Современное состояние малой авиации

2.4 Ошибки и нарушения. Эксплуатационные ошибки

Наблюдавшийся в последние два десятилетия рост авиационной отрасли был бы невозможен без внедрения передовой техники, обеспечившей удовлетворение повышенного спроса на услуги в этой области. В производственно емких отраслях, таких как современная авиация, техника играет главнейшую роль в удовлетворении спроса на предоставление соответствующих услуг. В анализах безопасности полетов этот фундаментальный вопрос часто игнорируется. Внедрение техники не преследует в качестве своей главной цели повышение безопасности полетов; внедрение техники прежде всего нацелено на удовлетворение повышенного спроса на предоставление соответствующих услуг, обеспечивая вместе с тем существующий уровень безопасности полетов.

Таким образом, техника внедряется в грандиозных масштабах для удовлетворения потребностей производства. Одним из результатов такого массового внедрения техники с целью удовлетворения повышенного спроса является то, что интерфейс "субъект - объект" модели SHEL игнорируется или не всегда принимается во внимание в должной степени. Как следствие, техника, которая еще достаточно не доработана, может быть внедрена преждевременно, что приведет к неожиданным отказам.

Несмотря на то, что внедрение недостаточно доработанной техники является неизбежным следствием удовлетворения нужд любой отрасли массового производства, нельзя игнорировать ее связь с управлением безопасностью полетов. Людям на переднем крае, таким как эксплуатационный персонал, приходится ежедневно взаимодействовать с техникой при выполнении своих производственных задач по предоставлению соответствующих услуг. Если на этапе проектирования техники не уделять должного внимания интерфейсу "объект - субъект" и игнорировать эксплуатационные последствия взаимодействия человека и машины, результат очевиден - эксплуатационные ошибки.

Концепция эксплуатационных ошибок, как формирующееся свойство систем человек/машина, представляет руководство безопасностью полетов в совершенно другом свете, если его сравнить с традиционной, основанной на психологии концепции эксплуатационных ошибок. Согласно основанной на психологии концепции источник ошибки "пребывает" в человеке и является следствием конкретных психосоциальных механизмов, которые изучаются и разъясняются различными направлениями научно-исследовательских работ и прикладной психологии.

Попытка предвосхитить и эффективно уменьшить эксплуатационные ошибки, согласно основанной на психологии концепции является чрезвычайно сложной, если не невозможной задачей. Процесс отбора может отсеять индивидуумов, не обладающих исходными свойствами, требуемыми для данной работы, а на поведение может оказывать влияние обучение и регулирование. Тем не менее со строго эксплуатационной точки зрения недостаток данной концепции очевиден: невозможно систематическим образом предвидеть проявление типичных человеческих слабостей, таких как рассеянность, усталость или забывчивость, и то, как они могут взаимодействовать с компонентами и особенностями эксплуатационного контекста в конкретных эксплуатационных условиях. Основанная на индивидууме стратегия уменьшения отрицательных последствий считается "мягкой" стратегией, поскольку ошибки в действиях человека проявятся в самый неожиданный момент, не обязательно в напряженных ситуациях, и высвободят свой разрушающий потенциал.

Концепция эксплуатационных ошибок как формирующееся свойство систем человек/машина изымает источник эксплуатационной ошибки из человека и помещает его прямо в физически реальный мир - в интерфейс L/H. Нестыковка этого интерфейса является источником эксплуатационной ошибки. Являясь частью физически реального мира, источник эксплуатационной ошибки таким образом становится видимым и может быть выражен оперативными терминами (выключатель частично закрыт тумблером, что затрудняет увидеть его правильное положение при работе в ночное время) по сравнению с научными терминами (перцептивные ограничения). Таким образом, можно предвидеть источник эксплуатационной ошибки и уменьшить его отрицательные последствия посредством оперативного вмешательства. Управление безопасностью полетов не в состоянии многого добиться в части перцептивных ограничений человека, однако с помощью управления безопасностью полетов можно использовать целый набор средств для нейтрализации последствий конструкций с частично скрытым выключателем.

Традиционно в авиации при рассмотрении безопасности полетов эксплуатационные ошибки обязательно считаются способствующим фактором в большинстве авиационных событий. Такая точка зрения, основанная на рассмотренном выше психологическом подходе, преподносит эксплуатационные ошибки как форму поведения, которой охотно следует эксплуатационный персонал, как будто бы эксплуатационный персонал стоит перед вполне определенным выбором - совершать эксплуатационную ошибку или нет, - и он охотно выбирает первый вариант. Более того, считается, что эксплуатационная ошибка характеризует не отвечающие стандартам действия, недостатки в личных качествах, отсутствие профессионализма, дисциплины и аналогичные атрибуты, которые появились в результате складывавшегося годами недопонимания действий человека. Хотя эти атрибуты весьма удобны и подходящим для обвинения людей, они не способствуют пониманию и объяснению эксплуатационных ошибок.

