Комплексная реабилитационная программа для дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС)

Он более самостоятелен в навыках гигиены (может сам помыть руки и лицо) и может помочь по дому: протереть пыль, сложить полотенце или полить цветы.

Ребенку с таким уровнем развития навыков также необходима очень интенсивная программа вмешательства. Примерно 50-70% времени ребенок должен заниматься один на один с учителем или в маленькой группе из двоих детей. Оставшуюся часть времени ребенок может заниматься в обычной дошкольной группе детского сада.

Цели индивидуальной программы:

· Одной из главных целей обучающей программы будет расширение коммуникационного репертуара. Ребенка стоит обучать задавать вопросы, понимать многокомпонентные инструкции (например, пойди на кухню и принеси книжку про Красную Шапочку; покажи транспорт, который летает; где предмет, которым едят).

· Во-вторых необходимо работать над увеличением словарного запаса: называние предметов и действий.

· В третьих в программе обязательно должны быть предусмотрены упражнения, направленные на развитие социальных и игровых навыков, а же навыков самообслуживания.

Например, для одного из исследуемых детей со средними аутистическими расстройствами - Светы (5 лет), разработали следующие цели в программе:

· через 6 месяцев Света будет использовать вопросительные слова “что”, “кто”, “где”, “когда”, “куда”, формулируя вопрос (Учитель: “Я знаю у кого твой мяч”. Света: “Кто взял мяч?”);

· через 6 месяцев Света сможет ответить на 25 вопросов, начинающихся со слов “что”, “кто”, “где”, “когда”, “куда” (Кто живет в лесу? Что растет на грядке?);

· через 6 месяцев Света сможет назвать не меньше трех предметов из пяти категорий, подходящих по двум признакам (назови зеленые овощи; назови транспорт, который летает);

· через 7 месяцев Света сможет назвать 100 предметов, действий и видов активности;

· через 8 месяцев Света сможет отвечать на вопросы о функциях предмета не менее чем для 50 предметов (Что делают ножницами? Зачем нужна лейка?);

· через 8 месяцев Света сможет выбрать картинку из 6 картинок лежащих перед ней, по двум признакам (где красный мяч, где деревянный стол), до 50 картинок, изображающих предметы;

· через 8 месяцев Света сможет самостоятельно сделать бутерброд, используя готовые продукты;

2.2.3 Диагностика и программа для ребенка с отдельными сложностями в развитии, высокофункциональным аутизмом

Как правило, такой ребенок будет иметь интеллект, соответствующий возрастной норме. Этот ребенок должен находиться в общеобразовательной среде не менее 90% времени.

Скорее всего, у такого ребенка в первую очередь будут сложности в развитии социальных взаимоотношений. Например, такой ребенок затрудняется поддержать разговор, переключиться с одной темы на другую. Он может разговаривать только о том, что интересно ему. Зачастую он не может интерпретировать эмоции других людей и сочувствовать другим людям. Помимо этого, такой ребенок может иметь сложности планирования своего дня (не может собраться вовремя, не может выбрать одежду). Он может быть несамостоятельным в таких сферах, как личная гигиена, домашнее хозяйство и безопасность в общественных местах (умение переходить дорогу, пользоваться общественным транспортом).

Например, для одного из исследуемых детей с глубокими аутистическими расстройствами - Максима (7 лет), разработали следующие цели в программе:

· через 10 месяцев Максим будет учиться собирать портфель, чтобы пойти в школу (с опорой на визуальное расписание) не менее, чем в 80% случаев;

· через 10 месяцев Максим научится переходить дорогу, следуя правилам дорожного движения;

· через 10 месяцев Максим научится готовить 5 простых блюд, следуя рецепту;

· через 12 месяцев Максим сможет объяснить по крайней мере три потенциальные причины, почему человек испытывает определенную эмоцию, для не менее чем пяти эмоций;

· через 12 месяцев Максим сможет объяснить, что следует сказать человеку, испытывающему определенные эмоции, до 5 эмоций;

· через 12 месяцев Максим сможет инициировать разговор и присоединиться к разговору не менее чем в 80% случаев.

Создание индивидуальной обучающей программы может включать совместную работу многих специалистов.

Например, специалист по моторному развитию разработает план развития моторных навыков, логопед разработает цели по развитию речи, дефектолог примет участие в разработке образовательного маршрута ребенка с учетом дефицитов развития ребенка. В такой команде роль поведенческого специалиста (АВА специалиста-куратора программы) состоит в определении начального уровня функционирования ребенка, в разработке целей формирования навыков и коррекции социально неприемлемого поведения.

2.3 Комплекс диагностических исследований при аутистических расстройствах

Здоровая иммунная система - это лучшая защита от сбоев в работе организма, вирусов, патогенов, бактерий и других возможных атак на здоровье со стороны окружающей среды. Восстановление иммунной системы в положение здоровой функции организма чрезвычайно важно для многих, связанных с аутистическими расстройствами (глава 1.3 диплома), аутоиммунных, психиатрических, нейроиммунных и сложных вирусных заболеваний. Начать восстановление иммунитета необходимо с комплекса диагностических исследований, включающих поиск стрессовых факторов, атакующих тело и мозг ребенка с РАС. Тем более это важно в случаях неговорящих детей с РАС, т.к. они не могут объяснить "что и где болит". При снятии стресса с иммунитета мы дадим больше шансов организму и мозгу восстановить себя, т.к. детский организм обладает способностями к восстановлению баланса, а мозг компенсаторными возможностями.

Закрывшись только ярлыком "аутизм", отказавшись от поиска источника болезни, наблюдается медленные хронические ухудшения мозга, и часто физическое состояние детей. Без проведения работы по восстановлению иммунитета ребенок только с РАС рискует получить ДЦП, эписиндром, в связи с развитием болезненных состояний, о которых он даже не может сказать. Кроме того, работа по восстановлению иммунитета, нормализации биохимической работы мозга помогает ребенку чувствовать себя лучше, это обязательно проявляется в поведении, коммуникации и занятиях с педагогом.

