Развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях в условии диверсификации

Сохранению такой бизнес-инфантильности менеджмента медицинских организаций способствует слабая конкуренция на рынке медицинских услуг. Возрастание конкуренции может привести либо к актуализации менеджмента, либо к ликвидации медицинского бизнеса. Прогнозировать перспективы этих взаимоисключающих процессов на данном этапе развития медицинского бизнеса невозможно.

Кроме того, поскольку хозяйствующие субъекты различаются организационно-правовой формой, а медицинская специфика экономической деятельности порождает разные типы производственного процесса [51, С. 4, 9], соответствие организационно-правовой формы типу производственного процесса в медицинской организации также детерминирует ее выживаемость, устойчивость к кризисным факторам.

Помимо этого, значительную роль играет соответствие организационно-правовой формы и типа производственного процесса применяемой в медицинской организации системе налогообложения. Нередко показателям хозяйственной деятельности соответствует один вариант упрощенной системы налогообложения, а применяется другой, или применяется обычная система налогообложения там, где требуется упрощенная, либо наоборот.

Наконец, еще одним фактором, влияющим на выживаемость медицинского бизнеса, является владение информацией. Информация нужна многообразная, о многочисленных субъектах и объектах, о различных транзакциях, обстоятельствах, событиях на рынке и т.д. Вне зависимости от того, что в силу незрелости менеджмента медицинский бизнес не испытывает в настоящее время информационный голод, существует информационный вакуум практически обо всех явлениях, о которых нужно иметь информацию.

Таким образом, диверсификация рынка медицинского бизнеса по степени жизнеспособности хозяйствующих субъектов в настоящее время не дает представления, какие из них в зависимости от каких организационно-корпоративных факторов имеют или не имеют реальную перспективу выживания и развития. По приведенным критериям, будущего у организаций медицинского бизнеса на сегодняшний день нет. Это означает, что организации, которые будут существовать в будущем, скорее всего, еще не появились, а те, что есть - если созреют для существования в будущем. Это позволяет также сделать примерный рыночный портрет медицинской организации будущего.

Во-первых, организация, имеющая в собственности площади размещения или арендующая их на тем или иным образом компенсирующихся условиях.

Во-вторых, организация, сплоченная целевой общностью развития, которой командно объединены руководство, менеджмент и персонал и которой подчинены выбор организационно-правовой формы, системы налогообложения, системообразование производственного и других происходящих в ней процессов.

В-третьих, это организация, способная перерабатывать информацию, создавая новую, т.е. постоянно совершенствующаяся на гребне многообразной обновляющейся информации, открытая для инноваций как медицинских, так и хозяйственных.

По мере такого рода изменений хозяйственной среды рынка медицинского бизнеса его диверсификация по степени жизнеспособности хозяйствующих субъектов станет актуальной, поскольку позволит выяснить факторы подобной жизнеспособности.

· Диверсификация рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг).

Основным фактором диверсификации рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции является уровень ликвидности медицинских услуг.

Ликвидность медицинских услуг рознится в довольно широком диапазоне: наиболее ликвидны услуги стоматологические и косметологические, наименее - травматологические и т.п.

Медицинские услуги - в отличие от других услуг и товаров немедицинского назначения - обладают также характеристиками курсовой ликвидности. Так, лечение у онколога складывается из длительного курса медицинских услуг; физиотерапия состоит из 10-12 процедур в пределах услуги одного вида, а услуг может быть несколько, и т.д. А хирургическое вмешательство, несмотря на объемность - являет собой единичную - пусть даже комплексную - услугу. Эти услуги по отдельности могут быть ликвидны, а вместе - недоступны по величине оплаты, и, напротив, по отдельности могут быть неликвидны, а вместе - становиться ликвидными.

В медицине большое значение имеет статистика заболеваемости. В пределах заболеваемости можно прогнозировать и рассчитать востребованность соответствующих медицинских услуг. Однако расчетная востребованность и реальная обращаемость - не одно и то же. Рост цен в стоматологии показывает, что многие обращаются тогда, когда уже не в силах дальше терпеть, но и лечить уже поздно. Медицинский аспект востребованности и платежный аспект обращаемости за медицинской помощью не совпадают. А это - вопрос реструктуризации схем и способов оплаты медицинских услуг. Кроме того, востребованность медицинских услуг складывается не из потребностей в медицинской помощи, а из оплачиваемых возможностей тех, кто эти услуги оказывает. Можно прогнозировать, какая потребуется медицинская помощь при соответствующей заболеваемости, но трудно предугадать, какими силами она может быть оказана в рамках каких медицинских услуг.