Следуя альтернативному подходу в отношении рассмотренных эксплуатационных ошибок, при котором эксплуатационные ошибки рассматриваются как формирующееся свойство систем человек/машина, и помещая источник ошибок в нестыковку интерфейса L/H, становится очевидным, что даже наиболее компетентный персонал может совершать эксплуатационные ошибки. В этом случае эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют люди и техника, и не рассматриваются как некий тип аберрантного поведения. Скорее ошибки можно воспринимать как естественный побочный продукт взаимодействия человек-машина в ходе эксплуатационной деятельности по предоставлению услуг любой производственной системой. Эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника, а для контролирования эксплуатационных ошибок вводятся эксплуатационные меры обеспечения безопасности.

Учитывая неизбежность нестыковок в интерфейсах модели SHEL в авиационных операциях, масштаб эксплуатационных ошибок в авиации огромен. Непременным условием управления безопасностью полетов является понимание того, как эти нестыковки могут повлиять на среднего человека на работе. Только после этого могут быть приняты эффективные меры для контролирования воздействия эксплуатационных ошибок на безопасность полетов.

Статистикой установлено, что ежедневно в авиации совершаются миллионы ошибок, прежде чем имеет место серьезный сбой в обеспечении безопасности полетов Не принимая в расчет незначительные годовые колебания, отраслевая статистика за последние 10 лет постоянно исходит из предположения, что частота авиационных происшествий составляет менее одной катастрофы на миллион вылетов. Другими словами, при осуществлении авиакомпаниями по всему миру коммерческих операций один раз в миллион производственных циклов совершается эксплуатационная ошибка, которая создает разрушительный потенциал такой силы, который может преодолеть защитные средства системы и генерировать крупный сбой в обеспечении безопасности полетов. Тем не менее нестыковки в интерфейсах модели SHEL генерируют в ходе обычных авиационных операций десятки тысяч эксплуатационных ошибок ежедневно. Однако эти эксплуатационные ошибки улавливаются встроенными средствами защиты авиационной системы и их разрушающий потенциал уменьшается, тем самым предотвращая негативные последствия. Другими словами, ежедневно осуществляется контролирование эксплуатационных ошибок за счет эффективного функционирования защитных средств авиационной системы.

Чем больше в системе заложено встроенных средств защиты и уровней сдерживания и чем эффективнее они работают, тем больше существует возможностей контролировать последствия эксплуатационных ошибок. Обратное также верно.

Три стратегии контроля эксплуатационных ошибок

Три базовые стратегии контроля эксплуатационных ошибок основаны на трех базовых средствах защиты авиационной системы: техника, подготовка кадров и нормальные положения (включая процедуры).

Стратегия уменьшения применяется непосредственно в источнике эксплуатационной ошибки путем уменьшения или устранения факторов, способствующих возникновению эксплуатационной ошибки. К примерам стратегии уменьшения относятся: облегчение доступа к компонентам воздушного судна для технического обслуживания, улучшение освещения в зоне выполнения работ и уменьшение количества отвлекающих моментов в окружающей обстановке, т. е.:

а) ориентированная на человека конструкция;

б) эргономические факторы;

с) подготовка кадров.

Стратегия перехвата предполагает, что эксплуатационная ошибка уже совершена. Цель - "перехватить" эксплуатационную ошибку, прежде чем возникнут какие-либо негативные последствия данной эксплуатационной ошибки. Стратегия перехвата отличается от стратегии уменьшения в том, что она непосредственно не служит средством устранения данной ошибки, т. е.:

а) контрольные карты;

б) технологические карты выполнения работ;

с) ленты хода полета.

Стратегия толерантности - это способность системы реагировать на эксплуатационную ошибку без серьезных последствий. Примером мер, направленных на повышение толерантности системы к эксплуатационным ошибкам является установка на борту нескольких гидравлических или электрических систем для обеспечения избыточности или программа осмотра элементов конструкции, предоставляющая все возможности для обнаружения усталостной трещины, до того как она достигнет критических размеров, т. е.:

а) избыточность систем;

б) осмотры элементов конструкции.

Управление эксплуатационными ошибками не должно ограничиваться персоналом на "переднем крае", как изображено на модели SHEL действия персонала на переднем крае подвергаются влиянию организационных, нормативных и присутствующих в окружающей обстановке факторов.

Например, такие организационные процессы, как недостаточный обмен информацией, двусмысленные процедуры, неоправданный график работы, недостаточные ресурсы и нереалистичное финансирование служат питательной средой для эксплуатационных ошибок. Как уже рассматривалось выше, это все те процессы, которые организация должна в достаточной степени держать под непосредственным контролем.

Ошибки по сравнению с нарушениями

До сих пор в настоящем разделе в основном рассматривались эксплуатационные ошибки, которые характеризовались как обычные компоненты любой системы, в которой для достижения производственных задач системы взаимодействуют люди и техника. Теперь речь пойдет о нарушениях, которые в корне отличаются от эксплуатационных ошибок. И те, и другие могут вызвать отказ системы и могут привести к ситуациям с серьезными последствиями. Для управления безопасностью полетов чрезвычайно важно четко различать и понимать эксплуатационные ошибки и нарушения.

Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка - это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам, рассмотренным в предыдущих пунктах об эксплуатационных ошибках, они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении.

В авиации большинство нарушений является следствием несовершенных или нереалистичных процедур, когда люди находят обходные пути для выполнения своей задачи. В основе большинства из них лежит подлинное желание хорошо выполнить работу. Редко они являются проявлением халатности. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения.

Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям.

Рутинные нарушения - это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Это и есть понятие нормализации отклонения, рассмотренного в п. 2.5.4. Рутинные нарушения весьма редко считаются таковыми рабочей группой, поскольку их цель - выполнить порученную работу. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов).

Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Полный потенциал значимости для безопасности полетов, которую могут представлять нарушения, можно понять, если только это рассмотреть в свете налагаемых организацией требований в отношении тех услуг, для предоставления которых данная организация была создана.

Таким образом, производительность системы, уровень риска для безопасности и средства защиты фокусируются в точке, которая определяет производственные задачи организации. Они также обозначают границы так называемого "пространства безопасности организации". Пространство безопасности представляет собой защищенную зону, в пределах которой воздвигнутые организацией средства защиты гарантируют максимальную устойчивость к факторам риска для безопасности, с которыми столкнется организация при достижении уровня производительности системы согласно производственным задачам.

Обеспечиваемая пространством безопасности максимальная устойчивость достигается благодаря тому, что воздвигнутые организацией средства защиты соразмерны с запланированной производительностью системы, которая в свою очередь соразмерна с допустимым риском для безопасности. Другими словами, выделенные организацией ресурсы для защиты согласуются и соразмерны с деятельностью, связанной с предоставлением услуг. Это вовсе не означает, что в организации не может произойти происшествие, поскольку происшествия - это случайные события, являющиеся результатом стечения непредвиденных обстоятельств. Это означает, что организация принимает меры по управлению безопасностью, которые гарантируют приемлемый уровень контроля факторов риска в ходе предоставления услуг в предсказуемых обстоятельствах. Говоря проще, организация сделала все, что могла, в плане обеспечения безопасности.

Учитывая динамичный характер авиации, авиационные организации могут иногда испытывать временные, краткосрочные потребности в увеличении производительности (т. е. в увеличении объема предоставляемых услуг), что имеет место в течение короткого периода времени, например: сезонные вариации в спросе на пассажировместимость, особые обстоятельства, такие как спортивные события мирового масштаба и т. д. Для того чтобы сохранить неприкосновенность зоны безопасности, организации следует рассмотреть и реорганизовать или модифицировать существующее распределение ресурсов и усилить существующие средства защиты для противодействия повышению производительности и связанным с этим повышенным уровнем риска для безопасности.

2.5 Организационная культура

Простейшим образом культуру можно охарактеризовать как "коллективное программирование сознания". В одном из наиболее образных описаний культуры она представляется как "программное обеспечение сознания". Культура влияет на ценности, убеждения и поведение в наших взаимоотношениях с другими членами различных социальных групп. Культура сплачивает нас как членов групп и направляет и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и необычных ситуациях. Культура определяет правила игры или рамки всех личных взаимоотношений. Это то, что в конечном счете определяет манеру поведения людей в конкретной социальной среде и создает контекст происходящего. С точки зрения управления безопасностью полетов понимание культуры так же важно, как понимание контекста, поскольку культура является важным детерминантом деятельности человека.

При изучении культуры и, в особенности, разных культур в том плане, как они могут повлиять на безопасность полетов, существует широко распространенная опасная тенденция невольно заниматься формированием суждения и изображать одну конкретную культуру как, возможно, "лучшую" или "более подходящую", чем другую, или представлять одну конкретную культуру "плохой" или "неподходящей" для конкретных предложений по обеспечению безопасности полетов. Этим заниматься неуместно и бесполезно, поскольку изучение разных культур с точки зрения безопасности полетов касается изучения отличий, а не формирования суждений. Культуры действительно отличаются друг от друга, и в каждой культуре имеются значительные сильные, а также легко различимые слабые стороны. При проведении серьезных мероприятий с привлечением представителей разных культур, когда это касается управления безопасностью полетов, следует использовать общие сильные стороны культур в той мере, в которой они относятся к практике обеспечения безопасности полетов, в то же время сводя к минимуму последствия общих слабых сторон культур.

Поскольку организации состоят из групп людей, они восприимчивы к связанным с культурой факторам. Организационная деятельность подвергается влиянию культуры на каждом уровне. Приведенные ниже три уровня культуры (рис. 1-13) имеют отношение к инициативам по управлению безопасностью, поскольку все три уровня являются детерминантами деятельности организации:

а) Национальная культура дифференцирует национальные характеристики и системы ценностей конкретных народов. Люди различных национальностей различаются, например, в том, как они ведут себя с начальством, как действуют в неопределенных и двусмысленных ситуациях и как выражают свою индивидуальность. Люди неодинаково приспосабливаются к коллективным потребностям группы (коллектива или организации). Например, в коллективистских культурах неравный статус и почтение к руководителям принимается как должное. Это может оказать влияние на возможность подвергать сомнению решения или действия старших - важный фактор, например, в работе коллектива. Таким образом, участие представителей различных национальных культур в выполнении производственных заданий может повлиять на деятельность коллектива из-за возникновения недопонимания.

б) Профессиональная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных профессиональных групп (типичное поведение пилотов по сравнению с поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию). В результате отбора персонала, образования и подготовки, опыта практической работы, влияния со стороны коллег и т. д. профессионалы (врачи, юристы, пилоты, диспетчеры) склонны усваивать систему ценностей и вырабатывать характер поведения, свойственные людям их профессий; они становятся похожими по манере "походки и разговора". Они, как правило, гордятся своей профессией и стремятся в ней преуспеть. С другой стороны, они могут усвоить системы ценностей, которые приводят к появлению чувства персональной неуязвимости - ощущение, что на качество работы не влияют персональные проблемы или что в стрессовых ситуациях ошибки не будут совершаться.

с) Организационная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных организаций (поведение сотрудников одной компании по сравнению с сотрудниками другой компании или поведение сотрудников госучреждений по сравнению с частным сектором). Организации являются оболочкой национальных и профессиональных культур. Например, в авиакомпании пилоты могут иметь различную профессиональную подготовку и опыт (военные летчики и гражданские пилоты, пилоты небольших самолетов и местных линий или пилоты, работавшие в крупном авиаперевозчике). Они также могут прийти из различных организационных структур из-за слияния компаний или увольнений.

Указанные выше три вида культур взаимодействуют в эксплуатационных контекстах. Такое взаимодействие, например, определяет:

а) каковы взаимоотношения младших сотрудников со старшими по должности сотрудниками;) как происходит обмен информацией;) как будут реагировать сотрудники в напряженных производственных условиях;

б) как будут осваиваться конкретные технические средства;

в) как будут выполняться указания руководства и как организации будут реагировать на эксплуатационные ошибки (наказывать нарушителей или учиться на основе опыта);) как применяется автоматизация;) как разрабатываются правила (СЭП);) как готовится, представляется и принимается документация;

г) как разрабатывается и осуществляется программа подготовки;) как распределяются производственные задания;

д) какие взаимоотношения складываются между различными рабочими группами (пилоты, УВД, персонал по техническому обслуживанию, кабинный экипаж);

е) каковы взаимоотношения между руководством и профсоюзами.

Другими словами, культура влияет практически на каждый тип межличностных и межорганизационных взаимоотношений. Кроме того, факторы культуры проникают в конструкцию оборудования и средств. Техника может казаться культурно-нейтральной, однако она отражает предрасположенность изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения ЭВМ). Но, несмотря не вышеуказанные рассуждения, правильных или неправильных культур не бывает; они представляют собой то, что они есть, и каждая из них обладает рядом сильных и слабых сторон.

Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной, генеративной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. На повседневное поведение эксплуатационного персонала в авиации оказывает влияние система ценностей их организации. Признает ли организация важность безопасности полетов, содействует ли проявлению личной инициативы, поощряет или не поощряет толерантность к факторам риска для безопасности полетов, требует ли строгого соблюдения СЭП, допускает ли нарушения СЭП или стимулирует открытый, двусторонний обмен информацией? Таким образом, организация является одним из главных детерминантов поведения сотрудников при выполнении ими производственной деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, которые составляют бизнес данной организации. Организационная культура обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте, устанавливая нормы и ограничения. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками: "Вот как здесь делаются дела и вот как мы говорим о том, как мы эти дела делаем".

Итак, организационная культура состоит из общих убеждений, практики и позиций. Тон эффективной, генеративной организационной культуры задается и поддерживается словами и действиями старшего руководства. Организационная культура - это атмосфера, создаваемая старшим руководством, которое формирует отношение сотрудников, помимо прочего, к практике обеспечения безопасности. На организационную культуру влияют такие факторы, как:

а) руководящие установки и правила;

б) методы руководства;

в) задачи и планирование обеспечения безопасности;

г) ответные действия в связи с небезопасным поведением;

д) мотивация и подготовка сотрудников;) вовлечение сотрудников или их личная заинтересованность.

В конечном счете ответственность за введение и соблюдение надежной практики обеспечения безопасности полетов возлагается на директоров и руководство организации - будь то авиакомпания, аэродром, ОВД или УОТО. Этнос безопасности организации создается прежде всего тем, в какой степени старшее руководство берет на себя ответственность за безопасную деятельность и за разрешение возникающих проблем с безопасностью.

При управлении безопасностью полетов важнейшее значение для генеративной организационной культуры имеет то, как линейное руководство осуществляет повседневную деятельность. Извлечены ли правильные уроки из фактического опыта компании и приняты ли соответствующие меры? Привлекаются ли для конструктивного участия в этом процессе соответствующие сотрудники или они чувствуют себя жертвами односторонних действий руководства?

Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают ответственность за все, что они делают, с точки зрения воздействия этого на безопасность полетов. Этот образ мышления должен так глубоко пронизывать все виды их деятельности, что он по-настоящему становится принципом того "как мы здесь работаем". При принятии всех решений - будь то решения совета директоров, водителя на перроне или инженера - необходимо учитывать их последствия для безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов

Одним из наиболее действенных аспектов организационной культуры в плане управления безопасностью полетов является то, что она формирует правила и практику представления эксплуатационным персоналом данных о безопасности полетов. Основополагающей деятельностью, лежащей в основе управления безопасностью полетов, является выявление факторов опасности. Никто, как эксплуатационный персонал, которому приходится каждодневно иметь дело и сталкиваться с факторами опасности, не может лучше всего сообщить о наличии факторов опасности и о том, что работает как положено, а что не работает. Таким образом, эффективное предоставление данных о факторах опасности для безопасности полетов со стороны эксплуатационного персонала является краеугольным камнем управления безопасностью полетов. Поэтому рабочая среда, в которой эксплуатационный персонал прошел подготовку и которая постоянно побуждает его сообщать о факторах опасности, является предпосылкой к эффективному представлению данных о безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов зиждется на некоторых базовых атрибутах, таких как:

а) старшее руководство придает большое значение выявлению факторов опасности как компоненту стратегии управления безопасностью полетов и, как следствие, на всех уровнях организации присутствует понимание значимости предоставления информации о факторах опасности;) старшее руководство и эксплуатационный персонал реалистично смотрят на факторы опасности, с которыми организация сталкивается в ходе своей производственной деятельности, и, как следствие, установлены реалистичные правила, относящиеся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба;

с) старшее руководство определяет эксплуатационные требования, необходимые для обеспечения эффективного представления информации о факторах опасности, обеспечивает должную регистрацию важнейших данных о безопасности полетов, демонстрирует благоприятное отношение к представлению эксплуатационным персоналом информации о факторах опасности и принимает меры по нейтрализации последствий факторов опасности;) старшее руководство обеспечивает надлежащую защиту важных данных о безопасности полетов и практикует систему "сдержек и противовесов", что вселяет в людей, представляющих информацию о факторах риска, уверенность в том, что такая информация будет использоваться только в целях, для которых она предназначена (управление безопасностью полетов);

е) персонал официально обучен распознавать факторы опасности и сообщать о них, а также понимать воздействие и последствия факторов опасности в мероприятиях по предоставлению услуг;) случаи опасного поведения редки и существует этика обеспечения безопасности, которая отвращает такое поведение.

Эффективное представление данных о безопасности полетов. Пять основных особенностей

Системам эффективного представления данных о безопасности полетов повсеместно свойственны пять основных особенностей. Эти пять основных особенностей связаны с базовыми атрибутами эффективного представления данных о безопасности полетов,

а) Готовность. В результате целенаправленных действий старшего руководства по определению эксплуатационных требований, необходимых для обеспечения активного представления информации о факторах опасности и должной регистрации важных данных о безопасности полетов, эксплуатационный персонал готов сообщать о факторах опасности, эксплуатационных ошибках, которые могут возникнуть в результате подверженности факторам опасности, а также в соответствующих случаях представлять информацию о личном опыте.

б) Информированность. В результате официальной подготовки по вопросам о том, как распознать факторы опасности и сообщать о них и как понять проявление и последствия факторов опасности в деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, эксплуатационный персонал осведомлен о человеческих, технических и организационных факторах, которые определяют безопасность системы в целом.

с) Гибкость. Вследствие реалистичного представления о факторах опасности, присутствующих в деятельности организации по предоставлению услуг, и в результате разработки реалистичных правил, относящихся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба, эксплуатационный персонал, сталкиваясь с необычными обстоятельствами, может изменить метод представления информации, направляя ее не в установленном порядке, а напрямую, что позволяет такой информации быстро поступить на соответствующий уровень принятия решений.) Способность учиться. Благодаря осведомленности о важности предоставления информации о факторах опасности на всех уровнях организации эксплуатационный персонал способен делать выводы на основании использования информационных систем о безопасности полетов, а организация готова осуществлять радикальные реформы.

е) Ответственность. Вследствие того, что важные данные по вопросам безопасности полетов должны образом защищены, а также в результате введения системы "сдержек и противовесов", благодаря которой сотрудники, представляющие информацию о факторах опасности, уверены, что информация о факторах опасности будет использоваться только по своему прямому назначению, предоставление эксплуатационным персоналом важной информации о безопасности полетов, относящейся к факторам опасности, поощряется (и вознаграждается). Однако имеется четкое разграничение между приемлемой и неприемлемой эксплуатационной деятельностью.

2.6 Управленческая дилемма

Концепция руководства безопасностью полетов как организационный процесс и управления безопасностью полетов как основная бизнес-функция совершенно очевидно возлагает конечную подотчетность и ответственность за безопасность полетов в отношении такой функции на наивысший уровень авиационных организаций (не отрицая важность индивидуальной ответственности за безопасность полетов при предоставлении услуг). Нигде такая подотчетность и ответственность не проявляются с большей очевидностью, чем в решениях, касающихся распределения ресурсов.

Если организация не придерживается принципа управления безопасностью полетов как основной бизнес- функции, имеется потенциал для появления нездоровой конкуренции в распределении ресурсов для выполнения основных бизнес-функций, которые прямо или косвенно обеспечивают предоставление услуг. Такая конкуренция может привести к управленческой дилемме, которая была названа "дилеммой двух составляющих: З и П.

Проще говоря, "дилемму З и П можно охарактеризовать как конфликт, который возникнет на уровне старшего руководства организации из-за сформировавшегося мнения о том, что ресурсы должны быть выделены на основе "или/или" задачам, которые по всеобщему убеждению являются конфликтующими: производственные задачи (предоставление услуг) или защитные задачи (безопасность).

Благодаря тому, что руководство безопасностью полетов рассматривается как просто еще один организационный процесс, а управление безопасностью полетов - как еще одна основная бизнес-функция, безопасность и эффективность не конкурируют друг с другом, а тесно взаимосвязаны. Это приводит к сбалансированному распределению ресурсов, обеспечивающему защиту организации в процессе производства. В этом случае "дилемма З и П эффективно разрешена. По существу, можно утверждать, что в данном случае такая дилемма отсутствует.

История авиации свидетельствует и указывает на тенденцию сползания организаций в сторону несбалансированного распределения ресурсов из-за существующего представления о том, что между производством и защитой существует конкуренция. В тех случаях, когда такая конкуренция развивается, защита обычно проигрывает, а организации отдают предпочтение производственным задачам (хотя даже и делая многочисленные оговорки с утверждением обратного). Неизбежно, такое тенденциозное решение организации приводит к катастрофе. Это просто дело времени. В конечном счете, совершенно ясно, что "дилемма З и П не возникает при таком организационном подходе, который делает акцент на управление безопасностью полетов как основной бизнес-функции, находящейся на таком же уровне и имеющей такую же важность, как другие основные бизнес-процессы. В этом случае управление безопасностью полетов становится элементом структуры организации, что обеспечивает распределение ресурсов, соразмерное с общими располагаемыми организацией ресурсами.

Вывод очевиден: вопросы безопасности полетов не присущи деятельности авиации и не являются ее естественным условием, а представляют собой побочный продукт необходимости и участия в деятельности, связанной с производством или предоставлением услуг. Это подтверждает необходимость в управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции, которая обеспечивает проведение анализа ресурсов и задач организации и позволяет осуществить сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитой и производством, что соответствует общим потребностям организации в предоставлении услуг.

2.7 Стратегия управления безопасностью полетов

Развитие практического сдвига неизбежно. Практический сдвиг просто присущ характеру динамичных и открытых социально-технических производственных систем, примером которых в первую очередь и является авиация. На повседневной основе в ходе осуществления деятельности по предоставлению услуг организации маневрируют в пределах практического сдвига, стараясь держаться как можно дальше от тех точек, где сдвиг находится на максимальном уровне, и как можно ближе к точке начала практического сдвига. В ходе такого повседневного маневрирования организации должны преодолеть потенциально встречные "течения" или препятствия: факторы опасности, которые возникают как следствие несбалансированного распределения ресурсов для удовлетворения потребностей организации, и отсутствие разрешения "дилеммы З и П".

Чтобы успешно маневрировать в практическом сдвиге, организациям нужны навигационные средства, которые выдают необходимую информацию для преодоления течений и препятствий. Эти навигационные средства собирают оперативные данные, которые после их анализа проинформируют организации о наиболее удобных проходах через течения и препятствия. Существует целый ряд навигационных средств, которые можно подразделить на три типа в соответствии с серьезностью последствий события, которое запускает процесс сбора данных о безопасности полетов: реагирующие, проактивные и прогностические.

Реагирующим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло весьма серьезное инициирующее событие, часто со значительными наносящими ущерб последствиями. В основе реагирующих навигационных средств лежит принцип ожидания, пока "что-то не сломается и это надо будет починить". Тем не менее вклад реагирующих навигационных средств в управление безопасностью полетов зависит от того, насколько генерируемая ими информация выходит за рамки инициировавших события причин и возложения вины и включает способствующие факторы и выводы, касающиеся факторов риска для безопасности полетов. Примерами реагирующих навигационных средств являются расследования происшествий и серьезных инцидентов.

Проактивным навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло менее серьезное инициирующее событие, возможно, с незначительными наносящими ущерб последствиями или без таковых. В основе проактивных навигационных средств лежит принцип возможного сведения к минимуму отказов системы путем выявления факторов риска для безопасности полетов в рамках системы до ее отказа, а также принятие необходимых мер для уменьшения таких факторов риска для безопасности полетов. Примерами проактивных навигационных средств являются обязательные и добровольные системы представления данных, проверки и обследования состояния безопасности полетов.

Прогностическим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов не требуется, чтобы произошло инициирующее событие. Постоянно, на регулярной основе, в реальном времени идет сбор оперативных данных. В основе прогностических навигационных средств лежит принцип, путем поиска недостатков, не дожидаясь их проявления. Таким образом, прогностические системы сбора данных о безопасности полетов активно собирают из различных источников информацию, которая может указывать на появление факторов риска.

Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, по существу, являются статистическими системами, с помощью которых собирается и анализируется значительный объем оперативных данных, которые сами по себе во многом значения не имеют, а затем они объединяются с данными реагирующих и проактивных систем сбора данных о безопасности полетов. Таким образом, на основе этих совокупных данных подготавливаются наиболее полные сведения, позволяющие организациям маневрировать вокруг препятствий и течений и находить для себя оптимальное положение внутри сдвига. Примерами прогностических навигационных средств являются системы представления данных о факторах опасности, анализ полетных данных и мониторинг операций в штатных условиях.

Реагирующие, проактивные и прогностические системы сбора данных о безопасности полетов предоставляют данные о безопасности полетов для эквивалентных реагирующих, проактивных и прогностических стратегий управления безопасностью полетов, которые в свою очередь предоставляют информацию для конкретных реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска.

Для зрелой системы управления безопасностью полетов требуется интеграция реагирующих, проактивных и прогностических систем сбора данных о безопасности полетов, продуманное сочетание реагирующих, проактивных и прогностических стратегий уменьшения риска и разработка реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска. Тем не менее при разработке стратегии уменьшения риска важно иметь в виду, что каждая из рассмотренных систем сбора данных о безопасности полетов собирает данные о безопасности полетов на различных уровнях эксплуатационного сдвига. Также важно иметь в виду, что каждая из трех стратегий и методов уменьшения риска вступают в действие на различных уровнях практического сдвига.

В практическом сдвиге факторы опасности существуют в качестве континуума. Если их не сдерживать, они перемещаются в сторону сдвига с возрастающим потенциалом нанесения ущерба. Когда факторы опасности приближаются к точке самого широкого практического сдвига, они развивают максимальный потенциал для нанесения ущерба, включая потенциал серьезных сбоев. Поэтому при управлении безопасностью полетов чрезвычайно важно перехватить факторы опасности как можно ближе к точке начала практического сдвига.

Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы функционируют в непосредственной близости от источника или точки начала практического сдвига. Это весьма высокий и высокоэффективный уровень вмешательства. Высокая эффективность объясняется двумя причинами: с одной стороны, они имеют дело с факторами опасности, когда они только зарождаются, и у них нет возможности развивать свой наносящий ущерб потенциал, и поэтому их легче сдерживать. Благодаря этому, меры по уменьшению риска, разработанные на основании прогностических данных о безопасности полетов, становятся настолько частыми сетками или фильтрами сдерживания, что они почти полностью блокируют прохождение появляющихся факторов опасности далее по континууму практического сдвига.

Проактивные системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы также функционируют ближе к началу континуума практического сдвига и факторов опасности. Это тоже весьма высокий и эффективный уровень вмешательства. Меры по уменьшению риска, разработанные на основании проактивных данных о безопасности полетов, становятся сдерживающими сетками или фильтрами, которые, хотя и являются частыми, все-таки позволяют развивающимся факторам опасности проходить далее по континууму.

Реагирующие системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы функционируют на двух уровнях практического сдвига. Некоторые, такие как системы обязательного уведомления о событиях, функционируют на среднем уровне вмешательства. Это эффективный уровень, однако причиняющий ущерб потенциал факторов опасности продолжает возрастать. Меры по уменьшению риска, разработанные на основании этого первого уровня реагирующих данных о безопасности полетов, таким образом становятся сетками или фильтрами сдерживания с редкой текстурой, через которую факторы опасности часто проникают. На самом низком уровне реагирующих систем сбора данных о безопасности полетов, стратегий и методов расследование происшествий и серьезных инцидентов функционирует в режиме устранения повреждений. Такая информация, полученная чисто на основании реагирующих данных о безопасности полетов, является недостаточной для управления безопасностью полетов.

2.8 Настоятельная необходимость в изменениях

По мере роста авиационной деятельности и ее сложности, претерпевшие глубокие изменения эксплуатационные контексты со своими новыми сложными задачами делают традиционные методы управления безопасностью полетов и ее поддержания на приемлемом уровне менее эффективными и действенными. Необходимы другие, заново разработанные методы понимания безопасности полетов и управления ею.

Современная парадигма безопасности, которой и отдается предпочтение основана на принципе управления безопасностью полетов посредством контролирования процессов, выходящих за рамки расследования событий, и она также строится на трех основных допущениях:

а) большей частью авиационная система не работает в соответствии с проектными спецификациями (т. е. эксплуатационная деятельность приводит к практическому сдвигу);

б) вместо того чтобы исключительно полагаться на соблюдение нормативных положений, осуществляется постоянный мониторинг работы системы в реальном времени (на основании эффективности деятельности);

с) небольшие, не имеющие последствий отклонения в ходе регулярных операций постоянно отслеживаются и анализируются (ориентация на процессы).



2.9 Управление безопасностью полетов. Восемь структурных элементов

Ниже приведены восемь базовых и характерных структурных элементов, лежащих в основе процесса управления безопасностью полетов.

а) Приверженность старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Управление безопасностью полетов, так же как любая другая управленческая деятельность, требует выделения ресурсов. Такое выделение ресурсов во всех организациях является функцией старшего руководства, отсюда и проистекает необходимость в приверженности старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Проще говоря: нет денег - не будет безопасности полетов

б) Эффективное представление информации о безопасности полетов. Известный афоризм гласит: "Нельзя управлять тем, что нельзя измерить". Для того чтобы управлять безопасностью полетов, организациям необходимо получать касающиеся безопасности данные о факторах опасности, которые позволяют оценить обстановку. Большинство таких данных будет получено путем представления данных на добровольной основе самим эксплуатационным персоналом. Поэтому весьма важно, чтобы организации создали такую рабочую среду, в которой эксплуатационный персонал эффективно представляет информацию о безопасности полетов.

с) Постоянный мониторинг с помощью систем, которые собирают в ходе деятельности в штатных условиях касающиеся безопасности данные о факторах опасности. Сбор данных о безопасности полетов является только первым шагом. Помимо сбора данных, организации должны анализировать и извлекать информацию о безопасности полетов из собранных данных, поскольку, если данные положить в долгий ящик, они уже перестают быть данными. Более того, весьма важно обмениваться данными о безопасности полетов и выявленной информацией с теми, кто повседневно эксплуатирует систему, поскольку именно они находятся в постоянном контакте с факторами опасности, на уменьшение последствий которых и нацелено эффективное представление данных о безопасности полетов.

д) Расследование событий, связанных с безопасностью полетов с целью выявления систематических недостатков в обеспечении безопасности полетов, а не с целью возложения вины. Определить "кто сделал это" не так важно, как узнать "почему это случилось". Можно гораздо более эффективно усилить жизнеспособность системы путем устранения систематических недостатков, чем путем удаления предположительно "неподходящих" индивидуумов.

е) Обмен информацией о полученных уроках и передовой практике в области безопасности полетов посредством активного обмена данными о безопасности полетов. Еще один известный афоризм красноречиво иллюстрирует необходимость обмена данными и информацией о безопасности полетов: "Учись на ошибках других и сам не успеешь за свою жизнь все их совершить". Следует продолжать и, если это только возможно, активнее поддерживать великолепную традицию авиационной отрасли обмениваться данными о безопасности полетов.

ж) Интеграция подготовки эксплуатационного персонала в области безопасности полетов. Специальная подготовка в области безопасности полетов редко включается в учебную программу эксплуатационного персонала. Бытует предположение, что, поскольку "каждый несет ответственность за безопасность полетов", эксплуатационники сами по себе являются экспертами в области безопасности полетов. Налицо настоятельная необходимость включить на всех уровнях подготовки эксплуатационного персонала специальный учебный курс по основам управления безопасностью полетов.

з) Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), включая применение контрольных карт и брифингов. СЭП, контрольные карты и брифинги, будь то в кабине экипажа, в пункте УВД, в ремонтном цехе или на перроне аэродрома, являются одними из наиболее эффективных средств обеспечения безопасности полетов, которые должен использовать эксплуатационный персонал при исполнении своих повседневных обязанностей. Они представляют собой действенный мандат от организации в части осуществления деятельности согласно установкам старшего руководства. Никогда не следует недооценивать значимость реалистичных, должным образом составленных и постоянно используемых СЭП, контрольных карт и брифингов

и.) Постоянное совершенствование общего уровня безопасности полетов. Управление безопасностью полетов - это дело не одного дня. Это непрерывная деятельность, которая будет успешной только путем постоянного совершенствования.

Результатом реализации этих восьми структурных элементов будет такая организационная культура, которая способствует внедрению безопасной практики, поощряет эффективный обмен информацией о безопасности полетов и активно управляет безопасностью полетов.

2.10 Четыре задачи, входящие в обязанности по управлению

Обязанности по управлению безопасностью полетов можно сгруппировать по следующим четырем характерным и основным задачам:

а) Определение руководящих принципов и правил, касающихся безопасности полетов, необходимо для того чтобы дать эксплуатационному персоналу четкие указания в отношении поведения, которого организация ожидает от эксплуатационного персонала при выполнении повседневных обязанностей.

б) Выделение ресурсов на деятельность по управлению безопасностью полетов - это функция руководства, которое имеет полномочия и тем самым несет ответственность за выделение ресурсов для уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности, которые угрожают производственным возможностям организации.

с) Применение передовой практики отрасли. В авиации существует традиция обмениваться информацией о безопасности полетов как по корпоративным, так и по неофициальным каналам. В целях применения передовой отраслевой практики следует усиливать и практиковать эти две позитивные тенденции.

д) Включение нормативных положений, регулирующих безопасность полетов гражданской авиации. Нормативные рамки будут всегда необходимы в качестве базиса для мероприятий по управлению безопасностью полетов. В действительности, разумную систему управления безопасностью полетов можно создать только набазе разумных нормативных положений.

В итоге, управление безопасностью полетов:

а) включает всю деятельность;

б) делает акцент на процессы с четким разграничением между процессами и результирующими последствиями;

с) основано на данных;

д) включает постоянный мониторинг;

е) строго документируется;

ж) направлено на постепенное совершенствование, а не резкие изменения;

з) основано на стратегическом планировании, а не на разрозненных инициативах.

2.11 Особенности СУБП

СУБП имеет три характерные особенности, а именно:

а) систематичность;

б) проактивность;

с) ясность.

СУБП является систематичной, поскольку деятельность по управлению безопасностью полетов осуществляется в соответствии с заранее установленным планом и распространяется последовательным образом на всю организацию. Разрабатывается, утверждается, реализуется и функционирует на непрерывной, ежедневной основе долгосрочный план, направленный на удержание под контролем факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности. Вследствие своего систематического и стратегического характера деятельность СУБП нацелена на постепенное, но постоянное совершенствование, а не на моментальное резкое изменение. Также, благодаря систематическому характеру СУБП, внимание уделяется процессам, а не результирующим последствиям. Несмотря на то, что результирующие последствия (т. е. отрицательные события) должным образом учитываются, чтобы сформировать выводы относительно контроля факторов риска для безопасности полетов, основной акцент в СУБП делается на обнаружение факторов опасности, являющихся предшественниками результирующих последствий, в ходе повседневной эксплуатационной деятельности (процессов), которую осуществляет организация во время предоставления услуг.