Анализ деятельности Республиканской Клинической Инфекционной Больницы г. Ижевск и разработка предложений по улучшению ее работы

2.4.2. Анализ исполнения сметы расходов РКИБ

Одной из особенностей учета расходов в бюджетных учреждениях, имеющих важное значение для анализа исполнения смет, является отражение в бухгалтерском учете двух видов рас-ходов: кассовых и фактических. Кассовыми расходами считают-ся все суммы, выданные банком как наличными деньгами, так и путем безналичных расчетов. К фактическим же расходам отно-сятся действительные затраты учреждений, оформленные соот-ветствующими документами, а также расходы по неоплаченным счетам кредиторов, по начисленной заработной плате и стипен-диям. При внесении в банк каких-либо сумм на бюджетные или текущие счета учреждений в бухгалтерском учете на эти суммы уменьшаются кассовые расходы.

Значение анализа исполнения сметы расходов бюджетных уч-реждений состоит в том, что с его помощью определяются откло-нения, во-первых, кассовых расходов от фактических, во-вторых - кассовых и фактических расходов от назначений по смете и, в-третьих, отклонения всех видов этих расходов от выделенных бюджетных средств. Анализ способствует выявлению причин от-клонений, а также позволяет обеспечивать контроль за соблюде-нием норм расходов на текущее содержание по всем статьям бюджетной классификации. Таким образом, проведем анализ исполнения сметы расходов по трем направлениям, одновременно анализируя бюджетную и внебюджетную деятельность РКИБ за 2004 - 2005 годы.

При анализе исполнения сметы расходов бюджетного учреж-дения прежде всего изучаются состав и структура расходов. С этой целью расходы группируются по статьям бюджетной классифи-кации (приложения 3. 4, 5).

Бюджетное финансирование.

По данным таблицы из приложения 3 в 2004 - 2005 годах был допущен перерасход средств на 7,77% и 20,87% соответственно. В 2004 году в значительной степени это обусловлено значительным перерасходом средств на текущие нужды: прочие расходы по статье материальные запасы - 517%, услуги по содержанию имущества - 281%, лечебные расходы - 138,8%. В 2005 году наблюдается та же ситуация: значительный перерасход по прочим расходам по статье материальные запасы - 175%, услугам по содержанию имущества - 275,85%, прочим расходам по приобретению услуг - 152,72%.

Необходимо отметить, что для РКИБ характерен значительный удельный вес расхо-дов на заработную плату и оплату коммунальных услуг. Можно отметить, что наблюдается переориентация источников финансирования. Если раньше основная доля бюджетных средств тратилась на оплату труда и приобретение услуг, то с 2005 года основная их доля тратится на приобретение услуг и закупку материальных активов.

Также необходимо особо подчеркнуть очень низкий процент капитальных затрат в общем объеме расходов: в целом за 2004 год - 1,75%, в 2005 году - 4,04%, хотя, как видим, наметилась положительная тенденция. Все это не может не сказаться на уровне и качестве обслуживания в РКИБ.

Финансирование УТФОМС.

Также можно сказать о перерасходе средств: на 15,88% в 2004 году и 11,02% в 2005 году. Причем перерасход средств в целом в 2004 году наблюдается в основном за счет статей приобретение услуг - 154,92%, прочие расходы по статье материальные запасы - 387%, увеличение стоимости основных средств - 131%. Также можно отметить недорасход средств по оплате труда - на 14,7%.

В 2005 году наибольший перерасход средств допущен по статьям увеличение стоимости основных средств - 169%, увеличение стоимости матзапасов. Также мала доля капитальных затрат - 9,41% и 2,43% в 2004 и 2005 годах соответственно, причем заметна тенденция к снижению финансирования УТФОМС этой статьи. Основные статьи-потребители средств ОМС в 2004 году - мат. запасы (75%), в 2005 - оплата труда (66%) и мат. запасы (29%).

Внебюджетное финансирование (платные услуги).

Значительный перерасход средств здесь допущен в 2005 году -131,24%. Наибольший перерасход допущен по следующим статьям: приобретение и модернизация непроизводственного оборудования - 1219,25%, коммунальные услуги - 371,75%, продукты питания - 274,66%. Значительный вес в общих расходах занимают расходы: в 2004 году - на оплату труда - 51,6%, на приобретение услуг - 20,3%, на приобретение мат. запасов - 27,26%; в 2005 году - на оплату труда - 40,78%, на приобретение услуг - 23,7%, на приобретение мат. запасов - 29,57%. Также мала доля капитальных расходов (4,5%).

Следующим шагом анализа исполнения сметы является анализ соотношения кассовых и фактических расходов больницы.

Изучение соотношения между кассовыми и фактическими расходами позволяет выявлять причины, направления и разме-ры отклонений расходов, возникающих в процессе исполнения сметы.

