Развитие межфункциональных корковых связей как основа коррекционной программы у детей с нарушением речи

51

Размещено на http://www.allbest.ru/

РАЗВИТИЕ МЕЖФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КОРКОВЫХ СВЯЗЕЙ КАК ОСНОВА КОРРЕКЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РЕЧИ

Глава 1. Психология речи

1.1 Связь речи с другими ВПФ

1.2 Влияние процессов восприятия на формирование речи у детей

1.3 Слово как единство звука и значения

Глава 2. Номинативная функция и предметный образ при несформированности речи у детей

Глава 3. Способы восстановления ВПФ

3.1 Восстановление функций путем расторможения

3.2 Восстановление функций путем Викариата

3.3 Восстановление функций путем перестройки функциональных систем

3.4 Спонтанное восстановление ВПФ

3.5 Фармакотерапия

Глава 4. Исследование зрительного и соматосенсорного гнозиса у детей с нарушением речи

4.1 Методы исследования

4.2 Организация исследования

4.3 Результаты исследования

Глава 5. Коррекционная работа для детей с нарушением речи на основе построения межфункциональных связей

5.1 Организация эксперимента

5.2 Результаты эксперимента

Заключение

Литература

Приложения

слово психический нарушение речь корковый

Известно, что речь у детей формируется на основе восприятия окружающего предметного мира. Л. С. Выготский писал, что всякое слово имеет первоначально образ-представление, и рост словаря прямо связан с образованием многочисленных и многообразных связей между предметным образом и словом. Формулируя свой закон "перехода функции вверх", он указал на решающую роль восприятия, в формировании речи: "У ребенка, - писал он, - без развития восприятия, не может развиться речь, потому что в нормальном функционировании восприятия мы имеем предпосылку для того, чтобы нормально развивались высшие системы".

Чувственный образ всегда служит носителем значения слова. В свою очередь значение слова нельзя отрывать от звуковой стороны слова, как это было характерно для классической лингвистики. Звуки являются материальными носителями нематериального значения слова. А.А.Потебня писал по этому поводу, что "всякое слово как звуковой знак значения основано на сочетании звука и значения".

Исследования речи Л. С. Выготским показали, что как невозможно общение без знака, так оно невозможно и без значения: "... общение необходимо предполагает обобщение и развитие словесного значения". Слово является единством звука и значения; звук, оторванный от мысли, от значения, перестает быть звуком человеческой речи. Звук, слово становятся речью, когда они начинают что-то обозначать.

В настоящее время в нейропсихологии усиленно разрабатывается психологический аспект исследования нарушения речи у детей, путей и методов ее преодоления (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова). Одной из задач этого направления является изучение возможной связи нарушений речи с дефектами других психических процессов. В частности возрастает внимание к вопросам взаимосвязи нарушения речи с гностическими процессами, в том числе с образной сферой и восприятием. Также, для эффективной восстановительной работы с расстройствами речи необходимо изменить взгляд на нарушение речи, как только языковой дефект. Необходимо помнить о единстве слова и значения. Практика по нейропсихологическому исследованию больных с нарушением речи и их реабилитации также указывает на необходимость исследования этой проблемы.

Недоразвитие речи у детей часто имеет не конкретную форму нарушения по типу какой-либо афазии, а сочетанное расстройство таких факторов как: зрительный, слуховой, моторный, кинестетический, двигательный. Эти факторы связаны с различными анализаторами и соответственно с различными зонами мозга. Поэтому, при работе должны быть простроены новые функциональные связи, включающие в работу новые звенья (афферентации), не принимавшие прежде прямого участия в реализации пострадавшей функции. Так, например, при коррекции понимания речи помимо слухового и пространственного анализатора в работу включается зрительный, моторный, кинестетический, речедвигательный анализатор; а при коррекции письменной речи кроме двигательного, речедвигательного, слухового, оптико-пространственного и двигательного анализатора в работу включается зрительный, моторный, речедвигательный анализатор. Поэтому, для эффективной восстановительной работы с речью необходимо изменить взгляд на несформированность речи как только языковой дефект. Необходимо помнить о единстве слова и значения, о связи звуковой стороны слова с чувственной.

Проанализировав приведенные выше данные, нами была выдвинута следующая гипотеза - становление межфункциональных связей, при работе над номинативной функцией речи по типу соединения чувственного предметного образа (в формировании которой участвует одна функциональная система) и материального носителя (в формировании которого участвует другая функциональная система), позволит улучшить номинативную функцию речи, увеличит объем употребляемых слов, а также сделает работу логопеда более продуктивной. Был проведен эксперимент, объектом которого являлось развитие номинативной функции речи. Предметом - развитие межфункциональных корковых связей.

Таким образом, целью эксперимента являлась разработка и опробование коррекционной программы, направленной на развитие речи у детей, через построение межфункциональных связей. В соответствии с целью, мы выделили следующие задачи: исследовать состояние зрительного и соматосенсорного гнозиса у детей с недоразвитием речи; подобрать и разработать упражнения для коррекционной программы, (увеличивающие и развивающие чувственные образы, соединяющие чувственную основу слова и его звучание); проверить эффективность программы по следующим критериям: объем употребляемых слов, связность текста, узнавание и называние предметов.

В эксперименте участвовали 12 детей с недоразвитием речи в возрасте от 5 до 7 лет, посещающие специализированный детский садик №324. Коррекционные занятия проводились индивидуально два раза в неделю в течение двух месяцев (17 занятий), каждое занятие длилось 20 минут.