Дети могут быть несчастны, если они находятся в состоянии болезни (головные боли, кишечнике и т.д.) и проявляют это криками, отрешенностью, самоагрессией. При работе с аутичным ребенком , надо помнить о том что, как и любой человек, любой биологический организм, эти дети имеют много переменных, которые могут повлиять на их настроение, действия, обучение. В здоровом самочувствии дети с РАС, как и нейротипичные дети, становятся гораздо более восприимчивы к обучению, более продуктивными, когда их мозг ясно функционирует, а не находится в "туманном" или тунельном болезненном состоянии. Многие биомедицинские отклонения у ребенка с РАС являются трудно различимыми. Цель диагностических анализов - не только выявить заболевание, а показать основные патологии, возможно влияющие на иммунитет, поведение, работу головного мозга. Диагностические обследования предоставляют информацию, которая часто показывает разбалансированную или даже этиологически существенную патологию, что определяет основу последующей коррекции.

Так как ребенок уникален, родители не должны удивляться, если, в определенной ситуации, потребуются консультации с неврологом, эндокринологом, гастроэнтерологом, иммунологом. Примеры таких сложных случаев в исследовании - дети с эпи-приступами или с сильной аллергией, которые могут иметь отрицательную реакцию на некоторые аспекты лечения.

2.3.1 Общий анализ крови (можно сделать в поликлинике)

Общий анализ крови показывает базовое состояние организма, наличие воспалительных процессов. Особенно важны следующие показатели:

· Эритроциты так же известны под названием красные кровяные тельца. Эритроциты крови содержат гемоглобин, переносят кислород и углекислоту. Повышение количества эритроцитов является признаком таких заболеваний, как лейкоз, хронические заболевания легких, врожденных пороков сердца. Анемия (снижение количества эритроцитов) может быть вызвана стрессом, физической нагрузкой, голоданием. Значительное повышение содержания эритроцитов может говорить об эритремии (одно из заболеваний крови). При длительных сердечно-сосудистых или легочных заболеваниях, когда организм недостаточно снабжается кислородом и увеличивает количество эритроцитов в попытке все-таки доставить кислород к тканям.

· Ретикулоциты - это молодые формы эритроцитов. У детей их больше, у взрослых меньше, потому что формирование и рост организма уже завершены. Снижение количества ретикулоцитов или их отсутствие является неблагоприятным признаком при анемиях, показывая, что костный мозг утратил способность производить эритроциты.

· Повышение СОЭ в анализе крови является одним из показателей, который заставляет врача предположить у пациента наличие острого или хронического воспалительного процесса, а также повышение СОЭ характерно для анемии, заболеваний почек, рака. Высоким СОЭ может также быть от дефицита витамина B12 или солей фолиевой кислоты.

· Понижение гемоглобина происходит при нехватке железа, необходимого материала для строительства гемоглобина. Также пониженный гемоглобин (анемия) является следствием заболеваний крови и многих хронических заболеваний. Уровень гемоглобина выше нормы может быть показателем многих заболеваний крови, при этом общий анализ крови также покажет увеличение эритроцитов. Повышенный гемоглобин характерен для людей с врожденными пороками сердца, легочно-сердечной недостаточностью.

· Лейкоциты борются с вирусами и бактериями и очищают кровь от отмирающих клеток. Если в анализе крови находят лейкоциты в повышенном количестве, то это может означать наличие вирусных, грибковых или бактериальных инфекций. Понижение числа лейкоцитов, которое может показать анализ крови, также может быть свидетельством вирусных и бактериальных инфекций, ревматоидного артрита, почечной недостаточности, некоторых форм лейкоза, заболеваний костного мозга, истощения, анемии. Снижение количества лейкоцитов наблюдается на фоне приема некоторых лекарств.

· Основная роль тромбоцитов - участие в процессах свертывания крови. Увеличение числа тромбоцитов в крови происходит при воспалительных процессах (ревматизм, туберкулез, колит). Понижение числа тромбоцитов наблюдается при целом ряде наследственных заболеваний, гораздо чаще появляется при заболеваниях приобретенных. Снижается число тромбоцитов при: тяжелой железодефицитной анемии, некоторых бактериальных и вирусных инфекциях, заболеваниях печени, заболеваниях щитовидной железы.

2.3.2 Биохимический анализ крови (можно сделать в поликлинике)

Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.

· Глюкоза (в крови) - основной тест в диагностике сахарного диабета. Понижение уровня глюкозы наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях и нарушениях функции печени

· Билирубин общий - желтый пигмент крови, который образуется в результате распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Основные причины повышения количества общего билирубина в крови: поражение клеток печени (гепатиты), усиленный распад эритроцитов, нарушение оттока желчи (например, желчнокаменная болезнь).

· АсАТ (АСТ,аспартатаминотрансфераза) - фермент, который синтезируется в печени. Повышение наблюдается при заболеваниях печени и сердца, а также при длительном приеме аспирина.

· АлАТ (АЛТ, аланинаминотрансфераза) - фермент, синтезирующийся в печени. Большая часть его находится и работает в клетках печени, поэтому в норме его доля в крови невелика. Повышение наблюдается при массовой гибели печеночных клеток (например, при гепатите), тяжелой сердечной недостаточности и заболеваниях крови.

· Холестерин - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также, синтезируется клетками печени.

· Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки.

· Общий белок - показатель, отражающий общее количество белков в крови. Его снижение наблюдается при некоторых болезнях печени и почек, сопровождающихся повышенным выведением белка с мочой. Повышение - при заболеваниях крови и инфекционно-воспалительных процессах.

· Альбумин - важнейший белок крови, составляющий примерно половину всех сывороточных белков. Уменьшение содержания альбумина может быть также проявлением некоторых болезней почек, печени, кишечника. Повышение альбумина обычно связано с обезвоживанием.

