В соответствии же с п. 2 ст. 528 ГК РФ “Сторона, получившая проект государственного или муниципального контракта, не позднее тридцатидневного срока подписывает его и возвращает один экземпляр государственного или муниципального контракта другой стороне, а при наличии разногласий по условиям государственного или муниципального контракта в этот же срок составляет протокол разногласий и направляет его вместе с подписанным государственным или муниципальным контрактом другой стороне либо уведомляет ее об отказе от заключения государственного или муниципального контракта”.

Также в Законе № 94-ФЗ говорится, что заключение государственного контракта для поставщика является обязательным, но это противоречит норме ГК РФ, в котором предусматривается возможность отказа поставщика от заключения государственного контракта. Таким образом, имеет место наличие противоречий в двух законодательных актах.

Существующее законодательство в значительной степени затрудняет работу медицинских учреждений в части планирования закупок и оплаты услуг, оценки им выбора оптимальных поставщиков. Многие учреждения до настоящего времени сталкиваются с решением сложных задач и не всегда находят варианты оптимальной организации работы в этой части.

1.3 Проблемы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами

Оценка потребности в лекарственных средствах напрямую связана с оценкой предполагаемого количества больных.

В настоящий момент эта оценка производится руководителями медицинских учреждений и направляется в виде заявок с уровня поликлиник на уровень департаментов здравоохранения регионов и далее - на федеральный уровень, где готовятся сводные данные о прогнозируемом количестве больных и требуемом объеме лекарственного обеспечения.

Преимущество такого способа оценки потребности состоит в том, что неявным образом учитывается пропускная способность медицинских учреждений. Недостаток состоит в том, что такая оценка обладает высокой погрешностью, вызванной: миграцией больных, повышением уровня и качества диагностики (а, следовательно, выявляемого количества больных), усилением или ослаблением факторов риска, эффектом действующих федеральных программ по социально-значимым заболеваниям. Одним словом, теми обстоятельствами, которые находятся за рамками возможностей учета при прогнозировании «на основе прошлого опыта работы медицинского учреждения». Также следует учитывать высокую «коррупционную емкость» системы заявок на лекарственные препараты. Подача достоверных данных сильно зависит от личных качеств, как врачей низового звена, так и администраторов и чиновников более высокого уровня, влияющих на обобщение информации о требуемых лекарственных препаратах.

Одним из возможных дополнительных средств повышения точности прогнозирования количества больных и оценки потребности в лекарственных средствах, является введение единой системы учета больных по каждому социально-значимому заболеванию. Существует международный опыт составления регистра таких больных, в котором может вестись учет не только факта заболевания, но и истории болезни и используемых медицинских технологий для ее лечения и других данных, существенных для назначения текущего лечении и его дальнейшего планирования.

Существование единого регистра так же могло бы решить проблему расхождения в оценках количества больных, осуществляемых фармацевтическими компаниями, ассоциациями больных и Минздравсоцразвития РФ. Это расхождение связано, в том числе с тем, что фармацевтические компании, используя методы экспресс-диагностики заболевания в произвольной выборке, получают значительно более высокий процент больного населения, чем тот, который получается в результате ведения статистики «по факту обращения в медицинское учреждение». Превращение реестра больных в единый источник консолидации данных о больных, позволило бы получить более точную картину распространенности по каждому из социально-значимых заболеваний.

Таким образом, в настоящее время, средства прогнозирования количества больных, используемые для оценки потребности в лекарственных средствах (важнейшего элемента оценки необходимого бюджета) дают большую погрешность в силу наличия ряда факторов, которые не могут быть учтены при выбранном способе прогнозирования.

Стандарты лечения определяют состав и количество препаратов, необходимых на проведение цикла лечения одному больному в течение года.

Выбор стандарта лечения в значительной степени осуществляется на основании существующих подходов к лечению заболевания в медицинской науке, а так же устоявшимися нормами медицинской практики в стране, закладываемыми в ходе образования и подготовки врачей.

На выбор стандартов лечения так же оказывает существенное влияние экономическая сторона дела, поскольку возможность реализации определенного стандарта лечения зависит от наличия препаратов, объем закупок которых ограничен возможностями бюджета.

При этом, Руководство по разработке национальной стратегии лекарственного обеспечения, разработанное ВОЗ, рекомендует вводить и оценивать такой показатель как «рентабельность препарата», рассчитываемый как отношение его стоимости к лечебному эффекту. И именно его использоваться в качестве критерия для составления перечня основных лекарственных средств и принятия тех или иных стандартов лечения. Поскольку именно этот показатель связывает воедино поставщиков лекарственных средств, медицинские подходы к лечению и экономику вопроса.

В настоящее время, процедура выбора и утверждение стандартов лечения регулирующими органами государства является такой же непрозрачной, как и процедура составления перечня лекарственных средств, входящих в перечни препаратов, входящих в программу социально-значимых заболеваний и в систему дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Проблема состоит в том, что результат именно этих процедур в значительной степени определяет список потенциальных поставщиков - производителей лекарственных средств, бизнес-партнеров тех или иных федеральных программ, направленных на борьбу с социально-значимыми заболеваниями. Закрытость этих процедур, коррупционная составляющая принятия решений, становятся значимой компонентой итоговой цены, по которой препараты поставляются в Россию иностранными компаниями.

Конечная цена, по которой лекарственные средства поступают к конечному потребителю - больному, определяется конечной отпускной ценой производителя, по которой препарат поставляется в Россию, наценкой уполномоченного дистрибьютора и наценкой в региональных сетях розничных или мелкооптовых поставок.

Ценовое регулирование среди дистрибьюторов ведется явно не удовлетворительно. Об этом свидетельствуют коррупционные скандалы в ФОМС, вызванные отпуском лекарств по завышенным ценам.

Лекарственные средства поставляются в Россию по ценам в ряде случаев более высоким, чем в другие страны. Это связано с одной стороны с непрозрачностью процедур определения перечня основных лекарственных препаратов, которые ввиду своей высокой стоимости финансируются из государственного бюджета, а с другой - с отсутствием логистических и финансовых планов, а также надежного правового регулирования процесса снабжения лекарственными препаратами. Это приводит к тому, что предприятия - производители лекарственных средств не могут составить долгосрочных производственных планов и оптимизировать производство под поставки в Россию, что ведет к росту себестоимости лекарственных средств, производимых для российского рынка. С другой стороны, рост отпускной цены обуславливается отсутствием гарантий по выплатам по поставкам, осуществляемым в кредит, и длинным сроком кредитования, связанным с устоявшимся регламентом оплаты госконтрактов из бюджета Российской Федерации. Это приводит к тому, что в отпускные цены закладываются риски и стоимость оборотных средств, закладываемых компаниями на рефинансирование поставок лекарственных препаратов.

Поскольку, с одной стороны, в международном производстве лекарственных средств имеется явно выраженная специализация, а, с другой стороны, список потенциальных поставщиков определяется на этапе определения перечня основных лекарственных средств и принятия медицинских стандартов, конкуренция между производителями играет довольно слабую роль в ценовом регулировании конечных цен, по которым лекарственные средства закупаются российским бюджетом.

Если в отношении дистрибьюторов и розничных продавцов государство имеет возможность осуществить ценовое регулирование и ввести нормы рентабельности на поставки и продажу лекарственных средств, поставляемых и продаваемых в рамках тех или иных государственных программ, то в отношении цен производителей, такой возможности нет, и основным механизмом регулирования должна по идее быть рыночная конкуренция. Но этот механизм в России по ряду причин не работает. Одна из таких причин: отсутствие деятельности по расчету «рентабельности лекарственного препарата». Другая причина: отсутствие высокотехнологичных производств на российской территории. Россия становится плацдармом конкуренции уникальных лекарственных средств зарубежного производства.

При финансировании программ лекарственного обеспечения часть средств поступает из федерального бюджета, часть средств поступает за счет региональных бюджетов, часть средств поступает из отделений ФОМС.

Бюджетному финансированию подлежат федеральные целевые программы:

- Федеральная целевая программа по социально-значимым заболеваниям

- Федеральные целевые программы по отдельным заболеваниям

- Программа дополнительного лекарственного обеспечения

Поскольку все федеральные программы реализуются в условиях недофинансирования, имеет место конкуренция на уровне бюджетов выделяемых на различные социально-значимые заболевания в рамках отдельных программ, в первую очередь бюджетов региональных.

Это приводит к тому, что регулярно возникают ситуации, при которых размер выделенных средств на ту или иную программу лекарственного обеспечения по определенному заболеванию в конкретном регионе, вообще никак не связан с потребностью в них, т.е. с реальным количеством больных тем или иным заболеванием в конкретном регионе. Главной мотивацией по выделению денежных средств на закупку тех или иных лекарственных препаратов становятся кампании «мотивирующие» госорганы, принимающие решения о распределении бюджетов в пользу тех или иных лекарственных препаратов.

Это приводит к серьезным дисбалансам в лекарственном обеспечении отдельных заболеваний в определенных регионах. Так в одном регионе в рамках одной и той же программы на одного больного определенным социально-значимым заболеванием выделяется (с учетом объема бюджета и имеющегося количества больных) 30 тыс. рублей в год, а в другом регионе - 100 руб. в год. При этом стоимость цикла лечения этого заболевания составляет 30 тыс. рублей в год. Это означает, что в регионе с дисбалансом, вопрос о жизни и смерти конкретного больного решается главным врачом больницы в индивидуальном порядке, поскольку выделенных средств изначально хватает только на 10% больных.

Таким образом, опять имеет место не ценовая конкуренция между производителями аналогичных препаратов за государственные контракты, а между бюджетами социально-значимых заболеваний, и, в конечном счете, между медицинскими учреждениями, осуществляющими лечение того или иного социально-значимого заболевания. Внутри бюджета медицинского учреждения конкуренция идет между закупками лекарственных средств для лечения определенного вида социально-значимого заболевания одной и той же категории. Т.е. опять же не между производителями аналогичных препаратов, а между производителями препаратов для разных видов одного и того же социально-значимого заболевания.

Таким образом, основная проблема существующих схем финансирования состоит в том, что идет конкуренция между бюджетами заболеваний и учреждений, победа в которой, вследствие объективного дефицита бюджетных средств, присуждается не только без всякой связи с социальной значимостью заболевания, но даже без всякой связи с реально имеющимся в регионе количеством больных тем или иным социально-значимым заболеванием.

Глава 2. Характеристика взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами (на материалах Ашинской городской больницы №1)

2.1. Общая характеристика деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области

Министерство здравоохранения Челябинской области (далее именуется - Минздрав) является органом исполнительной власти Челябинской области.

Минздрав в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря., федеральными конституционными законами, федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Уставом (Основным Законом) Челябинской области, законами и иными нормативными правовыми актами Челябинской области, а также Положением о Минздраве Положение о Министерстве здравоохранения Челябинской области: Постановление Правительства Челябинской области от 04.05.2010 г. № 23-П // Южноуральская панорама. 2010. 8 мая..

Минздрав осуществляет свою деятельность во взаимодействии с федеральными органами государственной власти, органами государственной власти Челябинской области, органами государственной власти иных субъектов Российской Федерации, государственными внебюджетными фондами, органами местного самоуправления, а также с общественными объединениями и иными организациями независимо от форм собственности.

Минздрав является юридическим лицом, выступает истцом и ответчиком, третьим лицом в судах общей юрисдикции, в арбитражных судах и третейских судах.

Минздрав имеет самостоятельный баланс, счета, открываемые в соответствии с действующим законодательством, печать с изображением полного герба Челябинской области, штампы и бланки со своим наименованием, а также другие необходимые для своей деятельности печати и штампы;

Полное наименование - Министерство здравоохранения Челябинской области;

Сокращенное наименование - Минздрав Челябинской области.

Основной задачей Минздрава является выработка и реализация государственной политики в сфере здравоохранения Челябинской области, направленной на повышение доступности и качества медицинской и лекарственной помощи для населения на основе единого использования всех источников финансирования.

Минздрав в соответствии с возложенной на него задачей выполняет следующие функции:

1) принимает участие в разработке законов и иных нормативных правовых актов Челябинской области по охране здоровья граждан;

2) защищает права человека и гражданина в сфере охраны здоровья. Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение устных и письменных обращений граждан в порядке, установленном законодательством;

3) разрабатывает и реализует областные программы развития здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, организует обеспечение граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также участвует в санитарно-гигиеническом просвещении населения;

4) разрабатывает и реализует территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающую в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования;

5) принимает участие в формировании расходов областного бюджета на здравоохранение;

6) организует оказание населению Челябинской области первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области;

7) создает в пределах компетенции, определенной законодательством Российской Федерации, условия для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан;

8. Осуществляет иные функции, предусмотренные законодательством Российской Федерации и Челябинской области.

9. т.д. всего 41.

Минздрав имеет право:

1) разрабатывать и вносить на рассмотрение Губернатора Челябинской области, Правительства Челябинской области проекты законов, постановлений и распоряжений по вопросам, входящим в компетенцию Минздрава;

2) участвовать в рассмотрении органами государственной власти Челябинской области и муниципальных образований Челябинской области вопросов, входящих в компетенцию Минздрава;

3) запрашивать и получать в установленном порядке от органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности информацию по вопросам, входящим в компетенцию Минздрава;

4) издавать инструкции, рекомендации и иные документы по вопросам, относящимся к компетенции Минздрава;

5) заключать в установленном порядке государственные контракты, договоры на поставку товаров, выполнение работ и оказание услуг, соответствующие задачам и функциям Минздрава;

6) организовывать и проводить выставки, симпозиумы, конференции и другие мероприятия по вопросам, относящимся к компетенции Минздрава;

7) созывать в установленном порядке совещания по вопросам, входящим в компетенцию Минздрава, с привлечением руководителей и специалистов других органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций;

8) заключать соглашения о взаимодействии по вопросам, относящимся к компетенции Минздрава, с органами местного самоуправления, с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также по поручению Губернатора Челябинской области и Правительства Челябинской области с органами государственной власти Российской Федерации.

Минздрав обязан:

1) осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Челябинской области;

2) в установленные сроки выполнять поручения Губернатора Челябинской области, заместителя Губернатора Челябинской области, координирующего сферу деятельности Минздрава;

3) готовить заключения на проекты нормативных правовых актов и других документов в пределах своих полномочий по вопросам компетенции Минздрава;

4) представлять сведения по запросам органов государственной власти в пределах своих полномочий по вопросам компетенции Минздрава;

5) не разглашать сведения, составляющие государственную тайну.

Минздрав наделен другими правами и обязанностями в соответствии с законодательством Российской Федерации и Челябинской области.

Минздрав возглавляет Министр здравоохранения Челябинской области (далее именуется - Министр), назначаемый на должность и освобождаемый от должности Губернатором Челябинской области.

В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, кандидатура на должность Министра подлежит согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Министр имеет первого заместителя и заместителей, назначаемых на должность и освобождаемых от занимаемой должности Губернатором Челябинской области в установленном порядке.

Количество заместителей Министра устанавливается Губернатором Челябинской области.

Министр вправе делегировать своим заместителям полномочия по подписанию приказов, других документов, касающихся деятельности Минздрава.

Для рассмотрения важнейших вопросов в Минздраве создается коллегия Министерства здравоохранения Челябинской области (далее именуется - коллегия), являющаяся совещательным органом, включающая в состав Министра (председателя коллегии), его заместителей (по должности), а также руководителей других структурных подразделений Минздрава. В состав коллегии могут включаться по согласованию представители федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти Челябинской области, органов местного самоуправления, ученые и специалисты. Организация деятельности коллегии регламентируется положением о коллегии, утверждаемым Министром.

Сотрудники Минздрава в своей деятельности руководствуются настоящим Положением, должностными регламентами, должностными инструкциями и служебным распорядком.

Министр несет предусмотренную действующим законодательством персональную ответственность за:

- неисполнение и (или) ненадлежащее исполнение возложенных на Минздрав функций;

- несвоевременное и противоречащее законодательству принятие решений;

- нецелевое использование бюджетных средств.

Первый заместитель и заместители Министра несут персональную ответственность за принятие решений, не соответствующих законодательству, неисполнение и (или) ненадлежащее исполнение возложенных на них обязанностей.

Руководители структурных подразделений Минздрава несут ответственность за неисполнение и (или) ненадлежащее исполнение возложенных на них должностных обязанностей, определенных в должностных регламентах, в соответствии с действующим законодательством о государственной гражданской службе и Трудовым кодексом Российской Федерации.

Сотрудники Минздрава несут ответственность за неисполнение и (или) ненадлежащее исполнение своих обязанностей, определенных в должностных регламентах и должностных инструкциях, в соответствии с законодательством о государственной гражданской службе и Трудовым кодексом Российской Федерации.

2.2 Практика взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

По базовой Федеральной программе ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами) отдельных категорий граждан в Больнице обеспечиваются: инвалиды и участники Великой Отечественной войны, их вдовы, ветераны военной службы, ветераны боевых действий, инвалиды, дети-инвалиды и.д.

На 01.04.2012 г - имеющих право на набор социальных услуг в Ашинском районе составляет 2 066 человек, из них 635 человека отказались от лекарственного обеспечения в пользу денежной выплаты.

В этом году обеспечение лекарственными препаратами по Федеральной программе самое лучшее за последние три года. Поступило медикаментов на сумму 6 453,3 тыс. рублей. Остаток медикаментов на 20.03.2012 г. 460 наименований на сумму 1 929,8 тыс. рублей.

Обеспечены 1 109 граждан по 12 918 рецептам на сумму 5 441,5 тыс. рублей, в том числе:

- Детское население льготников 128-797 рецептов на сумму 381 915,23 руб.

- Дети до 3-х лет льготников 20-110 рецептов на сумму 17 604,41 руб.

- Граждан старше трудоспособного возраста льготников 541 - 7274 рецепта на сумму 2 709,1 тыс. руб.

- Обеспечено по адресной доставке 2 льготника - 4 рецепта на сумму 741,96 руб.

- Больные сахарным диабетом льготников 91 - 526 рецептов на сумму 697, 4 тыс. руб.

- Больные бронхиальной астмой льготников 38- 311 рецептов на сумму 635,7 тыс. руб.

- По онкологическим заболеваниям льготников 26- 188 рецептов на сумму 635,7 тыс. руб.

С 01 января 2008 г. отдельно выделено обеспечение граждан дорогостоящими лекарственными средствами по 7 заболеваниям. По Ашинскому району обеспечивается 7 человек по 4 категориям заболеваний:

Рассеянный склероз 2 больных, наследственная коагулопатия 3 больных, трансплантация органов 1 больной , онкогематология -лимфолейкоз 1. больной

На 01.04.2012 г. остаток лекарственных препаратов составлял 1 661 237,49 рублей.

Поступило лекарственных средств на сумму 6 851,8 тыс.руб..

Из них обеспечены:

- Детское население 1 льготник-3 рецепта на сумму 188 527,68 рублей;

- Дети до 3-х лет 1 льготник-3 рецепта на сумму 188 527,68 рублей;

- Граждане старшего трудоспособного возраста 1 льготник-1 рецепт на сумму 93 808,00 рублей;

- Онкологическое заболевание 1 льготник-1 рецепт на сумму 93 808,00 рублей;

Итого: 7 пациентов- 48 рецептов на сумму 5 912,6 тыс.руб.

Остаток медикаментов на 01.04.2012 г. 6 наименований на сумму 1 182,2 тыс. руб.

По областной программе обеспечиваются ветераны тыла и репрессированные. По состоянию на 01.04.2012 г. имеющих право на лекарственное обеспечение по этой программе было ветеранов тыла 452 человек, из них 299 ветеранов тыла, 6 человек, признанные пострадавшими от репрессии отказались от лекарственного обеспечения на 2012 год.

Остаток медикаментов на 01.04.2012 г. для обеспечения ветеранов тыла был на сумму 2 337 924,79 руб. Поступило медикаментов за 10 месяцев на сумму 3 926 911,8 тыс. руб.

Остаток медикаментов на 01.04.2012 г. составляет по 270 наименованиям 1 366,9 тыс.руб.

Поставкой медикаментов по областной программе в Ашинскую районную больницу занимается Областное государственное унитарное предприятие «Областной аптечный склад».

128 ветеранов тыла обеспечены по 3 130 рецептам на сумму 2 726,9 тыс. рублей.

В том числе обеспечены:

· Граждане старше трудоспособного возраста льготников 128 человек-3 130 рецептов на сумму 2 726,9 тыс. руб.

· Адресная доставка 4 льготникам -25 рецептов на сумму 25,8 тыс. руб.

· Больные сахарным диабетом льготников 10 - 34 рецептов на сумму 75,2 тыс. руб.

· Больные бронхиальной астмой льготника 3- 23 рецептов на сумму 30,0 тыс. руб.

Онкологические заболевания льготника 3 - 21 рецептов на сумму 14,3 тыс. руб.

В Министерстве здравоохранения Челябинской области создана межведомственная рабочая группа по контролю над обеспечением льготных категорий граждан лекарственными средствами.

В состав группы вошли представители Министерства здравоохранения Челябинской области, Управления Росздравнадзора по Челябинской области, а также ОГУП «Областной аптечный склад» и ОГУЗ «Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр».

В перспективе межведомственная рабочая группа должна заняться улучшением организации обеспечения лекарствами льготных категорий граждан на территории Челябинской области.

Как сообщает пресс-служба Министерства здравоохранения Челябинской области, в обязанности ее членов будет входить: получение, изучение и анализ достоверной информации об организации лекарственного обеспечения граждан; осуществление мониторинга показателей системы обеспечения необходимыми лекарственными средствами; осуществление мониторинга количества и причин необеспеченных рецептов; разработка порядка и форм контроля за исполнением государственной функции по организации обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами в установленном законодательством порядке; разработка рекомендаций по исполнению регламента исполнения государственной функции; разработка мероприятий по повышению качества обеспечения льготных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами; подготовка согласованной информации для ответа на запросы органов государственного управления о результатах текущего контроля за обеспечением льготных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и т.д.

Тем не менее, в Челябинской области остро стоит проблема нерегулярности поставок льготных лекарств, в том числе и в Ашинскую районную больницу. Как отметил министр здравоохранения Челябинской области, в дополнительном лекарственном обеспечении южноуральцев задействованы 302 лечебно-профилактических учреждения, 6,8 тысяч врачей, 1 тысяча фельдшеров и 167 аптек. По данным на 1 апреля 2012 года, аптечные и медицинские учреждения обслуживают 162 тысячи федеральных льготников или 55% от числа внесенных в регистр Пенсионного фонда. Из средств федерального бюджета на реализацию ДЛО в 2012 году направлено 692,4 млн. рублей. Эти деньги распределены между муниципальными образованиями Челябинской области. Учитывая нехватку этих средств для нужд южноуральских льготников, руководство области увеличило эту сумму до 1,1 млн. рублей за счет областной казны. На 1 апреля 2012 года за получение лекарств обратились 99,3 тысячи человек. Им выдано медикаментов на сумму 498,1 млн. рублей.

На сегодняшний день остро стоит проблема нерегулярности поставок лекарств. Это приводит к тому, что не все рецепты удается отоварить. Таким образом, увеличение количества рецептов, находящихся в так называемом «режиме ожидания», и появившаяся по Федеральному закону №122 возможность заменить льготы деньгами подталкивают южноуральцев не стоять в очередях и выйти из системы дополнительного льготного обеспечения. Это, в свою очередь, лишает область дополнительного финансирования из федерального бюджета на ДЛО в 2013 году. Другими словами, без денег может остаться тот, кто в них действительно нуждается. На 1 апреля 2012 года 37,7% федеральных льготников уже подали заявление в отделение Пенсионного фонда по Челябинской области о выходе из ДЛО. Окончательное решение льготники могут принять до 1 октября 2012 года.

Более того, изданный приказ областного фонда обязательного медицинского страхования и министерства здравоохранения Челябинской области предусматривает материальное поощрение медицинских работников в рамках реализации мероприятий по дополнительному лекарственному обеспечению. Если после 1 октября в системе ДЛО на 2012 год останутся 65% федеральных льготников, то участковые врачи получат по 10 тысяч рублей, медсестры - по 2,5 тысячи рублей.

Глава 3. Проблемы и рекомендации по совершенствованию взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

3.1 Проблемы взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

С первых дней реализации программы ДЛО в Челябинской области по объективным причинам (несовершенство технологии выписки рецептов, несогласованность в действиях участников программы и т.д.) граждане льготных категорий испытывали значительные трудности при получении положенных им по закону льготных лекарств: очереди в Ашинской городской больнице № 1, аптечных учреждениях, отсутствие необходимых препаратов в аптеках, длительное ожидание выписанных лекарств. Это привело к неприятию нововведения значительной частью населения. Так как законодательно был предусмотрен выход из программы с заменой льготного лекарственного обеспечения ежемесячными денежными выплатами (ЕДВ), в 2010 году 46% граждан льготных категорий Челябинской области воспользовались этой возможностью. В Аше доля отказавшихся достигла 61,3%. Дальнейшее ухудшение ситуации привело к отказу от льготного лекарственного обеспечения в 2011 г. 54,5% лиц, имеющих право на ДЛО по Челябинской области и 61,1% - в г. Аша. В начале 2011 г. обеспечение бесплатными лекарствами было практически остановлено. Под угрозой оказалось сохранение здоровья и жизни граждан, больных тяжелейшими хроническими заболеваниями, требующими постоянного приема дорогостоящих лекарств - сахарным диабетом, гемофилией, муковисцидозом, рассеянным склерозом и рядом других. Ряд высокопоставленных чиновников, ответственных за реализацию дополнительного лекарственного обеспечения, были отстранены от занимаемых должностей.