ГЛАВА 1. ПСИХОЛОГИЯ РЕЧИ

1.1 СВЯЗЬ РЕЧИ С ДРУГИМИ ВПФ

Речь является одной из самых сложных форм высших психических функций. Ее характеризуют подвижность, многозначность и связь со всеми другими психическими функциями. Речь является главным фактором опосредствования, то есть ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности человека не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Для полноты характеристики и определения ее места в психической сфере человека необходимо различать по крайней мере две роли, которые выполняет речь, -- речь как собственно психический процесс, включающийся в реализацию психической деятельности человека наряду и вместе с другими психическими процессами, и речь как процесс, организующий и связывающий другие психические процессы.

Возникновение речи существенным образом перестраивает всю психическую сферу человека. Такие процессы, как восприятие, память, мышление, произвольное внимание, формируются только при участии речи и опосредованы ею. Многие и более простые психические функции, такие как зпуко-высотный слух, также формируются под влиянием речи.

Приводя к перестройке всех особенностей мышления, памяти и других психических функций, писал выдающийся советский психолог Л.С.Выготский, речь становится универсальным средством воздействия на мир, "... вместе со словом в сознание человека вносится новый способ действия". Современная психология рассматривает речь как средство общения, то есть как сложную и специфически организованную форму сознательной деятельности, в которой участвуют два субъекта -- формирующий высказывание и воспринимающий его. Речь является не только средством и формой общения, но и орудием мышления и средством организации и регуляции психических процессов человека.

Речь тесно связана с мышлением. Известно, что эти процессы едины, но не тождественны. Единицы, в которых осуществляются мышление и речь, -- разные. Однако они едины, и их сложное единство проявляется больше всего в значений слова. Вот почему "...значение слова оказывается одновременно речевым и интеллектуальным феноменом".

Речь принимает участие в практическом, наглядном и абстрактном мышлении, вычленяя существенные признаки воспринимаемых явлений, ситуаций, и отвлекает от несущественных. Существенные же признаки слово обобщает, вводя тем самым этот предмет (явление, действие и т. д.) в определенную категорию. Само же оно в этом случае становится словом-наименованием, то есть несет уже обозначающую функцию.

Слово выражает обобщение, поскольку является формой существования понятия, формой существования мысли и средством ее формирования и выражения. Но мысль не только выражается в слове, но и совершается в нем. Все это делает речь не только способом общения друг с другом, но и способом формирования и реализации мышления, познавательной деятельности, способом хранения общечеловеческого социального опыта. Далее, отвлекая от несущественных признаков, слово позволяет раскрыть общий и обобщенный смысл или значение вещи, позволяет выйти за пределы непосредственного восприятия, и тем самым удваивает мир: то есть человек благодаря слову может вызывать образ того предмета (явления, действия, целой ситуации), которого нет в настоящее время в актуальном восприятии человека, то есть слово может вызвать в воображении человека образы-представления, причем разной модальности (зрительной, слуховой, тактильной). Таким образом, благодаря речи, языку человек может вызвать по слову образ предмета и оперировать с ним.

Афазиологу, клиницисту, изучающему нарушение речи, и практикам -- логопедам и нейропсихологам -- необходимы знания о тесном взаимодействии слова и предметного образа-представления, чтобы не впасть в ошибочное представление о расстройстве речи, которое имеет место в некоторых современных исследованиях, как чисто языковом дефекте.

В современной психологии связи речи с образами-представлениями уделяется значительное внимание. Еще Л. С. Выготский писал, что всякое слово имеет первоначальное представление, или образ, и рост словаря ребенка прямо связан с образованием многочисленных и многообразных связей между образами предметов (явлений, объектов) и словами, их обозначающими. Исследования А. Р. Лурии, Б. Г. Ананьева, Г.Л. Розенгард-Пупко и других также показали, что на ранних этапах формирования речи существенная роль принадлежит процессам восприятия и образам-представлениям. С. Л. Рубинштейн считал, что слово является отражением предмета и их связь опосредована либо через обобщенное содержание слова, через понятие, либо через образ. Широко известны работы, в которых указывается на значительную роль образов-представлений, то есть чувственной основы в понимании речи. Так, в работе М. Г. Каспаровой была экспериментально показана значительная роль предметных образов в понимании иностранной речи -- недостаточность визуализации речи, то есть возникновения нужных образов-представлений, ведет к дефициту понимания речи. Н. И. Жинкин считает, что понимание речи представляет собой перевод с "натурального языка" на язык образов.

Не менее тесно речь связана с другими психическими процессами. Так, восприятие под воздействием речи становится более точным и приобретает избирательный и системный характер. Благодаря речи восприятие является осмысленным, категориальным. Благодаря речи возникает логическая память, абстрактное мышление; в двигательной сфере на базе элементарных движений и действий формируются предметные действия. Речь играет существенную роль и в формировании личности, произвольных форм регуляции и контроля поведения. Именно эти свойства и дали основания крупнейшему советскому физиологу И. П. Павлову назвать речь высшим регулятором человеческого поведения, а Л. С. Выготскому -- рассматривать ее как основное средство развития личности.

Таким образом, речь в психической сфере человека занимает определенное место. Речь является прежде всего средством и формой общения (что является ее первой функцией), орудием мышления и познавательной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов и главным средством их опосредствования.

1.2 ВЛИЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ВОСПРИЯТИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

Работы Л. С. Выготского указывают на связь слова с чувственной основой в процессе формирования речи у ребенка. Формулируя свой закон "перехода функции вверх", он указал на решающую роль восприятия, в формировании речи и мышления. "У ребенка, - писал он, - без развития восприятия, не может развиться речь, потому что в нормальном функционировании восприятия мы имеем предпосылку для того, чтобы нормально развивались высшие системы". Именно поэтому у ребенка раннего возраста "доминирующей функцией является восприятие, а все остальные функции действуют не иначе, как в результате восприятия и через него".

Исследования Л. С. Выготского показали, что на первых этапах развития сложные психические процессы, формируясь, опираются на более элементарные функции, лежащие в основе, и зависят от них. Элементарные функции - как бы база для развития таких сложных психических функций, как, например речь. Л. С. Выготский придавал решающее значение процессу восприятия для развития речи, он говорил по этому поводу, что у ребенка никоем образом не может развиться речь без развития восприятия; ребенок может говорить и мыслить только воспринимая. Формирование восприятия различной модальности - зрительного предметного восприятия, восприятия пространства и пространственных отношений предметов, тактильного восприятия предметов и т.д. - создает основу для обобщения восприятия и для формирования образов реального предметного мира, ту первичную базу, на которой начинает формироваться речь. И позже речь, в свою очередь, начинает оказывать существенное влияние на развитие образов восприятия, уточняя и обобщая их.

Рассмотрение развития и распада речи также указывает на то, что реальный мир дан человеку вначале его жизни в ощущениях и представлениях и лишь позднее он получает отражение в словах. Данные онтогенеза указывают на участие процесса восприятия любой модальности в развитии таких психических процессов, как память, речь, мышление. В силу этой закономерности при патологии мозга у детей высшие уровни психических функций оказываются "вторично" нарушенными и их распад находится в прямой зависимости от распада более элементарных уровней этих функций или от распада психических функций более низкого порядка, которые связаны с пострадавшей функцией. Задержка более высокоорганизованных функций, вызванная задержкой развития элементарных функций, в раннем детстве не может не сказаться и в более позднем возрасте, ограничивая возможности обучения и развития таких детей.

Таким образом, развитие высших психических функций происходит только в том случае, если обеспечен постоянный контакт ребенка с предметным миром, причем контакт не только сенсорный, но, что особенно важно, необходимо познание мира через предметную деятельность. Рука, не являясь специфическим каналом для речевой информации, в то же время служит одним из важнейших звеньев между восприятием предметного мира, воздействием на него и процессами речевого мышления.

У маленьких детей решающее значение в процессе исполнительной деятельности имеет двигательная ориентировка в обстоятельствах. Они следят глазами за раздражителями, но не могут еще в результате такого зрительного ознакомления с ситуацией приобрести знание о том, что и как нужно делать. Зрительные впечатления не вызывают у них необходимых ассоциаций, и значение тех или иных сигналов для поведения остается невыясненным.

Только изучение задачи с помощью ощупывающей руки может помочь им ознакомиться с ситуацией и повлиять на процесс формирования навыка. Система ориентировок, соответствующая свойствам объекта, складывается у маленьких детей первоначально как система тактильно-двигательных ориентировочных реакций. Хотя глаз и участвует во всех их действиях, однако, на первых порах лишь ощупывающая рука может выяснить действительные особенности объекта. Позже появляется движение руки без касания предмета, и, наконец, глаз, следовавший все время за рукой и аккумулировавший ее опыт, приобретает способность выполнять ориентировочную функцию уже самостоятельно. В силу образовавшихся в прежнем опыте связей зрительные впечатления сразу же вызывают соответствующие тактильно-кинестетические ассоциации.

Этап манипуляций с предметом очень важен для ребенка, так как при этом он приобретает опыт различных действий и их обобщений, что, в свою очередь является генетическими корнями мышления и речи. Овладение ребенком предметными манипуляциями создает необходимую основу для усвоения их словесных заменителей и придает им более точное и определенное значение.

1.3 СЛОВО КАК ЕДИНСТВО ЗВУКА И ЗНАЧЕНИЯ

Исследования речи Л. С. Выготским показали, что как невозможно общение без знака, так оно невозможно и без значения: "... общение необходимо предполагает обобщение и развитие словесного значения". Слово является единством звука и значения; звук, оторванный от мысли, от значения, перестает быть звуком человеческой речи. Звук, слово становятся речью, когда они начинают что-то обозначать. "Общение, -- писал Л. С. Выготский, -- основанное на разумном понимании и на намеренной передаче мыслей и переживаний, непременно требует известной системы средств... Таким средством является обобщение. Высшие формы психологического общения и возможны только благодаря тому, что человек с помощью мышления обобщенно отражает действительность".

Обобщение возможно лишь при наличии значения. Значение слова является одним из компонентов семантики слова. Современная психология рассматривает значение слова как обобщенное и устойчивое отражение, предметного содержания, включенного в общественно-практическую деятельность человека. Значение слова принадлежит объективному историческому миру явлений. А. Н. Леонтьев дает следующее определение значения слова: значение слова "есть то, что открывается в предмете или явлении объективно -- в системе объективных связей, отношений, взаимодействий. Значение отражается, фиксируется в языке и приобретает благодаря этому устойчивость".

