Комплексная реабилитационная программа для дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС)

Рис. 2. Пример визуального расписания

Расписание должно быть организовано в формате «сверху вниз» или «слева направо», а также в него должна быть заложена для учащегося возможность отметить, что определенный вид деятельности закончен. Можно вычеркнуть или пометить задание как выполненное, переместить карточку с заданием в конверт или коробку «выполненное», провести линию, отделяющую выполненное от не выполненного и т.п. В каждый конкретный момент времени перед учеником должны быть представлены два пункта расписания, чтобы он постепенно понял, что виды деятельности следуют друг за другом, а не каждый сам по себе. Некоторым детям могут понадобиться опорные сигналы о том, что необходимо свериться с расписанием, какой вид деятельности следует за только что закончившимся и куда для этого нужно перейти. Такие визуализированные подсказки могут представлять собой ламинированные разноцветные полоски с написанным на них именем учащегося, квадратики с нарисованной на них галочкой и т.п.

Эти визуальные подсказки помогают учащемуся независимо от взрослого переходить от одного вида деятельности к другому, сверяясь при этом с расписанием. Ребенок, который полагается на подсказки взрослого, а не на опорные сигналы в дополнение к расписанию, не будет полностью понимать важного значения расписания и не будет успешно им пользоваться.

3.2 Формирование комфортной развивающей среды дома

Дети с РАС обладают способностью вносить элемент дезорганизации в мир вокруг себя. Поэтому крайне важно, чтобы система ведения домашнего хозяйства в семье аутичного ребенка была максимально практичной и организованной. Люди приобретают жизненные навыки с разной скоростью. Важно оставаться терпеливым и поддерживать развитие ребенка как личности в его собственном темпе. Однако у аутичных детей есть две очень сильные стороны характера: способность следовать установленной процедуре и блестящая память к деталям. Хорошо организованная и продуманная домашняя среда может использовать эти сильные стороны.

Важность надлежащего хранения и соответствующего пространства для «открытого» размещения предметов трудно переоценить. В зоне «доступности» ребенка могут размещаться только те предметы, которые, как предполагается, он может и будет использовать. В зависимости от возраста вашего ребенка, высота от 90 см до 180 см от пола является тем пространством, в котором происходит наибольшее его взаимодействие, желательное или нежелательное, с находящимися в нем предметами. Разместите ограничители на открытых полках, чтобы предотвратить падение предметов. Возьмите за правило: «Все находится на своем месте, и для всего есть свое место». Маркировка способствует организации и формированию зрительных образов, что может перенаправить поведение детей в положительную сторону. Для чистого пространства используйте ширмы и дверцы для того, чтобы скрывать некоторые предметы до тех пор, пока в них не возникнет необходимость.

Холодильник, размещенный за дверью кухонного шкафа, может освободить вас от еще одной «точки контроля». Установка комодов внутри шкафов освобождает свободное место на полу и содействует безопасности. Возможно, потребуется установить двери с замком для установки контроля доступа к некоторым предметам. В основном замки на дверцах шкафов являются временным решением, однако, в других комнатах дома, таких как кухня или ванная комната, некоторые вещи должны всегда находиться под замком из соображений безопасности (бытовые химические средства, лекарства и т.д.). Ограничьте доступ ребенка к местам хранения мусора и пищевых отходов: на кратко- или долгосрочный период, в зависимости от ситуации. Хорошее место для хранения воды, игрушек и предметов, связанных с гигиеной и ванной комнатой, также должно быть продумано.

Тревожность аутичного ребенка можно уменьшить, обустраивая и организовывая комнаты таким образом, чтобы содействовать выполнению заданий в определенном порядке и подсказывать ему, за чем и какая деятельность следует, а также где она будет происходить. Там, где это возможно, создайте визуальные, невербальные подсказки последовательности выполняемых действий и направления движения. Место для хранения полотенец должно также располагаться в непосредственной близости от душа. В случае детей, которые с трудом ориентируются в пространстве, обеспечьте высокий уровень визуальных сигналов по всему дому, чтобы помочь им безошибочно следовать нужному маршруту при выполнении определенных повседневных действий. Разнообразие напольных покрытий также помогает детям отличать одну комнату от другой.

3.3 Развивающие занятия для дошкольников с РАС на базе АВА терапии (с примерами таблиц для работы)

3.3.1 Принципы занятий по АВА программе

Дети познают мир большую часть своего времени. Сначала это родители, затем воспитатели, другие дети и окружение. Мотивация любого ребенка изначально строится на физических потребностях, затем на то, чтобы получить одобрение и любовь и, наконец, это желание контролировать окружающую среду. Большинство детей с РАС имеют только первые из этих основных мотиваторов, а в пределах собственного мира они часто предпочитают какую-то свою мотивацию - самостимулирование.

Основные принципы занятий следующие:

· ABA терапия определяет, что конкретно мотивирует аутичного ребенка к взаимодействию с миром. Довольно часто вначале - это пища, затем социальная мотивация (похвала, игра). На данных мотиваторах строится желаемое поведение ребенка в течение определенного периода времени.

· Важным принципом ABA является необходимость сосредоточиться на конкретной задаче/навыке, который изучается в данный момент. Задача разбивается на отдельные шаги или действия - шаг за шагом.

· Учебный процесс строится от самых простых к умеренно сложным задачам через имитацию. Вниманию, имитации, умению сидеть за столом и заниматься ребенок также учиться с преподавателем.

· Если что-то не работает, если прогресс не достигается, то анализируется проблема с точки зрения неверного подхода к ребенку или неправильных мотиваторов. Добавим, однако, что бывают ситуации, когда ребенок с РАС плохо реагируют на занятие из-за простуды или болезни. Но в целом, когда возникают проблемы, корректировкой подхода обычно достигается дальнейший прогресс.

Формирование программы начинается с оборудования тихой комнаты, свободной от отвлекающих факторов. В этом помещении должен быть стул и стол, плюс подходящие мотиваторы для детей, а также различные учебные предметы, которые находятся вне поля зрения, пока они не понадобятся. Обучение происходит в этой комнате в течение двух или трех часовых занятий с короткими перерывами, как правило, в пределах комнаты.

Первым шагом в обучении ребенка является навык спокойно сидеть на стуле и сосредоточить внимание на преподавателе. В первую очередь ребенок с РАС обучается навыкам "садись", "спокойные руки" и "посмотри на меня". Эти умения необходимы для целенаправленного обучения.

Обучение с преподавателями идеально в течение 40 и более часов в неделю. Эти тренинги должны быть поддержаны в домашней среде родителями, братьями и сестрами, которые придерживаются того же АВА подхода. То есть, вознаграждение за правильное поведение похвалой и обеспечение отрицательной обратной связи или игнорирования некорректного поведения. Таким образом, ребенок будет находится в обучающей среде практически каждый час своего бодрствования. Эта интенсивность необходима, чтобы максимально развивать в ребенке с РАС внимание, наблюдательность и подражание, какие характерны для развития нейротипичных детей в ранние годы жизни.

При невозможности многочасовых занятий с преподавателями можно построить программу на занятиях с преподавателем плюс обучение, проводимое родителями. Дефектолог может проводить тренинги для родителей, контролируя этапы программы и помогая на сложных участках.

Прекрасным вариантом было бы привлечь для составления и консультации программы эксперта в области АВА обучения (куратора программ). Настройка программы куратором означает формирование полного учебного плана для каждой тренировки - вплоть до формы и длительности каждого вида упражнения.

Консультация включает в себя обучение и помощь людям, работающим с ребенком по программе (родители, родственники, преподаватели). Настройка программы также должна включать конкретные предложения о том, что должно быть сделано за пределами учебной сессии для обобщения и практического применения навыков в реальном мире. Консультация обычно подразумевает проведение реальной сессии с ребенком, чтобы оценить его текущее состояние и успехи, сравнить с предыдущей оценкой. Важное качество тренера АВА терапии - это терпение. Терпение означает, что преподаватель должен быть в состоянии работать через истерики, находить подход к ребенку и отвлекать от критических моментов, чтобы ребенок продолжал свою работу. Что еще более важно, тренер должен быть способен удерживать внимание ребенка непрерывно в течение двух-трех часов, включая игровые перерывы. Кроме того, должна быть заинтересованность в постоянном поиске видов поощрений для конкретного ребенка на ежедневной основе.

3.3.2 Технология разработки и проведения АВА упражнений

Методология ABA подхода раскладывает каждое желаемое действие на простейшие шаги. Затем учит каждому из этапов. Преподаватель сначала инициирует просьбу-запрос, за которой следует ответ от ребенка, сразу же с последующим вознаграждением. Иногда помогая, можно физически двигать руку ребенка, чтобы он понял, что надо делать. Этот комплекс действий называется попытка. Также подход может быть использован не только в учебной сессии, но и в быту, игре. Эти три этапа: запрос, ответ и вознаграждение являются базовым принципом разработки упражнений в АВА программе.

Сессии из серии повторов повторяются несколько раз - в течение нескольких дней или недель - для того, чтобы получить требуемую точность, которая, как правило, минимум 9 правильных ответов из 10. После того, как правильное поведение было достигнуто во время сессии; оно отрабатывается в структурированных игровых сессиях, затем в спонтанных игровых ситуациях. Такая тренировка навыка помогает ребенку перевести то, что он узнал в структурированной среде в бытовую плоскость.

3.3.3 Методика работы базовой АВА сессии

Каждая из двух или трех часовых сессий должна быть структурирована следующим образом (инструкция):

· Всегда здоровайтесь с ребенком, говоря "Привет" в начале сессии. Убедитесь, что есть зрительный контакт и помашите рукой. Подскажите ребенку, чтобы он ответил Вам подобным образом, в том числе наградите его, если он успешно справился. Соберите свои рабочие материалы: учебные пособия, поощрения, таймер, оперативные материалы для первой сессии.

· Утвердите свое лидерство путем начала немедленной работы в сессии. Используйте следующие подсказки:"садись","сиди прямо","руки тихо".

· Перед началом упражнения убедитесь еще раз, что у вас есть внимание ребенка и зрительный контакт с ним. Это умение является одним из первых навыков ребенка, которым посвящаются отдельные занятия в начале работы. Начните работу, используя первую просьбу-запрос. Внимательно следите за ответом в течение пяти секунд и, при положительном результате, незамедлительно похвалите или поощрите ребенка. Если ребенок не отвечает, повторите запрос еще раз, или Вы можете предоставить подсказку.

· После 10-20 минут сессии, позвольте вашему ребенку встать и сделать перерыв примерно от 5 до 10 минут. Это может быть игра с игрушками, книжки, раскраски и т.д. Играть с ребенком нужно все это время, удерживая его внимание. Также желательно погашать все неприемлемые самостимуляции ребенка, такие как верчение рук, движения глаз, кружение и т.д. Вы можете сделать это, говоря: "нет" и переключить ребенка на другой вид игровой деятельности. После игры, пришло время для следующей 10-20 учебной минутной сессии.

· Переключайте деятельность ребенка в сессии в течении двух или трех часов таким образом. Со временем, набор упражнений может быть расширен, например можно включить бытовую деятельность в доме, за пределами и вокруг дома (детская площадка, магазин, парк).

3.3.4 Положительное поощрение и настойчивость в занятиях

Наградой может быть и поощрение или отсутствие негатива. По сути, поощрения в виде маленьких кусочков вкусной еды, является сильным и первым мотиватором. Но это должно быть замещено со временем другими формами вознаграждения, такими как похвала, осязание (щекотка), игрушка или какой-либо другой элемент, который мотивирует ребенка. Избежание негативов также является мощным мотиватором. Одним из эффективных способов избежать негативов является миниатюрный тайм-аут. В ситуации истерики ребенка можно прервать работу и отвести взгляд от него не более, чем 15-20 секунд. Можно использовать эти миниатюрные тайм-ауты, чтобы восстановить самообладание тренера.

Рекомендации, касающиеся наказаний варьируются в зависимости от позиции родителей, особенностей ребенка и оценки конкретной ситуации. Ранее в терапии периодически использовались наказания и было обнаружено, что частое использование не приводит к желаемым результатам. Вместо этого, самое лучшее, что нужно сделать при конфликте, это спокойно работать и сохранять самообладание при криках или истериках ребенка. Не допускайте, чтобы он встал со своего места. Поддерживайте его в сидячем положении. Продолжайте держать зрительный контакт и мотивируйте к верному ответу. Можно переключить вид деятельности. Используйте подсказки в большей или меньшей степени. Вскоре ребенок поймет, что вы не боитесь истерик, и что ему приятнее соглашаться с вашим руководством, чем конфликтовать. Это занимает некоторое время и в результате ребенок научиться спокойно работать с преподавателем.

Если вы наказываете или выговариваете ребенка, то не используйте имя ребенка, а обращайтесь к критике негативного поведения. Однако, хорошее поведение обязательно связывайте с именем ребенка. Это согласуется с большинством людей, которые получают удовольствие от связывание их имен с хорошими действиями.

3.3.5 Деятельность в перерывах и игровое время для развития

Эти пять-десять минут перерыва в сессии являются продолжением работы с ребенком. Они позволяют ребенку с помощью преподавателя закрепить то, что он узнал во время сессий. Ребенок находится в более расслабленной и неформальной обстановке, чем во время сессии. Эти занятия сопровождаются обобщениями упражнений в бытовых условиях и в других ситуациях. Пример игровой деятельности в перерывах:

· Рисование также называют имитацией графических навыков. Здесь можно нарисовать круг, горизонтальную линию, вертикальную линию, треугольник и квадрат с целью повторения ребенком формы. Можно при этом сказать "сделай так". Вы рисуете, а затем он повторяет. Вы можете использовать доску или бумагу и карандаш или мелок. Краски могут быть добавлены позже.

· Нанизывание бусинок. Можно подсказать цвета, называя их и тренировать навыки имитации поощряя нанизывать бусинки ребенком самостоятельно.

· Музыка - в пределах доступности должны быть разнообразные ударные и музыкальные игрушки. Используйте их, чтобы тренировать навыки имитации. Дети реагируют очень хорошо к пению и музыке. Также можно сочетать песни и имитацию движений. Это отличный способ удержания внимания и сотрудничества ребенка.

· Кубики - можно использовать кубики, чтобы взаимодействовать с ребенком. Можно укладывать кубики вместе, можно сортировать их по цвету, повторять форму башни.

· Книги - чтение книг вместе может быть очень приятным для ребенка. Просите, чтобы он указал на различные объекты и цвета. Спросите: «Где» и «что делает», чтобы было взаимодействие с ребенком.

· Творческая игра - обеспечьте запас игрушек, кукол, фигурок для игры. Можно разыгрывать различные сценки, общение игрушек.

· Конструктор Lego. Вы можете попросить сделать простое задание: сложить игрушку, собрать по цветам.

3.3.6 Сессии с упражнениями начального уровня (методика)

· "Садись". Первое, чему надо научить ребенка - это сидеть на занятии. Преподаватель сидит прямо перед ребенком и просит его "садись". Ребенок должен сесть в течении 5 секунд. Если нет, вы должны мягко разместить его на стуле. После того, как ребенок сел, надо сразу вознаградить его поощрением и/или похвалой. Постепенно можно убрать физическую подсказку. В итоге ребенок должен садиться на стул / в кресло по вашей просьбе.

· "Сиди прямо". Ребенок должен сесть прямо на стуле и посмотреть на преподавателя. Если нет, то поправьте физически ребенка, чтобы он сел прямо, поощрите словесно.

· "Тихие/спокойные руки". Дети с РАС часто используют руки для самостимуляции или отвлечения от задания. Если это становится проблемой, то надо дать команду "тихие/спокойные руки" и физически расположить руки ребенка на столе или ладонями вниз вдоль тела. После того, как руки спокойны, сразу вознаградите ребенка поощрением и/или похвалой. Постепенно уменьшайте количество подсказок. Преподаватель также может использовать команду имитации "сделай так" и показать как должны расположиться руки.

· "Посмотри на меня". Эта команда играет наиболее важную роль в доказательстве, насколько эффективна программа АВА при правильном применении. Большинство детей, страдающих аутизмом, не поддерживают глазной контакт (один из признаков РАС). Через интенсивную работу с этой командой, преподаватель может научить ребенка устанавливать и поддерживать глазной контакт. Поддерживать внимание ребенка к задаче является необходимым условием для любого обучения. Ребенок на стуле перед вами, попросите: "посмотри на меня". Он должен немедленно посмотреть в глаза и поддержать этот контакт до 5 секунд. По результату сразу вознаградите ребенка поощрением и/или похвалой. Если ребенок не делает, то отвернуться на 5 секунд, и повторить просьбу еще раз. Если ребенок не реагирует или смотрит менее 5 секунд, то расположите поощрение в пределах видимости ребенка и на уровень своих глаз. Как только поймаете его взгляд, то вознаградите ребенка за зрительный контакт. Инициируйте просьбу снова и снова, постепенно убирая поощрение в виде еды, используя словесную похвалу и удлиняя зрительный контакт. Стремитесь поддерживать зрительный контакт до 10 секунд. Как только ребенок освоит навык "посмотри на меня", можно изучать запрос "посмотри на ... (объект)". Также можно модифицировать задачу "посмотри на меня" изменяя положение и перемещаясь по комнате.

· "Сделай так". Имитация является одним из основных способов, которым люди учатся. К сожалению, большинство детей с РАС не наблюдают вокруг и часто не замечают других людей, чтобы научиться имитации, т.к. они живут большую часть своей жизни "в себе". Цель преподавателей и родителей вывести их из этого внутреннего мира и научить, как жить и общаться с другими людьми. Обучение имитации, умению повторять важная часть начала этого долгого путешествия. Команда "сделай так" является просьбой для повторения ваших действий. Прежде чем озвучить эту просьбу вы должны привлечь внимание. Это лучше всего сделать с помощью команды "посмотри на меня". После того, как вы получили зрительный контакт, надо сказать "сделай так", затем показать действие крупной или мелкой моторики. Например поднять руки над головой. Если ребенок не отвечает в течение 2 секунд, вы должны физически поднять руки ребенка. Предоставить сразу награду. Постепенно исключайте физические подсказки, пока ребенок не будет отвечать верно 9 из 10 раз на просьбу. Это также может занять несколько дней, недель или даже месяцев. Это упражнение всегда полезно использовать в сессиях для физической разгрузки, перерывов. Также для повышения уверенности в себе ребенка. Например, если вы работаете над сложной задачей и ребенку трудно, то попросите его "сделай так (движение)", которое ребенок знает и наградите его. Таким образом, вы показываете ребенку, что у него все получится. Вернитесь с ребенком к работе над сложной задачей.

· Пример имитации крупной моторики: поднять руки над головой, дотронутся до кончика носа. Подскажите ребенку, перемещая его руки в случае необходимости. Первоначально можно научить ребенка отдельным движениям, а затем комбинировать их. Это важно, чтобы ребенок избежал бездумных шаблонов, а именно повторял осмысленно за вами. Эффективно в имитации привнести элемент игры, радости для ребенка. Затем можно добавлять следующие действия: хлопать в ладоши, поднять одну руку, руки в стороны, встать, попрыгать, и т.д. На следующем этапе после "сделай так" можно называть эти действия "давай попрыгаем", "подними ручки" и т.д.

3.3.7 Сессии с упражнениями на мышление (методика)

Важной группой навыков для ребенка с РАС является умение сопоставлять, сравнивать и различать цвета, формы, предметы. Как и имитация, обучение этой группе навыков должно присутствовать на протяжении всей программы реабилитации. Навыки по сопоставлению могут начинаться от простых, единичных сравнений до категорий элементов (одежда, еда, погода и т.д.). В жизни и учебе это широко распространенная практика выбора верного варианта ответа из многих.

Обучение строиться по принципу " от простого к сложному":

· Простые предметы - первая пара. Возьмите два одинаковых предмета. Поместите первый предмет перед ребенком. Возьмите второй такой же предмет в руку и скажите "посмотри сюда", чтобы привлечь внимание на второй объект. Разместите второй объект рядом с первым. Скажите "одинаковые". Например два одинаковых кубика. Положите второй кубик рядом с первым и скажите "такой же кубик, одинаковые". Ребенок должен поместить второй предмет рядом с первым снова. Подскажите, если это необходимо, перемещая руку ребенка и похвалите, если правильно.

· Простые предметы - вторая пара. Вторая пара предметов должна полностью отличаться от первой. Поместите предмет из первой пары и предмет из второй пары перед ребенком на небольшом расстоянии. Дайте ребенку предмет из первой пары и попросите "одинаковые". Если ребенок неверно выбрал предмет из второй пары, заберите его и скажите "нет". Дайте снова предмет из первой пары. В случае верного выбора подходящего предмета - наградите. Продолжайте работать с первым предметом, пока ребенок не достигнет 90% точности. Далее отработать аналогично с предметами из второй пары.

· Расширенный выбор. Три пары предметов на столе. Сначала научите ребенка соотносить одинаковые предметы третьей пары. Затем, поместите третью пару на стол к предыдущим двум для сравнения. Со временем можно использовать еще больше пар предметов на столе для усложнения сравнения и выбора. Также можно перемешать предметы.

· Выбор картинок. Следующим этапом можно заменить предметы на фотографии или картинки объектов. Выполнить те же обучающие действия сравнения, что и с парными предметами. Затем можно ввести отвлекающие элементы - другие картинки.

· Сравнение предмета и картинки. Положите картинку на стол и дайте в руки ребенка соответствующий картинке предмет. Скажите "одинаковые". Например, можно использовать мячик, куклу, кубик и т.д. Расширяйте количество предметов и картинок для обучения ребенка ассоциировать изображения предмета и реальные предметы.

· Ассоциация предметов в категориях. Предоставьте группу предметов, отличающихся лишь незначительно друг от друга, например различные цвета и формы обуви, ложки, книжки и т.д. Поместите один предмет в руки ребенка (узнаваемый) и переместите руку к другим предметам на столе. Скажите "такие же". После сравнения, уберите предмет и дайте ребенку другой. Постепенно расширяйте группу предметов, чтобы включить много элементов в пределы категории.

· Ассоциация цветов. Используйте квадратные карточки с цветами или круглые (главное, чтобы форма была одинаковая). Используйте технику, описанную выше (пары предметов), соотнося карточки с одинаковым цветом и говоря например "такой же красный, то же красный". Хвалите и поощряйте ребенка за успех. Это упражнение немного сложнее, чем пары предметов и должно отрабатываться некоторое время для 90% успеха.

· Соотнесение форм. Избегайте путаницы с цветами, используя один и тот же цвет в карточках с формой, или используйте нейтральные цвета (например белый). Поместите деталь с формой на столе и дайте в руки ребенка деталь с такой же формой. Скажите например "такой же квадрат, то же квадрат». Всегда хвалите и поощряйте ребенка за успех. Обобщение навыка соотнесения форм может быть достигнуто путем изменения размеров объектов, и цветов объектов в последствии.

3.3.8 Сессии: вербальные инструкции и рецептивный язык

Цель данной программы научить ребенка понимания языка, увеличению пассивного словарного запаса. Ребенок будет изучать рецептивный язык через ранее изученные движения крупной моторики.

· "Подними руки". Ребенок сидит на стуле и установил с Вами зрительный контакт. Скажите ему "подними руки", при этом не говорите никаких дополнительных слов. Дайте ребенку две секунды, чтобы ответить. Похвалите ребенка в случае правильного ответа. Если ребенок ответил неверно, то используйте визуальную подсказку - поднимите свои руки. При этом задействуется ранее освоенная имитация движения. Если ребенок не отвечает, вы можете физически поднять его руки. Постепенно убирайте подсказки, что ребенок реагировал только на ваши словесные инструкции.

· "Потрогай нос". Когда ребёнок освоил просьбу "подними руки", переходите к следующему навыку "потрогай нос." Эта просьба по звучанию заметно отличается от "подними руки", поэтому она будет легко отличима для ребенка. Используйте тот же подход. Попросите, ждите ответа, и представьте награду. При необходимости помогите, подскажите. Постепенно убирайте подсказки.

· Закрепление упражнений. После того, как ребенок освоил навыки команды "подними руки" и "потрогай нос», можно начать использовать их в случайном порядке. Скажите "подними руки" и, если ребенок не отвечает, вы должны будете предоставить ему самую простую подсказку, намек, чтобы он ответил. Затем повторите " подними руки". Если все верно, то скажите "потрогай нос". После того как ребенок дважды ответил правильно снова попросите "подними руки". Помогайте, если необходимо, повторите испытание, пока ребенок правильно ответит по крайней мере, два раза без подсказок. Необходимо добиться 90% результата. Не забудьте о награде ребенка.

· Расширение навыков. Далее перейдите к обучению другим словесным инструкциям и навыкам, также стремясь к результату правильных ответов в 90% случаев. Их надо изучать отдельно, прежде чем включить в случайный порядок вопросов. Можно изучить навыки: "хлопай в ладоши", "сядь", "встань", "дотронься до стола", "спрячь ручки", "подними одну руку", "повернись". Вы также можете выучить ребенка навыку "возьми предмет (ложку, вилку, чашку, игрушку.)", "закрой дверцу" и другим, необходимым в быту умениям. Похвалите за верный ответ. Повторите просьбу, постепенно убирая подсказки. Расширяйте новые навыки, а затем спрашивайте их в случайном порядке. Важно, чтобы ребенок не только реагировал на просьбы, но и различал предметы.

· "Включи свет". Навык учит ребенка манипуляциями с предметами, в данном случае включателем света. Вначале подскажите ребенку с помощью примера или физической подсказки. Затем попросите его "включи свет" и подождите ответа ребенка. Если он неправильно ответил, снова повторите просьбу и подскажите, как включить свет перемещая руку к включателю света. Наградите за правильный ответ.

· Различение названий предметов. Попросите ребенка сесть за стол. Поместите Разместите один кубик на столе. Попросите ребенка "потрогай кубик". Если ребенок не отвечает, используйте визуальную подсказку, прикоснувшись к кубику. Если ребенку не удастся повторить ваше действие, возьмите его руку и дотроньтесь ею до кубика. Поощрите и похвалите ребенка. Постепенно убирайте физические, а затем и визуальные подсказки. После того, как он правильно ответил без подсказки 9 из 10 раз, можно приступать к следующему предмету. Этот предмет должен сильно отличаться от первого. Выберите например ложку. Попросите "потрогай ложку", если верная реакция, то вознаградите ребенка за правильный ответ. После того, как ребенок освоит второй предмет, перейдите на случайный выбор. Поместите оба предмета на столе. Попросите "потрогай кубик". Вознаградите за правильный ответ. Как только выбор предметов будет верным в 90% случаев, переместите предметы на разном расстоянии друг от друга, поставьте на полку, на пол, на стол и т.д.

· Следующим уровнем обучение будет моделирование верного выбора только на основе названия предмета. Другие предметы для обучения могут быть: чашка, шляпа, нога, носок, рубашка, брюки, миска, мяч, животик, книга, кисть, карандаш, машинка и т.д.

3.3.9 Сессия, обучающая имитации звуков и слов

· Начинайте работать со звуками с ребенком, повторяя звук "а" нараспев. Первоначально, любой похожий звук, который он сказал течение первых трех секунд должен быть вознагражден. Повторите пять раз. Затем необходима работа по уточнению звука "а". Здесь необходимо подключить четкую, чуть преувеличенную Вами артикуляцию, сидя напротив ребенка. Если ребенок испытывает затруднения произнося звук вообще, вы можете помочь ребенку произнести звук с помощью рук, аналогично логопедическому массажу. После того, как Вы показали как надо растянуть губы и рот для произнесения звука, снова повторите его. Похвалите ребенка при успехе и убирайте подсказки. После 9 из 10 верных ответов переходите к следующему звуку.

· Следующий звук должен быть отчетливо отличаться от первого. Таким образом, можно выбрать для работы звук "б" в качестве второго звука. Используйте вышеописанный подход к обучению этому звуку.

· После изучения двух звуков, можно начать случайны выбор между двумя звуками. Используйте тот же принцип, что и в выборке словесных указаний. Постепенно добавляйте новые звуки.

· Повторение (имитация) слов. Список слов вначале: мама, есть (кушать), папа, пи-пи, биби, кошка, пить, дай и т.д. Скажите ребенку слово "мама". За первые 20-50 попыток, поощряйте любое повторение ребенка, которое включает основные звуки этого слова. Затем награждайте только те звуки, которые очень близки к слову. Второе слово может быть "есть (кушать)". Это слово заметно отличается от "мама" и не должно привести к путанице. Используйте ту же процедуру, пока ребенок не повторит слово верно в 90% случаев.

· Распознавание предметов только по названию. Обучение данным навыкам можно проводить, только если ребенок научился повторять по крайней мере, десять слов из предыдущих сессий.

· Первый предмет должен вызывать большой интерес у ребенка, и лучше если это будет вкусная для ребенка еда. Поместите небольшую часть, например печенья на столе, и спросите: "что это ?" Если ребенок говорит "пе..нье" или похоже, дайте печенье и переходите к следующему предмету. Если ребенку не удастся повторить слово в какой либо форме в течение пяти испытаний, то в следующий раз подскажите ему, говоря медленно "печенье". Если ребенок повторит, то похвалите и поощрите его. После успешных испытаний, постепенно убирайте подсказки. Это делается когда ребенок скажет часть слова правильно. Например, сначала сказав "пе.., печ...", затем "печее".

· Второй предмет должен сильно отличаться от первого. Используйте, например кубик. Повторите ту же процедуру, как было описано выше. Поместите кубик на стол и скажите "что это?" . Если нет ответа, или если ребенок говорит "печенье", скажите "кубик". Затем проведите вышеописанную процедуру, аналогично обучению слова "печенье", говоря слово кубик медленно, по слогам, подсказывая звуки. Вначале ребенок должен повторить кубик в звуках похожих на это слово, затем с подсказкой более четко.

· Следующим этапом проводите занятия, включающее несколько предметов, изученных ранее, размещая поочередно каждый из предметов на столе и добавляя новые.

· Следующий навык - вопрос "что ты хочешь?". Используйте ту же процедуру, помещая предмет на стол и спрашивая "Что ты хочешь?". Возможно, вы должны подсказать ребенку, например "печенье ?" сразу после вопроса.

3.3.10 Сессия на восприятие (понимание) действий и просьб

Эта сессия опирается на пройденный опыт предыдущих сессий. В итоге этой сессии ребенок должен будет определить название объекта и идентифицировать действие.

· "Подойди к (объекту/предмету)". Ребенок сидит с вами в пяти шагах от предмета, например кубика. Попросите "подойди к кубику". Подскажите при необходимости, сказав "подойди к" и вместе с ребенком подойдите к кубику. Если он не сможет повторить после пяти испытаний, подскажите движение, взяв за руку и подходя к кубику. Похвалите и поощрите ребенка, когда он подойдет к кубику. Вы можете легко направить ребенка к кубику, если необходимо. В последующих испытаниях, убирайте все физические подсказки.

· Важный навык просьбы "дай". Выбирают один предмет, интересный для ребенка, и который часто встречаться в быту. Вы располагаете предмет на стол, затем привлекаете внимание ребенка "посмотри на меня". Затем дается инструкция - например, "дай чашку".

· В случае, если ребенок выполняет просьбу и кладет чашку в руку взрослому - поощрите ребенка. Если он не выполняет просьбу, за ней следует физическая помощь: преподаватель берет руку ребенка так, чтобы рукой ребенка взять чашку и вложить ее во вторую свободную руку взрослого. Затем ребенка поощряют, комментируя: "Умница, ты дал чашку!" Каждый следующий раз стараются уменьшить степень помощи - все более легкими движениями направляют руку ребенка. После того, как ребенок уже дает предмет по инструкции, учат отличать этот предмет от других, не похожих на него. В качестве альтернативных объектов могут использоваться любые предметы, не похожие на исходный (например, ложка, кукла). Когда ребенок безошибочно или на 90% дает по просьбе требуемый предмет из 5 альтернативных, можно переходить к изучению второго слова.

· Навык "покажи" обучают таким же образом, как и инструкции "дай". Кратко остановимся на нескольких проблемах, которые иногда возникают при обучении навыка "покажи". Некоторые дети долго учатся правильно складывать пальцы для указательного жеста. Может ли это служить препятствием для обучения показывать предметы? На начальных этапах обучения можно начать прикосновением руки к предмету. В то же время проводить дополнительное обучение по формированию указательного жеста. Как правило, начинают с навыка "покажи предмет". В некоторых случаях бывает трудно научить ребенка отличать новую просьбу "покажи" от уже известной ему инструкции "дай". Если у ребенка присутствует навык соотнесения предметов и их изображений, то можно начинать обучение с использования картинок. При этом сначала берут изображения уже знакомых ребенку предметов, которые он умеет давать по инструкции.

3.3.11 Ведение записей по обучению, фиксация успехов ребенка с РАС

Пример фиксации результатов в таблице для обучения моторной имитации ребенка с РАС "хлопать в ладоши" (Центр "Вера", г. Химки)

Таблица 5. "Пример записи результатов занятия"

Сессия: Крупная и мелкая моторика Имя ребенка: Максим Упражнение: Имитация хлопков в ладоши
Дата занятия	Уровень интенсивности подсказки: полная физическая подсказка с задержкой 5 секунд
	Попытки
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	%
10/09/2015	-	-	+	-	+	-	+	-	+	+	50
15/09/2015	+	+	+	-	+	-	+	-	+	+	70
18/09/2015	+	+	+	+	+	-	+	-	+	+	80
25/09/2015	+	+	+	+	+	+	+	+	-	+	90

Таблица 6. "Пример программы обучения навыкам подбора"

Ученик: Мария
Сфера развития: визуальное восприятие
Цель: Через 3 месяца Мария сможет подобрать картинку к такой же картинке самостоятельно в 80% случаев
Материалы: 20 пар одинаковых картинок
Правильный ответ: Мария кладет предъявляемую картинку поверх образца
Процедура обучения: 1. Разложите 3 карточки/образца в ряд 2. Привлеките внимание ученика к заданию путем моделирования позиции “руки на парте” 3. Скажите: “Найди пару” и одновременно предъявите карточку для подбора 4. Используйте запланированную подсказку 5. Если ответ правильный, предъявите усилитель 6. Если ответ неправильный, скорректируйте. Не предъявляйте усилитель 7. Разложите 3 новые карточки/образца в ряд
Прогрессия / уровни интенсивности подсказок: 1. Немедленно укажите на правильный образец 2. Укажите на правильный образец через 2 секунды после предъявления стимула 3. Укажите на правильный образец через 3 секунды после предъявления стимула 4. Укажите на правильный образец через 4 секунды после предъявления стимула 5. Самостоятельный подбор	Процедура коррекции неправильного ответа: · Повторите инструкцию и немедленно укажите на нужную карточку- образец · Не давайте усилитель
Критерий понижения уровня интенсивности подсказки: 80% правильных ответов на обучаемой ступени в течение трех последовательных сессий Критерий повышения уровня интенсивности подсказки: Менее чем 80% правильных ответов на обучаемой ступени в течение двух последовательных сессий Критерий завершения сессии: 3 раза подряд дан неправильный ответ	Запись результатов: + правильный ответ на используемом уровне подсказки - неправильный ответ или ответа не дано в течение 5 секунд С - самостоятельный и правильный ответ

К каждому протоколу должна прилагаться таблица записей результатов:

Таблица 7. "Форма записи результатов занятия"

Сессия: Имя ребенка: Упражнение:
Дата занятия	Уровень интенсивности подсказки
	Попытки
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	%

3.3.12 Пошаговое обучение бытовым навыка ребенка с РАС

Преподаватель, обучающий ребенка комплексным бытовым навыкам с помощью метода пошагового обучения, должен знать:

· как определить базовый уровень развития навыка;

· как выбрать способ обучения навыку;

· как выбрать вид подсказки, обеспечивающий эффективное усвоение навыка;

· как корректировать ошибки.

После того, как шаги цепочки комплексного поведения определены, необходимо оценить, как ребенок справляется с каждым шагом, для того, чтобы понять, какие именно шаги вызывают затруднения. Ребенок может не знать, как выполнять задание вообще, а может не знать, как начать (или закончить) задание, затрудняться выполнять отдельные шаги задания. Если ребенок знает, как выполнять отдельные шаги - это большой плюс. Инструкция для преподавателя:

Чтобы определить базовый уровень навыка, следует приготовить карандаш и таблицу с написанными в ней шагами задания. Можно будет записывать плюс напротив того шага, который ребенок выполнят правильно, и минус напротив того шага, который ребенок выполняет неправильно или пропускает. Далее приготовить все материалы, которые потребуются ребенку для выполнения задания, и положить их туда, откуда ребенку их будет удобно брать. Когда все материалы подготовлены, попросите ребенка выполнить задание, например, скажите: “Давай мыть руки” или “Давай готовить бутерброд” и больше ничего не говорите. Будьте уверены, что ребенок вас услышал. Внимательно следите за тем, что будет делать ребенок, и одновременно регистрируйте в таблице правильность выполнения каждого шага. Во время выполнения задания не помогайте ребенку, не хвалите, не комментируйте его действия, вообще не разговаривайте с ним. Если ребенок просит помощи, ответьте: “Попробуй сделать сам”.

Почему нельзя хвалить или поощрять ребенка за правильный ответ во время оценки базового уровня развития навыка? Потому, что во время тестирования следует избегать процесса обучения. Нужна объективная оценка базового уровня навыка. Как только преподаватель начнет поощрять правильные ответы и не поощрять неправильные, начнется процесс обучения. Соответственно, в таких условиях корректно определить базовый уровень развития навыка не получится.

Когда ребенок закончит задание или прервет его выполнение, так как не знает, как быть дальше, необходимо подсчитать процент самостоятельно выполненных шагов цепочки. Чтобы вычислить процент самостоятельного выполнения шагов, нужно разделить число шагов с самостоятельным выполнением на общее число шагов и затем умножить на 100. Эта цифра будет результатом измерения базового уровня развития навыка. В дальнейшем результаты будут сравниваться с этой цифрой для изучения прогресса в усвоении навыка.

Если есть возможность, то желательно протестировать базовое развитие навыка три раза. Многие факторы влияют на выполнение задания: ребенок может себя плохо чувствовать или быть перевозбужденным в момент тестирования. Повторное измерение позволит снизить влияние таких факторов и увеличить достоверность данных. Пример результата начального тестирования ребенка в проведенном исследовании (Анна, 4 года).

Таблица 8. "Пример записи результатов тестирования навыков"

Приготовление бутерброда	Тест 1	Тест 2	Тест 3
Шаги цепочки
1.	Взять хлеб	+	+	+
2.	Положить хлеб на разделочную доску	+	+	+
3.	Отрезать кусок хлеба	-	-	-
4.	Взять масло	-	-	-
5.	Намазать масло на хлеб	-	-	-
6.	Взять колбасу	-	-	-
7.	Положить колбасу на доску	+	+	-
8.	Отрезать кусок колбасы	-	+	-
9.	Положить кусок колбасы на хлеб	-	-	-
Количество правильных шагов	3/9	4/9	2/9
Процент правильных шагов	33%	44%	22%

Запись в таблице покажет, какие части задания ребенок делает лучше всего. Многие дети знают, как начать выполнять задание, но не знают, что делать в середине задания. Некоторые дети могут начать задание кое-как, пропустить середину, но выполнить несколько конечных шагов задания. В зависимости от распределения плюсов и минусов в таблице вы сможете выбрать способ обучения навыку.

В случае, когда первые шаги в цепочке ребенок выполняет самостоятельно или с минимальными подсказками, а основные затруднения испытывает в последующих шагах, применяется прямой способ пошагового обучения. Например, ребенок выполняет задание “свернуть полотенце”. В процессе выполнения задания он должен выполнить следующие шаги:

· взять полотенце;

· положить полотенце на стол;

· разложить полотенце на столе;

· сложить пополам;

· сложить пополам;

· сложить пополам;

· положить в стопку.

Тестирование базового уровня ребенка (Георгия) в центре показало, что он может выполнять самостоятельно только два первых шага. Соответственно, после предъявления инструкции учитель позволил ребенку самостоятельно взять полотенце и положить полотенце на стол (это первые два шага цепочки, им учить не нужно). Затем преподаватель начал помогать ребенку.

Он использовал полную физическую подсказку и руководил руками ребенка на протяжении всех оставшихся шагов задания. В конце задания (после того, как ребенок положил полотенце в стопку) преподаватель похвалил ребенка и предоставил поощрение (можно например пощекотать, похлопать в ладоши или дать кусочек печенья).

3.4 Нормализация обменных процессов и оздоровление детей с РАС

Рассматривая проявления аутизма у детей можно заметить, что формы проявления синдрома сильно варьируются, от ребенка к ребенку. Разница в истории болезни, комплексной диагностики, состоянии здоровья, биологических особенностей требует индивидуального подхода в реабилитации ребенка. Т.е проводить лечение и коррекцию лучше под наблюдением врача и только при нахождении проблемы, а не превентивно. Согласно данным, опубликованным в статье «Дети аутисты и уровень витаминов и минералов» (Dr. Woody McGinnis, MD, октябрь 2001, США), большинство детей демонстрируют следующие аномалии:

· Низкий уровень В6 и плохо связываемый витамин В6, сочетающийся с пониженным количеством внутриклеточного магния;

· Низкий внутриклеточный цинк;

· Низкий уровень витамина А в крови;

· Низкий биотин, В1, В3 и В5, согласно микробиологическим анализам;

· Низкий уровень витамина С в моче;

· Низкий уровень EPA - эйкозапентаеновой кислоты - производное от омега-3 жирных кислот - в мембранах эритроцитов;

· Повышенный уровень арахидоновой кислоты (одна из причин воспаления) в

· мембранах эритроцитов;

· Низкий уровень таурина, необходимого для нервных клеток;

· Повышенный уровень казеиноморфина и глютеноморфина (опиоидные пептиды)

· Повышенный уровень метаболитов дрожжевых грибков в моче

· Повышенный IgG антител к молоку

· Дисбаланс кишечной бактериальной флоры

В дополнении, большинство детей аутистов демонстрируют:

· Низкий уровень сывороточного селена (50% обследуемых)

· Низкий уровень фолатов и В12 по данным микробиологических исследований

· Повышенный уровень трансизомеров жирных кислот в мембранах эритроцитов

· IgG антитела к глютеновым зерновым

· Повышенный уровень бактериальных метаболитов (50 % обследуемых)

· Чрезмерно кислый стул

Более того, исследования Dr. William Walsh, Dr. William Shaw и других показывают, что большинство детей аутистов имеют дефицит Цинка, В6 и GLA (Гамма-липолиевая Кислота), а также низкий уровень метионина, что обычно связано с плохой усвояемостью белка.