Одной из основных причин сложившейся ситуации в Ашинской городской больнице № 1 явился рост средней стоимости льготного рецепта, поскольку в программе остались наиболее активные потребители медикаментов, требующие постоянной и дорогостоящей лекарственной терапии, а наиболее «здоровые» контингента, которым редко требовалась лекарственная терапия, покинули программу, что нарушило принцип социального страхования.

Важность программы ДЛО для наиболее социально уязвимых слоев общества и трудности, возникшие при ее реализации, предопределили актуальность настоящего научного исследования.

Автором работы проведено социологическое исследование, целью которого было выяснить отношение жителей г. Аша к ДЛО, так же в исследовании приняли участие 24 специалиста Ашинской районной больницы. Анкета приведена в приложении № 1.

Социальный «портрет» респондентов, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, отражает современную демографическую ситуацию в г. Аша. Доля женщин в 1,5 раза превышает долю мужчин. Наибольшее число опрошенных (80%) входят в возрастную группу «60 лет и старше» (среди мужчин - 72,5%, среди женщин - 85%). Почти половина респондентов состоят в браке. Среди овдовевших заметно преобладание женщин (соотношение 3:1), что подтверждает негативную тенденцию к увеличению разницы средней продолжительности жизни в зависимости от пола и более высокой смертности мужчин. Более 75% опрошенных имели образование не ниже среднего.

Более 93% респондентов-льготников не работали. Основную категорию составляли инвалиды - 85 %, среди них инвалиды второй группы -72 %.

Негативное отношение респондентов к дополнительному лекарственному обеспечению вызывали в основном следующие причины:

- более трети для получения бесплатного рецепта проводили в поликлинике свыше 2-х часов;

- сталкивались с отсутствием льготных лекарств в аптеках 80 % опрошенных (что явилось основной причиной отказа от ДЛО в пользу денежных выплат);

- были вынуждены покупать лекарства, полагающиеся бесплатно, 85% респондентов.

Из числа отказавшихся от ДЛО собирались вернуться к получению льготных лекарств 6% респондентов, постоянно нуждавшихся в дорогостоящих препаратах.

Около 90 % опрошенных врачей первичного звена отметили возросшие нагрузки на приеме при внедрении ДЛО. Наибольшие затруднения испытывали участковые врачи-терапевты, 30% которых принимали в смену 8 и более пациентов льготных категорий. Большинство из них (70%) за одно посещение оформляли 4 рецепта, что в 52% случаев занимало свыше 20 минут.

Около 75% терапевтов отметили учащение конфликтов с пациентами после введения ДЛО, 90% которых были связаны с отказом выписать им безосновательно требуемое лекарство. Для «смягчения» конфликтных ситуаций 50 % специалистов приходилось идти на нарушение и оформлять требуемые препараты.

Свыше 75% публикаций в прессе, посвященных программе ДЛО, несут негативную окраску, из них более 40% обращают внимание только на отрицательные стороны льготного лекарственного обеспечения и косвенно подталкивают пациентов к принятию решения об отказе от социального пакета.

В схеме частно-государственного партнерства, связанной с организацией лекарственного обеспечения медицинских учреждений Челябинской области, участвуют три типа бизнеса. Фармацевтические компании, занимающиеся производством лекарственных средств, уполномоченные компании - дистрибьюторы, занимающиеся логистикой (доставкой и хранением) лекарственных средств внутри Челябинской области и аптечными сетями, осуществляющими розничный и мелкооптовый отпуск лекарственных средств конечному потребителю (отдельному больному или медицинскому учреждению, обслуживающему определенное количество больных).

В отношение денежных средств, в той или иной мере централизованно осуществляется как операция планирования, результаты которой фиксируются в таком документе как «бюджет» и операция перевода этих средств на соответствующие счета с последующей выплатой. По идее такие же две операции должны осуществляться и в отношении лекарственных средств.

Такой план с одной стороны, выступал бы ориентиром для заключения договоров на поставку, с целью не допустить ситуации дефицита или, наоборот, затоваривания лекарственных средств на складах отдельных районов Челябинской области. Первая ситуация приводит к тому, что медицинские учреждения вынуждены закупать лекарственные средства по коммерческим ценам, а вторая ситуация приводит к тому, что неиспользованные лекарственные средства могут быть поставлены в другое место и проданы еще раз, а по бумагам списаны по истечению срока годности в месте первоначальной поставки.

С другой стороны, такой план позволяет изменить главный на сегодня акцент в осуществлении поставок - освоение определенного бюджета, на акцент, ради которого собственно и задумывается система лекарственного обеспечения - поступление лекарственных средств к конечному потребителю в нужном количестве и в нужное время по мере возникновения потребности.

Таким образом, сегодня в Челябинской области в Ашинской городской больнице № 1 относительно организовано и централизовано планирование только одной части системы лекарственного обеспечения - планирование финансовых средств, а централизация и организация планирования поставок отсутствует. Введение такого планирования позволило бы поставить вопрос об эффективности поставок и рациональном использовании лекарственных средств.

3.2 Рекомендации по совершенствованию взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

Для улучшения программы ДЛО в Ашинской городской больнице № 1 необходимо:

1). На уровне региона необходимо создание межведомственного информационно-аналитического центра, реализующего систему оперативного персонифицированного учета и управления регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и объединяющего информационные потоки Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования, Пенсионного фонда, управления записи актов гражданского состояния, управления социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы и других структур.

2). В связи с передачей ряда полномочий по реализации дополнительного лекарственного обеспечения субъектам РФ при принятии бюджета программы ДЛО на следующий год необходимо на уровне Челябинской области предусмотреть финансовый резерв на оплату лекарственной помощи гражданам, получившим право на социальную помощь в течение года.

3). Ввести в штат Ашинской городской больнице № 1 должность клинического фармаколога, осуществляющего консультативную помощь, коррекцию медикаментозной терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств, а также проводящего регулярные семинары для врачей первичного звена, участвующих в программе ДЛО.

4). В крупных городских поликлиниках вывести граждан льготных категорий из-под обслуживания участковыми врачами и создать специализированные структуры для оказания им первичной медико-социальной, психолого-психотерапевтической помощи и выписки рецептов на бесплатные лекарства.

5). Уполномоченным дистрибьюторам обустраивать в поликлиниках собственные аптечные пункты, обслуживающие, в том числе, граждан льготных категорий.

6). С учетом социальной значимости расширить список льготных категорий, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение за счет включения в него региональных групп - тружеников тыла, ветеранов труда и т.д., а также ввести в программу ДЛО лекарственное обеспечение лиц, страдающих от тяжелых, хронических заболеваний, но не имеющих инвалидности (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

Наряду с описанными конкретными проблемами Ашинской городской больнице № 1, выявленными в различных местах сферы лекарственного обеспечения, можно сделать общие выводы, касающиеся устройства всей системы лекарственного обеспечения:

1. Не понятно, каким образом, выстроенная система лекарственного обеспечения ориентирована на конечную цель - снижение социальной значимости определенных категорий заболеваний в России. По большому счету не ясно, каким образом эта система вообще ориентирована на повышение эффективности процесса лечения больных в части снабжения их лекарственными средствами за счет государства.

2. Не ориентирован на социально-значимый результат механизм принятия решения о запуске многочисленных каналов финансирования системы лекарственного обеспечения (средства разных бюджетов (федеральных и региональных) и структур (Министерство, фонды и т.д.), многочисленные типы программ (федеральные целевые программы, ДЛО, национальный проект)). Например, базовый принцип ДЛО состоит в том, что лечение больных препаратами, включенными в ДЛО, становится возможным только после того, как они станут инвалидами. В то время как для успешного выздоровления важен доступ больных к высокоэффективным дорогим лекарствам именно на ранних стадиях заболевания. Когда инвалидность еще не наступила.

3. Остаются не прозрачными важнейшие процедуры, существенные для понимания замысла тех, кто строил систему лекарственного обеспечения, существующую сейчас. Складывается ощущение, что система не достроена и замысел не реализован, что делает реконструкцию действующей концепции лекарственного обеспечения делом трудно осуществимым.

Простроен производственно-коммерческий механизм, с помощью которого за государственный счет пополняются лекарственные запасы на складах медицинских учреждений и аптек. Т.е. выстроена система закупки и распределения лекарственных средств по учреждениям и аптекам на средства государственного бюджета, в которую заложено мало целевых критериев и оснований, но встроен ряд квазирыночных элементов, которые придают некоторым распределительным операциям коммерческий характер.

Заключение

В соответствии с поставленными в настоящем исследовании задачами можно сделать следующие выводы:

Поскольку все программы лекарственного обеспечения реализуются в условиях недофинансирования, имеет место конкуренция на уровне бюджетов выделяемых на различные социально-значимые заболевания в рамках отдельных программ, в первую очередь бюджетов региональных.

Это приводит к тому, что регулярно возникают ситуации, при которых размер выделенных средств на ту или иную программу лекарственного обеспечения по определенному заболеванию в конкретном регионе, вообще никак не связан с потребностью в них, т.е. с реальным количеством больных тем или иным заболеванием в конкретном регионе. Главной мотивацией по выделению денежных средств на закупку тех или иных лекарственных препаратов становятся кампании «мотивирующие» госорганы, принимающие решения о распределении бюджетов в пользу тех или иных лекарственных препаратов.

В Министерстве здравоохранения Челябинской области создана межведомственная рабочая группа по контролю над обеспечением льготных категорий граждан лекарственными средствами.

В состав группы вошли представители Министерства здравоохранения Челябинской области, Управления Росздравнадзора по Челябинской области, а также ОГУП «Областной аптечный склад» и ОГУЗ «Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр».

