Особенности Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями

Аутологичный тип ВКБ подразумевает восприятие болезни как следствия действий самого индивида. Пациенты могут объяснять возникновение опухоли неправильным образом жизни («много курил», «ел в сухомятку», «изработался») или следствием собственных ошибок («зря не вырезал язву»).

Данный тип ВКБ нередко ассоциируется с идеями виновности в структуре депрессивных переживаний. Присутствие идей личной ответственности за болезнь создает базис для психотерапевтической коррекции. Предлагаемые методы специального лечения обычно принимаются больными в полном объеме.

Недифференцированный (мозаичный) тип предполагает различное сочетание отдельных элементов перечисленных выше типов ВКБ. Характерным для него является высокая подвижность, нестойкость и зависимость представлений о заболевании от мнения окружающих. Пациенты обычно не принимают на себя ответственность за болезнь, а используемые ими нетрадиционные методы лечения могут включать самые различные подходы, обычно рекомендованные соседями по палате, знакомыми или прочитанные в литературе (Зотов П.Б. Типы внутренней картины болезни и суицидальная активность больных злокачественными новообразованиями).

Интересны результаты проведенного О.П. Степановой диагностического исследования. Они позволяют констатировать:

Во-первых, эмоционально-аффективная сфера онкологических больных имеет дезадаптивные индивидуально-психологические черты и характеризуется эмоциональным хроническим напряжением (повышенной тревожностью, мнительностью, страхами), стабильно сниженным фоном настроения (гипотимией), дефицитом положительных эмоций, подавленностью, капризностью, требовательностью, эмоциональной нестабильностью и эмоциональной лабильностью, низкой толерантностью по отношению к фрустрации, застреванием на эмоционально-негативных переживаниях.

Поведенческая и коммуникативная сфера онкологических больных характеризуется низкой социальной нормативностью, конфликтностью, нонконформизмом, холодностью и формализмом в контактах. Онкологические больные не стремятся к доминированию в отношениях с окружающими, но при этом ревнивы, завистливы, подозрительны.

Интеллектуальная сфера онкологических больных характеризуется низкими общими мыслительными способностями, конкретностью и некоторой ригидностью мышления, узким спектром интеллектуальных интересов, приземленностью стремлений, слабо развитым воображением, прозаичностью, консерватизмом во взглядах и способах действия.

Во-вторых, структурные компоненты ВКБ у онкобольных имеют следующие особенности: эмоциональный аспект ВКБ характеризуется депрессивной, дисфорической, тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматикой.

Когнитивный компонент ВКБ онкологических больных характеризуется высокой личностной значимостью болезни и патологической фиксацией и озабоченностью всем, что с ней связано. Будущее пронизано мыслями о болезни. Болезнь является центральным звеном в социальной ситуации развития. Для них характерна высокая познавательная активность, направленная на свое заболевание, стремление узнать как можно больше о своем заболевании, о способах лечения, операции и лечебных процедурах.

Поведенческий аспект ВКБ характеризуется большим количеством психологических защит, проекций тревоги в будущее, реакциями по типу раздражительной слабости, «уходом» в болезнь, отказом от борьбы, «капитуляцией» перед заболеванием, эгоцентризмом, негативизмом, снижением жизненного тонуса, низкой антиципационной состоятельностью.

В-третьих, несмотря на наличие декларируемого смысла жизни, ощущения осмысленности жизни нет, а вместо него присутствует экзистенциальная фрустрация. У онкологических больных отмечается разорванность временной перспективы, дискретное восприятие своего жизненного пути с фиксацией и ориентацией на один из отрезков собственной жизни. Данная категория больных испытывает неудовлетворенность жизнью в настоящем, компенсируя неполноценность настоящего воспоминаниями о прошлом, либо возлагая большие надежды на будущее, но эти планы не имеют под собой реальной основы в настоящем и не подкрепляются личной ответственностью за их реализацию. Онкологические больные характеризуются склонностью к фатальности в восприятии жизни, чувством социальной беспомощности, как потенциальной, так и актуальной детерминированой экстернальностью локуса контроля.

Онкологическое заболевание ставит человека на границу жизни и смерти, меняет весь жизненный уклад, «выбивает почву из-под ног», заставляет задуматься о смысле бытия и своей конечности, можно думать о такой жизненной ситуации, которая описывается рядом авторов как: «эксквизитная» - острая, исключительная, конфликтная (Киршбаум, Еремеева), экзистенциальная - столкновение с жёсткими факторами человеческой природы, проблемами существования индивидуума (Ялом, Франкл), кризисная или экстримальная - в которой человек оказывается внезапно и подвергается угрозе жизни и психологической целостности (Райтер, Штоцкая). Вследствие таких ситуаций, и переживаний, связанных с ними (тревога, страх, гнев, отчаяние) формируются различные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, невротические состояния, аффективные психозы), при этом психика человека пытается сохранить гомеостаз при помощи механизмов психологической защиты.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенные определения психологической защиты. Она определяется как:

психическая деятельность, направленная на спонтанное изживание последствий психической травмы (В.Ф. Бассин, В.Е. Рожнов);

частные случаи отношения личности больного к травматической ситуации или поразившей его болезни (В.М. Банщиков);

способы переработки информации в мозге блокирующие угрожающую информацию (И.В. Тонконогий);

механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, выступающей в случаях, когда личность не может адекватно оценить чувство беспокойства, вызванное внутренним или внешним конфликтом, и не может справиться со стрессом (В.А. Ташлыков);

механизмы, поддерживающие целостность сознания (В.С. Ротенберг);

механизм компенсации психической недостаточности (В.М. Воловик, В.Д. Вид);

пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации (Р.А. Зачепицкий);

динамика системы установок личности в случае конфликта установок (Ф.В. Бассин);

По мнению многих авторов, защитные механизмы имеют следующие общие свойства: они действуют в бессознательном, индивид не осознаёт, что с ним происходит, они искажают, фальсифицируют действительность, они действуют в ситуации фрустрации, психотравмы, стресса.