· Калий (К+) - электролит, содержащийся преимущественно внутри клеток. Повышение уровня калия в крови чаще всего наблюдается при острой и хронической почечной недостаточности, резком уменьшении выделяемой мочи, чаще всего связанным с заболеваниями почек.

· Натрий (Na+) - электролит, содержащийся преимущественно во внеклеточной жидкости, и в меньшем количестве - внутри клеток. Он отвечает за работу нервной и мышечной ткани, пищеварительных ферментов, кровяное давление, водный обмен.

· Креатинин - вещество, которое играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатинин полностью выводится почками, поэтому определение его концентрации в крови имеет наибольшее клиническое значение для диагностики заболеваний почек.

· Мочевина - вещество, являющееся конечным продуктом метаболизма белков в организме. Мочевина выводится почками, поэтому определение ее концентрации в крови дает представление о функциональных способностях почек и наиболее широко используется для диагностики почечной патологии.

· Мочевая кислота - один из конечных продуктов метаболизма белков в организме. Мочевая кислота полностью выводится почками. Повышение концентрации мочевой кислоты встречается при почечнокаменной болезни, других заболеваниях почек, протекающих с почечной недостаточностью.

· С-реактивный белок (СРБ) - чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждения тканей. Наличие реактивного белка в сыворотке крови - признак воспалительного процесса, травмы, проникновения в организм чужеродных микроорганизмов - бактерий, паразитов, грибов. Чем острее воспалительный процесс, активнее заболевание, тем выше С-реактивный белок в сыворотке крови.

· Железо (сывороточное железо) - жизненно важный микроэлемент, который входит в состав гемоглобина, участвует в транспорте и депонировании кислорода и играет важную роль в процессах кроветворения.

2.3.3 Общий анализ мочи (можно сделать в поликлинике)

Общий анализ мочи относится к наиболее доступным и информативным исследованиям. Моча по своему составу - это сыворотка крови, в которой отсутствуют форменные элементы и основные белки. Но она обогащена продуктами обмена веществ. В случае появления в моче солей, ферментов, белков, возникает возможность оценить работу органов человека, в первую очередь, почек. Общий или клинический анализ мочи определяет ее химический, физический и микробиологический состав. Благодаря этому исследованию можно выявить патологические отклонения в работе органов и систем организма человека. Что выявляет анализ мочи можно понять, разобравшись в расшифровке его основных показателей:

· Цвет мочи. У здорового ребенка оттенок мочи может колебаться от светло-желтого до янтарного. Темный цвет мочи бывает при болезнях печени (гепатите), закупорке желчных протоков (зеленоватый оттенок). Моча может меняет цвет при приеме некоторых лекарств и пищи.

· Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной. Мутной она становится при появлении в ней жиров, слизи, бактерий, клеток, большого количества белка и минеральных веществ.

· Запах. Обычный запах мочи нерезкий, специфический. Некоторые патологические состояния изменяют ее запах. Так, при сахарном диабете запах мочи напоминает запах подгнивших яблок. Сильный запах гнили/аммиака может возникнуть при инфекционных болезнях.

· Реакция рН мочи. Снижение кислотности может быть признаком инфекционных болезней мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Повышение кислотности наблюдается при сахарном диабете.

· Белок. В норме белок должен отсутствовать. Содержание белка в моче указывает на болезни почек, мочевого пузыря, мочеточников, мочеиспускательного канала.

· Глюкоза. В моче не допускается присутствие глюкозы. Она может появиться при сахарном диабете, снижении выработки гормонов щитовидной железы, некоторых болезнях почек (амилоидозе, нефрите).

· Билирубин. Присутствует в моче в очень незначительном количестве. Увеличение его концентрации происходит при болезнях печени и желчевыводящих путей.

· Эритроциты. При повышении количества эритроцитов говорят о появлении в моче крови (гематурии). Это состояние может указывать на болезни почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), заболевания мочевого пузыря, травмы мочеточников при наличии камней.

· Лейкоциты. Увеличение количества лейкоцитов бывает при воспалительных заболеваниях.

· Оксалаты. Редкое появление оксалатов в небольших количествах не говорит о нарушении в работе мочевыделительной системы. Если же обнаружены ненормированные оксалаты в моче, лечение должно проходить под наблюдением врача.

2.3.4 Исследования на пищевые аллергии (IgE по крови)

Здоровая пищеварительная система способна принять сложные продукты питания и расщепить их на формы, которые клетки организма смогут переварить и преобразовать в энергию. По результатам исследований, большинство детей аутистов не могут усваивать казеин или глютен (Рейчел К. Л. "Глютен, протеины молока и аутизм: влияние диетического вмешательства на поведение и выделение пептидов", Jour Applied Nutrition 1990; Хорват "Гастроэнтерологические отклонения у детей с расстройствами аутичного спектра", издание Tour Pediatrics, 1999). Казеин - это молочный белок, а глютен - белок, который содержится в пшенице и родственных ей зернах. Белки состоят из аминокислот; короткие цепочки аминокислот называются пептидами. В процессе переваривания большинство белков распадаются на простые аминокислоты; остальные остаются в виде более длинных цепочек. У большинства детей аутистов протеины и пептиды появляются из казеина и глютена; соя и кукуруза могут также вызывать проблемы. Большинство пептидных цепочек вымываются из организма с мочой. Однако из-за того, что у многих детей мы наблюдаем воспаленный и протекающий кишечник, большое количество таких субстанций может проникать в кровоток. В крови у детей с РАС находят казоморфины и глиадо-морфин, влияющие на работу центральной нервной системы. Также эти белки раздражают нежный кишечный эпителий и открывают ворота для токсинов и аллергенов, которые поступают в кровоток. На появление чужеродных белков вырабатываются антитела. Иммунные комплексы, состоящие из антигена (белка), и антитела также повреждают ткани мозга. Именно поэтому многие специалисты называют аутизм аутоиммунным заболеванием мозга. Для детей с РАС оптимально провести комплексное обследование на основные аллергены, т.к. при ослабленном иммунитете организм может иметь аллергию не только на глютен, казеин, но и на лактоглобулины, сою, яйца. Например в НИИ Габричевского проводят комплексные аллергические исследования на основные пищевые и респираторные аллергены. Данное исследование можно провести и в других сертифицированных лабораториях.

