Социальная реабилитация детей, склонных к частому употреблению алкоголя

Алкоголизм как медицинская и социальная проблема. Проблемы развития отечественной наркологии по лечению алкоголизма. Аспекты медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом. Результаты работы с детьми, склонными к частому употреблению алкоголя.

Рубрика Социология и обществознание
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 04.08.2012
Размер файла 102,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

87

Размещено на http://www.allbest.ru

Социальная реабилитация детей, склонных к частому употреблению алкоголя

Содержание

  • Введение
  • 1. Алкоголизм как медицинская и социальная проблема
  • 1.1 Алкоголизм как медицинская проблема
  • 1.2 Актуальные проблемы развития отечественной наркологии по лечению алкоголизма
  • 1.3 Алкоголизм как социальная проблема
  • 2. Аспекты медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом
  • 3. Социальная реабилитация детей, склонных к частому употреблению алкоголя, в ГОУ НПО ПУ № 88 г. Морозовска Ростовской области
  • 3.1 Общее содержание работы социального педагога в ГОУ НПО ПУ № 88
  • 3.2 Содержание и результаты работы с детьми, склонными к частому употреблению алкоголя, в ГОУ НПО ПУ № 88 г. Морозовска Ростовской области
  • Заключение
  • Список литературы
  • Приложение № 1
  • Приложение № 2
  • Приложение № 3
  • Приложение № 4
  • Приложение № 5
  • Введение
  • наркология медицинская социальная реабилитация алкоголизм
  • На начало 2006 года в Российской Федерации под наблюдением наркологических учреждений в связи с употреблением ПАВ находилось более 3 млн. человек, или 2% населения страны. Большинство из них -- потребители алкоголя, но по темпам роста распространенности, а также медицинским и социальным последствиям на первое место выходит проблема употребления наркотиков. Число обратившихся к наркологам потребителей наркотиков (включая больных наркоманией) в 2006 г. достигло 448 тысяч, или 312,6 в расчете на 100 тысяч населения.
  • Проблема пьянства и алкоголизма для России была актуальной всегда. На начало 2006 года под диспансерным наблюдением находилось более 2192 тысячи больных алкоголизмом и алкогольными психозами и показатель болезненности составил 1529,5 человек на 100 тысяч населения. Из них 112,4 тысяч больных (78,4 на 100 тысяч населения) наблюдались с диагнозом алкогольный психоз. Кроме того, под профилактическим наблюдением находилось еще 403,2 тысяч человек, употребляющих алкоголь с вредными последствиями (в расчете на 100 тысяч населения - 281,3). Таким образом, по данным официальной статистики почти 2,6 млн. населения вовлечено в болезненное пьянство, что составляет 1,8% от всего населения страны.
  • В 2005-2006 гг. имел место интенсивный рост заболеваемости алкогольными психозами (на 52,9%) и алкоголизмом (на 30,1%). Увеличение этих показателей отмечалось также среди женщин и подростков. За последние два года выявлено значительное увеличение числа госпитализаций больных алкоголизмом (на 21,6%) и алкогольными психозами (на 40,9%).
  • Распространенность алкоголизма высока повсеместно. Превышение показателей болезненности над уровнем РФ (1529,5) отмечалось в 43 субъектах федерации. В полтора и более раза показатели превышали общероссийский уровень в 9 территориях: Магаданская область, Сахалинская область, Новгородская область, Нижегородская область, Чукотский автономный округ, Камчатская область, Ивановская область, Ярославская область, Костромская область.
  • Под термином «алкоголизм» объединяются все формы злоупотребление спиртными напитками, оказывающие отрицательное влияние на здоровье пьющего» его поведение, профессионально-трудовые установки и взаимоотношения с окружающими.
  • Среди симптомов алкоголизма ведущим является патологическое влечение к спиртным напиткам, содержащим этиловый алкоголь. Патологическое влечение к спиртным напиткам и его трансформация в динамике заболевания сближают алкоголизм с наркоманиями и токсикоманиями.
  • Отечественными и зарубежными исследованиями установлено, что злоупотребление спиртными напитками влияет на физическое и психическое состояние, в частности, на личностные особенности пьющего и все формы его общественного поведения. В резолюции XXVIII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения обращается особое внимание на серьезность во многих странах мира медицинских и социально-психологических проблем, связанных с потреблением алкоголя.
  • Пьянству (в широком смысле слова) и хроническому алкоголизму-болезни присущи общность и многообразие отрицательных медико-социальных последствий. Злоупотребление спиртными напитками отрицательно сказывается на продолжительности жизни и здоровье пьющего. По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом приблизительно на 15 лет меньше, чем людей, не злоупотребляющих спиртными напитками. Другие исследователи, считают, что продолжительность жизни пьющих сокращается на 20 лет.
  • Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. Алкоголизм формируется постепенно, вырастая из эпизодического употребления алкоголя. В отличие от медицинских последствий алкоголизации, возникающих в большинстве случаев на фоне достаточно продолжительного злоупотребления спиртными напитками, многие социальные последствия могут формироваться уже на его ранних этапах. Это связано прежде всего с психотропным действием алкоголя и вызываемым им состоянием опьянения.
  • Социальные последствия алкоголизма разнообразны. Это нарушения процесса общественного производства вследствие снижения производительности труда алкоголиков, невыхода на работу в связи с пьянством и болезнью, различные автодорожные происшествия, аварии и травмы на производстве нарушения ритмичности производственного цикла, противоправные действия. К социальным последствиям алкоголизма относятся и затраты на лечение и профилактику алкоголизма, а также формирование алкогольных обычаев и традиций как почвы для пьянства и алкоголизма.
  • Целью данной работы является - характеристика алкоголизма, как медико-социальной проблемы.
  • Задачами данной работы являются:
  • 1. Характеристика алкоголизма, как медицинской проблемы.
  • 2. Характеристика алкоголизма, как социальной проблемы.
  • 3. Анализ развития этапов отечественной наркологии в области лечения алкоголизма.
  • 4. Рассмотрение этапов медико-социальной реабилитации людей, страдающих алкоголизмом.
  • 5. Иллюстрация медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом, на примере группы детей, склонных к частому употреблению алкоголя в Профессиональном училище № 88 города Морозоска Ростовской области.
  • В первой главе работы рассматривается алкоголизм, как медико-социальная проблема, дается анализ развития этапов отечественной наркологии в области лечения алкоголизма; во второй главе рассматриваются аспекты медико-социальной реабилитации людей, страдающих алкоголизмом; в третьей главе иллюстрируется механизм медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом, на примере группы детей, склонных к частому употреблению алкоголя в Профессиональном училище № 88 города Морозоска Ростовской области.
  • При написании работы использована современная учебная и монографическая литература в области проблематики алкоголизма, а также материал работы социального педагога Профессионального училища № 88 города Морозовска Ростовской области.

1. Алкоголизм как медицинская и социальная проблема

1.1 Алкоголизм как медицинская проблема

Пьянство - потребление больших количеств спиртных напитков с последующим опьянением или же с целью опьянения в отличие от применения алкоголя, носящего церемониальный характер, связанного с получением удовольствия или являющегося своего рода средством общения, а также удовлетворения пищевых потребностей без намерения опьянеть.

На начало 2006 г. в Российской Федерации под наблюдением наркологических учреждений в связи с употреблением ПАВ находилось более 3 млн. человек, или 2% населения страны. Большинство из них - потребители алкоголя, но по темпам роста распространенности, а также медицинским и социальным последствиям на первое место выходит проблема употребления наркотиков. Число обратившихся к наркологам потребителей наркотиков (включая больных наркоманией) в 2006 г. достигло 448 тысяч, или 312,6 в расчете на 100 тысяч населения. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105

Проблема пьянства и алкоголизма для России была актуальной всегда. На начало 2006 г. под диспансерным наблюдением находилось более 2192 тысячи больных алкоголизмом и алкогольными психозами и показатель болезненности составил 1529,5 человек на 100 тысяч населения. Из них 112,4 тысяч больных (78,4 на 100 тысяч населения) наблюдались с диагнозом алкогольный психоз. Кроме того, под профилактическим наблюдением находилось еще 403,2 тысяч человек, употребляющих алкоголь с вредными последствиями (в расчете на 100 тысяч населения - 281,3). Таким образом, по данным официальной статистики почти 2,6 млн. населения вовлечено в болезненное пьянство, что составляет 1,8% от всего населения страны.

В 2005-2006 гг. имел место интенсивный рост заболеваемости алкогольными психозами (на 52,9%) и алкоголизмом (на 30,1%). Увеличение этих показателей отмечалось также среди женщин и подростков. За последние два года выявлено значительное увеличение числа госпитализаций больных алкоголизмом (на 21,6%) и алкогольными психозами (на 40,9%).

Распространенность алкоголизма высока повсеместно. Превышение показателей болезненности над уровнем РФ (1529,5) отмечалось в 43 субъектах федерации. В полтора и более раза показатели превышали общероссийский уровень в 9 территориях: Магаданская область, Сахалинская область, Новгородская область, Нижегородская область, Чукотский автономный округ, Камчатская область, Ивановская область, Ярославская область, Костромская область.

Под термином «алкоголизм» объединяются все формы злоупотребление спиртными напитками, оказывающие отрицательное влияние на здоровье пьющего» его поведение, профессионально-трудовые установки и взаимоотношения с окружающими.

Среди симптомов алкоголизма ведущим является патологическое влечение к спиртным напиткам, содержащим этиловый алкоголь. Патологическое влечение к спиртным напиткам и его трансформация в динамике заболевания сближают алкоголизм с наркоманиями и токсикоманиями.

Отечественными и зарубежными исследованиями установлено, что злоупотребление спиртными напитками влияет на физическое и психическое состояние, в частности, на личностные особенности пьющего и все формы его общественного поведения. В резолюции XXVIII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения обращается особое внимание на серьезность во многих странах мира медицинских и социально-психологических проблем, связанных с потреблением алкоголя. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105

Пьянству (в широком смысле слова) и хроническому алкоголизму-болезни присущи общность и многообразие отрицательных медико-социальных последствий. Злоупотребление спиртными напитками отрицательно сказывается на продолжительности жизни и здоровье пьющего. По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом приблизительно на 15 лет меньше, чем людей, не злоупотребляющих спиртными напитками. Другие исследователи, считают, что продолжительность жизни пьющих сокращается на 20 лет.

По данным ВОЗ, в настоящее время алкоголизм как причина смерти во всем мире занимает по частоте третье место, уступая только злокачественным новообразованиям и сердечно-сосудистым заболеваниям. Число случаев смерти от различных причин среди лиц, неумеренно употребляющих алкоголь, в 2-4 раза выше аналогичного показателя для населения в целом. Высокий показатель смертности связан не только с большим травматизмом, но и с заболеваниями, обусловленными пьянством, что наиболее наглядно выступает при сопоставлении показателей потребления алкоголя на душу населения (в литрах абсолютного алкоголя в год) и смертности .от цирроза печени (на 100000 населения).

Злоупотребление спиртными напитками способствует формированию не только цирроза печени, но и других заболеваний внутренних органов и нервной системы. Двукратное повышение уровня потребления спиртных напитков влечет за собой четырехкратное увеличение заболеваний, вызываемых алкоголем. Эти показатели подтверждаются результатами обследования больных, поступающих в соматические стационары. Частота алкоголизма среди мужчин, госпитализированных в связи с различными заболеваниями, по данным 33 стран, составляет 4,8-25-45%. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105

ВОЗ отмечает, что у лиц с алкоголизмом частота панкреатитов достигает 60%, гастритов и пептической язвы желудка-20%, туберкулеза-15-20%, кардиомиопатии - 26-83%.

Это преимущественно заболевания, обусловленные систематическим злоупотреблением спиртными напитками. Как свидетельствуют результаты эпидемиологического обследования более 12 000 больных алкоголизмом, он способствует формированию ряда заболеваний внутренних органов или утяжеляет (декомпенсирует) имеющиеся соматические болезни. Если до начала алкоголизации сердечно-сосудистыми заболеваниями страдали 1,3%, заболеваниями пищеварительного тракта-1,01%, а органов дыхания-1,7% мужчин, то к моменту обращения за медицинской помощью в связи с алкоголизмом у больных регистрируются сердечно-сосудистые заболевания в 24,9%, заболевания пищеварительного тракта в 24,9% и органов дыхания в 5,3% случаев. Таким образом, за период злоупотребления спиртными напитками у каждого четвертого больного формируется патология сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта и у каждого девятнадцатого-органов дыхания.

Как правило, это хронические болезни, требующие длительного, нередко стационарного лечения. Так, у больных, злоупотребляющих спиртными напитками, часто регистрируются гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, кардиосклероз, гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатиты, гепатохолециститы. Формирование соматических нарушений происходит уже на ранних этапах злоупотребления спиртными напитками, а частота, тяжесть и необратимость соматических нарушений коррелируют с давностью и стадией алкоголизма.

Алкоголизм и состояния острой алкогольной интоксикации часто становятся причинами несчастных случаев и скоропостижной смерти. По данным судебно- медицинских экспертов, 2/3 пострадавших от несчастных случаев находились в момент происшествия в состоянии алкогольного опьянения, причем более чем у половины из них опьянение было тяжелым. А.И. Лаужикас констатирует, что в каждом десятом случае насильственной смерти выявлялась острая алкогольная интоксикация. При смерти, связанной с воздействием низкой температуры, алкоголь в крови обнаружен в 82,2%, с механической асфиксией вследствие аспирации рвотных масс - в 66,2%, с повешением - в 58% и с утоплением - в 54,3% случаев.

Алкоголизм и острая алкогольная интоксикация являются одной из ведущих причин травматизма. Российские врачи отмечают, что 1/3 всех травм получена лицами в состоянии алкогольного опьянения. Опьянение больше способствует бытовому (20%), чем промышленному (5%) травматизму.

В.Я. Канель, сопоставляя показатели здоровья детей в пьющих и непьющих семьях, констатирует, что в первые месяцы жизни умерло соответственно 43,9 и 8,2%, психофизическое отставание в развитии и различные заболевания отмечены в 38,6 и 9,8% случаев и только менее 1/5 детей, родившихся в семьях алкоголиков, развивались нормально. По данным ВОЗ, алкоголизация родителей является причиной умственной отсталости детей во Франции в 60, в США - в 50, в Норвегии - в 40% случаев. Алкоголизация родителей способствует возникновению и других форм психических заболеваний.

Так, у подростков с девиантным поведением в большинстве случаев отмечается наследственная отягощенность алкоголизмом, а у подростков с различными формами психической патологии алкоголизм родителей установлен в 58,8% случаев.

Отрицательное действие алкоголизма на потомство наиболее отчетливо проявляется при злоупотреблении спиртными напитками в период беременности.

Алкоголизм матери сказывается на потомстве в 2 раза чаще, чем алкоголизм отца. Злоупотребление беременной спиртными напитками способствует формированию комплекса психических и биологических отклонений у новорожденных, описываемого как алкогольный синдром плода, или алкогольная эмбриопатия. Алкогольная эмбриопатия проявляется внутриутробным и постнатальным отставанием ребенка в физическом развитии.

Наконец, к медицинским последствиям алкоголизма следует отнести и отрицательное влияние больных алкоголизмом на жен. Р. Аберман при изучении здоровья женщин, состоящих в браке с больными алкоголизмом и мужчинами, не злоупотребляющими алкоголем, установил психофизиологические отклонения соответственно в 81 и 13,2% случаев. Среди женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с невротическим состоянием, у 71,2% невроз был обусловлен пьянством мужа, a по данным И.Г. Уракова, у женщин больных алкоголизмом обнаруживали те или иные признаки пограничных состояний, причем 1/3 из них нуждались в госпитализации.

Распространенность пьянства и алкоголизма в населении многих стран мира делает эту проблему весьма актуальной. Недаром ВОЗ подчеркивает, что алкоголизм и обусловленные им негативные медицинские последствия вызывают серьезную озабоченность мировой общественности и здравоохранения. Обобщая медицинские последствия злоупотребления спиртными напитками, можно говорить о трех взаимосвязанных медицинских аспектах.

Прежде всего, следует отметить подчеркнутую ВОЗ тенденцию к распространению алкоголизма среди населения многих стран, в первую очередь экономически развитых. Рост в населении числа лиц, страдающих алкоголизмом, закономерно увеличивает процент больных, нуждающихся в специализированной наркологической и психиатрической помощи, а также количество амбулаторных посещений и госпитализаций для противоалкогольного лечения или лечения по поводу алкогольных психозов. В связи с этим в тех странах, где специализированная наркологическая помощь не выделена из психиатрической службы, снижается эффективность медицинской помощи психически больным.

Прогредиентность алкоголизма и многообразие воздействия хронической алкогольной интоксикации на организм способствуют формированию и ухудшению течения различных соматоневрологических заболеваний. В связи с этим, а также с ростом числа больных алкоголизмом увеличивается и объем помощи, оказываемой им специалистами различного профиля: терапевтами, невропатологами, травматологами, фтизиатрами, сексопатологами и т. д. При этом не только возрастают амбулаторная обращаемость и число госпитализаций в стационары соответствующего профиля, но и увеличиваются продолжительность госпитализации, временной нетрудоспособности и обусловленная этими заболеваниями инвалидизация больных.

Алкоголизм и связанные с ним заболевания поражают пьющего и способствуют возникновению болезней у окружающих. По вине больного алкоголизмом так или иначе страдают 7-8 человек, связанных с ним родственными, семейными и производственными узами. К опосредованному влиянию алкоголизма на здоровье окружающих следует отнести заболеваемость жен и детей больных алкоголизмом, несчастные случаи, автодорожные происшествия и криминальные действия, совершаемые больными и лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом, все перечисленные выше медицинские последствия отрицательно сказываются на общих показателях продолжительности жизни, здоровья и трудоспособности населения. С увеличением в населении числа страдающих алкоголизмом, все больше ресурсов здравоохранения отвлекается на борьбу с медицинскими последствиями алкоголизации. Разнообразие, выраженность и тяжесть последствий алкоголизации позволяют расценивать алкоголизм как заболевание, опасное не только для самого пьющего, но и для других членов общества.

1.2 Актуальные проблемы развития отечественной наркологии по лечению алкоголизма

Наркологию следует считать относительно молодой наукой. Последовательное клиническое описание наркологических заболеваний началось одновременно с основной психиатрической нозологией в середине XIX века. В 20-е годы XX столетия практически все руководства по психиатрии имели разделы, посвященные алкоголизму и наркомании. В описании преобладал феноменологический подход. Этот период можно считать первым этапом в развитии наркологии, основными результатами которого были систематизация отдельных синдромов и представление их в качестве взаимосвязанных проявлений патологического процесса. Так, под единый патогенетический радикал были объединены патологическое влечение к алкоголю, запойное пьянство, алкогольные психозы, деградация личности, слабоумие и другие состояния, рассматривающиеся современными систематиками как синдромы алкоголизма. Значительная роль в становлении феноменологического этапа наркологии принадлежит русским психиатрам С.С. Корсакову, В.П. Сербскому, П.И. Ковалевскому, С.А. Суханову, М.Н. Нижегородцеву и другим известным клиницистам. Вместе с тем, cобственно синдром зависимости, как объединяющее начало всей наркологической патологии, специально не выделялся. Братченко Р.А. Этапы становления отечественной наркологии. Ростов-на-Дону, 1996. с. 467-505

Поворотным моментом в развитии наркологии следует считать описание С.Г. Жислиным алкогольного абстинентного синдрома в 1929 году. Появление «расстройств, обусловленных предшествующим алкогольным эксцессом, смягчающихся или исчезающих совсем после повторного употребления известных доз алкоголя» свидетельствовало по С.Г. Жислину о начале алкоголизма как заболевания. Статья вышла на немецком языке и осталась незамеченной современниками. Однако определение синдрома отмены С.Г. Жислина по сути не претерпело существенных изменений до настоящего времени. В международные клинические систематики синдром отмены был включен только в пятидесятые годы ХХ столетия. Отличительной чертой трудов С.Г. Жислина является поиск морфофункциональных и гомеостатических взаимосвязей, поэтому его по праву можно считать не только автором известных клинических очерков, но и одним из основоположников современной наркологии. Вообще, остается только удивляться, что столь обыденное явление ранее не рассматривалось как клинический синдром. Вероятно, именно «обыденное» часто воспринимается как «естественное» или «нормальное». На том уровне медицинских знаний мало кто из врачей, учивших алкоголизм по Маньяну, понял бы обывателя, обратившегося за помощью по поводу похмелья (оперируя понятием «алкоголизм», Маньян сводил проблему в основном к алкогольным психозам). В свою очередь, обыватель, четко понимая причинно-следственную связь между употреблением алкоголя и похмельем, ориентировался не на врача, а на известную схему «подобное лечат подобным» или другие, проверенные временем, народные средства самолечения. Кроме того, в начале XX века в понимании алкоголизма как медико-социальной проблемы доминировали социальные, а не медицинские подходы. Братченко Р.А. Этапы становления отечественной наркологии. Ростов-на-Дону, 1996. с. 467-505

Второй этап развития наркологии можно датировать 30 - 70 годами XX столетия. Патологическое влечение к психоактивному веществу и состояние отмены объединяются в «синдром зависимости». Выделяются многочисленные варианты реализации наркологической патологии как на уровнях симптома и синдрома, так и на уровне болезни. Устанавливаются закономерности динамики различных наркологических заболеваний. Показывается взаимосвязь между личностными особенностями или психической патологией и характером злоупотребления тем или иным веществом. Эти направления продолжают развиваться и сейчас. Исключительное значение для развития современной наркологии имели работы С.Г. Жислина, И.В. Стрельчука, Н.В. Канторовича, А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой, О.Е. Фрейерова, Г.В. Морозова, Н.Н. Иванца и других видных отечественных психиатров.

Третьим этапом в наркологии можно считать развитие теоретического направления в исследованиях. В семидесятые годы начался бурный расцвет рецептологии. Научно-технический прогресс позволил расшифровать многие интимные механизмы нейромедиаторной передачи и метаболических процессов. Были созданы модели по самовведению психоактивных веществ животными. В результате, появилась принципиальная возможность изучать патогенез наркологической патологии на клеточном и молекулярном уровне, а также прицельно вести поиск препаратов, специфически подавляющих патологическое влечение к психоактивным веществам или блокирующих их центральное действие. Большой вклад в теоретическую наркологию внесли научные школы А.В. Вальдмана, И.П. Анохиной, Э.Э. Звартау. Братченко Р.А. Этапы становления отечественной наркологии. Ростов-на-Дону, 1996. с. 467-505

Итак, имеются все основания считать, что к концу XX века отечественные исследователи внесли фундаментальный вклад в развитие мировой научной наркологии. Однако определить позиции отечественной практической наркологии как передовые не представляется возможным.

Стратегической целью лечения наркологических заболеваний является достижение стойкой миссии. Поэтому именно противорецидивная терапия является краеугольным камнем наркологии. Отечественный терапевтический арсенал до недавнего времени оставался крайне бедным, если не сказать больше. Еще совсем недавно психотерапия в руководствах и на практике рекомендовалась как рациональная, эмоционально-стрессовая, гипносуггестивная, условно-рефлекторная, аутогенная тренировка и др. В последнее время содержание психотерапии в наркологии существенным образом пересматривается. Эволюция психотерапии идет в направлении повышения социально-психологической адаптации пациента. Отказ от алкоголя или другого психоактивного вещества рассматривается как результат «глубокого анализа личности больного и системы его ценностей.

О.Ф. Ерышев и Т.Г. Рыбакова указывают на основные этапы в развитии психотерапии наркологических заболеваний: от суггестивной и поведенческой, к рациональной и коллективной, и, наконец, к личностно-ориентированной психотерапии. В свою очередь, в рамках личностно-ориентированной психотерапии наблюдается тенденция уделять большое внимание межличностным и семейным отношениям. В качестве важнейшего элемента комплексного лечения рассматривается групповая психотерапия. Учитывая, что современные подходы предполагают коррекцию механизмов социального функционирования, их можно рассматривать в контексте реабилитации. Эффективность современных реабилитационных технологий оценивается как высокая. Вместе с тем, практический нарколог и сейчас во многом выбирает между популярными у обывателя «химической защитой», «имплантацией препарата эспераль» (имитацией) и «кодированием», которые можно объединить условными понятиями аверсионная терапия или «аверсионные процедуры». Часто лечение проводится за одно посещение. Так, из 128 детоксифицированных больных алкоголизмом, обратившихся в августе 2002 за платной противорецидивной (психотерапевтической) наркологической помощью в специализированную клинику первой категории «Питер-Мед» (Санкт-Петербург), 106 человек (82,8%) ранее уже получали противорецидивное лечение, но всего 18 человек (16,9%) посетили нарколога повторно для индивидуальной или групповой психотерапии. Групповая терапия проводилась только в период стационарного лечения (6,0%). Колебания этих ежемесячных статистических показателей в 2002 году были незначительными и составили не более 7%. По сообщениям пациентов «индивидуальная», «групповая» и «семейная» терапия часто сводилась к просветительным текстам. Интересно, что формальная оценка эффективности «аверсионных процедур» остается достаточно высокой и приблизительно одинаковой в учреждениях системы платной наркологической помощи Санкт-Петербурга. Искусственно установленные врачом сроки ремиссии от 0,5 до 3 лет выдерживают около 60% пациентов. Однако успешный результат фиксировался в основном после первого обращения за противорецидивной помощью. У повторно обратившихся показатель ухудшался кратно количеству проведенных процедур. Вместе с тем, менее 10% больных считали целесообразным продолжать психотерапевтическое лечение как после первой, так и последующих «аверсионных процедур». Только трое из десяти алкоголиков, признавших целесообразность повторных психотерапевтических сессий, были согласны оплачивать амбулаторную групповую терапию. Аналогичные данные были представлены медицинским центром «Бехтерев» (Санкт-Петербург). Учитывая, что обращаемость в оба центра за амбулаторной психотерапевтической помощью составляет в год около четырех тысяч социально адаптированных больных алкоголизмом, можно заключить, что представленная статистика отражает общую тенденцию: несмотря на убедительные аргументы в пользу новых технологий, их внедрение в наркологическую практику идет крайне медленно. В Санкт-Петербурге нам известно только об одной эффективно работающей стационарной реабилитационной программе по типу терапевтического сообщества для больных алкоголизмом (реабилитационный центр «Дом надежды на горе», директор В.И. Трифонов), и одной амбулаторной программе (медицинский центр «Бехтерев», руководитель программы С.Е. Костюков, гл. врач проф. Головко А.И.). Более того, авторы подчеркивают, что популярные среди населения убеждения активно поддерживаются медицинскими работниками, обещающими быстрое исцеление от алкоголизма. Больной и его окружение ждут я проведения этих процедур и, осознанно или нет, считают лечение незавершенным, неполным, проявляют беспокойство, если такие процедуры не проводятся. При этом неуклонно сокращается количество пациентов, впервые обратившихся за наркологической помощью, у которых отмечена наибольшая эффективность аверсионной терапии. За четыре года в упомянутых выше центрах число впервые обратившихся за наркологической помощью снизилось более чем в два раза на фоне стабильных показателей общей обращаемости. О снижении или значительных колебаниях ряда показателей заболеваемости и болезненности алкоголизмом за последние годы сообщает и государственная статистика, но с существенной оговоркой, что эти данные противоречивы и не свидетельствуют о снижении распространения алкоголизма в обществе. Более того, рост алкогольных психозов напрямую указывает, что проблема алкоголизма стала еще более острой. По нашим данным обращаемость больных алкоголизмом за медицинской помощью постепенно. Данные учреждений платной наркологической помощи и государственной статистки показывают, что в структуре обращаемости больных алкоголизмом за наркологической помощью преобладают лица, имеющие опыт противорецидивного лечения. Кроме того, следует указать на очевидное сокращение больных опиатной наркоманией, впервые обратившихся за наркологической помощью. Статистический анализ показывает одинаковые тенденции в обеих группах: среди больных преобладают лица, уже имеющие опыт лечения. Среди больных наркоманией доля пациентов, продолживших лечение на реабилитационном отделении, была значительно выше, чем в группе больных алкоголизмом. Однако повторная обращаемость на программу срыва не превышала 7% при рецидиве в течение года у 74,3% больных.

Итак, с одной стороны, постоянно увеличивается число проблемных пациентов с низкой результативностью лечения, с другой - продолжается эксплуатация устаревших методов лечения, неэффективных, но популярных у обывателя. При этом внедрение новых психотерапевтических методов лечения алкоголизма идет медленными темпами. В популяции больных наркоманией повторное обращение за противорецидивной терапией составляет единичные случаи против числа рецидивов.

В СССР организационное становление наркологии шло по пути создания самостоятельной службы с жестким регламентом госпитализаций и диспансерного учета пациентов. Одновременно создавался образ алкоголика как асоциального элемента. Проблема наркоманий считалась не актуальной и замалчивалась, хотя заболеваемость постепенно росла. Какие либо терапевтические объединения пациентов были большой редкостью и не поощрялись. Даже, мощно поддержанное государством “Общество трезвости”, созданное в 1985 году, больше походило на общественно-политическое движение, хотя и имело вполне гуманитарные задачи. Возможно, уже тогда сформировался спрос на «индивидуальный подход», так как большая часть алкоголиков вовсе не являлись асоциальными элементами. Обратиться к наркологу значило преодолеть многие условности и психологические барьеры, что указывало на высокую мотивацию пациента на отказ от алкоголя. Имел значение и феномен «объясненной медицины» - пациент получал информацию о способе лечения, не имея возможности проверить ее достоверность («как объясним, так и будут лечиться»). В результате наибольшую популярность получили аверсионные способы лечения, основанные на представлении «выпьешь - умрешь». По понятным причинам пациент сам стремился быстрее расстаться с наркологом и объяснить свою трезвость личной сознательностью или соматическим заболеванием. «Кодирование» по А.Р. Довженко имеет элементы эмоционально-стрессовой терапии, но с фиксацией на том же сакраментальном представлении. В конце восьмидесятых получили распространение театрализованные шоу «массового кодирования», когда психотерапевт, как правило, не имеющий последовательного специального образования, собирал огромные аудитории. Определенную роль играл «феномен Кашпировского», слагаемый из массовых истерических реакций, поклонения чуду, гуру, и т.п. Развенчание «массового кодирования» произошло быстро за счет медико-просветительной работы и высокой частоты рецидивов. Возможно, определенная роль принадлежала и многочисленным примитивным попыткам тиражировать шоу. Дискредитацию «массового кодирования» поддержали практические наркологи, используя представление о решающем значении «индивидуального подхода». Однако, на практике «индивидуальный подход», как правило, реализовывался за «один сеанс». Следует отметить, что в последние годы набирает силу новая тенденция - «за один сеанс решить многолетнюю проблему невозможно», соответственно пациенту рекомендуются повторные психотерапевтические сессии. Личное знакомство с практикой многих наркологов показывает, что эти сессии имеют рациональное или гипносуггестивное содержание, начинаются или заканчиваются, как правило, тем же «кодированием». Другими словами, отличие двух тактик сугубо номинальное.

Подходы к противорецидивной терапии алкоголизма были быстро экстраполированы на наркоманию. Однако результаты экстраполяции нельзя назвать даже скромными. Объяснение может быть следующим. Во-первых, патологическое влечение к наркотикам более выражено, чем к алкоголю. Во-вторых, саногенетические механизмы у наркоманов по сравнению с алкоголиками значительно слабее. В-третьих, современный алкоголик имеет социально опосредованные установки, лежащие вне плоскости зависимости, тогда как наркоман часто не имеет не только аналогичных установок, но и навыков социального функционирования. Возможно, что бурный рост реабилитационных центров для больных наркоманией стимулировался не изначально аргументированным пониманием необходимости создания «терапевтического сообщества», а быстрым полным провалом аверсионной и эмоционально-стрессовой терапии.

Кризис в наркологии усугубился практически полной коммерциализацией отрасли. По-видимому, причины заключаются в сохраняющемся спросе на «индивидуальный подход» у социально сохранных пациентов (бесплатная медицина сопряжена с наркологическим учетом), высокой рентабельностью психотерапевтических процедур и формированием отношения к болезни как личной проблеме. Существуют причины и субъективного толка. Врач должен сострадать больному, уважать его как больного человека. Это основа основ врачевания, одно из его движущих мотивов. Нарколог по экзистенциальной сути не может сопереживать болезни пациента и часто не уважает его как личность. Врач вынужден усиливать иные, прежде всего материальные мотивы своей деятельности. В результате мотив и цель существенно разошлись и наркология превратилась в доходный бизнес. Примером может служить бурная рекламная компания вокруг программ быстрой опиатной детоксикации (типа «Детокс») и терапии налтрексоном, как очередной панацеи от наркомании. Фактически феномен «объясненной медицины» получил новое содержание: «как объясним, так и заплатят». Иващенко Г. Т. и др. Социальная реабилитация дезадап-тированных детей и подростков в специальных учреждениях. - М., 1996., с 200-276

Критика сложившейся ситуации не подразумевает призыв к разрушению существующей системы противорецидивной терапии. Как отмечалось выше, «аверсионные процедуры» в комплексном лечении алкоголизма остаются популярными среди пациентов и врачей, поэтому не могут быть одномоментно отменены. Другими словами, упомянутые выше тактики пока не выработали свой потенциал, а новые подходы еще окончательно не сложились.

Развитие отечественной наркологии сегодня испытывает значительное влияние со стороны распространенного во всем мире движения «Анонимных алкоголиков» и «Анонимных наркоманов» (соответственно, «АА» и «АН»). Первые стихийные группы в стране появились еще в начале 90-х годов, но только в последние годы в России наркологи стали проявлять повсеместный интерес к этим программам. Интересно, что изначально наибольшей популярностью стали пользоваться группы «АН», а не «АА», как в других странах.

Движение «АА» и «АН» построено на объединении зависимых в терапевтическое сообщество. Его идейные корни уходят в далекое прошлое, когда с помощью религиозной общины предпринимались попытки воспитать в прихожанах трезвость. В тридцатые годы ХХ столетия У. Уилсон и Р. Смит создали программу «12 шагов» для алкоголиков. Очень быстро программу распространили и на лечение наркоманов. «Шаги» - это своеобразные вехи на пути понимания своих проблем. «Шаги» - это ориентиры в поиске выхода из тупика, коим является алкоголизм и наркомания. «Шаги» - это ступени развития сознания и культуры человека. В основе программы «12 шагов» лежат религиозно-нравственные категории греха, покаяния и веры. При этом от больного не требуют исполнять какой либо церковный обряд или исповедовать ту или иную религию («Бог, как мы его понимаем», подчеркивают сторонники программы «12 шагов»). Занимаясь по программе «12 шагов» пациент, по сути, идет по пути духовного возрождения. Усвоить положения программы можно только постепенно, с помощью опытных наставников (консультантов) из числа выздоравливающих алкоголиков (наркоманов) с длительными сроками трезвости. Программа имеет многочисленные правила, регламентирующие поведение и взаимоотношения в группе.

С профессиональной точки зрения программа «12 шагов» представляется, прежде всего, как мощная психотерапевтическая стратегия, включающая элементы психоанализа, гештальт-терапии и поведенческой психотерапии, направленная на деструкцию аддиктивного поведения путем личностного и духовного совершенствования. За рубежом программа «12 шагов» практически сразу была востребована наркологическими центрами.

Психотерапевтическое начало «12 шагов» послужило основой для развития оригинальных технологий, которые реализуются не только консультантами из числа бывших алкоголиков (наркоманов), но и профессиональными психотерапевтами. Примером может служить Миннесотская модель реабилитации. По этой модели помощь пациентам осуществляется в закрытом медицинском центре, представляющем собой терапевтическое сообщество. Программа включает терапевтический, образовательный и тренинговый компоненты. Персонал такого центра не противопоставлен пациентам, а объединен с ними в решении конкретно поставленных задач. Эффективность лечения с использованием Миннесотской модели оценивается как высокая. По данным Батищева Н.В. и Негериш Н.В. у пациентов, прошедших полный курс лечения, ремиссии свыше 6 месяцев наблюдались у 72, 6%, а ремиссии свыше года отмечены у 27,3% больных алкоголизмом. Подчеркивается, что среди больных преобладали лица, имеющие серьезные проблемы на физическом, психологическом и социальном уровнях функционирования, и обратившиеся к программе из-за невозможности достигнуть ремиссии иными распространенными в наркологической службе РФ методиками. В доступной научной литературе нам не встретились убедительно аргументированные данные по эффективности лечения больных наркоманией в РФ по Миннесотской модели. По данным клиники «Питер-Мед» (Санкт-Петербург) из 370 пациентов, поступивших на стационарное реабилитационное отделение, 227 человек продолжили посещать амбулаторные группы с опорой на «АН». Ремиссии более года составили 25,7% от общего числа больных. Однако на реабилитационное отделение поступило не более четверти всех больных наркоманией, обратившихся в клинику. Данные о ремиссиях среди больных, отказавшихся от реабилитации, неизвестны. Личный опыт работы с наркологическим контингентом позволяет высказать недоумение по поводу рекламы реабилитационных центров, гарантирующих исцеление в 80% случаев.

Сегодня реабилитационные наркологические центры (отделения) открываются по всей России. Благодаря международному сотрудничеству многие специалисты прошли стажировку в зарубежных клиниках. Однако настораживает слишком быстрое распространение данного подхода. Примитивное тиражирование программы «12 шагов» может обернуться ее дискредитацией, подменой духовно ориентированной терапии очередными приемами из области “объясненной медицины”, специализирующейся на поиске панацеи. Возможно, что повсеместно регистрируемое снижение обращаемости больных наркоманией за медицинской помощью, среди прочих факторов обусловлено именно дискредитацией реабилитационных программ. Косвенным подтверждением тому могут служить сведения о сходных процессах, имевших место в США в восьмидесятые годы. Чтобы этого избежать, следует провести комплекс исследований для определения границ применения данной технологии, а также установить критерии включения пациентов в рассматриваемую программу. Очевидно, что далеко не все зависимые от алкоголя или наркотиков могут безоговорочно принять регламент терапевтического сообщества. Необходимо разработать и специальные обучающие программы для наркологов, иначе они неизбежно будут замещать дефицит знаний рутинным представлением о работе реабилитационных программ. Следует также ожидать появления специализированных групп, дифференцирующих пациентов по социальному и образовательному уровню или профессиональной принадлежности.

Не менее актуальной проблемой современной наркологии можно считать увеличивающееся число случаев химической зависимости у лиц с психической патологией. Эти пациенты являются особой группой, в отношении которой нет единого диагностического и терапевтического подхода. Практический нарколог сталкивается не только с задачей постановки «двойного диагноза», но и с необходимостью разработки дифференцированного психиатрического лечения. Решение данной проблемы требует специальных научных исследований и существенного усиления психиатрического образования наркологов. Наличие психической патологии у наркоманов и алкоголиков в целом не противоречит изложенным выше принципам реабилитации.

Таким образом, в развитии отечественной наркологии намечается четвертый конструктивный этап. Речь пока идет о широком внедрении реабилитационных программ, доказавших свою эффективность в других странах. Имея огромное научное наследие и энтузиазм специалистов, можно с уверенностью считать, что в наркологии не только будут преодолены кризисные явления, но и появятся собственные научно обоснованные подходы к противорецидивной терапии наркологических заболеваний.

1.3 Алкоголизм как социальная проблема

Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. Алкоголизм формируется постепенно, вырастая из эпизодического употребления алкоголя. В отличие от медицинских последствий алкоголизации, возникающих в большинстве случаев на фоне достаточно продолжительного злоупотребления спиртными напитками, многие социальные последствия могут формироваться уже на его ранних этапах. Это связано прежде всего с психотропным действием алкоголя и вызываемым им состоянием опьянения. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105

Прием небольших количеств спиртных напитков способствует ухудшению многих физиологических функций и вследствие этого снижению качества и объема выполняемой работы. Даже при употреблении 15-30 мл алкоголя умственная работоспособность падает на 12-14%, уменьшаются точность и целенаправленность действий, снижается мышечная работоспособность и ухудшается координация движений, увеличивается число лишних или ошибочных действий. Эти дозы алкоголя увеличивают на 15-20% время слуховых и зрительных реакций, нарушают адаптацию к освещению, изменяют глубину зрения и нарушают цветоощущение. Известный ученый Э.А. Костандов показал, что прием здоровым человеком 60 мл. водки приводит не только к увеличению латентного периода простой двигательной реакции, но и значительно увеличивает время, необходимое для опознания объекта и принятия решения. Алкогольное опьянение даже у лиц, употребляющих алкоголь эпизодически, уменьшает способность критически оценивать ситуацию, свои возможности и ошибки, допущенные в процессе работы. Перечисленные выше нарушения значительно усиливаются с утяжелением опьянения даже у здоровых людей и становятся еще более выраженными у больных алкоголизмом.

Социальные последствия алкоголизма разнообразны. Это нарушения процесса общественного производства вследствие снижения производительности труда алкоголиков, невыхода на работу в связи с пьянством и болезнью, различные автодорожные происшествия, аварии и травмы на производстве нарушения ритмичности производственного цикла, противоправные действия. К социальным последствиям алкоголизма относятся и затраты на лечение и профилактику алкоголизма, а также формирование алкогольных обычаев и традиций как почвы для пьянства и алкоголизма. Вследствие меньшей продолжительности жизни и пропорционального снижения больных алкоголизмом они не только значительно раньше непьющих выключаются из сферы общественного производства, но и хуже работают. Отрицательно сказываются на производительности труда прогулы или заболевания с временной нетрудоспособностью. Иващенко Г.Т. и др. Социальная реабилитация дезадап-тированных детей и подростков в специальных учреждениях. - М., 1996., с 200-276

В среднем на больного алкоголизмом в течение 1 года заболевания приходится 18 дней прогула, и если у больных 2 стадии алкоголизма он составляет 17,1 дня, то у больных в 3 стадии - 32,4 дня. Частая смена места работы дополнительно влечет потери производства в размере 26,6 дня на каждого больного. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105

По данным ВОЗ в США среди причин заболеваемости алкоголизм занимает 4-е место. Продолжительность временной нетрудоспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, в 4 раза выше, чем непьющих. По этой причине производство США ежегодно теряет 30 млн. человеко-дней.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (с учетом частоты случаев и продолжительности) почти в 2 раза выше среди лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, по сравнению с непьющими.

Показатели временной нетрудоспособности больных алкоголизмом в 1,5 раза выше аналогичных показателей лиц с привычным пьянством: частота заболеваний на 100 обследованных составляет соответственно 219,2 и 142,5 случая, а продолжительность временной нетрудоспособности - 2412 и 1469 дней.

К социальным последствиям алкоголизма следует отнести все возрастающую частоту дорожно-транспортных происшествий. Эта проблема становится все острее в связи с тем, что с каждым годом в экономически развитых странах увеличивается не только насыщенность транспортными средствами, но и число непрофессионалов, управляющих ими.

Таким образом, кроме прямых экономических убытков, которые несет общество в связи с участием в производственных процессах лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, алкоголизм приводит и к другим неблагоприятным социальным последствиям. В отличие от медицинских, в отношении социальных последствий нет столь существенных различий между привычным пьянством и алкоголизмом.

Значительная часть перечисленных выше неблагоприятных социальных последствий сопровождает как привычное бытовое пьянство, так и алкоголизм.

На примере России структура экономической убыточности от злоупотребления спиртными напитками оценивается следующим образом: 33% временная и постоянная нетрудоспособность, смертность; 7%-затраты на лечение; 19%- страховые суммы; 16%-потери собственности по вине больных алкоголизмом; 9%-убытки от пожаров, возникающих по вине больных алкоголизмом; 16%-невыпущенная продукция.

А, например, общие убытки США в 2006 году, связанные с потреблением алкоголя, составили 31,4 млрд. долларов, в том числе производственные 14,9; медицинские - 8,3; несчастные случаи и происшествия - 4,7; пожары - 0,3; социальные - 1,3 и криминальные - 2 млрд. долларов. Убытки общества вследствие алкоголизации его членов пропорциональны давности и тяжести злоупотребления спиртными напитками. По данным специальных исследований, проведенных в США, прямые и косвенные расходы на одного больного с давностью алкоголизма 1 год составляют 842 доллара, а с давностью 14-15 лет - 6791 доллар. Средний расход на одного больного алкоголизмом определяется в 3 800 долларов.

Наконец, к отрицательным социальным последствиям пьянства и алкоголизма следует отнести распространение и упрочивание в населении алкогольных обычаев и традиций, смягчение общественных и групповых норм потребления спиртных напитков. Такие традиции и обычаи способствуют дальнейшему увеличению потребления спиртных напитков (в пересчете на абсолютный алкоголь на душу населения) и числа лиц с привычным пьянством и алкоголизмом, изменяют демографическую структуру лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Бондарева И.В. Алкоголизм, как медико-социальная проблема., Ростов-на-Дону, 2004., с. 78-105 В частности, это обусловливает возникновение новых медико-социальных проблем, связанных с алкоголизацией лиц подростково- юношеского и пожилого возраста, женщин, психически больных и т. д. Обобщая значение алкоголизма для современного общества и здравоохранения, следует отметить несколько принципиальных моментов./По медико-социальной значимости алкоголизм стал одной из актуальных общечеловеческих проблем и одной из проблем современного здравоохранения, особенно острой в развитых капиталистических странах. С одной стороны, алкоголизм вырастает из санкционированного обществом употребления спиртных напитков, а с другой - его крайние варианты представляют собой болезнь. Таким образом, эффективная профилактика алкоголизма Него медико-социальных последствий требует участия не только органов здравоохранения, но и всего общества. В то же время медицинские и социальные последствия пьянства и алкоголизма неоднозначны.


Подобные документы

  • Молодежь как особая социальная группа, социальные проблемы современной молодежи. Алкоголизм как социальная угроза, его основные причины и последствия. Опыт борьбы с алкоголизмом среди молодежи. Исследования отношения молодежи к употреблению алкоголя.

    реферат [282,3 K], добавлен 08.10.2011

  • Путь в алкогольный омут. Отношение к употреблению алкоголя в разные исторические эпохи и у разных народов. Признаки бытового пьянства. Современные подходы к лечению алкоголизма. Борьба с пьянством среди молодежи. Алкоголизм и семейные отношения.

    курсовая работа [43,6 K], добавлен 04.08.2011

  • Происхождение слова "алкоголь". Продолжительность жизни женщин и мужчин и потребление алкоголя в России. Корреляция между доступностью водки и смертностью. Социальные последствия алкоголизма. "Безопасное" употребление алкоголя в Европейских государствах.

    презентация [2,5 M], добавлен 14.05.2015

  • Алкоголизм как социальная угроза. Причины алкоголизма и особенности проблемы. Предпосылки, стимулирующие рост потребления алкоголя. Социально-медицинские аспекты заболевания. Действие алкоголя на организм. Симптомы и стадии алкогольной зависимости.

    презентация [1,3 M], добавлен 08.10.2014

  • Изучение общей организации деятельности социального педагога с подростками, склонными к употреблению алкоголя, на примере школы № 21 города Сергиев Посад. Выработка методики, анализ результатов и экспериментальное изучение отношения подростков к алкоголю.

    курсовая работа [36,2 K], добавлен 16.07.2011

  • Возрастной аспект женского алкоголизма, его специфика и последствия. Выявление информированности девушек о вреде алкоголя и их отношения к его употреблению. Разработка программы социальной профилактики алкоголизма у девушек в образовательной среде.

    дипломная работа [122,5 K], добавлен 13.03.2013

  • Изучение проблемы алкоголизма и наиболее адекватные пути ее решения. Проблема алкоголизма в России, как вопрос национальной угрозы. Медико-социальные методики диагностики, лечения и реабилитации алкоголиков, теоретические исследования алкоголизма.

    курсовая работа [51,5 K], добавлен 17.05.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.