Особенности развития подвижности коленного сустава после эндопротезирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

1.1 Понятие и характеристика эндопротезирования суставов

1.2 Анатомо-функциональные особенности коленного сустава

1.3 Особенности комплексной реабилитации лиц после эндопротезирования коленных суставов

1.4 Обоснование мероприятий, направленных на физическую подготовку к эндопротезированию коленных суставов

1.5 Анализ существующих методик восстановления подвижности суставов после эндопротезирования

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1 Методы исследования

2.2 Организация исследования

2.3 Результаты собственных исследования и их обсуждение

2.3.1 Комплексы упражнений в домашних условиях для восстановления подвижности суставов после эндопротезирования

2.3.2 Физическая реабилитация после эндопротезирования коленного сустава в домашних условиях

2.3.3 Обоснование эффективности комплекса мероприятий, направленных на физическую реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (справочное) Выписка из амбулаторной карты пациента

ВВЕДЕНИЕ

В современной ортопедии и травматологии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией, считает Абельцев В. П. (Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 1. С. 54-57).

В свою очередь, Макушин В. Д. считает, что заболевания костно-мышечной системы в России, как причина первичной инвалидности занимают третье место (8%), уступая болезням системы кровообращения (53%) и злокачественным новообразованиям (16,4%). На долю гонартроза приходится 24,7% болезней крупных суставов.

Артроз коленных суставов занимает одно из ведущих мест среди патологий опорно-двигательного аппарата. Практически каждый человек в возрасте 45-50 лет в той или иной степени страдает от каких-либо проявлений развивающегося или уже развившегося гонартроза (Макушин В.Д. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации). № 2. С. 19-22).

Очень часто гонартрозом страдают люди пожилого возраста (Подрушняк Е.П. Возрастные изменения и заболевания опорно-двигательного аппарата человека. К: Здоров'я, 1987. 302 с.).

Остеоартроз коленного сустава - заболевание, которое развивается в результате взаимодействия различных биологических и механических факторов, сопровождающих нарушение равновесия между катаболическими и анаболическими процессами, что приводит к разрушению матрикса суставного хряща, утверждает Роган О. А. (Роган О.А. Локальная нафталанотерапия больных гонартрозом // Вестник восстановительной медицины. 2011. № 2. С. 58-60).

В развитие этой патологии ключевым фактором является то, что нагрузка на коленный сустав распределяется неравномерно.

Васильев А. Ю. говорит о том, что лечение при тяжелых повреждениях, врожденных или приобретенных заболеваниях тазобедренного и коленного суставов, методом эндопротезирования, позволяет в кратчайшие сроки достигнуть стойкого реабилитационного положительного эффекта и существенно повысить функциональные возможности заинтересованной конечности (Васильев А. Ю. Лучевые методы исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. 135 с.).

Эндопротезирование коленного сустава является более эффективным методом купирования болевого синдрома и восстановления функции сустава и у больных с терминальной стадией остеоартроза.

В мире ежегодно проводится около 1 миллиона таких операций, - чуть более 20 000 в России. С 2009 по 2011 годы количество операций первичного эндопротезирования коленного сустава по поводу гонартроза в России выросло на 40,3%, ревизионного эндопротезирования коленного сустава на 13%.

Таким образом, Алабут Анна Владимировна считает, что несмотря на высокую эффективность эндопротезирования, эта операция является очень травматичной и сопровождается выраженным болевым синдромом, повреждается разгибательный аппарат коленного сустава, длительная реабилитация. Не происходит восстановление прочности четырехглавой мышцы бедра до нормального уровня после операции. Такие показатели, как подъем по лестнице и скорость ходьбы остаются значительно ниже, чем у здоровых взрослых людей того же возраста в течение многих лет после эндопротезирования коленного сустава (Алабут А.В. Клинико-анатомическое обоснование малоинвазивных технологий в хирургии коленного сустава: дис. на соиск. учен. степ. доктора медицинских наук: 14.01.15 /. М.: 2014. 347 с.).

Цель выпускной квалификационной работы - выявить особенности восстановления подвижности коленного сустава после эндопротезирования.

Задачи:

1. Изучить теоретико-методологических основ реабилитации коленного сустава после эндопротезирования.

2. Проанализировать существующие методики развития подвижности суставов после эндопротезирования.

3. Разработать комплекс мероприятий физической реабилитации в домашних условиях для восстановления подвижности коленного сустава после эндопротезирования.

Объектом исследования является процесс реабилитации коленного сустава после эндопротезирования.

Предметом исследования является процесс восстановления подвижности коленного сустава после эндопротезирования.

Гипотеза исследования: предполагается, что разработанные нами комплексы мероприятий физической реабилитации будут способствовать увеличению подвижности в коленном суставе после эндопротезирования.

1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

1.1 Понятие и характеристика эндопротезирования суставов

Эндопротезирование коленного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство. Оно заключается в замещении изменённых поверхностей большеберцовой и бедренной костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные, с целью снижения интенсивности болей, опороспособности и восстановления подвижности в коленном суставе нижней конечности (Селин, А.В. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: пособие для пациентов. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2013.16 с.):

- это замена пораженных компонентов сустава на эндопротез, изготовленный из титана, полиэтилена и хромокобальтового сплава (Руководство для пациентов, поступающих для эндопротезирования коленного сустава. Финляндия.:Клиника ОРТОН, 2006. 19 с.).

- это современный эффективный и радикальный способ лечения повреждений и заболеваний суставов.

Показанием к назначению этого вида операций, рассуждает Надеев А. А., является наличие:

- грубых дегенеративных изменений, в том числе развившихся вследствие диспластических процессов, остеохондропатий и т.п.;

- ишемических поражений костей, составляющих сустав во II-III фазе асептического некроза и кистовидной перестройки;

- костно-травматических повреждений, а также их последствий;

- онкологических поражений сустава;

- изменений суставов вследствие остеоартропатий (при заболевании крови, сахарном диабете и т.п.), а также воспалительных заболеваний (например, при ревматическом поражении) (Иванников С. В., Надеев А.А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России: философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. 177 с.).

Корнилов Н. Н. приводит следующие противопоказания к хирургическому вмешательству:

Абсолютные противопоказания:

- невозможность самостоятельного передвижения;

-тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);

- тромбофлебит в стадии обострения;

-патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 3 ст.;

- несанированые очаги хронической инфекции;

- гемипарез на стороне планируемой операции;

- выраженная остеопения;

- полиаллергия;

- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;

- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:

- онкологические заболевания;

- отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;

- обострение или декомпенсация хронических соматических

заболеваний;

- печеночная недостаточность;

- гормональная остеопатия;

- острые имуннодефицитные состояния, связанные с ВИЧ (Корнилов Н.Н. Эндопротезирование коленного сустава: Ортопедия: национальное руководствово / под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. С. 235-251).

Характеристика эндопротезирования:

Частичная замена коленного сустава является показанием пациентам с остеоартритом в тех случаях, когда поражена только одна область коленного сустава и не помогает консервативное лечение.

Преимуществами данного вида эндопротезирования являются:

- малоинвазивный подход во время проведения операции;

- более легкий и быстрый реабилитационно-восстановительный период.

Этот вид операции не применяется при:

- эндопротезировании молодых пациентов и ведущих активный образ жизни, а также людей с ожирением независимо от возраста, так как имплант, заменяющий только одну часть коленного сустава не может вынести большой нагрузки;

- наличии воспалительного процесса в области коленного сустава.

Под тотальной заменой коленного сустава подразумевают полную реконструкцию коленного сустава.

В 98 % случаев после проведения такой операции исправляется деформация нижних конечностей, исчезают болезненные ощущения и, следовательно, возможно возвращение к активному образу жизни.

В 1957 году одним из первых коленных протезов был так называемый “подвесной протез”. В настоящее время имплант, замещающий поврежденную часть коленного сустава все более приближен к анатомическому, с ротацией 155 градусов, что позволяет не только сгибать и выпрямлять колено, но и совершать вращательные движения прооперированной ногой.

Таким образом, по мнению Трухачева Владислава Сергеевича тотальное эндопротезирование коленного сустава является эффективным и возможно единственным способом восстановления утраченной функции конечности, когда консервативное лечение или сохраняющие сустав оперативные вмешательства не дают результата.

Такие операции, по тотальному эндопротезированию коленного сустава требуют длительной реабилитации пациентов. До сих пор идет поиск путей сокращения сроков реабилитации пациентов.

При тотальном эндопротезировании коленного сустава лучшие результаты получены с использованием компьютерной навигации (Трухачев, В.С. Эндопротезирование коленного сустава с использованием компьютерной навигационной технологии: автореф. дис. на соиск. учен. степ. кандидата медицинских наук: 14.01.15. М.: 2012. 20 с.).

1.2 Анатомо-функциональные особенности коленного сустава

На рисунке 1 представлено строение коленного сустава. Гайворовский И. В. считает, что коленный сустав, articulatio genus, - это наиболее крупный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник. Суставными поверхностями являются: латеральный и медиальный мыщелки бедренной кости, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости и суставная поверхность надколенника.

Капсула коленного сустава прикрепляется на бедренной кости на 1 см выше края суставного хряща и впереди переходит в надколенниковую сумку, расположенную выше надколенника между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставной поверхности.

Капсула сустава укреплена малоберцовой и большеберцовой коллатеральными связками, расположенными по обе стороны сустава, а также связкой надколенника. Она представляет собой сухожилие четырехглавой мышцы бедра, расположенное ниже надколенника (Гайворонский И. В. Анатомия: учебник по дисциплине «Анатомия и физиология человека». - М.: 2011. - 496 с.).

Коленный сустав формируют две длинные трубчатые кости: бедренная (сверху) и большеберцовая (снизу). Кроме того, в передней части коленного сустава расположена небольшая косточка округлой формы, называемая надколенником или коленной чашечкой.

Два шарообразных возвышения расположены внизу бедренной кости и называются бедренными мыщелками. Они покрыты суставным хрящом и образуют суставную поверхность бедренной кости. Бедренные мыщелки соприкасаются с плоской поверхностью большеберцовой кости. Эта поверхность называется большеберцовое плато.

Большеберцовое плато состоит из двух половин: медиальное большеберцовое плато расположено ближе к средней линии тела, а латеральное плато - дальше от неё. Надколенник скользит по особому желобу, образованному бедренными мыщелками, который носит название

пателлофеморальное углубление. Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. Она расположена на голени латерально от большеберцовой кости. Эти кости соединены между собой посредством небольшого малоподвижного сустава.

Суставной хрящ покрывает суставные концы костей в любом суставе. Толщина суставного хряща в коленном суставе примерно около 5-6 мм. Эта ткань белого цвета с блестящей, гладкой поверхностью. Она имеет плотноэластическую консистенцию.

Функция суставного хряща заключается в уменьшении сил трения при движении в суставе, а также в амортизации ударных нагрузок.

Можно сделать вывод, что суставной хрящ необходим там, где происходит движение двух костных поверхностей друг относительно друга.

В коленном суставе, суставной хрящ покрывает суставные концы бедренной и большеберцовой костей, а также заднюю поверхность надколенника.

Рисунок 1 - Коленный сустав

1 - бедренная кость; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - медиальный мениск; 5 - поперечная связка колена; 6 - коллатеральная большеберцовая связка; 7 - связка надколенника; 8 - надколенник; 9 - сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 - межкостная мембрана голени; 11 - большеберцовая кость; 12 - малоберцовая кость; 13 - межберцовый сустав; 14 - коллатеральная малоберцовая связка; 15 - латеральный мениск; 16 - латеральный мыщелок бедренной кости; 17 - надколенниковая поверхность

По мнению Макмаона П. мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а также стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется. Менисков в коленном суставе два - наружный (латеральный) и внутренний (медиальный) (Макмаон П. Спортивная травма. М.:Практика, 2011 г. 366 с.).

По форме медиальный мениск обычно напоминает букву «С», а латеральный - правильную полуокружность. Оба мениска образованы волокнистым хрящом и прикрепляются спереди и сзади к большеберцовой кости. Медиальный мениск, кроме того, прикреплен по наружному краю к капсуле коленного сустава так называемой венечной связкой. Утолщение

капсулы в области средней части тела мениска образовано внутренней большеберцовой коллатеральной связкой. Прикрепление медиального мениска и к капсуле, и к большеберцовой кости делает его менее подвижным по сравнению с латеральным мениском.

Латеральный мениск покрывает большую часть верхней латеральной суставной поверхности большеберцовой кости и в отличие от медиального мениска имеет форму почти правильной полуокружности. Латеральные мениски, распространяющиеся на суставную поверхность больше, чем в норме, получили название дисковидных; они встречаются, согласно

сообщениям, у 3,5-5% людей. Вследствие более округлой формы латерального мениска передняя и задняя точки прикрепления его к большеберцовой кости лежат ближе одна к другой. Чуть медиальнее переднего рога латерального мениска находится место прикрепления передней крестообразной связки. Передняя и задняя мениско-бедренные связки, прикрепляющие задний рог латерального мениска к медиальному мыщелку бедренной кости, проходят спереди и сзади от задней крестообразной связки и называются также связкой Хамфри и связкой Врисберга со ответственно.

Среди дисковидных менисков можно выделить так называемые сплошные дисковидные (целиком покрывающие верхнюю латеральную суставную поверхность большеберцовой кости), полудисковидные и варианты Врисберга. У последних задний рог фиксирован к кости только связкой Врисберга.

По заднелатеральной поверхности сустава, через щель между капсулой и латеральным мениском, в полость сустава проникает сухожилие подколенной мышцы. Оно прикреплено к мениску тонкими пучками, выполняющими, по-видимому, стабилизирующую функцию. К капсуле сустава латеральный мениск фиксируется гораздо слабее медиального и поэтому легче смещается.

Микроструктура мениска в норме представлена коллагеновыми волокнами, которые в основном располагаются циркулярно и лишь в небольшом количестве радиально.

Радиально волокна ориентированы главным образом у поверхности мениска. Перекрещиваясь, они образуют сеть, обеспечивающую, как полагают, устойчивость поверхности мениска к силе сдвига.

Циркулярные волокна составляют основную часть сердцевины менисков; такое расположение волокон обеспечивает распределение продольной нагрузки на коленный сустав. В пересчете на сухое вещество мениск состоит примерно на 60-70% из коллагена, на 8-13% - из белков внеклеточного матрикса и на 0,6% - из эластина.

Связки - это плотные образования из соединительной ткани, которые необходимы для фиксации концов костей друг с другом. Вблизи каждого коленного сустава, в боковых отделах, находятся медиальная и латеральная коллатеральные связки. Они дополнительно укрепляют суставную капсулу, ограничивая боковые движения в коленном суставе.

Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости.

Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем.

Спереди сустава они соединяются поперечной связкой. Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже. Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.

1.3 Особенности комплексной реабилитации лиц после эндопротезирования коленных суставов

После операции пациенты должны наблюдаться в реанимационном отделении до следующего дня.

В раннем послеоперационном периоде существует активная тактика ведения пациентов: ходьба с опорой - на вторые сутки после операции; ЛФК - с третьего дня после операции.

Заниматься с пациентами должен подготовленный инструктор по лечебной физической культуре. Пациенты выписываются из стационара на 10-ые - 12-ые сутки с момента операции. Далее следует ходьба при помощи костылей в течении 7-8 недель, а затем постепенно переходить на ходьбу с тростью.

Через три недели после операции начинается активная реабилитация. Назначается: ЛФК, общий массаж, ходьба с односторонней опорой, плавание.

Диспансерное наблюдение проводится через 3, 6, 12 месяцев. Там наблюдают оценку общего состояния, функцию сустава, степень остеоинтеграции импланта, контролируют общий анализ крови, при необходимости делают ЭКГ, УЗИ сосудов нижних конечностей и осмотр терапевта.

Правильно проведенное восстановительное консервативное лечение после операции, является важным составляющим фактором успеха оперативного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями костно-мышечной системы.

В течении трех месяцев после выписки из стационара, происходит адаптация к новому суставу и восстановление пациента. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональной возможностью другого коленного сустава, позвоночника.

Задачи лечения в этом периоде:

1. Повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе.

2. Восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе.

3. Освоение спуска и подъема по лестнице.

4. Дальнейшее обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни.

Каптелин А.Ф., обсуждая вопросы применения лечебной физкультуры после хирургического лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава, подчёркивает особую значимость в раннем послеоперационном периоде гимнастики общеукрепляющего характера. Большое внимание уделяется укреплению мышц здоровой ноги, так как на неё приходится большая часть нагрузки (Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1989. С.350-353).

Бут-гусаим считает, что восстановительное консервативное лечение - это комплекс лечебных, симптоматических и ЛФК-мероприятий, выполняемых, главным образом, в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивные и костно-пластические операции по поводу заболеваний костно-мышечной системы. Проводятся обязательные индивидуальные занятия с врачом и инструктором ЛФК, направленные на приобретение и закрепление двигательных навыков и стереотипов движения с целью приближения их к физиологической норме в новых биомеханических условиях, возникших после операции. Особенно важно это для больных с длительно существовавшим укорочением конечности, различной миофасциальной контрактурой (Бут-гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: дис. на соиск. учен. степ. доктора медицинских наук: 14.00.22. М.: 2008. 233 с.)

Комплексная реабилитация должна быть обязательной, неотъемлемой и непрерывной частью общего процесса лечения пациента до и после эндопротезирования. Начинается сразу после определения необходимости эндопротезирования сустава и продолжается после хирургического вмешательства, учитывая все компоненты восстановительного лечения и коррекцию сопутствующей патологии.

Программа реабилитации должна проводиться под контролем врача м подбираться индивидуально для каждого больного.

1.4 Обоснование мероприятий, направленных на физическую подготовку к эндопротезированию коленных суставов

В предоперационном периоде главной задачей является: направление усилий больного, под контролем лечащего врача и методиста ЛФК, на ликвидацию и уменьшение факторов, вызванных длительно протекающим заболеванием опорно-двигательного аппарата, которые могут усугубить состояние больного после операции и замедлить процесс восстановления, а также заранее обучить необходимым приемам активизации и самообслуживания больного.

С этой целью проводится:

1. Обучение пациента упражнениям статодинамического характера. Это проводится для оптимизации функции дыхания перед предстоящим наркозом.

2. Ознакомление и разучивание упражнений раннего послеоперационного периода - изометрические напряжения мышц ягодиц, живота, бедер. Так же обучение движений в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах.

3. Разработка мышц как пораженной нижней конечности, так и рук, с целью выработки навыка предстоящей в послеоперационном периоде ходьбы с дополнительной опорой (костыли или опорная рама).

4. Техническое обеспечение ходьбы при помощи костылей с опорой на

контрлатеральную предстоящей операции конечность.

5. Обучение дозированной нагрузке и перераспределению веса тела при

ходьбе на «больную» и «здоровую» ногу при помощи сдвоенных напольных весов.

6. Освоение технических приёмов вставания, присаживания и сидения, с учётом особенностей течения послеоперационного периода (Эндопротезирование коленных суставов: руководство пациенту. Эстония.: Lege Аrtis OЬ, 2009. 32 с.).

Необходимо заранее нормализовать питание, обогатив его витаминами и минералами для улучшения иммунного ответа на инфекции и послеоперационный стресс, так как жировые ткани технически усложняют эндопротезирование. Необходимо 2-4 недели соблюдать диету для снижения веса.

Для сохранения мышечного тонуса надо ежедневно выполнять специальную гимнастику, что поспособствует скорейшему восстановлению колена после операции.

Запрещено курение и алкоголь, так ка они пагубно сказываются на показателях крови, сердца и других внутренних органах, поэтому их употребление запрещено минимум за месяц до протезирования.

Также очень важно позаботиться о планировании дома во время реабилитации. Нужно достать все необходимые вещи и поставить их в доступные места. Необходимо максимально эргономично систематизировать всю свою обстановку, и желательно заручиться поддержкой близких на первое время.

1.5 Анализ существующих методик развития подвижности суставов после эндопротезирования

Есть множество методик в осуществлении реабилитации для людей этой группы, которые имеют разную продолжительность и способы их проведения (Физическая реабилитация: Руководство / Под ред. С.Н.Попова. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. С.355-359).

Тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей требует быстрого и полноценного восстановления двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. На первом и втором этапах реабилитации проявляются определенные трудности в восстановлении правильного стереотипа ходьбы. Длительный анамнез заболевания с

выраженным болевым синдромом, сопутствующая соматическая патология, пожилой возраст и личностные особенности, способствуют закреплению патологического стереотипа ходьбы даже при условии полного исчезновения боли, восстановления длины конечности и достаточного мышечного тонуса.

Чтобы в полной мере получить пользу от перенесённой операции и не сталкиваться с проблемами в замененном коленном суставе в будущем, важно, чтобы реабилитация после операции прошла с соблюдением всех обязательных процедур и условий.

Общие требования:

- первые две недели после операции передвижение возможно только при помощи костылей, переход на самостоятельную ходьбу должен происходить постепенно. Полностью исключить костыли врачи советуют только через три месяца после эндопротезирования. Увеличение нагрузки на сустав должно проходить под полным контролем хирурга;

- переносить центр тяжести на колени запрещается, следует не допускать положения стоя на коленях или опускания на них;

- избегать резких или дерганых движений ногой с искусственным коленным суставом. Вставая или садясь, опираться на ногу с искусственным суставом не рекомендуется.

Как правило, выписка домой происходит на 5-6 день после эндопротезирования. Эффективной будет дальнейшая реабилитация в специализированной клинике под постоянным наблюдением врачей. К тому же такие клиники оборудованы профессиональными тренажёрами, упражнения на которых в первое время необходимы для восстановления нормального функционирования коленного сустава. Реабилитация должна идти по специально разработанной лечащим врачом программе, где поэтапно указаны все мероприятия, выполнение которых поможет избежать многих неприятностей, и продлит срок службы нового коленного сустава.

Реабилитация, особенно в первые её дни, направлена на постепенную разработку коленного сустава и повышению силы рядом расположенных мышц. Выполняются упражнения на сгибание и разгибание сустава. Пациент учится вставать с кровати на костыли, передвигаться по палате.

Реабилитация в первые недели после операции обязательно включает в себя физиопроцедуры, ЛФК и массаж. Как правило, физиолечение включает сеансы электрофореза, лазерной и микроволновой терапии, светолечения и криотерапии. Все мероприятия, назначенные в этот период, направлены на укрепление и тренировку околосуставных мышц.

К концу 4 недели после эндопротезирования можно попробовать недолговременную ходьбу без использования костылей. Специалисты наблюдают за походкой при самостоятельной ходьбе, корректируют её, если вес тела распределён неравномерно. Постепенно время использования костылей сокращается. И к концу третьего месяца пациент переходит полностью на самостоятельное передвижение без поддержки. Однако точное время, когда можно полностью исключить костыли, определяет только врач.

Во втором месяце после эндопротезирования, при условии, что операция прошла успешно, пациент может вернуться к обычной жизни, и дальнейшая реабилитация может проходить в домашних условиях. Но и дома необходимо производить все предписанные врачом действия.

Что можно и нужно делать в период реабилитации:

1. Внимательно и ответственно относиться ко всем рекомендациям лечащего врача.

2. Регулярно выполнять предписанные упражнения. Оттого насколько добросовестно будут выполняться упражнения, немало зависит полноценность функционирования нового сустава.

3. Использовать те физические нагрузки, которые не смогут негативно сказаться на искусственном коленном суставе.

4. Тренировать лёгкие, чтобы обеспечить большее насыщение кислородом крови. Особенно это важно в первое время после эндопротезирования, кислород способствует скорейшему заживлению тканей.

5. Контролировать боль. Болевые ощущения не должны препятствовать ежедневным физическим занятиям. Врачом могут быть назначены болеутоляющие средства.

6. Следить за отёком коленного сустава. После операции отёк коленного сустава явление обычное, и со временем он должен спасть. Холодные компрессы помогут избежать болевого синдрома и поспособствуют более быстрому исчезновению отёка.

7. Отдыхать. Полноценный отдых и отсутствие перегрузок - обязательное условие для правильного течения реабилитационного процесса.

В период реабилитации противопоказано:

1. Совершать движения, которые могут травмировать новый коленный сустав, например, заниматься бегом, прыжками. Исключаются контактные виды спорта: теннис, лыжи, аэробика, запрещается поднятие тяжестей.

2. Не следует скручивать колено. При повороте тело нужно поворачивать целиком, иначе можно повредить имплантат.

3. Любое хирургическое вмешательство (стоматология, микрооперации и т. д.) обязательно должно проводиться с информированием врача о проделанной операции на коленный сустав.

Носить и поднимать тяжести. Данная рекомендация касается и всего периода ношения искусственного сустава.

Так, Макарова И.Н. и Героева И.Б. утверждают, что "при любой стадии остеоартроза средства ЛФК должны быть направлены, прежде всего, на стабилизацию и разгрузку сустава за счёт укрепления и тренировки мышечных групп, его окружающих" (Лечебная физическая культура: Руководство / Под ред. В.А.Епифанова. Москва: Медицина 2004. С.522-525).

В своей работе Дубровин В.Г. сообщает о сочетанном применении вибрационного массажа, поляризованного света и внутрисуставном введении хондропротекторов. Однако эти методики применялись лишь в группах больных с консервативными методами лечения и реабилитации (Дубровин В.Г. Система комплексного лечения и реабилитации больных с деформирующим остеоартрозом коленных суставов: дис. на соиск. учен. степ. доктора мед. наук:14.00.22. К.: 2003. 323 с.).

Лой С. В. и Волков И. Н. предлагают прибор, который представляет собой рычажный механизм. Пациент должен управлять им в ручную. Этот прибор предназначен для борьбы с послеоперационными контрактурами. Он легко закрепляется пациентом на бедре и голени с помощью специальных манжеток. Прибор состоит из двух опор, которые съемно устанавливаются на бедре и голени. Они взаимосвязаны между собой с возможностью углового перемещения, оси поворота которых, ориентированы на ось поворота коленного сустава ( Волков И.Н., Лой С.В. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава с использованием оригинального устройства // Материалы Белорусского симпозиума по физ. реабилит. М.: 2000. С.78-79).

Киверцева Н.А. и Литвиненко А.Г. подчёркивают особую роль проведения восстановительного лечения у больных с заболеваниями крупных суставов в условиях санаторно-курортного лечения. Гидрокинезотерапия в сочетании с грязелечением значительно повышают эффект лечения (Киверцева Н.А. Курортные факторы в реабилитации артрозов // Современные проблемы лечения и реабилитации: материалы докладов. К.: 1998. С. 247-249).

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1 Методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

1. Анализ литературных источников по теме исследования.

2. Анализ документальных материалов.

3. Метод тестирования. Подвижность сустава определялась с помощью метода гониометрии

1. Анализ литературных источников использовался с целью поиска и систематизации научных данных по теме исследования. Нами были рассмотрены вопросы, касающиеся анатомического строения коленного сустава; особенности реабилитации после эндопротезирования; анализ существующих методик, направленных на развитие подвижности коленного сустава.

Проанализировано 22 литературных источника с 1987 по 2014 год.

Изучая литературу, прежде всего, большое внимание уделялось процессу физической реабилитации после эндопротезирования. Раскрыты показания и противопоказания к проведению данной операции, а также подготовка к ней. Показано значение и польза для пациентов, страдающих различными заболеваниями и повреждениями коленных суставов (грубые дегенеративные изменения, костно-травматические повреждения, онкологические поражения суставов и т.д.) в проведении этой операции. Рассмотрены различные методики реабилитации после эндопротезирования.

2. Метод анализа документальных материалов (медицинских карт) использовался с целью сбора информации о состоянии пациента после операции (приложение 1).

3. Гониометрия - метод исследования двигательной функции суставов конечностей путем измерения амплитуды их движения с помощью угломера (Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): М.: ВЛАДОС, 2001. 608 с.).

2.2 Организация исследования

Исследование выполнено в несколько этапов.

I этап - теоретико-поисковый (сентябрь 2015 г. - ноябрь 2015 г.). на этом этапе мы изучили и проанализировали научно-методическую литературу по теме исследования, что позволило нам выявить актуальность существующей проблемы, определить название работы. Первоначально собранные литературные данные пополнялись на протяжении всего исследования.

На основании анализа литературных источников нами была сформулирована гипотеза, определена цель и задачи педагогического эксперимента.

II этап - экспериментальный (декабрь 2015 г. - апрель 2016 г.). Целью этого этапа было проведение педагогического эксперимента, направленного на восстановление подвижности коленного сустава после эндопротезирования. Первоначально в ходе эксперимента, мы измерили угол сгибания в коленном суставе. На основе анализа литературных источников, а также после беседы с пациентом, нами были подобраны комплексы упражнений для разработки подвижности в суставе.

Эксперимент проводился в домашних условиях. После эксперимента было проведено контрольное измерение. Контрольное измерение было проведено с целью определения эффективности педагогического эксперимента.

III этап - аналитический (апрель 2016 г. - май 2016 г.). На этом этапе показатели, полученные в результате эксперимента, были подвергнуты статистической обработке, осуществлялось обсуждение полученных результатов и оформление выпускной квалификационной работы.

Промежуточные результаты эксперимента были апробированы на 45-ой научно-практической конференции, доклад на тему «Особенности восстановления подвижности коленного сустава после эндопротезирования».

2.3 Результаты собственных исследований

Анализ литературных источников показал, что физическая реабилитация после эндопротезирования - это, прежде всего физические упражнения. Мы рассмотрели в различных источниках комплексы упражнений, и на основе этого разработали комплексы упражнений в домашних условиях для восстановления подвижности сустава после эндопротезирования.

2.3.1 Комплексы упражнений в домашних условиях для восстановления подвижности сустава после эндопротезирования

После проведения операции на коленном суставе у пациентки выявились проблемы: боль, отечность, дефицит сгибания и разгибания в коленном суставе. Причиной этому послужила реакция тканей на саму операцию, неготовность связочного аппарата, так как при ревматоидном артрите развившаяся вальгусная деформация приводит к недостаточности внутреннего связочного аппарата.

Пути устранения данных проблем:

- улучшение работы мышц,

- наращивание суставных движений,

- восстановление физической активности путем выполнения специальных гимнастических упражнений в течение определенного количества времени (ежедневно).

Увеличение нагрузки должно идти постепенно, чтобы избежать побочных действий.

Реабилитация делится на несколько периодов: предоперационный, ранний послеоперационный, щадящий, восстановительный, тренировочный и адаптационный.

Предоперационный, ранний послеоперационный и щадящий периоды проходили в условиях стационара под контролем врачей и под руководством инструктора ЛФК.

Предоперационный период реабилитации.

Задачами этого периода были:

1. Уменьшение болевого синдрома.

2. Улучшение крово и лимфообращения в суставе.

3. Добиться расслабления напряженных мышц и улучшить состояние гипотрофичных.

4. Оказать расслабляющее действие на организм.

5. Нормализовать состояние нервной системы.

6.Способствовать метаболическим процессам в тканях опорно-двигательного аппарата.

Занятия лечебной физической культурой проводились индивидуально в палате под контролем инструктора ЛФК. Они включали в себя:

- упражнения, направленные на улучшения разгибательной функции коленного сустава;

- обучение упражнений в раннем послеоперационном периоде;

- обучение навыкам самообслуживания;

- обучение технике присаживания, сидения, вставания;

- обучение пользованию костылями;

- обучение массажу;

- обработка навыков ходьбы с дополнительными средствами опоры без нагрузки на оперируемую конечность.

Например: лечебную гимнастику больная начинала в постели с нескольких потягиваний, далее с напряжения и расслабления основных мышц затем проводилась умеренная ходьба, упражнения на сгибание и разгибание, круговые движения. Для пораженной конечности проводились упражнения в облегченных условиях, выполняемые лежа на спине или лежа на боку. Также использовались общеразвивающие упражнения для непораженных суставов. Пациентка обучалась дыхательным упражнениям, ходьбе с костылями.

Проводились упражнения на тренажерах: пациентка в исходном положении сидя с опорой на руки покатывала ленту тредбана по 2-3 минуты, ходьба на тредбане в 2-3 приема по 2-3 минуты.

Ранний послеоперационный период составлял 7 дней.

Благодаря методам оперативного вмешательства, которые применяются в настоящее время, разрешается вводить ранние физические упражнения для больных, передвигающихся с помощью костылей.

Задачами этого периода является:

1. Нормализация функции конечности.

2. Предотвращение осложнений после операции со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем.

3.Улучшение крово и лимфообращения в месте операции, с целью стимуляции процессов регенерации.

4. Предотвращение процессов гипотрофии мышц и контрактур в коленном суставе.

5. Обучение ходьбе на костылях.

6. Обучение присаживанию в кровати.

Обучение ходьбе на костылях.

После операции на первые сутки садиться на край кровати, при этом коленные суставы должны находиться ниже уровня тазобедренных суставов. В положение сидя с упором на прямые руки назад (ноги опущены на пол), сделать дыхательные упражнения. Перед поднятием на ноги, рекомендуется посидеть 5 минут.

Одной рукой держаться за поручень кровати, другой за ручку костыля, опираясь на руки и на здоровую ногу, встать и подтянуть оперированную ногу под себя, взять костыли под мышки (стоя на здоровой ноге).

Движение начать с костылей, перемещая их на ширину шага, затем сделать скользящий шаг по полу оперированной ногой до уровня костылей, далее шаг здоровой ногой, опираясь при этом на костыли. Первые дни после операции ходить только касаясь пола оперированной ногой, а следующие 2 недели - давая только лишь вес ноги. Поворот производится на здоровой ноге, поворачивая оперированную ногу вокруг себя.

Для того, чтобы сесть на кровать, следует медленно приблизиться к ней спиной, пока не прикоснётесь к ней ногами, затем сложить костыли в одну руку, другой рукой опереться о поручень кровати и плавно сесть не наклоняясь с прямой спиной. Оперированную ногу вытянуть вперед. Костыли сложить. Оперированную ногу положить на кровать с помощью здоровой и ложиться. В первые дни помогал поднимать оперированную ногу инструктор, затем пациентка делала это самостоятельно.

В этом периоде выполнялись следующие упражнения:

- для симметричности конечности;

- упражнения для профилактики контрактуры;

- упражнения с идеомоторными движениями;

- упражнения с гантелями различного веса для адаптации суставов верхних конечностей к предстоящим повышенным нагрузкам - передвижение при помощи костылей или трости;

-упражнения с давлением не оперированной конечности на руку методиста.

Эти упражнения применялись в виде утренней и лечебной гимнастики 3 раза в день по 25 минут.

К пациентке применялся строго индивидуальный подход по оптимальности физической нагрузки.

Например: женщина начинала делать активные движения стоп вначале здоровой ногой, затем больной;

- поднимала и опускала вначале здоровую ногу, затем прооперированную без разгибания в коленном суставе;

- присаживалась в постели;

- проводила упражнения на напряжение мышц как здоровой ногой, так и прооперированной (ягодичные мышцы, четырехглавая мышца бедра, мышцы голени), начиная с 2-3 секунд и постепенно увеличивая до 40 секунд.

Для восстановления опорной функции нижних конечностей больной рекомендовались следующие упражнения:

- давление здоровой ногой, затем прооперированной на спинку кровати или на пол сидя;

- ходьба на костылях с дозированной опорой на конечность с 6 дня после операции.

На 8-ой день пациентку выписали домой.

Щадящий период.

Двигательная активность расширялась. Он продолжался с 8 по 21 день.

Реабилитационные мероприятия проводились дома и в поликлинике.

Задачами лечебной физкультуры этого периода является:

1. Вставание больного с постели.

2. Продолжение обучения навыкам передвижения на костылях.

3. Тренировка опороспособности здоровой конечности и дозированная опороспособность оперированной конечности.

4. Тренировка вестибулярного аппарата.

5. Увеличение амплитуды движений в суставе.

6. Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей.

В этот период больная начала активно передвигаться при помощи костылей.

Костыли подбираются индивидуально.

Длина костылей должна соответствовать расстоянию от подмышечной впадины до подошвы. Рукоятка располагается на уровне большого вертела или на высоте, при которой угол сгибания в локтевом суставе равен 135 градусам.

2.3.2 Физическая реабилитация после эндопротезирования коленного сустава в домашних условиях

Мы рассмотрели различные методики восстановления подвижности коленного сустава, поэтому разработали комплексы упражнений в домашних условиях по восстановлению подвижности в коленном суставе.

В домашних условиях продолжалось обучение ходьбе на костылях под руководством Корюкиной Натальи Владимировны. С шестого дня после операции разрешалось ходить с дозированной опорой на оперированную конечность 10 минут. Обучение ходьбе начинала на ровном месте, затем на лестнице. Обращалось внимание на правильное выполнение элементов ходьбы, постановку стоп, вынос ноги вперед, полный перекат стопой, сохранение правильной осанки.

На занятиях лечебной гимнастикой применялись общетонизирующие упражнения для здоровых частей тела, всех суставов здоровой конечности, мелких суставов оперированной конечности и щадящие упражнения для коленного сустава.

Активные движения, направленные на восстановление
подвижности в суставах чередовались с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц.

Гимнастические упражнения пациентка начинала выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя).

Исходное положение лежа на спине для здоровой конечности (выполняются в среднем темпе):

- круговые движения в голеностопном суставе в одну и другую сторону, 10-25 раз (сгибание - вдох, разгибание - выдох);

- сгибание и разгибание в коленном суставе, 10-25 раз (сгибание - вдох, разгибание - выдох);

- стопа на себя. Поднятие прямой ноги вверх на 20 - 30 градусов от кровати и удержание ее 3-5 секунд, 10-15 раз (поднятие - вдох, опускание -выдох);

- отведение и приведение прямой ноги в сторону и обратно, 10-15 раз (отведение - вдох, приведение - выдох).

Активные движения в оперированной и здоровой конечности выполняются в медленном темпе:

- сжимание и разжимание пальцев ног, 10-15 раз (дыхание произвольное);

- попеременное сгибание голеностопных суставов, 5-15 раз (дыхание произвольное);

- стопа на себя и от себя, удержание 5-10 секунд, 5-15 раз (дыхание произвольное);

- сгибание и разгибание в коленном суставе, не отрывая пятку от постели, 10-20 раз (дыхание произвольное). Вначале была необходима помощь при выполнении, затем делала все самостоятельно;

- ноги прямые, расстояние между стоп 50 см. Попеременное подтягивание ног друг к другу, пяткой скользить по поверхности кровати, 10 раз (подтягивание - вдох, и.п - выдох). Вначале требовалась помощь, затем делала самостоятельно;

- с 10-го дня после операции выполнялось разгибание оперированной конечности в коленном суставе, подложив под пятку валик в течении 3 минут. Повторялось каждый час, дыхание произвольное.

Исходное положение лежа на боку (требовалась помощь повернуться на здоровый бок, кладется валик между ног):

- сгибание и разгибание в голеностопном суставе, 10 раз (дыхание спокойное);

- махи вперед и назад с небольшой амплитудой, 5 раз.

Исходное положение сидя на кровати:

- одновременное разгибание ног в коленных суставах, 10 раз (разгибание - вдох, сгибание - выдох);

- попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, 15 раз (разгибание - вдох, сгибание - выдох);

- сокращать попеременно мышцы ягодиц и бедер обоих ног 3-7 секунд, с последующим расслаблением (до чувства усталости в мышцах).

Исходное положение сидя на постели, ноги опущены на пол, стопы параллельно друг другу, расстояние между коленями 15-20см:

- сжимание и разжимание пальцев рук и ног одновременно, 10 раз (дыхание произвольное);

- вращение кулаками и вытянутыми носками в одну и другую сторону. 10 раз (дыхание произвольное);

- сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, с одновременным приведением и отведением вытянутых носков к себе и от себя, 10 раз (дыхание произвольное);

- «ножницы» горизонтальные, затем вертикальные, 10 раз (руки в стороны - вдох, скрещивание - выдох);

- движение руками «бокс», 10 раз;

- руки согнуты в локтевых суставах - круговые вращения в одну, затем другую сторону, 10 раз (дыхание произвольное);

- имитация ходьбы, переступая стопами с отмашкой рук, 10 раз (дыхание произвольное).

Исходное положение стоя, упор двумя руками по бокам за спинки стульев (требовалась помощь фиксировать двумя руками сзади туловище):

- махи вперед оперированной ногой, 5 раз (вперед - вдох, назад - выдох);

- поднятие согнутой в коленном суставе оперированной ноги вверх на 20 градусов, 3 раза (вперед - вдох, назад - выдох).

Восстановительный, а также тренировочный и адаптационный периоды включали все средства физической реабилитации. Это - утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, дозированная ходьба, гидрокинезотерапия (упражнения в воде), плавание, занятия на тренажерах, физиотерапия.

Восстановительный период.

Он длился с 21 дня после операции и до 10 недель. Реабилитационные занятия проходили в условиях дневного стационара и в домашних условиях.

Лечебная гимнастика в восстановительном периоде была направлена на восстановление функции коленного сустава, укрепление мышц и опороспособности конечности, восстановление выносливости мышечных групп конечности к длительным статическим и динамическим нагрузкам с целью разгрузки и стабилизации оперированного сустава. Больная выполняла упражнения из исходного положения лежа, сидя и стоя.

Занятия проводились в гимнастическом зале ежедневно по 45 минут. Каждый день увеличивалось количество повторений каждого из них. Чаще использовались упражнения с умеренным отягощением, сопротивлением, с гимнастическими предметами и у гимнастической стенки.

Темп выполнения движений спокойный.

Тренировка в ходьбе проводилась индивидуально в, дополнительной опорой были костыли.

Задачи тренировки в ходьбе с дополнительной опорой:

1. Улучшение координации движений.

2. Улучшение равновесия с небольшой площадью опоры.

3. Тренировка сердечно-сосудистой системы в ортостатическом положении.

4. Укрепление мышц верхних конечностей, принимающих участие в опорной фазе ходьбы с помощью костылей или трости.

5. Восстановление ритмичности и равномерности ходьбы.

В течение всего восстановительного периода использовались костыли как дополнительная опора.

Также упражнения выполнялись дома в виде утренней гимнастики под руководством Корюкиной Натальи Владимировны в исходных положениях: лежа, сидя, стоя. реабилитация коленный сустав эндопротезирование

Упражнения начинались проводиться в исходном положении лежа на спине (на кровати), начиная с активных движений здоровой конечности в среднем темпе.

Выполнялись все те же самые упражнения, что и в предыдущих периодах, но добавились новые:

- сгибание и разгибание коленного сустава, 20 раз (сгибание - вдох, разгибание - выдох);

- отведение ноги в сторону на 30 градусов, 10-25 раз (отведение - вдох, приведение - выдох);

Отдых по состоянию больного 3-5 минут.

- стопа на себя. Поднятие прямой ноги вверх на 30 градусов от поверхности кровати и ее удержание 5 секунд, 5-7 раз (подтягивание - вдох, опускание - выдох).

Активные движения в оперированной конечности выполняют в медленном темпе.

- стопа на себя и удержание ее в таком положении 3-5 секунд, 15 раз (дыхание произвольное);

- сгибание ноги в коленном суставе и удержание ее в таком положении до 15-20 секунд (дыхание произвольное);

- сокращение попеременно мышц ягодиц и бедер обеих ног 3-7 секунд, с последующим расслаблением (выполнение упражнений до чувства усталости).

Упражнения, выполняемые в исходном положении сидя на кровати:

- обе ноги расслаблены, свисают с кровати. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, 10-20 раз (здоровая нога сгибается, а оперированная разгибается и наоборот, дыхание произвольное);

- разгибание оперированной конечности в коленом суставе с помощью здоровой. Здоровая нога заводится под оперированную и разгибает ее, 10-15 раз (разгибание - вдох, сгибание - выдох);