«Механизм отрицания описывается психоневрологической литературе при некоторых соматических заболеваниях, например, при раке, не осложненном еще болевым синдромом, при котором сама личность не признает болезни: отрицает ее наличие у себя и даже иногда приписывает ее другим, например, лечащему врачу». [16]

Данное утверждение подтверждается исследованием механизмов психозащиты у онкобольных, проведенным Е. Корушиной. Из него видно, что отрицание, действительно является преобладающей формой психозащиты у онкобольных.

Классификация механизмов психологической защиты насчитывает более 20 видов, рассмотрим лишь основные обобщающие группы.

Как отмечает Н. Маквильямс, к разряду примитивных, не зрелых защит относятся «психотические защиты», которые имеют дело с границей между Я и внешним миром и связаны с довербальной стадией развития (младенчество). Защиты, причисляемые к вторичным, более зрелым «работают» с внутренними границами - между Эго, Супер - Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго.

Современный психоаналитик Отто Кернберг причисляет к примитивным п/защитам: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация, обесценивание, проективная и интроективная идентификация и расщепление Эго. К более зрелым защитам относятся: интеллектуализация, вытеснение или репрессия, регрессия, аннулирование, смещение, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация. [24]

Примитивные защиты не допускают поступления конфликтной и травмирующей информации в сознание, зрелые защиты допускают, однако интерпретируют её как бы безболезненным для себя образом. [11]

Таким образом, психологическая защита может одновременно, и помогать справиться с негативными переживаниями и мешать процессу восстановления нормального функционирования психики и всего организма в целом.

Выводы:

У онкологических больных прослеживается склонность к пессимистической оценке жизненных событий. Длительные дисфории или склонность к депрессивным реакциям, сопровождаются чувством безнадежности и потерей интереса к жизни.

Часто раковые больные стремятся к сохранению привычных ситуаций и поведенческих стереотипов. Это может говорить о повышенном уровне ригидности, отсутствии спонтанности и психологической гибкости, а также небольшом психологическом ресурсе.

Не только в стрессовых, но и обычных жизненных ситуациях такие пациенты не склонны к анализу причинно-следственных связей. Они удовлетворяются внешними, формальными проявлениями.

Очень часто раковые пациенты занимают позицию «все зависит от внешних обстоятельств, я ничего не решаю и ничего не могу сделать». Это симптоматика идентификации себя с подростком.

У онкобольных наблюдается установка на соблюдение некой дистанции в общении и образовании дружеских отношений. Поэтому в трудных ситуациях они с трудом воспринимают поддержку со стороны.

Такие пациенты с большим трудом расслабляются, так как для многих из них характерен высокий уровень тревожности. Он препятствует релаксации и восстановлению психологических ресурсов.

Итак, болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

- телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.

- болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений к близкими и коллегами по работе.

1.4 Психологические исследования лиц, страдающих онкологическими заболеваниями

Онкологическое заболевание имеет широкий спектр воздействия на человека. Многое в жизни меняется с того момента, как человек узнает о своем диагнозе: возникает необходимость обращения к медицинским услугам, которые зачастую сопровождаются неприятными последствиями (шрамы после оперативного вмешательства, побочные эффекты химиотерапии и т.д.), перестраиваются взаимоотношения с родными и друзьями, происходят личностные изменения, которые могут сопровождаться повышенным уровнем тревоги и депрессии. Как указывают И.В. Григорьева и С.А. Игумнов достаточно редко человек возвращается к исходному мироощущению после тяжелого заболевания, а для некоторых людей онкологическое заболевание становится поворотным пунктом в личностном развитии. У человека меняется весь, привычный ему, уклад жизни [14].

В ряде случаев больные никаких активных усилий по компенсации осознаваемых изменений не предпринимают (пассивная реакция компенсации), другие прибегают к утрированным или патологическим формам компенсации -- неумеренные занятия спортом, необычные хобби, наркотизация и т.п. Объективно определяемые изменения личности. На этом уровне возникает и в дальнейшем нарастает утрата доболезненных индивидуальных свойств темперамента, характера, появляются признаки социальной дезадаптации. Изменения личности в этих случаях не осознаются больными, но окружающим они заметны

Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают волнения, тревогу, страх. Их волнуют мысли о том, как будет проходить болезнь и насколько она опасна для жизни, поскольку среди людей бытует ошибочное мнение, что рак - болезнь неизлечимая. Сопутствующие психоэмоциональному состоянию отрицательные эмоции, напряжение или депрессия могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии эмоциональных отклонений на онкологических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе. Снижение риска повторного заболевания, во многом зависят от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом. [7]

Психика больного раком в период развития болезни во многом аналогична психике больного, страдающего любым тяжелым соматическим заболеванием. Для начального периода характерны определенные особенности психики, связанные с болезненным процессом. Во время установления диагноза психические расстройства исчерпываются психогенными проявлениями. И вначале это, как правило, страх перед диагнозом.

В нашей стране наиболее распространен такой вид онкологии как рак молочной железы у женщин. Поэтому исследованию психологии больных женщин посвящается достаточно много работ. Так, в частности, согласно результатам исследования самоотношения как элемента Я-концепции у женщин больных раком молочной железы, проведенного Н.А. Сирота и Б.А. Фетисовым, они акцентируют внимание на неудачах и промахах, внутренне напряжены и не удовлетворены своими возможностями. У них часто присутствует ощущение слабости, снижена самооценка, усилено внимание к недостаткам, пониженное чувство симпатии к себе. [38]

Одной из специалистов, наиболее активно изучающих психологию онкологических больных в России, является Н.А. Русина. Рассмотрим результаты проведенных ею исследований.