Если в государственном и муниципальном здравоохранении медицинской услугой признается койко-день (в стационаре) или посещение (в поликлинике), то медицинский бизнес не может себе позволить обобщений и расточительности. Все имеет свою цену. Цену, имеющую большие различия по отдельности имеют медицинские услуги, услуги размещения, услуги общественного питания и т.д. в стационаре. Напротив, медицинский бизнес не может себе позволить противозаконное навязывание услуг потребителю, обусловливая приобретение одной услуги приобретением другой, а отсюда - например, «профилактический» осмотр гинекологом при обращении по поводу ОРЗ и т.п. Кроме того, услуги врачебные и услуги послеоперационного выхаживания и медицинского ухода также различны - по содержанию, по оплате, по правовым последствиям и т.д.

Отсюда встают вопросы о диверсификации, во-первых, медицинских услуг; во-вторых, бизнес-специализации тех, кто их оказывает.

Диверсификация медицинских услуг как создание ассортимента товаров, различающихся своими характеристиками и параметрами, обособление медицинских услуг от сопутствующих немедицинских, реструктуризация схем и способов их оплаты - удел хозяйствующего субъекта.

Диверсификация бизнес-специализации хозяйствующих субъектов состоит в том, чтобы каждый занимался тем и в том узком сегменте медицинской деятельности, который ему лучше всего удается. Фактически то же востребовано современным отечественным рынком медицинских услуг. Если у нас все время медицина выстраивалась по иерархии врач - медицинская сестра - санитарка, то в тех же США и остальных странах профессия медицинской сестры является самостоятельной и независимой от профессии врача. Повсеместно существуют technicians - что-то среднее между фельдшером и техником, а также парамедики. Какая необходимость сохранять субординационную иерархичность в медицине, если рынком востребована координация в многообразии? Разве не могут существовать организации только из числа медицинских сестер? Институт парамедиков и медицинских техников также имеет право на существование. Если Министерство продолжает плодить узкую специализацию медицинских работников, это только во вред потребностям рынка. Такого рода специализация должна легализовываться в верхах от возникновения в низах, а не наоборот.

Себестоимость производства медицинских услуг также имеет значение для диверсификации рынка, особенно при диверсификации их ассортимента. Важно не путать себестоимость самой услуги и необходимость включения в нее стоимости амортизации используемой аппаратуры (оборудования, инструментария и т.д.), особенно не штатной, а эксклюзивной. Так, в цену диагностической услуги с использованием компьютерного томографа, стоящего многие миллионы долларов, включается ее немалая себестоимость-нетто (квалифицированный труд специалистов, способных провести и интерпретировать результаты исследования), а также себестоимость-брутто (с учетом стоимости амортизации аппаратуры), и плюс добавленная стоимость, оправдывающая экономическую выгоду хозяйствующего субъекта. Напротив, себестоимость услуги психиатра (нарколога, психотерапевта) включает только оправдание его профессионализма, поскольку использования дорогого оборудования не требует.

Следует обратить внимание, что себестоимость производства медицинских услуг не связана с их ликвидностью: высоколиквидными могут быть медицинские услуги с низкой себестоимостью производства и низколиквидными - с высокой.

Диверсификация рынка по этому параметру позволяет выяснить реальную долю и реальную востребованность подобных медицинских услуг, а отсюда - найти пути их уравновешивания.

Наконец, еще одним важным фактором - по существу, суммирующим остальные - является уровень рентабельности хозяйствующих субъектов в зависимости от продажных качеств медицинских услуг. Может быть так, что высоколиквидные услуги занимают много времени и (или) вовлекают практически все ресурсы медицинской организации, и, напротив, низколиквидные услуги - являются краткими и не требуют много ресурсов.