Таким образом, значение слова нельзя отрывать от звуковой стороны слова, как это было характерно для классической лингвистики. Звуки являются материальными носителями нематериального значения слова. А.А.Потебня писал по этому поводу, что "всякое слово как звуковой знак значения основано на сочетании звука и значения".

Носителем значения всегда служит чувственный образ, материальный носитель слова -- моторный, звуковой, графический. Слово замещает вещи -- предметы, объекты, явления, оно представляет их, обозначая сам предмет или его свойства, признаки, качества. Предметная отнесенность слова лежит в основе номинативной функции речи. С. Л. Рубинштейн, писал, что слово, являясь отражением предмета, связано с ним внутренней связью по общности содержания. Эта связь опосредована через обобщенное содержание слова -- через понятие или через образ. Нельзя расчленять значение слова и его предметную отнесенность -- они взаимосвязаны. Это два последовательных звена в процессе употребления слова. Эта функция речи более чем другие ее стороны, связана с чувственной основой слова. Номинативная функция речи, считал Л. С. Выготский, не есть осмысливающая. "Слово выполняет здесь функцию номинативную, указывающую. Оно указывает на вещь. Другими словами, слово является здесь не знаком некоторого смысла, с которым оно связано в мышлении, а знаком чувственно данной вещи...".

Слово может не только обозначать вещи, но и замещать их. Оно может обозначать признаки предмета, его свойства, отношения, в которые вступают предметы (объекты, явления), и т. д. Формировалась эта функция (номинативная функция) на основе выделения каких-либо существенных признаков предмета и собственно наименования, обозначения этого признака, и становилась нередко именем всего предмета (например, слово "свеча" -- выделение существенного признака -- свет, светить; "сутки" -- "стык" дня и ночи и т. д.).

Эта функция речи играет существенную роль в формировании собственно речевого, фонематического слуха, поскольку отнесение слова к предмету создает условия для формирования тонкого дифференцированного речевого слуха (мол--моль, кот--год, дрель--трель, бидон-- питон, бетон--батон и т. д.). Кроме того, номинативная функция речи, предметная отнесенность слова лежат в основе образования систем слов, родственных по содержанию, несмотря на различие их грамматических форм (сахар, сахарница, сахарин, засахаривать и т. д.). Эта функция речи лежит в основе системности языка, она позволяет выделять вещи, однородные по содержанию, в определенные категории посредством функции обобщения и присвоения обобщенных слов-наименований категориям вещей. Таким образом, слово включает по крайней мере две составные части, -- с одной стороны, оно обозначает предмет, замещая его, выделяя в нем существенные признаки, а с другой -- оно анализирует предмет, вводит его в систему связей, в категорию предметов на основе обобщения его содержания. Такое строение слова предполагает и сложность протекания, реализации процесса называния слова. Для этого необходимо по меньшей мере два условия: 1) наличие четкого дифференцированного образа предмета, 2) наличие значения (или смысла) слова. Поскольку слово является узлом целой системы связей, то и процесс называния становится сложным процессом выбора нужного в данный момент слова из ряда альтернатив. Таким образом, полноценное значение слова, его номинативная функция требуют устойчивой предметной отнесенности, которая, в свою очередь, требует сохранности и устойчивости фонематического слуха, с одной стороны, и сохранности дифференцированной и подвижной системы связей -- с другой. Все это может оказаться нарушенным при патологии речи.

Семантическая сторона речи тесно связана с ее физической, звуковой и моторной стороной. Известно, что развитие речи шло по пути внутренней взаимообусловленности значения слова, его звучания и его выражения (произнесения). Естественно, что для узнавания и понимания звучащего слова, а также для его произнесения каждое слово должно сохранять свой постоянный материальный облик: устойчивую моторную сторону слова, устойчивое звучание, устойчивое графическое изображение, соответствующие для данного языка. Звуки-- это не просто комплексы тонов и шумов. Они имеют ряд признаков, одни из которых играют смыслоразличительную роль -- фонемы, а другие -- нейтральные-- не несут этой роли. Сигнальные (или фонематические) признаки звуков, лежащие в основе звуков речи человека, имеют специальный характер. Л. С. Выготский писал, что единицей речи в звуке является фонема, т. е. далее неразложимая фонологическая единица, которая сохраняет все основные свойства всей звуковой стороны речи в функции обозначения. Как только звук перестает быть значащим звуком, он сразу перестает быть звуком человеческой речи, то есть это означает, что звук речи, а вернее фонема, тесно связан со значением слова.

ГЛАВА 2. НОМИНАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ И ПРЕДМЕТНЫЙ ОБРАЗ ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

Современные исследования показывают, что речь обеспечивается совместной работой ряда мозговых зон коры головного мозга, а именно заднелобных, нижне-теменных, височных, задне-височных -- нижне-теменных -- передне-затылочных (зона ТРО) и являющихся мозговой основой речи. А так как у детей мозг еще развивается, в том числе и те зоны, которые входят в мозговую основу речи, мы не можем говорить о таком нарушении речи как афазия. Недоразвитие речи у детей часто имеет не конкретную форму нарушения по типу какой-либо афазии, а сочетанное расстройство таких факторов как: зрительно-пространственный гнозис, соматосенсорный гнозис, моторный фактор, слухо-речевая память, фонематический слух.

Одной из важнейших проблем в изучении психологического аспекта расстройства речи является вопрос о связи нарушения речи с дефектами других психических функций. Долгое время, вплоть до наших дней, расстройство речи рассматривалось только как языковое нарушение. Однако исследования А. Р. Лурии дают основание считать, нарушение речи не является изолированным и только речевым дефектом. Его природа и механизмы возникновения тесно связаны с дефектами других психических процессов. Наиболее отчетливо эти положения о системности речевого дефекта, о его связи с нарушением других психических процессов, с одной стороны, и о влиянии дефектов других психических процессов на формирование нарушения речи, с другой -- проявились при изучении нарушения процесса называния.

Называние предмета является одним из сложнейших процессов речи. Проблема природы и структуры процесса называния в свое время занимала многих крупных афазиологов, лингвистов, психологов и неврологов, таких как И. М. Сеченов, А. А. Потебня, Л. С. Выготский, К.Гольдштейн, Г. Хэд и других. Особый интерес вопрос о механизмах и природе нарушения называния приобрел в патологии, и, прежде всего в случаях нарушения номинативной функции речи при локальных поражениях мозга; многие десятилетия он решался в острой дискуссионной борьбе.

Разные области знания изучают процесс называния предметов в разных аспектах. Изучение нарушения номинативной функции речи дает возможность подойти к более интимной стороне процесса называния, обычно скрытой от глаз исследователя. Такой стороной речи является прежде всего ее уровневое построение, взаимодействие уровней и звеньев в структуре речи, ее взаимодействие с другими психическими процессами.

Широко известно, что в клинике нарушения речи страдает номинативная функция речи, то есть процесс называния, который играет значительную роль в формировании и реализации коммуникативной и познавательной функций речи. Распространенность этого дефекта, его малая изученность и отсутствие правильных методов его преодоления сделали весьма актуальным изучение этой проблемы -- природы и механизмов нарушения процесса называния при афазии.

Проведенные исследования, клиническая практика позволили выдвинуть предположение о связи нарушения называния с дефектами зрительного восприятия и предметных образов-представлений. В современной психологии образу-представлению отводится значительная роль в формировании и развитии речи, в ее структуре и протекании.

Литературные данные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что сложная природа нарушения называния, связанного с дефектами не столько звукового строения слова и его реализации, сколько с нарушением процесса актуализации нужного слова, а также и часто встречающаяся диссоциация между правильным произнесением слова и полной утерей его значения. Причину этого явления следует искать не столько в самой речи, сколько в нарушении взаимосвязи речи с другими психическими процессами. В качестве центрального дефекта А. Р. Лурия выдвигает нарушение слухо-речсвой памяти, а физиологическим механизмом этого нарушения считает патологическую слабость корковых клеток, легко переходящих в запредельное торможение. Он же указывая на сложное явление отчуждения смысла слов в этом случае, выдвигает предположение о возможном распаде звуко-зрительных синтезов и связей между зрительными образами и их словесным обозначением.

В ряде психологических исследований процесс называния предмета связывается с процессом узнавания. На эту связь в свое время указывал еще И. М. Сеченов, который впервые выдвинул гипотезу о механизме называния. Он писал, что узнавание предметов является результатом сложной переработки повторяющихся внешних воздействий, результатом сравнения реального представления с имеющимся. Узнавание часто идет по тем признакам, которые обособились уже в примету. Выделение опознавательных признаков предмета в процессе сравнения с целью его узнавания связано по своей природе с процессом называния. Та же мысль высказывается и в современных советских исследованиях, идущих в русле изучения процесса узнавания-опознания. Исследователи выделяют в процессе опознания несколько звеньев. Так, Б. Ф. Ломов считает основными составляющими этого процесса формирование перцептивного образа, сличение его с системой "эталонов", хранящейся в памяти, и выбор из них того, который соответствует образу. В. Ф. Рубахин придает существенное значение анализу признаков объекта при формировании его образа в процессе восприятия. Процесс называния исследователи склонны связывать более всего с выделением существенных признаков объекта, хотя они указывают, что в общем-то называние является результатом "срабатывания" всех звеньев, но непосредственно называние связано с выделением характерных признаков предмета. М. С. Шехтер пишет: "... Результат процесса сличения,-- это сигнал, в ответ на который срабатывают механизмы образованных в прошлом опыте связей, например, связей между характерными признаками объектов данного класса и их словесным обозначением".

Итак, слово имеет чувственную основу, а процесс называния связан с процессом опознания, и, прежде всего с выделением характерных признаков объекта. Связь слова с чувственной основой отмечали многие исследователи. Выполняя функцию обозначения, слово является "специфическим единством чувственного и смыслового содержания. Обозначающее слово выделяет в объекте (явлении) существенное, обобщает его, и тем самым вводит явление (объект) в систему объектов или явлений.

В литературе многими авторами описывается затруднение больных в нахождении прежде всего тех слов, которые обозначают предметы. Слова же, обозначающие признаки, качества предметов и так далее, актуализируются значительно легче. Литературные данные указывают еще на одно существенное обстоятельство, а именно на наличие тонких дефектов предметного оптического гнозиса. И, наконец, анатомо-морфологические данные свидетельствуют о наличии связей задне-височных, нижне-теменных отделов коры мозга с затылочными отделами. Все это поставило перед исследователями ряд вопросов: не связан ли дефект актуализации предметно отнесенного слова, с нарушениями гностического уровня слова, а именно с дефектами процесса опознания предмета, и какое звено процесса опознания должно быть нарушенным в этом случае, чтобы привести к нарушению актуализации нужного слова.

Было выдвинуто предположение, что природа нарушения актуализации нужного слова связана скорее с нарушением гностической основы слова, чем с нарушением категориального мышления. Что касается нарушения механизмов выбора нужного слова из-за всплывающих альтернатив, то им может оказаться нарушение в звене выбора характерных опознавательных признаков объекта.

Исследования, проведенные Л. С. Цветковой совместно с другими авторами, показали, что в основе дефекта процесса называния, актуализации слова-наименования лежат дефекты речевой организации зрительного опыта. А именно, точности и дифференцированности восприятия из-за нарушения вычленения существенных признаков и организации актуализации нужного зрительного образа, а также бедность, нарушение динамики самих предметных образов. Нарушение предметного образа является одним из механизмов, ведущим к дефектам называния, повторения и понимания речи. Однако если вспомнить современные представления в психологии об образе не как картинке, а как сложном образовании, формирующемся неотделимо от формирования знаний и значений, то становится понятной и важность этих положений при рассмотрении проблем расстройства речи -- ее природы и механизмов, связи ее с другими психическими процессами. А. Н. Леонтьев писал, что в образ входит и значение, и что картина мира у человека формируется через образ. Такая значимая роль образа в психической сфере человека при ее формировании и протекании позволяет интерпретировать описанные выше факты о нарушении образа не только как о нарушении одного из способов кодирования слова, ведущего к дефектам отдельных конкретных речевых процессов (называния, понимания, повторения), но и к нарушению системы значений слова, связи его с материальным носителем, то есть к дезинтеграции сложной системы, в которой находится лексика.

Эти данные следует учитывать при разработке методов преодоления дефектов речи. Известный в практике метод заучивания слов-наименований с иллюстрацией предметных картинок не адекватен природе и механизмам нарушения и поэтому не дает нужного эффекта; более того, он может только углубить дефект. Этот прямой речевой метод направлен на закрепление непосредственной связи между словом и картинкой путем повторения и заучивания, минуя образ-представление, хотя известно, что связь слова с предметом опосредована через обобщенное содержание слова, через понятие или образ, а само словесное обозначение есть кристаллизация предметного опыта. Поэтому широко распространенный в практике метод заучивания не может быть адекватным по крайней мере по трем основаниям. Во-первых, из-за первичного нарушения чувственной основы слова, и в частности зрительных образов-представлений. Во-вторых, сама методика исключает ее использование, так как она предусматривает работу только на речевом уровне и игнорирует другие уровни организации слова. Картинка в этой методике играет лишь роль иллюстрации, но не предмета действия. С.Л.Выготский писал, что "само по себе заучивание слов и связывание их с предметами не приводит к образованию понятия". В-третьих, именно поэтому речевая методика в таких случаях будет неадекватна природе нарушения речи и не даст нужного эффекта. В лучшем случае будет получен лишь формальный эффект научения, но не обучения. При этом не будет сформирована полноценная речь, слово не будет выступать во всей своей многозначности. Установление связи предмет -- слово нельзя сводить к единичным и только вербальным ассоциациям.

Активное овладение словом требует восстановления "базы речи", т. е. чувственной основы слова, а прежде всего полимодальности образов предметов, их связи со словом-наименованием и умения активного действия с предметом. Поэтому методика восстановления речи, в том числе номинативной ее функции, должна начинаться с методов, формирующих зрительное восприятие и образы-представления, их точность, дифференцированность и подвижность с последующей их связью со словом. Для этого работа должна начинаться с невербальных приемов и на невербальном материале.

ГЛАВА 3. СПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВПФ

3.1 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПУТЕМ РАСТОРМОЖЕНИЯ

Клинике хорошо известно, что обычно нарушение функций, наступающее непосредственно вслед за очаговым поражением мозга (травма, кровоизлияние), бывает значительно более обширным, чем то, которого можно было бы ожидать, учитывая пространственное расположение очага. Клинике известно также, что по истечении известного срока этот круг функциональных нарушений обычно имеет тенденцию суживаться, и нарушенные функции в известных пределах восстанавливаются даже без специального вмешательства.

Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен. Его изучением занимались многие авторы. В начале этого века К. Монаков выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином "диашиз". Каждое очаговое поражение мозга (травма, кровоизлияние) является по мнению К. Монакова, сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющиеся на далеко стоящие от очага отделы нервной системы. Такое распространение шока, носящее, как считал Монаков, избирательный характер, может привести в недеятельное состояние как участки нервного поражения, так и симметрично расположенные участки другого полушария и, наконец, участки мозга, входящие в систему совместно работающих зон. В результате такого системного шока, приводящей к пониженной возбудимости участков мозга, входящих в единую функциональную систему, вся система может прийти в состояние временной инактивности, и только после известного времени, когда влияние этого шока постепенно прекращается, функция, инактивированная вследствие диашиза, может возвращаться к деятельному состоянию, восстанавливаясь в ее прежнем виде.

Механизм "диашиза" - временной системной инактивации функции - оставался неизвестным К. Монакову. Позднее же было высказано предположение, что в этих случаях речь идет о запредельном охранительном торможении сохранных участков мозга и что в них развивается состояние, подобное тому, "парабиотическому торможению", которое в свое время было описано В. В. Введенским (1901). Эти положения логически привели к мысли о необходимости щадить такого больного от сверхсильных и сильных раздражений; в течение известного (иногда длительного) срока больному нужно обеспечивать охранительный режим, который сам по себе будет способствовать постепенной реактивности временно заторможенных нервных элементов. В результате временного торможения психических функций последние находятся в состоянии инактивации.

Как показали нейрофизиологические исследования, начатые еще в 30-е годы, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов, осуществляющих передачу импульса с одного нейрона на другой. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы рядом авторов, показывают, что синаптическая проводимость должна рассматриваться как сложный нейрохимический процесс, в котором передача нервного возбуждения осуществляется специфическими химическими веществами -- медиаторами.

Основной путь восстановления функций в этом случае -- это путь снятия торможения, т. е. восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен. Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности.

Изучение нарушений речи и ее восстановление показало, что в ранний период после болезни речевые нарушения могут быть вызваны как поражением "речевых зон" левого полушария, так и поражением зон, далеко выходящих за их пределы [29]. Однако, как показали наблюдения, проведенные А. Р. Лурией на значительном материале (269 длительно прослеженных случаев афазии, наступившей после огнестрельных ранений левого полушария), нарушения речи оказываются временными, оставаясь стойкими лишь в тех случаях, когда очаг локализуется в пределах "речевых зон"; в случае перифокального расположения первичного очага эти речевые дефекты претерпевают обратное развитие. Характерно, что самостоятельное восстановление речевых функций в течение 6--8 недель после ранения наблюдается особенно отчетливо при непроникающих ранениях "пограничных" областей левого полушария, примыкающих к "речевым зонам", но не входящих в их состав. Эти факты указывают на то, что в самостоятельном восстановлении нарушенных речевых функций существенную роль играет устранение того тормозного состояния, в котором находились соответствующие нервные аппараты коры.

3.2 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИЙ ПУТЕМ ВИКАРИАТА

От восстановления временно угнетенных функций путем их растормаживания отличается восстановление нарушенных функций путем их перемещения в сохранные отделы больших полушарий. Эту форму восстановления функций, которую в свое время считали основной, нередко обозначали как восстановление функций путем "викариата".

Уже некоторые физиологические наблюдения давали основание считать, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения (если только они сами не находятся в патологическом состоянии), могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Классические факты были приведены в свое время А. Гельбом и К. Гольдштейном, показавшими, что при нарушении нормального состояния макулярной части сетчатки в ее периферических отделах может образоваться псевдомакула (или функциональный участок повышения возбудимости), которая и начинает играть роль макулы, реорганизуя соответствующим образом зрительные поля.

Степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается одинаковой и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высоко дифференцированных зон коры (например, двигательной, чувствительной, речевой области) возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна. В случаях поражения более новых и, по выражению X. Джексона, наименее дифференцированных участков, такая возможность может быть максимальной. Поэтому нарушения функций при ограниченных очагах поражения мозга, расположенных в пределах префронтальных отделов коры, могут протекать без сколько-нибудь заметных симптомов.

Однако наибольший интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное, полушарие. Внимательное изучение фактов показало, что при работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметричных пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время. Как показали наблюдения Морелла, после усиления работы определенных пунктов полушария в симметричных пунктах другого полушария существенно изменяется содержание рибонуклеиновой кислоты; эти изменения сохраняются достаточно длительное время. Эти данные о наличии "зеркальных фокусов", возникающих в симметричном полушарии, дают основания считать, что всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария и что симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария -- пусть даже на особых ролях. Степень вероятности такого вовлечения субдоминантного полушария в реализацию функций (в частности речевых), ранее осуществлявшихся доминантным полушарием, однако, не остается одинаковой и сильно варьирует у различных субъектов. Ряд исследований, проведенных за последнее время, убедительно показал, что абсолютная доминантность ведущего (левого) полушария наблюдается далеко не так часто, как это можно было предполагать; в этих исследованиях отмечалось, что в значительном числе случаев, когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий.

Ряд исследователей отрицательно решают вопрос о роли правого полушария в восстановлении речи. Такого взгляда придерживаются известные исследователи проблемы локализации функций в головном мозгу человека-- канадский невролог В. Пенфилд и американский нейрохирург Л.Роберте. Они считают, что правое полушарие не принимает участия в восстановлении речи, и тот факт, что речь восстанавливается после повреждения каких-либо участков левого полушария, еще не указывает на то, что правое полушарие берет на себя эти функции, так как есть другие факты, а именно: а) повторные поражения левого полушария снова приводят к афазии; б) поражение же правого полушария у этих же больных после того, как у них было поражено левое, и речь восстановилась, не ведет к афазии.

В. Пенфилд и Л. Роберте полагают, что происходит внутриполушарная перестройка и функцию речи берут на себя сохранные зоны левого полушария. "Многие авторы допускают, пишут они, что гомологичное поле противоположного полушария берет на себя функцию пораженного поля. Мы не смогли найти в литературе удовлетворительных случаев, где бы афазия при поражении левого полушария исчезла, а затем вновь возникла при поражении правого полушария".

Однако вопрос о роли правого полушария в восстановлении речевых функций до сих пор не получил окончательного решения.

3.3 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПУТЕМ ПЕРЕСТРОЙКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ

Во всех описанных выше случаях функция, восстановленная в результате расторможения или перемещения в другое полушарие, восстанавливается в ее прежнем виде, не испытывая заметных структурных изменений.

Наибольший интерес представляет, однако, другой вид случаев (занимающий в клинической практике ведущее место), когда группа нервных элементов, принимавших участие в осуществлении данной функции, остается разрушенной, не замещается иными (перифокально или симметрично расположенными) нервными элементами и когда несмотря на это через известное время возможность выполнять данную функцию восстанавливается.