Челябинской области остро стоит проблема нерегулярности поставок льготных лекарств в том числе и в Ашинскую районную больницу. Как отметил министр здравоохранения Челябинской области, в дополнительном лекарственном обеспечении южноуральцев задействованы 302 лечебно-профилактических учреждения, 6,8 тысяч врачей, 1 тысяча фельдшеров и 167 аптек. По данным на 1 апреля 2012 года, аптечные и медицинские учреждения обслуживают 162 тысячи федеральных льготников или 55% от числа внесенных в регистр Пенсионного фонда. Из средств федерального бюджета на реализацию ДЛО в 2012 году направлено 692,4 млн. рублей.

С первых дней реализации программы ДЛО в Челябинской области по объективным причинам (несовершенство технологии выписки рецептов, несогласованность в действиях участников программы и т.д.) граждане льготных категорий испытывали значительные трудности при получении положенных им по закону льготных лекарств: очереди в поликлиниках и аптечных учреждениях, отсутствие необходимых препаратов в аптеках, длительное ожидание выписанных лекарств. Это привело к неприятию нововведения значительной частью населения. Так как законодательно был предусмотрен выход из программы с заменой льготного лекарственного обеспечения ежемесячными денежными выплатами (ЕДВ), в 2010 году 46% граждан льготных категорий Челябинской области воспользовались этой возможностью. В Аше доля отказавшихся достигла 61,3%.

Таким образом, сегодня в Челябинской области относительно организовано и централизовано планирование только одной части системы лекарственного обеспечения - планирование финансовых средств, а централизация и организация планирования поставок отсутствует. Введение такого планирования позволило бы поставить вопрос об эффективности поставок и рациональном использовании лекарственных средств.

Для улучшения программы ДЛО необходимо:

1) На уровне региона необходимо создание межведомственного информационно-аналитического центра, реализующего систему оперативного персонифицированного учета и управления регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и объединяющего информационные потоки Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования, Пенсионного фонда, управления записи актов гражданского состояния, управления социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы и других структур.

2) В связи с передачей ряда полномочий по реализации дополнительного лекарственного обеспечения субъектам РФ при принятии бюджета программы ДЛО на следующий год необходимо на уровне Челябинской области предусмотреть финансовый резерв на оплату лекарственной помощи гражданам, получившим право на социальную помощь в течение года.

3) Ввести в штат крупных лечебных учреждений должность клинического фармаколога, осуществляющего консультативную помощь, коррекцию медикаментозной терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств, а также проводящего регулярные семинары V для врачей первичного звена, участвующих в программе ДЛО.

4) В крупных городских поликлиниках вывести граждан льготных категорий из-под обслуживания участковыми врачами и создать специализированные структуры для оказания им первичной медико-социальной, психолого-психотерапевтической помощи и выписки рецептов на бесплатные лекарства.

5) Уполномоченным дистрибьюторам обустраивать в поликлиниках собственные аптечные пункты, обслуживающие, в том числе, граждан льготных категорий.

6) С учетом социальной значимости расширить список льготных категорий, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение за счет включения в него региональных групп - тружеников тыла, ветеранов труда и т.д., а также ввести в программу ДЛО лекарственное обеспечение лиц, страдающих от тяжелых, хронических заболеваний, но не имеющих инвалидности (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

Список использованных источников и литературы

1. Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря.

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.

3. Федеральный закон от 23.07.2008 N 160-ФЗ (ред. от 30.11.2011) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием осуществления полномочий Правительства Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ. 2008. N 30 (ч. 2). Ст. 3616.

4. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 06.12.2011) "Об обращении лекарственных средств" // Собрание законодательства РФ. 2010. N 16. Ст. 1815.

2. Литература

5. Андреев Ю.Н. Платные медицинские услуги. М., 2007. 531с.

6. Валентей С.Д., Бухвальд Е.М. Законодательство о местном самоуправлении и экономические реалии // Журнал российского права. 2008. N 3. С. 70-78.

7. Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 10-11.

8. Замахаев С.А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 333с.

9. Кораблев В.Н. Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения (на примере Хабаровского края): Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Новосибирск, 2006. 933с.

10. Кочаненко Е.П. Некоторые аспекты организации деятельности государственных (муниципальных) учреждений в сфере размещения заказов и внутреннего финансового контроля (аудита) // Законодательство и экономика. 2011. N 3. С. 14 - 25.

11. Кравченко Г.М. Развитие рынка и финансирования лечебно-оздоровительных услуг в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2008. 267с.

12. Лившиц С.А., Жилинская Е.В. Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности // Медицинское право и этика. 2003. N 2. С. 15-20.

13. Мустафина Д.Р. Поддержка принятия решений при управлении учреждениями здравоохранения (на примере медицинских учреждений муниципального района): Автореф. дис. ... канд. техн. наук. Уфа, 2010. 331с.

14. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2004. 340с.

15. Отчет о деятельности ГБУ «Шумихинская центральная районная больница» за 2009 - 2011 года // Архив ГБУ «Шумихинская центральная районная больница».

16. Перхов В.И. Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и реальная клиническая практика // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 20-29.

17. Ривес Н.И. Нормативно-правовые акты надо издавать с учетом мнения фармобщественности // Московские аптеки. 2008. N 5. С. 60-76.