина, Аюрведа и пр. (см. Приложение 2 «Восточная медицина»).

4. В рамках данного исследования нами изучена литература, посвященная язвенной болезни желудка и опубликованная в следующих сериях: «Здоровье и жизнь», «Здоровье - это просто!», «Здоровый образ жизни и долголетие», «Советует доктор: тактика и стратегия здоровья», «Семейный доктор», «Ваш семейный доктор», «Ваш семейный врач», «Советы опытного врача», «Энциклопедия для любознательных», «Энциклопедия медицинских знаний», «Вам поставили диагноз...», «Болезни века» (см. Приложение 4 «Язвенная болезнь»).

5. В рамках данного исследования мы выделили также ряд источников, имеющих, на наш взгляд, достаточно большое значение для изучения особенностей психологического статуса у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и психотерапии соответствующих пациентов (см. Приложение 5 «Психотерапия, психодиагностика и психологическое консультирование»).

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА, ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСТАТИРУЮЩЕГО ЭКСПЕРИМЕНТА

2.1 Вводные замечания к констатирующему эксперименту

Эксперимент (от лат. experimentum - опыт, проба), в психологии, один из основных (наряду с наблюдением) методов научного познания, при помощи которого в контролируемых и управляемых условиях исследуются явления действительности; в психолого-педагогическом исследовании направлен на выявление изменений в поведении человека при планомерном манипулировании определяющими это поведение факторами (переменными). В отличие от наблюдателя исследователь создаёт необходимые для возникновения процессов условия [62].

Констатирующий эксперимент - это эксперимент, устанавливающий наличие какого-либо непреложного факта или явления. Эксперимент становится констатирующим, если исследователь ставит задачу выявления наличного состояния и уровня сформированности некоторого свойства или изучаемого параметра, иначе говоря, определяется актуальный уровень развития изучаемого свойства у испытуемого или группы испытуемых [62].

В нашем исследовании в ходе констатирующего эксперимента мы исследуем психологический статус больных язвенной болезнью желудка с помощью различных тестов.

Тесты - это специализированные методы психологического диагностического исследования, применяя которые можно получить точную количественную или качественную характеристику изучаемого явления. От других методов отличаются тем, что предполагают стандартизованную, выверенную процедуру сбора и обработки данных. С помощью тестов можно изучать и сравнивать между собой людей, давать оценки их психологии и поведению [62].

Нами были использованы следующие методики:

– методика Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина для определения личностной и реактивной (ситуативной) тревожности;

– опросник Г. Айзенка EPI для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма;

– методика ТОБОЛ для диагностики типов отношения к язвенной болезни желудка;

– исследование уровня субъективного контроля (УСК) больных язвенной болезнью желудка;

– тренинг «Путь к здоровью».

В исследовании принимали участие 20 пациентов с язвенной болезнью желудка (16 мужчин и 4 женщины), которые находились в ООО «Медико-санитарная часть № 9» (ОАО «КРАМЗ», Красноярск) и получали одинаковое лечение и питание. Одновременно обследована контрольная группа в количестве 20 сотрудников и врачей МСЧ № 9 (10 мужчин и 10 женщин).

2.2 Методы исследования психологического статуса

2.2.1 Определение личностной и реактивной (ситуативной) тревожности по методике Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина

Личностную и реактивную (ситуативную) тревожность определяли по методике Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (см. Приложение 7 «Шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина») [21].

Данная методика позволяет проводить интегральную самооценку личности, определять уровень ситуативной (реактивной) (СТ) и личностной (активной) тревожности (ЛТ). Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности личности, ее темперамента и характера.

Шкала реактивной и личностной тревожности (ШРЛТ) имеет две самостоятельные подшкалы для отдельного измерения той и другой формы тревожности: подшкала оценки СТ с главным вопросом о самочувствии в данный момент и подшкала оценки ЛТ с формулировкой о самочувствии обычно.

Субшкала СТ состоит из 20 вопросов, на которые предлагается четыре варианта ответов в зависимости от степени интенсивности: "да", "скорее да", "скорее нет", "нет".

Субшкала ЛТ также состоит из 20 вопросов, на которые также предлагается четыре варианта ответов в зависимости от частоты: "никогда", "иногда", "часто", "почти всегда".

Каждый ответ оценивался от 1 до 4 баллов. Подсчет итогового результата по каждой шкале заключался в суммировании баллов по "прямым" и "обратным" вопросам.

Суммарный показатель ЛТ и СТ рассчитывался следующим образом:

ЛТ = Сумма прямых - Сумма обратных + 35 СТ = Сумма прямых - Сумма обратных + 50.

После расчета значений ЛТ и РТ общий итоговый показатель по каждой из подшкал оценивали следующим образом: меньше 30 баллов - низкая тревожность; 31-44 балла - умеренная тревожность; 45 баллов и более - высокая тревожность [21].

В случае, если испытуемый не отвечал на 1-2 вопроса, то процедура подсчета итогового показателя усложнялась и проводилась следующим образом:

1) находилась отдельная сумма прямых и обратных вопросов;

2) из суммы прямых вычиталась сумма обратных;

3) к полученному результату прибавлялась величина, равная количеству обратных вопросов, на которые больной ответил;

4) полученный результат делился на общее число заполненных ответов;

5) полученное число умножалось на 20 и округлялось до ближайшего большего целого числа.

Шкала Спилбергера-Ханина является в настоящее время единственной психодиагностической методикой, которая позволяет дифференцированно измерять личностную и реактивную тревожность.

2.2.2 Выявление эмоциональной лабильности и уровня нейротизма по опроснику Г. Айзенка EPI

Для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма применяли опросник Г. Айзенка EPI (см. Приложение 8 «Айзенка личностный опросник (EPI)») [65].

В основу своего опросника Г. Айзенк положил два основных свойства высшей нервной деятельности, определяющих все разнообразие типов личности.

Это: экстраверсия-интроверсия и эмоционально-волевая нестабильность (нейротизм).

Сам автор связывал экстра- и интроверсию с выраженностью процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Обработку опросника начинали со шкалы искренности-неискренности. При обнаружении по контрольной шкале значений превышающих 5 баллов данные выбраковывались. После обработки данных степень выраженности экстраверсии-интроверсии оценивали следующим образом: 1-7 баллов - выраженная интроверсия, 8-11 баллов - умеренная интроверсия, 12-15 баллов - умеренная экстраверсия, 16-21 баллов - выраженная экстраверсия. Понятием «нейротизм» обозначается эмоциональная возбудимость. Индивид с выраженным уровнем нейротизма характеризуется преобладанием не волевой, а эмоциональной регуляции. Степень эмоциональной лабильности оценивали после подсчета баллов: 1-6 баллов - эмоциональная стабильность, 7-11 баллов - умеренный нейротизм, 12-21 баллов - выраженный нейротизм, эмоциональная лабильность. Факторы экстраверсия-интроверсия и нейротизм считаются независимыми и в совокупности могут характеризовать тот или иной тип личности [65].

2.2.3 Диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ)

Для диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ) [61] была использована методика, разработанная в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева, состоящая из 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Пациент из каждой таблицы выбирал два утверждения, отражающих его отношение к различным сторонам заболевания. По таблице кода для каждого выбранного утверждения определялись диагностические коэффициенты, из которых получали 12 шкальных оценок, на основании которых определялся тип отношения к болезни. Типологию реакций личности на болезнь, диагностируемую с помощью опросника, определяли по классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова [36].