Центральным в одной ее работе являются понятия «жизненные смыслы» и «образ Я». Кризис жизненных смыслов часто свойственен онкологическим больным. Те из них, которые переносят калечащие операции, делятся на две группы. Первая отличается эффективными копинг-ресурсами, приемами совладания с болезнью и быстро восстанавливаются. У второй группы копинг-ресурсы слабы, восстановление идет медленнее. Именно для таких больных характерен личностный кризис. Эти группы различаются по результатам методик исследования самоотношения и предельных смыслов. Во второй группе установлены низкие баллы по самоуважению, аутосимпатии, ожиданию положительного отношения от других, уверенности в себе, самоинтересу и самопониманию, высокие баллы по самообвинению и примитивные предельные смыслы. В первой группе получены обратные результаты. Автор отмечает: «Больные с «хорошей» «Я»-концепцией, адекватным образом «Я» и многоуровневыми предельными смыслами уже на второй день после операции способны к общению и обсуждению своих проблем». [37]

Изменение образа «Я» у больных, подвергающимся калечащим операциям, своеобразно проявляется в их рисунках: свое тело до операции они заполняют остроугольными треугольниками, описывая ощущение боли через острое, колючее. После операции треугольники заменяются квадратами, а позже, в случае восстановительной операции, -- кругами, что соответствует рисункам здоровых людей [45].

Н.А. Русиной делается попытка найти психологические критерии фиксирования нарушений причинно-следственных связей человеком, приводящих к тяжелым заболеваниям. В исследовании с тремя группами онкологических больных (колостомированные, мастэктомированные, овариэктомированные), в общей ранговой оценке первое место занимает сенситивный тип отношения. Такие больные испытывают чрезмерное беспокойство о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Они переживают опасение, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно относиться. Им свойственна боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Для сравнения в группе «здоровых» первые места занимают либо анозогнозический (отбрасывание мыслей о болезни, отрицание ее, приписывание проявление болезни случайным обстоятельствам), что тоже не эффективно, либо эргопатический (уход от болезни в работу) типы отношений. Их уровень восприятия соответствует подростковому, реже юношескому внутреннему возрасту. Гармоничный тип не просматривается. Для больных в целом характерно отсутствие понимания роли причинно-следственных отношений в их жизни, заболевании.

В группах больных преобладающим акцентуированным типом оказался эмотивный тип характера, при котором любое событие переживается необычайно глубоко и длительно (крайняя впечатлительность, потребность в особом стиле отношений, неумение увидеть главное, увязание в деталях, возможные конфликты). На втором-третьем местах педантичный тип (гипертрофия упорядоченности, перепроверка себя и других, нерешительность) и застревающий тип (подозрительность, мнительность, стойкость аффектов, неумение принимать ситуацию такой, какая она есть).

У женщин с диагностированным раком отмечаются сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета, уменьшенное число толкований образов, признаки, указывающие на разочарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стеклянной стеной. Стрессы и перегрузки порождают защитные реакции организма. Там, где не функционируют биологические, энергетические и психические защиты, вступают в действие неконструктивные психологические защиты личности, выполняющие временную защитную функцию, действующие на уровне подсознания.

У всех больных на первом месте защитный механизм проекции, т.е. приписывание своих личностных качеств другим людям, и отрицание, что соответствует подростковому и юношескому уровням восприятия.

Результаты показали более низкие значения интегрального чувства «за» собственное «Я» больных в сравнении со «здоровыми», особенно низкие баллы имеются в группе мастэктомированных больных.

У онкологических больных, испытывающих стеснение и страх в случае заболевания и калечащих операций, резко снижается самооценка [Русина Н.А. Психологическая диагностика онкологических больных. Ярославль. 2011].

В другом исследовании [36] Н.А. Русина отмечает у онкологических пациентов высокую открытость (внутренняя честность для признания негатива в себе), самопринятие себя, самопривязанность (ригидность Я-концепции), внутреннюю конфликтность (тенденция к рефлексии на общем негативном эмоциональном фоне отношения к себе) и самообвинение. Для них характерно наличие конформности, выраженной мотивации социального одобрения. Их отличает ощущение силы своего «Я», им есть за что себя уважать, они, как правило, реализованы в профессиональной деятельности, надежны и обладают силой воли. Как личности, они считают, что судьба в их собственных руках. Они испытывают чувство обоснованности и последовательности своих побуждений и целей. При внутреннем локусе контроля сочетание таких качеств, как сверхконтроль, ригидность, эмоциональное сдерживание приводит к постоянному напряжению и завышенным требованиям к себе и ожиданиям. Их эмоциональная оценка собственного внутреннего мира, ценности своего «Я» по духовным критериям статистически значимо выше, чем у больных депрессивного профиля. Они способны принимать свои неудачи. Такая их личностная черта как ригидность - применительна к образу «Я» как консервативная самодостаточность, отрицание возможности развития себя. Для них характерна тенденция к чрезмерной рефлексии, фрустрированность ведущих потребностей, недовольство настоящей ситуацией, наличие ригидных аффективных комплексов. Конфликтность связана с трудностями локализации истинного источника проблем. Наличие устойчивых аффективных комплексов, сопровождающихся тревожностью и повышенным вниманием к внутренним переживаниям отрицательного характера. Для этих больных характерна тенденция к соответствию субъекта социально желаемому образу, социально-нормативным критериям. Таким образом, онкологическим больным свойственны такие черты, как повышенное самоуважение, граничащее с конформностью и зависимостью от социальных норм, при наличии аутосимпатии, а также присутствие самоуничижения как механизма защиты «Я» от отрицательных эмоций, которые бессознательно подавлены, и поддержания общего самоуважения.

