Клінична психологія

15

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

Національний авіаційний університет

Інститут післядипломного навчання

КОНСПЕКТ ЛЕКЦІЙ

з дисципліни “ Клінічна психологія”

Спеціальність: 6.040100 “Психологія”

I. Загальні представлення про медичну психологію

Тема 1

Підходи до змісту медичної психології

При вивченні медичної психології виникають визначені труднощі, що викликані відсутністю загальних представлень про клініку захворювань, цілісності образа психіки хворого. У навчальних посібниках існує відома термінологічна розмитість і плутанина у визначенні медичної психології.

Зміст медичної психології, її місце, обсяг дотепер по-різному розуміються фахівцями. Загальним є те, що медична психологія розглядає область, прикордонну між медициною і психологією. При цьому вона вивчає проблеми медицини в психологічному аспекті і методами психології.

У більшості країн поширене поняття клінічної психології, а не медичної. У клінічну психологію в США включаються психотерапія, психодиагностика, консультативна психологія, психогигиена і реабілітація, деякі розділи дефектології, психосоматика. У Польщі медична психологія також розуміється досить широко, у число її задач включаються діагностика, клініко-відбудовна діяльність, реабілітація інвалідів, психотерапія, психокоррекция, контроль ефективності психокоррекции і психотерапії.

У нашій країні К. К. Платонов розглядав клінічну психологію як частина медичної психології. Клінічна психологія, на його думку, має прикладне значення, відповідаючи потребам клініки: психіатричної, неврологічної, соматической. У медичну психологію Платонов уключив крім клінічної психології психогигиену.



Предмет дослідження медичної психології

По спрямованості психологічних досліджень (на виявлення загальних закономірностей або на особливості конкретного хворого) можна виділити загальну і приватну медичну психологію.

Загальна медична психологія вивчає загальні питання і містить у собі наступні розділи:

Основні закономірності психології хворої людини (критерії нормальної, тимчасово зміненої і хворобливої психіки), психології лікаря (медичного працівника), психології повсякденного спілкування хворого і лікаря, психологічної атмосфери лікувально-профілактичних установ.

Психосоматические і соматопсихические взаємовпливу.

Індивідуальність (темперамент, характер, особистість), еволюцію й етапи її постнатального онтогенезу (включаючи дитинство, отроцтво, юність, зрілість і пізній вік), афективно-вольові процеси.

Медичну деонтологію, що включає питання лікарського боргу, етики, лікарської таємниці.

Психогигиену (психологію медичних рад і консультацій, психологію родини, психогигиену обличчя в кризові періоди їхнього життя (пубертатний, клімактеричний). Психологію шлюбу і половою життя. Психогигиеническое навчання, психотренінг взаємин лікаря і хворого.

Загальну психотерапію.

Приватна медична психологія вивчає конкретного хворого, а саме:

особливості психічних процесів у психічних хворих;

психіку хворих на етапах підготовки, виконання хірургічних втручань і в післяопераційний період;

особливості психіки хворих, що страждають різними заболевани-ями (серцево-судинними, інфекційними, онкологічними, гінекологічними, шкірними і т.д.);

психіку хворих з дефектами органів і систем (сліпота, глухота і т.п.);

особливості психіки хворих при проведенні трудової, військової і судової експертизи;

психіку хворих алкоголізмом і наркоманією;

приватну психотерапію.

Можна виділити конкретні клініки, де знаходять практичне застосування знання відповідних розділів медичної психології: у психіатричній клініці - патопсихологія; у неврологічної - нейропсихологія; у соматической - психосоматика.

Патопсихологія вивчає, по визначенню Б. В. Зейгарник, структуру порушень психічної діяльності, закономірності розпаду психіки в їхньому зіставленні з нормою. При цьому патопсихологія використовує психологічні методи, оперує поняттями сучасної психології. Патопсихологія може розглядати задачі як загальної медичної психології (коли вивчаються закономірності розпаду психіки, зміни особистості психічних хворих), так і приватної (коли досліджуються порушення психіки конкретного хворого для уточнення діагнозу, проведення трудової, судової чи військової експертизи).

Близька до патопсихології нейропсихологія, об'єктом вивчення якої служать захворювання ЦНС (центральної нервової системи), переважно локально-осередкові поразки головного мозку.

Психосоматика вивчає вплив психіки на виникнення соматических проявів.

З всього обсягу медичної психології в даному посібнику основна увага буде приділеноі патопсихології. Патопсихологію варто відрізняти від психопатології. Остання є частиною психіатрії і вивчає симптоми психічного захворювання клінічними методами, використовуючи медичні поняття: діагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром і ін. Основний метод психопатології - клініко-описовий.

Взаємозв'язок медичної психології з іншими науками

На розвиток медичної психології впливають наступні медичні дисципліни: психіатрія, неврологія, нейрохірургія, психотерапія, терапія. Це вплив взаимообразно. Близька медична психологія і до ряду інших психологічних і педагогічних наук - експериментальної психології, трудотерапії, олигофрено-педагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии й ін.

Медична психологія значно впливає на розвиток загальнотеоретичних питань психології:

співвідношення соціального і біологічного в розвитку психіки,

аналіз компонентів, що входять до складу психічних процесів,

розвиток і розпад психіки,

роль особистісного компонента в структурі різних форм психічної діяльності.

Медична психологія використовує знання педагогіки, соціології, філософії і т.д. Необхідність комплексного підходу пронизує всю роботу медичного психолога.

II. ПАТОПСИХОЛОГІЯ

Основна увага в пропонованому посібнику приділяється патопсихології, тому що ця область медичної психології є невід'ємною частиною діагностики й експертизи в психіатричних і соматических клініках. В 2-й главі описані порушення різних психічних процесів (пам'яті, уваги, мислення, мови, сприйняття), а також запропоновано кілька психологічних методів для дослідження цих порушень. У 3-й главі описані найбільш розповсюджені психічні захворювання, у діагностиці яких у психіатричній клініці бере участь патопсихолог.

Одна частина в описі хвороби являє собою клініко-описовий метод, використовуваний психіатрами. Акцентується увага на термінах, використовуваних психіатрами. Про цю термінологію психолог повинний бути обізнаний, однак при цьому у своїх висновках повинний використовувати методи і мова психології. Останнє знаходить висвітлення в іншій частині опису захворювання. Там описуються порушення, характерні для визначеного захворювання, що виявляються за допомогою спеціально підібраних тестів.

Патопсихологічне дослідження

Патопсихологічні дослідження порушеної психіки проводилися спочатку тільки в психіатричних клініках. Для виділення критеріїв норми і патології вивчалися паралельно особливості психіки здорових людей. З погляду психосоматической медицини, визначені особистісні особливості людини лежать в основі ряду соматических захворювань. Тоді патопсихологическое дослідження особливостей психіки необхідно проводити й у соматических клініках з метою подальшої психокоррекции особистості і профілактики соматических захворювань.

Патопсихологическое дослідження містить у собі наступні компоненти:

бесіду з хворим;

експеримент (тестування);

вивчення історії хвороби;

спостереження за поводженням під час дослідження;

аналіз отриманих результатів;

оформлення висновку.

Патопсихологические експериментальні завдання підбираються для рішення практичних задач клініки. В основному досліджуються порушення розвитку особистості і порушення психічних процесів:

розладу сприйняття;

розладу уваги;

розладу пам'яті;

розладу мислення;

розладу розумової працездатності.

Тема 2

Порушення розвитку особистості

Існує безліч визначень особистості. У залежності від того, якого визначення особистості дотримує психолог, буде будуватися патопсихологический експеримент, підбиратися визначені тести.

Для дослідження порушень особистості психологу необхідно чітко представляти, що потрібно досліджувати в конкретному випадку: мотиви, установки, інтереси, цінності, конфлікти, интерперсональные зв'язку і т.д.

Б. В. Зейгарник, описуючи порушення особистості, акцентує увага на найбільш розроблених у вітчизняній психології теоретичних поняттях, заснованих на деятельностном системному аналізі. При цьому діяльність досліджується через аналіз зміни мотивів. Спеціально проведені дослідження діяльності хворих з патологією психіки виявили порушення структури ієрархії мотивів. При різних психічних захворюваннях відзначаються відхилення у формуванні адекватного рівня домагань у порівнянні з нормою, формуються різні патологічні потреби і мотиви, порушується смыслообразование, можливість саморегуляції й опосередкування поводження, критичність і спонтанність поводження.

М. С. Лебединський, В. Н. Мясищев розглядають зв'язок багатьох хвороб, їхнє виникнення і плин з особистістю хворого. Вони виділяють розпад, деградацію особистості в результаті органічної поразки головного мозку; патологічний розвиток особистості (психопатії); патологічні реакції і розвиток у формі неврозів. Ендогенні захворювання (МДП і шизофренія) генетично детерминированы, однак особливості особистості нерідко є однією з умов розвитку психозу. У динаміку шизофренії, епілепсії й органічних захворювань настають зміни особистості, характерні для даного захворювання.

Б. Д. Карвасарский виділяє наступні основні задачі дослідження особистості:

Вивчення ролі особистості в походженні нервово-психічних і соматических хвороб.

Визначення значення особистісного фактора в патогенезі хвороб і формуванні клінічних картин.

Виявлення особливостей зміни особистості при різних захворюваннях.

Розробка ефективних особистісно орієнтованих методів психопрофилактики, психотерапії і реабілітації.

Виділяють два основних методи дослідження особистості - клінічний і лабораторний. Перший заснований на спостереженні за хворим і бесідах з ним, другий припускає використання різноманітних тестів.

Вивчення історії життя людини відбувається за допомогою "анамнестического”, чи біографічного, методу. Необхідно зібрати зведення про хворого не тільки з його слів, але і зі слів його близьких. Багато чого довідатися про особистість хворого можна з реальних взаємодій під час групової психотерапії.

Найбільш розповсюджені тести для дослідження особистості

Метод дослідження рівня домагань. Методика використовується для дослідження особистісної сфери хворих. Хвор пропонують ряд задач, пронумерованих по ступені складності. Випробуваний сам вибирає посильну для себе задачу. Експериментатор штучно створює ситуації успіху-неуспіху для хворого, при цьому аналізує його реакцію в цих ситуаціях. Для дослідження рівнів домагань можна використовувати кубики Кооса.

Метод Дембо-Рубинштейн. Використовується для дослідження самооцінки. Випробуваний на вертикальних відрізках, що символізують здоров'я, розум, характер, щастя, відзначає, як він оцінює себе за цими показниками. Потім відповідає на питання, що розкривають його представлення про зміст понять “розум”, ”здоров'я” і т.д.

Метод фрустрації Розенцвейга. За допомогою цього методу досліджуються характерні для особистості реакції в стресових ситуаціях, що дозволяє зробити висновок про ступінь соціальної адаптації.

Метод незакінчених пропозицій. Тест відноситься до групи вербальних проективних методів. Один з варіантів цього тесту включає 60 незакінчених пропозицій, що випробуваний повинний закінчити. Ці пропозиції можуть бути розділені на 15 груп, у результаті досліджуються відносини випробуваного до батьків, обличчям протилежної підлоги, начальству, підлеглим і т.д.

Тематичний аперцептивный тест (ТАТ) складається з 20 сюжетних картин. Випробуваний повинний скласти розповідь по кожній картині. Можна одержати дані про сприйняття, уяву, здатність осмислювати зміст, про емоційну сферу, здатність до вербалізації, про психотравме і т.д.

Метод Роршаха. Складається з 10 карт із зображенням симетричних одноколірних і поліхромних чорнильних плям. Тест використовується для діагностики психічних властивостей особистості. Випробуваний відповідає на запитання, на що це може бути схоже. Формалізація відповідей проводиться по 4 категоріям: чи розташування локалізація, детермінанти (форма, рух, колір, півтони, диффузность), зміст, популярність-оригінальність.

Миннесотский многопрофильный особистісний опросник (MMPI). Призначений для дослідження властивостей особистості, особливостей характеру, фізичного і психічного стану випробуваного. Випробуваний повинний віднестися чи позитивно негативно до змісту пропонованих у тесті тверджень. У результаті спеціальної процедури будується графік, на якому зображене співвідношення досліджуваних особистісних особливостей (іпохондрії - сверхконтроля, депресії - напруженості, істерії - лабільності, психопатії - імпульсивності, гипомании - активності й оптимізму, мужественности - жіночності, параної - ригідності, психастенії - тривожності, шизофренії - индивидуалистичности, соціальної интроверсии).

Підлітковий діагностичний опросник. Використовується для діагностики психопатій і акцентуацій характеру в підлітків.

Тест Люшера. Містить у собі набір з восьми карт - чотири з основними квітами (синій, зелений, червоний, жовтий) і чотири з додатковими (фіолетовий, коричневий, чорний, сірий). Вибір кольору в порядку переваги відбиває спрямованість випробуваного на визначену діяльність, його настрій, функціональний стан, а також найбільш стійкі риси особистості.

Порушення мислення

Існують різні визначення мислення. У посібнику приводиться одне з них, за допомогою якого, на думку автора, легше описати патологію мислення.

"Мислення - це діяльність, що спирається на систему понять, спрямована на рішення задач, підлегла мети, що враховує умови, у яких ця задача здійснюється" Зейгарник Б. В. Патология мышления. - М., 1962. .

Схематично це можна представити так:

На основі цієї схеми можна розглянути порушення операциональной сторони мислення, що виявляються в актуалізації випадкових, слабких чи конкретно-ситуаційних зв'язків. У той же час неврахування випробуваним умов і змісту інструкцій до тестів може свідчити про порушення мотиваційної сфери (нецілеспрямованість асоціацій, разноплановость суджень, зниження критичності, резонерство).

Види патології мислення

Виділяється три види патології мислення:

Порушення операциональной сторони мислення.

Порушення динаміки мислення.

Порушення особистісного компонента мислення.

Порушення операциональной сторони мислення

До основних розумових операцій відносяться узагальнення, відволікання (абстрагування), аналіз, синтез.

Узагальнення є наслідок аналізу, що розкриває істотні зв'язки між явищами й об'єктами. Існує кілька рівнів процесу узагальнення:

категоріальний - відношення до класу на підставі головних, істотних ознак;

функціональний - відношення до класу на підставі функціональних ознак;

конкретний - відношення до класу на підставі конкретних ознак;

нульовий (немає операції) - перерахування предметів або їхніх функцій без спроби узагальнити.

При всім різноманітті порушення операциональной сторони мислення можна звести до двох крайніх варіантів:

зниження рівня узагальнення;

перекручування процесу узагальнення.

При зниженні рівня узагальнення в судженнях хворих домінують безпосередні представлення про предмети і явища. Замість виділення узагальнених ознак хворі використовують конкретно-ситуаційні сполучення, у них відзначаються труднощі абстрагування від конкретних деталей (наприклад, загальне між диваном і книгою в тім, що "на дивані можна читати"). Подібні порушення можуть бути в легкої, помірковано вираженій і вираженому ступенях. Ці порушення зустрічаються при олігофренії, важких формах енцефаліту, а також при органічних поразках головного мозку іншого генеза з деменцією.

Однак говорити про зниження рівня узагальнення можна в тому випадку, якщо цей рівень був у людини раніше, а потім знизився, що і відбувається з хворими епілепсією, органічними поразками ЦНС, наслідками травм головного мозку. У хворих же олігофренією відзначається недорозвинення понятійного, абстрактного мислення, а саме процесів узагальнення і відволікання.

При перекручуванні процесу узагальнення хворі керуються надмірно узагальненими ознаками, неадекватними реальним відносинам між предметами. Відзначається перевага формальних, випадкових асоціацій, відхід від змістовної сторони задачі. Ці хворі встановлюють чисто формальні, словесні зв'язки, реальне ж розходження і подібність не служить для них контролем і перевіркою їхніх суджень. Наприклад, подібність між черевиком і олівцем для них у тім, що "вони залишають сліди". Подібні порушення мислення зустрічаються в хворих шизофренією.

Методики для дослідження операціональної сторони мислення

Для дослідження операциональной сторони мислення використовуються наступні методики:

Класифікація. Методика являє собою набір карток із зображенням різних предметів, рослин, живих істот. Зображення можуть бути замінені написами (словесна класифікація). Випробуваний розкладає предмети на групи так, щоб предмети, що знаходяться в одній групі, мали загальні властивості (одяг, меблі, тварини, вимірювальні прилади, люди). Потім випробуваний укрупнює групи. Здатність виділити двох чи три групи на останньому етапі свідчить про високий рівень узагальнення.

Виключення. Також існує два варіанти цієї методики: словесний і предметний. Останній представляє із себе набір карток із зображенням чотирьох предметів, три з який мають між собою загальне і їхній можна об'єднати в одну групу, а один з них істотно відрізняється, він повинний бути виключений. Рішення випробуваного на основі конкретно-ситуаційного об'єднання предметів у групу свідчить про зниження рівня узагальнення. Актуалізація "слабких", надмірно узагальнених ознак свідчить про перекручування процесу узагальнення.

Утворення аналогій. У методиці "Прості аналогії" представлені пари слів (зразки), між якими існують визначені значеннєві відносини. Випробуваному варто виділити пари слів за аналогією. Крім словесного варіанта можна використовувати невербальний - таблиці Равена. Обличчям із середнім і вищим утворенням можна запропонувати методику "складні аналогії".

Порівняння і визначення понять. Для визначення понять потрібно проаналізувати безліч ознак чи предмета явища і виділити найбільш точне визначення, то, у якому відзначається родове і видове розходження. При порівнянні предметів випробуваний використовує аналіз і синтез для поділу істотних ознак на загальні для декількох об'єктів і на различающие їх. У якості стимульного матеріалу використовують однорідні поняття (танк-трактор, людина-тварина) і різнорідні (віз - ложка, черевик - олівець). Останні використовуються для діагностики перекручування процесів узагальнення.

Розуміння переносного значення прислів'їв і метафор. Можна просто пропонувати випробуваному розповсюджені прислів'я і метафори для пояснення їхнього переносного значення. Є варіант цієї методики, коли для даного прислів'я потрібно знайти відповідну їй за значенням чи фразу інше прислів'я. Цей варіант допомагає тим випробуваним, котрі розуміють значення переносного значення, але утрудняються вербализовать що розуміється. Ще одна модифікація: серію табличок, на яких написані чи прислів'я метафори, співвіднести за змістом із фразами, яких по кількості набагато більше прислів'їв. Остання модифікація частіше використовується для виявлення порушень мислення по шизофренічному типі, а також при труднощях вербалізації переносного змісту, що розуміється, коли фраза полегшує пояснення.

Піктограми. Випробуваному пропонують намалювати нескладний малюнок для запам'ятовування названих йому 15 слів і словосполучень. Серед них обов'язково повинні бути емоційно пофарбовані, абстрактні і конкретні. Після виконання завдання аналізується характер значеннєвих зв'язків між стимульным словом і малюнком. Значеннєві зв'язки можуть бути змістовні чи слабкі. Здатність виконувати піктограму свідчить про приступність для випробуваного узагальненої символізації слова й ін.

Існує безліч інших методик для дослідження операциональной сторони мислення, описаних у літературі, але перераховані вище методики є основними для дослідження патології мислення.

Порушення динаміки розумової діяльності

У психіатричній практиці можна виділити два часто зустрічаються порушення динаміки мислення: лабільність мислення й інертність мислення.

Лабільність мислення полягає в нестійкості способу виконання завдання. Рівень узагальнення в хворих відповідає утворенню і життєвому досвіду. Випробуваним доступні узагальнення, порівняння, розуміння умовного змісту, перенос. Однак поряд із правильно узагальненими рішеннями відзначаються рішення на основі актуалізації слабких, випадкових чи зв'язків конкретно-ситуаційне об'єднання предметів, явищ у групу. У хворих із проявами лабільності мислення підвищена так називана "откликаемость", вони починають реагувати, вплітати у свої міркування будь-який випадковий подразник із зовнішнього середовища, порушуючи інструкцію, утрачаючи цілеспрямованість дій, асоціацій.

Інертність мислення - виражена тугоподвижность переключення з одного виду діяльності на іншій, утрудненість зміни обраного способу своєї роботи. Інертність зв'язків минулого досвіду, труднощі переключення можуть привести до зниження рівня узагальнення і відволікання. Випробувані не справляються з завданнями на опосередкування ("піктограма", методика Леонтьева, класифікація предметів по значимих ознаках і т.д.). Подібні порушення зустрічаються в хворих епілепсією, а також у хворих з наслідками важких травм головного мозку.

Дослідження динаміки розумової діяльності можна проводити за допомогою тих же методик, що використовувалися для вивчення операциональной сторони мислення. Але увага експериментатора при цьому повинно бути спрямоване на аналіз наступних психічних проявів:

переключення виду діяльності випробуваного;

схильність до надмірної докладності суджень і деталізації асоціацій;

нездатність утримувати цілеспрямованість асоціацій.

Порушення особистісного компонента мислення

До цих порушень відносяться разноплановость суджень, резонерство, порушення критичності і саморегуляції.

Критичність мислення припускає звірення одержуваних результатів з умовами задачі і передбачуваних підсумків. Хворі однак можуть актуалізувати неадекватні зв'язки і відносини, що набували сенсу через змінені установки хворих чи шизофренією в результаті труднощів осмислювання змісту запропонованих задач для олігофренів. У даному випадку можна говорити про некритичність мислення.

Разноплановость - порушення мислення, що полягає в тім, що судження хворих про яке-небудь явище протікають у різних площинах (наприклад, слон і лижник - "предмети для видовищ", кінь і ведмідь - тварини).

Резонерство - схильність до "марного мудрування", тенденція до просторікуватих міркувань (наприклад, випробуваний порівнює поняття "птах" і "літак": "Подібність - крила. Тому що породжений плазувати літати не може. Людина теж літає, у нього є крила. У півня теж є крила, але він не літає. Він дихає…")...

Порушення саморегуляції - це неможливість цілеспрямован-ний організації своїх розумових дій. При цьому випробуваним можуть бути доступні складні узагальнення, логічні операції, але в результаті розпливчастості мислення, його нецілеспрямованості виявляється нездатність рішення поставлених задач (хворі шизофренією). Можливе порушення саморегуляції в хворих епілепсією в результаті ригідності мислення і схильності до надмірної докладності і деталізації. При цьому порушується "регулятивний аспект целеобразования", а в хворих шизофренією "знижена побудительность цілей".

У літературі по психопатології розглядають порушення мислення у виді растройств асоціативного процесу, патології суджень, а також патології мислення по темпі. Розладу асоціативного процесу виявляються в хворобливій зміні темпу, порушенні стрункості і цілеспрямованості мислення.

До порушень стрункості відносяться:

Розірваність мислення - порушення значеннєвих зв'язків між членами пропозиції при схоронності граматичної побудови фрази.

Незв'язність - порушення і значеннєвої мови, і синтаксичного ладу мови.

Вербигерации - своєрідні стереотипії в мові до безглуздого нанизування подібних по співзвуччю слів.

Парагномен - дія під впливом раптового безглуздого умовиводу.

Паралогічне мислення - відсутність адекватної логіки.

До порушень цілеспрямованості відносяться наступні:

Патологічна докладність (див. вище).

Резонерство (див. вище).

Дементная деталізація (див. вище).

Персеверация (див. вище).

Символізм. На відміну від загальноприйнятої системи символів, усматривание хворими звичайних символів там, де вони не грають символічної ролі.

Аутическое мислення. Відрив від реальної дійсності, занурення у світ уяви, фантастичних переживань.

До патології суджень відносяться:

Маревні розлади - помилкові умовиводи. Розрізняють паройяльный марення - систематизоване марення без систематизації; параноидный марення - характеризується наявністю маревних ідей, що частіше не мають досить стрункої системи; парафренный марення - сполучається з порушеннями асоціативного процесу (розірваність, резонерство і символізм).

Бредоподобные розладу - помилкові умовиводи, зв'язані з розладом волі, потягів, емоційними порушеннями, відрізняються від маревних відсутністю тенденції до систематизації, короткочасністю, можливістю часткової корекції методом разубеждения ( бувають при МДП).

Сверхценные ідеї - афективно насичені стійкі переконання і представлення.

Нав'язливі ідеї - неправильні думки при критичному до них відношенні, але неможливості позбутися.

Порушення мислення по темпі:

Прискорене мислення:

стрибка ідей (спостерігається в маніакальній фазі при МДП);

ментизм, чи мантизм - виникаючий мимо волі хворого наплив думок (при шизофренії).

Уповільнене мислення (під час депресивної фази при МДП), а також тугоподвижность, ригідність (при епілепсії).

Тема 3

Порушення психічних процесів

Порушення пам'яті

"Пам'ять - процеси організації і збереження минулого досвіду, що роблять можливим його повторне використання в чи діяльності повернення в сферу свідомості" Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. - М., 1972. С. 264..

Методики, що досліджують функцію пам'яті, одночасно можуть виявляти і порушення уваги, і порушення мислення, і коливання розумової працездатності. Тому важливо навчитися виділяти власне мнестические порушення, не упускаючи з виду інші.

Дослідження пам'яті припускає дослідження следообразо-вания, відтворення і ретенции (відстроченого відтворення). У патопсихологическом експерименті досліджується найчастіше непос-редственная й опосередкована пам'ять.

Безпосередня пам'ять - здатність відтворювати події, досвід відразу після дії стимулу.

До найбільш розповсюджених порушень безпосередньої пам'яті відноситься "корсаковский синдром" і прогресуюча амнезія. "Корсаковский синдром" - це порушення пам'яті на поточні події. При цьому пам'ять на події минулого залишається щодо сохранной. Э. Клапаред, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник указують на залишкову схоронність слідів і виражені труднощі відтворення. Хворі можуть заповнювати пробіли пам'яті вигаданими подіями, деталями (конфабуляция).

При прогресуючій амнезії розладу пам'яті поширюються і на поточні події, і на події минулого. При цьому відзначаються наступні ознаки:

накладення подій минулого на сьогодення і навпаки (интерферирующий ефект);

дезориентировка в часі і просторі.

Опосередковане запам'ятовування - запам'ятовування з використанням проміжного, чи опосредующего, ланки для поліпшення відтворення.

Порушення опосередкованого запам'ятовування в хворих різних нозологических груп досліджували Г. В. Биренбаум, С. В. Логинова. Виявилося, що введення опосередкування часто не поліпшує, а погіршує в хворих можливість точного відтворення.

Причина труднощів опосередкування в хворих олігофренією полягає в недорозвиненні мислення, нездатності установити умовний значеннєвий зв'язок між стимульным словом і малюнком. При олігофренії порушена не тільки значеннєва. але і механічна пам'ять. В астенічних олігофренів відзначається груба недостатність читання, листа, рахунки і часті помилки в пам'яті. У стенических олігофренів більш виражений розлад довготимчасової пам'яті.

При епілепсії відзначається зниження ефективності опос-редованного запам'ятовування в порівнянні з безпосереднім.

У хворих епілепсією, а також при органічних поразках головного мозку відзначаються труднощі опосередкування запропонованих понять з конкретним малюнком. Це є наслідком вираженої схильності до надмірної деталізації, фіксації на окремих властивостях предметів. При органічних поразках підкіркових структур головного мозку в більшому ступені порушені довільне відтворення і збереження, у меншому ступені - дізнавання і запам'ятовування. Відзначається зв'язок порушень пам'яті з психічної истощаемостью і зниженням сенсомоторной активності.

У хворих шизофренією умовність малюнка стає безпредметної і широкий, що перестає відбивати реальний зміст слова, чи малюнок відбиває актуалізацію слабких, латентних властивостей, що також утрудняє відтворення. Порушення оперативної, короткочасної, відстроченої й опосередкованої пам'яті не виявляються. Зниження, що спостерігається в методиках, пам'яті часто має вторинний характер, обумовлений зниженням вольового зусилля.

У хворих неврозами і при реактивних психозах скарги на зниження пам'яті часто не підтверджуються експериментально-психологічним дослідженням. При цих захворюваннях у їхніх механізмах ведуча роль належить індивідуально-мотиваційним і емоційним розладам. Тому випробуваний може "працювати" під визначене "органічне" захворювання. Однак помилки можуть бути в простих варіантах завдань і отсутствовать у складних. Зниження пам'яті й уваги в хворих з неврозами часто відбиває внутрішню тривогу і занепокоєння. Відзначаються психогенні амнезії, що випливають за психотравмой.

Методики, використовувані для дослідження пам'яті

Десять слів. Випробуваному зачитують десять одне-двоскладових слів, потім він їх повторює в будь-якому порядку 5 разів. Дані вносять у таблицю. Спустя 20-30 хвилин просять відтворити слова для перевірки ретенции. (Наприклад: ліс, хліб, стіл, вікно, вода, брат, гриб, кінь, голка, мед. Чи: гора, троянда, кішка, годинник, вино, пальто, книга, вікно, пила).

Піктограми. Цей метод запропонований А.Р. Лурией. Випробуваний повинний запам'ятати 15 слів. Для полегшення відтворення він повинний зробити олівцем малюнок, що має значеннєвий зв'язок зі стимульным словом. Ніяких записів, позначок робити не дозволяється. Після закінчення роботи можна попросити повторити слова, потім повторити їх через 20-30 хвилин. При аналізі запам'ятовування важливо звернути увагу на те, скільки слів відтворено точно, близько за змістом, невірно, ніяк. Модифікацією цього ж завдання може служити тест А. Н. Леонтьева, що пропонує не малювання, а вибір предмета, сюжету з запропонованих готових картинок. Ця методика має кілька серій, що відрізняються по ступені складності. Використовувати методику можна для дослідження пам'яті в дітей, а також обличчя з невисоким інтелектом.

Відтворення розповідей. Випробуваному читають розповідь, вона сприймає його на чи слух читає розповідь сам. Потім він відтворює розповідь чи усно записує. Психолог при аналізі враховує, чи всі значеннєві ланки відтворені, що опущено, чи не відзначається конфабуляций, интерферирующего ефекту. Для запам'ятовування найбільш кращі розповіді: "Галка і голуби", "Мураха і голубка", "Логіка", "Колумбово яйце", "Вічний король" і ін.

Дослідження зорової ретенции (тест А.Л. Бентона). Використовується п'ять серій малюнків. У трьох серіях пропонується по 10 карток рівної складності, у двох - по 15 карток. Картку протягом 10 секунд пред'являють випробуваному, потім він повинний відтворити побачені фігури на папері. Якісний аналіз даних проводиться в порівнянні зі спеціальними таблицями Бентона. за допомогою цього тесту можна одержати додаткові дані, що свідчать про органічне захворювання головного мозку.

Порушення уваги

"Увага - зосередженість діяльності суб'єкта в даний момент часу на якому-небудь реальному чи ідеальному об'єкті (предметі, події, образі, міркуванні і т.д.)" Психология. Словарь. /Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. - М., 1990. С. 54. .

Увага характеризується вибірковістю, обсягом, стійкістю, переключаемостью.

Вибірковість (концентрація) зв'язана з можливістю успішного настроювання на сприйняття визначеної інформації.

Обсяг уваги - кількість одночасна сприйманих об'єктів.

Переключаемость - можливість виконання дій у часі, при зміні цілей чи одночасному врахуванні декількох факторів при виконанні однієї роботи. Наприклад, просліджувати двох послідовностей чисел різного фарбування: одну в порядку зростання, іншу в порядку убування ("модифікована таблиця" Горбова).

Порушення уваги спостерігаються при різних психічних і соматических захворюваннях. Можливі також порушення уваги і при афективно-емоційних реакціях і станах у здорових людей.

Зниження активної уваги (концентрації, переключаемости, стійкості) відзначається при неврозах.

У хворих з органічними захворюваннями головного мозку відзначаються персеверации, труднощі в переключенні, підвищена отвлекаемость, истощаемость уваги.

У хворих шизофренією активна увага погіршується в результаті зниження енергетичного потенціалу, апато-абулического синдрому.

У соматических хворих (наприклад, туберкульозом і ін.) відзначаються труднощі концентрації уваги, уповільнене врабатывание, труднощі переключення, звуження обсягу уваги.

Б. В. Зейгарник розглядає багато порушень уваги як приватні порушення розумової працездатності, що є наслідком психічних чи соматических захворювань. У хворих шизофренією внаслідок порушень особистісного компонента мислення, у хворих з органічними змінами головного мозку в результаті змін структури головного мозку, у хворих психопатією в результаті змін в емоційно-афективній сфері, у хворих епілепсією в результаті ригідності мислення і т.д.

У хворих неврозами відзначається зниження активної уваги (концентрація і переключення). У хворих шизофренією зниження активної уваги (стійкість і переключаемость) є результатом загального зниження психічної активності. У хворих з локальними поразками головного мозку відзначаються повтори, персеверации того самого дії, виражені утруднення переключення на нову діяльність. При травматичних і судинних захворюваннях головного мозку відзначається нестійкість, труднощі тривалої концентрації, истощаемость уваги. При алкоголізації і диэнцефальном синдромі відзначається зниження концентрації і стійкості уваги. Церебральний атеросклероз характеризується швидкою стомлюваністю, що виявляється в коливаннях уваги, неможливості зосередження. При епілепсії відзначаються труднощі переключення і зниження стійкості уваги.

Методики дослідження уваги

Коректурна проба. Дана методика вперше запропонована Bourdon у 1895 р. Вона використовується для дослідження стійкості уваги і здатності до його концентрації. Коректурна проба дуже проста і не вимагає спеціальних пристосувань, крім бланків і секундоміра. Бланки являють собою ряды букв, розташованих у випадковому порядку. Інструкція передбачає закреслювання однієї чи двох букв на вибір що досліджує. Можна кожні 30-60 секунд відзначати положення олівця хворого. Що досліджує звертає увагу на кількість помилок, темп виконання, розподіл помилок протягом досвіду, характер помилок (пропуски окремих чи букв рядків, закреслювання інших букв і т.д.).

Рахунок по Крепелину. Методика запропонована Крепелиным у 1895 р. Вона застосовується для дослідження переключення уваги, а також працездатності. На спеціальних бланках розташовані стовпці цифр, що випробуваний повинний чи складати віднімати в розумі, а на бланку записувати результат. Після виконання завдання що досліджує звертає увагу на кількість помилок, їхній розподіл, обсяг виконаного завдання, темп, здатність переключатися, тобто робить висновок про працездатність (истощаемости, врабатываемости), розладах уваги.

Відшукування чисел на таблицях Шульте. Дослідження проводять за допомогою спеціальних таблиць, де хаотично розташовані числа від 1 до 25. Випробуваний указівкою показує числа один по одному, називаючи їх уголос, при цьому фіксується час виконання завдання. У такий спосіб досліджують темп сенсомоторных реакцій, особливості переключення уваги, обсяг уваги, зосередженість (отвлекаемость), підвищену истощаемость по гиперстеническому чи гипостеническому типі, врабатываемость.

Для дослідження переключення уваги, інертності психічних процесів, истощаемости можна використовувати модифіковану таблицю Шульте (Ф. Д. Горбів, 1959, 1964 р.). Це червоно-чорна таблиця містить 49 чисел, з них 25 чорних (1-25) і 24 червоних (1-24). Випробуваний поперемінно повинний показувати чорні і червоні цифри. Причому чорні в порядку зростання, а червоні в порядку убування. Методика використовується в першу чергу для дослідження динаміки мислення, здатності переключати увагу.

Відлічування. Методика запропонована Крепелиным. Випробуваний відраховує від ста те саме число (звичайно 17, 13, 7, 3). Експериментатором відзначаються паузи. Досліджується характер помилок, проходження інструкції, переключення, зосередженість, истощаемость уваги.

Порушення сприйняття

"Сприйняття - це активний процес аналізу і синтезу відчуттів шляхом зіставлення їх з колишнім досвідом". Банщиков В. М., Короленко Ц. П., Давыдов И. В. Общая психопатология. - М., 1971.

Сприйняття в порівнянні з відчуттями носить цілісний характер і являє собою наочно-образне відображення діючих у даний момент на органи почуттів предметів і явищ (Карвасарский Б. Г.). Велике значення в порушеннях сприйняття належить особистісному фактору (мотиваційній сфері).

Порушення сприйняття при різних психічних захворюваннях мають різні причини і різні форми прояву. При локальних поразках головного мозку можна розрізняти:

Елементарні і сенсорні розлади (порушення відчуття висоти, цветоощущения і т.д.). Ці порушення зв'язані з поразками підкіркових рівнів аналізаторних систем.

Складні гностичні розлади, що відбивають порушення різних видів сприйняття (сприйняття предметів, просторових відносин). Ці порушення зв'язані з поразкою коркових зон мозку.

Гностичні розлади розрізняються в залежності від поразки аналізатора, при цьому поділяються на зорові, слуховые і тактильні агнозії. Агнозія - розлад дізнавання предметів, явищ, частин власного тіла, їхніх дефектів при схоронності свідомості зовнішнього світу і самосвідомості, а також при відсутності порушень периферичної і провідної частин аналізаторів.

Зорові агнозії поділяються на:

предметну агнозію (хворі не довідаються предметів і їхніх зображень);

агнозію на кольори і шрифти;

оптико-просторову?агнозію?(порушується розуміння символіки малюнка, що відбиває просторові якості малюнка, пропадає можливість передати на малюнку просторові ознаки об'єкта: далі, ближче, менше, знизу і т.д.).

При гностичних слуховых розладах відзначається зниження здатності дифференцировки звуків і розуміння мови. Можуть мати місце слуховые галюцинації. Можливі дефекти слуховой пам'яті (хворі не можуть запам'ятати два чи більш звукових еталони), аритмія (не можуть правильно оцінити ритмічні структури, кількість звуків і порядок чергувань), порушення інтонаційної сторони мови (хворі не розрізняють інтонацій і в них невиразна мова).

Тактильні агнозії - порушення дізнавання предметів при їхньому обмацуванні при збереженні тактильної чутливості (дослідження при закритих очах). Агнозія може виникнути в результаті руйнування визначених коркових зон (енцефаліт, пухлина, судинний процес і т.д.), а також унаслідок нейродинамических порушень.

Зорова агнозія докладно описана в літературі по психіатрії і патопсихології. Для патопсихолога важливо досліджувати порушення сприйняття в психічно хворих з органічними поразками головного мозку. Сприйняття цих хворих відрізняється фіксацією уваги на окремих ознаках предметів, труднощями синтезу в одне ціле. Сприйняття має функцію узагальнення й умовності, тому можна припускати, що агнозії викликані порушенням узагальнюючих функцій сприйняття.

При деменції можуть відзначатися псевдоагнозии. У даному випадку агнозія поширюється не тільки на форму, але і на структуру, тобто в даному випадку порушується свідомість і узагальненість сприйнятого, що зв'язано з диффузностью мислення.

У хворих з неврозами і неврозоподобными станами відзначаються порушення болючої чутливості. Частіше зустрічається не зниження, а посилення болючого почуття, так називані "психогенні" болі, що також є порушенням сприйняття. При переживанні болю велика роль приділяється чеканню, остраху болю, хоча, по дослідженнях Б. Д. Карвасарского, не існує болю, позбавленої матеріальної основи, навіть коли мова йде про психогенні болі. При цьому важливо установити правильне співвідношення сенсорного й емоційного компонентів переживання болю для вибору правильного лікування: перевага медикаментозного чи впливу психотерапевтичного.

При порушеннях сприйняття велике значення має особистісний фактор. У хворих неврозами утрудняється відтворення стимульного матеріалу. Збільшується час дізнавання пропонованих образів, тому що більшість образів для хворих є афективно значимими. Ці труднощі підсилюються пропорційно зусиллю інтелекту.

У хворих шизофренією труднощів дізнавання об'єктів зв'язані здебільшого з апато-абулическим синдромом і емоційної амбивалентностью.

При психопатіях збудливого кола підвищується чутливість при підвищенні емоційного тонусу. При психопатіях типу, що гальмується, відзначається ригідність і зниження чутливості також при підвищенні емоційного тонусу. При реактивних депресіях сприйняття порушене по-різному в залежності від клінічної картини:

а) при депрессивно-параноидном синдромі - афективне перекручування сприйняття;

б) при астено-депрессивном - фрагментарність сприйняття з труднощями концентрації уваги і його переключення;

в) при истеро-депрессивном сприйняття відрізняється сугестивністю, тому можливі псевдоагнозии.

У літературі по психопатології зустрічаються описи наступних порушень сприйняття:

гиперстезия - посилення сприйняття по силі ;

гипостезия - ослаблення сприйняття по силі;

агнозія (див. вище);

тотальна анестезія - утрата чутливості при істерії;

деперсоналізація - розлад сприйняття власної особистості;

бідність участі - утрата складних почуттів;

дереалізація - перекручене сприйняття навколишнього світу. Сюди ж можна віднести симптоми "уже баченого" (de ja vu), "ніколи не баченого" (ja mais vu);

обмани сприйняття (ілюзії і галюцинації). Ілюзії - це перекручене сприйняття дійсне існуючого в зовнішнім середовищі реального об'єкта, галюцинації - обмани сприйняття, що виникають поза безпосереднім зв'язком з реальними подразниками зовнішнього середовища (крім функціональних, гипногаллюцинаций, викликаних). Існує кілька класифікацій галюцинацій. Більш докладно вони описані в літературі по психіатрії.

Дослідження сприйняття

Дослідження сприйняття можна проводити клінічними й експериментально-психологічними методами. Наприклад, клінічний метод застосовується в наступних випадках:

дослідження болючої і тактильної чутливості (проводиться за допомогою спеціально підібраних волосків, щетинок, голок і т.д.)

дослідження температурної, вібраційної чутливості, розладів органів слуху і зору (за допомогою спеціальних приладів: термоэтезиомера, ИВЧ-2, аномалоскопа-59 і ін.).

пороги слуховой чутливості, сприйняття мови досліджуються сурдологами за допомогою аудіометрів.

Для дослідження більш складних слуховых і зорових функцій використовуються експериментально-психологічні методи, наприклад, комплекс методик, запропонований Е. Ф. Бажиным:

методики, спрямовані на вивчення простих сторін діяльності аналізаторів;

методики, що вивчають більш складна комплексна діяльність.

Є й інші методики. Так, для виявлення зорової агнозії використовують набори різноманітних предметів і їхніх зображень. На початку дослідження зорового гнозиса випробуваному пропонують чіткі зображення предметів (можна використовувати “Класифікацію предметів”). Випробуваний повинний довідатися предмет. Потім пропонують більш складні малюнки, наприклад, перекреслені і накладені один на одного зображення (таблиці Поппельрейтера). Можна використовувати для дослідження зорового сприйняття таблиці Равена.

Для дослідження сенсорної збудливості на тлі органічних змін головного мозку використовують таблиці з квадратами, що рухаються, "хвилясте тло", запропоновані М. Ф. Лук'янової.

Для дослідження слухового сприйняття використовують тахистоскопический метод (пред'явлення зображень і ідентифікацію прослуханих магнітофонних записів). Для цього необхідно мати звукозапису, на яких записані різні звуки: шелест сторінок книги, що перевертається, дзюркіт води, дзенькіт скла, свист, шепіт і т.д. За допомогою цього методу можна знайти порушення мотиваційного компонента сприйняття, розкрити механізми виникнення ілюзій і галюцинацій у психічно хворих.

Розладу емоцій

Дотепер у літературі немає єдиних представлень про зміст перерахованих вище понять. Є загальні області перетинання цих понять. Нижче приводиться один з підходів до розгляду емоційних станів, позначених термінами стрес, криза, фрустрація.

Емоції - це "інтегральне вираження зміненого тонусу нервово-психічної діяльності, що відбивається на всіх сторонах психіки й організації людини" Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию. . В. Н. Мясищев пропонує наступну класифікацію емоцій:

емоційні реакції, що є відповідними переживаннями на стимули, їх що викликали;

емоційні стани, що характеризуються зміною нервово-психологічного тонусу;

емоційні відносини (почуття), що характеризуються емоційною чи вибірковістю зв'язком конкретних емоцій з визначеними обличчями, чи об'єктами процесами.

Розладу емоцій характерні для хворих з різними психічними захворюваннями. У хворих неврозами відзначаються хворобливі емоційно-афективні реакції роздратування, негативізму, страху й ін., а також емоційні стани (страх, астенія, знижений настрій і т.д.) У хворих неврозом нав'язливих станів спостерігається висока сензитивность, тривожність. У хворих істерією - лабільність емоцій, імпульсивність; у хворих неврастенією - дратівливість, почуття утоми, стомлюваність, слабість. При всіх типах неврозів відзначається низька фрустрационная толерантність.

У хворих психопатією відзначається схильність до емоційно-афективних реакцій патологічного характеру; емоційно-агресивні спалахи при эпилептоидной, гипертимной, истероидной психопатіях. Спостерігається тенденція до зниженого настрою, тузі, розпачу, млявості при астенічної, психастенічної, сензитивной психопатіях. У шизоидных психопатів - дисоціація емоційних проявів (“тендітні, як стекло, стосовно себе і тупі, як дерево, стосовно іншим”).

При епілепсії відзначається схильність до дисфориям. При скроневій епілепсії - страх, тривога, зниження настрою, злостивість; рідше - приємні відчуття в різних органах, почуття “осяяння”.

У хворих з органічними поразками ЦНС також відзначаються емоційно-афективні реакції і стани різного знака, інтенсивності в залежності від захворювання, психотравмирующих ситуацій. Наприклад, эксплозивность, дратівливість, "нетримання емоцій", слізливість, ейфорія, тривожність.

Емоційною тупістю, утратою дифференцированности емоційних реакцій, їхньою неадекватністю відрізняється емоційна сфера в хворих шизофренією. З трьох видів емоцій у більшому ступені страждають емоційні відносини, що стають патологічно перекрученими.

Значними перепадами спрямованості емоцій характеризуються емоційні прояви в хворих МДП (від ейфорії до глибокої депресии). Відзначається схильність до дисфориям у хворих депресією.

Зміни в емоційній сфері характерні і для хворих із серцево-судинними захворюваннями (наприклад, при інфаркті міокарда - похмуре фарбування майбутнього; при виразковій хворобі шлунка і 12-перстной кишки - підвищена тривожність, збудливість, перепади настрою і т.д.)

Для дослідження емоцій можна використовувати тест Люшера, ТАТ. Рівень тривожності досліджують за допомогою шкал Тейлора, Спилбергера й ін. При використанні всіх пропонованих патопсихологических методик важливо звертати увагу на емоційні прояви випробуваних. Можливе створення психологом штучних труднощів (наприклад, дефіцит часу, збільшення складності завдання і т.д.) для провокування емоційних реакцій під час виконання завдань.

У нормі у випробуваного зберігається спонукання до діяльності і прагнення завершити виконання завдання. При патології можливі різні реакції: афективні спалахи, негативні реакції відмовлення від продовження діяльності, виражені вегетососудистые реакції (тремор, почервоніння обличчя, частішання подиху), посилення м'язової напруженості й ін.

Далі описані найбільш розповсюджені психічні стани, причини їхнього виникнення, характерні риси.

Стреси

На думку деяких авторів, стрес може бути причиною виникнення психічних захворювань.

Дотепер немає єдиної думки щодо визначення стресу. Нижче приведені найбільш розповсюджені представлення:

стрес - емоційна напруга, що виникає в результаті неприємних переживань;