Как отмечалось ранее, фактические расходы -- это затраты отчетного периода на содержание бюджетного учреждения. Их изучение позволяет судить об эффективности использования бюджетных средств, устанавливать степень соответствия расхо-дов объему выполненных учреждением работ (услуг). Кассовыми расходами называются затраты бюджетных средств в пределах сумм, выданных банком бюджетному учреждению на-личными деньгами или в порядке безналичных расчетов через систему казначейства. Анализ соотношения между кассовыми и фактическими расходами проводится в целом по смете и по отдельным ее статьям с использованием данных отчета об исполнении сметы расходов (форма № 2), баланса об исполнении сметы расходов (форма № 1).

В приложениях 6, 7, 8 приведены показатели по РКИБ, необходимые для общей характеристики соот-ношения между ними.

Бюджетное финансирование.

В 2004 году в целом фактический расход больше кассового на 553,39 тыс.руб. Превышение фактических расходов над кассовыми имело место по расходам на приобретение услуг - 889,59 тыс.руб. (из них наибольшая доля принадлежит расходам по содержанию имущества и оплата текущего ремонта зданий и сооружений), на приобретение и модернизация оборудования - 680,72 тыс.руб., на лечебные нужды - 643,37 тыс.руб.

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: оплата труда - 1758,71 тыс. руб., транспортные услуги - 39,67 тыс.руб.

Финансирование УТФОМС.

В 2004 году в целом фактический расход больше кассового на 523,24 тыс.руб. Превышение фактических расходов над кассовыми имело место по расходам на приобретение лечебных средств - 434,05 тыс.руб., на приобретение и модернизация оборудования - 202,92 тыс.руб.

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: услуги по содержанию имущества - 175,48 тыс.руб., прочие расходы по статье услуги - 156,5 тыс.руб., прочие расходы по статье приобретение мат. запасов - 84,78 тыс.руб.

В 2005 году в целом фактический расход больше кассового на 2237,02тыс. руб. Превышение фактических расходов над кассовыми имело место по расходам на содержание имущества - 598,23 тыс. руб., прочим расходам по статье приобретение основных средств - 382,13 тыс. руб., по расходам на приобретение мат. запасов - 601,79 тыс. руб., продуктов питания - 643,66 тыс. руб., прочие расходы по статье приобретение мат. запасов - 816,8 тыс.руб.

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: оплата горюче-смазочных материалов - 535,6 тыс. руб., приобретение мягкого инвентаря и обмундирования - 510,52 тыс. руб.

Внебюджетное финансирование.

В 2004 году в целом кассовый расход больше фактического на 3,25 тыс. руб. Превышение кассовых расходов над фактическими имело место по расходам на оплату труда 7,5 тыс.руб., начисления на оплату труда - 3,62 тыс.руб., по прочим расходам по статье приобретение мат. запасов - 8,88 тыс.руб.

Фактические расходы были выше кассовых по следующим статьям: услуги по содержанию имущества - 8,53 тыс. руб., лечебные расходы - 6,33 тыс. руб., продукты питания - 2,42 тыс. руб.

Следующим шагом анализа исполнения сметы является анализ соблюдения сметных назначений.

Сопоставление кассовых расходов с назначениями по смете имеет целью, во-первых, выявить недорасход или перерасход выделенных из бюджета средств и, во-вторых, обеспечить действенный контроль за исполнением сметы расходов. В результате анализа нередко устанавливаются факты превыше-ния кассовых расходов по одним статьям сметы с одновремен-ным недоиспользованием средств по другим статьям. Такие случаи означают нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований.

В ходе анализа особое внимание уделяется изучению слу-чаев превышения расходов по статьям, по которым превышены сметные назначения. За этим могут скрываться различные на-рушения. Например, приобретение излишних или дорого-стоящих материальных ценностей, содержание сверхштатного персонала, нарушения в оплате труда, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др.

Для изучения отклонений кассовых расходов от выделенных по смете составляются таблицы (приложения 9, 10, 11).

Бюджетное финансирование.

Расчеты в таблице, характеризующие уровень кассового ис-полнения сметы расходов за 2004 - 2005 годы, показывают, что перерасход бюджетных средств не был допущен ни по одной статье сметы. Вместе с тем больница недоиспользовала перечисленные средства в 2004 г. В размере 8,58 тыс.руб.

Финансирование УТФОМС.

Анализ показывает незначительный перерасход сметных назначений за 2004 и 2006 годы в размере 0,05(по статье оплата текущего ремонта) и 0,02 тыс. руб. соответственно. В 2006 году перерасход средств УТФОМС был допущен по статье начисления на оплату труда - 119,17 тыс. руб. Вместе с тем наблюдается недорасход средств по таким статьям как: приобретение услуг - 0,02 тыс. руб., лечебные расходы - 60,99 тыс. руб., продукты питания - 33,92 тыс. руб., мягкий инвентарь и обмундирование - 24,15 тыс. руб.

Внебюджетное финансирование.

В 2004 году допущен перерасход внебюджетных средств в размере 3,25 тыс. руб. по следующим статьям в частности: оплата труда - 11,12 тыс. руб., оплата горюче-смазочных материалов - 0,52 тыс. руб., прочие расходы по приобретению мат. запасов - 8,87 тыс. руб. Недорасход наблюдается по статьям услуги по содержанию имущества - 8,53 тыс. руб., лечебные расходы - 6,33 тыс. руб., продукты питания - 2,42 тыс.руб.

В 2006 году РКИБ недоиспользовала внебюджетных средств на сумму 27,4 тыс. руб., из них на приобретение услуг - 14,3 тыс. руб., на приобретение оргтехники - 10тыс. руб. Наряду с этим есть перерасход средств в размере 0,04 тыс. руб. на оплату труда.

При анализе кассового исполнения сметы расходов в учре-ждениях здравоохранения особое внимание следует обращать на выявление перерасхода бюджетных средств по таким основ-ным статьям, как расходы на заработную плату, продукты пи-тания, медикаменты и перевязочные средства, совокупный удельный вес которых обычно составляет более 70% расходов по текущему содержанию учреждения. Это связано с тем, что финансирование перерасхода по этим статьям может осущест-вляться лишь за счет сокращения финансирования по другим статьям. Поэтому выявление фактов нецелевого использова-ния средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разре-зе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполне-ния им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоро-вья населения.

2.5.Анализ прибыли и рентабельности

Сумма прибыли и уровень рентабельности являются основны-ми показателями, характеризующими финансовые результаты пред-приятия. В процессе анализа необходимо изучить состав прибыли, ее структуру, динамику. Проанализируем отчет о финансовой деятельности РКИБ за 2005 - 2006 годы, который является основным документом при анализе прибыльности и рентабельности. Здесь показатель «прибыль» представлен как операционный результат от деятельности (приложение 12).

Анализ таблицы показывает, что доходы от рыночных продаж работ и услуг РКИБ (74,7% всех доходов в 2005 году) выросли за анализируемый период на 56,57%. Остальная часть доходов приходится на долю прочих доходов (25%), а в 2006 году эта статья занимает основную долю в доходах - 96,7%. В целом доходы значительно выросли, темп роста доходной части опережает темп роста расходов.

За счет резкого роста расходной части значительно увеличился чистый операционный результат от внебюджетной деятельности: если в 2005 году он составил 82,672 тыс. руб., то в 2006 году уже 3056,065 тыс. руб.

Рентабельность -- это относительный показатель, характеризу-ющий уровень доходности бизнеса. Его используют для оценки деятельности предприятия и как инструмент в инвестиционной политике и ценообразовании. Проанализируем рентабельность внебюджетной деятельности РКИБ с помощью таблиц 25 и 26.

Таблица 25 - Данные для расчета рентабельности.

Показатель	Усл. Обозн.	2005	2006	темп роста, %
Операционный результат по внебюдж.деятельности	Рр	82,672	3056,065	3696,61
Объем оказанных платных услуг	V	1662,307	2602,597	156,57
Расходы	З	30538,584	90574,6	296,59
Чистый операционный результат по внебюджетной деятельности	Рч	82,672	3056,065	3696,61
Средняя величина валюты баланса	ВБср	187029,96	185827,15	99,36
Средняя величина внеоборотные активы	Fср	176829,01	177160,75	100,19

Таблица 26 - Показатели рентабельности.

Показатель	Формула для расчета	2005	2006	темп роста, %	Комментарий
Рентабельность продаж (Rп)	Rп=Pp/V	0,045	1,174	2361,07	Показывает доходность реализации, т. Е. на сколько рублей нужно реализовать продукции, чтобы получить 1 руб. прибыли. Напрямую связан с динамикой цены реализации продукции, уровнем затрат на производство
Рентабельность основной деятельности (Rод)	Rод= Pp/З	0,003	0,034	1246,37	Показывает прибыль от понесенных затрат на производство продукции. Дополняет показатель рентабельности продаж (Rп). Динамика коэффициента может свидетельствовать о необходимости пересмотра цен или усиления контроля за себестоимостью реализованной продукции
Рентабельность всего капитала предприятия (Rк)	Rк=Рч/ВБср	0,0004	0,016	3720,54	Определяет эффективность всего имущества предприятия. При сравнении рентабельности капитала с рентабельностью продукции и величиной ставки по банковскому кредиту можно сделать вывод либо о неоправданном завышении кредитной ставки, либо о неудовлетворительном использовании капитала предприятия
Рентабельность внеоборотных активов (Rf)	Rf= Рч/Fср	0,0005	0,017	3689,69	Измеряет величину чистой прибыли, приходящейся на единицу стоимости внеоборотных активов

Анализ таблиц показывает повышение всех показателей рентабельности, а в целом - улучшение деятельности, что связано прежде всего с резким ростом доходов РКИБ и, как следствием, финансового результата деятельности. Так, доходность реализации в целом за период увеличилась на 2261%: на рубль оказанных услуг в 2005 году приходится 0,05 рублей прибыли, в 2006 году - уже 1,17 рублей прибыли. О благополучной ситуации свидетельствует также рост прибыли, приходящейся на рубль затрат. В целом она увеличилась на 1146%: так, если в 2005 году затраты не приносили прибыли, то в 2006 году отдача затраченных средств возрастает - на рубль затрат приходится уже 3 копейки прибыли. Анализ рентабельности капитала предприятия указывает на эффективное использование его имущества: так, эффективность его использования выросла за анализируемый период на 3620%. Если в 2005 году капитал не приносил прибыли, то в 2006 приносит уже 2 копейки. На 3589% выросла доходность внеоборотных активов: в 2006 году на рубль внеоборотных активов приходится 2 копейки прибыли.