Интересное исследование было осуществлено А.Ш. Тхостовым и Д.А. Степановичем о самооценке онкологических больных. [44] В качестве модели специфической мотивации была взята ситуация онкологического заболевания, которую принято считать стрессовой. Центральным психологическим механизмом личностных изменений выступает перестройка иерархии мотивов по типу переподчинения актуализирующемуся побудительному и смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Реально действующие мотивы теряют свою побудительную силу, переходя в разряд целей в структуре главного, ведущего мотива сохранения жизни. Такое изменение мотивационной сферы больных ведет за собой нарушение познавательных процессов (памяти, внимания и др.) ввиду трудности создания актуальной мотивации. В еще большей степени нарушение мотивации проявляется в реальной жизни больного, в клинической картине личностных изменений, когда сужение круга актуальных мотивов приводит к аутичности, замкнутости, пассивности.

Попытка Н.А. Русиной найти объяснение факту связи внутренней конфликтности и самообвинения больных привела к понятию жизненного смысла человека. Обратимся к анализу смысложизненных ориентаций онкологических больных. Их позиция характеризуется сужением смысловой перспективы, которая проявляется в общей неудовлетворенности жизнью, отсутствием целей в будущем и самостоятельного контроля над жизнью. Сокращение временной сферы мотивации выражается в «смысловой смещенности» на события настоящего времени.

В.И. Бутрина и В.В. Люцко описывают результаты исследования, которые говорят о том, что для онкологических больных чаще характерно проявление смешанного типа реагирования на заболевания. Однако также доминируют тревожный, неврастенический, меланхолический, сенситивный и ипохондрический типы отношения к болезни, что позволяет говорить об интрапсихической направленности личностного реагирования на заболевание. Данный тип реагирования характеризуется тревожно-депрессивным фоном настроения, уходом в болезнь, отказом от борьбы. Это обуславливает как нарушения социальной адаптации личности, так и нарушения поведения. [6]

По данным многих зарубежных авторов у женщин с онкологическими заболеваниями молочной железы наблюдаются:

Предшествующие болезни длительные депрессивные реакции и дисфории (в 85% случаев);

Низкая удовлетворенность своей жизнью. Как считает K. Родевиг, «…онкологические заболевания молочной железы являются проявлением потери надежды на достижение жизненных целей и часто потери интереса к жизни».

Высокий уровень личностной тревожности.

Российские ученые выделяют наличие дискомфортных отношений в семье (36% обследуемых женщин), развод (12%), вдовство (12,3%), наличие негармоничных сексуальных отношений (46,9%), жертвенное отношение в ущерб себе, подавление половых инстинктов. Для таких женщин также свойственно ставить на первое место интересы окружающих и общества, а не свои. [35]

С.А. Москвитина описывая личностные особенности больных раком молочной железы при поступлении, отмечает такие черты, как депрессивность, тревожность, чрезмерная чувствительность к обидам, эмоциональная лабильность, напряженность, раздражительность, неуверенность, подавленность. По ее мнению, для больных наиболее часто встречаются три типа личности: тревожно-депрессивный, тревожно-ригидный и истерический.

С тревожно-депрессивным типом личности в отдаленном периоде характерно невротическое состояние, которое проявляется в виде нарушения сна, беспокойства, эмоциональной лабильности, быстрой истощаемости, что находило отражение в реальной жизнедеятельности. Например, 62,1% женщин отказывались от профессиональной деятельности, предпочитая оставаться дома. В зависимости от уровня шкалы Hy (эмоциональная лабильность) у больных в различной степени проявляются истероидные черты. У женщин с истерическим типом личности отмечается эмоциональная лабильность: периоды депрессии сменяются вспышками раздражительности, они часто предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, отмечают сексуальную неудовлетворенность. У больных с тревожно-ригидным типом личности в отдаленном периоде достоверно снижается шкала D (депрессия) и отмечается увеличение по шкале Ма (гипомания) по сравнению с этапом поступления, но по сравнению с контрольной группой отмечается наиболее выраженный подъем шкал Ра (паранойяльность) и Pt (психастения).

У этих женщин обращают на себя внимание такие личностные особенности, как повышенная чувствительность к несправедливости, длительность переживаний конфликтов, периодические вспышки агрессивности. Они часто мнительны, раздражительны. Среди женщин этой группы только 39% получили статус инвалидов и не вернулись к обычным условиям жизни, что на треть меньше, чем в группе женщин с тревожно-депрессивным типом личности.

При ретроспективном анализе незначительные изменения показателей практически всех шкал MMPI в отдаленном периоде у этого типа личности по сравнению с этапом поступления свидетельствуют об относительной устойчивости данного типа личности к стрессовым ситуациям.

Согласно исследованию С.А. Москвитиной онкологическое заболевание приводит к переоценке жизненных ценностей, изменениям мироощущения, духовному росту личности. Изучение системы ценностей личности больных раком молочной железы показало их значительную перестройку в отдаленном периоде и выявило специфические закономерности изменений ценностных ориентаций личности в кризисной ситуации -- ситуации онкологического заболевания. В большей степени подвержены изменению терминальные ценности, чем инструментальные. Существенно перестраивается высший уровень иерархии ценностей -- жизненные цели личности. При этом ценности, которые отмечались больными как менее значимые («независимость», «непримиримость к недостаткам в себе и других», «высокие запросы»), практически не изменяются. [31]

М.Г. Ивашкина в своем исследовании пишет, что личностные особенности большинства людей, болеющих раком, сходны с личностными особенностями детей. Хотя ценности РПФ и нормы распространенны как в детском, так и во взрослом возрасте, но формируются они до 6-7 лет (Н.И. Непомнящая) и чаще встречаются в младшем школьном возрасте. Именно для детей значимо реально-привычное (конкретное) представление о мире и о себе (ценностность РПФ), а также стремление быть "хорошим" для того, чтобы получить поддержку от значимого взрослого.