Очень важно понять, что любой продукт, вызывающий аллергические реакции или непереносимости, - это потенциальный враг ЖКТ, и хотя не всегда отравляет мозг опиатами (как казеин и глютен), но задерживается непереваренным грузом в кишечнике и даст возможность различным патогенам усиленно размножаться и выбрасывать в организм ребенка продукты своей жизнедеятельности, которые для ребенка будут являться токсинами. Стенки кишечника в этом случае останутся раздраженными, «протекающими», и в кровь будут поступать совсем ненужные токсичные элементы. Таким образом, пока кишечник воспален, у детей будет сохраняться или усиливаться гиперактивность и другие нарушения поведения, пищевые добавки и лекарства будут усваиваться много хуже, а часто вообще не будут усваиваться и только еще более провоцировать разрастание в кишечнике патогенной среды. Правильный подбор продуктов в рационе ребенка освободит его от проблем пищеварения, вызванных продуктовыми аллергиями и непереносимостями, даст возможность кишечнику залечиться.

2.3.5 Диагностика состояния ЖКТ: копрология и дисбактериоз

Диагностика работы желудочно-кишечного тракта - это важное исследование для детей с РАС, которое необходимо провести для успешной реабилитации. Независимо от первичной причины или причин у больного аутизмом нарушается пищеварение и состав микрофлоры кишечника. Но самым важным фактором является повышение проницаемости кишечной стенки. В норме через кишечную стенку в кровоток проникают только полностью переваренные пищевые продукты, а также микроэлементы и витамины. Шлюзы кишечной стенки закрыты для проникновения болезнетворных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Если же проницаемость кишечной стенки нарушается, то через нее начинают «утекать» не только недопереваренная пища, но также и токсины, которые выделяет болезнетворная микрофлора кишечника. Особенно вредны для мозга такие вещества, как крупные белковые молекулы (пептиды) и токсины, выделяемые грибками. Лавина грибковых токсинов является результатом того, что в кишечнике детей с РАС царит микробный хаос (дисбактериоз и кандидоз): нормальная микрофлора вытеснена болезнетворными микробами и грибками. В результате гистологических исследований 36 детей, страдающих аутизмом, в 69,4% обнаружен рефлюксный эзофагит, в 41,7% - хронический гастрит, в 66,7% - хронический дуоденит, а в 58,3% - недостаток ферментов для переваривания углеводов (Horvath,K. "Желудочно-кишечные заболевания детей с нарушениями аутичного спектра", ноябрь 1999, США).

Организм человека и его микрофлора составляют сложную экосистему, равновесие которой служит в качестве примера взаимной адаптации. Одним из важнейших факторов сохранения кишечного эубиоза является колонизационная резистентность кишечника. Вместе с тем, микрофлора желудочно-кишечного тракта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, которая реагирует количественными и качественными сдвигами на нарушения гомеостаза. Особо следует подчеркнуть роль и значение иммунной системы как ведущего фактора, влияющего на состояние микрофлоры. Микрофлора человека составляет основу его микроэкологии, заселяет все поверхности, соприкасающиеся с внешней средой, и составляет своеобразный «экстракорпоральный» орган.

По современным представлениям нормальная флора кишечника является важным звеном в системе защиты организма и сохранения постоянства его внутренней среды. Исключительно важную роль нормальная флора играет в процессах пищеварения и обмена веществ, что обеспечивается возможностью выработки значительного количества ферментов, непосредственно участвующих в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых, желчных кислот и холестерина, в водно-электролитном обмене, способствующих всасыванию кальция, железа, витамина D. Кроме того, индигенная флора способна синтезировать необходимые организму вещества, в том числе витамины группы В, никотиновую и фолевую кислоты, витамин К, аминокислоты (незаменимые), биологически активные соединения, участвующие в физиологических реакциях желудочно-кишечного тракта. Особенно важную роль микрофлора играет в механизмах формирования иммунитета и неспецифических защитных реакциях в постнатальном развитии организма, поддерживая высокие уровни лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, ИФН, цитокинов. Аутофлора кишечника обладает также антианемическими свойствами, оказывает антиаллергическое действие и принимает участие в осуществлении печеночно-кишечной циркуляции важнейших компонентов желчи. Иногда патологии являются скрытыми и процессы заболевания не очевидны. Например, ребенок с воспаленным кишечником может иметь очень мало симптомов этой проблемы, и до проведения анализов, которые показывают разросшуюся патогенную флору, часто сопровождаемую ярко выраженным дисбалансом аминокислот или витаминов, минералов и нехваткой жирных кислот, воспаление обнаружено не будет. На что обратить внимание в диагностике:

· Бифидобактерии составляют до 95% всех микробов кишечника. Они принимают важное участие в жизнедеятельности организма - синтезе витаминов, расщеплении и усвоении пищи. Они же вытесняют условно патогенные микробы из кишечника, сдерживая их рост и развитие.

· Лактобактерии -- вторые по значению микробы после бифидобактерий - их до 6% от всех микробов кишки. Они помогают поддержанию рН кишечника, уничтожают патогенную флору и активизируют ферменты.

· Эшерихии, или непатогенные кишечные палочки, помогают усилению иммунитета, борьбе с патогенными микробами и перевариванию пищи. Снижение количества эшерихий происходит при гельминтозах, лечении антибиотиками, кишечных инфекциях.

· Энтерококки живут в толстой кишке, при попадании их в другие отделы пищеварительной системы вызывают воспаление. Их количество меняется при антибиотикотерапии, кишечных инфекциях, патологиях ферментов и избытке углеводов.

· Стафилококки кишечника делятся на патогенных и непатогенных. Патогенные вызывают пищевые токсикоинфекции, непатогенные микрофлоре вреда не наносят. Опасно повышение их количества выше норм на фоне снижения количества нормальной микрофлоры.

· Грибки рода Кандида это очень распространенная проблема детей с РАС. При активном размножении могут стать причиной бродильной диспепсии и кандидоза слизистых, деструктивного поведения, агрессии. Увеличение количества грибков может быть в результате употребления избытка углеводов, стресса, иммунодефицита и т.д.

· Превышение патогенной флоры: клебсиеллы и клостридии, также частая проблема у детей с РАС. Если защита организма человека по какой то причине ослаблена, клебсиелла начинает активно размножаться, выделять токсины, вызывая эндотоксимию и воспалительные процессы в разных органах. Развиваются такие заболевания, как воспаление легких, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, менингит, конъюнктивит, кишечные инфекции. Главной особенностью патогенного действия клостридий является преобладание некротических процессов в тканях над воспалительными, выраженность которых минимальна. Жизнедеятельность клостридий осуществляется в анаэробных условиях и сопровождается выработкой токсинов, ферментов и белков, который определяют газообразование и некроз в тканях, а также общее токсическое влияние на организм больного (чаще это нейротоксическое влияние).

· Золотистый стаффилокок. Опасность данных микроорганизмов состоит в том, что они вырабатывают токсины и ферменты, являющиеся патогенными для клеток и нарушающие их жизнедеятельность. Они вызывают ряд опаснейших заболеваний, среди которых - сепсис, токсический шок, расстройства центральной нервной системы, пневмония, гнойные поражения, общую интоксикацию организма. Часто именно со стафилококковой инфекцией связывают осложнения после различных болезней. Острые приступы головной боли, возникающие при заражении золотистым стафилококком, возникают из-за прямого действия микробов на нервные клетки, что свидетельствует о способности некоторых бактерий манипулировать работой нейронов и иммунной системой, заявляют биологи в статье, опубликованной в журнале Nature, 2013 г. "Мы обнаружили, что главным источником боли при заражении была не иммунная система, а сами бактерии. Это указывает на то, что болезнетворные бактерии могут вызывать боль для "отключения" иммунной системы и создания комфортных условий", -- заявил Айзек Чиу (Isaac Chiu) из Гарвардской медицинской школы в Бостоне (США).

Установив причины роста болезнетворных бактерий вместе с хорошим гастроэнерологом, родители могут ликвидировать источник значительных проблем в детском организме, положить начало комплексному лечению дисбактериоза кишечника, что благотворно влияет и на общее самочувствие ребенка, иммунитет, работу ЦНС и возможность развиваться ребенку с РАС.

2.3.6 Диагностика присутствия групп вирусов герпеса

Повышение антител к вирусам герпеса часто обнаруживается при иммунологическом обследовании детей с расстройствами аутичного спектра. В этой вирусной панели отдельно исследуются антитела IgG (свидетельствуют о перенесенной ранее или хронической инфекции) и IgM (свидетельство недавней инфекции или недавнего обострения) к вирусам герпеса, таким как вирус простого герпеса 1 и 2, Варицелла-Зостер, цитомегаловирус и вирус герпеса 6. Нарушения иммунитета в сочетании с плохой детоксикацией и большим количеством внешних токсинов могут послужить прекрасной почвой для хронических вирусных инфекций, которые в противном случае подавлялись бы нормальным иммунитетом. Вирусы герпеса (в том числе ЦМВ-цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра вируса Эпштейна-Барра, и HZV-ветряной оспы ) являются одними из немногих вирусов, которые существуют на основе ДНК. Большинство вирусов - называются РНК вирусами. РНК вирусы живут и используют цитоплазму клеток для выживания. Вирусы герпеса используют и живут в ДНК, ядре клетки (не только в тканях мозга, но и в сердце, печени, почках). Вирусы герпеса могут присутствовать не только в мозге и ЦНС (центральной нервной системы), в частности, височных долей, но теперь известно, они могут проникнуть в сердце, печени и почках.

Когда у ребенка с РАС наблюдаются нарушения мелкой и крупной моторики, регрессия в поведении и навыках, аномальный ЭЭГ - вероятность герпес вирусов особенно высока. Обычно делают IgM к HHV-1, HHV-II, HHV-III, HHV-IV, HHV-V (цитомегаловирус), HHV-VI.

2.3.7 Иммунный статус, состояние иммунной системы

Основываясь на неврологических и медицинских симптомах, которыми страдают дети с аутизмом и сходством их с другими первичными иммунодефицитными заболеваниями, крайне важно подтвердить иммуное состояние каждого ребенка клинически. SCIA (организация, исследующая причины аутизма нобелевского лауреата Dr.Mario Capecchi, США) настоятельно рекомендует тестировать детей с РАС на недостаточность NK-клеток, дефекты клеточного иммунитета, иммунные нарушения и хронические инфекции. Лабораторные тесты, рекомендуемые SCIA, включают в себя клинический анализ крови (CBC) c рассчетом формулы, профиль Т- и В-лимфоцитов/NK-клеток, оценку функции NK-клеток, скрининг клеточного иммунитета, СОЭ (по Вестергрену), С-реактивный белок, Иммуноглобулины A/E/G/M, вирусы герпеса.

Дети с аутизмом могут страдать из-за дефектов клеточного иммунитета. В литературе по иммунологии хорошо задокументировано, что одна из функций клеточного иммунитета вовлекает активацию NK-клеток (натуральных киллеров). Также хорошо известно, что большое количество детей с аутизмом страдают от дефектов клеток T-хелперов (Th). Признано, что T-хелперы находятся в центре клеточного иммунитета. Микроглиальные клетки во время активации (MA) могут производить большие количества оксида озота (NO). Это производство NO вследствие МА может уменьшать количество и повреждать натуральные киллеры (NK - клетки иммунной системы), что приводит к первичному иммунодефицитному заболеванию. NK клетки являются очень важным компонентом врожденной иммунной системы. Они способны распознавать инфицированные клетки, раковые клетки, и клетки, поврежденные стрессом -- и уничтожать их.