3. Разработка предложений по улучшению деятельности РКИБ

3.1.Теоретические вопросы определения мероприятий по улучшению деятельности системы здравоохранения

В условиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенден-циями развития экономики, а с другой - уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, основ-ные противоречия, имеющиеся в настоящее время в системе охраны здоровья, можно подразделить следующим образом:

1. Отсутствие системного подхода в охране здоровья на-селения в Российской Федерации. Проблемы охраны здоро-вья населения решаются преимущественно усилиями орга-нов и учреждений здравоохранения. Акцент делается на ока-зание медицинской помощи. Вопросы предотвращения заболеваний общими усилиями разных отраслей и секторов хозяйства оказались на втором плане.

2. В деятельности структур ОМС, органов управления здра-воохранением, муниципальных органов, как правило, не про-сматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказа-ния медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здра-воохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует реше-нию вопросов управления отраслью.

3. В условиях возвращения к рыночной экономике снизи-лась эффективность управления ЛПУ. Утрата возможностей прямого административного контроля над учреждениями здра-воохранения в настоящее время пока еще неадекватно воспол-няется методами экономического управления. Господствую-щим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделе-ние финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объе-мами и качеством оказания медицинской помощи.

4. В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсут-ствует система оценки и обеспечения эффективности исполь-зования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинс-кой помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само по-нятие «эффективность» применительно к функционирова-нию ЛПУ.

Экстенсивный рост показателей, наряду с затратным ме-ханизмом финансирования отрасли, обусловленным выде-лением средств по удельным нормативам затрат и значитель-ным дефицитом ассигнований, привел к сокращению финан-совых ресурсов для приобретения медицинского оборудова-ния, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизвод-ственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицин-ских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.

Ослабление плановой функции предопределяет и сниже-ние уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты дея-тельности. Утрачены обязательные компоненты любой сис-темы управления - мониторинг и оценка деятельности уч-реждений здравоохранения, системы в целом.

В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресур-сами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.

Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются воз-можности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в об-ласти охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных терри-торий, который является условием организации любой рацио-нальной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специ-ализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помо-щи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня пла-нирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей ап-паратуры, приобретаемой небольшими районными больни-цами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской по-мощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, ос-нованная на разделении функций каждого уровня и типа уч-реждений.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился на сегодняшний день. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находя-щихся в управлении у муниципальных органов власти.

Чрезмерная децентрализация и фрагментация управле-ния системой здравоохранения также существенно ограни-чивают возможности обеспечения гарантированного мини-мума медицинской помощи для всех групп населения.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсиру-ется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пы-таются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ре-сурсов для выравнивания условий финансирования здраво-охранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугуб-ляется еще и недостаточно рациональной схемой финанси-рования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности пре-допределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранени-ем) не могут реально влиять на эффективность использова-ния ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.

Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совер-шенствования системы управления сфокусировались не на 'реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здра-воохранением) должна контролировать финансовые ресур-сы и является в настоящее время главной в этом вопросе.

В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансо-вого менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурс-ного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом зна-чительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, опе-ративном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основ-ных ролей в условиях рыночной экономики.

Финансовый менеджмент выступает как процесс выра-ботки цели управления финансами и осуществления воздей-ствия на них с помощью методов и инструментов финансо-вого механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.

Стратегия финансового менеджмента - это общее направ-ление и способ использования финансовых средств для дос-тижения поставленной цели.

Тактика финансового менеджмента - это выбор конкрет-ных методов, приемов, инструментов, необходимых для дос-тижения поставленной цели в реальных условиях.

В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит:

1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов;

2. Мобилизация финансовых ресурсов;

3. Распределение финансовых ресурсов;

4. Аудит использования финансовых ресурсов.

Основная задача финансового менеджмента - это созда-ние финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем.

Важно знать и технологические этапы финансового ме-неджмента в здравоохранении:

1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленчес-кого и финансового).

Составление финансового плана (бюджета): выбор фи-нансовых методов и инструментов; определение соотноше-ния источников финансирования; выбор методики ценооб-разования тарифов на медицинские услуги; разработка и ут-верждение экономических нормативов, нормативов по объе-му и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.

Прогнозирование финансовых результатов - по объе-му медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эф-фективности использования ресурсов.

Исполнение финансового плана (бюджета) - мобилиза-ция ресурсов; расходование финансовых средств.

Контроль за исполнением финансового плана - предва-рительный, текущий, последующий.