3.4.1 Необходимость исключений пищевых аллергий у детей с РАС

В 2015 году в США был проведен мета-анализ всех опубликованных работ, посвященных аутизму, пищеварительным проблемам и состоянию организма детей с РАС. Анализ продемонстрировал, что нарушения биохимической работы организма и пищеварительные проблемы в четыре раза чаще встречаются у детей с аутизмом, чем у остальных детей. Отчет об исследовании был опубликован в научном журнале Pediatrics, США (2015г.). Многие психиатрические болезни напрямую связаны с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) - булимия, анорексия, шизофрения сопровождаются сбоями в питании и расстройствами пищеварительной системы. При такой болезни как целиакия (непереносимость глютена), известным проявлением как раз является не только воспаление ЖКТ, но и психические отклонения -приступы агрессии, истерики, даже видения. Исследователи сделали вывод, что многие случаи шизофрении относятся к целиакии, или непереносимости глютена, и могут быть успешно вылечены безглютсновой диетой. Как и целиакия, шизофрения охватывает примерно 1 % населения.

В работах многих исследователей отмечено, что у некоторых пациентов замечено существенное уменьшение или даже полное исчезновение шизофренических симптомов после того, как они лечились строгой безглютеновой диетой.

Таким образом, правильная система питания, а иными словами - специальная диета может значительно улучшить психическое состояние ребенка и качество его жизни, хотя сама но себе она не даст излечения, но станет основой для стабильности, даст возможность ввести необходимые мозгу питательные вещества и позволит иммунной системе - самому лучшему нашему врачу - помочь организму.

Воспалительные процессы в кишечнике у детей с РАС практически всегда связаны с дисбиозом (дисбактериозом) кишечника (состояние, когда полезные бактерии погибли в кишечнике и их место заняли разросшиеся патогены). Большинство видов грибков и плесени в процессе своей жизнедеятельности выделяют продукты, являющиеся токсичными для человека. Одним из таких выделяемых побочных продуктов является фермент, который позволяет грибкам проникать глубоко в стенки кишечника, что и способствует их истончению и приводит к нарушению, получившему название синдром «протекающего кишечника». Грибковые токсины буквально «просверливают» микроскопические дырочки в стенках кишечника, откуда и проникают в кровоток различные токсичные молекулы, не переваренные цепочки белков и углеводов. Эти токсины часто становятся причиной различных болезней ЖКТ, аллергий, включая синдром «раздраженного кишечника», хронический запор или понос. Повышенная проницаемость кишечника ведет к тому, что молекулы продуктов пищеварения и жизнедеятельности кишечной флоры проникают через проницаемые стенки и оказываются за пределами кишечника, там, где они никогда быть не должны. Было выдвинуто предположение, что изменение структуры стенки кишечника приводит к дрейфу больших белковых молекул за его пределы, которые у здорового человека обычно расщепляются в кишечнике на меньшие фрагменты и никогда не попадают в кровь не расщепленными. Поскольку из здорового кишечника большие белки не могут появляться в кровотоке, то иммунная система принимает их за враждебные организмы и начинает вырабатывать антитела против них, стремясь уничтожить. Вот тут и начинаются различного рода аллергические реакции, развиваются аутоиммунные заболевания, и воспаление кишечника становится хроническим. Нетрудно понять, что пищевые аллергии как следствие синдрома «протекающего кишечника» могут воздействовать на любой орган. Еще хуже, когда в «протекающем кишечнике» появляются споры кандиды и кандидоз становиться системным (проводят анализы). Эти споры вполне могут попасть в мозг, разрастаться вызывать головные боли.

Помимо этого при «протекающем кишечнике» в организме создастся дефицит многих минералов, так как различные транспортные белки в желудочно-кишечном тракте, необходимые для переноса минералов из кишечника в кровь, повреждены в результате воспаления. Например, дефицит магния является обычным при фибромиалгии, несмотря на высокое дополнительное потребление магния с пищей. Если белок для транспорта магния поврежден, в результате малабсорбции развивается магниевый дефицит. Термин «малабсорбция» в буквальном переводе означает «плохое всасывание». Среди заболеваний тонкого кишечника, приводящих к развитию синдрома малабсорбции, центральное место занимают кишечные ферментопатии (энзимопатии) - патологические состояния, обусловленные отсутствием или снижением активности одного или нескольких кишечных ферментов. Так, например, дисахаридазы тонкого кишечника (лактаза, мальтаза, инвертаза, трегалаза) обеспечивают процессы гидролиза углеводов-дисахаридов (сахар, лактоза молока). Недостаточность этих ферментов клинически проявляется синдромом непереносимости и нарушением всасывания продуктов питания, содержащих соответствующие углеводы.

Невозможность правильного расщепления и усвоения лактозы (или других дисахаридов) приводит к тому, что они остаются в кишечнике и служат пищей патогенным бактериям, которые при этом быстро вытесняют полезную флору кишечника. Кишечный дисбактериоз в таких случаях неизбежен и приводит к разрастанию патогенной флоры и еще большему поражению стенок кишечника. Образуется порочный круг, который не разорвать. Хроническое воспаление ведет к гастриту, мальабсорбции и синдрому «протекающего кишечника». Дефициты полезных веществ накапливаются. Какие же проблемы мы увидим у аутичных детей в результате подобных отклонений от нормы? При дефиците магния наблюдается боль в мышцах и судорги, хождение на носочках. Дефицит цинка приводит к выпадению волос, явлениям атопического дерматита, плохому синтезу белков в организме и работе иммунной системы, т.к. цинк участвует во многих жизненных процессах. С дефицитом цинка могут быть связаны целый спектр неврологических и нервнопсихических расстройств: эпилепсия, шизофрения, дислексия, психоз, слабоумие, нарушение внимание и депрессия. В результате малабсорбации кальция, бора, кремния и марганца развиваются проблемы с костями. Таким же образом происходит и нарушение транспорта многих других питательных веществ, электролитов, витаминов и аминокислот, что приводит к усталости и раздражительности, головным болям, ослаблению памяти и концентрации внимания, развивается голодание мозга при внешне абсолютно нормальном питании.