Исследования показали, что большой процент детей с аутизмом страдает от пониженной активности NK-клеток. Исследование, опубликованное Нобелевским лауреатом, генетиком Марио Капекки (Dr. Mario Capecchi) продемонстрировало связь между психиатриескими заболеваниями и микроглиальной активацией (далее МА). Также известно, что МА вовлечена в развитие другие психиатрических заболеваний таких, как Альцгеймера, Паркинсона и аутизма.

2.3.8 Проведение ЭЭГ и МРТ для детей с РАС

Проведение ЭЭГ и МРТ необходимы для исключения возможных или нахождения сопутствующих патологий развития головного мозга в раннем возрасте. Так как аутистические проявления у ребенка могут иметь различное происхождение, в т.ч. органические поражения мозга и ЦНС.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - это метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга. Нейроны обладают уникальной особенностью - они способны генерировать и проводить электрические импульсы. Суммарная активность большого количества нейронов формирует так называемую биоэлектрическую активность головного мозга. Ее можно регистрировать с электродов, располагаемых на поверхности головы пациента. У детей методика ЭЭГ позволяет правильно оценить не только состояние функциональной активности мозга, но и этапы качественного развития биоэлектрической активности головного мозга в течение первых лет жизни; а также дает ценную информацию о наличии патологических изменений биоэлектрической активности при различных заболеваниях центральной нервной системы.

Методика магнитно-резонансной томографии (МРТ) с большей точностью, чем ЭЭГ определяет все заболевания и патологии мозга и сосудов. Проведение МРТ головного мозга ребенку позволит обнаружить многие заболевания на ранней стадии и вовремя принять необходимые лечебные меры.

МРТ помогает выявить у детей следующие проблемы: внутриутробную инфекцию и кисты, сдавливание опухолью сосудов мозга, кровоизлияния в мозге и причины эпилепсии, рассеянный склероз и гипоксию, нарушения в гипофизе, нарушения в работе глаз или во внутреннем ухе, воспаление тканей мозга, отклонение в развитии структур головного мозга. До 5 лет МРТ детям делают под наркозом.

Большое количество исследований показывает, что у людей с аутизмом часто встречаются явно выраженные дисфункции мозга. В одной подгруппе людей с аутизмом имеется патология мозжечка, а в другой подгруппе - височных долей и желудочков мозга.

Исследование посредством SPECT (одиночной фотоновой эмиссионной компьютерной томографии, методом измерения тока крови и, следовательно, деятельности коры головного мозга) показывает, что височные, а иногда лобные доли головного мозга дисфункциональны при аутизме. Возможно, что среди группы аутистов с высоким уровнем интеллектуального развития (включая имеющих синдром Аспергера) больше больных с дисфункцией височных долей головного мозга. Это предположение подтверждается данными исследований детей с аутизмом и синдромом Аспергера по нейро-психологическим тестам. Дисфункция мозгового ствола, по данным исследования реакций ствола мозга на слуховые стимулы (ABR), встречается у 1/3 всех индивидов с аутизмом. У 1/5 имеются отклонения, указывающие на другие стволовые дисфункции (косоглазие, нарушения движения глаз). Всего 50-55% людей с аутизмом имеют те или иные признаки явных нарушений или дисфункций ствола мозга. Почти 1/2 индивидов с аутизмом имеют выраженные отклонения в ЭЭГ обычно в области височных долей. Распространенность этих нарушений высока в обоих случаях: у индивидов и с высоким, и с низким уровнями интеллектуального развития. Диагностика на 2 этапе исследования (желательно).

2.3.9 Исследования на непереносимость продуктов (IgG антитела)

Гиперчувствительность к продуктам может быть даже при отсутствии явных кишечных симптомов, которые обычно не являются быстрой аллергической реакцией. Кроме того, ребенок с РАС может быть чувствительным не только к молочным, либо мучным продуктам, но к некоторым белкам (например лактоглобулинам, показали двое детей из базы исследования диплома). Анализ на гиперчувствительность к продуктам проводиться по анализу крови по IgG антитела. IgG обнаруживает отсроченную чувствительность (не IgE, или мгновенную аллергическую реакцию), которая чаще беспокоит детей с аутизмом. В этом смысле, это - больший анализ на чувствительность к продуктам, чем аллергический анализ, который показывает, что даже без явных аллергических реакций, эти продукты раздражают кишечник, и способствуют его длительному воспалению. После исключения этих продуктов из рациона питания ребенок делает еще один скачок в процессе выздоровления .

2.3.10 Анализ волос на токсичную нагрузку организма металлами

Анализ элементов волос дает важную информацию, которая, в комбинации с симптомами и остальными лабораторными данными может помочь врачу и родителям в диагностике физиологических нарушений , связанных с отклонениями в общем метаболизме и метаболизме токсических элементов. Концентрация токсичных металлов в волосах может быть в несколько сотен раз выше, чем в моче и крови. Анализ крови на металлы показывает только недавние значительные отравления, и не показывает наличие ртути в мозге, которая находится за гематоэнцефалическим барьером и не доступна для оценки по анализу крови. Если начальные тесты указывают на отравление тяжелыми металлами, очень важна оценка готовности ребенка для проведения орального хелирования. Для оптимального результата состояние ЖКТ и питание должны быть максимально улучшены перед началом хелирования. Терапия, не должна проводиться без врача. Некоторые анализы, в сущности, являются обязательными. Одни покажут присутствие металлов и их выход. Другие будут показывать состояние здоровья ребенка во время хелирования. Препараты, используемые во время орального хелирования и детоксикационного процесса, могут быть вредными для печени. Иногда детям необходимо временно приостановить хелирование, если анализы зафиксировали стресс печени либо чрезмерное ее патогенное увеличение. Вот почему это лечение нужно проводить под наблюдением опытного врача, который знает как следить за его ходом с помощью анализов.

