Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.

При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.

При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].

Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.

У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.

Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].

При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму "голосів", що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: "ти огидний тип; тобі варто було б умерти"), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.

Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.

Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].

Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.

При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].

Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).

Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.

Крім "невротичних" симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. "Біологічні" ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].

Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.

Депресивні розлади необхідно відрізняти від нормального смутку та від інших психічних розладів, а саме неврозів, шизофренії й органічних мозкових синдромів. Розмежування між нормальним сумом і депресивним розладом, проводиться на тім підставі, що в останньому випадку присутні й інші симптоми, що входять у синдром [4].

Іноді важко відрізнити легкі депресивні розлади від неврозів тривоги. Варто відмітити, що точний діагноз залежить від оцінки відносної ваги тривожних і депресивних симптомів і від порядку, у якому вони з'являються. Аналогічні проблеми виникають і при виражених фобічних або обсесивних симптомах або при істеричних конверсійних симптомах з театральним поводженням або без нього. У кожнім з подібних випадків є ризик, що клініцистові не удасться ідентифікувати депресивні симптоми і призначити правильне лікування.

Оскільки випадки зі змішаними тривожними і депресивними симптомами досить поширені, виникає питання: чи дійсно можливо розмежувати тривожні і депресивні розлади, чи має під собою таке розмежування реальні підстави? При катамнестичних дослідженнях, у процесі яких велося спостереження за 66 хворими з тривожними розладами і 45 хворими з депресивними розладами, були виявлені розходження в процесі протікання цих станів протягом приблизно чотирирічного (у середньому) періоду. У групі хворих зі спочатку поставленим діагнозом тривожних розладів у 24 пацієнтів (40%) відзначений рецидив захворювання, причому в усіх, за винятком одного, і далі розвивався саме тривожний розлад. Серед хворих з первісним діагнозом депресивного розладу рецидив був у 12 (26%), і в усіх, за винятком двох, надалі розвивався депресивний розлад. Більш того, у зазначених двох групах характерні ознаки, що передвіщають рецидив, минулого різними, і це спостереження рішуче свідчить проти гіпотези про те, що всі подібні випадки насправді являють собою прояву того самого розладу [6].

При диференціальній діагностиці із шизофренією проводиться ретельний пошук характерних ознак цього стану. Проблеми, зв'язані з діагностикою, нерідко виникають, коли в хворого спостерігається персекуторне марення, але і тут, як правило, розмежування може бути проведене на базі ретельного обстеження психічного стану і встановлення черговості появи симптомів. Особливі труднощі являють собою випадки, коли в того самого пацієнта присутні в однаковій мірі симптоми депресивного розладу і шизофренії.

У середньому і літньому віці депресивні розлади іноді важко диференціювати з деменцією (хронічний органічний мозковий синдром), оскільки деякі хворі з депресивними симптомами скаржаться на значних труднощів при запам'ятовуванні. Подібні явища при депресивному розладі виникають через погану концентрацію уваги, що спричиняє порушення реєстрації. Розходження між зазначеними двома станами в багатьох випадках удається провести за допомогою ретельного тестування пам'яті (при необхідності залучають психолога-клініциста), хоча це може виявитися вкрай складним. Якщо розлад пам'яті зберігається і після відновлення нормального настрою, ймовірна наявність органічного мозкового синдрому [10].

Маніакальні розлади потрібно відрізняти від шизофренії, органічних захворювань мозку (включаючи пухлину мозку і прогресивний параліч) із залученням лобових часток, а також від стану короткочасного порушення, викликуваного амфітамінами. Найбільш важкої може виявитися диференціальна діагностика із шизофренією. При маніакальних розладах часом виникають слухові галюцинації і марення, у тому числі і характерні для шизофренії, наприклад марення відносини. Однак ці симптоми звичайно швидко змінюються по змісту і рідко зберігаються по закінченні фази гіперактивності. У випадках, коли характерні ознаки цих двох синдромів присутні в більш-менш рівному співвідношенні, часто застосовують термін "шизоафективне (іноді - шизоманіакальний) розлад".

Завжди варто брати до уваги можливість органічної поразки мозку, особливо якщо мова йде про хворого середнього або літнього віку з експансивним поводженням, причому в анамнезі не зафіксовані зведення про перенесене раніше афективному розладі. При відсутності явного розладу настрою крайнє розгальмування поводження (наприклад, сечовипускання на людях) виразно наводить на думку про патологію лобової частки. У таких випадках необхідно провести відповідне неврологічне обстеження [11].

Розмежування між манією і збудженим поводженням, обумовленим зловживанням наркотиками, базується на вивченні даних анамнезу і результатах аналізу сечі на присутність наркотиків, проведеного до початку лікування психотропними препаратами. Стану, викликані наркотиками, як правило, швидко проходять при стаціонарному лікуванні.

Реактивна й ендогенна депресія

Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якої лежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні і реактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптоми викликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. При реактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].

Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: "будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль - конституціональна схильність або зовнішній вплив - це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом "або - або" вирішуватися не може".

В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.

Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації - реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної ( що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.

Первинна і вторинна депресія

Ця схема, також заснована на етіології, була призначена головним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадки депресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спроби проводити такий поділ, застосовуючи термін "вторинна депресія" стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесене неафективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги), або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік (наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), що первинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозом і реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержати переконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборі симптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бути корисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності для клініциста [4].

Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.

Невротичні і психотичні депресії

Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу - невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.

Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна "психотичний". Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контактас реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).

Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.

Монополярні і біполярні розлади

Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу - страждаючих тільки манією (монополярная манія), у третю - ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін "монополярна манія" практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].

На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.

Сезонні афективні розлади

У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].

Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б порозуміватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].

Інволюційна депресія

У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.

Сенільна депресія

Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].

Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.

Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.

Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.

3.2 Методики діагностики депресивних станів