К макроэкономическим факторам, влияющим на моби-лизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относят-ся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инф-ляция, занятость и безработица, совокупный спрос и сово-купное предложение, фискальная политика, финансовый рынок и денежная политика.

При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:

- спрос и предложение медицинских услуг;

- ценообразование;

- рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинс-кие кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энер-гетические, финансовые;

- сегментацию рынка по группам потребителей: сформи-рованные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;

- производство и издержки: ассоциирование услуги (ста-ционарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и нео-тложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск меди-цинских услуг на единицу ресурсов).

При планировании и прогнозировании финансовых ре-зультатов деятельности необходимо учитывать динамичес-кие показатели использования ресурсов, объема медицинс-ких услуг, движения финансовых средств.

Финансовый контроль как одна из функций менеджмен-та обусловлен тем, что финансам как экономической катего-рии присуща не только распределительная функция, но и кон-трольная. Финансовый контроль осуществляется в установ-ленном правовыми нормами порядке всей системой орга-нов государственной власти и органов местного самоуправ-ления. В ходе финансового контроля проверяются:

- соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;

- экономическая обоснованность и эффективность осу-ществляемых действий по созданию, распределению и ис-пользованию финансовых ресурсов.

Основное содержание финансового контроля:

- проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);

- проверка правильности использования денежных ресур-сов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные сред-ства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);

- проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учрежде-ниями;

- выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономическо-го анализа финансово-хозяйственной деятельности;

- устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины.

В настоящее время значительно повышается роль в сис-теме управления финансами в здравоохранении территори-ального фонда обязательного медицинского страхования.

В отличие от других структур, существующих в здравоох-ранении, ТФОМС может самостоятельно осуществлять фи-нансово-кредитную деятельность для обеспечения финансо-вой устойчивости системы здравоохранения. При этом не-обходимо выполнение определенных условий:

- в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные средства Фонда;

- в качестве получателя кредита (ссуды) могут выступить медицинские учреждения, фонды обязательного медицинс-кого страхования и страховые медицинские организации;

- размер средств, используемых в качестве кредитных ре-сурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превы-шать 50 нормированного страхового запаса ФОМС;

- оформление финансовых взаимоотношений осуществ-ляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть кон-кретные условия выдачи кредита, в том числе возвратность и гарантии;

- кредиты, как правило, должны предоставляться на крат-косрочной основе - до 3 месяцев.

При проведении финансово-кредитной деятельности фондом актуальной становится проблема финансового взаимо-действия ЛПУ с ТФОМС в части экономической и финансо-вой эффективности в зависимости от способа получения средств и сроков возврата. При этом сумма кредитных средств должна быть адекватной возможностям ЛПУ по их восста-новлению за счет доходов, в том числе поступающих из средств ОМС.

Таким образом, финансово-кредитные отношения в сис-теме обязательного медицинского страхования приближают медицинское учреждение к расчету экономической эффек-тивности своей деятельности и проведению анализа прини-маемых проектов (решений). В наибольшей степени это дос-тигается с помощью развития кредитных отношений, когда понятие экономического анализа начинает реализовываться в полном объеме.

Решается еще один очень важный вопрос, который совер-шенно не учитывается в настоящее время: кредитные отноше-ния ЛПУ и ТФОМС способствуют отказу от затратного меха-низма освоения ресурсов и изменению подходов (в сторону ограничения расходов, экономии средств) к принятию реше-ний по удовлетворению материальных потребностей ЛПУ.

Развивается один из важнейших принципов деятельности любого хозяйствующего субъекта в условиях рыночной эко-номики - уменьшение или даже предотвращение так называ-емого кредитного риска. Он возникает у лечебно-профилак-тического учреждения в процессе договорных отношений не только с территориальным фондом ОМС, но и контрагента-ми - поставщиками, посредниками.

При постоянном росте дефицита бюджета поступления финансовых средств в учреждения социальной сферы из этого источника прогрессивно уменьшаются, что, прежде всего негативно отражается на дальнейшем развитии и укреплении материально-технической базы здравоохранения - при-обретении медицинского оборудования и медикаментов, вне-дрении новых медицинских технологий. Соответствующий дефицит бюджета объективно заставляет руководителей ор-ганов управления и ЛПУ направлять финансовые средства на текущие расходы.

В реально сложившихся социально-экономических ус-ловиях и уровне бюджетного финансирования здравоохра-нения ТФОМС вынуждены расширять функцию, заключаю-щуюся в финансово-кредитной деятельности, прежде всего в отношении ЛПУ. В решении этих вопросов необходимо со-трудничество с территориальными органами управления здравоохранением, в результате которого совместно будут оцениваться инвестиционные проекты, например по приоб-ретению медицинского оборудования.

Одной из основных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования является расчет и утверждение в законодательных органах власти территори-альной программы ОМС (ТП ОМС).

