Основные вопросы анатомии человека

Брюшина состоит из следующих слоев: мезотелиальная базальная мембрана, соединительнотканная строма, представленная коллагеновыми и эластическими волокнами, слой кровеносных и лимфатических сосудов.

Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется париетальной (пристеночной). Брюшина, покрывающая органы, расположенные в брюшной полости, называется висцеральной.

Брюшная полость - это пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией.

Париетальная брюшина, выстилая изнутри стенки полости живота, покрывает внутрибрюшную фасцию не на всем протяжении. На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: ДПК, поджелудочная железа, надпочечники, почки, аорта, нижняя полая вена и т.д. Это пространство называется забрюшинным. Такого же рода пространство имеется в области мочевого пузыря (на передней стенке малого таза). Оно называется предбрюшинным. Пространство, расположенное под брюшиной в области малого таза, называется подбрюшинным. В нем расположены: анальный канал прямой кишки, семенные пузырьки, предстательная железа, конечный отдел ампулы семявыносящего протока.

Висцеральная брюшина покрывает расположенные в брюшной полости органы неодинаково. В связи с этим различают три вида отношений органов к брюшине:

1 - интраперитонеальное расположение: орган покрыт брюшиной практически со всех сторон и способен изменять свою форму и положение. К таким органам относятся желудок, тонкая кишка (за исключением ДПК), слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2 - мезоперитонеальное расположение: орган покрыт брюшиной с трех сторон, четвертая - сращена со стенкой брюшной полости и покрыта адвентицией. В связи с этим, данные органы способны изменять форму, но они не мобильны, так как фиксированы к стенке брюшной полости. К таким органам относятся восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный желчный пузырь, наполненный мочевой пузырь, матка.

3 - экстраперитонеальное расположение (забрюшинное или предбрюшинное пространства): орган покрыт брюшиной лишь с одной стороны, остальные его стороны снаружи имеют адвентициальную оболочку. Данные органы практически не изменяют свою форму и положение. Забрюшинно (ретроперитонеально) расположены: ДПК, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники. Лишь один орган (яичник) имеет своеобразное отношение к брюшине: он покрыт одним слоем зародышевого мезотелия и располагается в полости брюшины. Предбрюшинно (антеперитонеально) расположен ненаполненный мочевой пузырь. Органы, расположенные в подбрюшинном пространстве, покрыты адвентициальной оболочкой.

Полость брюшины или брюшинная полость - это щелевидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висцеральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Наличие серозной жидкости обеспечивает скольжение и фиксацию стенок органов относительно друг друга и париетальной брюшины.

Различают следующие производные брюшины:

1 - связки брюшины,

2 - брыжейки,

3 - сальники,

4 - складки.

Связки брюшины - это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в местах перехода висцеральной брюшины с одного органа на другой.

1) По строению различают:

- однолистковые связки: печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, венечная связка печени;

- двухлистковые связки: серповидная связка печени, треугольные связки печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-ободочная связка и т.д.

2) По происхождению связки брюшины можно разделить на четыре группы:

1 - производные вентральной брыжейки: серповидная связка печени, треугольные связки печени, венечная связка печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка;

2 - производные дорсальной брыжейки: желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка;

3 - производные париетальной брюшины: печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки;

4 - облитерированные сосуды и протоки, покрыты дупликатурой брюшины: круглая связка печени, венозная связка печени, срединная и медиальные пупочные связки.

Брыжейки - это двухлистковые связки, фиксирующие орган и являющиеся проводником сосудов и нервов. Орган, имеющий брыжейку, всегда располагается интраперитонеально. Сохранившиеся брыжейки имеют дорсальное происхождение.

Место фиксации брыжейки органа к задней стенке брюшной полости называют корнем брыжейки. Корни брыжеек могут располагаться:

- корень брыжейки поперечной ободочной кишки начинается справа на уровне II поясничного позвонка и заканчивается слева на уровне I поясничного позвонка;

- корень брыжейки тощей и подвздошной кишки идет косо от II поясничного позвонка слева до проекции правого крестцово-подвздошного сустава;

- корень брыжейки сигмовидной кишки фиксируется слева на уровне IV - V поясничных позвонков;

- корень брыжейки прямой кишки фиксируется в области крестца на уровне I - III крестцовых позвонков;

- корень брыжейки червеобразного отростка фиксируется к конечному отделу подвздошной кишки.

Сальник - это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани в Виле долек и сплетения кровеносных сосудов. Различают:

1 - малый сальник - представляет собой дупликатуру брюшины, натянутую между печенью, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Он состоит из двух переходящих друг в друга связок: печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связками; между листками печеночно-дуоденальной связки проходят воротная вена, собственно печеночная артерия, общий желчный проток и лимфатические сосуды и нервы.

2 - большой сальник - это удлиненная дорсальная брыжейка желудка, состоящая из трех связок: желудочно-диафрагмальной связки, желудочно-селезеночной связки, желудочно-ободочной связки.

Складки брюшины - это дупликатура париетальной брюшины, образованная проходящими под ней сосудами, протоками, связками или скоплением жировой клетчатки.

1) На передней брюшной стенке расположены:

- срединная пупочная складка: содержит срединную пупочную связку - заросший мочевой проток зародыша;

- медиальная пупочная складка: содержит медиальную пупочную связку - заросшая пупочная артерия;

- латеральная пупочная складка: содержит нижние надчревные артерию и вены.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки непосредственно над паховой связкой между названными складами определяются три пары ямок:

1 - парная надпузырная ямка - по сторонам от срединной пупочной складки;

2 - медиальная паховая ямка расположена медиальнее латеральной пупочной складки - соответствует наружному отверстию пахового канала (поверхностному паховому кольцу);

3 - латеральная паховая ямка расположена латеральнее латеральной пупочной складки - соответствует внутреннему отверстию пахового канала (глубокому паховому кольцу).

Под паховой связкой (ниже медиальной паховой ямки) находится бедренная ямка, соответствующая внутреннему отверстию бедренного канала.

2) В малом тазу расположены:

- у мужчин - прямокишечно-пузырная складка;

- у женщин: прямокишечно-маточная и пузырно-маточная складки.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ

Полость брюшины посредством брыжейки поперечной ободочной кишки делится на два этажа: верхний и нижний.

I. Основные пространства верхнего этажа:

1. Правое поддиафрагмальное углубление - щель между диафрагмальной поверхностью правой доли печени снизу и диафрагмой сверху, правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени сзади и серповидной связкой печени слева. Оно сообщается с правым боковым каналом нижнего этажа полости брюшины,

2. Левое поддиафрагмальное углубление имеет два отдела:

- левая печеночная сумка, расположенная между левой долей печени снизу, диафрагмой сверху, серповидной связкой справа, левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени сзади;

- преджелудочная сумка, расположенная между передней стенкой желудка и малым сальником спереди и снизу, диафрагмой - сверху; сумка сообщается с селезеночным углублением.

3. Селезеночное углубление (слепой мешок селезенки), это углубление ограничено слева и сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, сверху - диафрагмой и диафрагмально-селезеночной связкой, снизу и слева - диафрагмально-ободочной связкой.

4. Подпеченочные углубления - углубление, обусловленные рельефом висцеральной поверхности печени.

5. Преддверие сальниковой сумки - оно ограничено: спереди - малым сальником и частично задней стенкой желудка, сзади - задним листком париетальной брюшины, сверху - хвостатой долей печени и участком диафрагмы в области пищевода. Свободный вход в него возможен только через сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие ограничено: сверху - печенью, сзади - печеночно-почечной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой.

Из преддверия сальниковой сумки позади желудка можно войти в щелевидное желудочно-панкреатическое отверстие, ограниченное спереди - задней стенкой желудка, сзади - брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, с боков - медиальной и латеральной желудочно-панкреатическими складками.

II. Основные пространства нижнего этажа:

1. Правый брыжеечный синус ограничен: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - слепой и восходящей ободочной кишками, снизу - корнем брыжейки тонкой кишки.

2. Левый брыжеечный синус ограничен: слева - нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается с полостью малого таза.

3. Правая околоободочнокишечная борозда (правый боковой канал живота) - расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Вверху она сообщается с правым поддиафрагмальным углублением, внизу открывается в правую подвздошную ямку.

4. Левая околоободочнокишечная борозда (левый боковой канал живота) - расположена между левой боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой.

5. Верхнее дуоденальное углубление расположено слева от тела II поясничного позвонка над дуоденально-тонкокишечной связкой (связка Трейца - начальный отдел корня брыжейки тонкой кишки и является этой связкой).

6. Нижнее дуоденальное углубление представляет собой небольшую ямку на задней стенке брюшной полости, расположенную под связкой Трейца.

7. Верхнее илеоцекальное углубление расположено над конечным отделом брыжейки подвздошной кишки.

8. Нижнее илеоцекальное углубление расположено под конечным отделом брыжейки подвздошной кишки. Обычно в его проекции лежит червеобразный отросток.

9. Позадислепокишечное углубление расположено позади купола слепой кишки.

10. Межсигмовидное углубление расположено между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости.

11. Прямокишечно-пузырное углубление располагается в полости малого таза у мужчин. У женщин в полости малого таза находятся два углубления:

прямокишечно-маточное и пузырно-маточное.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхательная система выполняет важнейшую функцию - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа

Для осуществления дыхательного акта требуется приспособление: обеспечивающее течение струи свежего воздуха на дыхательные поверхности: т.е. циркуляцию воздуха. В связи с этим, кроме легких имеются дыхательные пути, а именно: носовая полость и глотка (верхние дыхательные пути), затем гортань, трахея и бронхи (нижние дыхательные пути). Особенностью этих путей является построение их стенок из неподатливых тканей (костной и хрящевой), благодаря чему стенки не спадаются и воздух, несмотря на резкую смену давления с положительного на отрицательное, свободно циркулирует при вдохе и выдохе.

Полость носа

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен.

Различают:

1 - наружный нос, nasus externus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой, в котором различают:

- корень носа, radix nasi, расположенный вверху,

- верхушку носа, apex nasi, направленную вниз,

- две боковые стороны, которые сходятся посредней линии, образуя спинку носа, dorsum nasi, обращенную вперед,

- нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость.

2 - собственно носовая полость, которая поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади - с глоткой посредством хоан.

IV. Макроскопическое строение органа:

1 - по строению и функции выделяют две части:

- дыхательную, regio respratoria, расположенную на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов;

- обонятельную, regio olfactoria, - верхнюю часть носовой полости, здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва - обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

2 - три носовые раковины увеличивают общую поверхность полости носа.

3 - три носовых хода:

- нижний носовой ход, в который открывается носослезный проток,

- средний носовой ход,

- верхний носовой ход.

4 - дополнительные приспособления для вентиляции воздуха - околоносовые пазухи, sinus paranasales:

1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris;

2) лобная пазуха, sinus frontalis;

3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

4) клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.

V. Микроскопическое строение органа:

Слизистая оболочка, tunica mucosa, имеет особенности:

- она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости.

- слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет

которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух.

- слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

VI. Кровоснабжение органа: главной артерией, питающей стенки носовой полости, является а. sphenopalatina (из а. maxillaris). В передней части полости разветвляются аa. ethmoidales anterior et posterior (от а. opthalamica). Вены наружного носа вливаются в v. facialis и v. ophthalamica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatina, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus.

VII. Иннервация органа: слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidalis anterior (из n. nasociliaris ветви n. trigeminus), остальная ее часть - раковины и носовая перегородка получают

иннервацию от ganglion pterygopalatinum, nn.nasales posteriors (ветви n. trigeminus) и n. nasopalatinus

VIII. Лимфоотток: отток осуществляется в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовыe nазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа.

