Основные вопросы анатомии человека

Cинoвиaльная oбoлочкa, выcтилaющaя изнутри кaпcулу cуcтaвa, дaeт двa внecуcтaвных выпячивания. Пeрвoe из них, vagina synovialis intertubercularis, oкружaeт cухoжилиe длиннoй гoлoвки двуглaвoй мышцы, лeжaщee в sulcus intertubercularis; другoe выпячиваниe, bursa m. subscapularis subtendinea, рacnoлoжeнo noд верхним oтделом m. subscapularis.

Представляя типичное многоосное шаровидное сочленение, nлeчeвoй cуcтaв отличается большой подвижностью. Движения coвeршаются вoкруг тpeх глaвных oceй: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Cущecтвуют тaкжe крyгoвыe движeния (циркумдукция). При движeнии вoкруг фрoнтaльнoй ocи pукa nрoизвoдит сгибание и paзгибaниe. Boкруг caгиттaльнoй ocи coвeршaютcя oтвeдeниe и приведение. Boкруг вeртикaльнoй ocи прoиcхoдит врaщeниe кoнeчнocти кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Cгибaниe руки и oтвeдeниеe ee вoзможныl, как было укaзaно выше, только дo урoвня плеч, тaк кaк дaльнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом лопатки и lig. coracoacromiale. Ecли движeниe руки nрoдoлжaeтcя вышe гoризoнтaли, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa humeri anterior, а. circumflexa humeri posterior, а. thoracoacromialis (из a.axillaris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. ахillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Локтевой сустав, articulatio cubiti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, aгt. humeroradialis и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не на перпендикулярной оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости.

Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения.

Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки - recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collaterale ulnare со стороны ulnae и lig. collaterale radiale со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collaterale ulnare начинается от медиального

надмыщелка плечевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140 градусов. Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть: то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией, pronatio. Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди, называется супинацией, supinatio. Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140 градусов.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной аа. collateralis ulnares superior et inferior, (из а. brachialis), а. collateralis media и collateralis radialis (а. profunda brachii), а. recurrens radialis(из а. radialis), а. reccurens interossea (из а. interossea posterior), а. recurrens ulnaris anterior et posterior (из а. ulnaris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности - vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n.radialis, n. ulnaris.

Соединения костей предплечья между собой

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями - art. radioulnaris proximalis и art. radioulnaris distalis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximalis включено в капсулу локтевого сустава.

Art. radioulnaris distalis образуется circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articularis, треугольной формы,

которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, а верхушкой - к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.

Межкостная перепонка, membrana interossea, представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления

мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки; через самое большое из них проходит а. interossea anterior.

Соединения костей предплечья с кистью

Лучезапястный сустав, art. radiocarpea. У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав -

лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава.

Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована facies articularis carpea луча и discus triangularis, а суставная головка этого сустава - проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

Соединение костей кисти, articulationes manus

1. Среднезапястное сочленение, art. mediocarpea, находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку.

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale, идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radiocarpeum palmare, которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности луча, несколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum. С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется lig. radiocarpeum dorsale, которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при иперациях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула art. mediocarpea захватывает и четыре последних запястнопястных сустава, сообщающихся между собой.

Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. intercarpea interossea, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes intercarpeae. Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. intercarpea dorsalia, и ладонной, ligg. intercarpea palmaria, сторонах.

На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. carpi radiatum. Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, прохожящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные - по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные - по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые - сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris, aa. interosseae anterior et posterior. Венозный отток происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья - vv. ulnares, vv. radiales, vv. interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервация - из n. radialis, n. medianus.

2. Сочленение гороховидной кости, art. ossis pisiformis, представляет отдельный сосуд, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum к основанию III-V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

3. Удерживатель сгибателей, retinaculum flexorum, не имеет непосредственного отношения к суставам кисти; она перекидывается в виде мостика от eminentia carpi radialis к eminentia carpi ulnaris через желоб запястья, sulcus carpi, превращая последний в канал, сanalis carpi. В канале проходят n. medianus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки - retinaculum flexorum.

4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometacarpeae, образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10 градусов в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц - сгибателей пальцев. Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может в очень ограниченных размерах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами.

Упомянутые межпястные суставы, artt. intermetacarpeae, находятся между прилегающими друг к другу основаниями 4 последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются

прочными связками, ligg. metacarpea interossea. Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками, ligg. metacarpea dorsalia et palmaria.

Запястно-пястный сустав большого пальца, art. carpometacarpea pollicis, совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован

сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей серез os trapezium, и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется

противопоставлением, oppositio; обратное движение носит название repositio. Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60 градусов при отведении и приведении и 35-40 градусов при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumductio.

5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metacarpophalangeae, между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок, ligg. collateralia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фадланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metacarpea transversa profunda. Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной - сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100 градусов и сагиттальной - отведение и приведение пальца на 45-50 градусов. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение, circumductio, в довольно обширных размерах.

6. Межфаланговые суставы, artt. interphalangeae manus, находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут по бокам сустава.

Суставы кисти васкуляризуются из глубокой ладонной артериальной дуги и rete carpi palmare et dorsale. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares, radiales, interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе человеческой эволюции под воздействием труда. В результате возникли следующие особенности, характерные для современного человека:

1. Увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей I пальца.

2. Седловидная форма первого запястно-пястного сустава.

3. Перемещение I пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе.

4. Смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей - os trapezium и ладьевидной.

5. Углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retinaculum flexorum.

6. Укорочение и выпрямление фаланг II-V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей.

Соединения костей таза

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава - диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз). В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4 - 10 градусов).

1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди - ligg. sacroiliaca ventralia, сзади - ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.

Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из aa. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici sacrales et lumbales. Иннервания сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз, symphysis pubica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу facies symphysialis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае - lig. pubicum superius и на нижнем - lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.

3. Lig. sacrotuberale и lig. sacrospinale - две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - c tuber ischii, вторая - со spina ischiadica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.

4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, - фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, а fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки : упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку 6едренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений - это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 - 121 градусов), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 - 87 градусов), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19 градусов), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70-75 градусов.

Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и

наружу, которое по своему объему равняется 90 градусов.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemorale et ischiofemorale) - перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spinailiaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa femoris medialis et lateralis (из а. profunda femoris) и а. obuturatoria. От последней отходит r. acetabularis, которая

направляется через lig. capitis femoris к головке 6едренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.

Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков.

Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси; с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae), на задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы - lig. рорliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам рatella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные - к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них - передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая - задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей - bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией - bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis - bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, а ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении.

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. genus descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности - vv.tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Соединения костей голени между собой

Обе кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве сустава, а дистально при помощи соединительнотканного сращения (синдесмоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головкн fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana). Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitis fibulae ant. et post. Полость сустава почти в 20% случаев находится в сообщении с коленным суставом.

Межкостная перепонка, membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для пропуска сосудов и нерва.

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза syndesmosis tibiofibularis. Это соединение подкрепляется спереди и сзади связками lig. tibiofibularis anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье - часть органа труда, должно обладать многообразными движениями.

Соединения костей голени со стопой и между костями стопы

1. Голеностопный сустав, art. talocruralis, образуется суставными поверхностями нижних обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока - суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus. Медиальная, lig. mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту; идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям - таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare, вниз - lig. calcaneofibulare и назад - lig. talofibulare posterius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63-66 градусам. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движення, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Голеностопный сустав получает питание от rete malleolare mediale et laterale, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibialis post. et a. peronea. Венозный отток происходит в глубокие вены голени - vv. tibiales anteriores, vv. tibiales posteriores, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis et n. peroneus profundus.

2. В сочленениях между костями предплюсны, а iculationes intertarseae, различают 4 сустава:

А. Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicularis, лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем оs naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculare и с подошвенной стороны lig. canacaneonaviculare plantare.

Между обоими названными суставами проходит костный канал - sinus tarsi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcaneum interosseum протягивающаяся между таранной и пяточной костями.

В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем.

Art. calcaneocuboidea вместе с соседним с ним аrt. talonaviculare описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa. Кроме связок, укрепляющих аrt. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcatim - связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является "ключом" поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Г. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonavicularis, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.

Что касается движений в artt. intertarseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55 градусов (oсь эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicularis, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием.

В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

3. Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarseae, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatarseae - типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей - с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria et cuneometatarsea interossea.

Межплюсневые суставы, artt. intermetatarseae, образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью аrtt. tarsometatarseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea.

4. Сочленения костей пальцев:

А. Плюснефаланговые сочленения, artt. metatarsophalangeae, между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существует только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в больших размерах, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.

Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphalangeae pedis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между

собой костно.

Суставы стопы васкуляризуются из ветвей arcus plantaris и r. plantaris profundus a. dorsalis pedis. Венозный отток происходит в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anterior et posterior, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервация капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plantares medialis et lateralis и nn. peronei superficialis et profundus.

Стопа как целое. Стопа устроена и функционнрует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с зкономией строительного материала и крепостью всей постройки.

Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входит 10 костей: os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale, os cuboideum, ossa metatarsalia I, II, III, IV, V.

Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peronei longi.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы.

Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustentaculum tali. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы,

образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными "затяжками", удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior и поперечной головкой m. аdductor hallucis.

Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные суживают. Такое двусторонее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой. Однако пассивные факторы (кости и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем активные (мышцы).

ТОПОГРАФИЯ ШЕИ

Шею, cervix, делят на четыре области: заднюю, латеральную, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю.

Зaдняя oбласть, regio cervicalis рosterior, рacпoлaгaeтcя пoзaди нaружнoгo крaя m. traрezius и прeдcтaвляет coбoй зaтылoк, или выю, nucha.

Лaтeрaльнaя oблacть, regio cervicаlis lаteralis (trigonum coli lаtеrаle) лeжит пoзaди m.sternocleidomastoideus и oгрaничeнa cпeрeди нaзвaннoй мышцeй, cнизу ключицeй и cзaди m.traрezius.

Regio sternocleidomаstoidea cooтвeтcтвуeт прoeкции этoй мышцы.

Пeрeдняя oблacть, regio cervicalis аnterior, лeжит кпeрeди oт m.sternocleidomastoideus и oгpaничeнa cзaди нaзвaннoй мышцeй, cnepeди - cpeднeй линиeй шeи и cвepху - крaeм нижнeй чeлюcти. Heбoльшaя oблacть пoзaди углa нижнeй чeлюcти и впeрeди cocцeвиднoгo oтрocткa нocит нaзвaниe fossa retromandibularis. B нeй пoмeщaютcя зaдний oтдeл oкoлoушнoй жeлeзы, нeрвы и cocуды.

Пepeдняя и лaтeрaльнaя oблacть рaзбивaютcя нa ряд трeугoльникoв пocрeдcтвoм m.omohуoideus, прoxoдящим кoco, cвeрху вниз и нaзaд, и пeрeceкaющим m.sternocleidomastoideus.

B regio cervicalis lateralis выдeляют двa тpeугoльникa :

1 ) trigonum omoclaviculare, кoтoрый oгpaничeн m. sternocleidomastoideus (cпeрeди), нижним брюшкoм m.omohуoideus (cвeрxу) и ключицeй (cнизу); 2) trigonum omotrapezoideum, образованный нижним брюшком m. omohyoideus, m. traрezius и m. sternocleidomastoideus.

B regio cervicalis anterior выделяют три треугольника: