Управление безопасностью полетами

Ошибки по сравнению с нарушениями

До сих пор в настоящем разделе в основном рассматривались эксплуатационные ошибки, которые характеризовались как обычные компоненты любой системы, в которой для достижения производственных задач системы взаимодействуют люди и техника. Теперь речь пойдет о нарушениях, которые в корне отличаются от эксплуатационных ошибок. И те, и другие могут вызвать отказ системы и могут привести к ситуациям с серьезными последствиями. Для управления безопасностью полетов чрезвычайно важно четко различать и понимать эксплуатационные ошибки и нарушения.

Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка - это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам, рассмотренным в предыдущих пунктах об эксплуатационных ошибках, они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении.

Например, диспетчер УВД разрешает воздушному судну снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, когда расстояние по DME между ними составляет 18 м. миль, и это происходит в условиях, при которых правильным минимумом эшелонирования является 20 м. миль. Если диспетчер УВД неправильно рассчитал разницу в расстояниях по DME, о которых ему сообщили пилоты, это будет эксплуатационной ошибкой. Если же диспетчер УВД правильно рассчитал расстояние и разрешил воздушному судну продолжать снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, зная при этом, что требуемый минимум эшелонирования не выдерживается, это будет нарушение.

В авиации большинство нарушений является следствием несовершенных или нереалистичных процедур, когда люди находят обходные пути для выполнения своей задачи. В основе большинства из них лежит подлинное желание хорошо выполнить работу. Редко они являются проявлением халатности. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения.

Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям.

Рутинные нарушения - это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Это и есть понятие нормализации отклонения, рассмотренного в п. 2.5.4. Рутинные нарушения весьма редко считаются таковыми рабочей группой, поскольку их цель - выполнить порученную работу. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов).

Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Полный потенциал значимости для безопасности полетов, которую могут представлять нарушения, можно понять, если только это рассмотреть в свете налагаемых организацией требований в отношении тех услуг, для предоставления которых данная организация была создана. На рис. 1-12 изображена взаимосвязь между двумя базовыми принципами, которые организация должна взвесить и сбалансировать в отношении предоставления своих услуг и при определении своих организационных процессов: производительность системы и соответствующие факторы риска для безопасности.

В любой организации, занятой предоставлением услуг, производительность системы и факторы риска для безопасности взаимосвязаны. По мере повышения требований к производительности системы (т. е. предоставлению услуг), также повышаются факторы риска для безопасности, связанные с предоставлением услуг, поскольку повышается степень подверженности риску. Поэтому, как показано на рис. 1-12, минимальная производительность системы соотносится с наименьшим риском для безопасности, а максимальная производительность системы соотносится с наибольшим риском для безопасности. Постоянная деятельность, подверженная наивысшим факторам риска для безопасности, нежелательна не только с точки зрения обеспечения безопасности, но также и с финансовой точки зрения. Таким образом, организации взвешивают желательную производительность и допустимый риск для безопасности и определяют такую производительность системы, которая меньше максимально возможной, но которая соотносится с допустимым уровнем риска для безопасности. Тем самым организация определяет свои производственные задачи в качестве функции балансирования приемлемой производительности с приемлемым риском для безопасности.

Одним из основополагающих решений, касающихся процесса определения производственных задач (согласованных на основе баланса между производительностью системы и факторами риска для безопасности) является создание средств защиты, которые организация должна разработать, для того чтобы защитить себя от факторов риска для безопасности, которые она будет генерировать в процессе производства. Как уже рассматривалось выше, тремя базовыми средствами защиты в авиации являются техника, подготовка кадров и нормативные положения (включая процедуры). Поэтому при определении своих производственных задач организации также необходимо определить, какие средства (техника) необходимы для обеспечения безопасного и эффективного предоставления услуг, как культивировать поведение сотрудников, которое они должны демонстрировать для безопасного и эффективного использования средств (подготовка), а также ей необходимо иметь набор норм и процедур, в которых предписывается порядок работы сотрудников (нормативные положения).

Таким образом, производительность системы, уровень риска для безопасности и средства защиты фокусируются в точке, которая определяет производственные задачи организации. Они также обозначают границы так называемого "пространства безопасности организации". Пространство безопасности представляет собой защищенную зону, в пределах которой воздвигнутые организацией средства защиты гарантируют максимальную устойчивость к факторам риска для безопасности, с которыми столкнется организация при достижении уровня производительности системы согласно производственным задачам.

Обеспечиваемая пространством безопасности максимальная устойчивость достигается благодаря тому, что воздвигнутые организацией средства защиты соразмерны с запланированной производительностью системы, которая в свою очередь соразмерна с допустимым риском для безопасности. Другими словами, выделенные организацией ресурсы для защиты согласуются и соразмерны с деятельностью, связанной с предоставлением услуг. Это вовсе не означает, что в организации не может произойти происшествие, поскольку происшествия - это случайные события, являющиеся результатом стечения непредвиденных обстоятельств. Это означает, что организация принимает меры по управлению безопасностью, которые гарантируют приемлемый уровень контроля факторов риска в ходе предоставления услуг в предсказуемых обстоятельствах. Говоря проще, организация сделала все, что могла, в плане обеспечения безопасности.

Учитывая динамичный характер авиации, авиационные организации могут иногда испытывать временные, краткосрочные потребности в увеличении производительности (т. е. в увеличении объема предоставляемых услуг), что имеет место в течение короткого периода времени, например: сезонные вариации в спросе на пассажировместимость, особые обстоятельства, такие как спортивные события мирового масштаба и т. д. Для того чтобы сохранить неприкосновенность зоны безопасности, организации следует рассмотреть и реорганизовать или модифицировать существующее распределение ресурсов и усилить существующие средства защиты для противодействия повышению производительности и связанным с этим повышенным уровнем риска для безопасности.

К сожалению, история авиации свидетельствует о другом. Слишком часто, как показывают последствия сбоев в обеспечении безопасности полетов, авиационные организации пытаются справиться с кратковременным увеличением производительности системы посредством "растягивания" средств защиты: прибегают к сверхурочной работе вместо найма дополнительного персонала, что приводит к увеличению рабочей нагрузки и усталости; используют технику "более эффективным" способом вместо установки дополнительных технических средств; "оптимизируют" процедуры и ресурсы без пересмотра стандартных эксплуатационных правил и норм и т. д.

На самом деле такое растягивание средств защиты выводит организацию за пределы пространства безопасности, в начале в пространство нарушений, а в конечном счете - в пространство исключительно нарушений. Другими словами, для того чтобы добиться повышения производительности с теми же ресурсами, эксплуатационному персоналу приходится отходить от установленных процессов и прибегать к срезанию углов или использованию обходных путей, которые санкционированы организацией. К такому срезанию углов или использованию обходных путей эксплуатационный персонал прибегает не по своей воле, а по воле организации. Разговорное выражение "подсобить компании" красноречиво характеризует ситуацию, в которой люди вынуждены совершать санкционированные организацией отклонения для достижения такой производительности системы, которая не соответствует выделенным для этого ресурсам.

Вескими доказательствами того, что организация сместилась в пространство нарушений, как правило, являются инциденты. Организация, которая учится на своих ошибках, в этом случае пересмотрит распределение своих ресурсов для расширения пространства безопасности с целью поддержания гармоничности между производительностью системы, допустимым риском для безопасности и средствами защиты или, если расширить пространство безопасности не представляется возможным, она путем снижения производительности системы переместится обратно в установленное пространство безопасности. Некоторые организации проигнорируют выданное инцидентами предупреждение, будут упорствовать в своем курсе действий и, таким образом, неизбежно переместятся в пространство исключительно нарушений. В этом случае вероятным исходом этого будет авиационное происшествие.

1.8 Организационная культура

Простейшим образом культуру можно охарактеризовать как "коллективное программирование сознания". В одном из наиболее образных описаний культуры она представляется как "программное обеспечение сознания". Культура влияет на ценности, убеждения и поведение в наших взаимоотношениях с другими членами различных социальных групп. Культура сплачивает нас как членов групп и направляет и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и необычных ситуациях. Культура определяет правила игры или рамки всех личных взаимоотношений. Это то, что в конечном счете определяет манеру поведения людей в конкретной социальной среде и создает контекст происходящего. С точки зрения управления безопасностью полетов понимание культуры так же важно, как понимание контекста, поскольку культура является важным детерминантом деятельности человека.

При изучении культуры и, в особенности, разных культур в том плане, как они могут повлиять на безопасность полетов, существует широко распространенная опасная тенденция невольно заниматься формированием суждения и изображать одну конкретную культуру как, возможно, "лучшую" или "более подходящую", чем другую, или представлять одну конкретную культуру "плохой" или "неподходящей" для конкретных предложений по обеспечению безопасности полетов. Этим заниматься неуместно и бесполезно, поскольку изучение разных культур с точки зрения безопасности полетов касается изучения отличий, а не формирования суждений. Культуры действительно отличаются друг от друга, и в каждой культуре имеются значительные сильные, а также легко различимые слабые стороны. При проведении серьезных мероприятий с привлечением представителей разных культур, когда это касается управления безопасностью полетов, следует использовать общие сильные стороны культур в той мере, в которой они относятся к практике обеспечения безопасности полетов, в то же время сводя к минимуму последствия общих слабых сторон культур.

Поскольку организации состоят из групп людей, они восприимчивы к связанным с культурой факторам. Организационная деятельность подвергается влиянию культуры на каждом уровне. Приведенные ниже три уровня культуры (рис. 1-13) имеют отношение к инициативам по управлению безопасностью, поскольку все три уровня являются детерминантами деятельности организации:

а) Национальная культура дифференцирует национальные характеристики и системы ценностей конкретных народов. Люди различных национальностей различаются, например, в том, как они ведут себя с начальством, как действуют в неопределенных и двусмысленных ситуациях и как выражают свою индивидуальность. Люди неодинаково приспосабливаются к коллективным потребностям группы (коллектива или организации). Например, в коллективистских культурах неравный статус и почтение к руководителям принимается как должное. Это может оказать влияние на возможность подвергать сомнению решения или действия старших - важный фактор, например, в работе коллектива. Таким образом, участие представителей различных национальных культур в выполнении производственных заданий может повлиять на деятельность коллектива из-за возникновения недопонимания.

Рис. 1-13. Три различные культуры

b) Профессиональная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных профессиональных групп (типичное поведение пилотов по сравнению с поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию). В результате отбора персонала, образования и подготовки, опыта практической работы, влияния со стороны коллег и т. д. профессионалы (врачи, юристы, пилоты, диспетчеры) склонны усваивать систему ценностей и вырабатывать характер поведения, свойственные людям их профессий; они становятся похожими по манере "походки и разговора". Они, как правило, гордятся своей профессией и стремятся в ней преуспеть. С другой стороны, они могут усвоить системы ценностей, которые приводят к появлению чувства персональной неуязвимости - ощущение, что на качество работы не влияют персональные проблемы или что в стрессовых ситуациях ошибки не будут совершаться.

с) Организационная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных организаций (поведение сотрудников одной компании по сравнению с сотрудниками другой компании или поведение сотрудников госучреждений по сравнению с частным сектором). Организации являются оболочкой национальных и профессиональных культур. Например, в авиакомпании пилоты могут иметь различную профессиональную подготовку и опыт (военные летчики и гражданские пилоты, пилоты небольших самолетов и местных линий или пилоты, работавшие в крупном авиаперевозчике). Они также могут прийти из различных организационных структур из-за слияния компаний или увольнений.

Указанные выше три вида культур взаимодействуют в эксплуатационных контекстах. Такое взаимодействие, например, определяет:

а) каковы взаимоотношения младших сотрудников со старшими по должности сотрудниками;

b) как происходит обмен информацией;

c) как будут реагировать сотрудники в напряженных производственных условиях;

d) как будут осваиваться конкретные технические средства;

e) как будут выполняться указания руководства и как организации будут реагировать на эксплуатационные ошибки (наказывать нарушителей или учиться на основе опыта);

f) как применяется автоматизация;

g) как разрабатываются правила (СЭП);

h) как готовится, представляется и принимается документация;

i) как разрабатывается и осуществляется программа подготовки;

j) как распределяются производственные задания;

k) какие взаимоотношения складываются между различными рабочими группами (пилоты, УВД, персонал по техническому обслуживанию, кабинный экипаж);

l) каковы взаимоотношения между руководством и профсоюзами.

Другими словами, культура влияет практически на каждый тип межличностных и межорганизационных взаимоотношений. Кроме того, факторы культуры проникают в конструкцию оборудования и средств. Техника может казаться культурно-нейтральной, однако она отражает предрасположенность изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения ЭВМ). Но, несмотря не вышеуказанные рассуждения, правильных или неправильных культур не бывает; они представляют собой то, что они есть, и каждая из них обладает рядом сильных и слабых сторон.

Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной, генеративной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. На повседневное поведение эксплуатационного персонала в авиации оказывает влияние система ценностей их организации. Признает ли организация важность безопасности полетов, содействует ли проявлению личной инициативы, поощряет или не поощряет толерантность к факторам риска для безопасности полетов, требует ли строгого соблюдения СЭП, допускает ли нарушения СЭП или стимулирует открытый, двусторонний обмен информацией? Таким образом, организация является одним из главных детерминантов поведения сотрудников при выполнении ими производственной деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, которые составляют бизнес данной организации. Организационная культура обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте, устанавливая нормы и ограничения. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками: "Вот как здесь делаются дела и вот как мы говорим о том, как мы эти дела делаем".

Итак, организационная культура состоит из общих убеждений, практики и позиций. Тон эффективной, генеративной организационной культуры задается и поддерживается словами и действиями старшего руководства. Организационная культура - это атмосфера, создаваемая старшим руководством, которое формирует отношение сотрудников, помимо прочего, к практике обеспечения безопасности. На организационную культуру влияют такие факторы, как:

а) руководящие установки и правила;

b) методы руководства;

c) задачи и планирование обеспечения безопасности;

d) ответные действия в связи с небезопасным поведением;

e) мотивация и подготовка сотрудников;

f) вовлечение сотрудников или их личная заинтересованность.

В конечном счете ответственность за введение и соблюдение надежной практики обеспечения безопасности полетов возлагается на директоров и руководство организации - будь то авиакомпания, аэродром, ОВД или УОТО. Этос безопасности организации создается прежде всего тем, в какой степени старшее руководство берет на себя ответственность за безопасную деятельность и за разрешение возникающих проблем с безопасностью.

При управлении безопасностью полетов важнейшее значение для генеративной организационной культуры имеет то, как линейное руководство осуществляет повседневную деятельность. Извлечены ли правильные уроки из фактического опыта компании и приняты ли соответствующие меры? Привлекаются ли для конструктивного участия в этом процессе соответствующие сотрудники или они чувствуют себя жертвами односторонних действий руководства?

Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают ответственность за все, что они делают, с точки зрения воздействия этого на безопасность полетов. Этот образ мышления должен так глубоко пронизывать все виды их деятельности, что он по-настоящему становится принципом того "как мы здесь работаем". При принятии всех решений - будь то решения совета директоров, водителя на перроне или инженера - необходимо учитывать их последствия для безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов

Одним из наиболее действенных аспектов организационной культуры в плане управления безопасностью полетов является то, что она формирует правила и практику представления эксплуатационным персоналом данных о безопасности полетов. Основополагающей деятельностью, лежащей в основе управления безопасностью полетов, является выявление факторов опасности. Никто, как эксплуатационный персонал, которому приходится каждодневно иметь дело и сталкиваться с факторами опасности, не может лучше всего сообщить о наличии факторов опасности и о том, что работает как положено, а что не работает. Таким образом, эффективное предоставление данных о факторах опасности для безопасности полетов со стороны эксплуатационного персонала является краеугольным камнем управления безопасностью полетов. Поэтому рабочая среда, в которой эксплуатационный персонал прошел подготовку и которая постоянно побуждает его сообщать о факторах опасности, является предпосылкой к эффективному представлению данных о безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов зиждется на некоторых базовых атрибутах, таких как:

а) старшее руководство придает большое значение выявлению факторов опасности как компоненту стратегии управления безопасностью полетов и, как следствие, на всех уровнях организации присутствует понимание значимости предоставления информации о факторах опасности;

b) старшее руководство и эксплуатационный персонал реалистично смотрят на факторы опасности, с которыми организация сталкивается в ходе своей производственной деятельности, и, как следствие, установлены реалистичные правила, относящиеся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба;

с) старшее руководство определяет эксплуатационные требования, необходимые для обеспечения эффективного представления информации о факторах опасности, обеспечивает должную регистрацию важнейших данных о безопасности полетов, демонстрирует благоприятное отношение к представлению эксплуатационным персоналом информации о факторах опасности и принимает меры по нейтрализации последствий факторов опасности;

d) старшее руководство обеспечивает надлежащую защиту важных данных о безопасности полетов и практикует систему "сдержек и противовесов", что вселяет в людей, представляющих информацию о факторах риска, уверенность в том, что такая информация будет использоваться только в целях, для которых она предназначена (управление безопасностью полетов);

е) персонал официально обучен распознавать факторы опасности и сообщать о них, а также понимать воздействие и последствия факторов опасности в мероприятиях по предоставлению услуг;

f) случаи опасного поведения редки и существует этика обеспечения безопасности, которая отвращает такое поведение.

Эффективное представление данных о безопасности полетов. Пять основных особенностей

Системам эффективного представления данных о безопасности полетов повсеместно свойственны пять основных особенностей (рис. 1-14). Эти пять основных особенностей связаны с базовыми атрибутами эффективного представления данных о безопасности полетов, рассмотренными в п. 2.8.14:

а) Готовность. В результате целенаправленных действий старшего руководства по определению эксплуатационных требований, необходимых для обеспечения активного представления информации о факторах опасности и должной регистрации важных данных о безопасности полетов, эксплуатационный персонал готов сообщать о факторах опасности, эксплуатационных ошибках, которые могут возникнуть в результате подверженности факторам опасности, а также в соответствующих случаях представлять информацию о личном опыте.

b) Информированность. В результате официальной подготовки по вопросам о том, как распознать факторы опасности и сообщать о них и как понять проявление и последствия факторов опасности в деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, эксплуатационный персонал осведомлен о человеческих, технических и организационных факторах, которые определяют безопасность системы в целом.

с) Гибкость. Вследствие реалистичного представления о факторах опасности, присутствующих в деятельности организации по предоставлению услуг, и в результате разработки реалистичных правил, относящихся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба, эксплуатационный персонал, сталкиваясь с необычными обстоятельствами, может изменить метод представления информации, направляя ее не в установленном порядке, а напрямую, что позволяет такой информации быстро поступить на соответствующий уровень принятия решений.

d) Способность учиться. Благодаря осведомленности о важности предоставления информации о факторах опасности на всех уровнях организации эксплуатационный персонал способен делать выводы на основании использования информационных систем о безопасности полетов, а организация готова осуществлять радикальные реформы.

е) Ответственность. Вследствие того, что важные данные по вопросам безопасности полетов должны образом защищены, а также в результате введения системы "сдержек и противовесов", благодаря которой сотрудники, представляющие информацию о факторах опасности, уверены, что информация о факторах опасности будет использоваться только по своему прямому назначению, предоставление эксплуатационным персоналом важной информации о безопасности полетов, относящейся к факторам опасности, поощряется (и вознаграждается). Однако имеется четкое разграничение между приемлемой и неприемлемой эксплуатационной деятельностью.

Эффективное представление данных о безопасности полетов и культура

В системах добровольного представления данных, которые были впервые разработаны в конце 1970-хгодов, акцент делался на донесения об эксплуатационных ошибках, являвшихся следствием существующих условий или обстоятельств. Изложенное в настоящем руководстве эффективное представление данных о безопасности полетов на этом не останавливается, а также активно выявляет причины этих эксплуатационных ошибок, с тем чтобы их можно было устранить до того, как они происходят, или уменьшить их последствия. Это привело к разработке систем добровольного представления данных, которые также включают уведомления о факторах опасности. Как правило, управлять необходимо именно опасностью и гораздо практичнее, легче и в большой степени эффективно обезопасить операцию, чем обезопасить людей. Таким образом, систематическое выявление факторов опасности и других недостатков в области безопасности полетов может принести гораздо более высокие дивиденды в плане управления безопасностью полетов, чем просто уведомление об ошибках. Однако между уведомлением об ошибках и факторах опасности имеется глубокое различие, что может повлечь за собой необходимость в выявлении и решении проблем практической реализации. Значительное различие заключается в том, что, в то время как уведомление об опасности предсказуемо и должно быть объективным и нейтральным, уведомление об ошибке носит "реагирующий" характер и может инкриминироваться лицу, предоставляющему информацию, или тому, о ком предоставляется информация, что может привести к обвинению и наказанию.

Государствам и организациям следует принимать во внимание преимущества и недостатки использования культуры безопасности и справедливой культуры, а также любые культурные и правовые последствия. Для целей, относящихся к управлению безопасностью полетов, процесс, который необходимо поощрять, развивать и защищать - это эффективное представление данных о безопасности полетов; "криминализация ошибки" имеет меньшую актуальность. Эффективного представления данных о безопасности полетов можно достичь с помощью многих различных способов и используя различную стратегию. Как это достигается - будет зависеть от предпочтительных условий, возможностей и ограничений конкретных эксплуатационных контекстов, а не основываться на предлагаемых готовых решениях, которые в потенциале могут войти в коллизию с местной культурой.

Глава 2. Введение в концепцию управления безопасностью полетов

2.1 Связанный с безопасностью полетов стереотип

В авиации бытует широко распространенное неправильное восприятие того, какое место с точки зрения приоритетности занимает безопасность полетов в рамках всего спектра целей, которые преследуют авиационные организации. Это неправильное восприятие превратилось в повсеместно принятый стереотип: в авиации безопасность полетов является первоочередной задачей. Хотя в социальном, этическом и моральном плане данный стереотип и перспективное видение, которое он выражает, являются безукоризненными вследствие заложенного в них признания того, что самым ценным является человеческая жизнь, они не отвечают этим принципам, если их рассмотреть с точки зрения управления безопасностью полетов как организационного процесса.

Безопасность все в большей степени представляется следствием управления определенными организационными процессами, конечной целью которых является удержать под контролем факторы риска для безопасности полетов, связанные с факторами опасности в эксплуатационных контекстах. Управление этими процессами осуществляется с помощью основных бизнес-функции и управленческих систем, таких как управление финансами, людскими ресурсами и правовыми вопросами.

Выдвигаемая точка зрения заключается в том, что безопасность полетов не является первоочередной задачей авиационных организаций. Скорее управление безопасностью полетов - это просто еще один организационный процесс, который позволяет авиационным организациям достичь своих бизнес-целей путем предоставления своих услуг. Таким образом, управление безопасностью полетов - это просто еще одна основная бизнес-функция, которая должна рассматриваться на таком же уровне и с такой же степенью важности, как и другие основные бизнес-функции, и она осуществляется с помощью специально созданной управленческой системы (система управления безопасностью полетов или СУБП, рассматриваемая ниже).

2.2 Управленческая дилемма

Концепция руководства безопасностью полетов как организационный процесс и управления безопасностью полетов как основная бизнес-функция совершенно очевидно возлагает конечную подотчетность и ответственность за безопасность полетов в отношении такой функции на наивысший уровень авиационных организаций (не отрицая важность индивидуальной ответственности за безопасность полетов при предоставлении услуг). Нигде такая подотчетность и ответственность не проявляются с большей очевидностью, чем в решениях, касающихся распределения ресурсов.

Если организация не придерживается принципа управления безопасностью полетов как основной бизнес- функции, имеется потенциал для появления нездоровой конкуренции в распределении ресурсов для выполнения основных бизнес-функций, которые прямо или косвенно обеспечивают предоставление услуг. Такая конкуренция может привести к управленческой дилемме, которая была названа "дилеммой двух составляющих: З и П".

Проще говоря, "дилемму З и П" можно охарактеризовать как конфликт, который возникнет на уровне старшего руководства организации из-за сформировавшегося мнения о том, что ресурсы должны быть выделены на основе "или/или" задачам, которые по всеобщему убеждению являются конфликтующими: производственные задачи (предоставление услуг) или защитные задачи (безопасность).

На рис. 2-1А изображено сбалансированное выделение ресурсов на производственные задачи и средства защиты, что является результатом организационных процессов принятия решений, основанных на управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции (то есть еще одной основной бизнес-функции). Благодаря тому, что руководство безопасностью полетов рассматривается как просто еще один организационный процесс, а управление безопасностью полетов - как еще одна основная бизнес-функция, безопасность и эффективность не конкурируют друг с другом, а тесно взаимосвязаны. Это приводит к сбалансированному распределению ресурсов, обеспечивающему защиту организации в процессе производства. В этом случае "дилемма З и П" эффективно разрешена. По существу, можно утверждать, что в данном случае такая дилемма отсутствует.

История авиации свидетельствует и указывает на тенденцию сползания организаций в сторону несбалансированного распределения ресурсов из-за существующего представления о том, что между производством и защитой существует конкуренция. В тех случаях, когда такая конкуренция развивается, защита обычно проигрывает, а организации отдают предпочтение производственным задачам (хотя даже и делая многочисленные оговорки с утверждением обратного). Неизбежно, как показано на рис. 2-1В, такое тенденциозное решение организации приводит к катастрофе. Это просто дело времени. На рис. 2-1С показана альтернатива тенденциозному распределению ресурсов, рассмотренному в предыдущем пункте. В этом случае предпочтение в распределении ресурсов отдается чаше весов с защитой, что приводит к банкротству. В конечном счете, совершенно ясно, что "дилемма З и П" не возникает при таком организационном подходе, который делает акцент на управление безопасностью полетов как основной бизнес-функции, находящейся на таком же уровне и имеющей такую же важность, как другие основные бизнес-процессы. В этом случае управление безопасностью полетов становится элементом структуры организации, что обеспечивает распределение ресурсов, соразмерное с общими располагаемыми организацией ресурсами.

Рис. 2-1 С. Управленческая дилемма

Вывод очевиден: вопросы безопасности полетов не присущи деятельности авиации и не являются ее естественным условием, а представляют собой побочный продукт необходимости и участия в деятельности, связанной с производством или предоставлением услуг. Это подтверждает необходимость в управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции, которая обеспечивает проведение анализа ресурсов и задач организации и позволяет осуществить сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитой и производством, что соответствует общим потребностям организации в предоставлении услуг.

2.3 Необходимость в управлении безопасностью полетов

С середины 1990-х годов до сегодняшнего дня (организационная эра) авиация вступила в третий этап надежной безопасности полетов, превратившись в ультрабезопасную систему (т. е. систему, в которой количество катастрофических отказов в обеспечении безопасности полетов составляет менее одного на миллион производственных циклов). В глобальном плане и несмотря на региональные всплески, авиационные происшествия стали настолько редкими, что рассматриваются как исключительные события или аномалии в системе. Меньше стало и серьезных инцидентов, которые происходят значительно реже. Одновременно с таким уменьшением числа событий упрочилась появившаяся в предыдущий этап тенденция перехода к более широкой системной концепции в области безопасности полетов. Принципиальным в этом процессе явилось принятие делового подхода к управлению безопасностью полетов на основе регулярного сбора и анализа ежедневных оперативных данных. Этот деловой подход к обеспечению безопасности полетов обусловливает появление систем управления безопасностью полетов (СУБП). Проще говоря, СУБП - это применение практики бизнес-управления к управлению безопасностью полетов. На рис. 2-2 проиллюстрирован рассмотренный выше процесс эволюции в области безопасности полетов.

Применение практики бизнес-управления к обеспечению безопасности полетов, преследует цель создания пространства безопасности, имея гарантии того, что она находится в пределах пространства максимальной устойчивости к факторам риска для безопасности полетов, являющимися следствием факторов опасности, которые существуют в контексте, в котором организация должна функционировать для предоставления своих услуг.

Важно, что сбалансированное распределение ресурсов для достижения задач защиты и производства, устраняет потенциальную возможность появления "дилеммы З и П". В развитие этого вопроса для определения границ показанного на рис. 2-3 пространства безопасности становится актуальным понятие производства и защиты.

Решение организации излишне увеличить выделение ресурсов на защиту может повлиять на финансовое состояние организации и, по крайней мере теоретически, в конечном счете привести к банкротству. Поэтому важно определить границы, которые по мере приближения к ним организации, перемещающейся в пределах пространства безопасности, выдают заблаговременное предупреждение о том, что создается или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов. В пространстве безопасности имеются две стороны или две границы: финансовая граница и граница безопасности.

Финансовая граница определяется финансовым управлением организацией. Для создания механизма заблаговременного предупреждения о приближении к финансовой границе, финансовое управление не принимает во внимание наихудший возможный итог (банкротство). Практика механизма предупреждения основывается на ежедневном сборе и анализе конкретных финансовых показателей: рыночные тенденции, колебания цен на товары и внешние ресурсы, требуемые организации для предоставления своих услуг. Выполняя эти функции, финансовое управление не только определяет финансовую границу пространства безопасности, но также постоянно корректирует свою позицию.

Решение организации о выделении излишних ресурсов на производство может повлиять на безопасную деятельность и привести в конечном счете к катастрофе. Поэтому важно определить границу безопасности, которая обеспечивает выдачу заблаговременного предупреждения о том, что возникает или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов, - в этом случае в части защиты. "Граница безопасности" пространства безопасности должна быть определена управлением безопасностью полетов организации.

Из-за глубоко укоренившегося понятия безопасности полетов, как отсутствия авиационных происшествий или серьезных инцидентов в авиационных организациях, безопасная граница пространства безопасности практически не существует. По существу, можно утверждать, что только в весьма небольшом количестве организаций, если вообще такие существуют, фактически создано пространство безопасности. В плане обеспечения безопасности полетов способы и средства заблаговременного предупреждения существуют, но в большинстве случаев они игнорируются или не принимаются во внимание, а организации узнают о том, что они не сбалансировали распределение ресурсов тогда, когда случается происшествие или серьезный инцидент. Таким образом, в отличие от финансового управления, согласно концепции безопасности полетов как отсутствия происшествий или серьезных инцидентов, организация считает признаком успешного управления безопасностью полетов наличие наихудших итогов (или, скорее, их отсутствие). Такой подход - это не управление безопасностью полетов, а контроль ущерба. Авиационным организациям необходимо перейти к подходу системного управления безопасностью полетов для определения границы безопасности, с тем чтобы замкнуть контур с "финансовой границей" и таким образом определить пространство безопасности организации. Эволюция надежности обеспечения безопасности полетов аргументирует необходимость в разработке дополнительных, альтернативных средствах сбора данных о безопасности полетов, помимо отчетов о происшествиях и инцидентах. До конца 1970-х годов сбор данных о безопасности полетов в основном осуществлялся в ходе расследований авиационных происшествий и инцидентов, а по мере повышения безопасности полетов и уменьшения числа авиационных происшествий этот источник начал в значительной степени истощаться. Более того, носит реагирующий характер: для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов ему нужен "пусковой механизм" (сбой в обеспечении безопасности полетов). Необходимость в поддержании постоянного объема данных о безопасности полетов привела к тому, что данные о безопасности полетов, полученные в результате авиационных происшествий и серьезных инцидентов, стали дополняться данными о безопасности полетов из других, всеобъемлющих систем сбора данных. В таких всеобъемлющих системах данные о событиях с менее серьезными последствиями для безопасности полетов предоставляются с помощью программ обязательного и добровольного представления данных. В плане получения данных о безопасности полетов такие новые системы являются проактивными, поскольку события, требуемые для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов, имеют значительно меньшие последствия, чем события, которые запускают процесс сбора данных в результате авиационного происшествия и серьезного инцидента. Тем не менее факт остается фактом, что данные о безопасности полетов в рамках программ представления данных сообщаются только после того, как недостатки в обеспечении безопасности полетов приводят к возникновению не вызывающего серьезных последствий события.

К началу 1990-х годов стало очевидно, что для поддержания безопасности в ультрабезопасных системах и для обеспечения делового подхода к заложенной в СУБП безопасности полетов, требуется больший объем данных о безопасности полетов, который необходимо получать без "пусковых механизмов" процесса сбора данных. Последней новинкой в прогностических системах сбора данных о безопасности полетов явились системы сбора данных, основанные на непосредственном наблюдении за эксплуатационным персоналом во время работы в штатных условиях.

Несмотря не великолепный послужной список в области безопасности полетов, авиационная система, как и любая другая, созданная человеком система, далека от совершенства. Авиация представляет собой открытую систему, то есть она функционирует в неконтролируемой среде и подвержена воздействию возникающих в этой среде помех. Создать "с нуля" открытую систему, которая была бы совершенной, просто невозможно, поскольку просто невозможно предугадать все потенциальные формы оперативного взаимодействия между людьми, техникой и средой, в которой осуществляется деятельность авиации. Контроль за деятельностью в штатных условиях в реальном времени позволяет выявлять и корректировать недостатки и упущения, которые не удалось предвидеть в ходе разработки системы.

Практический сдвиг

На ранних этапах разработки системы у разработчиков системы возникают два важнейших вопроса с учетом поставленных производственных задач системы:

а) Какие ресурсы необходимы для достижения таких производственных задач?

b) Как можно защитить систему от факторов опасности в ходе деятельности, требуемой для достижения этих производственных задач? Для ответа на эти вопросы разработчики системы применяют различные методы. Один из таких методов состоит в определении правдоподобных сценариев (как можно больше) оперативных взаимодействий между людьми, техникой и эксплуатационным контекстом для определения потенциальных факторов опасности в ходе этих оперативных взаимодействий.

Конечным результатом данного процесса будет первоначальное исполнение системы, основанное на трех основных допущениях: техника, необходимая для достижения производственных задач системы, необходимая подготовка персонала для надлежащей эксплуатации техники и нормативы и правила, обусловливающие поведение системы и людей. Эти допущения отражают базовую (или идеальную) деятельность системы, которую можно графически изобразить прямой линией (рис. 2-4).

Допущения проходят испытания, базовая деятельность апробируется и, в конечном счете, система вводится в эксплуатацию. Тем не менее эксплуатационная деятельность отличается от базовой деятельности вследствие работы в реальных условиях неумолимо намечается постепенный сдвиг от базовой деятельности, заложенной в допущениях исполнения системы, в сторону эксплуатационной деятельности системы. Поскольку данный сдвиг является следствием повседневной практической деятельности, он известен как "практический сдвиг".

Практический сдвиг от базовой к эксплуатационной деятельности неизбежен в любой системе независимо от того, насколько тщательным и продуманным было планирование ее исполнения. Для такого практического сдвига существует множество причин: техника не всегда работает так, как предполагалось; правила, которым нельзя следовать, как это было запланировано, из-за динамичных условий эксплуатации; нормативные положения, которые не вполне соответствуют ограничениям рабочей среды; введение в систему небольших изменений после ее исполнения, не оценивая при этом их влияние на базовые допущения при ее разработке; включение в систему новых компонентов без соответствующего анализа факторов опасности в плане безопасности полетов, которые такие компоненты могут привнести; взаимодействие с другими системами и т. д. Однако факт остается фактом, что, несмотря на все приводящие к сдвигу недостатки системы, люди, работающие внутри практического сдвига, заставляют систему работать на повседневной основе. Люди адаптируются к местным условиям и применяют личные методы (в которых воплощается коллективный опыт авиационных профессионалов-эксплуатационников), тем самым обходя недостатки системы. Этот процесс адаптации можно охарактеризовать разговорным выражением: "Вот так мы здесь работаем и не только по правилам".

Информация о том, что происходит внутри практического сдвига, собранная официальным путем (например, официальная оценка коллективного профессионального опыта), позволяет в потенциале многое узнать об успешной адаптации в плане безопасности полетов и, таким образом, предоставляет возможность контролировать факторы риска для безопасности полетов. Официальную информацию о коллективном профессиональном опыте можно использовать в целях официальной модификации исполнения системы или ее совершенствования, если такой потенциал познания применяется на принципиальной основе. Недостатком здесь является то, что бесконтрольное распространение практики адаптации к местным условиям и применение личных методов может привести к развитию настолько значительного практического сдвига от ожидаемой базовой деятельности, что это может привести к инциденту или происшествию. На рис. 2-4 показана концепция практического сдвига, рассмотренного в настоящем пункте.

2.4 Стратегия управления безопасностью полетов

Развитие практического сдвига неизбежно. Практический сдвиг просто присущ характеру динамичных и открытых социально-технических производственных систем, примером которых в первую очередь и является авиация. На повседневной основе в ходе осуществления деятельности по предоставлению услуг организации маневрируют в пределах практического сдвига, стараясь держаться как можно дальше от тех точек, где сдвиг находится на максимальном уровне, и как можно ближе к точке начала практического сдвига. В ходе такого повседневного маневрирования организации должны преодолеть потенциально встречные "течения" или препятствия: факторы опасности, которые возникают как следствие несбалансированного распределения ресурсов для удовлетворения потребностей организации, и отсутствие разрешения "дилеммы З и П".

Чтобы успешно маневрировать в практическом сдвиге, организациям нужны навигационные средства, которые выдают необходимую информацию для преодоления течений и препятствий (см. рис. 2-5). Эти навигационные средства собирают оперативные данные, которые после их анализа проинформируют организации о наиболее удобных проходах через течения и препятствия. Существует целый ряд навигационных средств, которые можно подразделить на три типа в соответствии с серьезностью последствий события, которое запускает процесс сбора данных о безопасности полетов: реагирующие, проактивные и прогностические.

Реагирующим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло весьма серьезное инициирующее событие, часто со значительными наносящими ущерб последствиями. В основе реагирующих навигационных средств лежит принцип ожидания, пока "что-то не сломается и это надо будет починить". Тем не менее вклад реагирующих навигационных средств в управление безопасностью полетов зависит от того, насколько генерируемая ими информация выходит за рамки инициировавших события причин и возложения вины и включает способствующие факторы и выводы, касающиеся факторов риска для безопасности полетов. Примерами реагирующих навигационных средств являются расследования происшествий и серьезных инцидентов.

Проактивным навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло менее серьезное инициирующее событие, возможно, с незначительными наносящими ущерб последствиями или без таковых. В основе проактивных навигационных средств лежит принцип возможного сведения к минимуму отказов системы путем выявления факторов риска для безопасности полетов в рамках системы до ее отказа, а также принятие необходимых мер для уменьшения таких факторов риска для безопасности полетов. Примерами проактивных навигационных средств являются обязательные и добровольные системы представления данных, проверки и обследования состояния безопасности полетов.

Прогностическим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов не требуется, чтобы произошло инициирующее событие. Постоянно, на регулярной основе, в реальном времени идет сбор оперативных данных. В основе прогностических навигационных средств лежит принцип, путем поиска недостатков, не дожидаясь их проявления. Таким образом, прогностические системы сбора данных о безопасности полетов активно собирают из различных источников информацию, которая может указывать на появление факторов риска.

Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, по существу, являются статистическими системами, с помощью которых собирается и анализируется значительный объем оперативных данных, которые сами по себе во многом значения не имеют, а затем они объединяются с данными реагирующих и проактивных систем сбора данных о безопасности полетов. Таким образом, на основе этих совокупных данных подготавливаются наиболее полные сведения, позволяющие организациям маневрировать вокруг препятствий и течений и находить для себя оптимальное положение внутри сдвига. Примерами прогностических навигационных средств являются системы представления данных о факторах опасности, анализ полетных данных и мониторинг операций в штатных условиях.