Дослідження і виявлення емоційно-особистих факторів, вплияючих на рівень післяпологової депресії

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дослідження і виявлення емоційно-особистих факторів, вплияючих на рівень післяпологової депресії

Зміст

Введення

1. Науково-теоретичний аналіз поглядів науковців на проблему післяпологової депресії

1.1 Поняття о післяпологової депресії

1.2 Психологічні фактори формування післяпологової депресії

2. Материнська поведінка жінок з післяпологовою депресієй

2.1 Вплив післяпологової депресії на психічний розвиток малюка

3. Емпиричне дослідження рівнів післяпологової депресії у жінок

3.1 Мета, завдання, гипотеза, предмет і об'єкт дослідження

3.2 Методики дослідження

3.3 Аналіз результатів дослідження

3.4 Обміркування результатів

Висновки

Список використаних джерел

Додаток 1. Бланк шкали депресії Бека

Додаток 2. Бланк методики диференційної діагностики депресивних станів Зунге

Додаток 3. Бланк методики «Характерологический опитник К. Леонгарда»

Додаток 4. Бланк опитника рівня особистого збентеження Ж. Тейлор

Додаток 5. Бланк теста «Рівень суб'єктивного контролю»

Додаток 6. Малюнковий тест «Я та мій малюк»

Введення

післяпологова депресія психічна

Актуальність дослідження

Актуальність з'ясовується тим, що змінення емоційного стану жінки в кризовий період життя сім'ї виявляє сильний вплив на усіх членів родини і, перш за все, на малюка. Вплив післяпологової депресії виявляється особливо несприятливим. Депресія стає завадою між матір'ю та дитиною, порушує контакт і взаєморозуміння. Депресивний стан матері, триваючий довгий час, порушує нормальний розвиток дитини та сприяє формуванню у нього психічних розладів різних ступенів тяжкості.

У зв'язку з цим вивчення факторів, впливаючих на формування післяпологової депресії та особливостей її потоку, виявляється особливо важливим для профілактики та корекції данного стану.

Мета дослідження:

Вивчити рівні післяпологової депресії у жінок в післяпологовому періоді та емоційно-особисті фактори, що впливають на них.

Завдання дослідження:

1. провести науково-теоретичний аналіз поглядів науковців з проблеми післяпологової депресії;

2. встановити психологічні фактори формування післяпологової депресії у жінок та її вплив на психічний розвиток малюка;

3. проведення емпирічного дослідження рівнів післяпологової депресії у жінок;

4. анализ результатів дослідження і виявлення емоційно-особистих факторів, вплияючих на рівень післяпологової депресії.

Об'єкт дослідження:

Стан жінок, що знаходяться в післяродовом періоді.

Предмет дослідження:

Післяпологова депресія у жінок в післяпологовом періоді.

1. Науково-теоретичний аналіз поглядів науковців на проблему післяпологової депресії

1.1 Поняття післяпологової депресії

Післяпологова депресія (ПД) -- достатньо широко розповсюджений емоційний розлад. Це тривалий та суб'єктивно тяжкий стан, який сопроводжується зниженням настрою, недоліком інтересу до життя, пригніченням. У жінок з подібними розладами виявляється високий рівень занепокоєння, іноді -- страхи. По МКБ-10 ці стани зазвичай відповідають діагностичним критеріям рекуррентного депресивного розладу. Серед синдромальних типів переважають тривожні та адинамичні розлади.

При ПД часто зустрічаються і соматовегетативні симптоми:

· відсутність або зниження апетиту;

· ті або інші розлади сну (труднощі при засинанні, ранні пробудження, поверхневий сон, не приносне почуття відпочинку, чи кошмарні сновидіня);

· відсутність сил та бажання що-небудь робити, супровідне з постійним почуттям втоми;

· неможливість сконцентруватись на звичайних життєвих становищах;

· головні білі, запаморочення, мігрені;

· погані відчуття в області серця та живота, біль у суставах;

· порушення менструаційного циклу, зникнення сексуального потягу.

Можливе возникнення другої соматичної симптоматики, яка повинна маскувати депресію.

Для ПД характерна неспроможність адекватно оцінювати свій стан, змінити поганий настрій на хороший, занепокоєння та образу - на спокій та працьовитість. Ситуація посилюється ще й тим, що негативні переживання, які відчуває жінка, не схожі на очікуваюму радість та полегшення, які повинні були б початись після пологів. Виникає почуття самотності, ізоляції, здається, що ніхто не зважає на те, що відбувається з нею, не розуміє усієї важливості її неспокою з приводу дитини. Жінці здається, що її стан цілком не цікавий оточуючим, що вони не підтримують і не розуміють її.

Судячи з даних закордонних авторів, післяпологова депресія зустрічається у 10--15% народивших жінок.

Як правило, ПД починається у перші дні чи у перші два тижня після пологів та триває від 1 до 6--7 місяців. Однак Кокс виявив, що ПД може виявитись навіть через три роки після народження дитини. При цьому жінки, страждаючі депресією, часто не лікувались на протязі року, після її появи, оскільки не була проведена сучасна діагностика.

1.2 Психологічні фактори формування післяпологової депресії

Післяпологова депресія обумовлена діями широкого спектру різноманітних факторів можливо виділити чотири основні групи цих факторів:

1. спадкова схильність до афективних розладів;

2. фізичні та фізіологічні причини (змінення організму під час вагітності та після пологів і т.п.);

3. соціальні фактори (особливості родини і соціального оточення);

4. психологічні фактори (особливості особистості жінки, сприйняття себе як жінки, матері і т.п.).

Причини післяпологової депресії носять комплексний характер. Розглянемо їх детельніше.

Спадкова схильність до афектних розладів, як правило, виявляється задовго до вагітності і пологів. Такі жінки часто відчувають значні емоційні коливання : «напади» дратівливості, млявості, стомлюваності, підвищеної плаксивості. Незрідка їм супроводять схильність до тривог і страхів, вегетативні порушення (запаморочення, головний біль, нудота, озноб, прискорене серцебиття і сечовипускання, порушення сну і апетиту). Вагітність і пологи служать лише товчком для возникнення депресивного стану.

Під час вагітності відбувається сильна зміна рівня гормонів в організмі жінки: змінюється як кількість гормонів, що виділяються, так і їх співвідношення. Зростаючий рівень гормонів забезпечує оптимальний кровотік в судинах плаценти, а у момент пологів - здібність матки до скорочень. Після пологів різке зниження прогестерону і естрогену викликає зміна емоційного стану жінки, виникнення млявості. Гормональні причини зазвичай пов'язують з постродовим смутком, який триває від декількох годин до 3-х днів, але не більш.

До фізіологічних чинників виникнення ПД також можна віднести перевтому і недосипання, пов'язані з годуванням і доглядом за новонародженим.

Також післяродові психічні розлади можуть бути пов'язані з інфекцією, що попала в організм під час пологів через статеві органи.

Фізичний стан після пологів також може розглядатися як один з чинників ПД, наприклад, наявність швів, втома, труднощі з туалетом, вживанням їжі, відсутність комфорту в палаті. З фізичним станом також пов'язано прийняття образу тіла після пологів. Жінки, які бояться втратити тонкість талії, переживають за стан фігури, хворобливо сприймають появу живота, що обвиснув, переживають, що ніколи не вдасться відновити колишні форми.

До соціальних чинників виникнення ПД в першу чергу відносяться стосунки в сім'ї, оскільки в післяродовому періоді підтримка і увага близьких стають украй необхідні для жінки. Будь-які складнощі у взаєминах з чоловіком і батьками можуть стати провокуючим чинником післяродової депресії.

Зміни, що відбуваються в житті сім'ї після появи дитини, також грають роль у виникненні депресії. Стосунки між подружжям, батьківські стосунки поточні і попередні, життєві події, здібності і підтримуючі взаємини відбиваються на стані матері і дитини. Наприклад, якщо батько дитини відмовляється допомагати дружині в догляді за дитям або проявляє недостатньо уваги до дружини.

Дослідження особливостей сімей, що викликають або підсилюють ПД, показали, що жінки з ПД значимо частіше мали дисфункціональні батьківські сім'ї, а також свої власні, вони отримували менше підтримки з боку своїх матерів і своїх чоловіків.

Дуже часто невміння побудувати своє власне родинне життя обумовлене відсутністю позитивного досвіду родинного життя, отриманого в дитинстві і юності в батьківській сім'ї. Довіра, підтримка і любов батьків сприяють формуванню у майбутньої мами упевненості в собі, що допомагає згодом адаптуватися до нової для себе ролі матері. А якщо у жінки немає позитивного досвіду родинного життя, який допомагає будувати взаємини у власній сім'ї, вона виявляється непідготовленою до сприйняття себе в ролі дружини, а потім й матері. Їй важче зрозуміти причини неминучих труднощів родинного життя. Вона гірше адаптується до будь-якого стресу, у тому числі до вагітності і пологів.

Дослідження особливостей самосвідомості та емоційного відношення до своєї сім'ї жінок з ПД показали, що вони виявляються в більш негативному відношенні до своєї дитяти, яке зберігалося упродовж всього першого року життя дитини. Також було виявлено більш негативне, ніж у групі жінок без ПД, емоційне сприйняття всієї родинної системи в цілому: власної матері та батька, та чоловіка, як батька дитини.

У дослідженнях М. О''Хара було показане, що жінки з ПД соціально ізольовані і позбавлені моційної підтримки. Р. Варнер знайшов соціальні незалежні чинники, що корелюють з ПД. Це незапланована вагітність і безробіття у батька або матері немовляти.

Також було відмічено, що самотні матері частіше зазнають депресивні стани.

Дослідження Брутмана показують, що вік матері також впливає на емоційний стан після пологів. Жінки, які стають матерями у віці до 21-го року схильні до депресивних станів оскільки не готові до виконання материнській ролі, не закінчили освіту, не можуть самостійно забезпечити своє існування. Матеріальне положення, житлові умови, також можуть в деякій мірі впливати на стан матері.

Також до соціальних чинників можна віднести особливості взаємовідношення жінки з лікаркою і персоналом клініки, де вона спостерігалася під час вагітності та де проходилиі пологи.

Відсутність інформації про вживані медичні процедури, невічливе і неуважне відношення персоналу клініки призводять до виникнення напруги. Жінки, для яких обстановка пологового відділення знайома, контакти з лікарками, акушерками звичні, менш схильні до дії.

Як правило, пояснення необхідності медичних процедур оцінюються матерями позитивно, навіть якщо вони отримували дискомфорт, біль під час їх проведення. Дослідження показують, що підготовка до хірургічного втручання, всілякі пояснення необхідності, умов в яких воно відбуватиметься, наслідків надає позитивну дію на жінок. Якщо жінці пояснюється, що з нею відбуватиметься, як здійснюватиметься медичне втручання без перебільшення або зменшення, то вірогідність виникнення депресивного стану знижується.

Благотворно впливають відвідування спеціальних курсів по підготовці до пологів, які дозволяють жінці краще дізнатися про сам процес пологів, вживаних процедурах і тому подібне.

Обстановка пологового будинку може зробити деякий вплив на появу симптомів депресії. Довгі коридори, сіро-зелені стіни палат, незручні, високі ліжка, не улаштовані душові і туалети, жорсткий розклад годувань можуть надати дію на породіллю. На жаль, у вітчизняних пологових будинках лише декларується принцип "грудного вигодовування". У реальності дітей приносять лише в певний час, не орієнтуючись на їх потреби. Раннє прикладення до грудей і грудне вигодовування на думку фахівців розглядають як один зі способів профілактики депресії в післяпологовий період.

Також можна відзначити і особливості переживання пологів: то, як протікали пологи (природним чином або з медичним втручанням), хто знаходився поряд з жінкою, як здійснювалося втручання, в яких умовах відбувалися пологи і так далі Ці чинники можуть послужити причинами розвитку ПД.

Соціо-культурні особливості протікання вагітності і пологів також роблять вплив на післяродовий стан жінок. Кокс і інші дослідники відзначають, що для західної культури характерна ізольованість жінок в післяпологовий період, самоту. Жінки, що проживають в країнах Західної Європи, все частіше самостійно доглядають немовляти. Традиційна роль "бабусь" у вихованні дітей відходить на другий план. Молоді матері не мають можливості знаходитися у відпустці по догляду за дитям. У деяких країнах жінки зобов'язані вийти на роботу, коли дитяті виповнюється місяць. На плечі жінки лягає подвійне навантаження: виконання материнської ролі і досягнення успіхів в професійній сфері. Жінка прагне не зіпсувати кар'єру, і в той час бути хорошою матір'ю, що зробити досить складно, особливо в перший рік життя дитяти.

Стать і темперамент немовляти також можуть вплинути на виникнення несприятливого стану матері. Наприклад, якщо для сім'ї народження хлопчика було бажаніше або очікувалося, а народилася дівчинка. Особливо виявляється негативна реакція у разі, коли діагностика полу дитяти за допомогою УЗІ виявилася помилковою. А також якщо соцыо-культурні уявлення про дитяти, більшою мірою пов'язані з "сином", де поява дочки сприймається як маленька трагедія.

Психологічні причини виникнення ПД, мабуть, найбільш всілякі. Вони зв'язані як з желанныстью або нежеланныстью вагітності, уявленнями про сім'ю і брак, ролі жінки та матері, так і з особовими особливостями жінки, її готовністю до пологів, материнства і тому подібне Нижче найбільш важливі з них будуть розглянуті детальніше.

Психологічні причини здійснюють безпосередній вплив на стан матері після пологів. Народження дитяти - період глобальних змін, як біологічного, так і життєвого циклу. Велика кількість змін може стати причинами депресії.

Психологічні причини виникнення ПД можна розглядати з двох точок зору:

1. індивідуальних особливостей жінки;

2. її відношення до материнства, готовність до прийняття нової соціальної ролі і тому подібне.

Велика частина досліджень психологічних причин виникнення ПД присвячена проблемі неадекватного відношення до материнства, готовності до пологів і тому подібне. Особові характеристики жінки, її преморбідні особливості, сприяючі формуванню депресії в післяродовому періоді, вивчені значно гірше.

Фактори що, сприяють формуванню депресивних розладів у післяродовому періоді:

· Низька стрессоустойчивость;

· Висока тривожність;

· Лабільність емоційної сфери;

· Невпевненість в собі, низька самооцінка;

· Недовірливість;

· Наявність внутрішньоособових конфліктів;

· Схильність до іпохондрії;

· Висока чутливість;

· Залежність і навіюваність;

· Схильність до депресій, депресивний склад особи;

· Схильність до формування страхів і фобій;

· Інфантильність;

· Внутрішній локус контролю (надмірно розвинений, такий, що виявляється в схильності до самозвинувачення);

· «Негативне мислення», тобто оцінка подій, що відбуваються, з негативної по відношенню до власної особи точки зору.

Дослідження Кумара та Робсона показали, що невротізм ніяк не пов'язаний з появою депресії після пологів.

Також як психологічні фактори риску формування ПД можна назвати:

· Сильні і неодноразові стреси або тривалі переживання після однократного сильного стресу в другому і третьому триместрі;

· *Затяжні депресивні або затяжні гострі негативні емоційні стани протягом всієї вагітності;

· *Постійне самозвинувачення і самобичування (наприклад, з приводу виниклого на початку вагітності бажання зробити аборт); *Систематична і просто часта відмова собі в переживанні задоволення; *Попитки надолужити сгаяне і обов'язково доробити те, що не встигли до вагітності (захистити диплом, дисертацію, зробити ремонт).

Згідно даним О''Харa, жінки, в яких протягом життя спостерігався високий рівень і частота негативних подій у зв'язку з пологами або вагітністю, більшою мірою схильні до виникнення ПД. Існують дані про підвищений ризик появи ПД після других і подальших пологів за наявності подібного досвіду у минулому.

Слід зазначити, що більшість дослідників погоджуються на думці, що для жінок, страждаючих ПД, характерні ті ж преморбідні особливості особи, що і для жінок, страждаючих іншими типами депресивних розладів.

Також причиною виникнення ПД можуть стати переживання, що виникають безпосередньо після пологів. Це і розвиток відчуття відповідальності за дитяти, і конфлікт між власною особою і формуванням концепції материнства, придбанням нової соціальної ролі, зміною звичного образу життя.

Серед чинників, сприяючих виникненню відчуття спустошеності, можуть бути переживання, пов'язані з чеканням пологів протягом 9 місяців вагітності. Пологи, особливо, стають для будь-якої матері важливою подією в житті. Часто жінка під час вагітності бачить перед собою лише пологи, її думки концентруються на цій події і лише на ній. Горизонт як би звужується на пологах. Жінка зосереджена лишена переживаннях, пов'язаних з пологами: хворобливості процесу, страху за життя дитяти і власне життя. Як після будь-якої важливої довго очікуваної життєвої події, приходить відчуття звільнення від напруги, а разом з ним і спустошення. Після піку напруги така реакція як сльози, плаксивий стан сповна доречно. Жінки, які застряють лише на процесі пологів, і при цьому не бачать продовження материнства з народженим дитям, підвищується вірогідність виникнення ПД.

Другим напрямом в дослідженні психологічних чинників формування ПД є вивчення проблеми готовності до пологів і материнства, реакції на зміну соціальної ролі.

Філіппова Г.Г. велику увагу в своїх роботах приділяє проблемам готовності до пологів і материнства. Дослідження, проведене нею в 2000 році, показало, що на реальне протікання пологів і на задовільність жінкою пологами впливає такий фактор, як психологічна готовність до пологів, яка в нормі невисока, але її можна розвинути через спеціальні заняття по підготовці до пологів, і тим самим реально вплинути на майбутнє своїх майбутніх пологів.

На основі проведених досліджень було виділено поняття психологічної готовності до пологів. Виявилось, що жінки, що пройшли заняття і основні знання, що отримали, про пологи, досить швидко усвідомили, що цього недостатньо, що потрібне щось більше, а саме власна непохитна упевненість в успішних пологах і індивідуальне осмислення отриманої інформації, іншими словами, формування психологічної готовності до пологів.

Поняття "Психологічна готовність до пологів" узагальнює в собі весь спектр стосунків до пологів, осмислення пологів, особисту включеність, настрій і емоційний стан жінки, а також всі її уявлення про пологи і готовність до відповідної поведінки в пологах.

У структурі психологічної готовності до пологів можна виділити п'ять основних компонентів:

1. Тілесний

Включає готовність тіла як організму до пологової діяльності. Окрім наявності/відсутності порушень у здоров'ї, конституціонального типу (наприклад, узке/широке розташування тазових кісток), сюди включена готовність м'язів до майбутнього навантаження.

2. Когнітивний

Включає комплекс вистав, стереотипів і знань про сам процес пологів, про необхідні дії породіллі під час пологів, про те, який може бути результат пологів, і як поведінка жінки при пологах на нього впливає. А також всілякі негативні наслідки.

Типова когнітивна складова для жінок, не прошедших спеціальної підготовки до пологів, виглядає таким чином:

Жінка може смутно уявляти собі майбутні пологи, знати лише те, що у неї повинне народитися дитя певної статі, і що лікарі зроблять все необхідне, щоб її дитя було здорове. Також жінка може знати, що зазвичай пологи болезнені, що багато жінок в пологах кричать, що дуже часто лікарі роблять надрізи промежини, щоб дитя вийшло, і потім накладають шви. Також жінка може мати інформацію, що її знайома (знайома її знайомої) народила з патологією, що пологи пройшли невдало або для неї, або для її дитяти. Що стосується власних дій, то жінка може знати, що їй треба тужитися, але як це робити, жінка може не представляти і не вміти. Як її поведінка впливає на благополучне протікання пологів, чи може жінка сама щось зробити, щоб вплинути на майбутні пологи і зняти ризик патології, вона не знає і не знає, де їй про це дізнатись.

3. Емоційний

Є комплексом стосунків, відчуттів, емоцій, що переживаються, а також можливі страхи і побоювання жінки з приводу майбутніх пологів. Також сюди відносяться упевненість/невпевненість жінки в благополучному протіканні власних пологів. Наприклад, через нестачу знань (недостатньо сформована когнітивна складова) жінка може відчувати хвилювання, пологи можуть представлятися їй, як якийсь хірургічний процес, в якому вона відчуватиме біль. Жінка може боятися цього і несвідомо прагнути уникнути цієї долі. Вона може одночасно хотіти, щоб пологи сталися, оскільки вони дадуть їй дитя, і не хотіти, щоб пологи були, оскільки особисто для неї пологи - це уколи шприцем, крапельниця з ліками, біль, розрізи скальпелем, зашивання швів голкою, можливо втрата крові і повна невідомість - чим все це реально закінчиться. Пологи для жінки можуть складатися в плотський образ аварії, катастрофи, небезпеки для неї особисто і можливо для дитяти теж.

Слід зазначити негативний вплив емоційної складової при спонтанному формуванні психологічної готовності до пологів, при нульовому рівні її сформованості. Це виявляється у вигляді великої кількості хвилювань і страхів з приводу майбутніх пологів, поширеної високої особової тривожності жінок в період вагітності, так званий невротичний синдром вагітності. Невротичний синдром вагітності надає патогенний вплив на подальше протікання пологової діяльності. Емоційна напруженість, тривожність і страхи викликають болі в пологах і можуть спровокувати патологічне протікання пологів. Саме цілеспрямоване формування готовності до пологів дозволяє нейтралізувати негативний вплив емоційної складової, перевести його в позитивний вплив.

4. Мотиваційний

Це ухвалення жінкою рішення народити, дозвіл собі випробувати цей невідомий досвід (навіть для повторно родящих майбутні пологи невідомий до кінця досвід, оскільки їх результат передбачений лише імовірнісний), або сильні коливання хочу-повинна-не хочу, що виражаються у вольовому паралічі, коли рішення не прийнято, а можливості відмінити пологи, відмовитися від них немає. Тоді жінка входить у пологи, тому що вона вимушена це зробити, оскільки це фізіологічний процес, який запущений і вже не може бути зупинений вольовим рішенням, але проти якого йде сильний протест. Параліч волі паралізує активність жінки в пологах, і вимушує її бути об'єктом процесу, що відбувається, де активність беруть на себе лікарі.

5. Сімейний

Включає сприйняття жінкою комплексу взаємин з мужом, його включеності, усунутості від процесу вагітності, чекання дитя, пологів.

При нерозвиненій родинній складовій жінка відчуває свою самоту, віддаленість від мужа, сприймає вагітність і пологи як частину свого особистого життя і змін, що відбуваються лише з нею. При цьому жінка може відчувати гостру незадоволену потребу розділити свої переживання з мужом, отримати підтримку з його боку. А муж при цьому може сприймати свою роль в період вагітності і пологів (а потім і у вихованні дитя) як добувача і годувальника сім'ї.

При повній сформованості родинної складової жінка сприймає включеність мужа в її проблеми, відчуває підтримку з його боку, тепло взаємин. У жінки з'являється можливість розділити свої переживання з мужом. Це наповнює її життя і життя мужа особливим відчуттям взаємної причетності до важливої родинної події. При цьому подружні стосунки активно розвиваються убік повнішій близькості і довіри в ухваленні спільного рішення подружжям про спосіб пологів, узятті мужом на себе особливої ролі в пологах, жінки, що виявляється в моральній підтримці, і в підтримці її упевненості в самій собі і в пологах.

Слід зазначити, що родинна складова є найбільш складною і слабо вивченою, оскільки стосунки між подружжям розвиваються через свої етапи криз. Пологи для родинної складової будуть швидше каталізатором, чим гармонізацією всіх аспектів стосунків між подружжям.

Психологічна готовність до пологів може формуватися як спонтанно, так і цілеспрямовано з використанням методу психотерапевтичних занять по підготовці до пологів для родинних пар в період вагітності. Проте психологічна готовність до пологів при спонтанному формуванні залишається нерозвиненою (не піднімаючись вище 2 рівня), а при цілеспрямованому формуванні розвивається, як і все ВПФ. Наявність певного рівня готовності до пологів пов'язана з подальшою мірою сприятливого протікання родового процесу (як у плані стану породіллі, так і в плані фізіологічних параметрів пологової діяльності). Рівень психологічної готовності до пологів піддається діагностиці і служить критерієм прогнозу протікання пологової діяльності.

Виділяють п'ять рівнів психологічної готовності до пологів:

Нульовий рівень - повна відсутність психологічної готовності до пологів. Характеризується панікою в пологах, сильними хвилюваннями і наявністю великої кількості страхів, тривалим труднопереносимим больовим періодом, негативним сприйняттям пологів, здобуттям післяродового стресу і можливими медичними ускладненнями.

Перший та другий рівні - наявність моральної готовності до пологів. Характеризуються упевненим входженням в пологи, спокоєм і відсутністю страхів упродовж родового процесу. Перший рівень - часткова моральна готовність. На відміну від 2го рівня, вищеописаний стан присутній в одні періоди пологів і відсутній в інших (всього три періоди у пологів), тоді як на другому рівні готовності до пологів вищеописаний стан присутній впродовж всього родового процесу.

Третій та четвертий рівні - власне психологічна готовність до пологів. Характеризується поряд з наявністю повної моральної готовності ще і повним прийняттям родового процесу, включаючи і можливі негативні моменти, і знаходженням породіллі у змозі "тут і тепер", що забезпечує їй входження в родовий енергетичний потік і відносно (або повністю) безболісні пологи. Жінка отримує від пологів радісні позитивні враження, пологи благотворно впливають на її глибинний психоемоційний стан. Відношення до пологів позитивне. На третьом рівні, на відміну від четвертого, вищеописаний стан присутній не у всі періоди пологів.

Характерним критерієм відсутності повної власне психологічної готовності до пологів є той факт, що жінка квапить пологи, хоче скоріше народити, бажає, щоб все швидше скінчилося, не дивлячись на свій спокійний і упевнений стан.

Рівні психологічної готовності до пологів показують міру зрілості вищеописаних складових. При нульовому рівні готовності, тобто незрілих когнітивною (нічого не знаю, маю смутні уявлення про пологи), емоційною (боюся жахливо, пологи мають плотський образ небезпеки, від якої треба сховатися) і вольовою (не готова прийняти пологи, стан паніки, параліч волі) складових жінка виявляється нездібною бути активним суб'єктом в пологовій діяльності, пологи втрачають статус діяльності і стають простим фізіологічним процесом. Жінка втрачає можливість бути творцем своїх пологів, характеру їх протікання, свідомо не може вплинути на результат пологів. Несвідомі впливи жінки на процес пологів і результат залишаються, при чому швидше негативні: адже оскільки жінка несвідомо прагне позбавитися від пологів, то включається опір, м'язи затискаються, пологи протікають довше, болізніше, можливі ускладнення (наприклад, застрявання дитини в родовому каналі, оскільки канал вузький і недостатній для спокійного проходження дитини, оскільки м'язи затиснуті). Такі пологи для жінки є сильною стресовою ситуацією, і народження дитини збігається з постстресовою депресією і загальною угнетеністю.

Істотний вплив на формування ПД надає і готовність до материнства: неготовність до материнства, небажання прийняти роль матері або несформованість уявлень про материнство і нову роль служать причиною формування тривожності і депресії в післяродовому періоді.

Основні складові структури психологічної готовності до материнства:

1) особливості переживання жінкою вагітності;

2) орієнтація на стратегію виховання і догляду за немовлям

3) ранній дитячий досвід майбутньої матері (наявність або відсутність прихильності до матері, стиль батьківського виховання, ігрові переваги і ін.).

Все три складові виявилися зв'язаними між собою.

Різні варіанти поєднання елементів цих складових у совокупності визначили рівень психологічної готовності до материнства.

За ознакою готовності до материнства можна виділити 3 групи:

А) низький рівень готовності до материнства

Жінки частіше відзначають наявність коливань в ухваленні рішення мати дитяти, негативних відчуттів і переживань в період вагітності, скупо і формально відповідають на питання, стосунки, що стосуються їх, до дитяти, що не народилося, переважно орієнтуються на дотримання жорсткого режиму. Вони також частіше вказують на відсутність в дитинстві прихильності до матері і строге відношення батьків, рідко віддавали перевагу іграм з ляльками;

Б) середный рівень готовності до материнства

Відповіді жінок цієї групи частково схожі з відповідями в першій групі і частково з відповідями в другій групі;

В) високий рівень готовності до материнства

Жінки не відчувають коливань в ухваленні рішення мати дитяти, відзначають переважання позитивних відчуттів і переживань в період вагітності, охоче і розгорнуто відповідають на питання, стосунки, що стосуються їх, до дитяти, що не народилося, переважно орієнтуються на дотримання м'якого режиму. Всі вони мали в дитинстві прихильність до матері, відзначають ласкаве відношення батьків, частіше віддавали перевагу іграм з ляльками;

Для жінок з низьким рівнем психологічної готовності до материнства вірогідність формування ПД дуже велика, оскільки нова ситуація представляє для них великий стрес.

У першу групу відносять жінок, які орієнтовані на природні пологи і розглядають дитину як центр усього свого життя. У "допомагаючих матерів" депресія може виникнути в тому випадку, якщо з якихось причин вони вважають, що не здатні ефективно здійснювати материнські функції. Також для матерів з цієї групи поважно постійно знаходиться разом з дитям, якщо трапляється розлука з дитиною, то в матері можуть спостерігатися порушення емоційної сфери.

"Регулюючі" матері (ті, які віддають перевагу роботі та кар'єрі і хочуть дитину для того, щоб відповідати своєму стилю життя) схильні до депресії, оскільки не можуть об'єднувати кар'єру і догляд за дитям, а також відчувають втрату незалежності. Придбання материнської ролі розглядається ними як втрата своєї особи і соціального статусу. Наприклад, коли жінка, підготовлювана стать матір'ю, повідомляє, що вона не хоче, щоб її дитя змінило її життя, щоб на роботі все залишилося, як було раніше, то можна прогнозувати вірогідність виникнення ПД. Профілактикою в даному випадку може виступати робота над мотивами вагітності, народження дітей, опрацювання дитячо-батьківських стосунків; дискусія про роль матері, функції; бесіда про чекання від народження дитяти та інше.

Необхідно відзначити, що на формування відношення до материнства, в цілому, та психологічній готовності до материнства, зокрема, великий вплив роблять міфи та стереотипи, що існують в культур. Мабуть, найбільшої шкоди завдає міф "щасливого і безхмарного материнства", який веде до нереалістичних чекань до і під час вагітності, після пологів. Жінки,маючі ідеальні уявлення, що випробовують лише, про материнство, часто не готові до перших труднощів і реального догляду за дитям, що також стає приводом негативних станів.

2. Материнська поведінка жінок із післяпологової депресії

Депресивний стан змінює не лише саму жінку, але і її стосунки зі світом. Найбільш негативним чином це позначається на її взаєминах з власним дитям, оскільки саме з ним вона проводить весь свій час, та частіш за все свій депресивний стан жінка пов'язує саме з ним..

Післяродова депресія змінює сприйняття власного дитяти, установки матері по відношенню до нього, її поведінка з ним. Такі жінки протягом трьох-чотирьох (а інколи і більш) місяців після пологів випробовують пригніченість, тугу та апатію. Їм буває украй важко доглядати немовля. Вони розгублені, оскільки не можуть зрозуміти, що з ними відбувається, чому вони сприймають власну дитину як щось чуже, «не можуть його полюбити», і незрідка бувають знервовані тим, що йому необхідно приділяти багато часу, уваги та сил. Будь-які дії дитяти можуть викликати негативну реакцію і навіть ворожість. Такі матері меньш емоційні у контакті з дитиною, вони рідше личать до маляти, рідко беруть його на руки, посміхаються та розмовляють з ним, недостатньо живо реагують на його дискомфорт. Одночасно з цим жінка часто випробовує невпевненість в тому, що вона правильно доглядає свого дитяти, відчуває себе неспроможною в ролі матері, що незрідка приводить до формування відчуття провини. Часто це поєднується з постійною та невиправданою тревогою до малюка..

Подібний стан матері порушує емоційне спілкування з дитям. І чип довше воно триває, тим сильніше відбивається на дитині, сім'ї, особі матері.

Экспериментальные исследования взаимодействия матерей с ПД и их детей показывают, что ПД оказывает негативное влияние на взаимодействие мать--дитя и на их взаимоотношения. Жінки з ПД мають всілякі негативні відчуття і установки по відношенню до свого дитяти, що виявляється в широкому діапазоні негативних реакцій в поведінці матері.

Матері з ПД мало експресивні та у меншій мірі стимулюють поведінку

своїх немовлят. Вони меншу кількість часу спостерігають за дитиною, рідше торкаються до неї в порівнянні з контрольною групою. Особливо наголошується менша кількість ніжних дотиків до дитяти.

Дослідження показали, що багато матерів, які випробовують депресію, мають скруту в спілкуванні з дітьми, що впливає на когнітивний розвиток немовлят. Більш того, дослідження Mюррей показали, що матері, що випробовують депресивні стани не здібні до невербального спілкування з немовлям.

Матері з ПД повільніше реагують і рідше вокалізують у відповідь на вокалізи немовлят в порівнянні з матерями без афектної патології. Вони можуть бути дуже настирливі або навіть ворожі по відношенню до дитяти. В цілому таку поведінку можна охарактеризувати як "нечутливе" по відношенню до дитяти. Більш того, матері з ПД можуть продовжувати поводитися таким негативним чином після закінчення депресії.

У спонтанних взаємодіях депресивні матері показують мляві афекти, менший рівень активності та менше число відповідей, відповідних поведінці немовлят. У депресивних матерів частіше наголошується суворий вираз обличчя, воно рідко виражає позитивний настрій. Вони менше розмовляють зі своїм немовлям, дивляться на нього і торкаються до нього, менше грають з ним, вирази їх осіб більш нейтральні, однак вони дивляться на свою дитину та говорять з ним так багато, як і у контрольній групі.

Важливо відзначити, що украй виражені форми ПД можуть привести до повної нездатності що до догляду за новонародженим. М'які і помірні ПД роблять менший вплив, але також порушують взаємодію між матір'ю та дитям. Більшою мірою це стосується не фізіологічного відходу, а емоційного відношення.

У стані депресії жінці важко піклуватися про дитяти, розуміти його потреби. Матері не личать до немовлят, коли вони плачуть, рідше беруть їх на руки, відмовляються годувати грудьми. Як відомо, грудне молоко дає дитяті не просто живильні речовини, але і закладає імунітет, впливає на розвиток кісткової системи. Процес годування грудьми - найважливіша взаємодія в житті дитини, яке приносить радість спілкування, відчуття тепла, любові, безпеки так необхідні маленькій людині. Діти залишені без материнської уваги, турбрти та ласки, втрачають у вісі, пізніше починають говорити, частіше плачуть, насилу засинають.

Дослідження жінок, що мали безліч проблем, включаючи високий рівень хронічної депресії, показало, що під час взаємодії віч-на-віч зі своїм дитям вони проявляли більше здібностей до зміни, чим очікувалося. Не всі були однаково пригноблювані і мовчазні, проте прояви позитивних емоцій та чуйність в цілому були нижчі, ніж у нормальних матерів. Деякі з матерів даної групи показали високий рівень залученості у взаємодію, правда, вона виявлялася в першу чергу у формі нав'язування повідінки чи роздратованості, чого не було у нормальних жінок. У природній ситуації, при спонтанній взаємодії з дітьми знервовані матері проявляли тенденцію уникати своїх немовлят, мало ініціювали взаємодію. У свою чергу, немовлята також були пригноблювані і рідко проявляли позитивні емоції. При спостереженні в домашніх умовах, коли немовлятам було вже 12 міс., таж група жінок показала значно більше прихованої ворожості по відношенню до своїх дітей порівняно з контрольною групою нормальних матерів.

Беквіт Л. виявив декілька паттернів взаємодії матерів з ПД та їх дітьми. Ці паттерни розрізняються залежно від тягаря депресивного стану, його тривалості та інших чинників ризику:

1. вирівнювання афекту, соціальне віддалення і пониження рівня енергії;

2. явніший негативний афект, який супроводжується ворожістю і створенням перешкод в процесі взаємодії;

3. чергування то усунення від взаємодії, то нав'язування себе і зайвої стимуляції спілкування.

Таким чином, батько в стані депресії не відповідає в належній мірі на сигнали, витікаючі від дитяти, він може бути емоційно віддаленний, ворожий, не завжди доступний для спілкування. Всі ці зміни поведінки батька можуть затримувати розвиток у немовляти відчуття контролю, задоволення, відчуття безпеки в стосунках. Крім того, дитя може знаходитися під впливом депресивного стану і дратівливості матері, випробовуваних нею внаслідок цього негативних емоцій.

Дослідження матерів з невротичними депресивними розладами показали, що вони розвивають своїх дітей гірше, ніж нормальні матері та матері з іншими особовими розладами. Ці матері показували невелику залученість у взаємодію з дітьми у віці чотирьох місяців, а їх немовлята були не дуже товариськими. У 30 місяців матері з невротичними депресивними розладам говорили про своїх дітей як про меньш товариських, більш депресивних і емоційно більш ексцентричних, ніж нормальні матері. Виходячи з результатів дослідження, автори передбачають, що афектні якості відношення батька та дитини, особливо депресія і відчуженість, можуть робити найбільш помітний вплив на взаємодію матерів з їх немовлятами. Разом з цим вони відзначають, що на розвиток дитяти більший вплив роблять тягар та тривалість материнської психопатології, чим специфічний діагноз.

2.1 Вплив післяпологової депресії на психичний развиток немовляти

Депресія матері позначається на стані і розвитку дитяти. Діти страждають, оскільки у мам відсутній інтерес до взаємодії з ними, а також реакція на будь-який їх прояв. Діти в ранньому віці особливо потребують тілесного контакту "шкіра до шкіри", турботи, спілкування. Депресія матері негативно впливає на розвиток дитяти, особливо на відчуття безпеки, внутрішні механізми самозахисту, концентрацію, розвиток мови. Також, на думку ряду дослідників, депресія матері серйозно впливає на стосунки в родині, що має негативний вплив на дитину.

Слід зазначити, що емоційні розлади, розвиток особи, самооцінки у дитяти тісно пов'язано зі станом матері. Тому дуже часто діти, матері яких випробовували ПД, мають скрути у вираженні відчуттів і схильність до депресії, станів підвищеної тривожності.

В першу чергу страждає емоційна сфера. Так, ряд досліджень показує, що діти матерів з ПД проявляють менше позитивних емоцій, у них в меншій мірі виражений інтерес до людей і предметів. Вони не синхронізують свою поведінку з поведінкою своїх матерів в тій мірі, в якій це роблять немовлята від недепресивних матерів, та виражають меншу незадоволеність при відділенні від матері. Більш того, немовлята були невдоволені спілкуванням з депресивною матір'ю та уникали його. Така "депресивна поведінка" проявляється ще й при взаємодіях зі сторонніми дорослими, які не страждають від депресії.

У цілому емоційний розвиток дітей, виховуваних матерями, що перебувають в депресивному стані, меньш сприятливо, чим розвиток дітей нормальних матерів або матерів з іншими діагнозами. Порушення ранньої взаємодії немовлят з матір'ю ведуть згодом до того, що у дитяти з'являються проблеми в психічному розвитку.

Дослідження Філда T. показало, що діти жінок з симптомами післяродової депресії в процесі спонтанних взаємодій віч-на-віч поводяться меньш позитивно в порівнянні з немовлятами здорових матерів, і показують невелику зміну поведінки при взаємодії з матір'ю в ситуації зниження депресії.

Окрім порушень в емоційній сфері спостерігаються порушення і в когнітивній сфері при тривалому перебігу депресії в матерів. При короткочасній ПД стійких порушень когнітивної сфери не виявлено.

Дослідження матерів з післяпологовою депресією вказують на порушення стосунків прівязанностей між дітьми і матерями. Саме в області прихильності до матері прослідили досить віддалені наслідки впливу материнської ПД.

Існують три основні типи прихильності: безпечна (надійна), тривожно-уникаюча, ігноруюча, а також проміжні типи. Найбільш адаптивним типом вважається безпечна прихильність, а два інших -- що відхиляються. Типи прихильності, що відхиляються, можна розділити на неадаптивні (чисті тревожно-амбівалентная та ігноруюча) і условно-неадаптивні (змішаний тип: надійна/тревожно-амбівалентна).

Безпечну прихильність до матері має лише незначне число дітей матерів, які перенесли післяпологову депресію. Для цих дітей характерний незначний регрес дослідницької та ігрової поведінки з пониженням емоційного фону настрою у присутності матері. При возз'єднанні з матір'ю спостерігається активізація вокалізу, дослідницьку та ігрову поведінку, активний пошук контакту. При появі незнайомої людини характерна реакція того, що звикається з "емоційним підживленням" від матері. Більшість дітей деприсивних матерів мають типи прихильності, що відхиляються.

Тревожно-амбівалентна прихильність характеризується суперечливим поєднанням негативної емоційної реакції на розлуку з матір'ю і реакції "покарання" при появі матері. При цьому поведінка по відношенню до незнайомця може бути як надмірно довірливою (без періоду адаптації), так і що ігнорує. Спостерігається також тривожно-ігноруючий тип прихильності, який характеризується вираженими реакціями уникнення або ігнорування контактів, запропонованих матір'ю, за відсутності негативних реакцій на розлуку.

Таким чином, післяпологова депресія може представляти ризик для немовляти, для його взаємин з матір'ю. Діти матерів з ПД більшою мірою проявляють негативні емоції під час досліджень їх психічного розвитку і психомоторних пробах, їх поведінка швидше "псується" під впливом цих випробувань, чим у немовлят від матерів без депресії.

Поведінка дітей матерів з ПД також віздізняється від поведінки дітей нормальних матерів.

В процесі спонтанних взаємодій немовлята матерів, що випробовували депресію, були меньш активні, виглядали меньш задоволеними, більше метушилися. При взаємодії зі своєю матір'ю обличчя таких немовлят виражали більше негативних емоцій, вони часто відводили погляд, проявляли протест, були меньш активні в порівнянні з дітьми в нормальній групі. Результати досліджень дозволяють зробити висновок про те, що у немовлят матерів, що випробовують депресію, також розвивається депресивний стиль реагування. Однак не відомо, чи являються депресивні емоційні прояви у немовлят результатом відображення поведінки матерів чи результатом мінімальної стимуляції зі сторони матерів.

Оцінка поведінки новонароджених матерів, що випробовували депресію, показала, що вони мають нижчий рівень активності і гірше реагують на звернення до них. Такі зміни в поведінці новонароджених можуть бути результатом як генетично опосередкованої передачі депресивного статусу від матері до дитяти, так і випробування підвищеного стресу протягом вагітності. Було висунуто припущення про те, що проблеми ранньої взаємодії матері і немовляти посилюються при тому, що мав місце раніше несприятливому впливі емоційного стану матері на плід.Подібна поведінка зберігається ще й до досягненні немовлятами тримісячного віку: задоволення у них виражається меньш яскраво, вони проявляють більше занепокоєння в процесі взаємодії. Оскільки післяпологова депресія матері продовжується і після народження дитяти, то на її обличчі нечасто відбиваються позитивні емоції, вона меньш активно спілкується зі своїм немовлям, рідше грає з ним. Ці немовлята виглядають пригніченими навіть в тому випадку, якщо їх матері з зовні не проявляють депресії.

Не дивлячись на те, що багато дослідників виділяють в депресивній поведінці батька відсутність активності і відчуженість, деякі матері більшою мірою проявляють нав'язливий стиль взаємодії. Незалежно від того, чи поводяться матері, що випробовували депресію, відчужено або нав'язливо, їх немовлята, мабуть, відгукуються головним чином на негативну поведінку матерів, тоді як немовлята здорових матерів чуйніші на позитивне батьківське відношення. Таким чином, в обох випадках діти відображають домінантний стан своїх матерів чи імітують його.

Також можна відзначити, що у матерів з післяпологовою депресією відсоток часу, протягом якого вони відчувають роздратування або не залучені у взаємодію з немовлям, набагато більше, а часу, який вони приділяють грі, набагато менше, ніж в здорових матерів. У свою чергу, в порівнянні з дітьми здорових матерів немовлята хворих матерів більше проявляють протест або дивляться убік і менше -- уважність, вони мало грають. Така поведінка не обмежується лише взаємодією з матерями - вони схожим чином взаємодіють і зі здровими жінками. Депресивний стиль взаємодії розповсюджується на спілкування дітей з дорослими, які не відчувають депресії.

Таким чином, можна зробити висновок, що поведінку і емоційний стан дітей відображає поведінка і стан їх депресивних матерів.

Висновок: на післяпологову депресію величезний вплив роблять велика кількість чинників, таких як: психологічний, соціальний і фізичний, але список їх повністю не вивчений і вимагає доопрацювання.

3. Емпіричне дослідження післяпологової депресії у жінок

3.1 Мета, завдання, предмет і об'єкт дослідження

Мета дослідження:

Вивчити рівні післяродової депресії у жінок в післяродовому періоді і емоційно-особові чинники, що впливають на даний рівень.

Завдання дослідження:

1. Підбір методичного забезпечення дослідження;

2. Діагностика рівня депресії в післяпологовому періоді;

3. Діагностика персональних особливостей жінок у післяпологовому періоді;

4. Якісний та кількісний аналіз результатів дослідження і виявлення емоційно-особових чинників, що впливають на рівень післяродової депресії.

Предмет дослідження:

Рівні післяпологової депресії у жінок у післяпологовий період та емоційно-особисті фактори, що впливають на данні рівні.

Об'єкт дослідження:

Жінки, які знаходяться в післяпологовому періоді: перша вагітність, перші пологи. Вік: від 19 до 30 років, заміжні.

Дослідження проводились на 3 - 10 сутки після пологів у Харківському міському пологовому будинку № 7.

3.2 Методики дослідження

1. Опитник Зунге

2. Шкала депресії Бека

3. Характерологічний опитни К. Леонгарда

4. Опитник рівня особистого хвилювання. Ж. Тейлор

5. Тест «рівень суб' єктивного контролю»

6. Малюнковий тест ( «Я та мій малюк»).

Статистична обробка результатів здійснювалася за допомогою критерію "U" Манна-Уїтні і методу рангової кореляції Спірмена.

Методики дослідження

Шкала депресії Бека

Дана методика була використана для характеристики міри вираженості депресії по самооцінці. Вона охоплює 21 симптом депресії: знижений настрій, песимізм, відчуття незадоволеності собою, незадоволення, провини, самозвинувачення, потяг до смерті, дратівливість, нездатність до роботи, порушення сну і так далі.Стосовно кожного питання можливі чотири твердження, що відображають різні міри самооцінки.

Бланк методики знаходиться у додатку № 1.

Методика диференційної діагностики депресивних станів Зунге

Методика адаптування Балашової Т.И.

Опитувальник використано для диференційної діагностики депресивних станів і станів, близьких до депресії, для скринінг-діагностики при масових дослідженнях та в цілях попередньої, долікарської діагностики.

Бланк методики знаходиться у додатку № 2.

Характерологічний опитувальник К. Леонгарда

В дослідженні був використаний тест призначений для виявлення типу акцентуації характеру, тобто певного напряму характеру. Акцентуація розглядається як крайній варіант норми, в чому полягає їх головна відмінність від психопатій - патологічних розладів особи. Опитувальник включає 88 питань, 10 шкал, відповідних певній акцентуації характеру.

Бланк методики знаходится у додатку № 3.

Опитник рівня особистої тревожності Ж. Тейлор

Бланк методики знаходиться у додатку № 4.

Тест «рівень суб'єктивного контролю».

Дана методика дозволяє оцінити сформованість у випробника рівень суб'єктивного контролю над різноманітними життєвими подіями. Опитник складається із 44 пунктів. Випробнику необхідно відповісти «згоден - не згоден» з кожним запропонованим висловлюванням.

Бланк методики знаходится у додатку № 5.

Малюнковий тест (я та мій малюк)

За допомогою цього тесту ми діагностували відношення до вагітності та готовності до пологів.

За малюнковим тестом враховувалась наявність на малюнку матері та дитини, зміст образу малюка та його вік, наявність спільної діяльності матері з дитиною, психологічна дистанція, а також характеристика загального стану (благополучний стан, невпевненості у собі, тревожність, ознаки конфліктності та ворожості, які відносяться до теми малюнку) за формальними ознаками малюнку, прийнятими у психодіагностиці (якість ліній, розміщення на аркуші, деталі малюнків і тощо).

Методика знаходиться у додатку №6.

3.3 Аналіз результатів дослідження

Усі випробники були розділені на три групи.

Таблиця № 1. Результати методики «Шкала депресії Бека»

Група	Середній бал	Кількість випробників
1	6,83	6
2	15,00	8
3	26,83	6

За результатами методики «Шкала депресії Бека» (Таблиця № 1) було виділено:

1 група - сюди увійшли випробники, у яких відсутні симптоми депресії;

2 група - випробники із помірно вираженими симптомами депресії (субдеприсивний рівень);

3 група - випробники з депресією середньої тяжкості.

За результатами даної методики не було виявлено жінок із тяжкою та легкою формами депресії.

Статистична обробка результатів виявила певні відмінності між групами (Таблиця № 2).

Таблиця № 2. Матеріали статистичної обробки результатів методики «Шкала депресії Бека» за крітерієм U Мана-Уітні

Порівняльні групи	Рівень достовірності
1 - 2	0,001
1 - 3	0,002
2 - 3	0,001

Результати методики деференційної діагностики депресивних станів Зунге лише частково підтвердили результати методики «Шкала депресії Бека» (Таблиця № 3)

Таблиця № 3. Результати методики деференційної діагностики депресивних станів Зунге за групами