Это:

1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

2) лобная пазуха, sinus frontalis;

3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

4) клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.

ГОРТАНЬ

Гортань, larynx, выполняет двоякую функцию - это дыхательная трубка и голосовой аппарат.

I. Голотопия: располагается в полости шеи.

II. Скелетотопия: располагается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости.

III. Синтопия: сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis; по бокам - крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними

частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

IV. Макроскопическое строение органа:

1. по форме напоминает песочные часы, имеет отделы:

- Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis.Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название plica vestibularis; в толще последней заложена lig. vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди - дорсальная поверхность надгортанника, сзади - верхние части черпаловидных хрящей и plica interarytenoidea, с боков - парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая membrana fibroelastica laryngis.

- Средний, суженный, отдел полости гортани - собственно голосовой аппарат, glottis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка - это уже упомянутая парная plica vestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, rima vestibuli. Нижняя складка, голосовая, plica vocalis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig. vocale, и голосовую мышцу, m. vocalis. Углубление между plica vestibularis и plica vocalis носит название желудочка гортани, ventriculus laryngis.

- Между обеими plicae vocales образуется сагиттально расположенная голосовая щель rima glottidis. Щель эта - самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемый межперепончатой частью, pars intermembranacea, и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, processus vocalis, черпаловидных хрящей - межхрящевая часть, pars intercartilaginea.

- Нижний расширенный отдел гортани, cavitas infraglottica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

2. Хрящи гортани

1) Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lamina, сзади и дуги, arcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности

имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами.

2) Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, laminae, кпереди срастающихся под углом. На верхнем краю по средней линии имеется вырезка - incisura thyroidea superior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в вepхний pог, cornu superius, больший, и нижний рог, cornu inferius, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия linea obliqua (место прикрепления m. sternothyroideus и m.thyrohyoideus).

3) Черпаловидные хрящи, cartilagines arytenoideae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, basis, расположены на верхнем краю lamina cricoidea, а вepхушки, apex направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная. В основании находятся два отростка:

- передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется processus vocalis (голосовой),

- латеральный (из гиaлиновогo хряща) для прикрепления мышц, processus muscularis.

4) В толще plica aryepiglottica находятся рожковидные хрящи, cartilagines corniculatae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные - cartilagines cuneiformes.

5) Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от основания языка.

Книзу он суживается, образуя стебелeк надгортанника, petiolus epiglottidis. Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукловогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tuberculum epiglotticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна от прикрепления связок лишь в верхней части.

3. Связки гортани

- membrana thyroidea, состоящей из непарной связки, lig. thyroideum medianum, и парных связок, ligg. thyrohyoidea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartilago triticea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepiglotticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepiglotticum.

- между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка - lig.cricothyroideum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilago arytenoidea; эти пучки вместе с lig. cricothyroideum образуют суживающийся кверху conus elasticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку.

- lig. vocale, голосовая связка, спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади - к processus vocalis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон "желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в conus elasticus.

- выше голосовой связки и параллельно ей лежит парная связка преддверия, lig. vestibulare, ограничивающая снизу преддверие гортани.

4. Сочленения гортани:

1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyroidea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, lig.vocale, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarytenoideae с вертикальной осью, вокруг которой черпаловидный хрящ вращается в стороны. Здесь возможны также и скользящие движения - сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

5. Мышцы гортани по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1) констрикторы, к которым относятся следующие мышцы:

- m. cricoarytenoideus lateralis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет processus muscularis вперед и вниз, вследствие

чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые связки cближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

- m. thyroarytenoideus - квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, regio supraglottica, суживается, в то же время processus vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

- m. arytenoideus transversus - непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

- mm. arytenoidei obliqui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m.transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом.

- m. aryepiglotticus образуется как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые прикрепляясь к краю надгортанника.Mm. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. M. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

2) дилятаторы, к ним относятся:

- m. cricoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет processus muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону, а голосовая щель расширяется;

- m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica. Действует как

расширитель входа и преддверия гортани.