Программа представляет перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг), оказание которых гарантиру-ется всем жителям субъекта РФ в случае утраты здоровья. ТП ОМС призвана реализовать социальное право, предос-тавляемое государством всем гражданам РФ на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинские услуги в объеме территориальной програм-мы ОМС предоставляются лечебно-профилактическими уч-реждениями, имеющими государственную лицензию, неза-висимо от их ведомственной принадлежности и формы соб-ственности.

В программе определены источники, из которых будут профинансированы те или иные виды медицинской помо-щи, а также расчет потребности бюджетных средств и средств ОМС на ее выполнение. Этот документ корректируется и ут-верждается ежегодно.

Программа разрабатывается в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граж-дан в РФ», постановлением Правительства Российской Феде-рации №1096 от 11.09.98 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Определение потребности финансовых средств для обес-печения территориальной программы ОМС проводится в соответствии с «Методическими рекомендациями по поряд-ку формирования и экономического обоснования террито-риальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденными Министерством здравоохране-ния РФ, Федеральным фондом ОМС и согласованными с Министерством финансов РФ.

Определение стоимости территориальной программы основано на средних расходах на единицу медицинских ус-луг - средней стоимости одного посещения врача и средней стоимости содержания одной койки в год по каждой меди-цинской специальности.

Одной из задач внедрения системы ОМС стало совершен-ствование ценообразования на медицинские услуги, установ-ление единых принципов расчета тарифов, определение их структуры, разработка методических подходов к расчету та-рифа, определение критериев выбора способа оплаты меди-цинской помощи, оказываемой населению лечебно-профи-лактическими учреждениями по территориальным програм-мам обязательного медицинского страхования.

Внедрение новых способов оплаты медицинской помо-щи предоставило возможности их использования в качестве основного экономического инструмента финансового ме-неджмента в здравоохранении:

- совершенствование структуры оказания медицинской помощи с учетом реальной потребности в ее объемах;

- управление финансовыми средствами, поступающими в лечебно-профилактические учреждения, разработка положения о консолидированном бюджете ЛПУ;

- повышение заинтересованности медицинских работни-ков в эффективной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

До последнего времени ведущее место в учреждениях здравоохранения занимала штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливались фикси-рованные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как пра-вило, не вело к повышению заработной платы и не уменьша-ло заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантировала автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

Другими недостатками существующей системы оплаты труда являются:

крайне низкая эффективность использования имеющих-ся ресурсов из-за жесткого регламентирования смет расхо-дов, в том числе и оплаты труда;

отсутствие фактической экономической самостоятель-ности учреждений здравоохранения, эффективной системы стимулирования деятельности медицинских работников по конечным результатам их труда;

уравнительный и гарантированный характер оплаты тру-да, что в конечном результате приводит к снижению активно-сти сотрудников медицинских учреждений, ухудшению твор-ческой атмосферы в трудовых коллективах ЛПУ.

Существующая система формирования заработной пла-ты в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе. При исполь-зовании новых способов оплаты медицинской помощи, пре-доставляемой медицинским учреждением, возникло объек-тивное противоречие между стимулами деятельности учреждения в целом и конкретного работника в отдельности. Только изменение системы формирования оплаты труда работников здравоохранения может преодолеть указанное противоречие.

Вместе с тем, введение дифференцированной системы оплаты труда требует серьезной психологической перестройки, и не каждый руководитель лечебно-профилактического учреждения способен на эту перестройку ввиду своей пси-хологической неготовности к возможным изменениям фун-кции управления. В этой связи необходимо отметить, что эко-номический механизм развития здравоохранения не только должен решить проблемы отрасли, но и способствовать по-явлению нового типа руководителя, готового к внедрению нововведения и способного к новаторству.

Решение вопросов финансового обеспечения системы ОМС является первостепенным, что позволит реформиро-вать сложившиеся финансовые потоки в части управления ими и распределения.

С одной стороны, существует объективная реальность в ежегодном увеличении финансирования здравоохранения: постарение населения, появление новых заболеваний и уве-личение заболеваемости ранее известными болезнями, ухуд-шение состояния здоровья населения и, как следствие, увели-чение потребности в медицинской и социальной помощи.

С другой, система ОМС вынуждена развиваться в усло-виях финансового дефицита. Реальный уровень платежей из бюджета на обязательное медицинское страхование нерабо-тающего населения, сложившийся в целом в России, не компенсирует расходы системы на медицинскую помощь этой категории граждан.

Необходимо пересмотреть подходы к медицинскому стра-хованию и взять за основу не финансирование здравоохране-ния, а страхование здоровья населения.

Социальной направленностью проводимой реформы здравоохранения также является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в охране здоровья, создание социально-экономической модели, способной обеспечить дальнейшее развитие обязательного медицинского страхова-ния как формы социальной зашиты.

Оптимизация финансового взаимодействия субъектов системы ОМС позволит сформировать финансовые механиз-мы, которые помогут более эффективно решать задачи всей системы охраны здоровья.

3.2. Выявление основных проблем деятельности РКИБ

В 1 и 2 главе нами был проведен анализ хозяйственной деятельности Республиканской клинической инфекционной больницы. Опираясь на него, выявим, какие проблемы существуют у данного учреждения.

1. В первую очередь хотелось бы отметить довольно низкую техническую оснащенность отделений РКИБ. Учитывая, что оно является учреждением здравоохранения республиканского уровня, данная проблема является одной из приоритетных для него.

Как показал анализ сметной документации, отчетности по основным средствам, баланса исполнения смет за 2004 - 2006 годы, затраты учреждения на приобретение оборудования достаточно малы и составляют 1-9% от всех расходов. Учреждение казалось бы настроено на улучшение технических условий - приобретает оборудование за счет внебюджетных средств и средств УТФОМС - но теперь перед ним встает иная проблема: фактический расход по этой статье превышает допустимые кассовые затраты, т.е. РКИБ покупает его в кредит, что и объясняет рост кредиторской задолженности при анализе баланса, а в условиях дефицита финансирования это может повысить его неплатежеспособность в дальнейшем.

2. В целом анализ основных средств РКИБ выявил их перерасход, что указывает на неэффективность их использования. Наряду с этим анализ внешней среды показал, что РКИБ на фоне капитальной негодности предъявляет высокую плату за предоставляемые услуги, что может отразиться на ее конкурентоспособности.

3. Анализ персонала организации позволил выявить следующие проблемы:

- неудовлетворительная трудовая дисциплина персонала;

- увеличение текучести кадров, которая напрямую связано с неудовлетворенностью оплатой труда;

- недоукомплектованность персонала, в частности нехватка врачей, а значит и их перегруженность, что ведет к снижению качества медицинского обслуживания за счет перегрузки персонала и что отчасти объясняет перевыполнение плана по ФОТ;

- рост доли оплаты труда немедицинского персонала в общем ФОТ;

- снижение основных показателей производительности труда (числа койко-дней, числа пролеченных больных, числа пролеченных больных на 1 медработника, оборачиваемость койки) при одновременном росте источников финансирования, общих расходов, объема оказанных платных услуг. Все это свидетельствует о наличии негативных тенденций в системе организации труда и его оплаты.

4. Анализ оборотных средств, в частности материальных запасов выявил неэффективное использование вспомогательного сырья и материалов (стройматериалы, тара, запасные части, горюче-смазочные материалы).

5. Финансовый анализ показал нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований, средств УТФОМС и внебюджетных средств, выраженное в недорасходе средств на приобретение продуктов питания, лекарственных средств с одной стороны и перерасходе средств на приобретение вспомогательных материалов (горюче-смазочных, строительных, тары и т.д.).

За этим могут скрываться различные на-рушения. Например, приобретение излишних или дорого-стоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др. Выявление фактов нецелевого использова-ния средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разре-зе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполне-ния им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоро-вья населения.

3.3. Разработка вариантов управленческих решений по улучшению деятельности организации

Качество медицинской помощи и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профи-лактических учреждений в условиях экономических преобразований в России являются ключевыми проблемами в управлении здравоохранением.

В условиях ограниченности государственных средств финансирования на такие жизненно важные статьи как приобретение оборудования, необходим дополнительный поиск резервов финансовых ресурсов. Ими могут быть:

- доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

- формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль РКИБ как допол-нительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги;

- развитие сети дневных стационаров, что также является резер-вом экономии средств на содержание больных;

- освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от на-лога на прибыль от платных медицинских услуг, т.к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное;

- более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;

- использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65% ЛПУ Российской Федерации - муниципальные);

- развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «платной медицинской помощи»;

- возможность более широко пользоваться арендной платой, несмотря на то, что в ЛПУ Российской Федерации это, в основном, - субаренда. Арендная плата - дополнительный внутренний источник финансирования;

- разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось ЛПУ за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы;

- прорывные медицинские научные разработки с хорошо продуманным организационно - экономическим механизмом внедрения в учреждение здравоохранения. Реализация проектов позволит, во-первых, более эффективно решать задачи, для которых и созданы учреждения здравоохранения - лечение больных. Во-вторых, позволит заработать прибыль для организации для модернизации и развития больницы, повысить оплату труда, осуществлять научные разработки.

Как показал анализ исследуемого учреждения, работу РКИБ нельзя назвать эффективной, так как в его деятельности обнаруживаются достаточно серьезные проблемы.

В деятельности предприятия выявлены следующие проблемы:

1. низкая техническая оснащенность;

2. неэффективное использование основных средств;

3. неэффективное использование оборотных средств;

4. нецелевое использование выделенных бюджетных средств;

5. неэффективное использование трудовых ресурсов, из чего вытекают следующие проблемы:

5.1. увеличение текучести кадров;

5.2. недоукомплектованность медицинского персонала, при одновременном росте удельного веса немедицинского персонала;

5.3. снижение основных показателей производительности труда

6. совершенствование системы оплаты труда

Из вышеперечисленных проблем, мы выделяем 3 наиболее значимые в деятельности РКИБ, исходя из проведенного анализа. Ими являются:

- низкая техническая оснащенность;

- повышение количества и качества медицинских услуг;

- неэффективное использование оборотных средств

Пути решения выделенных 3 проблем отображены схематически.



Актуальной проблемой деятельности РКИБ является оплата труда, что требует регулирование и пересмотр оплаты труд на государственном уровне.

В главе подробно рассмотрены проекты по улучшению деятельности РКИБ, что существенно позволит улучшить экономические показатели. Суть данных инвестиционных проектов в следующем:

1. использование с лечебной целью биомасс дождевого червя на базе анализируемого предприятия, для реализации проекта РКИБ использует собственные ресурсы без привлечения государственного финансирования;

2. расширение сети коек дневного пребывания РКИБ, что позволяет выявить существенную экономию средств;

3. приобретение за счет средств полученных в результате реализации проектов 1 и 2, необходимого оборудования, потребность которых рассмотрен в подразделе «Техническая оснащенность» и реализация инвестиционного проекта по окупаемости в результате проведения внебюджетной деятельности.

4. Выбор и обоснование решений (проектов) по улучшению деятельности РКИБ

4.1. Проект использования биомассы дождевого червя

4.1.1 Суть проекта использования биомассы дождевого червя

Здоровье граждан должно являться одним из важнейших вопросов государственной политики страны. А оно, здоровье жителей России в последние два десятилетия значительно ухудшилось, сказалось и падение уровня жизни, и сокращение государственных расходов на эту сферу. Но вопрос стоит так: здесь и сейчас повышать уровень здоровья нации. Одним из способов улучшения здоровья населения, на наш взгляд, является следующее комплексное решение: прорывные медицинские научные разработки плюс организационно-экономический механизм их внедрения. Научные разработки должны иметь прикладной характер и реально помогать здоровью человека. Организационно-экономический механизм должен создать условия, делающие внедрение данных разработок экономически обоснованными (здоровье человека - это категория тоже экономическая), при этом могут использоваться два подхода для расчета доходов. Первый - классический, считаются реальные доходы и затраты и разница между ними, применяется когда проект финансируется частным сектором. Второй - при государственном финансировании, рассчитываются не только прямые доходы и затраты, но и альтернативные, упущенные возможности для экономики страны белее здоровых людей - макроэкономические расчеты.

Для анализируемого медицинского учреждения хотелось бы предложить проект внедрения интересной медицинской разработки ижевской научно-производственной компании. Для данной разработки прилагаются экономические расчеты и организационно-финансовый механизм внедрения.

Данная разработка представляет собой медицинские формы дождевого червя, находящиеся на стыке фармацевтики, фармакологии и пищевой промышленности. Его фармакологическое действие основано на повышении иммунитета естественным образом и противодействию широкому спектру заболеваний в том числе и инфекционных в качестве дополнительного элемента, а также профилактика и восстановление и реабилитация организма после перенесенного инфекционного заболевания. Эффективность препарата разработанного ижевской компанией доказана в медицинской практике, на что имеются соответствующие медицинские заключения.

Использование с лечебной целью биомассы и препаратов из красных дождевых червей Eisonia foetida (КДЧ) имеет многовековую историю. В настоящее время доказано, что лечебные свойства препаратов из КДЧ обусловлены мощными иммунокорректирующими свойствами некоторых специфичных для него белков. Эффект при этом проявляется как на уровне клеточного, так и на уровне гуморального иммунитета. Поэтому с середины 80-х годов сублимированные белки НДЧ из некоторых стран (США, Англия) вводится в лечебное питание для людей с различными формами иммунодефицита, иммунокомпетентными заболеваниями (такими как бронхиальная астма, ревматоидный артрит и т.д.), в питательные смеси недоношенных детей (Америка, Англия и др.).

4.1.2.Организационно - экономический механизм внедрения предлагаемой научной разработки

Предлагается организовать совместное предприятие разработчика технологий обозначенных в главе 4.1. и РКИБ по производству и реализации препаратов из красных дождевых червей. Одной из особенностей препарата является необходимость его применения в течение часа, двух после производства в противном случае его КПД стремительно падает. Поэтому его производство должно быть организовано в месте его потребления, например в больнице. Организационно данный проект реализуется следующим образом. Компания разработчик является производителем дождевых червей, и она поставляет их для производства препарата. РКИБ имеет достаточные и свободные производственные площади лабораторного уровня (уровень стерильности помещения) для осуществления трех производственных операций: очистки культуры червей от патогенной микрофлоры и смешивание компонентов и упаковка. Между разработчиком и РКИБ заключается договор о совместной деятельности (простое товарищество) по производству и реализации данных препаратов. Прибыль и затраты делятся пополам.

Для реализации проекта РКИБ использует собственные ресурсы без привлечения государственного финансирования.

Проект предлагается разбить на два этапа: 1-й этап - апробация проекта в течение одного года. 2-й этап - многократное увеличение масштабов проекта. Дальнейшие расчеты приводятся только для 1-го этапа, т.к. цифры для 2-го этапа можно будет сказать только после анализа хода реализации 1-го этапа.