Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступ

Запровадження в Україні ринкової економіки супроводжується виникненням ряду соціальних проблем, серед яких слід відмітити збільшення диференціації в доходах населення, зростання рівня безробіття та загальне погіршення рівня життя населення. У зв'язку з цим однією з основних задач соціально-орієнтованої економіки держави виступає зважена податкова політика, забезпечення соціальної захищеності від безробіття та інфляції, забезпечення соціальних гарантій громадянам. Усі вищенаведені заходи можна об'єднати в одне поняття - соціальний захист.

Соціальний захист - це комплекс організаційно-правових та економічних заходів, спрямованих на захист добробуту кожного члена суспільства в конкретних економічних умовах. Результатом цих заходів є стан захищеності або безпека людини, особи. Таким чином до соціального захисту треба віднести соціальну допомогу, соціальне страхування, сімейну та гендерну політику, програми зайнятості, охорону здоров'я та ін.

Об'єктом дослідження даної роботи є один з видів соціального страхування, а саме медичне страхування, яке тісно пов'язане з іншим напрямком соціального захисту, таким як охорона здоров'я.

Предмет дослідження - фінансовий механізм медичного страхування.

З соціально-економічної точки зору медичне страхування є однією з найважливіших складових національних систем охорони здоров'я.

Актуальність даного питання полягає у тому, що медичне страхування є формою захисту від ризиків, що загрожують найціннішому в особистому та громадському відношенні - здоров'ю та життю людини. Медичне страхування як форма соціального захисту у сфері охорони здоров'я представляє собою гарантії забезпечення медичною допомогою за любих обставин, у тому числі у зв'язку із хворобою та нещасним випадком.

Медичне страхування ознаменоване цілою низкою досліджень та публікацій. А саме, це праці таких фахівців як, М. Клімов, Н. Андріїшина, Е. Писанець, Є. Поліщук, М. Мних та інших вчених, якими розглянуто необхідність та особливості медичного страхування в Україні, а також проблеми та можливі шляхи їх вирішення.

Метою даної роботи є висвітлення існуючих проблем і перспектив розвитку медичного страхування в Україні.

Для досягнення поставленої мети планується вирішити такі задачі:

1. Визначити сутність та види медичного страхування

2. Розкрити сучасний стан і проаналізувати діяльність страхових компаній з медичного страхування

3. Проаналізувати впровадження закордонного досвіду в системі медичного страхування України

4. Розкрити проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні.

Методи дослідження: У ході проведення дослідження використовувався діалектичний метод, що розкриває можливості вивчення економічних явищ в динамічному розвитку, взаємозв'язку і взаємозумовленості.

Системний підхід до об'єкта дослідження реалізовувався за допомогою методу наукової абстракції, аналізу, угруповань і порівняння.

Структура роботи відображає логіку, порядок дослідження та вирішення поставлених завдань.

Курсова робота складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку використаної літератури і таблиць.



1. Сутність та теоретичні основи медичного страхування

1.1 Сутність та характеристика медичного страхування

Сутність його полягає в тому що, сплативши одноразово страховий внесок, значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають змогу протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.

Мабуть, жодний з видів страхових послуг не викликає в нашій країні таких бурхливих дискусій, як медичне страхування. Між тим світова практика виробила значну кількість принципів організації медичного страхування. Зупинимося на деяких аспектах аналізу механізмів фінансування систем організації охорони здоров'я, що існують у різних країнах світу.

Залежно від способу фінансування можна виділити три основні системи: державна (бюджетна), соціальна та приватна.

Системи соціального медичного страхування викликають найбільшу зацікавленість, оскільки вони мають ряд переваг над іншими системами.

Передусім, над приватною системою, бо система соціального медичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунок централізовано створеного фонду забезпечуючи, за інших рівних умов, однакові соціальні в наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу „багатий платить за бідного, здоровий - за хворого, молодий - за старого".[14]

У деяких публікаціях, присвячених медичному страхуванню, зазначається, що приватні системи охорони здоров'я мають ряд недоліків, найсерйозніший з яких - значне обмеження можливостей державного регулювання сфери медичного обслуговування населення країни.

Аналіз зарубіжного досвіду показує, що в країнах із ринковою економікою існує два основних типи систем фінансування охорони здоров'я:

1) Американська, що грунтується переважно на самозабезпеченні населення у випадку хвороби;

2) Західноєвропейська, що грунтується здебільшого на суспі-льних фондах страхування.

Зупинимося детальніше на особливостях західноєвропейської системи.

У Західній Європі обсяг медичних послуг, що надаються тій чи іншій особі, яка є учасником систем страхування, не залежить від розмірів її внеску до страхових фондів. У формуванні фондів охорони здоров'я беруть участь наймані працівники, підприємці та держава. Однак ступінь їх участі різний.

Тут можна виділити дві групи країн:

- перша група - Англія, Ірландія, Данія та ін. Основна частина фондів формується державою, частка якої становить 50-90 %;

- друга група - Німеччина, Франція, Голландія, Бельгія та ін.

Суспільні фонди охорони здоров'я формуються переважно за рахунок внесків найманих працівників та підприємців за мінімальної фінансової участі держави. Але в усіх країнах ці фонди знаходяться під контролем держави.

Система медичного страхування забезпечує її учасникам тверду гарантію повернення коштів у вигляді медичних послуг. Робітники та службовці отримують доступне за ціною медичне обслуговування; підприємці ж, які використовують найману робочу силу мають державну підтримку

Важливим є те, що цільові страхові фонди формуються на децентралізованій основі. Тому місцева влада має можливість самостійно визначати умови фінансування та обсяги пільг. На підставі оцінки місцевих можливостей та потреб у медичній допомозі, органи місцевого самоврядування можуть акумулювати додаткові кошти та розширювати на цій основі набір гарантованих видів медичної допомоги. Крім того, місцеві та регіональні бюджети є основним джерелом фінансування охорони здоров'я в більшості розвинутих країн. Наприклад, уряд Норвегії виділяє лише 15 % коштів, Швеції - 14, Фінляндії - 35, Німеччини - 19 % від необхідного обсягу.[4]

Таким чином, система соціального медичного страхування найповніше відповідає потребам та можливостям державного регулювання.

Ця система має також ту перевагу, що підприємства беруть пряму, а не опосередковану участь у формуванні страхових фондів. Підприємці матеріально зацікавлені в тому, щоб робітники не страждали від незадовільних умов праці, екологічно шкідливих виробництв та технологій, бо це неминуче призведе до додаткових витрат: посилюється тиск суспільства на користь більш вагомої участі фірм у фінансуванні медичної допомоги, збільшуються ставки страхових внесків тощо.

Щоб уникнути додаткових податкових платежів, компанії вживають заходів, спрямованих на запобігання захворюванням та виробничому травматизму робітників. Поліпшення умов праці та реалізація екологічних проектів стають засобом економії за іншими статтями витрат - фінансування медичного страхування. Саме ця зацікавленість у здоровому персоналі і вирізняє страхові системи. Більші суми витрат на надання медичної допомоги примушують підприємців порівнювати можливу вигоду від використання шкідливих для здоров'я робітників виробництв 3 постійними витратами на відновлення їхнього здоров'я.

Наведемо інші переваги системи соціального медичного страхування.

По-перше, страхові програми, відкриті для всіх зацікавлених підприємств, у тому числі й тих, які не можуть побудувати власні медичні заклади. Це дає змогу не тільки раціонально та ефективно використовувати наявні ресурси, а й залучати додаткові кошти на охорону здоров'я.

По-друге, ці програми не притісняють інтереси незастрахованих, оскільки джерелом додаткових пільг та послуг виступають зароблені кошти, а не бюджетні асигнування, розмір яких багато в чому визначається статусом підприємства.

По-третє, страхові програми забезпечують можливість для проведення єдиної політики охорони здоров'я на місцях, створюють умови для реалізації регіональних медичних програм.

Зараз системи соціального медичного страхування діють у 25-ти країнах світу з населенням 711 млн чол. Це в основному розвинуті країни Західної Європи, Північної Америки, Ізраїлю та Японії.[10]

У більшості країн існують змішані системи медичного страхування. Це означає, що в одних країнах переважає державне медичне страхування, в інших - приватне. Ступінь розвитку добровільного приватного страхування залежить, в основному, від потреб у додатковому медичному обслуговуванні, яке не забезпечується обов'язковими страховими програмами, а також від того, якою мірою окремі групи населення з високим рівнем доходів можуть віддати перевагу лікарям приватної практики.

Пріоритет тих чи інших форм медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних, демографічних та культурно-історичних умов, які характеризують загальний стан здоров'я населення та існуючий рівень медичного обслуговування.

Медичне страхування в Україні поки що знаходиться лише на стадії формування та не існує чіткого уявлення про систему медичного страхування, яке має бути прозорим і зрозумілим громадськості. Впровадження загальнообов'язкового медичного страхування забезпечило б гарантування якісної медичної допомоги кожному громадянину, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.

Медичне страхування - форма соціального захисту інтересів населення в галузі охорони здоров'я, який виражається в гарантії оплати медичної допомоги при виникненні страхового випаду за рахунок накопичених страховиком коштів.[8]

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язкове медичне страхування і добровільне медичне страхування. Вирішальну роль у реформуванні системи медичної допомоги України відіграє перехід до обов'язкового медичного страхування.

Сьогодні впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, попри всі його переваги, на Україні гальмується. Це відбувається через те, що не існує однорідного підходу щодо створення законопроекту про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування.

Тому доступним для населення є лише добровільне медичне страхування.

Його програми обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності. Крім того, такий вид медичного страхування ґрунтується на принципі страхової солідарності, коли застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем.

Проте, на думку ряду вчених добровільне медичне страхування не зможе сьогодні набути значного поширення в Україні з декількох причин.

Основними з них є досить низький рівень забезпечення переважної більшості громадян та відсутність у багатьох довіри до фінансових структур, що акумулюють кошти населення.

Перспективна система медичного страхування повинна бути поділена на три частини:

1) перша частина - це планування мінімальних коштів в бюджеті, через які забезпечується надання безоплатної медичної доплати для всіх категорій населення;

2) друга частина пов'язана з введенням ОМС за рахунок коштів суб'єктів підприємницької діяльності, а також фізичних осіб;

3) третя частина - добровільне медичне страхування - передбачає придбання людиною страхового полісу за рахунок власних коштів.

Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із здоров'ям страхувальника (застрахованої особи), а саме - витрати, які пов'язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров'я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.[15]

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.[5]

Страхувальники - дієздатні фізичні або юридичні особи, які мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб.[5]

Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.[5]

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Страхове відшкодування здійснюється шляхом оплати медичному закладу вартості медичного обслуговування Застрахованої особи у межах страхової суми та переліку видів медичних послуг згідно Програми страхування, визначеної Договором добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання в разі настання страхового випадку оплатити медичні послуги, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначений термін та виконувати інші умови договору.[9]

Згідно з інструкцією «Про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням» від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Таким чином, за умов відсутності сформованого механізму медичного страхування в Україні, наведений напрямок його подальшого розвитку є надзвичайно доречним. Для досягнення реальної цілісності української системи охорони здоров'я необхідний час та значні інвестиції.

Оскільки система державного медичного соціального страхування є важливою для держави, то необхідно погодитись, що до її впровадження необхідно підійти зважено і конструктивно: розробити і у встановленому порядку затвердити закони та нормативні акти про медичне страхування громадян; розробити положення про національний і територіальні Фонди медичного страхування і здійснити їх формування.

1.2 Обов'язкове та добровільне медичне страхування

Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і обов'язковій формах.

Обом формам властиві свої переваги та недоліки.

В той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу - воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи можливість планувати медичну допомогу.

В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.[20]

Як показує досвід, у країнах із розвинутою системою суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвинуті приватні (комерційні та некомерційні) страхові програми, застосовується добровільне медичне страхування. Так, в Ізраїлі добровільне медичне страхування реалізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різноманітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.

Добровільним також є додаткове медичне страхування в країнах, де діє обов'язкове медичне страхування. Добровільне медичне страхування дуже поширене в Японії, оскільки в цій країні державне страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.

Що стосується України, то система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страхування". Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування.[1]

Відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Зазначимо, що запропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.[1]

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансуватися за рахунок фондів страхових компаній.

Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, - органи соціального забезпечення. Як аргументи проти такого варіанта висувалися такі: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Але цей аргумент не має вагомого підгрунття, оскільки держава суттєво ко-нтролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі.[17]

Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава.

Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування.

Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню.

Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.[13]

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.[5]

Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян.

Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність.

При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування.

Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.[16]

Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян.

Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність.

При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових Сум.

Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо.

Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований.

Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма.

Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ.

Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки.

У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами. У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування.

Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги).[23]

Ліцензія - це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності.[18]

Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування).

У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.

При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування.

У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів.

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків.

Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

За своїм призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянам витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

- відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

- придбанням медикаментів;

- лікуванням у стаціонарі;

- отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

- проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

- страхувальники -- окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

- страховики -- страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

- медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

- добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

- добровільних страхових внесків різних груп І населення;

- добровільних внесків окремих громадян. Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

- поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

- подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

- розвиток системи сімейного лікаря;

- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.

При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.

Мета ДМС -- гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.[25]

Головні завдання ДМС:

1. забезпечення охорони здоров'я населення;

2. забезпечення відтворення населення;

3. розвиток медичного обслуговування;

4. фінансування системи охорони здоров'я;

5. перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.[25]

Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:

- ДМС є однією із форм особистого страхування;

- воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;

- програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;

- ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів[6].

Особливості договорів ДМС:

1. Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування.

Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.

2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

3. Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.

4. Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.

5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика[6].

1.3 Роль страхових компаній з медичного страхування

На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють більше 60 страхових компаній, що мають різні можливості, досвід і авторитет. Найбільш відомі з них -- це Aegon Life Ukraine (Ейгон Лайф Україна), MetLife (МетЛайф), PZU Україна страхування життя, Renaissance Life (Ренесанс Життя), UNIQA Life (УНІКА Життя), АСКА-Життя, Гарант-ЛАЙФ, ГРАВЕ Україна (GRAWE Україна), Іллічівська, ТАС та інші[26].

Кожна страхова компанія прагне принести в страховий бізнес щось своє, що вигідно вирізнятиме її серед конкурентів.

Програми, які пропонують страхові компанії з добровільного медичного страхування, можна поділити на чотири основні категорії:

- поліклінічне обслуговування, в тому числі аптечне;

- стаціонарне обслуговування;

- послуги невідкладної швидкої медичної допомоги;

- стоматологія.

Деякі страхові компанії пропонують різноманітний додатковий сервіс: медичне обслуговування на дому, закріплення довіреного лікаря, безплатна видача полісів зі страхування медичних витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для членів сім'ї, спеціальні програми для дітей і вагітних. Широкий спектр страхових програм, різних за ціною і набором послуг, їх комбінація, дає можливість вибрати поліс, виходячи із потреб і фінансових можливостей. Крім цього, страхова компанія надає знижки, інколи в розмірі до 25% постійним клієнтам.

Страхові компанії, які здійснюють медичне страхування, можуть об'єднуватися з метою сприяння розвитку відкритого та рівнодоступного для всіх медичного страхового ринку, забезпечення допомоги в здійсненні медичного страхування, організації юридичного захисту прав страховиків і страхувальників, координації зусиль страховиків на ринку медичних послуг.

Aegon Life Ukraine (Ейгон Лайф Україна) є частиною міжнародної страхової компанії Aegon з центральним офісом в Гаазі (Нідерланди). Aegon допомагає своїм клієнтам створювати майбутнє, надаючи рішення в страхуванні життя, пенсійне забезпечення та управлінні активами. 24 000 співробітників Aegon обслуговують понад 45 мільйонів клієнтів у більш ніж 20 країнах по всьому світу.[12]

Починаючи з 25 квітня 2013 року компанія Fidem Life працює під новим ім'ям - Aegon Life Ukraine, чому передувало придбання 100% акцій СК «Fidem Life» голландською групою Aegon.[12]

Працюючи під новим ім'ям, компанія Aegon Life Ukraine продовжить розвиватися відповідно до розробленої раніше і підтримуваної новим акціонером стратегією. Команда співробітників на чолі з Головою Правління паном Хайсом Юкен залишається незмінною.

Прихід Aegon в Україні - не тільки великий поштовх для розвитку українського ринку страхування життя, але і для фінансового сектора країни в цілому.

Страхова компанія «PZU Україна страхування життя» входить до складу Страхової групи «PZU Україна», яка успішно працює на українському страховому ринку більше 12 років і відома в Україні як гарантія високих стандартів якості обслуговування клієнтів.[17]

Головний акціонер «ПЗУ Україна страхування життя» - Група PZU - є однією з найбільших страхових компаній у Польщі та Центральної та Східної Європи.[17]

Група PZU страхує понад 25 мільйонів поляків і є для більшості з них символом традицій, впевненості та довготривалої присутності на ринку страхування.

Традиції Групи PZU сягають 1803 року, коли в Польщі було засновано перший страхову компанію - з того часу Група PZU забезпечує комплексний страховий захист у всіх найважливіших сферах життєдіяльності. Крім страхової діяльності Група PZU керує пенсійним та інвестиційним фондами.

Група PZU - найбільша страхова група Центральної та Східної Європи.

ЗАТ «Ренесанс Життя» працює на ринку України на підставі безстрокової ліцензії АВ №321764 - вчинення страхової діяльності у формі добровільного страхування життя. Ліцензія видана 14 лютого 2006 Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України, згідно статті 38 Закону України «Про страхування».[1]

Renaissance Life пропонує широкий вибір продуктів зі страхування життя. Ми гарантуємо міжнародні стандарти якості та надійності. Послуги нашої компанії доступні в багатьох найбільших містах України завдяки розвиненій мережі філій.[4]

Основні засновники Ренесанс Життя:

1. Європейський Банк Реконструкції та Розвитку [/ i] - рейтинг надійності: AAA «Standard & Poor's», Aaa «Moody's».

2. Фінансова група «Супутник» - заснована в 1998 р одна з найбільших і найбільш стабільних інвестиційних груп інвестувала понад 1 млрд. Доларів в різні галузі економіки СНД.

Страхова компанія «УНІКА Життя» (UNIQA Life) є дочірньою компанією UNIQA Group - найбільшого страховика Австрії та Страхової компанії Кредо-Класик. Створена 14 липня 2006 року.[11]

СК «УНІКА Життя» входить в міжнародну асоціацію незалежних страхових компаній INSUROPE Multinational Benefits Association і є її ексклюзивним представником в Україні.

Штаб-квартира асоціації знаходиться в Брюсселі, регіональні координаційні офіси - в США, Великобританії, Сінгапурі, Фінляндії, Нідерландах і Китаї.

UNIQA Group - лідер страхового ринку Австрії в страхуванні життя і медичне страхування. Більше 17 500 Співробітників і страхових посередників групи обслуговують близько 6 мільйонів клієнтів в 20 країнах Центральної та Східної Європи.

Привілейованим партнером UNIQA Group в країнах Центральної та Східної Європи є група Райффайзен.

UNIQA Group Austria є визнаним лідером страхового ринку Австрії в розробці інноваційних страхових продуктів і нових форм індивідуального обслуговування клієнтів.

Ліцензія Держфінпослуг України серія АВ № 158809 від 09.10.2006 року.

Страхова компанія «АСКА-Життя» створена в Києві 18 березня 1996 року. З моменту утворення компанії нашою роботою стало забезпечення вашого добробуту і почуття захищеності. Кожен клієнт, що приходить до нас, довіряє найцінніше - своє життя, життя своїх близьких, і чим більше його довіру, тим вище наша відповідальність.[16]

«АСКА-Життя» входить до складу страхової групи «АСКА».

СК «АСКА-Життя» займає активну позицію на страховому українському ринку, бере участь в розробці методичних документів, законів, нормативних актів, які дозволять страхуванню життя зайняти гідне місце в економіці України.

Великий досвід роботи і висока компетентність наших співробітників забезпечує можливість індивідуального підходу для кожного клієнта. Широкий спектр послуг, що надаються зі страхування дозволяє вибрати потрібну саме вам.

Програми АСКА-Життя спрямовані на підтримку вашої фінансової стабільності і захисту від непередбачених обставин.

Українська страхова компанія «Гарант-ЛАЙФ» була заснована в червні 2000 року. Основним акціонером виступила Корпорація УкрАВТО.

У 2006 році до складу акціонерів Компанії увійшов італійський страховик Generali, з часткою 51% акцій. З 2006 по 2010 рр Компанія входила до складу міжнародної страхової групи Assicurazioni Generali SpA і працювала під назвою «Українська страхова компанія« Дженералі Гарант Страхування життя ».

У 2010 році українські акціонери зробили пропозицію Generali зі зворотного викупу їх частки в статутному фонді компанії. У червні 2010 року компанія перейшла у власність українським акціонерам і повернула собі історичну назву: ЗАТ «Українська страхова компанія« Гарант-ЛАЙФ ».

У Компанії впроваджена система міжнародного перестрахування. Партнерами з перестрахування є: Munich Re (з 2003 року) і Assicurazioni Generali SpA (з 2007 року).

Страхова компанія «Іллічівська» була створена 17 листопада 2004 року в формі товариства з додатковою відповідальністю, а вже 14 березня 2005 року був відкритий філіал в місті Маріуполі.

Страхування дає можливість повністю компенсувати людині втрату заробітку в зв'язку з виходом на пенсію або у разі втрати годувальника забезпечити додаткові доходи членам його сім'ї.

Зараз, на базі класичних умов страхування життя і пенсій, розробляються і впроваджуються корпоративні програми страхування для працівників різних підприємств України. Подібна програма вже почала свою дію на комбінаті ім. Ілліча.

Так, кожен працівник, який прийняв рішення застрахувати своє життя і накопичити певну суму грошей для великої покупки, навчання своєї дитини у ВНЗ або гарантованої доплати до пенсії, цілком може розраховувати на таку ж виплату і від підприємства, якому віддає основні сили і час.

Особливістю і унікальністю даної корпоративної програми страхування життя є взаємне стимулювання і працівників, і комбінату до укладання договорів страхування, при якому комбінат укладає договір страхування на користь свого співробітника тільки за умови, що цей співробітник застрахувався сам.



2. Аналіз діяльності страхових компаній з медичного страхування на сучасному етапі

2.1 Сучасний стан медичного страхування в Україні

В умовах виходу з фінансової кризи та щорічного погіршення економічної ситуації в країні страхування є одним з найоптимальніших шляхів покращення життя суспільства в майбутньому. Таке страхування стосується усіх сфер життя громадян, зокрема і охорони здоров'я.

На сьогоднішній день страхова медицина виступає реальною альтернативою бюджетному фінансуванню, яке вже не спроможне забезпечити конституційне право громадян на отримання безоплатного медичного обслуговування. Розвиток медичного страхування є об'єктивною потребою, яка є необхідністю забезпечити надходження коштів до галузі охорони здоров'я.