В этом случае речь идет о восстановлении функции путем коренной перестройки функциональной системы.

Факт восстановления функций путем перестройки функциональных систем неоднократно приводился в литературе. Еще на заре научной физиологии его обнаружил и продемонстрировал П. Флуранс, перешивший у петуха нервы, приводящие и отводящие крыло, и наблюдавший быстрое восстановление функции путем перестройки функциональной системы. В дальнейшем аналогичные факты высокой пластичности нервной системы были описаны в классических опытах А. Бете, а затем и в широко известных опытах К. С. Лешли и других, показавших, с какой легкостью животное с поврежденными конечностями или нарушением центрального нервного аппарата начинает выполнять прежнюю задачу новыми средствами. Все исследователи отмечали, что в ряде случаев перестройки функциональных систем протекают у низших животных настолько легко, что иногда возникают спонтанно и почти не нуждаются в специальном переобучении.

Однако на последующих этапах эволюции подобная перестройка функциональных систем протекает не так быстро, она требует участия высших уровней центральной нервной системы -- коры головного мозга и подчиняется ряду правил, которые детально изучены П. К. Анохиным и Э. А. Асратяном.

Как показали наблюдения, процесс восстановления нарушенной функции путем перестройки функциональной системы протекает еще более сложно и во многих случаях требует специального направленного восстановительного обучения. Что касается восстановления ВПФ у человека, то здесь единственным путем, получившим теоретическое научное обоснование, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, указывающее на его высокую эффективность, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения больных.

Этот путь восстановления ВПФ был создан советскими психологами в годы Великой Отечественной войны, когда ими были заложены научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения. В основу позитивного решения проблемы восстановления функций были положены новые представления в психологии о психической функции как функциональной системе, о ее прижизненном формировании в процессе предметной деятельности, о примате социального в психике человека. Не только теория, но и практика восстановительной работы показали возможность восстановления ВПФ, причем единственным эффективным путем восстановления оказался путь перестройки функциональных систем--либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка).

В эти годы было показано также, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Спонтанно такие перестройки у человека не происходят. Был разработан метод, приводящий к эффекту, -- это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения.

Ведущая роль в разработке этого пути восстановления ВПФ, и прежде всего речи при афазии, принадлежит А. Р. Лурии, известному психологу и основоположнику советской нейропсихологии.

3.4 СПОНТАННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВПФ

Проблема спонтанного восстановления ВПФ давно интересовала исследователей, и литература, освещающая эти вопросы, насчитывает большое число названий. Известно, что нервные клетки не регенерируют, а клиника мозговых поражений нередко встречалась со спонтанным восстановлением, в частности речи. Разные исследователи по-разному отвечали на этот вопрос: "есть ли спонтанное восстановление речи или речь может быть восстановлена лишь при специальном воздействии на дефект?".

А. Р. Лурия считал, что в основе спонтанного восстановления речи при афазии могут лежать три причины:

1. В случаях, если ранение не разрушает мозговое вещество, а лишь вызывает временное угнетение этих участков мозга и когда это угнетение, торможение исчезает, то функция полностью спонтанно восстанавливается.

2. Вторым механизмом спонтанного восстановления может явиться перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, "...начиная от "викариирующей" компенсации... и кончая сложной перестройкой самой функции".

3. Некоторые французские исследователи высказывали мысль, что быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария.

Спонтанное восстановление зависит от характера поражения мозга (т. е. в случае повреждения пограничных зон, а не самой речевой зоны), от неравномерной доминантности левого полушария. Уже давно исследователями высказывалась мысль, что нет абсолютной латерализации речевых функций, и что правое полушарие тоже принимает участие в организации и осуществлении речи. Эта мысль, высказанная X. Джексоном и X.Бастианом, значительно позже получила поддержку К. Гольдштейна и других. В наше время этой позиции о положительном влиянии правого полушария на восстановление речи также придерживается ряд авторов.

Отечественные исследователи считают, что когда поражению подвергается та часть мозга, которая является довольно обширной речевой зоной, и когда качественный анализ дефекта указывает на выпадение центрального фактора или звена функциональной системы, то спонтанное восстановление нарушенной функции в этих случаях невозможно. Лишь динамические компоненты в синдроме дефекта, как полагали эти исследователи, могут иметь спонтанное обратное развитие.

Имеют место также и взгляды на определенные возможности спонтанного восстановления функции, которое идет по пути автоматической компенсации нарушенной функции. Эти компенсации могут быть внутри- и межсистемными и могут протекать на разных уровнях организации нарушенной функции. Приведем примеры. При нарушении процесса звукоразличения из-за дефектов акустического гнозиса (нарушение фонематического слуха) больной, чтобы понять говорящего, смотрит на его губы, на работу артикуляторного аппарата. Включение другой системы, а именно оптического анализатора, способствует актуализации межанализаторных связей (акустическая, речедвигательная и оптическая анализаторные системы). Этот путь способствует пониманию обращенной речи. Покачивание больным туловищем, головой и одновременное отстукивание руками ритма фразы, которая сложилась у него на уровне внутренней речи, способствует ее произнесению, то есть, спонтанное включение больным элементов ритмической структуры фразы (перевод ее на более низкий уровень организации устной речи), нередко помогает произносительной стороне речи.