Взаимосвязь психического здоровья личности и субъективной оценки качества жизни

Описательный подход отличается от других самой постановкой проблемы: психическая норма рассматривается как особое достояние, а не отсутствие тех или иных ущербов и недугов. Несомненная ценность описательного подхода сочетается с ограничениями в его реализации. Большинство описаний носит неоднозначный характер, не всегда соотнесено с психологическим категориальным аппаратом, поэтому не может быть полноценно использовано психологической наукой. Как правило, в теориях психологов-гуманистов описывается идеальный результат - ставшая психическая норма. Исследования представителей гуманистического направления, (прежде всего А. Маслоу и Г. Олпорта), отличает смещение внимания к выдающимся, творческим, прогрессивным представителям человечества. Апелляция к esse Homo - признанным и совершенным (по мнению авторов) человеческим образцам - есть, по мнению Б.С. Братуся, «редукцией вверх».

1.1.2 Личностное здоровье человека

В результате научных поисков и открытий было выявлено, что психический аппарат человека наделен ресурсом, необходимым для осуществления продуктивной деятельности, социально приемлемого образа жизни и самоактуализации. В традиционных интерпретациях ключевой детерминантой и критерием психического здоровья остается жизнеспособность индивида, обеспеченная исправно функционирующим психическим аппаратом.

Целый ряд современных исследований разоблачает недостаточность критериального статуса «жизнеспособности» для оценки психического статуса человека, т.к. в ней не проявлен характер востребованности человеком своего психического потенциала. К.А. Абульханова-Славская теоретически выделила два полярных способа воспроизводства жизни: жизнь как совокупность обстоятельств или как последовательность достижения целей. В.И. Слободчиков утверждает, что жизнеспособное большинство может реализовать, по крайней мере, две возможности: или полностью совпадать со своей жизнедеятельностью (животный способ), или быть в отношении к ней (собственно человеческий способ). Т.е. жизнеспособный индивид в определенном смысле тоже может быть «здоров» или «нездоров».

Закономерно, что категориальная недостаточность психиатрии и лабораторно-экспериментальной психологии постоянно пополняясь, компенсируется новыми понятиями: личностное здоровье (Б.С. Братусь,1988), психологическое здоровье (И.В. Дубровина, 1997), эмоциональное здоровье (Л.В. Тарабакина, 2000), духовное здоровье и духовный кризис (А.И. Зеличенко, 1996), биографический кризис (Р.А. Ахмеров, 1994), «энергетическая цена» (Б.Г. Ананьев,1968; Р.А. Ахмеров, 1994). Р.А. Ахмеров считает возможным рассматривать потерю здоровья как энергетическую цену организма за неоптимальную, жизненную программу и высказывает предположение, что инвалидность по психосоматической нозологии может быть следствием отсутствия успешной самореализации.

Проблема биографических кризисов интерпретируется, прежде всего, как проблема вклада самого человека в провоцирование жизненного кризиса (Р.А. Ахмеров, 1994). И.В. Дубровина, развивая идею ограниченности определения психического здоровья, как жизнеспособности индивида, вводит термин «психологическое здоровье», которым характеризуется личность в целом. Как метко замечает Б.С. Братусь, - «человек может быть вполне психически здоровым (хорошо запоминать и мыслить, ставить сложные цели, быть деятельным, руководствоваться осознанными мотивами, достигать успехов, избегать неудач и т.п.), и одновременно, - личностно ущербным, больным (не координировать, не направлять свою жизнь к достижению человеческой сущности, разобщаться с ней, удовлетворяться суррогатами и т.п.). И тут же проблематизирует: «… если говорить о тенденциях современного общества, то надо признать, что для все большего количества людей становится характерным именно этот диагноз: «психически здоров, но личностно болен» (1988, с.17).

Этапным для проблемы психической нормы стало принципиальное различение понятий «личность» и «психика» (А.Н. Леонтьев, 1983; А.В. Петровский, 1984), в последствии «человек» и «личность» (Б.С. Братусь,1988; В.И. Слободчиков, Е.И. Исаев, 1995).

Таким образом, даже при кратком рассмотрении проблемы психического здоровья, очевидна тенденция расширения поиска от изучения проблемы психического как такового, к фундаментальной философской проблеме соотношения «человек - мир». Методологическую важность этой проблемы для психологии осознавали такие авторитеты отечественной психологии, как С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев, В.В. Давыдов. А. Маслоу указывал, что психологические исследования должны основываться на определенной философской концепции человека.

В поиске оснований решения проблемы психической нормы, в результате философско-психологического анализа констатирует, что центральным составляющим сущность человека является способ его отношения к другому человеку. Связывая именно с этой позицией вектор дальнейшего развития системы наук о человеке, Б.С. Братусь делает два основных вывода:

1. Ведущим для собственно человеческого развития является процесс самоосуществления. Нормальное развитие положительно согласуется с этим процессом и ведет человека к обретению им родовой человеческой сущности.

Условиями и одновременно критериями этого развития являются:

· отношение к другому, как к самоценности;

· способность к децентрации, самоотдаче и любви;

· творческий, целетворящий характер жизнедеятельности;

· способность к свободному волепроявлению;

· возможность самопроектирования будущего;

· наличие внутренней ответственности перед собой и другими;

· стремление к обретению сквозного общего смысла своей жизни.

2. Аномальным, отклоняющимся от нормального, является такое развитие, которое ведет человека к отрыву, отъединению от всеобщей родовой сущности.

Условиями и одновременно критериями такого развития следует считать:

· отношение к человеку как к средству;

· эгоцентризм и неспособность к самоотдаче и любви;

· причинно обусловленный, подчиняющийся внешним обстоятельствам характер жизнедеятельности;

· отсутствие или слабая выраженность потребности в позитивной свободе;

· неспособность к свободному волепроявлению;

· самопроектированию своего будущего;

· неверие в свои возможности;

· отсутствие или крайне слабая внутренняя ответственность перед собой и другими;

· отсутствие стремления к обретению сквозного общего смысла своей жизни (1988, с. 51).

Практическая ценность перечисленных определений состоит в том, что они покрывают обширное феноменологическое поле между условными полюсами нормы и патологии. Представление Б.С. Братуся о психической норме основано на исходном, философском представлении о человеческой сущности, как сложном ансамбле интериоризированных и персонифицированных человеческих отношений (С.Л. Рубинштейн, Г.С. Батищев, М.С. Каган, И.С. Кон и др.). Норма понимается как онтогенетическая тенденция, собственно развитие, восходящее к обретению и утверждению человеческой сущности. Личность полагается инструментом развития, органом самостроительства. Б.С. Братусь строит описательное представление о психическом здоровье, придерживаясь традиции трехчленного деления психической организации человека - «телесное», «душевное», «духовное» - характерной, как рассматривалось выше для парадигмальной установки теологизма.

«Поуровневый» подход позволяет выделить три взаимосвязанных и взаимообусловленных уровня психического здоровья. Высший уровень - личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья - определяется качеством смысловых отношений человека. Критерием и отношением личностного здоровья является нравственная ориентация человека, составляющая суть нормального развития. Оценка уровня индивидуально-психологического здоровья зависит от способностей человека построить адекватные способы смысловых устремлений. Два выше лежащих уровня - собственно психологические. Третий уровень психофизиологического здоровья определяется особенностями мозговой, нейрофизиологической организации актов психической деятельности. Каждый из данных уровней имеет свои особые закономерности протекания, свои критерии. Согласно многоуровневому строению психическое здоровье может страдать на одних уровнях при относительной сохранности других. Обобщая позиции представителей феноменологического, гуманистического и экзистенциально-гуманистического направлений, можно сделать следующие выводы:

1. Психическое здоровье - это идеальное понятие, основанное на творческих принципах свободы, духовности, индивидуальности, социальной интегрированности (36, с.48). Это не фиксированное состояние бытия, не состояние добродетели, удовлетворенности, счастья. Это не конечный пункт, а направление, в котором человек движется, следуя своей истинной природе. А самая сущность природы человека конструктивна, реалистична, разумна, активна и заслуживает доверия.

2. Причиной нарушений психического здоровья является неправильное распределение напряжений во внутренней структуре личности. Наиболее значительным из них является напряжение между тем, что человек собой представляет, и тем, чем ему, по его мнению, следует быть (36, с.40-47).

3. Показателями психического здоровья личности являются:

· Принятие ответственности за свою жизнь;

· Самопонимание и принятие себя;

· Умение жить в настоящем моменте;

· Осмысленность индивидуального бытия;

· Способность к пониманию и принятию других (36).

Проблема психической нормы требует определенности предметно-теоретических оснований. Парадигмальные основания, к которым тяготеют общие представления о сущности человека, полагаются исходными, ключевыми для понимания и определения условий и критериев психической нормы. Приведенный обзор показывает, как представления о психической норме меняются сообразно смене представлений о природе и особенностях развития психического строя человека. Но эти изменения условны, т.к. остаются, согласно лаконичному выражению В.И. Слободчикова, в «плоскости представлений» о сущности, о развитии, об его предпосылках и условиях, о норме. Не умоляя прикладного значения рассмотренных концепций и подходов, все же достаточно сложно дать ответ, полноценно раскрывающий суть феномена психического здоровья человека и практических возможностей его обеспечения и защиты.

1.1.3 Выводы по итогам анализа проблемы психического здоровья личности

Содержательный анализ проблемы психического здоровья (предусмотренный форматом нашего локального исследования) продемонстрировал, что представления о саногенных механизмах, обеспечивающих оптимальное функционирование психических структур, не объединены общей концепцией и носят разрозненный характер. Многообразие идей, теорий и концепций свидетельствует об особой значимости данной проблематики на современном этапе развития психологической науки.

В целом, разнообразие научных взглядов можно разделить на два основных подхода к проблеме определения психической нормы:

1. Рассмотрение нормы в контексте объяснительной (научно-естественной) парадигмы, где она представлена в качестве эталона, и является образцом лучшего, идеального, к чему нужно стремиться и чему необходимо соответствовать.

2. Рассмотрение нормы в контексте гуманитарной (описательной, феноменологической) парадигмы, где нормотипичность представлена описанием той нормы, которую разделяет большинство, которая детерминирована и является закономерностью определенных социокультурных условий, в которых существует личность.

1.2 Психология болезней: психогенные психические расстройства

Обращаясь к истории становления психологической науки, легко обнаружить, что психика и личность, как автономные, целостные системы, стали предметом научного исследования, благодаря преимущественно аномальным своим проявлениям. Именно врачи-психотерапевты, стремившиеся раскрыть тайные причины психических нарушений, выдвинули первые теории, призванные научно истолковать разнообразие психических явлений, примером тому могут служить теории З. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга.

Фокус внимания выдающихся исследователей человеческой психики в уходящем столетии постоянно смещался к полюсу болезни патологии, страдания. Неоднократно предпринимавшиеся попытки выявить факторы внутриличностной интеграции и необходимые условия полноценного функционирования психики, единства и ясности в этом вопросе достигнуто не было, вследствие чего проблема здоровья и здоровой личности оставалась скорее мировоззренческой и философской, нежели научной.

Если психология здоровья претендует на условную новизну, то «психология болезней» (клиническая психология) давно оформилась как одно из прикладных направлений психологической науки. Клиническая психология сосредоточена на изучении психических факторов происхождения и течения болезней, влияния заболеваний на личность, психологических аспектов целебного воздействия. Более того, она являлась и является одним из плацдармов понимания здоровья как отсутствия болезней.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения на основе анализа результатов многочисленных исследований посвященных проблеме психического здоровья обнаружили, что мягкие формы нарушений психического здоровья можно рассматривать как реакцию на специфические ситуации. Основные исследования были посвящены проблеме психического здоровья детей.

Термин «психическое здоровье» стал актуальным в связи с докладом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1979 году на тему «Психическое здоровье и психосоциальное развитие детей». Эксперты ВОЗ пытались привлечь внимание к необходимости обеспечения условий, предотвращающих отклонение от нормы; особенно подчеркивалось единство психического соматического, физического, социального здоровья и их взаимовлияния. Специально подчеркивалось, что в детстве проблемы психического здоровья имеют непосредственную, прямую связь с окружающей ребенка обстановкой. Этот вывод, очевидно, экстраполируется и на другие возрастные периоды развития личности, т.к. в этиологии психогенных психических расстройств в качестве существенного выделяется фактор нарушенных отношений с другими людьми. Речь идет, в клинической терминологии, о психогениях, занимающих в регистре психических заболеваний положение пограничное психической норме.

Многочисленные эпидемиологические исследования констатируют общую тенденцию к росту психогений в развитых странах мира. Эпидемический характер распространения психогенных заболеваний происходит и в России (см. Б.Д. Карвасарский, 1990; В.В. Ковалев, 1995). В этиологии психогений, кроме фактора нарушенных отношений с другими людьми рассматривают также болезнетворное латентное влияние непосредственного травмирующего воздействия, или дефицит полноценного общения. Этот класс пограничных психических расстройств интерпретируется как нервно-психические расстройства, инициированные (спровоцированные) отношением другого человека, как патологическая форма психического и личностного развития (А.Я. Варга, Ф.Е. Василюк, Ю.Б. Гиппенрейтер, В.Н. Мясищев, А.С. Спиваковская и др.).

Наиболее распространенным является представление о приоритете психологических факторов в возникновении, течении и лечении психогений (А.С. Спиваковская, 1999, с.224). Принимая во внимание все вышесказанное, мы полагаем, что более подробное рассмотрение проблемы психогений поможет выявить основные патогенные механизмы, препятствующие психическому здоровью.

Термин «психогении» принят в отечественной психиатрии как обобщающее понятие, отражающее связь заболевания с переживанием психогенной травмы. Сам термин имеет греческие корни и состоит из двух слов: psyche - душа, дух и genesis - развитие. Исходное значение термина «психогенный» - психически или духовно обусловленный (Краткая философская энциклопедия, 1994, с.374). По определению психогении (психогенные реакции, психогенные расстройства, психогенные заболевания) - это группа патологических, но обратимых (излечимых) расстройств психической деятельности, которые возникают в ответ на психотравмирующее воздействие и подчиняются определенным закономерностям клинического оформления, течения и исхода. Для психогений характерно, что психическая травма определяет возникновение, симптоматику и течение заболевания. Психогенные заболевания возникают:

· в результате переживания сверхострых психических травм;

· под влиянием относительно слабых, но постоянно действующих психотравмирующих социокультурных факторов, фрустрирующих человека, порождающих внутренние конфликты;

· как результат длительного нервного напряжения на фоне серьезных соматических заболеваний (В.В. Ковалев, 1995; В.А. Гурьева, 1996).

Психогении как нозологическая форма относятся к малой психиатрии, которую П.Б. Ганнушкин охарактеризовал как несравненно более сложную и более тонкую область, чем психиатрия большая. Интенсивность психогений относительно невелика.

Психогенными принято считать функциональные психические расстройства, при которых отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга, его ликворных пространствах, оболочках и сосудах, они могут быть выявлены с помощью применяемых в медицинской практике патологоанатомических и патогистологических исследований, и с которыми допустимо связать нарушения психической деятельности.

Информативность понятия повышается, когда термины «функциональное» и «психогенное» употребляются совместно. Они характеризуют собой нарушения в сфере наиболее сложных психических функций, обеспечивающих высший уровень отражения человеком социальных связей и его адаптивное поведение (см. В.С. Чудновский, Н.Ф. Чистяков, 1997, с.65-66).

Психогенные расстройства требуют особого теоретического рассмотрения, диагностики и психотерапии.

1.2.1 Методологические основания проблемы психогенных психических расстройств

Учение о психогенных заболеваниях, как отмечает В.В. Ковалев, стало ареной непрекращающейся и по сей день борьбы теоретических взглядов, которые являются выражением противоположных методологических концепций человека (1995, с.32). Это, прежде всего,

1. Монистически - материалистическое понимание человеческой сущности как неразрывного единства социального и биологического начала

· с признанием ведущей роли социального начала;

· синтезом физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний.

2. Дуалистическая трактовка человека, в которой

· доминирующее биологическое (инстинктивное) начало находится в противоречии с социальным;

· противопоставлены физиологическое и психическое.

Применительно к учению о психогениях (прежде всего неврозах), вторая концепция понимания природы человека в наиболее завершенном виде представлена в психодинамическом подходе к изучению поведения человека.

Термин «психодинамический» указывает на непрекращающуюся борьбу между разными аспектами личности. Тотальным интрасубъективным противостоянием детерминировано поведение человека, развитие его личности и возникновение психогенных заболеваний.

Первым, кто охарактеризовал психику человека как поле боя между непримиримыми силами инстинкта и рассудка, рефлексивного и арефлексивного сознания был З.Фрейд. Согласно его психоаналитической теории:

- универсальные механизмы психического развития человека заключены в противостоянии сил Эроса (инстинкта жизни, самосохранения и сексуальности) и Танатоса (инстинкта смерти, агрессии и разрушения);

- суть психогений конфликты в сфере инстинктов, обусловленные подавлением ранних бессознательных либидозных влечений.

История развития психодинамического направления связана с расширением ортодоксального подхода З.Фрейда, адаптацией его положений к проблеме современности; построением оригинальных теоретических систем: индивидуальная психология А. Адлера, аналитическая психология К.Г. Юнга; реформацией психоанализа с позиций «культурного психоанализа».

Процессы обновления психоанализа повлекли за собой разнообразие интерпретаций в рамках учения о психогенных психических расстройствах.

К.Г. Юнг интерпретировал психогенные расстройства через понятие психологического комплекса, представляющего собой ассоциированные эмоционально значимые идеи и импульсы, подавляемые и вытесняемые сознанием, так как они находятся в конфликте с «я» и «сверх-я». З.Фрейд и К.Г. Юнг единодушны во мнении, что психозы не имеют специфических психологических содержаний, все зависит от количественных отношений и характера взаимоотношения борющихся сил.

А. Адлер определил невроз как «естественное, логическое развитие индивидуума, сравнительно неактивного, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющего задержку в развитии социального интереса, что мы наблюдаем постоянно при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни» (A. Adler, 1956, р.241; цит. по Л.Хьелл, Д. Зиглер,1997, с.192).

Социальный интерес понимается, как непроизвольное стремление индивида развить и реализовать свои социальные связи с другими людьми, адаптироваться к социуму. Больные неврозом - в адлеровской интерпретации - люди, избравшие «неправильный» стиль жизни в основном по той причине, что в раннем детстве они переносили физические страдания, подвергались чрезмерной опеке и заботе или были отвержены.

В деструктивных ситуациях детства творческое «Я» выдвигает эгоистическую фиктивную цель. Ошибочный стиль жизни неизбежно приходит в столкновение с необходимостью строить взаимоотношения с другими людьми. Этот основополагающий конфликт появляется в связи с одной или всеми тремя основными жизненными задачами - работой, дружбой и любовью.

Лечение неврозов по Адлеру предполагает троякие цели:

1. выявление ошибочных суждений о себе и других;

2. устранение ложных целей;

3. формирование новых жизненных целей, через которые может быть реализован личностный потенциал.

Терапевтическая стратегия предполагает понимание терапевтом пациента, углубление самопонимания пациента и развитие (усиление) социального интереса. «Все мои усилия направлены на повышение социального интереса пациента. Я знаю, что истинная причина этого заболевания заключается в низкой способности к согласованному взаимодействию с другими, и я хочу, чтобы пациент понял это. Как только он начнет общаться и сотрудничать с другими на равной основе, он излечен» (A.Adler, 1956, р.347; цит. по Л.Хьелл, Д.Зиглер,1997, с.196). Из-за игнорирования роли социокультурных факторов на развитие и здоровье личности теория Фрейда подверглась критике и реформации со стороны представителей «культурного психоанализа» (Э. Фромм, К. Хорни, Г.С. Салливан).

Согласно позиции К. Хорни

- неврозы вызываются социокультурными факторами;

- внутриличностные конфликты отражают социальные антагонизмы и фактически провоцируются обществом;

- решающим фактором здорового развития личности являются нормальные социальные отношения.

Поэтому этиологию невротического поведения следует искать в искаженных отношениях с окружением. Фрустрация значимых социальных потребностей делает весьма вероятным патологическое развитие личности. Инициированные родителями и подавленные чувства негодования и враждебности проявляются во всех взаимоотношениях с другими людьми в настоящем и будущем. При всем многообразии типов родительского отношения К. Хорни подчеркивает, что главным злом неизменно является отсутствие подлинной теплоты и привязанности; главная причина тому заключается в неспособности родителей давать любовь вследствие их собственных неврозов. К. Хорни описала десять невротических потребностей и сгруппировала их в три основные стратегии невротического межличностного поведения: ориентация «на людей», «от людей» и «против людей».

Особая позиция в отношении психогений у бихевиорального подхода в психологии. Бихевиоризм - наука о поведении (behavior science) (Дж. Уотсон, Э. Торндайк, Б.Ф. Скиннер). В основе идей бихевиоризма лежит механистическое использование условнорефлекторной теории И.П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Радикальные бихевиористы (Б.Ф. Скиннер) рассматривают поступки человека как прямой условнорефлекторный ответ центральной нервной системы на внешние воздействия по принципу S - R («стимул - реакция»).

Согласно бихевиоральному подходу

- отрицается существование психогений как самостоятельной нозологической группы (H.J. Eyseck, 1959, H.J. Eyseck, S. Rachman, 1965; Wolpe, 1973, 1980) (цит. по Б.Д. Карвасатский, 1990, с.13);

- признается существование отдельных (например, невротических) симптомов - результата неправильного научения: люди с психологическими проблемами (с аномальным поведением) либо не имеют навыков, необходимых для совладения с проблемами повседневной жизни, либо приобрели неправильные навыки и ошибочные паттерны поведения. Бихевиоральная психотерапия - лечение, основанное на

· условном торможении патологических форм поведения (В.М. Бехтеревым в 1915 - 1918 годах был разработан и использован в «сочетательно-рефлекторной терапии» принцип торможения патологического (сочетательного) рефлекса (см. Б.Д. Карвасарский,1990, с.438));

· обучении желаемым, здоровым адаптивным моделям поведения (оперантное обучение по Б.Ф. Скиннеру).

Феноменологическое направление отличается выраженным психологизмом в подходе к человеческой личности в норме и патологии, в частности в трактовке психогенных заболеваний. Согласно взглядам представителей данного направления (К. Ясперс, Р. Мэй, Ф. Перлз, А. Маслоу, К. Роджерс) психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя».

Психогения рассматривается только как «особая форма отчужденного существования больного». Следуя этой логике, делается вывод, что установление сущности психогенных заболеваний может быть достигнуто только с помощью выяснения «понятных психологических связей» путем «вчувствования в переживания больного». Предложенный К. Ясперсом критерий «психологической понятности» не может объяснить сущности психогенных заболеваний по канонам естественнонаучного, психофизиологического подхода.

Наиболее известными формами феноменологической психотерапии являются гештальт-терапия Ф. Перлза и клиент-центрированная терапия К. Роджерса. Для Ф. Перлза психогении - нарушения развития индивида, выраженные в ограничении способности поддержанию оптимального равновесия со средой и нарушении процесса саморегуляции организма.

Ф. Перлз описал

· пять преобладающих форм нарушения взаимодействия между индивидом и его окружением, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и развития, оказывается рассеянной или ошибочно направленной: это интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия и конфлуенция;

· пять невротических уровней (слоев), через которые должен проходить процесс терапии на пути к открытию пациентом своей истинной индивидуальности: это уровень «фальшивых отношений», фобический уровень, тупик имплозия и эксплозия.

Общая цель гештальт-терапии - рост субъективного потенциала человека, повышение его силы и возможностей на основе интраперсональной интеграции и развития.

Терапевтическая работа направлена на:

· снятие блокирования и стимулирования процесса развития;

· создание внутреннего источника опоры;

· оптимизацию процесса саморегуляции;

· реализацию субъективных целей и возможностей.

Важнейшей задачей терапии является мобилизация клиентом собственных ресурсов - умение «стоять на своих ногах». Основой терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и с окружением.

Для К. Роджерса невроз - следствие неудовлетворения присущей каждой личности потребности в самоактуализации. Возникновение невроза непосредственно обусловлено утратой субъективной возможности самоактуализации и сопровождается рассогласованием между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности), психическим отчуждением человека. Основой лечения по Роджерсу является создание отношения между клиентом и терапевтом, характеризуемое тремя взаимозависимыми позициями: безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность. Такие отношения стимулируют аутентичность и спонтанность, позитивное самоопределение, самоактуализацию и личностный рост клиента.

Для отечественной психиатрии характерен монистически-материалистический синтез физиологического и психологического подходов. Теоретической основой изучения психогенных заболеваний являются

· учение И.П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека;

· концепция личности, понимаемой с позиции психологии отношений (В.М. Мясищев,1960).

Согласно пониманию И.П. Павлова невроз - это, по сути, обратимый срыв высшей нервной деятельности в результате «перенапряжения» нервных процессов, который связан с условиями и обстоятельствами жизненных отношений и может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы.

В.Н. Мясищев характеризует личность как систему отношений человека к окружающей действительности. Самое главное и определяющее личность - ее отношение к людям, являющиеся одновременно взаимоотношениями. Поскольку отношения определяют действия, реакции и переживания человека, они являются движущей силой личности. Невроз, по определению В.Н. Мясищева, - заболевание личности.

Согласно патогенетической концепции В.Н. Мясищева невроз - психогенное нервно-психическое расстройство, в основе которого лежит неудачно (нерационально и непродуктивно) решаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные переживания. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию индивида. В.Н. Мясищев

1. Описал три основных типа невротических конфликтов:

· неврастенический конфликт;

· истерический конфликт;

· обсессивно-психастенический конфликт.

2. Выделил две основные формы невроза:

· невроз как патологическое развитие (невротическое развитие);

· актуальный невроз - остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого острого переживания.

Патогенетическая (психогенетическая) психотерапия В.Н. Мясищева является единственным динамически ориентированным подходом в России (см. А.А. Александров, 1997). Сам В.Н. Мясищев относил ее к «рациональной» психотерапии (1973). Главная цель патогенетической психотерапии - переделка личности больного в целом, т.е. изменение системы отношений, жизненных позиций и установок в процессе общения, совместного труда и быта. Психотерапия, по В.Н. Мясищеву, представляет собой сочетание процессов лечения, реабилитации и воспитания человека.

1.2.2 Психологические подходы к проблеме развития психогенных психических расстройств

Актуальность проблемы психогенных заболеваний стимулирована изучением механизмов развития психогений. В течение минувшего столетия поиск решения проблемы продолжается в русле двух подходов - медицинского и психологического. Несмотря на обилие теоретических построений сведения о патогенетических механизмах носят довольно разрозненных характер, до настоящего времени не предложено исчерпывающей теории и единой концептуальной модели.

Клиницисты специально выделяют этапы психогенеза и патогенеза. Патогенезу большей части психогений предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Исключение составляют аффективно шоковые реакции и реактивные состояния, возникающие по механизму «короткого замыкания».

Этап психогенеза начинается с возникновения комплекса переживаний психотравмирующей ситуации, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических компенсаторных механизмов (механизмов психологической защиты).

При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего субъективным переживаниям, и одновременной слабости механизмов психологической защиты происходит психологический срыв личности с возникновением болезненных психогенных проявлений.

Интимная психологическая сущность такого срыва пока не раскрыта (см. В.В. Ковалев, 1995, с.39). Физиологическим коррелятом психологического срыва принято считать варианты срыва высшей нервной деятельности. Задача различения психогенеза и патогенеза чрезвычайно трудна из-за феноменологической схожести психических реакций, обусловленных психогенными расстройствами, и переживаний здорового человека. Более того, рядом авторов отмечается, что психогенные психические нарушения функциональной природы обычно представляют собой форму психологической защиты от невыносимо трудной для человека жизненной ситуации, с помощью которой ему часто удается достичь определенной «выгоды» («вторичной выгоды») (см. В.С. Чудновский, Н.Ф. Чистяков, 1997, с.71).

Психогенные заболевания сопровождаются изменениями мозговой деятельности и функциональными сдвигами по многим другим системам организма. Наиболее стройную теорию биохимических гормональных изменений в развитии психогений разработал Г. Селье (1992). В основе теории положены понятия стресса (в переводе - напряжение, давление обстоятельств). В качестве стрессора, по Селье, могут выступать физиологические и психологические факторы. Воздействие стрессоров вызывает стресс как защитную реакцию организма, попытку восстановить гомеостатическое равновесие. В виде трех фаз стресс проявляется как адаптационный синдром. Концепция Г.Селье сосредоточена на исследовании соматической (телесной) основы психогений. На психологическом уровне особенности адаптационного синдрома могут соотноситься с теорией фрустрации С. Розенцвейга (1945). Фрустрация - это:

· форма переживания человеком неудачи;

· психическое состояние человека, вызванное объективно непреодолимыми или субъективно так воспринимаемыми трудностями, препятствующими удовлетворению субъективно значимой жизненной потребности, достижению цели или решению задачи.

Фрустрацию можно рассматривать как одну из форм психологического стресса. Уровень фрустрации зависит от силы, интенсивности фрустратора (причина, вызывающая фрустрацию), функционального состояния человека, от сложившихся в процессе становления личности форм эмоционального реагирования на жизненные трудности. Важным понятием при изучении фрустрации является фрустрационная толерантность - устойчивость к фрустраторам - в основе, которой лежит способность человека к преодолению фрустрационной ситуации. Высокий уровень фрустрации на фоне низкой фрустрационной толерантности может вызвать психогенное заболевание. Теория фрустрации с психологических позиций дополняет учение Г. Селье.

Разновидностью психологического подхода к проблеме патогенеза психогений является психоаналитический подход З. Фрейда. Невроз по Фрейду есть регресс либидо на одну из стадий инфантильной сексуальности (нарциссические неврозы). Предполагалось, что в процессе психосексуального развития неразрешенные конфликты приводят к образованию и фиксации патологических типов характеров. Ортодоксальная психоаналитическая концепция, не имея естественнонаучного обоснования «определена как умозрительная, основанная на «пансексуализме», игнорирующая роль социальных факторов и индивидуальности в формировании психогений» (В.А. Гурьева, 1996, с.36). Тем не менее, ряд положений психоанализа, в числе которых

· гипотеза о роли арефлексивных переживаний в происхождении и проявлениях невротических расстройств;

· положения о роли компенсаторных механизмов (механизмов «психологической защиты») в психогенезе психогений,

оказались продуктивными и используются при изучении проблемы неврозов и разработке вопросов психотерапии в зарубежной и отечественной психиатрии (Б.Д. Карвасарский, 1990; А.М. Свядощ, 1997 и др.).

Неофрейдистские позиции и достижения когнитивной психологии сходятся в концепции стратегий, направленных на преодоления трудностей (П. Блос, Н. Хаан, Г. Томе и др.). Стратегии преодоления трудностей обеспечивают процесс конструктивного приспособления (coping) в существующих обстоятельствах. Н.Хаан изучала модели человеческого поведения, направленного на преодоление трудностей. Н.Хаан выделяет «здоровые» Я-процессы - стратегии преодоления трудностей - и вынужденные защитные реакции. По мнению Н. Хаан в основе стратегий преодоления трудностей и механизмов защиты лежат сходные основополагающие Я-процессы, расположенные в континууме между полюсом здорового реагирования (конструктивного разрешения ситуации) и противоположным полюсом жесткого механизма защиты.

Стратегии преодоления трудностей

1. предполагают наличие намерения, выбора и гибкого реагирования;

2. подчинены интерсубъективной реальности и логике;

3. допускают аффекты при сохранении контроля их выражения.

Защитные механизмы

1. являются вынужденной, изолирующей, жесткой психической мерой;

2. искажают интерсубъективную реальность и логику;

3. характеризуются снижением контроля над выражением аффектов;

4. основывается на ожидании, что от страха и тревоги можно избавиться, не занимаясь проблемой (см. Х. Ремшмидт, 1994, с.153-155).

Предполагается, что любой психически здоровый человек, не фрустрированный не поддающимися разрешению проблемами, сначала прибегает к «здоровым» Я-процессам в форме преодоления трудностей. Когда ситуация выходит за границы его возможностей, человек обращается к защитным механизмам. Защитное реагирование обуславливает появление невротической симптоматики.

Г. Томе выделяет особые формы стратегий преодоления трудностей - техники существования. К ним относятся субъективные способы и средства, используемые личностью для достижения желаемого состояния. Г. Томе различает пять типов техник существования: техники достижения, техники приспособления, защитные техники, избегающие техники и агрессивные техники Согласно данному подходу ограниченность репертуара техник существования становится кризисогенным фактором в жизни человека.

Ф.Е. Василюк называет Я-процессы - «процессами переживания» и предлагает обобщенный, описательно-оценочный анализ «удачных» процессов совладения и «неудачных» процессов защиты (компенсаторики) (см.1984, с.57). Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно «удачное переживание». «Удачное» переживание понимается как особая деятельность, особая работа по перестройке психологического мира, направленная на установление смыслового соответствия между сознанием и бытием, общей целью, которой является повышение осмысленности жизни (1984, с.30).

Клинико-психологический анализ условий формирования личности является основой патогенетической психотерапии, направленной на восстановление психического единства личности и укрепление адаптационных нейрорегуляторных возможностей организма (В.Н. Мясищев, А.И. Захаров, Б.Д. Карвасарский и др.).

Р.А. Ахмеров (1994) с позиции субъектного подхода в психологии (С.Л. Рубинштейн, 1946, 1976; К.А. Абульханова-Славская 1977, 1991 и др.) и каузометрического психобиографического подхода (А.А. Кроник, 1994) обосновал концепцию биографических кризисов, как формы переживания человеком непродуктивности своей жизни.

Неоптимальная жизненная программа провоцирует серьезные нарушения физического и психического здоровья человека. Биографический кризис можно рассматривать как форму психогенеза психогений, характерную для взрослого периода жизни.

Ф.Е. Василюк систематизировал психологические теории, исследующие проблему психогенеза как проблему переживания критических ситуаций (таблица №1). Критическая ситуация определена как ситуация невозможности реализации внутренних необходимостей субъекта (мотивов, стремлений, ценностей и пр.). Анализ ключевых понятий, которыми в современной психологии описываются критические жизненные ситуации (стресс, фрустрация, конфликт и кризис), лег в основу психологической типологии жизненных миров (см. 1984, с.48).

Таблица 1. Типология критических ситуаций.

Онтологическое поле	Тип активности	Внутренняя необходимость	Нормальные условия	Тип критической ситуации
Витальность	Жизнедеятельность организма	Здесь и теперь удовлетворение	Непосредственная легкость и простота жизненного мира	Стресс
Отдельные жизненные отношения	Деятельность	Реализация мотива	Трудность внешнего мира	Фрустрация
Внутренний мир	Сознание	Внутренняя согласованность	Сложность внутреннего мира	Конфликт
Жизнь как целое	Воля	Реализация жизненного замысла	Трудность и сложность жизненного мира	Кризис

Категориальные различения критических ситуаций дают возможность более дифференцированно описывать экстремальные жизненные ситуации; допускают, что конкретное событие может затронуть сразу все измерения жизни, вызвав одновременно и стресс, и фрустрацию, и конфликт, и кризис.

1.2.3 Систематика психогенных психических расстройств

Психогенные расстройства занимают соседнюю ступеньку при переходе от нормы к патологии, т.е. находятся ближе всех других форм психических заболеваний к границе с психическим здоровьем. Это послужило основанием для обозначения психогений как «пограничных состояний». В клинической психиатрии наиболее устойчиво сохраняются клинико-описательные классификации психогений, использующие синдромальный принцип. Современное состояние знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний оставляет клинико-описательный принцип как предпочтительный для клинической практики.

Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы психогений. Сложность природы невроза в полной мере раскрывает и трудности его определения. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. А.М. Свядощ относит к неврозам «обратимые нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами, иначе говоря, раздражителями, действие которых определяется не их физическими параметрами, а информационным значением» (1997, с.9). Согласно определению Б.Д. Карвасарского «невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений» (1990, с.14).

Обзор основных работ, освещающих тему психогенных нервно-психических заболеваний, продемонстрировал, что проблема психогений изобилует спорными и нерешенными вопросами. Представления о патогенетических механизмах не объединены общей концепцией и носят разрозненный характер. Инструментальные критерии не обеспечивают четкой дифференциации начальных психогенных расстройств и усиленных, но еще не болезненных состояний.

Совокупные теоретические представления об этиопатогенезе, клинике и лечении психогенных дизонтогений оказываются недостаточными для культивирования здоровых сред, обеспечивающих высокий уровень жизнеспособности личности. Понимание этого обостряет значимость перехода от изучения факторов, повышающих уязвимость личности к психическим расстройствам, к исследованию тех факторов, которые защищают человека от действий стресса, вредных влияний, способов предупреждения психических нарушений. Иными словами перейти от закономерностей психических недугов к изучению природы психического здоровья.

Многие виды патологического поведения расцениваются как утрированное проявление черт нормальной личности, т.е. многие формы психопатологии попадают в тот же континуум, что и норма, вместо того, чтобы образовывать особую группу, выпадающую из нормального распределения черт (Widiger, 1993). Например, личность с нормальными действиями можно рассматривать как имеющую крайне высокую выраженность фактора сознательности, а антисоциальную личность - как личность с крайне низким фактором доброжелательности (Pervin).

Этот ход логичен, учитывая, что ведущие отечественные психологи настаивают на единстве психических механизмов нормального и аномального развития (Б.С. Братусь, 1988, с.82).

1.2.4 Выводы по итогам анализа проблемы психогенных психических расстройств

Обзор основных работ, освещающих тему психогений, продемонстрировал, что эта проблема изобилует спорными и нерешенными вопросами. Представления о патогенетических механизмах не объединены общей концепцией и носят разрозненный характер. Инструментальные критерии не обеспечивают четкой дифференциации начальных симптомов расстройств и усиленных, и усиленных, но еще не болезненных состояний. В клинической психиатрии сохраняются классификации психогений, использующие синдромальный принцип, более всего отвечающий потребностям клинической практики. Интимная психологическая сущность психогений остается нераскрытой.

1.3 Качество жизни в контексте психологии здоровья

1.3.1 Теоретические аспекты проблемы качества жизни

В нормативно правовых документах РФ закреплены права человека на качество жизни.

Общепринятым в международной практике, высокоэффективным, чувственным методом оценки социального благополучия является такое понятие, как «качество жизни», представляющую собой комплексную характеристику факторов и условий существования личности в социуме, а также оценку этих факторов самой личностью.

QOL (Quality of Life) - в англоязычной литературе международная аббревиатура понятия качества жизни. Проблемы качества жизни обсуждают специалисты самых разных научных областей. Качество жизни становится целью развития отдельной личности, государства, мирового сообщества в целом. Многие отрасли науки исследуют качество жизни человека. В медицине - особое внимание уделено физическому здоровью, в экономике - уровню благосостояния и обеспеченности, в экологии - состоянию окружающей среды, психология исследует потребности личности, поиск человеком смысла жизни, его стремление к счастью.

Изучение проблем качества жизни началось с середины 60-х годов, когда в высоко развитых странах Запада стал осуществляться переход к постиндустриальной стадии развития общества, что обусловило интерес человечества к гуманитарному содержанию экономического прогресса.

Впервые понятие «качество жизни» в научный оборот было введено Джоном Гэлбертом и Форрестером в 60-х годах ХХ столетия в связи с попыткой моделирования траектории промышленной динамики.

До настоящего времени нет единодушия в понимании, какие явления обозначать термином качество жизни и вопрос остается дискуссионным.

С одной стороны, встречаются расширенные объяснения этой категории, включающие все процессы жизнедеятельности человека и общества. С другой стороны, в показатели качества жизни вводят только узкую часть процессов жизнеобеспечения людей. Очень часто используется близкая терминология, отождествляясь с категорией качество жизни: уровень жизни, уклад жизни, стандарт жизни, стиль жизни и т.д. Иногда происходит отождествление данных категорий, что и затрудняет понимание содержания качества жизни.

Ученые-исследователи расходятся во мнениях, при определении данного понятия. Б.М. Генкин, обобщив опыт многих исследователей в этой области пришел к выводу, что под качеством жизни обычно понимают условия человеческого существования: обеспеченность материальными благами, пища, одежда, жилье, безопасность, доступность медицинской помощи, возможности для получения образования и развития способностей, состояние природной среды, социальные отношения в обществе, включая свободы выражения мнений и влияние граждан на политические решения.

Качество жизни, по мнению В.Н. Бобкова, следует трактовать, как уровень развития и степень удовлетворения комплекса высокоразвитых потребностей и интересов людей. Такое лаконичное определение, по его мнению, нисколько не противоречит многочисленным концепциям, имеющимся в литературе, ибо счастье, свобода, равенство, возможности, способности людей и т.д. - все это является потребностями и интересами людей. Он рассматривает качество жизни как социально-экономическую категорию и отмечает ее следующие особенности. Во-первых, качество жизни чрезвычайно широкое, многоаспектное, многогранное понятие, несравненно более широкое, чем «уровень жизни». Во-вторых, качество жизни имеет две стороны: объективную и субъективную. Объективные составляющие качества жизни таковы: уровень жизни, уровень занятости, развитие сферы услуг, социальное обеспечение и гарантии; субъективные - отражают эмоциональное отношение личности, степень удовлетворенности к разным сферам своей жизни: удовлетворенность работой, условиями жизни, ощущение комфортности, стабильности и уверенности в завтрашнем дне. В узком смысле категория качества жизни отражает только качественные характеристики (в противовес уровню жизни).

Качество жизни включает все аспекты человеческого существования. Отечественный ученый А.И. Суббето определяет качество жизни как систему духовных, материальных, социокультурных, экологических и демографических компонентов жизни. В этой системе выявляются уровень родовых сил человека, творческий смысл его жизни. А.И. Суббето говорит о тех родах качества:

- предметно - вещественном;

- функциональном;

- системно-социальном,

в соответствие с которыми, раскрываются и индивидуальное и общественное (системно-социальное) качества жизни, разнообразие потребностей человека, потенциал его всестороннего, гармонического, творческого развития.

Три рода качества жизни - это как бы несколько ее срезов:

- предметно-вещественный, который позволяет рассматривать биолого-физический и материальный аспекты качества жизни;

- функциональный, с его помощью можно оценить жизнь с точки зрения потребностей и способностей человека во взаимодействии с социально-экономическим, культурным и экологическим «пространствами»;

- системно-социальный, раскрывает качество самих «пространств» (экономического, духовного и социального) (Суббето А.И., 1994)

Известные исследователи в области качества жизни Б.В. Бойцов, Ю.В. Крянев, М.А. Кузнецов предлагают следующую структуру качества жизни, разработанную в парадигме системного подхода. Данный подход рассматривает проблему качества жизни в четырех взаимосвязанных плоскостях:

- здоровье популяции;

- качество образования;

- качество природной среды;

- духовность.

Так, категория качества жизни является центральной качественной характеристикой жизни людей, раскрывающей не только жизнедеятельность, жизнеобеспечение, но и жизнеспособность общества как целостного социального организма.

Американский экономист Д. Фостер, считает, что качество жизни зависит от уровня стрессовых ситуаций (и вообще «трудностей жизни»), при увеличении количества стрессовых ситуаций снижается качества жизни. Схожую точку зрения высказывает Д. Маркович, определяющий качество жизни «…как удовлетворение потребностей людей в определенных социальных условиях, дополняемое чувством удовлетворения, что при этом удалось сократить и не поставить под угрозу физическую и психическую целостность человека, его свободу и творчество…».

Самой распространенной трактовкой, относительно качества жизни, является ее определение как социологической категории. «Качество жизни» - как социологическая категория выражает качество удовлетворения материальных и культурных потребностей людей (качество питания, одежды, комфорт жилища, качество здравоохранения, образования, сферы обслуживания, окружающей среды, досуга, степень удовлетворения в содержательном общении, знаниях, творческом труде, уровень стрессовых состояний, структура расселения и др.). Однако такое понимание категории «качества жизни» не может быть признано достаточным. Качество представляет собой расчлененную целостность, является структурным образованием, поэтому качество жизни необходимо рассматривать в интегральном единстве материальных, природных, социальных и духовных факторов жизни человека.