3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок:

- m. cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. M. cricothyroideus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается;

- m.vocalis лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarytenoideus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis. Тянет при сокращении processus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки pасслабляются.

6. Полость гортани, cavitas laryngis, открывается отверстием - входом в гоpтань, aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади - верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, - plicae aryepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recessus piriformes.

V. Микроскопическое строение органа:

Слизистая оболочка, tunica mucosa:

- средняя и верхняя части задней поверхности надгортанника покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, в котором залегает небольшое количество вкусовых луковиц.

- нижняя часть задней поверхности надгортанника покрыта псевдомногослойным (многорядным) столбчатым реснитчатым эпителием с большим количеством бокаловидных гландулоцитов.

- полость гортани (кроме голосовых связок) покрыта псевдомногослойным (многорядным) столбчатым реснитчатым эпителием с большим количеством бокаловидных гландулоцитов.

- голосовые связки покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием.

БРОНХИ

Бронхи, bronchi. Бронхиальное «дерево» состоит из ветвящихся бронхов, просвет которых постепенно уменьшается. Главные бронхи обладают выраженной упругостью и способностью к сопротивлению, которые с возрастом увеличивается. Правый главный бронх шире и короче левого, он является почти продолжением трахеи. От него отходит правый верхний долевой бронх, направляющийся в верхнюю долю правого легкого, под ним проходит правая легочная артерия. Среднедолевой и нижнедолевой бронхи направляются в соответствующие доли правого легкого. Скелет правого главного бронха состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левого - из 9-12, после чего левый бронх сразу делится на верхний и нижний долевые, входящие в одноименные доли левого легкого. Через левый главный бронх перегибается дуга аорты, через правый - непарная вена.

Главные бронхи не делятся дихотомически, от них отходят вторичные, или долевые, бронхи, дающие начало более мелким третичным (сегментарным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически. При этом площадь сечения ветвящегося бронха меньше, чем сумма площадей сечения его ветвей.

Главные бронхи являются бронхами первого порядка, долевые - второго, а сегментарные, как правило, - бронхами третьего порядка. В дальнейшем бронхи делятся на субсегментарные (первой, второй, третьей генерации, всего 9-10), дольковые, внутридольковые.

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulmones (от греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 - 4 см выше I ребра или на 2 - 3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis и costalis, - margo anterior. На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота_ легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a.pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares, делится на доли, lobi.

Доли легкого - это отдельные, до известной степени изолированные, анатомически обособленные участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным сосудисто-нервным комплексом.

Сегмент - это участок легочной ткани, имеющий свои сосуды и нервные волокна и вентилируемый сегментарным бронхом

Долька представляет собой участок легочной ткани, вентилируемой претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами.

Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющая на обоях легких, начинается сравнительно высоко (на 6 - 7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, прохоящую на уровне IV ребра. Она ограничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней none правого легкого.

Строение легких. Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью

закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого. Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до I см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бpонх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16 - 18 более тонких (0,3 - 0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеоляpные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300 - 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 кв.м при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аa. intercostales posteriores и а. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos еt hemiazygos, а отчасти - в vv.pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales. Tar как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus symphaticus. Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные. В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

1. segmentum apicale (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

2. segmentum posterius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

3. segmentum anterius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

1. segmentum laterale (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально;

2. segmentum mediale (SV) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

3. segmentum basale anterius (SVIII) основание находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI - VIII ребрами;

4. segmentum basale laterale (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

5. segmentum basale posterius (SX) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsperius).

Левое легкое

Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

1. segmentum apicoposterius (SI + SII) по форме и положению соответствует seg.apicale и seg.posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

2. segmentum artierius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

3. segmentum lingulare superius (SIV) представляет участок верхней доли между III - V ребрами спереди и IV - VI - в подмышечной области;

4. segmentum lingulare inferius (SV) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов:

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius (Sviii). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;