Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Пермский государственный национальный

исследовательский университет»

Кафедра общей и клинической психологии

Выпускная квалификационная работа

Особенности Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями

Михайлова Е.А.

ПЕРМЬ 2016



Введение

Проблема сохранения здоровья в ситуации онкологического заболевания является актуальной областью современных психологических исследований, востребованной в рамках практической медицины и психологии, в силу высокой распространенности и выраженной тенденции роста онкологического заболевания, как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на значительные научные достижения в области психоонкологии, не решена проблема взаимного влияния ситуации онкологического заболевания и психологических факторов.

Данная ситуация обостряется тем, что факт наличия онкологического заболевания является сильным психотравмирующим фактором. Характер отношения к факту наличия онкологического заболевания и особенностей саморегуляции влияют на преодоление пациентом трудностей болезни, возможности совладения и способы построения им внутренней картины болезни и являются важным фактором психологической адаптации личности больного.

Онкологическое заболевание имеет широкий спектр воздействия на человека. Я-концепция - важный структурный элемент психического облика личности. На сегодняшний день существует множество исследований, посвященных Я-концепции, ее развитию и измерению. Разнообразие теорий, некоторые из которых являются достаточно противоречивыми, и недостаточность сведений об этом феномене обосновывают актуальность изучения данной части личности. В исследованиях отечественных психологов (А.Ш. Тхостов, Б.А. Фетисов, Н.А. Русина, Н.А. Сирота), в результате сопоставлений групп испытуемых без онкологического заболеванияи онкологических больных, отмечались значимые различия в особенностях Я-концепции.

Лечение и реабилитация онкологических больных является важной проблемой, как в медицинской, так и в психологической науке. Данной теме в литературе в последние годы посвящается все больше исследований.

Новизна исследования заключается в изучении взаимосвязей уровня самооценки, уровня самоэффективности и содержательных характеристик Я-концепции у лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, а также сравнение данных характеристик у онкологических больных с лицами, не имеющими онкологических заболеваний.

Объектом исследования являются лица, имеющие онкологические заболевания.

Предметом исследования являются особенности Я-концепции лиц, страдающих онкологическими заболеваниями.

Гипотеза исследования:

Онкологические больные и лица без онкологических заболеваний имеют значимые различия в определении содержательных характеристик Я-концепции.

Цель исследования состоит в изучении особенностей Я-концепции онкологических больных.

Задачи исследования:

1) Проанализировать теоретические проблемы Я-концепции онкологических больных;

2) Изучить особенностей Я-концепции лиц, страдающих онкологическим заболеванием;

3) Изучить особенностей Я-концепции лиц, не имеющих онкологических заболеваний;

4) Сравнить особенностей Я-концепции онкологических больных и лиц без онкологических заболеваний.

Выборка включила в себя 60 человек (30 человек с онкологическим заболеванием - экспериментальная группа и 30 человек без онкологического заболевания - контрольная группа) от 26 до 82 лет. Все выборки уравнены по полу.

Методы:

1. Тест Куна-Макпартленда (Методика «Кто я?»);

2. Методика нахождения количественного уровня выражения уровня самооценки по Будасси;

3. Шкала общей самоэффективности Шварцер Ральф и Маттиас Ерусалем.

Теоретическая значимость исследования в том, что полученные результаты позволят дополнить научные представления о взаимосвязи Я-концепции и наличия онкологического заболевания.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные в нашем исследовании результаты могут быть использованы в разработке программы реабилитации людей, страдающих онкологическими заболеваниями.

Глава 1. Теоретические предпосылки изучения особенности Я-концепции у лиц, страдающих онкологическими заболеваниями.

1.1 Психоонкология. Современные направления исследования

Психологические особенности онкологических больных начали сначала активно изучать на западе - в Австралии, Европе и США, потом и в России. Одним из основателей психоонкологии как отдельного направления клинической психологии стал S. Greer. Развитию психоонкологии способствовало выделение психосоматической медицины в отдельную специальность.

Так, появилась психоонкология - наука о психологических, психических, социальных и этнических факторах, имеющих отношение к развитию, предотвращении и устранению онкологической патологии, а также об изучении психологических отклонений и психиатрических расстройств у лиц, страдающих онкозаболеваниями. [19] Более узкий термин "психосоциальная онкология" обозначает изучение и работу с психологическими реакциями онкологических пациентов, членов их семей и медицинского персонала.

Психоонкология рассматривает два основных психологических аспекта рака: психологические реакции пациентов их семей и опекунов на рак на всех стадиях заболевания ("онкопсихология"), и психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на процесс болезни ("психосоциальная онкология").

Одним из определений психоонкологии является - неотъемлемая отрасль онкологии и психиатрии, психологическое исследование условий возникновения рака. [1].

В соответствии с этим широким определением существующие вопросы в области психоонкологии можно разделить на несколько групп.

Во-первых, какие психологические особенности возникают у больных как результат самого заболевания. Эти особенности могут быть связаны с отношением к болезни, к сложностям социализации, к тяжелым физическим состояниям. Все эти факторы, считает А.Ш. Тхостов, могут провоцировать депрессивные состояния, состояния тревожности, активизировать действие определенных защитных механизмов, влиять на мотивационную сферу больных. Уменьшение влияния данных факторов дает возможность больному эффективнее совладать с онкологическим заболеванием.

Во-вторых, ставится задача предотвращения онкологических заболеваний и ведется поиск психологических факторов, являющихся причиной или, по крайней мере, одной из причин возникновения онкологических заболеваний. Здесь анализируются психологические особенности, свойственные больным уже в преморбиде, которые возникли не как реакция на болезнь, а скорее являлись одной из причин заболевания. М.Г. Ивашкина предполагает, что влияя на эти факторы, можно добиться существенного прогресса в лечении заболевания, в том числе стойких ремиссий.

В-третьих, стоит вопрос о возможности улучшения качества жизни онкологических больных, в том числе в терминальном периоде. Развитие этой темы, считают С.И. Бояркина и М.Н. Панков, связано с развитием паллиативной медицины как отдельного направления, а также с вопросами психологической адаптации родственников к ситуации онкологического больного в семье.

В-четвертых, ведется поиск максимально эффективных методов психотерапии как для облегчения физических симптомов, например, болевого синдрома, так и для повышения эффективности лечения в целом. Исследования во всех этих направлениях ведутся как в России, так и за рубежом. В России количество работ по психоонкологии несравнимо меньше, что во многом обусловлено разрывом между психологической наукой и медицинской, который в нашей стране до сих пор очень силен. [42]

Одним из важных достижений последних десятилетий в психоонкологии стало изучение стресса, копинг-стратегий и реакций горя в ответ на развитие рака. Йоханссон и его группа в Дании исследовали некоторые из мифов о влиянии психологических факторов на развитие рака. Работа группы показала, что ни личностные особенности, ни стресс, ни горе не приводят к увеличению риска развития рака. Эта работа положила конец предположениям о роли стресса в этиологии онкологических заболеваний, высказанным в ранних работах по психосоциальной онкологии [48].

С помощью таких инструментов, как госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), симптомы тревоги определяются у 15?28% пациентов.

Большое депрессивное расстройство встречается у 10-25% пациентов с онкологическими заболеваниями.

Также важной областью является генетическое консультирование, которое эффективно снижает общий уровень тревоги.

Психоонкология определяется как область онкологии, имеющая дело с двумя аспектами болезни:

1) психоэмоциональными реакциями пациентов и их семей на всех стадиях болезни, а также психосоциальной нагрузкой на персонал;

2) психологическими, социальными и поведенческими факторами, которые способствуют возникновению рака и выживаемости. В настоящее время это определение расширено и включает в себя поддержку пациентов, находящихся в ремиссии, и их психосоциальные проблемы. Тот факт, что большая часть онкологической помощи стала осуществляться в амбулаторных условиях, приводит к увеличению нагрузки на семью, которая также нуждается в поддержке. Психиатрическим осложнениям в процессе паллиативного лечения было уделено особое внимание, как заботе о последних днях, особенно изучению эпидемиологии расстройств аффективного спектра у паллиативных больных. В исследованиях также большое внимание уделяется изучению психотических состояний у пациентов паллиативной помощи.

Несмотря на гигантский прогресс в развитии психоонкологии в России, к сожалению, психосоциальная поддержка все еще не является обязательной при уходе за пациентами с онкологическими заболеваниями и остается доступной далеко не всем. Насущной потребностью является стандартизация в России международных моделей психофармакотерапии и психотерапевтической помощи онкологическим пациентам, а также программ реабилитации на различных этапах лечения. Большого внимание требуют подготовка специалистов к работе в составе междисциплинарной команды, обучение интегративным подходам, учитывающим также роль психосоциальных факторов при лечении онкологического заболевания.

В целом, состояние вопроса таково, что происходит накопление данных, материалов, которое позволит в итоге максимально глубоко вникнуть в тему психологических особенностей онкологических больных, психических нарушений, возникающих при подобных заболеваниях, и извлечь из этого максимальную практическую пользу, результаты, которые помогут медицине в эффективном лечении, максимально раннем выявлении, а возможно и предотвращении онкологических заболеваний.

Вывод: Из анализа литературы стало известно, что психоонкология - это наука о психологических, психических, социальных и этнических факторах, имеющих отношение к развитию, предотвращении и устранению онкологической патологии, а также об изучении психологических отклонений и психиатрических расстройств у лиц, страдающих онкозаболеваниями. [19] Развитию психоонкологии в Австралии, Европе и США, помимо роста исследований, способствовало выделение психосоматической медицины в отдельную специальность, а также разработка обучающих программ и привлечение в них молодых и активных психиатров.

На современном этапе в психоонкологии можно выделить следующие основные вопросы, в рамках, которых ведутся исследования:

1. Вопрос о психологических особенностях, возникающих у больных в качестве результата наличия онкологического заболевания;2. Одним из ключевых вопросов, который исследует психоонкология - является задача по предотвращению онкологического заболевания и поиска психологических факторов, являющихся причиной или одной из причин возникновения онкологического заболевания;

3. Третьим важным аспектом изучения является улучшения качества жизни онкологических больных, в том числе и терминальном периоде;

4. А также ведется поиск максимально эффективных методов психотерапии для облегчения болевых ощущений и для повышения эффективности лечения в целом.

Большинство исследований в рамках психоонкологии посвящено изучению таких показателей как тревожность, мотивация, механизмы психологической защиты, копинг-стратегии и стресс.

1.2 Понятие Я-концепции

«Я-концепция» - система представлений индивида о самом себе, осознаваемая, рефлексивная часть личности.

Я-концепция - относительно устойчивая, в большей или меньшей степени осознанная, переживаемая как неповторимая система представлений индивида о самом себе, на основе которой он строит свое взаимодействие с другими людьми и относится к себе. Я-концепция - целостный, хотя и не лишенный внутренних противоречий, образ собственного Я, выступающий как установка по отношению к самому себе и включающий компоненты: когнитивный - образ своих качеств, способностей, внешности, социальной значимости и т. д. (самосознание); эмоциональный - самоуважение, себялюбие, самоуничижение и т. д.; оценочно-волевой - стремление повысить самооценку, завоевать уважение. [22]

"Я"-концепция играет, по существу, троякую роль: она способствует внутренней согласованности личности, определяет интерпретацию опыта и является источником ожиданий. Стремление защитить "Я"-концепцию, оградить ее от разрушающих воздействий является одним из основополагающих мотивов всякого нормального поведения. [5]

Субъективно переживание наличия собственного "Я" выражается в следующих его главных функциях:

1) самоидентичности, т.е. целостности "Я" с чувством непрерывности, сохранения и понимания тождественности самому себе в настоящем, прошлом и будущем;

2) активности "Я" с чувством собственной автономности и независимости от других;

3) защиты "Я" с чувством собственного достоинства;

4) самосовершенствования "Я" с чувством определенного рода линии надежды, направленности на цели, реализация которых мыслится как будущее личной жизни.

5) переживание наличия "Я" является результатом длительного процесса формирования личности. Образ "Я" не статическое, а динамическое образование личности индивида. Фактически у человека фиксируется не один образ его "Я", а множество сменяющих друг друга "Я"-образов, попеременно то выступающих на передний план самосознания, то утрачивающих свое значение в данной ситуации социального взаимодействия.

В "Я"-концепции можно выделить следующие "Я"-образы:

"Я"-реальное, т.е. представление о себе в настоящем, текущем времени. Если человек говорит или думает в какой-то момент времени о себе с презрением, то это не должно восприниматься как стабильная характеристика его "Я"-образа. Более чем вероятно, что его представление о себе сменится через некоторое время на противоположное.

"Я"-идеальное можно противопоставить "Я"-реальному представлению о себе. "Я"-идеальное -это представления о том, каким бы хотел быть индивид в данных конкретных условиях. "Я"-идеальное выступает как необходимый ориентир самовоспитания личности.

Иногда в "Я"-концепции выделяют еще -"Я"-фантастическое, т.е. то, каким бы субъект пожелал стать, даже если невероятное оказалось возможным. Фантастический образ своего "Я" имеет большое значение у детей, особенно у подростков, в связи с их склонностью строить планы на будущее, создание которых невозможно без фантазии и мечты. Однако преобладание в структуре личности фантастических представлений о себе, которые не сопровождаются осуществлением желаемого, не всегда положительное явление, т.к. очевидное несовпадение желаемого и действительного могут дезорганизовать самосознание и травмировать человека. -"Я"-зеркальное, т.е. собственных представлений человека о том, каким он воспринимается глазами окружающих его людей. Этот компонент "Я"-образа является существенным для формирования личностной значимости и самооценки.

Сложность "Я"-концепции понимается как число аспектов "Я", воспринимаемых человеком, степень дифференциации "Я"-концепции. На ранних стадиях самосознания происходит отделение человеком себя от других. Далее "Я" в его сознании разделяется на неограниченное число частей. Впоследствии у человека появляется тенденция оценивать себя в сравнении с другими людьми. Этот процесс получил подробный анализ в теории социального сравнения Л. Фестингера (1954).

Главным положением теории является утверждение, что в основе стремления человека правильно оценить свое мнение и способности в сравнении себя с другими лежит потребность иметь ясную и определенную "Я"-концепцию. Через процесс социального сравнения у человека устанавливаются рамки социального рассмотрения "Я" как точки отсчета.

Проблему «я», самосознание личности и Я-концепцию изучали и изучают как зарубежные (Д. Мид, К.Роджерс, У. Джемс, Ч. Кули, Э. Эриксон), так и отечественные психологи (Г. Ананьев, И. С. Кон, Д. А. Леонтьев, А. Б. Орлов, В. В. Столин, А. А. Реан, С. Л. Рубинштейн). Большой интерес к данной проблеме, скорее всего, обусловлен пониманием того, что эти структуры представляют собой ядерные основания личности, определяющие все стороны ее жизнедеятельности, являющиеся важнейшим фактором благополучия человека. [3]

Я-концепция характеризуется, помимо прочего, адекватностью или неадекватностью: человек может создать такой образ самого себя (и поверить в него), который не соответствует реальности и приводит к конфликтам с ней; напротив, адекватная Я-концепция способствует более успешному приспособлению к миру и другим людям. [30]

Огромное влияние на формирование Я-концепции оказывает социальная среда, взаимодействие с другими людьми и, прежде всего, с членами семьи. В.В. Столин выделяет в качестве основных феноменов, влияющих на формирование Я-концепции, следующие [40]:

1) прямое или опосредованное усвоение точки зрения другого на себя;

2) прямое и косвенное внушение ребенку со стороны родителей норм, оценок, стандартов, способов поведения;

3) трансляция ребенку со стороны близких конкретных оценок, стандартов и т. п.;

4) система контроля за ребенком (предоставление самостоятельности или жесткий контроль);

5) система отношений, складывающихся между ребенком и родителями (равенство общающихся, функциональное неравенство, система трансакций);

6) вовлечение ребенка в реальные взаимоотношения в семье (семейная идентичность);

7) механизм идентификации, то есть уподобление себя в форме переживаний и действий другому лицу.

«Я-концепция» имеет сложную структуру и включает следующие составные части.

Я-физическое - образ тела, переживание отдельных сторон своего физического облика, дефектов или недостатков. Эта сторона Я-концепции особенно большое значение имеет в детском и подростковом возрасте, когда другие стороны «Я» еще отстают в своем развитии. Значение Я-телесного иллюстрируется открытым Адлером эффектом компенсации и сверхкомпенсации органических дефектов.

Я-психологическое - восприятие собственных черт личности, способностей, мотивов, притязаний. Психологическое «Я» составляет основу Я-концепции.

Я-социально-ролевое - ощущение себя носителем тех или иных социальных ролей и функций (например, профессионала, отца семейства, члена общественной организации и т. п.). Социально-ролевая идентичность человека - очень важная составляющая Я-концепции.

Самоотношение, или смысл «Я». Внешним проявлением самоотношения является самооценка - общее положительное или отрицательное отношение к себе. Самооценка относится к центральным образованиям личности, ее ядру, в значительной мере определяет социальную адаптацию личности. Важными характеристиками самооценки являются целостность, интегрированность и автономность самооценки, ее независимости от внешних оценок. В формировании самооценки огромную роль играет родительское отношение: положительная самооценка формируется родительской любовью, отрицательная - нелюбовью, отвержением ребенка. Важную роль играет также успех деятельности.

У. Джеймс определил формулу самооценки. Из этой формулы следует, что для того, чтобы повысить самооценку, нужно либо повысить успешность деятельности, создать для человека ситуацию переживания успеха, либо снизить притязания. Если человек, имеющий завышенные притязания, постоянно наталкивается на неуспех, это ведет его к фрустрирующим переживаниям.

Д.А. Леонтьев выделяет еще один уровень Я-концепции - Я-экзистенциальное, в котором отражены особенности взаимоотношений личности с окружающим миром. Оно проявляется в ощущении себя источником активности или, наоборот, пассивным объектом воздействий, переживания своей свободы или несвободы, ответственности или посторонности. Это уровень, в котором отражаются общие принципы отношений личности с окружающим миром, а не отдельные свойства.

Принято выделять две формы Я-концепции: Я-реальное и Я-идеальное. Я-реальное включает те представления человека о самом себе, которые, по его мнению, наиболее достоверно и адекватно характеризуют личность в данный момент. Идеальная Я-концепция - это представления личности о себе в соответствии с идеалами, желаниями («каким я хотел бы быть»), сумма желательных качеств. Фактически соотношение Я-реального и Я-идеального положено в основу самооценки, понимаемой как соотношение реальных достижений индивида и его притязаний. Сущностью чувства самоуважения является соотношение индивидуального идеала и достижений. Соотношение Я-реального и Я-идеального лежит в основе механизмов адаптации личности. Идеальное «Я» - это развитые и активные жизненные силы, потенции Я-реального, побуждающие личность к развитию. Я-идеальное и Я-реальное, как правило, не совпадают и не могут совпадать полностью. Однако большие расхождения между ними, конфликтный характер соотношения (когда в идеальном «Я» присутствует одна черта, а в реальном «Я» ее противоположность) считается тревожным симптомом, так как ведет к нарушениям в поведении и неадаптивности.

Х. Ремшмидт выделяет следующие воздействия неблагоприятной Я-концепции:

1. Снижение самоуважения и часто как следствие - социальная деградация, агрессивность.

2. Стимуляция конформистских реакций в трудных ситуациях. Человек легко поддается влиянию группы.

3. Глубокое изменение восприятия. Люди с негативной Я-концепцией с трудом сознают, что совершают хорошие поступки, так как считают себя неспособными к ним.

Анализ литературы позволил выделить в структуре Я-концепции три основных компонента: [3] [5] [34]

1. когнитивный - что я знаю о себе: я - счастливый, я - неуклюжий, я - фантазер, я - оптимист, я - общительный, я - раздражительный, я - умный и т.д.;

2. оценочный - как я оцениваю то, что знаю о себе: меня это радует, мне это безразлично, мне это неприятно и т.д.;

3. поведенческий - как я веду себя в соответствии с оценкой того, что я знаю о себе.

По мнению Р. Бернса и В. В. Столина, Я-концепция -- не просто продукт деятельности самосознания, но и важный фактор детерминации поведения, т. е. такое внутриличностное образование, которое во многом определяет направление деятельности и поведения человека. Таким образом, Я-концепция личности реализует одно из направлений в своей регулирующей функции. [3]

Подход, основанный на психоаналитических взглядах, рассматривает Я-идеальное как элемент глубинных личностных процессов. Помимо того, что Я-идеальное может стать причиной депрессивных переживаний, что подтверждается исследованиями, которые показали, что у больных неврозом конфликт между Я-идеальным и Я-реальным выражен намного сильнее, чем у психически здоровых людей, человек переживает постоянное недовольство собой, как признак фрустрированности. Кроме того, Я-идеальное включается в структуру защитно-психологических механизмов и стратегий, цель которых - сохранение положительного самоотношения. Психологической защитой в настоящее время считают любые реакции, которым человек научился и прибегает к их использованию неосознанно, для того, чтобы защитить свои внутренние психические структуры, свое «Я» от чувства тревоги, стыда, вины, гнева, а также от конфликта, фрустрации и других ситуаций, переживаемых как опасные.

Восприятие себя может искажаться не только защитными механизмами, но также мотивами, целями, установками.

Т. Ю. Каминская выделяет два подхода к разработке проблемы структуры образа «я». В первом подходе в структуре образа «я» не выделяется мотивационного компонента, или выделяются лишь незначительные его составляющие. Так, С. Стейн определяет «я»-Концепцию -- как «существующую в сознании индивида систему представлений образов и оценок, относящуюся к самому субъекту».

Л. А. Венгер говорит об образе «я» как о совокупности обобщенных содержательных и оценочных представлений.

Другой подход заключается в признании влияния мотивационного компонента (связь образа «я» и поведения) на развитие образа «я». Иными словами, формируются предпосылки для включения мотивационного компонента в структуру образа «я».

Наиболее же распространенным является представление о структуре образа «я» А.В. Петровского и М.Г. Ярошевского как единстве когнитивного (образ своих качеств, способностей, внешности и др.), эмоционального (самоуважение, самоуничижение и т. д.) и оценочно-волевого (стремление повысить самооценку, завоевать уважение и др.) компонентов.

Г. Е. Залесским выделяются два компонента образа «я» -- мотивационный и когнитивный. Применительно к изучению возрастных особенностей развития образа «я», особое внимание уделяется прояснению вопроса о том, как происходит формирование каждого из компонентов, когда два компонента образа «я» начинают взаимодействовать.

Когнитивный блок образа «я» отражает содержательные представления о себе. Такое понимание когнитивного блока образа «я» близко к пониманию образа «я» другими исследователями. Но в этот блок добавляются и оценочные (самооценка), и целевые (уровень притязаний, система запретов и поощрений) компоненты. Мотивационный блок отвечает за функциональную значимость этих качеств, то есть, выступают ли эти качества критериями в выборе мотивов, целей, поступков. И если выступают, то выполняют ли качества функцию действующих или смыслообразующих мотивов.

«Я»-образ - это глобальная самооценка. «Я»-образ может быть адекватным и неадекватным, реальным и идеальным, структурированным и дезинтегрированным и т. д. Практически любой из образов «я» имеет сложное, неоднозначное по своему происхождению строение.

Признание и принятие всех аспектов своего «я» в противоположность «условному самопринятию» обеспечивает интегрированность «я»-концепции, утверждает «я» в качестве мерила самого себя и своей позиции в жизненном пространстве. Согласованность работы всех структур, их гармоничное взаимодействие есть необходимое условие психологического комфорта.

Все исследователи отмечают сложность и неоднозначность становления и развития образа «я». Образ «я» -- это системное, многокомпонентное и многоуровневое образование человеческой психики. Все составляющие этой системы имеют бесчисленное множество степеней свободы, что осложняет возможность научного подхода в диагностике и прогнозировании формирования «я»-образа. По-видимому, точки роста и развития личности по пути самореализации совпадают с такими человеческими реальностями как самость, самоактуализация, «я» идеальное и стремлением человека к поиску гармоничного соответствия этих реальностей в своем образе «я».

Вывод: Проблему «я», самосознание личности и Я-концепцию изучали и изучают как зарубежные (Д. Мид, К.Роджерс, У. Джемс, Ч. Кули, Э. Эриксон), так и отечественные психологи (Г. Ананьев, И. С. Кон, Д. А. Леонтьев, А. Б. Орлов, В. В. Столин, А. А. Реан, С. Л. Рубинштейн). Большой интерес к данной проблеме, скорее всего, обусловлен пониманием того, что эти структуры представляют собой ядерные основания личности,

Понятие «Я-концепция» развивалось в 1950-е годы в русле феноменологической, гуманистической психологии, представители которой (А. Маслоу, К. Роджерс), в отличие от бихевиористов и фрейдистов, стремились к рассмотрению целостного человеческого «я» как фундаментального фактора поведения и развития личности.

Я-концепция представляет собой результат самоосознавания человека. Она является более или менее осознанной, относительно устойчивой системой представлений индивида о себе самом, сопряженной с оценкой этих представлений. Анализ литературы позволил выделить в структуре Я-концепции три основных компонента: когнитивный, оценочный, поведенческий.

1.3 Личностные особенности онкологических больных

Психологические факторы могут играть существенную роль в возникновении и течении злокачественного процесса. Современные исследования подтверждают, что онкологические пациенты имеют общий личностный профиль.

По статистике зарубежных ученых у большинства больных раком наблюдаются признаки личностной незрелости и инфантильности жизненной позиции. Зачастую это влечет за собой нарушения в психологической и социальной адаптации. Так создается «почва» для развития депрессии. Депрессия формирует стрессовый гормональный фон. А он, в свою очередь, угнетает иммунную систему организма. Иммунная система начинает работать с мощными перегрузками, затрудняя работу органов и систем организма, постепенно истощается жизненный запас сил, и возникают предпосылки для развития онкологического заболевания.

Еще во 2 веке нашей эры Гален подчеркивает роль типологических особенностей характера в возникновении рака. Он отмечает, что женщины-меланхолики чаще болеют раком, чем женщины-сангвиники. Русские врачи в 17 веке считали, что «дальняя причина рака есть долгая печаль». В 1783 г. Д. Барроуз говорил о причинах этой болезни словами, очень напоминающими описание хронического стресса «…неприятные переживания души, долгие годы, терзающие пациента».

В 18-19 веках врачи обратили внимание на связь между неблагоприятными жизненными ситуациями, эмоциональными стрессами и раком. По мнению многих исследователей (Г. Айзенк, Л. Лиу, Т. Кун и др.) в структуре личности больных с онкологическими заболеваниями отмечаются следующие особенности: тенденция подавлять гнев, тревогу, алекситимия, избегание конфликтов и подавление тех реакций, которые могут обидеть других людей. [23]

Отечественный психолог В.В. Николаева, описывая характерологические особенности людей со злокачественными новообразованиями, отмечает, что сниженная чувствительность, ослабленная способность осознавать собственное эмоциональное состояние, личностная инфантильность зачастую компенсируются такими качествами, как рационализм и ипохондричность. [6]

Н.И. Непомнящая уделяет инфантилизму особое место в портрете личности онкологического больного. Исследователь обращает внимание на то, что пациентам присуще реагирование на события, неадекватное степени их тяжести, и склонность к избеганию угрозы. Сохранение привычного способа действия и эмоционального состояния, игнорирование собственных переживаний приводит к еще большей «инфантилизации» психики. Тем самым, по мнению Н.И. Непомнящей, возрождается клеточный рост, характерный для детского периода. Однако данный механизм работает не на развитие, а на патологию, переструктурируя клетки и преобразуя их в злокачественные новообразования

По мнению Б.Ю. Володина, теория ролевых позиций позволяет рассмотреть дисгармоничное личностное развитие в связи с доминирующим эго-состоянием человека. Так, например, социально неадаптивные формы взаимодействия могут быть объяснены внутренним ролевым конфликтом, который впоследствии способен привести к развитию невротических и психосоматических проблем. При этом яркое преобладание детской эго-позиции не всегда исчезает бесследно и может трансформироваться в инфантильные личностные черты. Как уже говорилось ранее, на любом этапе возрастного развития человек способен проявлять ролевую позицию Ребенка, которые в неконструктивном варианте приводят к актуализации переживания индивидом детских травм или дистресса. В этом случае возможна фиксация инфантильной роли и доминирование ее на последующих жизненных этапах. [6]

С течением болезни у онкологических пациентов иногда отмечается наличие навязчивых идей: «я умру, и всем будет легче», «они только и ждут, чтобы я умерла поскорее», «я была рождена, чтобы вот так умереть молодой» и т.д.

К. Саймонтон отмечает следующие личностные черты онкологического пациента [6]:

1. Очень низкая самооценка с чувством неполноценности и нелюбви к себе. 2. Неспособность пережить и принять потерю значимого объекта. 3. Напряжение в отношениях с одним или обоими родителями. 4.Заметная неспособность прощать. 5. Чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния ("синдром отчаяния" по LеShan) 6. Тенденция к жалости к себе. 7. Очень сильная тенденция сдерживать враждебность и неспособность ее выражать, особенно, чтобы защитить себя. 8.Незрелая сексуальная адаптивность в отношениях. 9. Слабая способность устанавливать и развивать значимые длительные отношения.

Самооценка -- это оценка личностью самой себя, своих возможностей, качеств и места среди других людей. Самооценка играет важную роль в регуляции поведения человека. Завышенная самооценка приводит к тому, что человек склонен переоценивать себя в ситуациях, которые не дают для этого повода. В результате он нередко сталкивается с противодействием окружающих, отвергающих его претензии. Все это может привести к озлобленности, проявлениям мстительности или нарочитого высокомерия в поведении. Чрезмерно низкая самооценка лежит в основе комплекса неполноценности, устойчивой неуверенности в себе и самообвинений.

Уровень притязаний тесно связан с самооценкой. По сути, уровень притязаний -- это уровень самооценки личности, проявляющийся в степени трудности цели, которую ставит перед собой человек. Стремление к повышению самооценки в условиях, когда человек свободен в выборе степени трудности очередного действия, приводит к конфликту двух мотивов (тенденций): тенденции повысить притязания, чтобы одержать максимальный успех, и тенденции снизить их, чтобы избежать неудачи (Хекхаузен X., 1986).

В случае тяжелых онкологических заболеваний специалисты сталкиваются с неконгруэнтностью человека и его смыслов, неконгруэнтностью самих смыслов личности. Неконгруэнтность проявляется в том, что сохранение здоровья не является главным смыслом онкологического больного, при этом нормативные критерии личности высоки.

Учет всех этих обстоятельств позволил авторам воспользоваться ситуацией онкологического заболевания как естественно моделирующей смену иерархии мотивов. Изучение организации самооценки здоровых испытуемых и онкологических больных (в группах, уравненных по половозрастному и образовательному уровню) позволило проследить различия структур самооценки, в условиях смены реально действующих мотивов. Использовался модифицированный вариант методики изучения самооценки Дембо - Рубинштейн. Данное исследование с привлечением сложного статистического аппарата ясно показывает: «За изменением самооценки стоит смена реально действующих мотивов.

Так, мотив сохранения здоровья, став главным побудительным и смыслообразующим в деятельности онкологических больных, выдвинул на первый план в иерархическом построении самооценки фактор «Здоровье и социальный оптимизм». Ситуация изменения мотивации и ценностей не является локальной: произошла переоценка прошлых событий и ценностей».

Самооценка больными своего заболевания отражается на показателях качества жизни больных и их внутренней картине болезни. [32]

А. Гольдшейдер (1926), описал ощущения, переживания и представления больного о своей болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: «сенситивный», основанный на ощущениях, и «интеллектуальный» - результат размышлений больного о своем физическом состоянии.В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов ХХ века. [39]

В последнее время широко распространена концепция внутренней болезни, описанная Р.А.Лурией как совокупность переживаний и ощущений пациента в связи с заболеванием и лечением.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании - начиная от однократных эпизодов боли, дискомфорта до грубых проявлений соматической патологии (при тяжелых хронических заболеваний). Изучение сущности этого процесса - важнейшее условие успешного изучения личности и ее изменений у онкологических больных.

В структуре ВКБ Р.А. Лурия выделяет несколько уровней: болевой, эмоциональный, интеллектуальный и волевой. ВКБ является частью понятия качества жизни, представляющего собой характеристику, включающими в себя весь опыт жизни с её ценностями, событиями, целями, отношением к здоровью и болезни.

Поэтому, в большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни [27], при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.

2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4.Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

Анозогнозия -- полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

В научной литературе встречаются различные сведения о влиянии душевного состояния на развитие и течение онкологических заболеваний, взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем является доказанным фактом. [28]

А также в научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Е.К. Краснушкин субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», Р.А. Лурия называет ее «внутренней картиной болезни», а Е.А. Шевалев - «переживание болезни». Немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). [27]

Проблеме изучения ВКБ посвящено значительное количество работ [17], в которых выделяются различные типы реакций на заболевание, делаются попытки сопоставления жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов и другие факторы. Большинство этих авторов отмечают, что в редких случаях субъективная картина заболевания отражает реальные объективные данные, так как пациент не всегда полностью доверяет медицинским заключениям. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультурной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. На формирование субъективных представлений определенное влияние так же могут оказывать пол, возраст, особенности личности больного, уровень его образования, социальное положение и другие факторы. Одно из важнейших мест занимает характер патологии и степень ее витальной угрозы [29], что позволяет некоторым авторам говорить о нозологических особенностях ВКБ при отдельных заболеваниях. [33]

Исследования ВКБ больных злокачественными новообразованиями немногочисленны и часто носят фрагментарный характер [12] [13] [19] [43]

Что касается изменений психики онкологических больных, то причины этой трансформации в связи с такими особенностями раковых заболеваний как наличие болевого синдрома, постоянная угроза возникновения рецидивов и метастазов. ВКБ формируется на фоне стрессовой реакции личности как на сам факт наличия недуга, традиционно причисляемого к неизлечимым, так и на симптомы заболевания, калечащие операции, трудный период восстановительного лечения, изменения социальных ролей [10] [14] [41]. В условиях изменившейся жизненной ситуации структура личности пациентов существенно трансформируется, нередко приобретая несвойственные ранее аутистические черты. В состоянии психической защиты способность к объективному анализу ситуации нарушается, что может привести к формированию ложной концепции заболевания с представлением наихудшего исхода. [25]

Углубление знаний о психической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

Так, С.В. Иванов пишет, что структура ВКБ имеет тесную связь с особенностями реакции пациента на онкологическую патологию. В основе индивидуальных различий в реакциях онкологических пациентов на обстоятельства, связанные с заболеванием, лежит взаимодействие двух основных факторов: фактор личности больного (сформировавшейся задолго до установления онкологичексого диагноза) и фактор болезни (темп прогрессирования, тяжесть симптомов и осложнений, терапия, прогноз). [20]

Согласно С.С. Либих и Т.Б. Березина, на основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом/ [4]

Построение ВКБ у онкологических больных, вероятно, так же имеет свои нозологические особенности, что, по нашему мнению, может быть обусловлено целым рядом факторов.

Во-первых, диагноз злокачественного новообразования сам по себе оказывает выраженное психотравмирующее действие, так как, у большинства людей ассоциируется не просто со смертью в ближайшем будущем, а с тяжелой, мучительной смертью, выраженными страданиями и болями [13], то есть сразу формирует негативный, фатальный эскиз будущего.

Во-вторых, выраженное психотравмирующее действие диагноза «рак» вызывает активацию механизмов психологической защиты, нередко значительно превышающих по силе физиологический уровень реакций. При этом у большинства пациентов регистрируется частичное или полное отрицание диагноза. [49]

В-третьих, влияет традиционно сложившая ограниченность объема информации у больного о распространенности заболевания и ближайших перспективах (отдаленный прогноз, как правило, и ассоциируется со смертью). Это может способствовать искажению представлений больного о симптомах и распространенности заболевания, эффективности лечения и др.

В-четвертых, это наличие физической астении, составными элементами которой на различных этапах заболевания могут выступать эндогенная (раковая) интоксикация, последствия специальных методов лечения (оперативное вмешательство, лучевое лечение, химиотерапия), астения, обусловленная сопутствующей соматической патологией и др. Наличие физической астении является базисом для соматогенно обусловленных, преимущественно астено-депрессивных расстройств. [33]

В-пятых, отсутствие единого мнения об этиологии рака. Это, с одной стороны, создает почву для необходимости объяснения больным причин заболевания, а с другой -- является основой поиска «новых», нетрадиционных методов лечения.

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности. [2]

В настоящее время П.Б. Зотов в своем исследовании выделяет адаптивные и неадаптивные варианты ВКБ. Рассмотрим их.

Божественная ВКБ чаще регистрируется у больных, имеющих в жизненном опыте религиозные представления. Данный тип может формироваться и в условиях онкологического заболевания под влиянием окружения. Внешними признаками данного типа ВКБ могут служить крестики, кольца с религиозными текстами у больных, наличие в палате икон, Библии или других религиозных атрибутов. Нередко пациенты отрицают у себя наличие религиозных представлений, а рассматривают их частью культуры. Несмотря на такие объяснения, при наличии характерных особенностей, указанных ниже, мы считаем целесообразным относить эти ВБК к божественному типу.

Возникновение опухоли при данном типе ВКБ пациенты связывают с божественным началом, при этом болезнь могла рассматриваться как:

- незаслуженное наказание свыше (неадаптивный вариант);

- наказание за какие-либо грехи или проступки самого больного (неадаптивный вариант);

- наказание за грехи предков (неадаптивный вариант);

- испытание (адаптивный вариант);

- научение, назидание другим (адаптивный вариант).

При данном типе ВКБ ответственность за заболевание больной делит между двумя крайними полюсами: Бог-больной. Так, в случае незаслуженного наказания, вся ответственность лежит на Боге (-- За что Бог меня наказывает?), в другом -- на пациенте (например, при идеях виновности, самоуничижения).

Отношение к противоопухолевому лечению так же неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы религиозного действия: молитвы, исповедывания, причащения, чтение Библии и другой религиозной литературы, что в представлениях больных является основным залогом улучшения состояния даже на фоне традиционного лечения. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Нередко по религиозным причинам пациенты отказываются от специального лечения.

Роль врача в этих условиях пациент, как правило, ограничивает лишь техническим выполнением процедур, а ответственность за выздоровление остается на Боге. Сам пациент, либо занимает активную позицию -- искупления, замаливания грехов, либо пассивно страдает. В ряде случаев наблюдается постепенный переход к полному отрицанию Бога и последующему поклонению «темным силам» и др.

Мистическая ВКБ включает комплекс представлений индивида, основанный на сверхъестественном происхождении болезни, вследствие действия злых чар, сглаза, порчи, вселения в больного «зла» и т.д. Как и при божественном типе, в формировании мистической ВКБ большую роль играет, так называемое, «первобытное мышление». Для мистического типа характерно наличие в анамнезе у больных посещений экстрасенсов, магов, колдунов, проведения специальных магических ритуалов и соответствующих методов лечения. Внешне о мистических представлениях может свидетельствовать наличие у больного различных амулетов, нетрадиционных икон, колокольчиков, специальной литературы.

При оценке источника мистического воздействия и определения ответственного за заболевание человека выделяются 2 неадаптивных варианта. В первом случае больные имеют точные представления о «заинтересованном» в их заболевании лице (родственник, сосед и др.), в другом, они считают себя случайной жертвой действий других, конкретно незаинтересованных в их нездоровье индивидов. Для этого типа представлений характерны минимальное или полное отсутствие ответственности пациента за заболевание.

Отношение к противоопухолевому лечению, как и при божественном типе ВКБ так же неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы магического действия: снятие порчи, сглаза, очищения ауры и др. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Роль врача в этих условиях пациент обычно ограничивает техническим выполнением процедур. Ответственность самого пациента за выздоровление минимальна. Позиция больного в отношении лечения: активная -- поиск «верных» средств снятия порчи, очищения ауры, выведения из себя злых чар, пассивная -- бездействие.

Биомеханический тип ВКБ включает различные группы представлений, основой которых является убеждение больных в «поломке» биологической программы или механической структуры организма. Несмотря на кажущиеся различия и неоднородность приводимых ниже групп, для данного типа ВКБ характерна тенденция объяснять причины заболевания, основываясь на внешних факторах, отсутствии личной ответственности за заболевание, конкретно-формальное описание и восприятие симптомов при минимальном экзистенциальном поиске.

Заболевание при биомеханическом типе ВКБ может объясняться больным:

- плохой наследственностью;

- следствием травм, повреждений;

- плохой экологией;

- стечением обстоятельств.

Наследственный вариант регистрируется у больных, как правило, имеющих в генеалогическом древе случаи онкологических заболеваний («И отец и дядя умерли от рака легкого»). Возникновение опухоли пациенты связывают с «плохой» наследственностью, «породой», и рассматривают ее как неизбежность. Печальный опыт прошлого, особенно если близкие умирали на глазах у больных, нередко накладывает отпечаток фатальности, бессмысленности сопротивления болезни. Его отношение к противоопухолевому лечению может иметь два варианта. В первом случае, если смерть близких (родители, дедушки / бабушки) была достаточно давно, то у больного могут присутствовать определенные надежды на успешное лечение, что пациенты объясняют возможным прогрессом науки в лечении данной патологии. Если смерть близких от рака была в недавнем прошлом, то позиция больного при выявлении у него опухолевого заболевания преимущественно пассивная. В зависимости от этих вариантов на врача возлагаются определенные надежды или отводится роль технического исполнителя в «бессмысленной борьбе».

Травмы и повреждения могут выступать в качестве причин непосредственно предшествующих заболеванию. Чаще всего этот вариант наблюдается у женщин при раке молочной железы. Обычно возникновение злокачественной опухоли ассоциируется у женщин с ударом молочной железы или какими-либо манипуляциями («ударилась», «корова лягнула», «муж намял» и др.).

При экологическом варианте больные убеждены, что причина их заболевания лежит в состоянии окружающей среды («В какой экологии живем…»). При варианте «стечение обстоятельств» больные приводят в обоснование комплекс причин или цепочку событий, приведших к заболеванию («Все к одному…»). Специальное противоопухолевое лечение обычно принимается пациентами без противодействия.