Сучасний стан системи охорони здоров'я України не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Потребує змін існуюча система фінансування закладів охорони здоров'я - перехід на принципи фінансування вартості конкретної медичної послуги, наданої конкретному громадянину.[10]

Наразі медичне страхування в Україні знаходиться на стадії формування, незважаючи на те що тривалий час існує проблема підвищення рівня медичного обслуговування, внаслідок чого постає питання щодо збільшення фінансування галузі, а це вимагає пошуку додаткових джерел. Одним із них є медичне страхування.

Обов'язкова форма медичного страхування координується державними структурами. Страхові платежі, які сплачують фізичні та юридичні особи, мають форму податку. Держава контролює витрачання коштів і якість медичних послуг. Страхові платежі концентруються в страховому фонді, яким керує держава. Обов'язкове медичне страхування охоплює майже все населення і задовольняє основні першочергові потреби, проте воно має певні обмеження як у фінансовому плані, так і щодо передбачення різних ризиків.

Впровадження загальнообов'язкового медичного страхування сприятиме збільшенню фінансових надходжень у галузь охорони здоров'я в межах існуючого законодавчого поля, оптимізації їх використання, забезпеченню гарантування якісної медичної допомоги кожному громадянину, а також подальшому розвитку добровільного медичного страхування. Попри всі його переваги, розвиток уповільнюється через те, що не існує однозначного підходу до створення законопроекту про загальнообов'язкове державне медичне страхування.

Однак, впровадження обов'язкового медичного страхування без створення відповідних економічних і політичних передумов у суспільстві може з'явитися безліч проблем. Серед них можна виділити відсутність системи підготовки спеціалістів, неотримання лікарями належних зарплат та премій, відмова страховиків під будь-яким приводом оплатити лікування страхувальника, відсутність законодавства, яке б регулювало медичне страхування, різні погляди чиновників, страховиків та медиків на моделі медичного страхування, недостатньо інформоване населення щодо переваг і недоліків медичного страхування. Вирішення всіх цих проблем потребує часу, фінансових ресурсів, відповідних фахівців.

Звичайно, головна роль у розв'язанні вище перелічених проблем відводиться державі. Важливим питанням залишається узгодження політики, направленої на розробку єдиної стратегії щодо впровадження медичного страхування. Держава повинна подбати про наявність відповідного законодавства, яке б захищало інтереси всіх суб'єктів ринку медичного страхування.

Держава має розробити систему підготовки відповідних фахівців, запланувати у бюджеті витрати на підвищення зарплати медпрацівникам. Страхові компанії в свою чергу можуть докласти зусиль у інформуванні населення про медичне страхування. Разом з усіма проблемами Україна має багато можливостей та перспектив щодо розвитку системи медичного страхування.

Розглянувши велику кількість ідей та проектів різних науковців ми прийшли до висновку, що найкращим варіантом для нашої держави є наступний законопроект, який зареєстрований у парламенті, в ньому запропоновано створення трьох - рівневої моделі страхування:

1-й рівень -- солідарна система загальнообов'язкового медичного страхування, що базується на засадах солідарності й субсидування та здійснення страхових виплат за рахунок коштів Фонду загальнообов'язкового медичного страхування;

2-й рівень -- накопичувальна система загальнообов'язкового медичного страхування, що базується на засадах накопичення коштів застрахованих осіб у Накопичувальному страховому фонді та фінансування витрат на оплату укладення договорів довічного медичного страхування і страхових виплат особі після досягнення нею пенсійного віку;

3-й рівень -- система недержавного медичного страхування, що базується на засадах добровільної участі громадян.

Перший та другий рівні системи медичного страхування становлять систему загальнообов'язкового медичного страхування, другий та третій -- накопичувального. Громадяни України можуть бути учасниками та отримувати страхові виплати одночасно відповідно до різних рівнів системи медичного страхування.