Наблюдение динамики психологических особенностей у людей в процессе лечения онкозаболевания М.Г. Ивашкиной показывает, что ситуация болезни "заставляет" человека пересмотреть свое отношение к жизни, результаты по психологическим методикам приближены к контрольной группе, наблюдается "разброс" ведущего типа ценностности (чаще чем в группах онкологических больных, не находящихся в ремиссии, наблюдаются такие типы ценностности, как отношение, познание, деятельность), реже встречается склонность идентифицировать себя с ребенком. Но отношение к здоровью становится более внимательным, даже тревожным. У некоторых больных наблюдается частичная спонтанная "деинфантилизация", испытуемые, описывая свой опыт выздоровления, отмечают наличие особой внутренней работы, переосмысление своей жизни. Некоторые бывшие онкологические больные начинают анализировать свою жизнь, осознавать свое душевное состояние в каждый конкретный момент времени ("здесь и теперь"), что для них не было свойственно до болезни. [21]

М.В. Федоренко пишет, что для выборки больных раком щитовидной железы характерны: а) ипохондричность “ борьба с болезнью трансформируется в борьбу за право считаться больным; б) истерия “ трансформация невротической тревоги в функциональные соматические расстройства; в) психастения “ снижение порога толерантности к стрессу; г) пассивно-страдальческая позиция, д) шизоидность “ социальная дезадаптация, уход в мир мечты, состояние растерянности. Больным важно контролировать внутреннее состояние, их импульсивность скрыта и направлена на себя. В данном исследовании изучение резервов человеческой психики у онкологического больного, как подверженного опасной для жизни ситуации человека, показывает, что возможность адаптации его к новой жизни зависит от степени развития заболевания, способов и эффективности психологического воздействия [47].

В исследовании Т.Д. Грицевич и И.Д. Черных получены данные, что больше половины женщин, больных раком молочной железы, интраверты. Эти результаты могут означать, что пациенткам с РМЖ присущ более замкнутый образ жизни, неспособность открыто выражать свои чувства и эмоции, нежелание поделиться своими проблемами, склонность более глубоко и остро переживать какие-либо события. По шкале «Нейротизм» более трети исследованных женщин с РМЖ (37,2%) эмоционально нестабильны, 31,4% - характеризуются высокой эмоциональной стабильностью, 31,4% - средней эмоциональной стабильностью. Почти половина (51,4%) пациенток с РМЖ имеет меланхолический тип темперамента. 18,6% пациенток относятся к флегматическому типу темперамента, 15,7% - к холерическому и 14,3% - к сангвиническому. [15]

У лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, отмечается ощущение слабости, сниженная самооценка, усиленное внимание к недостаткам, снижено чувство симпатии к себе. Как отмечают авторы (С.А. Московина) больным свойственен кризис жизненных смыслов, их переоценка. По результатам исследований Русиной установленная положительная связь между адекватным образом «Я» и эффективными копинг-стратегиями, приемами совладания с болезнью и быстрым восстановлением, что подчеркивает значимость Я-концепции в продолжительности заболевания.

Так же в исследованиях отмечено изменение образа Я у больных, подвергающимся калечащим операциям, что свидетельствует о трансформации Концепции под воздействием факта наличия онкологического заболевания. Среди возможных психологических причин возникновения онкологического заболевания, авторы выделяют наличие длительных депрессивных реакций; дискомфортные отношения в семье.

Большинство авторов выделяют такие особенности больных как депрессивность, тревожность, неуверенность.

Лечение и реабилитация онкологических больных является важной проблемой, которой как в медицинской, так и в психологической литературе в последние годы посвящается все больше исследований. Это обусловлено, прежде всего, высокой распространенностью и выраженной тенденцией роста онкологических заболеваний как в нашей стране, так и за рубежом. Необходимо отметить, что достижения медицины в диагностике и лечении больных с разными формами онкологических заболеваний становятся с каждым годом все более впечатляющими, что, в свою очередь, требует расширения спектра реабилитационной направленности современной онкологии.

Как показал анализ информационных источников, достаточно хорошо изучены психологические феномены, сопровождающие течение онкологического заболевания, такие как тревога, депрессия, бред, навязчивые мысли, ложные умозаключения, астенические состояния, усталость. Отдельным и особенно значимым в контексте оказания психологической помощи онкологическим больным и их семьям оказывается направление выявления психологических ресурсов адаптации к заболеванию и совладания с ним.

В данной главе показано, что характер отношения и особенности саморегуляции влияют на преодоления пациентом трудностей болезни, возможности совладания и способы построения им внутренней картины болезни (ВКБ) и являются важным фактором психологической адаптации личности больного. Обращаясь к понятию «личность», как к наиболее значимой психологической категории, мы вкладываем в него значение, утвердившееся в работах школы Выготского-Леонтьева. Согласно представлениям А.Н. Леонтьева, основу личности составляет иерархически организованная структура мотивов. Следовательно, при анализе особенностей личности исследование особенностей мотивационной сферы субъекта должно выступить в качестве центрального звена анализа. В этой логике, психологической основой ориентации больного на продуктивную социальную жизнь, успешную адаптацию в социуме является активация его мотивационной сферы, ценностных ориентаций, создание адекватных социальных и трудовых установок. Здесь мы сталкиваемся с наиболее важным моментом изменений личности при онкологических заболеваниях. Эти изменения есть результат развития в условиях кризисной ситуации, каковой является обнаружение заболевания. Объективная ситуация наличия тяжелого, смертельно опасного заболевания приводит к изменению «позиции» больного, его мироощущения, в ряде случаев - краху жизненных ожиданий.

Из описания особенностей личности и Я-концепции больных видно, что основная направленность смысловой регуляции больных - защитная, служащая избеганию дискомфорта, причиняемого своему социальному окружению. У больных создается представление о себе как о сильных личностях, обладающих достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о смысле. Описанные нами исследования защитных реакций показали, что у онкологических больных преобладают защитные механизмы «отрицание», «реактивные образования» и «интеллектуализация». Многие из пациентов стесняются своей болезни, скрывая ее от окружающих. Больные стремятся казаться сильными, чтобы лишний раз не обременять своими проблемами близких людей. Большинство пациентов много читают о болезни, придумывая ей псевдоразумные объяснения. У онкологических больных при высоком личностном самоконтроле и ригидности защитные механизмы направлены на сохранение своего имиджа, статуса, норм и приводят к эмоциональному сдерживанию. И в данном случае им легче пережить утрату своих ценностей или смыслов, чем изменить их.

Осознание неконгруэнтности смыслов приводит больного к разрушению хрупкой иерархической системы смыслов. Возникает необходимость укреплять старую или создавать новую систему. У Д.А. Леонтьева этот процесс называется «смыслостроительством». В случае с тяжелыми больными, скорее всего, имеется ввиду потеря смыслов при столкновении с фактом заболевания, а в случае принятия болезни - с реконструкцией или трансформацией смыслов.

Глава 2. Организация и методы исследования особенностей Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями

2.1 Описание выборки

В связи с тем, что целью нашего исследования было изучение особенностей Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, нами было проведено исследование в ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер». В исследовании приняли участие 30 пациентов, находящихся на стационарном лечении в урологическом отделении. Выборку составили 15 мужчин и 15 женщин в возрасте от 27 до 81 года, периоды заболевания от 2 недель до 9 лет. Получение данных было затруднено тем, что доступ в медицинские учреждения данного типа ограничен, а также многие пациенты отказывались от участия в исследование. Согласие на участие в исследовании от пациентов были получены медицинским работником.

Проведение данного исследования включало в себя сравнение онкобольных пациентов и лиц, не имеющих онкологического заболевания. Таким образом, в экспериментальную группу вошли 15 женщин и 15 мужчин в возрасте от 27 до 81 года, средний возраст - 59 лет. в контрольную группу вошли 15 мужчин и 15 женщин возрасте от 26 лет до 81 года, средний возраст - 54 года.

Участие в исследовании имело добровольный характер, исследование проводилось в индивидуальной форме. В связи с тяжелым состоянием здоровья пациентов и проблем со зрением у пожилых испытуемых, многие протоколы заполнялись экспериментатором со слов испытуемых.

2.2 Организация исследования

Исследование особенностей Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, проводилось с февраля по апрель 2016 года.

Исследование носило индивидуальный характер: лица, страдающие онкологическим заболеванием, приглашенные к участию в исследовании, находились на стационарном лечении ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», в урологическом отделении. Выборку испытуемых, не имеющие онкологического заболевания, составили сотрудники ООО «Альфа-К» и неработающие пенсионеры. Участникам предъявлялся пакет методик, давалась инструкция, и предлагалось ответить на вопросы. Исследование занимало от 35 до 70 минут. В связи с тяжелым состоянием здоровья пациентов и проблем со зрением у пожилых испытуемых, многие протоколы заполнялись экспериментатором со слов испытуемых.

К исследованию испытуемые приглашались с учетом положительного отношения, на основе добровольного участия. Исследователем гарантировалась конфиденциальность и предоставление обратной связи.

Сформулированная в настоящем исследовании цель была конкретизирована в следующих задачах:

1) Изучить особенностей Я-концепции лиц, страдающих онкологическим заболеванием;

2) Изучить особенностей Я-концепции лиц, не имеющих онкологических заболеваний;

3) Сравнить особенностей Я-концепции онкологических больных и лиц без онкологических заболеваний.

В соответствии с задачами, поставленными при проведении исследования, были выбраны следующие методики и методы: Тест Куна-Макпартленда (Методика «Кто я?») [26]; Методика нахождения количественного уровня выражения самооценки по Будасси [9]; Шкала общей самоэффективности Шварцер Ральф и Маттиас Ерусалем [50]. Более подробно остановимся на обосновании выбора данных методик и процедуре исследования.

2.3 Методы исследования

2.3.1 Стандартизированные методики исследования

Для диагностики самооценкии самоэффективности были использованы следующие методики: методика нахождения количественного уровня выражения самооценки по Будасси; Шкала общей самоэффективности Шварцер Ральф и Маттиас Ерусалем.

Методика нахождения количественного уровня выражения самооценки по Будасси - это методика, направлена на измерение самоотношения и самооценки путём сравнения рядов слов, ранжированных испытуемым. Психодиагностика самосознания традиционно направлена на выявление продукта самосознания -- представления о себе. «Я-концепция» не просто продукт самосознания, но важный фактор детерминации поведения человека, такое внутриличностное образование, которое во многом определяет направление его деятельностей, поведение в ситуациях выбора, контакты с людьми.

Анализ «Я-образа» позволяет выделить в нем два аспекта: знания о себе и самоотношения. В ходе жизни человек познает себя и накапливает о себе знания, эти знания составляют содержательную часть его представлений о себе - его «Я-концепцию». Однако знания о себе самом, естественно, ему небезразличны: то, что в них раскрывается, оказывается объектом его эмоций, оценок, становится предметом его более или менее устойчивого самоотношения. Не все реально постигаемое в себе самом и не все в самоотношении ясно осознанно; некоторые аспекты «Я-образа» оказываются ускользающими от сознания, неосознанными.

Поэтому методика была разработана на основе представления о степени различия между вербализованными сравнениями между представлением о себе и представлением, о личностном идеале; математическая корреляция между двумя рядами чисел является коэффициентов самооценки.

Стимульным материалом методики является список из 50 качеств, которые теоретически могут быть приписаны личности. Бланк ответов представляет собой три колонки, куда вписываются 20 качеств, отобранных испытуемым. При этом сформируется разница между числовыми рядами, образованными порядком качеств, характерных, по мнению испытуемого, для него самого и для идеала человеческой личности.

Методика является достаточно простым методом измерения самооценки при помощи вербализованного стимульного материала. Она может быть использована как у взрослых, так и у подростков от 12 лет как инструмент оценки исходного состояния и инструмент отслеживания изменений в процессе психологической коррекции/психотерапии.

Шкала общей самоэффективности Шварцер Ральф и Маттиас Ерусалем.

Методика представляет собой самоопросник, направленный на измерение субъективного ощущения личностной эффективности в рамках авторской концепции. Методика создана Шварцером Ральфом (Schwarzer Ralf) и Маттиасом Ерусалемом (Jerusalem, Matthias). На русском языке переведена и стандартизирована В.Г. Ромеком.

Понятие самоэффективности (self-efficacy) было предложено А. Бандурой и представляет собой один из центральных компонентов его социально-когнитивной теории. Идея А. Бандуры о том, что вера в эффективность собственных действий (самоэффективность) может в существенной мере влиять на поведение, нашла множество подтверждений в клинических исследованиях и оказалась вполне адекватной сфере регуляции социального поведения в более широком контексте.

Влияние веры в самоэффективность на поведение человека А. Бандура объясняет следующим образом: человек боится и избегает тех социальных ситуаций, с которыми, как он считает, он не сумеет справиться, активно и наступательно он ведет себя тогда, когда он уверен в своих способностях и верит в успех собственных действий. Бандура предлагает различать ожидание результатов и веру в самоэффективность. Первый тип ожиданий тождественен убеждению, что некоторое поведение приведет к определенным результатам. Ожидание самоэффективности означает веру человека в то, что он в состоянии вести себя таким образом, что это приведет к желаемым результатам (успеху). В соответствии с теорией и исследованиями А. Бандуры и сотрудников, самоэффективность проявляется в том, как люди чувствуют, думают и действуют. В терминах чувств низкий уровень самоэффективности ассоциируется с депрессией, беспокойством и чувством беспомощности. У таких индивидов часто обнаруживается низкая самооценка, пессимистические мысли о собственных достижениях.

В области мышления высокая самоэффективность облегчает процесс принятия решений и проявляется в разнообразных общих способностях, включая академические достижения. Самоэффективность может повысить или снизить мотивацию к осуществлению активных действий, особенно в трудных ситуациях. Люди с высокой самоэффективностью предпочитают браться за более сложные задачи, они ставят перед собой более высокие цели и упорнее их добиваются. Оптимистические или пессимистические сценарии развития событий у людей также возникают в соответствии с уровнем их самоэффективности.

Существует четыре источника самоэффективности: конкретные, воспринимаемые индивидом успехи, наблюдения за чужим опытом, вербальные воздействия и воспринимаемое эмоциональное возбуждение. Самым большим влиянием на самоэффективность, по А. Бандура, обладает успех в решении тех или иных задач. Этот успех служит лучшим средством терапии недостаточной самоэффективности. Самоэффективность растет также, если люди наблюдают, как другие успешно справляются с социальными задачами, и падает, если наблюдаются явные неудачи. Попытки вербального воздействия на веру в самоэффективность чаще всего дают лишь кратковременный эффект. Воспринимаемые эмоциональные и аффективные процессы могут влиять на самоэффективность как позитивным (если воспринимается подъем и жажда деятельности), так и негативным (если воспринимается тревога, скованность, страх и заторможенность) образом.

Определенное влияние на ожидания самоэффективности оказывают также ситуационные переменные одни ситуации требуют более компетентного поведения, связаны с большим риском для индивида, чем другие, и поэтому требуют большей самоэффективности для овладения ими. Опыт успеха или неуспеха поведения в социальных ситуациях порождает как общие, генерализованные ожидания самоэффективности, так и частные ее подвиды, например, ожидание самоэффективности в публичных выступлениях, контактах с представителями власти или в сексуальных отношениях.

Теория самоэффективности органично вошла в систему понятий когнитивно ориентированной социальной психологии и дала толчок многочисленным психологическим исследованиям во многих областях. Выяснилось, что высокая самоэффективность имеет позитивные социальные последствия: она связана с лучшим здоровьем (психическим и соматическим), более высокими достижениями и лучшей социальной интеграцией. Понятие самоэффективности широко применяется в таких различных областях, как исследование школьной и академической успеваемости, душевного и телесного здоровья, выбора карьеры, общественно-политических изменений. Оно стало одним из ключевых понятий в клинической, социальной, педагогической психологии, психологии личности.

Немецкая версия шкалы общей самоэффективности была разработана Р. Шварцером и М.Ерусалемом в 1981 году и первоначально включала 20 утверждений. В ходе доработки и статистического анализа шкала была сокращена до 10 утверждений и в этой форме переведена на 19 языков. На выборке в 1660 взрослых немцев шкала была нормирована, и эти нормы на сегодняшний день служат ориентиром при межкультурных исследованиях.

Предположение о том, что общая самоэффективность является центральной и достаточно стабильной характеристикой человека, было проверено путем сравнения статистических характеристик шкалы на испанской, немецкой и китайской (Гонконг) выборках. На всех национальных выборках шкала имела сходные статистические характеристики и демонстрировала аналогичные корреляции с другими тестами: положительные - с показателями самоуважения и оптимизма, отрицательные - со значениями общей и ситуативной тревожности, застенчивости и пессимизма.

Авторы национальных версий шкалы пришли к выводу об эквивалентности разных языковых версий данного теста, включая факторные структуры и характеристики надежности как теста в целом, так и отдельных его утверждений.

Русскоязычная версия

Экспериментальная форма русской версии шкалы общей самоэффективности возникла в результате сопоставления переводов на русский язык двух её версий -- немецкой и английской. В двух переводах, выполненных независимо разными специалистами, были выделены пары содержательно эквивалентных утверждений. Не обнаружено полной эквивалентности двух вариантов русского перевода, одному из утверждений перевода с немецкого не удалось найти аналога в переводе с английского. Таким образом, на основе сопоставления и коррекции двух переводов возникла экспериментальная форма теста из 11 утверждений.

Валидизация

Тест в бланковой форме с дополнительной графой, касающейся демографических характеристик, предлагался испытуемым для заполнения с коротким устным введением относительно цели исследования (эксперимент по изучению уверенности в себе). Часть испытуемых получала бланк для заполнения в свободное время. В студенческих группах сбор материала проходил в форме группового бланкового эксперимента. Экспериментаторы при этом стремились свести к минимуму помехи в ходе выполнения теста. Тестирование проводилось анонимно, лишь желающим получить результаты теста предлагалось записать свой адрес на бланке. Было собрано 512 анкет, часть из которых была исключена из обработки вследствие ошибок заполнения. Не удалось полностью выровнять выборку по полу и возрасту. 495 признанных годными к обработке анкет были заполнены группами студентов юридического факультета Ростовского госуниверситета и разных факультетов Ростовской академии сельхозмашиностроения. В выборку вошли также сотрудники научно-исследовательских организаций, клиенты психологической консультации Ростовского психологического центра, работники народного образования.

Надёжность теста

На выборке в целом и отдельно для мужчин и женщин был рассчитан коэффициент внутренней надежности теста, корреляции каждого утверждения теста с сырыми значениями в целом по тесту и значения коэффициента б Кронбаха в случае удаления соответствующего утверждения. По подсчитанным данным одно из утверждений с наихудшими показателями было удалено из дальнейшего анализа. Смысл этого утверждения в русском переводе больше касается внешних причин и обстоятельств, трудностей с осуществлением намерений, чем самоэффективности как таковой.

Факторный анализ утверждений теста дал один ясно выраженный генеральный фактор. Значения, полученные на русской выборке, незначительно отличались от значений немецкой, испанской и китайской выборок. Первые три выделенных фактора имели собственные веса 4,28; 0,92 и 0,80 соответственно и объясняли 60% совокупной вариативности. Первый (генеральный) фактор на русской выборке объяснял 42% вариативности. Таким образом, был обнаружен ясно выраженный генеральный фактор, что подтвердило высокую степень однородности теста. Полученные характеристики факторной структуры прекрасно согласуются с другими национальными версиями шкалы самоэффективности и позволяют использовать перевод для расчета прочих статистических характеристик русской ее версии. Факторные нагрузки отдельных утверждений также соответствуют значениям, полученным на оригинальной немецкой форме теста. Раздельный факторный анализ на выборках мужчин, женщин и студентов дал сходные результаты. Факторные нагрузки отдельных утверждений и прочие характеристики факторных структур, полученные на немецкой, испанской, китайской и русской выборках, не имеют существенных различий. Не было обнаружено существенных изменений средних значений уровня самоэффективности по разным возрастным группам.

Среднее арифметическое значение по русской выборке составило 31,93, стандартное отклонение -- 4,74. Характер распределения значений по тесту на русской выборке (как и на остальных национальных версиях, исключая китайскую) отличается от нормального, однако, незначительно.

Русскоязычная версия опросника общей самоэффективности состоит из 10 пунктов, каждый из которых имеет 4 степени согласия с ним респондента. Все вопросы прямые, по шкале формируется единственный балл, отражающий общий показатель субъективной оценки личностной эффективности.

Таким образом, выше перечисленные стандартизированные методики будут применяться: 1) для выявления уровня самооценки у уровня самоэффективности

2) для изучения связи структурных компонентов Я-концепции с помощью корреляционного анализа.

2.3.2 Самоописание как метод изучения особенностей Я-Концепции

В проведении данного исследования использовался тест Куна-Макпартленда (Методика «Кто я?»). Тест Куна-Макпартленда или «методика «Кто я?» представляет собой нестандартизированное самоописание с открытой формой и количеством ответов. Методика была предложена в 1954 году М. Куном и Т. Мак-Партландом.

Тест создан на основе Я-концепции Манфреда Куна. Теоретической основой методики служат концепции социальных ролей и ролевого поведения, в рамках которых задается и способ самовосприятия человека как носителя этих ролей. Этот факт находит свое отражение в самоописаниях испытуемых. В то же время личности свойственно рефлексировать и свои психологические характеристики, свое место не только в социальном мире, но и в мире в целом. Поэтому методика охватывает не только ролевые аспекты, но все сферы представлений человека о своей личности и ее ядре - «Я». Наиболее часто для анализа ответов испытуемых применяются следующие категории группировок: группы принадлежности, тип родства, основные занятия, черты характера, интерперсональный стиль, устремления и др.