Развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях в условии диверсификации

14681340,2 тыс. руб.

16555381,2 тыс. руб.

20671602,5 тыс. руб.

Проведенное исследование дает основания для выделения следующих проблем. Это:

- крайне низкая эффективность использования жестко ограниченного количества всех видов ресурсов. Данная парадоксальная с точки зрения управления ситуация объясняется тем, что работа организаций здравоохранения не зависит от результата своей деятельности и оплата труда медицинских работников фактически не связана с проделанной работой.

- неадекватность и несоответствие процесса затрат на здравоохранение реальным потребностям населения РФ.

В США расходуется на нужды системы здравоохранения 15 - 16% ВВП, в Англии и других развитых странах Европы - 7-10% (в среднем 8%), в России менее 5% ВВП.

- бессистемность в выборе направлений реформирования, отсутствие комплексного подхода, проявившегося, в частности, в оснащении медицинских учреждений высокотехнологическим оборудованием без необходимого кадрового обеспечения, прекращении финансирования закупки запасных частей и расходных материалов, а также отсутствие четкого и структурированного подхода к технологии управления на основе современных процессных методологий управления.

Реализация Федерального закона №83 от 08.05. 2010 г., позволяющего осуществить переход бюджетных лечебно-профилактических учреждений в статус автономных некоммерческих, кардинально изменит сложившуюся ситуацию.

Данный закон позволяет организациям отказаться от неэффективных видов деятельности, опираясь в своей работе на руководителей, обладающих профессиональными знаниями в области управленческих наук, и предопределяет декоммерциализацию бюджетной сферы, так как сегодня достаточно трудно установить грань между бюджетным и платным финансированием.

Основными направлениями развития здравоохранения является выполнение мероприятий программы модернизации здравоохранения и приоритетного национального проекта «Здоровье».

Основными задачами являются: внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, проведение диспансеризации 14-летних подростков, сохранение и улучшение здоровья жителей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости, смертности населения и снижение показателей первичного выхода на инвалидность, а также обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в области. В работе в контексте анализа рынка медицинских услуг, определены благоприятные и ограничивающие факторы рынка платных медицинских услуг, который по оценкам аналитиков в ближайшие годы должен расти, примерно на 12% в год (табл. 2).

Таблица 2. Благоприятные и сдерживающие факторы рынка платных медицинских услуг

Благоприятные факторы рынка платных медицинских услуг	Сдерживающие факторы рынка платных медицинских услуг
1. Улучшение экономической ситуации в здравоохранении РФ (в виде увеличения финансирования из бюджетов всех уровней и из средств ОМС)	1. Сложную систему взаимодействия частных клиник с системой ОМС и отсутствие государственного заказа на медицинские услуги для коммерческих структур
2. Интерес к взаимовыгодному партнерству частного и государственного секторов здравоохранения	2. Официальное развитие платных медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения
3. Относительно низкий уровень безработицы в стране	3. Рост конкуренции со стороны частных медицинских организаций и отделений платных медицинских услуг бюджетных учреждений
4. Увеличивающиеся налоговые поступления	4. Теневую оплату услуг в бюджетных учреждениях
5. Невозможность получения и ограниченный спектр предоставляемых услуг в государственных медицинских учреждениях, особенно высокотехнологичной помощи	5. Увеличение финансирования и демпинговые цены на платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях
6. Улучшение качества жизни населения	6. Особенности менталитета населения РФ

Число работающих в исследуемом Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городского округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» по состоянию на 01.01.2013 г. составило 941 человека, из них: врачей - 106 чел., среднего медицинского персонала - 420 чел., врачей участковых и семейных - 28 чел., медицинских сестер данных врачей - 37 чел., прочий медицинский персонал - 415 чел.

Среднемесячная оплата труда заработная плата в 2012 году медицинских работников относительно 2011 года выросла в среднем на 23,4% (14,4 тыс. рублей), табл. 3.

Таблица 3. Среднемесячная заработная плата медицинского персонала

	за 2011 год	за 2012 год	изменение в%
врачей	17829 руб.	27830 руб	35,7%
среднего медицинского персонала	9208 руб.	12800 руб.	18,6%
младшего медперсонала	6742 руб	7600 руб.	11,3%

Обеспеченность врачебными кадрами в 2012 г. составило - 15,8, из них участковых врачей и врачей общей практики - 4,3.

Сертификаты имеют все врачи терапевты участковые, врачи педиатры участковые, врачи общей практики.

Обеспеченность средним медицинским персоналом составило - 54,3.

Сертификаты имеют все медицинские сестры врачей участковых терапевтов, врачей педиатров участковых, врачей общей практики.

Объемы медицинской помощи, предоставленные муниципальным учреждением здравоохранения в 2012 году составили:

- вызовы скорой медицинской помощи 18923 вызова, на 1 жителя - 0,289;

- амбулаторно-поликлиническая помощь 440228 посещений; что составило на 1 жителя - 6,7;

- стационарная помощь 107386 койко / дней, что составило на 1 жителя - 1,59;

- дневные стационары 38487 пациенто / дней, что составило на 1 жителя - 0,58;

Число коек - 399 (показатель на 10000 человек населения составил 51,9).,

Коек дневного пребывания - 71, коек дневного стационара - 85.

Средняя продолжительность пребывания пациента на койке в круглосуточном стационаре в 2010 году составила 8,7 дней, средняя занятость койки - 317, оборот койки составил - 36. Стоимость содержания одной койки в сутки составило: в 2011 году - 882,1 руб., в 2012 году - 299,9 руб.

Снизились показатели смертности до 65 лет на дому с 179,8 до 174,7, также снизилась смертность до 65 лет в стационаре в первые сутки с 49,5 до 45,3: от инфаркта, инсульта: в 2012 году - 1,8, в 2009 - 3,67.

Улучшение показателя связано с проведением в условиях стационара тромболитической терапии.

Улучшение показателя обусловлено проведением ряда следующих мероприятий:

1. Проведение учебно-методических занятий с врачами первичного звена.

2. Усиление и совершенствование мер профилактики возникновения острых нарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда путем контроля за уровнем артериального давления, холестерина у пациентов с хроническими сердечно - сосудистыми заболеваниями.

3. Усиление работы участковой терапевтической службы с диспансерной группой данного вида больных, было направлено 700 человек на консультацию в центры здоровья.

4. Проведение Дней здоровья, санитарно-просветительной работы в средствах массовой информации о симптоматике, тактике поведения пациента при возникновении симптомов жизнеугрожающих состояний.

5. Систематическое проведение обучающих конференций и профилактических занятий по вопросам диагностики, тактики ведения пациентов с острой сосудистой патологией для фельдшеров скорой неотложной помощи на базе ЦРБ.

В районе рождаемость немного улучшилась и составила в 2011 г. - 1,9, в 2012 г. - 13,1. Показатель смертности из года в год снижается: в 2011 г. - 15,7, в 2012 г. - 15,1, но остается на высоком уровне.

Естественная убыль несколько выше краевых и составляет в 2012 г. - (-2), в 2011 - (-3,7). Наметилась тенденция к снижению детской смертности с 9,0 до 5,9. Идет снижение смертности в трудоспособном возрасте с 664,3 до 588,5.

Улучшился показатель амбулаторно-поликлинической помощи в 2012 г. - 6,7, в 2011 году - 6,1 (в среднем по району - 8,3 число посещений на 1 жителя района).

В 2012 году была проведена дополнительная диспансеризация 747 работающим, что составило 106,1% от плана.

В районе идет рост заболеваемости активным туберкулезом. За 2012 г. показатель заболеваемости активным туберкулезом вырос с 47,5 до 53,6, (среднекраевой - 56,3 на 100 тыс. населения), но отмечается снижение смертности от туберкулеза: в 2012 - 13,8, в 2011 - 19,8. Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез составил 70,4%

В 2012 году отмечается снижение заболеваемости ОРЗ и простудными вирусными инфекциями в МУЗ «Отрадненская ЦРБ». Улучшение показателя в районе за счет иммунизации населения, также проведение в ЛПУ района санитарно - просветительной работы среди населения о мерах профилактики гриппа и ОРЗ.

Администрацией МО особое внимание уделялось качественному обеспечению лекарственными средствами льготников района. За 2012 год уровень удовлетворенности обслуживания предъявленных рецептов составил 94,7%, что гораздо выше в сравнении с 2011 годом - 84,2%.

Проводимая модернизация я в системе здравоохранения Воронежской области основана на консолидированный бюджет на здравоохранение за минувшие 4 года увеличился в 1,7 раза - с 13,1 млрд. руб. в 2009 году до 21,7 млрд. руб. в 2012 году.

При этом софинансирование отрасли за счет средств федерального бюджета и бюджета ФФОМС в минувшем году достигло 3,8 млрд. руб. Затраты на медицинское обеспечение в расчете на 1 жителя в 2012 году сложились в сумме 9 300 руб., что на 3 443 руб. превышает показатель 2009 года. Средняя заработная плата работников здравоохранения в 2012 году достигла 14384 руб., что на 56% выше, чем в 2009 году. Большое внимание уделялось укреплению материально-технической базы.

В 2012 году закончено строительство и введены в эксплуатацию: инфекционный корпус областной детской клинической больницы №2 на 150 коек, больничный комплекс БУЗ ВО «Новохоперская ЦРБ» на 126 коек, акушерский корпус с женской консультацией и прачечной г. Борисоглебск. Осуществлялась реконструкция зданий БУЗ ВО «Эртильская ЦРБ».

В 2011-2012 годах открыты три межрайонных акушерских центра, 12 медико-социальных центров поддержки беременных, три центра охраны зрения детей, центр детской хирургии, отделение паллиативной (хосписной) помощи детям, три первичных сосудистых центра, 6 районных диагностических центров, 6 урологических центров, 10 офисов врачей общей практики, 9 детских поликлиник, 5 женских консультаций, отделение реабилитации детей на 30 коек в городской клинической больнице и ряд других объектов здравоохранения. Завершён ремонт 260 объектов здравоохранения. Приобретено более 8,3 тыс. единиц современного медицинского оборудования на сумму более 2,1 млрд. руб., в том числе 3 томографа, 54 единицы рентгеновского и 109 единиц эндоскопического оборудования, 85 аппаратов УЗИ, 36 санитарных автомашин.

В области в числе первых по России проведена диспансеризация всех подростков в возрасте 14 лет, осмотрено 32528 человек. Выявленным больным проводятся оздоровительные мероприятия.

Произошло снижение смертности трудоспособного населения (с 641,1 в 2009 г. до 577,5 в 2012 г. на 100 тыс. населения, рисунок 8), снижение младенческой смертности (с 7,8 ‰ - 2009 г. до 6,5 ‰ - в 2012 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми, и материнской смертности (с 12,7 - 2009 г., до 7,9 - 2012 г. количество случаев на 100 тыс. живорожденных).



Рисунок 8. Смертность трудоспособного населения, (на 100 тыс. нас)

В Воронежской области проведен широкий комплекс мер, направленных на совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи в учреждениях родовспоможения и детства. С 2012 года на территории области организована новая система раннего выявления пороков развития плода на ранних сроках беременности. Создано 5 Центров пренатальной диагностики, оснащенных аппаратами экспертного класса, на которых работают специалисты, получившие международные сертификаты. Выявляемость врожденных аномалий плода увеличилась на 26%.

Впервые число родов в Воронежской области в 2 раза превысило число абортов. В 2012 году в области родилось 25374 новорожденных. Коэффициент рождаемости составил 10,9% (в 2009 г. - 10,1%). В 2012 году наряду с имеющимися диализными центрами с целью повышения доступности специализированной помощи был открыт диализный центр на базе МБУЗ «Бобровская ЦРБ», в рамках частно-государственного партнерства - современный диализный центр на базе БУЗ ВО ВГКБСМП №10».Наряду с этим активизирована работа по трансплантологии: на базе БУЗ ВО «ВОКБ №1» в 2012 году выполнено 11 пересадок почки (2009 г. - 4, 2010 г. - 0, 2011 - 2) с положительными результатами.

В 2012 году существенно увеличилось число получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП).

Так, в Федеральных специализированных медицинских учреждениях получили медицинскую помощь в 2 раза больше пациентов (2012 году - 8457 пациентов, в 2011 году - 4132 пациента).

Обеспеченность ВМП на 100 000 населения в Воронежской области составляет 221,15, что соответствует 4-у месту в Центральном федеральном округе (городе Москва - 270,0).

Для сравнения, этот показатель в Липецкой области составил 137,0, Белгородской области 116,0, в Курской области 112,0.

Объем годовой лекарственной помощи, гарантированно предоставляемой одному льготнику Воронежской области, увеличился с 15,3 тыс. руб. в 2009 году до 20,9 тыс. руб. в 2012 году.

Формирование конкурентоспособного рынка платных медицинских услуг затрудняют макроэкономические факторы: высокий уровень инфляции, несовершенство законодательной базы, отсутствие достаточного количества квалифицированных кадров, высокий уровень заболеваемости и смертности населения, который линейно не зависит от роста доходов.

На основе обобщения теории и практики процессного управления в учреждениях здравоохранения и обоснования необходимости реформирования системы управления с целью повышения качества предоставляемых услуг и эффективности функционирования организаций в работе предлагаются концептуальные подходы к формированию и развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях, в условиях диверсификации

Основные выводы по проведенному анализу:

Проводимая государственная политика в сфере здравоохранения обеспечила вполне конкретные изменения в демографических процессах. Обеспечен рост рождаемости и ежегодное сокращение уровня смертности. Снизились материнская и младенческая смертность, смертность населения в трудоспособном возрасте. Так, в 2012 году общая смертность населения в Воронежской области относительно 2009 года сокращена на 6,2%.

Приняты меры по безусловному достижению целевых показателей роста заработной платы работников здравоохранения, закрепленных в Указе Президента страны от 7 мая 2012 года №597 [45].

К основным направлениям развития исследуемых учреждений можно отнести использование маркетинговых законов в их деятельности и перевод всей системы предоставления медицинских услуг на инновационные рельсы.

Говоря о конкурентном преимуществе, целесообразно определиться, что речь пойдет о конкурентном преимуществе учреждения как производителя медицинских услуг, о состоянии процессов их производства, об адекватности ресурсного обеспечения, об эффективности управления, а также о конкурентоспособности услуги, уровне ее качества. При этом необходимо учитывать, что обеспечение конкурентного преимущества - это не одноразовое мероприятие, а растянутый во времени процесс развития учреждения.

2.3 Концептуальные подходы к формированию рынка медицинских услуг в условиях диверсификации

В условиях формирования рынка медицинских услуг конкурентное преимущество получает учреждение, владеющее знаниями о реальных, а не нормативных потребностях и платежеспособных возможностях населения для определения собственного сегмента рынка относительно видов и объемов помощи. Управленческим инструментом формирования рынка становится социальный маркетинг, ориентированный на предоставление требуемых видов услуг в необходимом объеме при оптимальном соотношении цены и качества (включающего доступность и комфортность получения помощи). Учреждения медицинского обслуживания населения новых организационно-правовых форм будут обречены на работу в условиях нового быстроразвивающегося рынка, имеющего отличительные особенности [35, С. 199]

Новый быстроразвивающийся рынок характеризуется:

- отсутствием «правил игры», т.к. неизвестно, кто будет доминировать;

- неустойчивым качеством услуги;

- активизацией исследований рынка;

- наличием возможностей для совершенствования деятельности учреждения, управления, повышения производительности труда (снижения издержек);

- отсутствием ограничений для вхождения на рынок;

- выжиданием потребителей из-за процесса адаптации к новым предложениям и неустойчивости характеристик самих услуг;

- осложнением с поставщиками;

- возможными издержками на этапе завоевания рынка (продвижения).

Тактика выхода организации на вновь создаваемый рынок медицинских услуг предусматривает:

- оценку ситуации в ценовой политике, видах и объемах услуг, предлагаемых на рынке;

- создание структуры (в том числе сетевой) реализации услуг (с целью повышения их доступности) и системы мер по их продвижению с целью создания правил «игры» на рынке;

- использование преимуществ приоритета (первого игрока);

- расширение пределов рынка, поиск новых групп потребителей и территориальных рынков;

- формирование приверженности потребителей к конкретному учреждению (формирование его позитивного имиджа), подготовка к моменту проникновения и закрепления на рынке конкурентов.

В результате реализации этих действий формируются такие ключевые конкурентные преимущества, как:

- низкая себестоимость и цена предлагаемых услуг;

- уникальность услуг, их высокое качество и сервисное обеспечение;

- комплексное обслуживание сегмента рынка;

- работа в условиях отсутствия конкурентов;

- опережение конкурентов за счет более мобильной системы управления.

Создание конкурентного преимущества учреждения медицинского обслуживания населения на этапе завоевания рынка и закрепления своих позиций может быть осуществлено с помощью организации маркетинговой деятельности, состав которой включает:

- анализ внешней по отношению к учреждению среды (рынка, политической, экономической, социальной, культурной, научно-технической и пр.);

- анализ потребителей реальных и потенциальных (демографических, социальных, географических и др. характеристик людей, заинтересованных организаций);

- изучение существующих и планирование будущих видов и объемов помощи (разработка концепции создания новых, модернизации старых видов деятельности, отказ от устаревших технологий);

- планирование порядка предоставления услуг (создание необходимых условий, что потребует, возможно, переоборудования и переоснащения рабочих мест, помещений);

- формирование спроса и стимулирование привлечения индивидуальных и организованных потребителей (комбинация рекламы, показательных приемов, некоммерческих престижных мероприятий (бесплатных консультаций), материального стимулирования агентов, покупателей услуг и пр.);

- обеспечение ценовой политики (планирование процесса определения, уровня цен и порядка их утверждения и пересмотра, разработка «технологии» использования цен, кредитов, скидок и т.д.);

- обеспечение технологических и социальных норм (стандартов) (безопасности услуги для пациента, для медицинских работников, для окружающей среды, соответствие морально-этическим правилам, обеспечение должного уровня потребительской ценности);

- управление маркетинговой деятельностью как системой (планирование, выполнение и контроль маркетинговой программы, оценка рисков и прибылей, эффективности маркетинговых решений).

Вторым ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ является внедрение в учреждения медицинского обслуживания населения адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международным стандартом ИСО, предусматривающим оптимизацию процессного подхода к управлению деятельностью учреждения в интересах пациентов. К сожалению, на данный момент понятие термина «управление процессами» при предоставлении медицинских услуг в нашей стране находится на недостаточном уровне, что объясняется невысокой культурой менеджмента качества, основанного на процессном подходе. Зарубежный и отечественный опыт использования стандартов ИСО 9004:2001 в практике учреждений медицинского обслуживания населения свидетельствует о позитивных переменах в их деятельности: повышении качества диагностики, минимизации ошибок диагностики и лечения, снижении тяжести и сокращении периода течения патологического процесса, снижении себестоимости услуг, повышении удовлетворенности пациентов.

В российской сфере медицинских услуг массовое использование этой прогрессивной технологии отсутствует. Имеются прецеденты, осуществляемые отдельными инициаторами чаще в рамках научных исследований.

В настоящее время при внедрении системы управления качеством в учреждениях медицинского обслуживания населения важным является фактор времени. Поэтому одним из направлений должно стать изучение и адаптация наилучших разработок, оправдавших себя на практике. Вместе с тем, необходимо учитывать, что даже хорошо разработанные системы управления качеством могут оказаться на неподготовленной почве и не оправдать надежд инициаторов. Как показал многолетний опыт применения международного стандарта качества, основной ошибкой в его использовании является отсутствие творческого подхода, учитывающего специфику отдельно взятого учреждения. Дефекты такого формального подхода обычно сказываются не сразу, а только через 2-3 года после внедрения. Учитывая то, что стандарт ИСО применим ко всем отраслям и любой организации, независимо от того производят они товары или услуги, то наработанный в стране опыт с учетом специфики российского менталитета, необходимо изучать и использовать на принципах научно обоснованной целесообразности.

Общая технология поэтапного внедрения системы управления качеством разработана российскими специалистами и апробирована на предприятиях различных отраслей экономики и включает следующие шаги:

- осознание высшим руководством цели создания и внедрения системы управления качеством;

- установление потребности и ожиданий потребителей и других заинтересованных сторон;

- формирование стратегии управления, политики и целей в области качества;

- организация обучения в области качества всех сотрудников;

- создание команды;

- планирование работ по внедрению системы управления качеством;

- установление системы процессов, их согласованной взаимосвязи и взаимодействия, выделение ключевых процессов, необходимых для достижения целей в области качества;

- документирование системы управления качеством (в объеме, необходимом для конкретной организации, не забывая об обязательных ее видах, рекомендуемых стандартом ИСО). Внутриучрежденческая документация в системе управления качеством включает 4 уровня.

К первому уровню относится Руководство по качеству, которое является общим описанием системы управления качеством в соответствии с требованиями внедряемого международного стандарта.

Второй уровень - инструкции, положения, а также процедуры, выполняемые подразделениями. Под процедурами понимаются документы, устанавливающие способ проведения деятельности или процесса. К процедурам относятся карты процессов, стандарты, инструкции, положения, методики. Процедуры должны отвечать на вопросы, кто, что, когда, каким образом делает, как подтверждается выполнение и как фиксируется результат. Разрабатываются процедуры теми специалистами, которые выполняют эти виды работ в соответствии с регламентом по разработке процедур, определяющим структуру, порядок разработки и оказания услуг.

Третий уровень документации включает рабочие инструкции, предусматривающие порядок выполнения работ сотрудником, как может быть проконтролировано качество выполнения. Четвертый уровень документации - записи, отражающие полученный результат. Это могут быть отчеты, журналы, протоколы, контрольные листы и прочее;

- организация и использование внутреннего контроля хода внедрения;

- доработка документации по результатам контроля и утверждение нормативной документации внутреннего пользования;

- сертификация системы управления качеством (осуществляется вне учреждения специально созданными для этой цели и наделенными специальными правами экспертными группами);

- дальнейшее развитие системы управления качеством.

Шагов может быть больше или меньше, общее содержание работ в целом укладывается в эту схему. Последовательность изложения шагов не исключает возможности параллельной организации их выполнения.

К третьему ключевому способу приобретения организацией конкурентных преимуществ, безусловно, относится рациональное использование и постоянное наращивание ее ресурсного потенциала. Фундаментальной причиной успеха одних организаций и неудачи других является то, что успешные организации обладают возможностями, преимуществами, а неудачники их не имеют. Формирование возможностей и преимуществ является важной задачей организации, обеспечивающей ей выживаемость и успешное развитие в меняющейся внешней среде.

В соответствии с направлениями общегосударственной политики на инновационное развитие экономики страны, перспективной становится модель инновационно-стратегического управления организациями сферы медицинских услуг, которая должна реализоваться на всех уровнях управления.

Суть этой модели заключается в том, что инновационная деятельность осуществляется в интересах стратегического развития. Инновационная деятельность - это вид деятельности, связанный с трансформацией идей (результатов научных исследований и разработок, либо иных научно-технических достижений) в новый или усовершенствованный продукт, внедренный в новый или усовершенствованный технологический процесс, использованный в практической деятельности.

С позиции управления инновационной деятельностью целесообразно выделить следующие виды инноваций в сфере предоставления медицинских услуг:

1. Медицинские технологические инновации, которые связаны с появлением новых методов (способов, приемов) профилактики, диагностики и лечения на базе имеющихся препаратов (оборудования) или новых комбинаций их применения.

2. Организационные инновации, реализующие эффективную реструктуризацию деятельности организации сферы медицинских услуг, совершенствование организации труда персонала и организационной структуры управления.

3. Экономические инновации, обеспечивающие внедрение современных методов планирования, финансирования, стимулирования и анализа деятельности организаций сферы медицинских услуг.

4. Информационно-технологические инновации, направленные на автоматизацию процессов сбора, обработки, анализа информационных потоков в организациях сферы медицинских услуг.

5. Медико-фармацевтические, медико-технические инновации, являющиеся разновидностью медицинских технологических инноваций, однако предполагающих использование новых лекарственных средств (технических систем), конкурентоспособных по цене и основным параметрам медицинской эффективности.

Технология управления инновационным развитием учреждений медицинского обслуживания населения должна исходить из следующих положений:

1. Налаживание системы учета и планирования инноваций в организациях сферы медицинских услуг, когда инновационные разделы становятся обязательными составными частями комплексных планов перспективного развития каждой организации. В процессе планирования осуществляется ревизия фактического состояния дел, определяются инновации, необходимые для обеспечения намеченных стратегий, осуществляется их поиск или разработка. Инновационная компонента должна стать обязательной составной частью практической работы каждого врача и руководителя. Инновационно ориентированные организации должны пользоваться особым авторитетом и поддержкой органов управления. Профессионализм персонала должен заменить косность жесткой регламентированности лечебно-диагностического процесса. В каждой организации должны осуществляться мероприятия по активизации процесса внедрения новшеств, по их распространению в родственных организациях. Новаторство, творчество, постоянное накопление знаний, забота о профессиональном росте коллектива должны стать ежедневной практикой руководящей работы. Время ожидания методических указаний, спускаемых сверху, уходит безвозвратно. Только высокий инновационный потенциал может гарантировать организациям и специалистам успешность и конкурентные преимущества на разрастающемся рынке медицинских услуг.

2. Показатели инновационной деятельности организаций должны создать основу для стратегического индикативного планирования инновационного развития здравоохранения региона в целом. Целевые показатели инновационного развития и концентрация инновационного потенциала должны быть четко увязаны с содержанием текущих планов основной, а также инновационной деятельности регионального здравоохранения должны быть увязаны с общими стратегиями регионального социально-экономического развития.

3. Работа в условиях инновационно-стратегического управления потребует формирования нового типа инициативных и ответственных управленцев, новой культуры межличностных отношений. В инновационной восприимчивости организаций сферы медицинских услуг существенна роль лидера, наличие у него новаторского настроя, необходимых организационных способностей и таланта руководить коллективом в условиях постоянного освоения нового.

Таким образом, для современного учреждения медицинского обслуживания населения изучение собственной структуры ресурсного потенциала и проведение комплексной его оценки является необходимым этапом стратегического анализа.

К факторам достижения стратегического эффекта могут относиться:

- количество вводимых на рынок услуг и степень их новизны;

- количество инновационных услуг, обеспечивающих конкурентоспособность организации;

- уровень издержек (цен), обеспечивающих рентабельность инновации выше, чем у конкурентов (касается только платных медицинских услуг);

- широта (глубина) ассортимента;

- авторитетность учреждения на рынке медицинских услуг.

В работе сформулированы три основных стратегии развития учреждения медицинского обслуживания населения:

1) стратегия рационализации процесса предоставления медицинских услуг на основе лидерства в издержках на конкурентном рынке (виолентная стратегия) заключается в стремлении учреждения доминировать на достаточно широком рыночном пространстве за счет высокой внутренней производительности труда, низких издержек производства, а следовательно, и низкой цены предоставляемых услуг;

2) экспансия на основе дифференциации предоставляемых услуг при одновременном повышении их качества - стратегия, которая предполагает ограничение ассортимента и объема предоставляемых услуг при одновременном особом внимании к их качеству, предоставление новых видов услуг;

3) стратегия развития инновационных технологий.

Предложенные направления стратегического развития организаций сферы медицинских услуг в целях обеспечения эффективности медицинских услуг свидетельствует о необходимости большой предстоящей работы по интенсивной подготовке организаций сферы медицинских услуг к работе в новых условиях, которая должна проводиться как руководством, так и всеми научными и образовательными организациями, располагающими соответствующими кадрами специалистов (табл. 4.)

Таблица 4. Направления стратегического развития организаций сферы медицинских услуг в целях обеспечения эффективности медицинских услуг

Рынок	Товары	Работы	Услуги	Смежный (пара-) рынок
«Бизнес-потребитель»	Фарм-индустрия	Медицинский бизнес	Товары, работы, услуги
«Бизнес-бизнес»	Инфраструктурный, обеспечительный (орто-) рынок

Выделен рынок «бизнес-потребитель», на котором обращаются товары, работы, услуги потребительского медицинского и парамедицинского назначения. Этот рынок замкнут на физическом лице - потребителе этого продукта и представлен двумя сегментами.

· Один - рынок медицинских услуг и работ, а именно рынок медицинского бизнеса;

· Другой - рынок купли-продажи товаров медицинского назначения, рынок - лекарств, средств санитарии и подобной продукции, для того же потребителю.

· Фармацевтический потребительский рынок, т.е. рынок фарминдустрии, рассчитанный на потребителей - физических лиц.

· К медицинскому потребительскому рынку прилежит потребительский рынок товаров, работ, услуг парамедицинского назначения (эпиляция, фитнес и т.д.).

Каждой медицинской, фармацевтической и парамедицинской организации необходимы оборудование, аппаратура, инструментарий, расходные материалы, включая медикаменты и сырье, и т.д. Необходимость возникает и в изготовлении тех или иных изделий, а также в различной помощи в ремонте вещей, в получении и переработке информации и т.д.

Рынок, обеспечивающий такие потребности первичного рынка, является рынком «бизнес-бизнес», на котором обращаются товары, работы, услуги для организаций медицинского и парамедицинского бизнеса.

Далеко не всегда хозяйствующие субъекты занимаются только медицинским бизнесом, нередко сочетая его с фарм-бизнесом, с парамедицинской деятельностью, а порой - с продажей товаров, работ и даже услуг на инфраструктурном рынке. Однако это - не вопрос рынка, это вопрос хозяйствующего субъекта. Диверсификация рынков в сфере охраны здоровья с этим не меняется.

Рынок «бизнес-потребитель» в сегменте медицинского бизнеса представлен оборотом медицинских услуг (в значительно меньшей степени - работ). Диверсификация этого рынка и является предметом настоящего исследования. Рынок подвержен различным влияниям. Подобные влияния принято исследовать на основе STEP-анализа. Установлены следующие STEP-факторы рынка медицинских услуг [27, С. 145]:

Экономические факторы рынка медицинских услуг представлены тремя группами: макро-, мезо- и микроэкономическими.

Сфера макроэкономики здравоохранения все меньше определяется поворотливостью государства в части финансирования здравоохранения и все больше подвержена интервенции со стороны других рынков. Поэтому макроэкономическими факторами являются: обгоняющее развитие других рынков; развитие рынков «товары-инвестиции», готовых к вложению капиталов в рынок медицинских услуг; повышение эффективности рынка капитала, готового к кредитованию потребителей и производителей медицинских услуг; увеличение открытости экономики и, следовательно, закат эры двойной бухгалтерии. Это означает, что на медицинский рынок дальше-больше приходят капиталы, способные к поглощению существующего медицинского бизнеса и к созданию нового (своего).

Мезоэкономическими факторами на рынке медицинских услуг являются неэластичность спроса; асимметрия информации; неопределенность товара (услуг), притом, что медицинские услуги могут быть оказаны только физическим лицам. Невозможность оказывать такие услуги юридическим лицам сужает его объем. Это повышает роль пациент-ориентированного маркетинга, притом, что обращаться за медицинскими услугами (кроме как в индустрии красоты) пациента заставляет не субъективная (желание), а объективная нужда (необходимость), которая возникает не в силу маркетинговой политики медицинских организаций - отсюда неэластичность спроса на медицинские услуги. И в маркетинге медицинских услуг выигрывает тот, кто сможет преодолеть асимметрию информации и неопределенность этого неосязаемого товара.

В сфере микроэкономики здравоохранения определяющими факторами являются отсутствие единства ориентиров управления, высокие налоги и арендная плата, привязанность лицензии к помещению. Медицинский бизнес в подавляющем большинстве не знает, куда идет; не вкладывается в свою устойчивость; не строит прогнозов, живя одним днем.

В целом отсюда существующему медицинскому бизнесу объективно предстоит конкурировать с новым медицинским бизнесом, создаваемым вливаниями капиталов в сферу здравоохранения, с немедицинским, но эффективным менеджментом в этом новом бизнесе, то есть испытывать возрастающее давление конкурентной среды, с одной стороны, и - в силу повышения правовой грамотности граждан на фоне сохраняющейся асимметрии информации (дисбаланса осведомленности врача и пациента) и неопределенности товара (медицинских услуг) - возрастающее давление потребительской среды, с другой стороны. В этой связи объективно медицинский бизнес испытывает потребность в повышении своей конкурентоспособности, кризисной устойчивости и в эффективной защите от потребительского экстремизма.

Наряду с этим существует такой значимый экономический фактор, как налоговая политика государства. В настоящее время медицинский бизнес позиционируется как бизнес, но не как экономическая деятельность медицинского характера, т.е. социально значимая деятельность. Социально значимой признается деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, но не частных медицинских организаций. Между тем, в отличие от деятельности организаций в других сферах бизнеса, имеющей опосредованный налогами социальный эффект, деятельность медицинских организаций - равно учреждений здравоохранения и частных - сказывается одинаково прямым социальным эффектом. При этом учреждения здравоохранения не имеют той налоговой нагрузки, как частные медицинские организации, которые, не будучи отличаемы от организаций немедицинского (в промышленности, строительстве и т.д.) бизнеса, несут такое же налоговое бремя.

Государство пока не осознало, что экономика социальной сферы - не для пополнения казны, а налоговое бремя через цену услуг в медицинском бизнесе перекладывается на потребителя, который уплатой налогов уже содержит то здравоохранение, неразумное устройство которого заставляет его обращаться в частные медицинские организации.

· Политико-правовыми факторами рынка медицинских услуг являются пробелы законодательства и несбалансированность правоприменения в отношении рынка медицинских услуг; инертность малого (медицинского) бизнеса в реализации и защите прав; приоритет защиты интересов потребителя на рынке медицинских услуг. Тем самым медицинский бизнес объективно испытывает потребность в получении возможностей защиты своих интересов, в существовании взвешенных правил, выравнивающих перекос в сторону приоритета прав потребителей в той сфере, в которой профессиональное воздействие на здоровье не имеет юридических отличий от посягательства, в которой правомерность такого воздействия нужно доказывать в отсутствие прямых указаний в законе.

Уровень законопослушности медицинского бизнеса не отличается от такового в других сферах малого бизнеса, т.е. тенденции укрывательства доходов от налогообложения присутствуют и различаются в зависимости от сегмента рынка, будучи максимальны в индустрии красоты (оплата обычно производится непосредственно врачу - косметическому хирургу). Уровень законопослушности потребителей медицинских услуг также не отличается от такового в популяции. Отличие лишь в том, что товар без оплаты потребитель приобрести не сможет, а в силу неопределенности и неосязаемости услуг потребитель нередко стремится сэкономить на их оплате, с одной стороны, и оспорить их цену или обнаружить несуществующие недостатки - с другой.

Уровень коррупции в медицинском бизнесе существенно выше такового в других сферах бизнеса.

Это обусловлено, во-первых, ассоциированностью лицензии на осуществляемый организацией вид медицинской деятельности и местом размещения производства медицинских услуг. Потеря права аренды или неспособность платить повышающуюся арендную плату означает утрату лицензии и - обычно - прекращение бизнеса. В свою очередь это обусловлено, во-вторых, избыточностью законных и незаконных требований (санитарных, противопожарных, экологических норм и требований и т.д.) к месту размещения производства медицинских услуг. Такая же избыточность характерна для законных и незаконных требований, в-третьих, к персональной документации работников медицинской организации. Сертификат специалиста, не находящий места в системе документов об образовании, не требуется при лицензировании никакой другой деятельности, кроме как медицинской. Избыточное дробление медицинских специальностей приводит к отсутствию стимула работников медицинской организации осваивать смежные специальности, поскольку работать по ним можно только заручившись сертификатом специалиста. И если врач владеет пятью-восемью специальностями, из-за бюрократических препонов он предпочтет работать по ним нелегально под прикрытием единственного сертификата или не работать вообще. Ситуация усугубляется, в-четвертых, избыточностью требований к применяемой аппаратуре, когда порой медицинской организации легче регулярно приобретать новую, чем ремонтировать имеющуюся или подвергаться бесконечным проверкам, плодя ворохи дополнительных документов. Кроме того, в-пятых, не только избыточность медицинских специальностей работников, соответствующая числу необходимых лицензий, но и неизбежно применимая по этим специальностям аппаратура требует лицензирования деятельности с ней - например, стоматология по всем специальностям и работа с радиовизиографом. В-шестых, корруптогенным фактором является фактическая сложность соблюдения законных и незаконных процедурных и документальных требований лицензирующих органов, существенно отличающаяся от установленных законом. В-седьмых, другим таким фактором являются проверки, решение о проведении или о результатах которых зависит от усмотрения должностных лиц (не только лицензирующих, но и многочисленных других государственных и муниципальных органов).

Иными словами, законопослушностью не обладают органы управления здравоохранением и другие государственные и муниципальные органы, чтобы можно было ожидать большей законопослушности от медицинского бизнеса, а создание искусственных препонов при лицензировании медицинской деятельности не может не повышать уровень коррупции в административных процедурах лицензирования и проведения проверок медицинских организаций в последующем.

Помимо этого медицинский бизнес в государстве противопоставляется государственному и муниципальному здравоохранению, искусственно от него обособленному в силу существования государственных и муниципальных учреждений и нерыночных бюджетно-внебюджетных механизмов их финансирования с неосновательным выделением «платных» медицинских услуг. Изначальный замысел такого деления, что учреждения здравоохранения и частные медицинские организации оказывают разные медицинские услуги, порочен по сути. Это опровергается тем, что, например, в стоматологии - наиболее рыночно развитой сфере - услуги учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций идентичны. Отсюда и оплата медицинских услуг для учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций должна быть единообразной. Это подтверждается тем, что частные медицинские организации наравне с учреждениями здравоохранения участвуют в программах обязательного медицинского страхования.

Осознание государством опрометчивости такого деления происходит уже, хотя не с позиций признания медицинских услуг уделом медицинского бизнеса, а с позиций ощущения тягот бремени содержания учреждений здравоохранения за счет средств казны. Учреждения здравоохранения, как и остальные учреждения бюджетной сферы, не относящиеся к механизму государства (не являющиеся государственными органами) и осуществляющие экономическую деятельность планируется вывести за пределы государства, т.е. реорганизовать, преобразовав в частные медицинские организации. Однако эти меры способны существенно раскачать ситуацию на рынке медицинских услуг, резко изменив конъюнктуру в сторону преобладания неконкурентоспособных организаций - бывших учреждений здравоохранения. Это может весомо затронуть существующий медицинский бизнес, в силу отсутствия кризисной устойчивости не готовый к конъюнктурным изменениям на рынке.

· Социальными факторами рынка медицинских услуг являются: сохранение иждивенческого отношения граждан к здравоохранению, увеличение среднего возраста населения, расслоение граждан по уровню доходов при негативном их отношении к бизнесу, сформированном в пору «дикого» капитализма 90-х годов. На таком фоне существование медицинского бизнеса рассматривается гражданами как площадка незаконного отъема денег за то, что ничего не стоит. Медицинскому бизнесу ими противопоставляется бесплатное здравоохранение, несмотря на порочность его устройства и фактическую платность.

· Технико-технологические факторы рынка медицинских услуг таковы: рост ценности информации обгоняет скорость повышения цен на другие нематериальные и материальные активы; нематериальные активы становятся основным производственным фактором (материальные активы позволяют лишь реализовать заложенный потенциал); скорость в технологиях обеспечивает конкурентное преимущество. Это происходит, прежде всего, в сфере производства. Так, бум клеточной терапии (терапии стволовыми клетками) надолго обогнал официальное ее признание Минсоцздравом. Те же инновационные процессы нарастают в сфере управления, подталкивая государство к их законодательной ассимиляции. Если в мире практика сертификации систем управления качеством (по сути - качества управления) приобрела тотальный характер, с обычным опозданием, но и в России был принят закон «О техническом регулировании» [12], убирающий ветхозаветные барьеры отмененных законов «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг». Инновации коснулись и сферы реализации (маркетинга). Нарастает спрос на концессионные названия (франчайзинг), повысилась обращаемость в Патентное ведомство за регистрацией товарных знаков (знаков обслуживания) и патентов на изобретения, в том числе в медицинской сфере. Наряду с материализованными объектами, информация и иные объекты гражданских прав, в отношении которых законодательством Российской Федерации установлена возможность их участия в гражданском обороте, стали доступны имущественной оценке в соответствии с законом «Об оценочной деятельности».

В соответствии с данными STEP-анализа можно выделить следующие основополагающие критерии диверсификации рынка медицинского бизнеса:

- по степени жизнеспособности хозяйствующего субъекта;

- по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг).

· Диверсификация рынка медицинского бизнеса по степени жизнеспособности хозяйствующего субъекта.

Схема жизненного цикла хозяйствующего субъекта (рис. 9), предложенная Ицхаком Адизесом, демонстрирует, что каждому из них предстоит пройти свой путь.



Рисунок 9. - Схема жизненного цикла хозяйствующего субъекта

Для целей диверсификации рынка медицинского бизнеса STEP-анализ имеет большое значение. Он дает представление об общих основах организации товарного производства в экономическом обороте медицинских услуг. Без этого невозможны иные способы анализа рынка и позиционирования на нем хозяйствующих субъектов.

Известно, что при открытии предприятия «с нуля» в среднем «выживает» 15-20% хозяйствующих субъектов в целом. Очевидно, в медицинском бизнесе показатель выживания хозяйствующих субъектов значительно ниже.

Большинство организационных патологий отечественный бизнес унаследовал от советской культуры управления. Самые застарелые и тяжелые из них следующие [45, С. 13]:

- неумение работать с будущим;

- демотивирующий стиль руководства; отсутствие системы мотивации персонала; подмена ценностей и приспособленчество;

- самоцентризм руководителей; прямое участие владельцев в управлении бизнесом; предметное отставание руководства; узаконенный примитивизм; пониженная / повышенная реакция топов бизнеса на возмущающие воздействия;

- рассеивание целей; отсутствие регламента самоопределения бизнеса (миссии).

- инновационная незавершенка; отсутствие ресурсов, соответствующих маркетинговым желаниям;

- отсутствие командности; наличие внутренних регрессивных процессов (вырождение команды);

- неразвитая клиентная ориентация; отсутствие клиент-ориентированной модели бизнеса; пренебрежение PR и игнорирование регрессивных имиджевых тенденций;

- а отсюда низкая управляемость и слабая динамичность организации.

Помимо общих, медицинский бизнес страдает специфическими организационными патологиями.

Очень немногие медицинские организации имеют недвижимость в собственности. Абсолютное большинство площади арендует. Привязанность же лицензии к площадям, на которых размещается медицинская организация, ставит ее в зависимость от усмотрения арендодателя. Диктат арендодателя в части повышения арендной платы - не редкость.

В силу малой ликвидности активов медицинский бизнес обладает низкой кризисной устойчивостью. Еще больше ее снижает его неспособность к конверсии, т.е. к перепрофилированию производства на осуществление иной, немедицинской деятельности, поскольку медицинское оборудование по другому назначению использоваться не может.

Несмотря на то, что некоторые медицинские организации имеют десяти-пятнадцатилетнюю историю существования, немногие из них сдают безубыточные балансы. Практически все медицинские организации ведут двойную бухгалтерию. В значительной степени это обусловлено диктатом сотрудников, имеющим место - коррупционным диктатом должностных лиц государственных и муниципальных органов. Нередки и избыточные аппетиты учредителей и руководителей медицинских организаций. Не во всех случаях «сэкономленные» таким образом средства обращаются на цели расширенного воспроизводства. Ориентация на высвобождение наличных средств для выплаты «серой» зарплаты, коррупционного оброка и т.д. приводит к тому, что перед медицинской организацией закрываются возможности развития: кредит в банке не получить, поскольку существующими активами он обеспечен быть не может, а роста активов не происходит.

Неразвитость медицинского бизнеса обусловлена также и дихотомией управления: руководители медицинских организаций за редким исключением - медики (врачи), а бизнес требует не врачебного, а управленческого мышления, которым обладает (или стремится обладать) редкий из них. Более того, как правило, руководитель медицинской организации (он же обычно ее учредитель) не оставляет и врачебной практики. В результате вопросам управления медицинской организации им уделяется внимание в рамках медицинского понимания и времени, остающегося от медицинской практики. Для него образ жизни - не бизнес, а медицина. Он - медик в бизнесе, а не бизнесмен в медицине. Последствия же вытекают из его позиционирования в бизнесе, а не в медицине. И эти последствия отражаются на бизнесе - на благополучии организации, благополучии людей, в ней работающих, и, в конечном счете, на его личном благополучии.

Такой руководитель хочет не знать об управлении бизнесом, предпочитая раздавать взятки, вести двойную бухгалтерию, обрекая свою организацию и работающих в ней сотрудников влачить жалкое существование - лишь бы сохранить свою позицию в медицине. Нередко именно этим обусловлен короткий жизненный цикл медицинской организации, объективно имеющей все перспективы куда более длительного жизненного цикла. Именно этим обусловлена ригидность такого руководителя в отношении к управлению, повышению его эффективности, оптимизации деятельности организации. Для него отказаться от неэффективной структуры организации, призрачного менеджмента и привычной видимости бизнеса невозможно, как невозможно отказаться от медицинской практики. Он не ставит перед собой вопрос, в чем он хочет состояться: в бизнесе или в иллюзиях о бизнесе. Это своего рода самодостаточность в несостоятельности. Отсюда вопрос о перспективах бизнеса перед ним возникнуть не может, поскольку отсутствует мотивация движения к деловой (а не медицинской) самоидентификации, осознания себя в бизнесе.