2.3.11 УЗДГ и смещение шейных позвонков

В ряде случаев признаки аутистических расстройств обусловлены проблемами в мозговом кровообращении или смещением позвонков в шейной зоне. Ультразвуковая допплерография позволяет визуализировать движение крови в кровеносных сосудах, оценивать скорость и направление кровотока, выявлять препятствия (тромбы, аномалии сосудистой стенки, аневризмы), нарушающие кровообращение. УЗДГ анализирует невролог. Вопросы по возможным смещениям позвонков или проблемами с позвоночником определяет мануальный терапевт или остеопат.

2.3.12 Анализ на аминокислоты, витамины и минералы

Из-за избирательного питания или неадекватного пищеварения и поглощения белков, многие дети с РАС имеют аминокислотный дисбаланс. Причиной подавляющего большинства этих проблем является нарушенное пищеварение или нарушение метаболизма метионина и цистеина, а также нехватка таурина. Низкий уровень таурина может негативно повлиять на детоксикацию и усвоение необходимых липидов из пищи, может привести к нехватке витаминов A, E, D и необходимых жирных кислот.

Детям с РАС, также полезно сделать следующие анализы:

Железо в крови - подавляющее количество детей с СДВГ и РАС имеет низкое железо. Также низкое железо провоцирует плохой сон. Аммиак и молочная кислота - показатели митохондриальной дисфункции, вызывают гипотонию, корректируются Q10 и Карнтином. Холестерол - холестерол ниже 145мг/дл у детей вызывает нарушение внимания и различные расстройства. Магний - низкий магний почти всегда у детей с СДВГ и аутизмом. Добавление магния уменьшает гиперактивность и улучшает поведение.

Принимая решение провести диагностическое обследование родители должны знать, что эта информация облегчит осознание взаимосвязей состояния ребенка с РАС и работы его иммунитета. Полная информация о реальном состоянии здоровья ребенка с РАС также является очень полезной для исключения определенных тяжелых состояний.

В практике исследования родители по-разному относятся к проведению анализов ребенка. Одни хотят получить как можно больше диагностической информации, насколько это возможно. Другим настолько не нравится идея взятия крови из вены, что они откладывают биомедицинскую оценку по этой причине. Проведение всесторонних анализов выявляет скрытые болезненные процессы, которые имеют значение с точки зрения этиологии, и которые поддаются обнаружению и лечению, как например: иммунодефициты, аутоиммунные процессы, нарушения обмена веществ, гастроэнтериты, отравление тяжелыми металлами, вирусные инфекции и т.п.

Таблица 4. Консультации врачей по результатам анализов:

№	Наименование анализа	Консультирующий врач
2.3.1.	Общий анализ крови	Педиатр, иммунолог, гастроэнтеролог
2.3.2.	Биохимический анализ крови
2.3.3.	Общий анализ мочи
2.3.4.	Исследования на пищевые аллергии (IgE по крови)	Аллерголог, иммунолог
2.3.5.	Диагностика состояния ЖКТ: копрология и дисбактериоз	Гастроэнтеролог
2.3.6.	Диагностика присутствия групп вирусов герпеса	Иммунолог
2.3.7.	Иммунный статус, состояние иммунной системы
2.3.8.	Проведение ЭЭГ и МРТ для детей с РАС	Невролог
2.3.9.	Исследования на непереносимость продуктов (IgG антитела)	Аллерголог, иммунолог
2.3.10.	Анализ волос на токсичную нагрузку организма металлами	Иммунолог
2.3.11.	УЗДГ и смещение шейных позвонков	Невролог
2.3.12.	Анализ на аминокислоты, витамины, минералы	гастроэнтеролог

Оптимально проходить диагностику и последующее лечение под наблюдением опытного врача. Таких врачей можно найти в США или Израиле, закончившие курс ARI (Институте исследования аутизма) участвующие в семинарах или конференциях данного института.

В России родители детей с РАС вынуждены проводить диагностику с участием разных врачей, а консолидировать информацию для лечения, рекомендованного врачами - самостоятельно, или обмениваясь опытом. На Западе такая же ситуация происходила порядка 20 лет назад. Со временем, в США и Израиле многие врачи избрали для себя путь профессиональной реабилитации детям с РАС на основании биомедицинского лечения и комплексного подхода.

Выводы по 2 главе

В зависимости от ситуации, ребенок с РАС может проходить психологическое и медицинское обследование в рамках комплексной оценки или, на основании анамнеза и результатов тестирования он может быть направлен на отдельные обследования.

В процессе медицинской диагностики врачи могут выявить курабельные, или поддающиеся лечению, заболевания (например, потерю слуха или эпилепсию), а также другие нарушения (например, умственную неполноценность, речевые расстройства), симптомы которых могут быть схожи с симптомами аутизма или РАС. В зависимости от результатов обследования могут потребоваться сложные анализы на такие генетические заболевания, как синдром ломкой Х-хромосомы или туберозный склероз. Не менее важна также проверка слуха и зрения.

Родители, а по возможности и педагоги, должны принимать активное участие в комплексном обследовании. Специалист или группа специалистов, работающих с ребенком с РАС, могут вкратце, понятным языком изложить родителям суть полученных результатов, а также объяснить значение этих результатов с точки зрения дальнейшей коррекции. Обсуждению результатов обследования должно быть уделено достаточное количество времени. Кроме того, результаты обсуждения должны найти отражение в подробных, конкретных и целевых рекомендациях. Рекомендации должны быть учтены при разработке комплексной программы реабилитации.

При разработке целевой педагогической реабилитации важно уметь:

· определять факторы в окружающей среде, которые влияют на поведение;

· определять, почему поведение имеет определенную форму или частоту;

· определять функции поведения;

· измерять поведение в соответствии с его параметрами;

· определять какого вида навыкам вы хотите обучить, и какой метод обучения является наиболее эффективным для вашего ребенка;

· определять мотивационные факторы своего ребенка каждую секунду и отслеживать изменения в мотивации.

Глава 3. Реабилитационная программа при различных степенях РАС

3.1 Формирование развивающей среды для обучения

Развивающая среда для обучения - это система организации среды обучения для дошкольников с РАС, необходимая для развития необходимых навыков и помощи детям в понимании требований преподавателей и родителей. Развивающая среда для детей с РАС должна быть структурирована - это конструктивный подход к возможным сложностям поведения и создание такой среды обучения, которая минимизировала бы стресс, тревогу и фрустрацию, характерные для этих детей.

Структурированное пространство необходимо во всех помещениях, в которых ребенок с РАС проводит время, включая классы, мастерские, дома детские и спальни, комнаты хранения. Четкие визуальные и материальные границы: мебель в классе (книжные шкафы, панели, полки, столы, коврики, разделяющие перегородки) должна быть расставлена таким образом, чтобы обозначить наличие нескольких зон с разным назначением. Для визуального обозначения границ можно использовать разные по цвету напольные покрытия или цветную клейкую ленту для пола. Как правило, дети с аутизмом не сегментируют пространство интуитивно, как это делают нейротипичные дети. Если расставить мебель так, чтобы обозначить четкие границы разных по назначению зон, это снизит для ребенка возможность хаотично передвигаться по помещению. Визуальные границы можно затем провести и внутри конкретных зон.

Например, во время группового прослушивания рассказа дети находятся на территории, ограниченной ковровым покрытием или цветной клейкой лентой на полу. Это облегчает детям с РАС понимание того, что этот конкретный вид деятельности происходит в этой зоне. Цветную клейкую ленту можно использовать в спортивном зале для того, чтобы обозначить ту зону, в которой проводится определенный вид упражнений, например, разминка.

Визуальные подсказки в помещениях, где ребенок с РАС учиться, живет, спит и играет помогут детям лучше ориентироваться в пространстве и меньше полагаться на помощь взрослых. Визуальные отвлекающие факторы и сенсорную нагрузку для детей с РАС можно минимизировать следующим образом:

· покрасить помещение приглушенным цветом (например, кремовым);

· минимизировать визуальный «шум» в виде развешенных на стенах работ учащихся и разложенных учебных материалов;

· использовать покрывала/занавески, чтобы накрыть или отгородить полки с ненужными в данный момент материалами и другие отвлекающие объекты;

· хранение игр и материалов в другом помещении. Например в игровой зоне ограничьте число игрушек, которые могут использовать дети, а затем еженедельно обновляйте состав: выкладывайте «новые» и убирайте «старые»;

· используйте естественное освещение, сокращая время работы отвлекающих ярких ламп. Используйте занавески, если солнечный свет слишком ярок, создавая при этом теплую и спокойную среду;

· использование отсеков для индивидуальной работы учащихся, помещенных в угловой части класса или отгороженных от столов для групповой работы также сократит визуальные отвлекающие факторы;

· действие слуховых отвлекающих факторов может быть снижено с помощью ковровых покрытий, акустической плитки, использования наушников или плейера;

· в любой развивающей структурированной среде должны быть зона обучения и получения инструкций, зона самостоятельной работы, зона отдыха и досуга.

Еще раз повторим, что все зоны конкретного назначения должны иметь четкие визуальные границы. Важно помнить, что в каждой из зон могут присутствовать отвлекающие факторы, и минимизировать их. На рисунке представлен план экспериментального АВА-класса в Москве с учетом принципов развивающего структурированного обучения.

Рис.1. Пример развивающей структурированной среды в классе

Дошкольников с РАС важно приучать к порядку на рабочем месте, используя картинки, цветовые обозначения, цифры, знаки . В игровой зоне на полках можно поместить изображения игрушек, которые должны стоять на данной полке, чтобы помочь учащимся расставить игрушки по местам.

Визуализированное расписание занятий -- это один из важнейших составных компонентов развивающей структурированной среды обучения, который сообщает ребенку с РАС, какие занятия будут проводиться и в какой последовательности. Визуализированные расписания важны для детей с аутизмом по следующим причинам:

· помогают преодолеть сложности, являющиеся результатом слабой последовательной памяти, и организовать время учащегося;

· помогают детям с языковыми проблемами понять требования учителя;

· снижают уровень тревожности у детей с РАС и, следовательно, частоту поведенческих проблем посредством высокого уровня предсказуемости происходящего для учащихся;

· расписания проясняют, какой вид деятельности происходит в определенный период времени (например, перемена после упражнений), а также готовит детей с РАС к возможным изменениям;

· визуализированное расписание использует стратегию «сначала-потом», т.е. «сначала ты занимаешься, затем ты играешь» (но не «если-тогда»). Такая стратегия позволяет модифицировать при необходимости изменить то, что ожидается от ребенка «сначала» (упражнение, вид деятельности, задание). Модификации могут понадобиться в части завершения задания, помощи учителя, в зависимости от перемен в состоянии ребенка и его способности воспринимать информацию. Затем дошкольник может перейти к следующему виду деятельности, который тоже визуализирован в расписании;

· расписание может включать различные виды социального взаимодействия (например: показать завершенную работу родителю для получения поощрения, что требует соответствующих языковых форм приветствия и обращения к собеседнику);

· можно повысить мотивацию детей выполнить до конца менее привлекательные задания, перемежая их с более привлекательными для него видами деятельности, включенными в визуализированное расписание. Пример: располагая «планшет» в визуализированном расписании после «математики», вы мотивируете учащегося выполнить задание по математике, потом играть в планшет;

· Дошкольника с РАС необходимо обучить использованию визуализированного расписания, а затем его нужно использовать постоянно. К визуальному расписанию нужно относиться, как к своего рода постоянному вспомогательному техническому средству. Для учащегося с аутизмом постоянное использование визуализированного расписания является очень важным навыком, т.к. оно способно помочь ему снизить зависимость от других людей на протяжении жизни -- в школе, дома, в обществе. Пример визуального расписания экспериментального АВА-класса в Москве на день: