Клінична психологія

стрес - це потрясіння, викликані різними по модальності й інтенсивності силами;

стрес - це психічна напруженість (емоційна й операциональная).

У середині 30-х років канадський патофізіолог і ендокринолог Г. Селье провів дослідження численних факторів порушення різних сторін діяльності організму під впливом зовнішніх впливів і сформував навчання про загальний адаптаційний синдром (ОАС). Їм були виділені дві реакції на шкідливі впливи зовнішнього середовища:

а) специфічна (конкретна хвороба зі специфічною симптоматикою);

б) неспецифічна, характерна для будь-якого захворювання, що виявляється в ОАС.

Остання складається з трьох фаз:

Фаза А. Реакція тривоги. Організм змінює свої характеристики під впливом стресу. Якщо стрессор дуже сильний, стрес може наступити і на цьому етапі.

Фаза B. Реакція опору. Дія стрессора сумісна з можливостями організму, організм пручається. Ознаки тривоги майже зникають, рівень опірності піднімається значно вище нормального.

Фаза C. Реакція виснаження. Якщо стрессор діє довгостроково, сили організму поступово виснажуються, знову з'являється реакція тривоги, але тепер вона необоротна. У даному випадку можна говорити про дистрессе. У результаті останнього розвиваються реактивні стани, провокуються ендогенні захворювання.

Здатність до адаптації в людини не безмежна. У зв'язку з цим Г. Селье пише: "Людська машина теж стає жертвою зносу й амортизації", не коштує "палити свічу з обох кінців" Селье Г. На уровне целого организма. - М., 1972. .

При цьому стрес не завжди шкідливий, він неминучий, він необхідний. "Стрес - гостра приправа до повсякденного життя... ніщо не розморює так, як бездіяльність, відсутність подразників, перешкод, що має бути перебороти" Там же. . У стресі постійно відбувається тренінг організму і психіки.

Селье описує можливість виявлення і формулювання закономірностей розвитку всякого патологічного процесу, що виявляється у взаємовпливі хвороботворних агентів і "ґрунту", тобто організму. Цей патологічний процес є причиною стресу.

У результаті взаємодії різних сил підтримується гомеостаз (схоронність внутрішніх умов при будь-яких коливаннях зовнішнього Середовища). Тому, незалежно від різних впливів середовища, можна говорити про загальні закономірності реакцій організму на вплив.

Фрустрація

Фрустрація (англ. frustration - "розлад, зривши планів, катастрофа") - специфічний емоційний стан, що виникає в тих випадках, коли на шляху до досягнення мети виникає перешкода й опір, що чи реально нездоланні, чи сприймаються як такі.

Ознаки, характерні для стану фрустрації:

Наявність потреби, мотиву, мети, первісного плану дії.

Наявність опору (препятствие-фрустратор). Сопро-тивление може бути зовнішнім і внутрішнім, пасивним і активної.

У ситуаціях фрустрації людина може виявляти себе або як зріла особистість, або як інфантильна. Людина з адаптивним поводженням підсилює мотивацію, підвищує рівень активності для досягнення мети, зберігаючи саму мету. Неконструктивне поводження, властиве інфантильної особистості, виявляється в агресії чи зовні на себе чи у відході від дозволу складної для особистості ситуації.

У сучасній закордонній психології існують різні теорії фрустрації:

теорія фрустрационной фіксації (Н. К. Майер, 1949)

теорія фрустрационной репресії (K. Bagner, T. Dembo, K. Yewin, 1943)

теорія фрустрационной агресії (J. Dollard із соавт., 1939)

евристична теорія фрустрації (J. Rosenzweig, 1949).

Кризи

Концепція криз з'явилася і розвивалася в США. Вона затверджувала, що ризик виникнення психічних порушень досягає найвищої крапки і матеріалізується у визначеній кризовій ситуації. Тому в США створено понад 3000 клінік і центрів психічного здоров'я, для роботи в який залучаються не тільки психологи, психіатри, але і педагоги, юристи, поліцейські, лікарі загальної практики, священики, страхові агенти і т.д.

G. Gaplan і його попередник Lindemann є основоположниками теорії кризи, що, з одного боку, продовжує навчання про стрес, з іншого боку - використовує концепції соціології і соціальної психології.

Визначення. По визначенню Gaplan,

"криза - це стан, що виникає, коли обличчя зіштовхується з перешкодою життєво важливим цілям, що протягом деякого часу є нездоланним за допомогою звичних методів дозволу проблем. Виникає період дезорганізації, розладу, протягом якого відбувається багато різних абортивних спроб дозволу. Зрештою досягається якась форма адаптації, що може щонайкраще чи відповідати не відповідати інтересам цього обличчя і його близьких" Семичов С. Б. Теория кризисов и психопрофилактика. - Л., 1987. .

Криза, як і стрес, несе в собі саногенный і патогенний компоненти. Людина, що переборола криза, здобуває нові форми адаптації в складних для нього ситуаціях. Якщо ж криза затягується, можлива поява психічних порушень.

Виділяються наступні види криз:

а) кризи розвитку: надходження дитини в школу, дитячий сад, вступ у шлюб, відхід на пенсію і т.д.;

б) випадкові кризи: безробіття, стихійне лихо, положення матері-одинака;

в) типові кризи: горі в зв'язку зі смертю близької людини, поява в родині немовляти і т.д.

Усі кризи характеризуються індивідуальними, властивими тільки їм ознаками, відповідно використовуються різні види допомоги і вибираються профілактичні заходи. Інтервенція, чи втручання в кризу, здійснюється по визначених принципах, виходячи з особливостей даної кризи.

У США створені спеціальні служби психопрофилактики (служба невідкладної допомоги; служба консультації й освіти). Невідкладна допомога здійснюється протягом 24 годин у кризовий період і є пасивним видом допомоги (клієнт звертається самостійно під час кризи).

При активному виді допомоги робота проводиться службою консультації й освіти при центрах психічного здоров'я до настання кризи.

Так, у 1972 р. у США було 500 "гарячих" телефонних ліній. спочатку ці пункти організовувалися для попередження суїцидів, у даний час ці лінії виконують усе зростаюче число "кризових послуг".

Поняття кризи у вітчизняній психіатрії

У роботах вітчизняних фахівців поняття кризи відносно наближається до поняття предболезни. Знання ознак, характерних для предболезни, дозволяє виділити серед населення групу ризику, почати профілактичні міри, що необхідно для попередження психічних захворювань і суїцидів.

У Росії термін "криза" зустрічається в роботах А. Г. Амбрумовой, що створила Всесоюзний науково-методичний суицидологический центр при Московському НДІ психіатрії МЗ РСФСР. Під її керівництвом уперше було створено стаціонарне кризове відділення, де проходять лікування люди, що зробили суицидные чи спроби знаходяться в пресуїциді. Фахівці центра (психологи, психотерапевти), працюють на телефоні "Довіри", у кабінетах соціально-психологічної допомоги. Фахівці цього центра роблять різні види допомоги людям, що знаходяться в типових кризах (інтимно-особистісні і подружні конфлікти, девиации в поводженні в підлітків і ін.).

Тема 4

Найбільш розповсюджені психічні захворювання

Психічні хвороби обумовлені патологією головного мозку і виявляються у виді розладів психічної діяльності. До психічних хвороб відносять як грубі розлади відображення реального світу з порушеннями поводження (психози), так і більш легкі зміни психічної діяльності (неврози, психопатії, деякі види афективної патології). Останні будуть розглянуті в наступних главах.

Причини виникнення психічних захворювань бувають внутрішньо обумовлені (ендогенні) і зовні обумовлені (екзогенні). Ендогенні визначаються в основному конститу-ционально-генетическими факторами. До цієї групи відносять шизофренію і маніакально-депресивний психоз (МДП). Екзогенні захворювання обумовлені впливом зовнішнього середовища. До них відносяться органічні поразки головного мозку різного генеза (наприклад, алкогольні психози, інфекційні психози, сифілітичні психози, травматична епілепсія і т.д.).

Шизофренія

У перекладі з грецького shiso - розщеплюю, frenio - душу. Це психічне захворювання, що протікає з чи швидко повільно розвиваються змінами особистості особливого типу (зниження енергетичного потенціалу, що прогресує интровертированность, емоційне збідніння, перекручування психічних процесів). Часте прогресування хвороби приводить до розриву колишніх соціальних зв'язків, зниженню психічної активності, значної дезадаптации хворих у суспільстві.

Сучасна систематика форм плину шизофренії:

безперервна шизофренія,

приступообразно-прогредиентна (шубообразная);

рекуррентна (періодичний плин - найбільш сприятливий варіант).

По темпі плину процесу виділяють:

малопрогредиентную;

среднепрогредиентную;

злоякісну.

При шизофренії відзначаються різні по виразності психічних порушень клінічні симптоми (знаки) і синдроми (сукупність декількох симптомів). Основними для діагностики є негативні симптоми (мінус-симптоми: порушення мислення й емоційно-вольової сфери). Позитивні симптоми (плюси-симптоми) при безупинному плині шизофренії наростають у визначеній послідовності:

неврозоподобные;

афективні;

психопатоподобные;

галлюцинаторные (помилкове сприйняття, що виникає без відповідного зовнішнього роздратування);

параноидный марення - марення переслідування (психічні розлади, що виявляються в помилкових судженнях, умовиводах);

онейроидные потьмарення свідомості (з яскравими фантастичними образами, грезоподобными переживаннями, що нібито розвиваються фантастичними подіями, що не знаходять відображення в поводженні).

парафренный марення - марення величі, відсутність маревної системи, розірваність мислення;

гебефренные (дурненьке рухове і мовне порушення, розірваність мислення, підвищене настрій);

кататонические (психічний розлад з перевагою рухових порушень - чи ступор кататоническое порушення);

При приступообразной шизофренії така послідовність не дотримується.

У залежності від різних підходів психіатричних шкіл, у різних районах по епідеміологічних дослідженнях виявляється різна кількість хворих шизофренією. Воно коливається від 2,5 до 10 чоловік на 1000 населення старше 15 років. Хвороба може початися в будь-якому віці (частіше в 15-25 років). Ніж раніш виявляється захворювання, тим більше несприятливий його прогноз.

Існує багато форм шизофренії, наприклад, шизофренія з навязчивостями, з астено-ипохондрическими проявами (психічна слабість із хворобливою фіксацією на стані здоров'я), паранойяльная шизофренія (стійке систематизоване марення переслідування, ревнощів, винахідництва і т.д.), галлюцинаторно-параноидная, проста, гебефреническая, кататоническая. При шизофренії виражене порушення сприйняття, мислення, емоційно-вольової сфери.

У хворих шизофренією відзначається зниження, притуплення емоційності, стан апатії (байдужність до всіх явищ життя). Хворий стає байдужним до членів родини, втрачає інтерес до навколишнього, утрачає дифференцированность емоційних реакцій, у нього з'являється неадекватність у переживаннях. Має місце порушення вольових процесів: зниження вольового зусилля від незначного до різко вираженої, хворобливої безвільності (абулія). Наростання здатності до вольового зусилля свідчить про реабілітацію хворого. Близько 60% відсотків хворих непрацездатні.

Особливості мислення при шизофренії

Розладу мислення при шизофренії описані клініцистами-психіатрами і психологами. Для мислення хворих шизофренією характерно те, що порушення на рівні понять не виключає відносної схоронності формально-логічних зв'язків. Відбувається не розпад понять, а перекручування процесу узагальнення, коли в хворих виникає безліч випадкових, ненаправлених асоціацій, що відбивають надзвичайно загальні зв'язки.

Ю. Ф. Поляків у хворих шизофренією відзначає порушення актуалізації зведень з минулого досвіду. За даними експерименту, у порівнянні зі здоровими хворі краще пізнають ті стимули, що є менш очікуваними, і гірше - стимули, більш очікувані. У результаті відзначається розпливчастість, примхливість мислення хворих, що приводить до порушення психічної діяльності при шизофренії.

Ці хворі не виділяють значимих істотних зв'язків між предметами і явищами, однак не оперують, як олігофрени, другорядними конкретно-ситуаційними ознаками, а актуалізують надмірні-загальні, що не відбивають реальної дійсності, часто слабкі, випадкові, формальні ознаки.

При проведенні методик "виключення предметів", "класифікація предметів" хворі часто роблять узагальнення на основі особистого смаку, випадкових ознак, пропонуючи кілька варіантів рішення, при цьому не віддаючи переваги жодному з них. У даному випадку можна говорити про разноплановости мислення, коли судження про якесь явище протікає в різних площинах.

Початкова стадія порушень мислення раніш, ніж в інших методиках, виявляється в піктограмах. Тут виявляються розлади аналітико-синтетичної діяльності (співвіднесення абстрактно-значеннєвих і предметно-конкретних компонентів). Хворі можуть вибирати образ, неадекватний змісту поняття, можуть пропонувати порожній, вихолощений, беззмістовний набір предметів, псевдоабстрактные образи, самі по собі позбавлені змісти, чи частина, фрагмент якоїсь ситуації і т.д.

При асоціативному експерименті відзначаються асоціації атактические, эхололические, отказные, по співзвуччю.

Перекручування процесу узагальнення відбувається в сполученні з порушеннями послідовності і критичності мислення. Наприклад, розглядаючи малюнки Х. Бидструпа, хворі не розуміють гумору, гумор переноситься на інші, неадекватні об'єкти.

При проведенні багатьох методик у хворих відзначається резонерство. Резонерство при шизофренії відрізняється выхолощенностью асоціацій, утратою цілеспрямованості, соскальзываниями, претензійно-оцінною позицією, схильністю до великих узагальнень із приводу щодо незначних об'єктів судження.

Соскальзывание виявляється в тім, що хворі, адекватно міркуючи, раптом збиваються з правильного ходу думок на помилкову асоціацію, потім знову можуть міркувати послідовно, не виправляючи помилок. Непослідовність суджень не залежить від истощаемости, складності завдань.

Таким чином, при шизофренії можуть виявлятися порушення уваги і порушення пам'яті. Однак при відсутності органічних змін головного мозку ці порушення є наслідками порушень мислення. Тому основна увага психолог повинний приділяти дослідженню мислення.

Маніакально-депресивний психоз

Маніакально-депресивний психоз - це захворювання, що протікає у формі депресивних і маніакальних фаз, розділених интермиссиями, тобто станами з повним зникненням психічних розладів. Захворювання не приводить до змін особистості і дефектам в інтелектуальній і емоційно-вольовій сфері, незважаючи на багаторазові рецидиви.

Хворі МДП складають 3-5% усіх госпитализируемых у психіатричні клініки. Жінки занедужують приблизно в 2 рази частіше, ніж чоловіка. У стаціонар попадають хворі тільки з вираженими формами (циклофрения). Можливі м'які, ослаблені форми МДП (циклотимія).

За останні десять років відзначається значний ріст стертих, латентних, ларбированных депресій, де на перше місце виступають соматические скарги, стомлюваність, болючі синдроми, безсоння вночі, сонливість удень (соматизированная депресія). У підлітків значно частіше класичних варіантів спостерігаються депресії у формі психопатичних еквівалентів з асоціальним поводженням. У подібних випадках психологічне дослідження може виявитися єдиним методом, що виявляє депресію.

Характеристика проявів МДП

Захворювання протікає у формі окремо виникаючих чи здвоєних фаз - маніакальної і депресивний. Депресивні фази зустрічаються в кілька разів частіше. Виразність розладів коливається від гипомании і циклотимической депресії до важких і складних маніакальних і депресивних синдромів. Тривалість окремих фаз коливається від декількох днів і тижнів до декількох років. У середньому фази тривають від 2-3 до 5-6 місяців, нерідко протягом життя виникає від 1 до 3 манифестных фази. Хвороба може починатися як незалежно, так і в зв'язку з экзогенией, психогенией, родами, частіше починається в те саме час року (навесні, восени).

Депресивна фаза характеризується наступними симптомами:

подавленим настроєм (депресивний афект);

загальмованістю розумових процесів (интеллекту-альное гальмування);

психомоторним і мовним гальмуванням.

Для маніакальної фази, у свою чергу, характерні наступні симптоми:

підвищений настрій (маніакальний афект);

прискорене протікання розумових процесів (інтелектуальне порушення);

психомоторне і мовне порушення.

Специфіка перебігу хвороби в дітей, підлітків і юнаків

Прояви МДП можливі як у дитячому, так у підлітковому і юнацькому віці. Для кожного віку характерні свої особливості.

Дитячий вік. До 10 років при депресивних станах спостерігаються млявість, повільність, малоразговорчивость. Діти не радуються іграшкам, книгам. Вони пасивні, розгублені, виглядають втомленими і нездоровими. Скаржаться на слабість, болі в животі, голові, ногах. У них знижується успішність, утрудняється спілкування, порушується апетит і сон.

При маніакальних станах спостерігається легкість у появі веселості і сміху, зухвалість у спілкуванні, підвищена ініціативність, відсутність ознак утоми. Пожвавлення дітей доходить до шаленства, рухливість трудноуправляема.

Підлітковий і юнацький вік. Депресивний стан виявляється в загальмованості моторики і мови, зниженні ініціативи, у пасивності, утраті жвавості реакцій, почутті туги, нудьги, апатії, тривоги. Має місце розумове притуплення, безпам'ятність, схильність до самокопання, загострена чутливість до відношення з боку ровесників, угрюмо-дисфорические реакції; можливі суицидные думки, спроби.

Симптоми маніакального стану: розгальмування, развязанность, пустотливість, нереалістичність прагнень і дій. У пошуках розваг підлітки допускають різні витівки, що доходять до дебошу. Ночами часто не сплять, пишуть вірші, тексти п'єс і романів, що не закінчують, переходять до нового захоплення. При цьому не відзначається зв'язку їхньої діяльності з реальними подіями в їхньому житті.

Патопсихологическое дослідження для хворих із МДП здебільшого проводиться для виявлення глибини депресії. Для цього використовуються особистісні опросники, наприклад ММРІ, тест Кетелла, шкали Спилбергера, Тейлора, колірний тест Люшера й ін. Досліджують при МДП і динаміку мислення. Для цього використовують описані вище тести. У депресивній фазі можна виявити виражену сповільненість темпу психічної діяльності. У маніакальній фазі відзначається нецілеспрямованість мислення, соскальзывание на шлях випадкових асоціацій, “стрибка ідей”.

Можливе використання проективних методик: піктограми, неіснуюча тварина й ін. Інтерпретація цих тестів не входить у програму даного посібника. У випадку утруднення в діагностиці МДП і шизофренії необхідні дослідження мислення. Відсутність порушення мислення по шизофренічному типі при наявності глибокої депресії, уповільненого темпу буде свідчити про МДП.

Епілепсія

Епілепсія - це звичайно що хронічно протікає захворювання, що характеризується наявністю пароксизмальных розладів, що епізодично виникають розладів у свідомості, настрої. Захворювання в більшості випадків приводить до поступової зміни особистості і своєрідному зниженню інтелекту. На віддалених етапах хвороби можуть виникати гострі і затяжні психози.

Этиология епілептичної хвороби не встановлена. Більшість дослідників вважають, що в походженні захворювання велике значення належить спадкоємному фактору, крім цього значна роль у этиологии епілепсії приділяється екзогенним шкідливим факторам (внутрішньоутробним і ранньої постнатальным органічним ушкодженням головного мозку, особливо алергійною-алергійним-токсично-алергійним і травматичним).

Поширеність епілепсії серед населення приблизно 0,3-0,6%. Більш половини людей занедужують у віці до 15 років.

Один з характерних ознак епілепсії - судорожний припадок. Звичайно припадок починається раптово. Іноді за 1-2 дня до припадку з'являються провісники: погане самопочуття, дратівливість, головний біль і т.д. Під час так називаного великого припадку хворий непритомніє, падає, у нього починаються тонічні судороги (різка напруга м'язів тулуба і кінцівок). Потім починаються клонические судороги (сильні толчкообразные скорочення м'язів кінцівок, шиї, тулуба). Тривалість припадку - 3-4 хвилини. Після припадку з'являється почуття млявості і сонливості. Під час припадку зіниці не реагують на світло.

Перед судорожним припадком може мати місце аура. Аура по своїх проявах різноманітна в різних хворих. Однак у того самого хворого вона як правило носить стереотипний характер. По аналізі змісту аури психіатр побічно може визначити область мозку, у якій починається розряд. Виділяють кілька типів аури - сенсорну, вегетативну, моторну, психічну, мовну і сензитивную.

Частота припадків може бути різна: від щоденних до двох-одного-двох разів у рік.

Крім типових судорожних припадків бувають атипичные, що виявляються повною відсутністю судорожних компонентів:

малі припадки характеризуються утратою свідомості на кілька хвилин, при цьому хворій не падає;

сутінковий стан свідомості - більш-менш глибоке потьмарення свідомості, порушення орієнтування, наявність марення, галюцинацій, ілюзій застрашливого характеру;

амбулаторний автоматизм - на тлі сутінкового стану свідомості хворий може робити досить складні упорядковані дії. Сюди відноситься сомнамбулізм (лунатизм).

Характерні зміни особистості при епілепсії

Зміни особистості по епілептичному типі - це тугоподвижность, сповільненість усіх психічних процесів, схильність до застреванию на деталях, докладність мислення, неможливість відрізнити головне від другорядного, дисфории (приступи розладів настрою, частіше схильність до злобно-тужливого).

Результатами хвороби є труднощі з використанням нового досвіду, слабість комбінаторних здібностей, погіршення відтворення минулого досвіду. Слід зазначити полярність афекту - сполучення афективної в'язкості і эксплозивности (вибуховості). Хворі довго пам'ятають образу, мстять за неї. Відзначається підкреслений до карикатурності педантизм у відношенні одягу, порядку в будинку і т.п. Істотною рисою епілептиків є інфантилізм, що виражається в незрілості суджень, властива деяким хворим неадекватна релігійність. Часто зустрічається перебільшена до солодкуватості, до підлесливості люб'язність; сполучення підвищеної чутливості, ранимости з брутальностью, злостивістю. Обличчя цих хворих малорухомо, маловыразительно, мімічні реакції бідні, хворі скупі і сдержанны в жестах.

Під час патопсихологического дослідження хворих епілепсією вивчається мислення (динаміка, операції), пам'ять, увага, врабатываемость, переключення. Мислення в хворих епілепсією тугоподвижное, грузле. Хворі утрудняються виконати будь-як проби на переключення. Використання таблиць Шульте виявляє уповільнення темпу психічної діяльності (брадикардія). Час відшукування чисел на одній таблиці збільшується до 1,5-2,5 хвилин і більш. При цьому не відзначається истощаемости, якщо немає соматизации. Особливо виражені утруднення в роботі з модифікованою таблицею Горбова. У методиках "виключення предметів", "класифікація", "аналогії" хворі утрудняються диференціювати головні і другорядні ознаки. Відзначається фіксація уваги на конкретних малоістотних деталях. У результаті випробувані утрудняються встановлювати подібність на основі родової приналежності. При описі малюнків, переказі текстів, установленні послідовності подій по серії сюжетних картин відзначається надмірна деталізація асоціацій, докладність суджень. В асоціативному експерименті відзначається збільшення латентного періоду, часті эхолалические реакції, одноманітне повторення назв тих самих предметів, інертність установки (наприклад, коли хворий відповідає, те тільки прикметниками). У результаті збідніння словникового запасу хворі утворять антоніми, додаючи частку "не". Особливо виражене утруднення при пред'явленні абстрактних понять. Часто мова хворих буяє уменьшительно-ласкательными суфіксами, уповільнений темп мови. Резонерство при цьому захворюванні відрізняється патетичністю, повчальністю, переоцінкою свого життєвого досвіду, банальністю асоціацій, шаблонами в мисленні. Хворі часто включають себе в ситуації (наприклад, при малюванні піктограм і т.д.), не розуміють гумору (серія малюнків Х. Бидструпа), що свідчить про егоцентризм, недостатність осмислення переносного значення, підтексту. У хворих відзначається зниження пам'яті, крива запам'ятовування "10-ти слів" носить характер "плато". Зниження рівня узагальнення пропорційно зниженню пам'яті.

ОЛІГОФРЕНІЯ

У перекладі з грецького, олігофренія означає "недоумкуватість", чи, іншими словами, психічне недорозвинення. Для олігофренії характерно непрогресуюче слабоумство.

По ступені ваги психічного недорозвинення розрізняють три групи олігофренії:

Ідіотія - найбільш глибокий ступінь. Характеризується практично повною відсутністю мови (запас слів до 20) і глибоким слабоумством. Хворі не розуміють навколишніх; тягнуть, що потрапить їм у рот; сидячи в ліжку, одноманітно безглуздо роблять ті самі рухи тулубом.

Імбецильність - середній ступінь. При імбецильності хворі володіють мовою, але звичайно недорікуваті, їх запас слів невеликий, можуть здобувати найпростіші знання і займатися елементарною працею. Часто запальні, можуть бути агресивні. Нерідко в них підвищене половий потяг.

Дебільність - легкий ступінь. При дебільності має місце конкретний рівень мислення, утруднення абстрагування, утруднення навчання. Хворі недостатньо критичні у відношенні своїх можливостей. Виділяють три ступені дебільності: легку, помірковано виражену і виражену. Виразність слабоумства прямо пропорційнаі ступені навченості, а також ослабленню пам'яті. У поводженні хворі можуть бути легко збудливі. При цьому захворюванні відзначається недорозвинення моторики, сприйняття, уваги, пам'яті, понятійного, абстрактного мислення. Хворі утрудняються відвернутися від конктретных другорядних деталей, виділити значимі ознаки, значеннєві зв'язки. Вони часто пропонують конкретно-ситуаційне об'єднання предметів у групи. Порівнюючи конкретні поняття, установлюють відмінності в основному по другорядних ознаках. Подібність визначити утрудняються. Можуть проводити порівняння, класифікацію предметів по невідповідних ознаках, часто це викликано несформованістю загальних представлень про предмети і поняття, обмеженістю словника, убогістю загальних зведень про навколишній.

У роботі з піктограмами утруднена загальна символізація слова, тому хворі роблять малюнки тільки до конкретних понять. Порушено розуміння переносного значення. Розуміють умовність розповсюджених метафор (при дебільності), прислів'я в основному тлумачать буквально. Утруднено розуміння ситуационно-смыловых зв'язків, підтексту в розповідях, причинно-наслідкових зв'язків у серіях картин, об'єднаних загальним сюжетом. Увага характеризується вузьким обсягом, нестійкістю, труднощями переключення. Відзначається перевага механічної пам'яті над значеннєвий, опосередкованої.

Психічні розлади органічного генеза

У роботі патопсихолога часто необхідно провести діагностику між органічним захворюванням головного мозку і шизофренією. У даному випадку варто ретельно досліджувати увага, пам'ять, мислення, ознаки истощаемости.

В області органічної психопатології для дослідження психічної діяльності хворих захворюваннями головного мозку судинної, атрофической і пухлинної этиологии (пухлини, травми, деякі види судинної патології головного мозку, хвороба Піка, хвороба Альцгеймера, старече слабоумство і т.д.) вимагаються знання не тільки в області патопсихології, але й в області нейропсихології.

При захворюваннях головного мозку різного генеза відзначаються ознаки підвищеної истощаемости, зниження пам'яті, труднощі в оперировании абстрактними поняттями, переносним значенням, інертність мислення. Більш точну інформацію для диференціювання двох органічних захворювань (наприклад, хвороба чи Піка хвороба Альцгеймера), установлення вогнища поразки головного мозку одержують при застосуванні спеціальних тестів нейропсихології.

У результаті органічних змін у головному мозку відзначаються психопатоподобные порушення особистості, астенічні розлади. Можливо також зниження рівня интеллектуально-мнестических процесів. Психопатоподобные порушення особистості характеризуються звуженням кола інтересів, деякою пасивністю, афективною лабільністю, іноді, эксплозивностью, брутальністю. Астенічні розлади виражаються в підвищеної истощаемости, дратівливої слабості. Якщо відзначається интеллектуально-мнестическое зниження, то відзначається зниження критики, безтурботність, ейфорія, гневливость, слізливість.

Особливості патопсихологического дослідження при органічних захворюваннях

Патопсихологическое дослідження пам'яті хворих з цими видами патології виявляє зниження обсягу безпосереднього й опосередкованого запам'ятовування. Введення опосередкування (піктограма) не сприяє поліпшенню відтворення. Випробуваний фіксований на масі другорядних деталей малюнка, що утрудняє утримання в пам'яті стимульных слів. Труднощі відволікання від конкретних деталей, схильність до надмірної деталізації асоціацій приводять до неможливості виділення значимих ознак подібності і відмінності в методиках "виключення предметів", "класифікація предметів", "визначення понять", "порівняння понять" і ін. Звуження обсягу сприйняття утрудняє встановлення причинно-наслідкових зв'язків у серіях картин з єдиним сюжетом, розуміння контексту. У результаті ознак підвищеної истощаемости, що виявляються в методиках "коректурна проба", "рахунок по Крепелину", "таблиці Шульте" і інших, відзначається нерівномірність рівня узагальнення. Це свідчить про коливання розумової працездатності.

Порушення мови. Для одержання більш чіткої картини органічних змін використовують методи нейропсихології: дослідження мови хворих, зорового гносиза, конструктивного праксиса. От найбільш розповсюджені порушення, що виявляються за допомогою спеціальних методів:

контамінації - сплавка частин окремих слів;

персеверации - застревание на окремих словах;

парафазії - перекручування чи слів заміна одного слова іншим, часто подібним по звучанню, але далеким за значенням;

аграфія - порушення листа, що виявляється як утрата здатності писати букви в словах при сохранном інтелекті, часто в результаті недорозвинення фонематичного слуху;

алалія - порушення мови при сохранном слуху;

дизартрія - порушення вимови;

афазії - розлад мови, що складає у втраті здатності користатися словами, фразами як засобом вираження думки;

паралексии - виникаючі при читанні порушення, ідентичні парафазії.

Вивчається усна, тобто розмовна мова: переказ, повторення, автоматична мова (числа, місяці, вірші). При цьому акцентується увага на бажанні говорити, на чи бідності багатстві мови, на граматичному ладі, наявності парафазій, персевераций і т.д.

Аналіз письмової мови: списування, диктант, переказ-виклад.

Розуміння усного мовлення. Приділяють увагу розумінню слів, фраз, простих і складних конструкцій, свідомо безглуздих фраз і інструкцій.

Досліджують читання - можливість читання і розуміння прочитаного.

Порушення сприйняття. Найбільш розповсюдженої при поразці затылочно-теменных і потиличних відділів кори головного мозку є зорова агнозія, рідше - слуховая агнозія і тактильна агнозія. Різні види агнозії з'являються внаслідок порушення розумового синтезу окремих елементів у цілі групи. Тобто випробуваний акцентує увага на окремих "яскравих", але другорядних подразниках, не виділяючи істотних ознак.

Порушення праксиса. У хворих з поразками нижнетеменной області головного мозку виявляються апрактические розладу, що характеризуються утрудненнями довільних рухів, утратою сформованих раніше навичок. При цьому випробуваний може робити окремі елементарні дії, але порушується їхня послідовність (тимчасова і просторова). Також можливі труднощі реалізації визначеної програми дій унаслідок порушення зв'язку між відділами головного мозку і зоровим аналізатором.

Дослідження навичок. Для дослідження праксиса хворим пропонуються проби в тому випадку, якщо є впевненість, що хворий раніш володів утраченими навичками. Для проведення цієї методики використовується набір різних предметів, наприклад, дитячий черевик зі шнурками (зашнурувати черевик), скріплені в одному місці 3 смужки чи стрічки мотузки (заплести косу для жінок), склянка, пляшка, лейка, ключ із замком, коробки з ґудзиками, кубики Кооса, куб Линка і т.д. Ці проби в основному використовуються для хворих старечого віку, а також випробуваних з органічними поразками головного мозку. Для дослідження зорово-моторної координації можна використовувати электрокинограф. Досліджується точність руху обох рук, уміння хворих координувати рух у заданому темпі, коригувати їх під контролем зору.

Церебральний атеросклероз

Вираженим порушенням при цьому захворюванні є підвищена истощаемость психічних процесів. При цьому виділяються два основних типи истощаемости:

Гиперстенический тип - чергування швидкого темпу (особливо спочатку) зі зниженням, потім знову збільшення темпу. Крива запам'ятовування десяти слів, крива часу відшукування чисел на таблицях Шульте носять ламаний, зиґзаґоподібний характер. В інших методиках в основному правильні рішення чергуються з помилковими, котрі хворої виправляє при вказівці на них психолога. Гиперстенический тип истощаемости характерний для початкової стадії захворювання.

Гипостенический тип - зниження темпу і якості виконання завдання з часом, а особливо до кінця прийому і при тривалому інтелектуальному навантаженні. Гипостенический тип свідчить про прогредиентном плин. Відзначається порушення мови у виді парафазій, персевераций, интерферирующего ефекту (накладення на основну діяльність побічно-відволікаючої діяльності, що утрудняє реалізацію мети).

При прогресуванні захворювання виявляються порушення пам'яті: спочатку утрудняється відтворення, потім утримання і следообразование. Особливо виражені труднощі запам'ятовування штучних звукосочетаний. Менш порушена асоціативна пам'ять. Можна відзначити інертність психічної діяльності. Дослідження мислення виявляють нерівномірність рівня узагальнення. На тлі приступності всіх розумових операцій відзначаються рішення на основі виділення другорядних ознак відмінності і подібності. Це викликано підвищеної истощаемостью.

При прогредиентности захворювання можлива поява так називаного атеросклеротического слабоумства: зниження рівня узагальнення, виражене зниження пам'яті, наростання розладів мови (амнестическая афазія, конфабуляции, фиксационная амнезія), зниження критичності мислення, особливо на тлі виснаження.

Старече (сенільне) слабоумство

Причина старечого слабоумства не ясна. Старече слабоумство має кілька форм: просту, конфабуляторную, делириозную. Це захворювання виникає в результаті прогредиентного атрофического процесу в головному мозку після 65 років.

У поводженні хворого може відзначатися брутальність, черствість, підозрілість, скнарість, замкнутість, виражений егоцентризм. Відзначаються значні розлади пам'яті, як механічної, так і значеннєвий. Крива запам'ятовування десяти слів носить характер "плато" (2-3 слова). Відзначається порушення следообразования, воспроиз-ведения. Спочатку порушується пам'ять на поточні події, потім і на події минулого. Виражено труднощів зосередження уваги. Знижується рівень процесів узагальнення і відволікання. Мовні розлади характеризується зниженням словникового запасу, багатослівністю, розпливчастістю мови, персеверациями, аграфією, поверховістю, утратою цілеспрямованості. Відзначаються афатические розладу, агнозія, апраксія. При посиленні хворобливих симптомів коло інтересів звужується до прийому їжі, сну і відправлення природних потреб.

Конфабуляторная форма хвороби з'являється в результаті приєднання атеросклерозу до атрофическому процесу, описаному вище. Відрізняється ейфорією, метушливістю, достатком конфабуляций.

Делириозная форма характеризується потьмаренням свідомості. Виникає в результаті приєднання іншого захворювання, що підсилює атрофический процес.

Хвороба Альцгеймера

Це атипичная форма старечого слабоумства, тому що захворювання починається в більш ранньому віці (40-45 років). Протікає більш важко. При цьому атрофический процес уражає в більшому ступені окремі області головного мозку (тім'яно-потиличні, скроневі, лобові відділи лівої півкулі). На першій стадії хвороби Альцгеймера відзначаються розлади уваги, интеллектуально-мнестическое зниження, а також порушення письмової мови і читання, гнозиса, праксиса. В другій стадії прогресує слабоумство з афатическими, агностичними й апрактическими розладами. У третій стадії настає глибокий психічний розпад. Послідовність розвитку хвороби така ж, як при старечому слабоумстві, але розпад психічної діяльності більш глибокий. Хворі унаслідок виражених амнестических розладів безпомічні, не здатні обслуговувати себе, можуть робити антисоціальні дії, тому мають потребу в постійному відході.

Хвороба Піка

В основі захворювання лежить атрофія окремих ділянок головного мозку (лобові, скроневі чи тім'яні). У цих хворих виражені наступні зміни особистості: зниження ініціативи, пасивність, млявість, аспонтанность, афективне огрубіння, часто підвищений тло настрою, полова розбещеність. Відзначається порушення довільної репродукції, інертність проактивного гальмування (так називаний интерферирующий ефект), конфликтность у результаті різкого зниження интеллектуально-мнестической діяльності. Також спостерігаються амнестические розладу, афазії, аграфії, персеверации (слів, фраз, рухів). Зниження пам'яті звичайно вдруге стосовно перерахованим вище розладів. У хворих довгостроково зберігається можливість написання автоматизованих энграмм і читання (без розуміння).

На початковій стадії захворювання зберігається здатність до фіксації, запечатлению. Хворі відтворюють 7-8 слів з 10-ти в порівнянні з хворими старечим слабоумством і хворобою Альц-геймера (2-3 слова). Рідко відзначається Корсаковский синдром. Спостерігається швидка прогредиентность слабоумства в порівнянні з хворобою Альцгеймера. Наприкінці захворювання відзначається байдужність до всіх явищ життя і розпад мови.

IV. Психопатії й акцентуації характеру

Акцентуація характеру

По А. Е. Личко, "акцентуації характеру - це крайні варіанти норми, при яких окремі риси характеру надмірно посилені, унаслідок чого виявляється виборча уразливість у відношенні визначеного роду психогенних впливів при гарної, навіть підвищеної стійкості до іншим" Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. -Л., 1983. .

Визначення риси характеру по Б. Г. Ананьеву:

"Рисою характеру чи є стає лишь істотне відношення до обставин життя і до власних дій. Принциповість, життєрадісність, чесність, вимогливість, строгість, чуйність, товариськість і інші риси характеру являють собою визначені, укорінені в особистості відносини до навколишнього дійсності, суспільству, праці, іншим людям, самому собі" Там же. .

По ступені виразності Личко виділяє явні і сховані акцентуації. Явна акцентуація - крайній варіант норми. Риси характеру при цій акцентуації досить виражені протягом усього , життя не настає декомпенсації при відсутності психотравм. Схована акцентуація - звичайний варіант норми. Риси характеру цього типу виявляються в основному при психотравмах, але не відзначається хронічної дезадаптации.

Психопатія

Якщо акцентуація характеру є крайнім варіантом норми, то психопатія - це патологія характеру. По П. Б. Ганнушкину, "психопатії - це аномалії характеру, що визначають весь психічний вигляд індивідуума, накладаючи на весь його щиросердечний склад свій владний відбиток, протягом життя не піддаються скільки-небудь різким змінам і заважають пристосуватися до навколишнього середовища" Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. -Л., 1983. .

Щоб більш усебічно визначити психопатії, можна розглянути кілька визначень цього поняття.

По вираженню Балля,

"Психопатичні особистості - постійні мешканці області, прикордонної між щиросердечним здоров'ям і щиросердечними хворобами, як невдалі біологічні варіації, як надмірно що далеко зайшли убік від визначеного середнього чи рівня нормального типу" Там же. .

Шнейдер: "Психопатичні особистості - це такі ненормальні особистості, від ненормальності яких чи страждають вони самі, чи суспільство" Там же. .

Крепелин про психопатичні особистості говорить як про інфантильні (парціальний, нерівномірний інфантилізм; частіше виявляється в області волі і почуттів): "Враження чогось недорозвиненого, дитячого, наприклад, підвищена сугестивність, схильність до перебільшення, надмірна фантазія в істериків, слабка воля в хитливих…"... Там же.

Критерії психопатії Ганнушкина-Кербикова

Патологія характеру (психопатія) завжди характеризується трьома ознаками (критерії Ганнушкина - Кебрикова):

тотальностью;

стабільністю;

дезадаптацией.

Відсутність хоча б одного критерію виключає психопатію.

Класифікації психопатій

Існує кілька класифікацій психопатій по різних ознаках. Психопатії можна класифікувати по ступені ваги:

важка,

виражена,

помірна.

Можна розділяти психопатії через виникнення:

Конституціональні (чи щирі, генуинные, "ядерні"). У виникненні конституціональної психопатії вирішальний фактор належить спадковості. До них частіше относятсятакие типи психопатій: циклоїдна, шизоидная, психастенічна, эпилептоидная.

Придбані (психопатичне, чи патохарактеро-логическое розвиток). При психопатичному розвитку головне - неправильне виховання, негативний вплив середовища. У даному випадку виявляються збудливе, истероидное, хитлива психопатія.

Органічні. Останні розвиваються внаслідок дії на мозок пренатальных, натальных і ранніх постнатальных (перші 2-3 року) патологічних факторів (інтоксикації, інфекції, черепно-мозкові травми і т.д.). Після органічної поразки головного мозку частіше відзначаються збудлива і хитлива психопатія.

Різні автори пропонують різну типологію психопатій і акцентуацій характеру. Наприклад, так виглядає класифікація, запропонована А. Е. Личко:

гипертимный,

циклоїдний,

лабільний,

астено-невротический,

сензитивный,

психастенічний,

шизоидный,

эпилептоидный,

истероидный,

хитливий,

конформний

Крім окремих типів психопатій Личко виділяє також змішані, наприклад: гипертимно-неустойчивый, сензитивно-психастенический і ін.

Э. Г. Эйдемиллер пропонує свою класифікацію, близьку до типології Личко, у розробленому їм методі аутоидентификации й ідентифікації по словесним характерологическим портретах.

Трохи відмінна класифікація акцентуацій чорт характеру (демонстративний, педантичний, що застряє) і акцентуацій рис темпераменту (гипертимная особистість, дистимическая, афективно-лабільна, аффективно-экзаль-тированная, тривожна), а також сполучення акцентуированных чорт характеру і темпераменту (экстравертированная і интровертированная особистості) запропонована К. Леонгардом.

Цікавий опис різних типів характеру пропонує Д. Дриль. Він досліджує антисоціальне поводження "нервових істериків, алкоголіків, епілептиків", а також аналізує деякі хвороби, кримінальні справи, причини здійснення злочинів і зв'язок з особливостями характеру. Крім того, Дриль характеризує деякі персонажи з художньої літератури (наприклад, тип Рудина, Обломова). Дає загальну характеристику "збіднілих натур".

Ф. Шольц описує патологію дитячих характерів, формування акцентуацій характеру і психопатій відповідно до різних типів виховання, спадковості. Він використовує прості назви для різних типів характеру, якось: примхлива дитина, боязкий, пихатий (ненормальності в області почуттів і відчуттів), вітряна дитина, зацікавлений і потайливий (ненормальності в області почуттів і вражень), неспокійний, жадібний, схильний до руйнування (ненормальності в області волі і дій). Пропонує методи корекції, виховання для дітей з різними типами характеру.

В. В. Пушків і Г. А. Харитонов розглядають залежність психопатичних розладів підлітків від їхнього віку, підлоги, умов виховання, наявності органічних порушень.

Для діагностики акцентуацій характеру і психопатій використовуються наступні методики: ПДО (патохарактерологический діагностичний опросник), метод ідентифікації Эйдемиллера, методика Леонгарда-Шмишека, MMPI.

Література

Ганнушкин П. Б. Вибрані труди./ Під ред. О. В. Кербикова. - М., 1962.

Дриль Д. Психофізичні типи в їхньому відношенні зі злочинністю і їхнього різновиду (нервові, істерики, епілептики і збіднілі різних ступенів). - М., 1895.

Леонгард К. Акцентуированные особистості. - Київ, 1989.

Личко А. Е. Психопатії й акцентуації характеру. - Л., 1983.

Личко А. Е. Підліткова психіатрія. - Л., 1985.

Личко А. Е., Іванов Н. Я. Патохарактерологический діагностичний опросник для підлітків. Методичний посібник. - М., 1995.

Патохарактерологические дослідження в підлітків. /Під ред. А. Е. Личко, Н. Я. Іванова. - Л., 1981.

Шольц Ф. Ненормальності дитячих характерів. - М., 1983.

V. НЕВРОЗИ

Неврози відносяться до так називаного "малі психіатрії", що вивчає хвороби поза психотического станом. Ці хвороби характеризуються не тільки малою інтенсивністю, але і малою тривалістю. Вони підходять під визначення "прикордонні стани". Поняття "прикордонні стани" включають донозологические невротичні розлади, що клінічно оформилися неврозоподобные реакції і стани, психопатії, неврозоподобные і психопатоподобные порушення при соматических захворюваннях і інші, що протікають на невротичному рівні.

На відміну від психопатії, при неврозах страждає лише частина особистості, зберігається критичне відношення до хвороби, що визначає вплив належить прижиттєвим средовым впливам.

Поняття "невроз" було введено в медицину в 1776 р. Cullen. У свій час це було прогресивним, тому що дозволило виділити з ряду соматических захворювань психосоматические розладу і зв'язати їх з порушенням нервової діяльності.

В даний час у поняття "невроз" вкладається різний зміст. Розрізняються і представлення про причини виникнення неврозів.

Представлення про причини виникнення неврозів

Деякі дослідники вважають, що невротичні феномени викликані визначеними патологічними механізмами чисто біологічної природи (А. И. Струнов, Л. В. Кактурский). Axenfeld і Huchapd (1983): "Неврози - це незнання, зведене в ступінь нозологической групи" Карвасарский Б. Д. Неврозы. - М., 1990. . Тобто при відповідних досягненнях техніки, біології, медицини можна буде знайти морфологічні субстрати, адекватні будь-якому порушенню функції.

З погляду бихевиористов, реально існують лише окремі невротичні симптоми як результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman). Eysench: "Немає неврозу, що ховається за симптомом, це просто сам симптом" Там же. .

Екзистенціалісти (R. May) узагалі не вважають неврози хворобою: "Невроз - це форма відчуженого існування хворого" Карвасарский Б. Д. Неврозы. - М., 1990. .

Прихильники гуманістичний психології (C. Rogers) говорять, що невроз - це незадоволена потреба в самоактуалізації.

Представники плину "Антипсихіатрія" затверджують, що неврози - "нормальне поводження в ненормальному суспільстві" Там же. .

В. Н. Мясищев вважає, що невроз має психогенну природу. Психогении характеризуються наступними рисами:

Зв'язок з особистістю хворого, психотравмой; нездатність хворого самостійно адекватно дозволити психотравмирующую ситуацію.

Виникнення і плин неврозу більш-менш зв'язано з патогенною ситуацією і переживаннями особистості: спостерігається визначена відповідність між змінами психотравмирующей ситуації і динамікою стану хворого.

Клінічні прояви по змісту зв'язані з психотравмирующей ситуацією і переживаннями особистості, з основними найбільш сильними і глибокими її прагненнями, представляючи собою афективну реакцію, патологічну фіксацію тих чи інших її переживань.

Відзначається висока ефективність психотерапії в порівнянні з медикаментозним лікуванням.

Таким чином, невроз - це "психогенне (як правило, конфликтогенное) нервово-психічний розлад, що виникає в результаті порушення особливо значимих життєвих відносин людини і виявляється в специфічних клінічних феноменах при відсутності психопатологічних явищ" Там же. .

Для неврозу, по Мясищеву, характерні наступні особливості:

оборотність патологічних порушень незалежно від тривалості;

психогенна природа;

специфічність клінічних проявів, що складаються в домінуванні емоційно-афективних і сомато-вегетативных розладів.

Варто диференціювати поняття "психогения" і "невроз". Поняття "психогении" ширше поняття неврозів; крім неврозів воно містить у собі реактивні стани, психогенні і ситуативні реакції.

За даними Б. Д. Петракова і Л. Б. Петраковой, рівні поширення і темпи "нагромадження" хворих неврозами (і іншими психогениями) у більшості країн світу високі і продовжують рости. Деякі автори, у тому числі і відомому психіатрі H. Hagner (1985), думають, що нинішнє покоління страждає психічними захворюваннями не частіше, ніж попереднє, але деякі дослідники вважають, що кількість неврозів збільшується в зв'язку з технічним розвитком суспільства.