Еще одним фактором диверсификации рынка медицинских услуг является уровень конкуренции. Конкуренция является мощным инструментом самоорганизации рынка и оптимизации цен. Однако в настоящее время в России медицинские организации осуществляют деятельность практически в бесконкурентной среде.

Таким образом, диверсификация рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг) имеет большую перспективу, не начавшую реализовываться в настоящее время. По факторам себестоимости, ликвидности медицинских услуг, их детерминирующего влияния на рентабельность медицинских организаций по мере процессов диверсификации медицинских услуг и бизнес-специализации тех, кто их оказывает, а также формирования и развития конкурентной среды диверсификация рынка медицинского бизнеса в будущем станет демонстративной.

В целом, диверсификация рынка медицинских услуг создает информацию, необходимую для позиционирования на нем новых хозяйствующих субъектов или репозиционирования существующих, для целей регулирования этого рынка, а также для целей управления средствами государственной казны в интересах потребителей в будущем, когда эти средства будут размещаться в предпринимательском обороте.

2.4 Внедрение процессного подхода в управлении медицинских организаций на основе диверсификации деятельности

Одним из первых основных этапов построения процессной организации и управления деятельностью предприятием является выделение и классификация бизнес-процессов. Как правило, основу для классификации бизнес-процессов составляют четыре базовые категории:

- основные бизнес-процессы;

- обеспечивающие бизнес-процессы;

- бизнес-процессы развития;

- бизнес-процессы управления.

Для этого целесообразно сформировать команду, в состав которой необходимо включить: собственников предприятия, топ - менеджеров, специалистов, наиболее знающих проблемы и технологии предприятия, претендентов в процессную команду и внешних консультантов. Наличие внешних консультантов позволит использовать накопленный опыт и методики выделения и классификации бизнес-процессов. Понимание данного взаимодействия очень важно для определения доли обеспечивающих процессов в затратах на производство продукции или услуг и определения их истинной себестоимости.

Процессы управления - это бизнес-процессы, которые охватывают весь комплекс функций управления на уровне каждого бизнес-процесса и бизнес-системы в целом, то есть взаимосвязанного множества всех бизнес-процессов предприятия. В основе построения технологии выполнения процессов управления, лежит концепция контроллинга, которая позволяет сформировать полный цикл управления предприятием, начиная от стратегического планирования до анализа причин отклонений от плана и формирования управляющих воздействий.

Основными бизнес-процессами являются те, которые ориентированы на производство продукции или оказание услуги, представляющих ценность для клиента, и, обеспечивающих получение дохода для предприятия. В исследовании сформирована системная модель медицинских организаций, разработанная в контексте процессно-ориентированного управления, в рамках которой бизнес-процессы, рассматриваются в виде совокупности различных видов деятельности, в результате чего «на входе» используются один или более видов ресурсов, а «на выходе» создается медицинская услуга, представляющая ценность для потребителя (рис. 10).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 10. Системная модель функционирования медицинских организаций на основе процессного менеджмента

Понимание данного взаимодействия очень важно для определения доли обеспечивающих процессов в затратах на производство продукции или услуг и определения их истинной себестоимости.

Процессы управления - это бизнес-процессы, которые охватывают весь комплекс функций управления на уровне каждого бизнес-процесса и бизнес-системы в целом, то есть взаимосвязанного множества всех бизнес-процессов предприятия. В основе построения технологии выполнения процессов управления, лежит концепция контроллинга, которая позволяет сформировать полный цикл управления предприятием, начиная от стратегического планирования до анализа причин отклонений от плана и формирования управляющих воздействий.

Обеспечивающие бизнес-процессы - это вспомогательные процессы, которые предназначены для обеспечения выполнения основных бизнес-процессов. В общем виде они обеспечивают ресурсами все бизнес-процессы предприятия. В отличие от основных количество обеспечивающих процессов достигает нескольких десятков. На рисунке 11 представлено взаимодействие основных и обеспечивающих бизнес-процессов.

Рисунок 11. - Взаимодействие бизнес-процессов

К процессам развития, как правило, относятся процессы совершенствования производимого продукта или услуги, технологии, оборудования, а также инновационные процессы.

Базовые категории могут быть расширены дополнительными категориями. Например, кроме основных процессов, которые приносят основной доход организации, можно выделить не основные бизнес-процессы, которые приносят незначительную долю дохода. В составе основного бизнес-процесса могут существовать внутренние обеспечивающие подпроцессы, а в составе обеспечивающего бизнес-процесса можно выделить основной процесс обеспечивающий подпроцесс и несколько вспомогательных подпроцессов.

При проведении выделения и классификации для каждого бизнес-процесса определяется состав его участников. Важное место при определении участников занимает владелец бизнес-процесса, как правило, должностное лицо - топ - менеджер, а также состав структурных элементов или должностных лиц организационной структуры предприятия, имеющие соответствующие роли.

Для каждого обеспечивающего бизнес-процесса, помимо вышесказанного, важно определить перечень основных бизнес-процессов, бизнес-процессов развития, а также других обеспечивающих бизнес-процессов, технологию выполнения который, обеспечивает данный обеспечивающий бизнес-процесс.

Проведение выделения и классификации бизнес-процессов, определение их параметров - индивидуальная и достаточно не простая работа при переходе на процессную организацию и управление деятельностью предприятия. Поэтому, важной заключительной стадией выполнения данной работы является согласование результатов проведенной классификации между владельцами бизнес-процессов, а также собственниками предприятия.

На основе проведенных теоретических исследований необходимо отметить, что внедрение процессного подхода в управлении дает предприятию:

1. Ориентацию на результат, что позволяет на практике, при процессном подходе в управлении становится очевидным, что конечный продукт бизнес-процесса не является простым «средне - арифметическим» работ всех сотрудников. Если один сотрудник на одних операциях работает великолепно, а второй на последующих операциях настолько плохо, что на выходе выдаёт брак, то конечный продукт обоих сотрудников будет равен нулю.

Организации не нужны «самородки», равно как и «бракоделы» - достаточно хорошо выстроить работу сотрудников с удовлетворительным (средним) качеством работы, чтобы получить стабильный и конкурентоспособный продукт на выходе. Деятельность перестаёт выполняться ради самой деятельности - она становится деятельностью ради потребителя.

Конкретными мерами, направленными на реализацию задачи повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, являлись мероприятия по оптимизации сети и деятельности учреждений здравоохранения, широкое внедрение стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий, перераспределение объемов затратной стационарной медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этапе. Большое внимание уделялось развитию первичной медико-санитарной помощи, в том числе созданию модели общей врачебной (семейной) практики, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний, повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. В результате принятых мер сократились объемы скорой медицинской помощи - на 9%, объемы стационарной медицинской - на 5,5%.

В 2,1 раза увеличились объемы медицинской помощи, предоставляемые населению с применением современных стационарозамещающих технологий. В настоящее время создана и функционирует модель общей врачебной (семейной) практики (ОВП) в 20 учреждениях первичного звена, в том числе открыты 3 отделения общей врачебной (семейной) практики в городских поликлиниках.

На основе выполненных мероприятий внедреных в процессе реорганизации системы управления медицинских организаций в городе Воронеже, статистические данные показывают следующие результаты снижение заболеваемости (таб. 5)

Таблица 5. Показатели заболеваемости в Воронежской области

2. Упрощение системы управления. При использовании процессного подхода, оргструктура становится более плоской за счет сокращения лишних потоков информации на верхние уровни управления. Если четко определено, кто за что отвечает - руководитель может увеличить свой объем управления за счет стандартного управления каждым из подчиненных сотрудников - может отказаться от промежуточных звеньев в цепи без потери качества управления: заместителей, руководителей отделов и т.п.

3. Стирание граней между подразделениями. При процессном подходе каждый точно знает, что, кому и когда должен передать в качестве выхода своего процесса. При этом не имеет значения, относится ли потребитель к тому же подразделению, к другому или же вообще находится вне компании. Это значительно упрощает взаимодействие между подразделениями, уменьшает количество лишних информационных потоков.

4. Устранение барьеров в управленческой иерархии. Деятельность каждого сотрудника становится проще оценивать - по результатам деятельности бизнес-процессов, которые выражаются в сбалансированной системе показателей (ССП) и передавать эти результаты на верхние уровни иерархии. С другой стороны становится проще транслировать через ССП стратегию компании на нижние уровни иерархии.

Анализ деятельности общей врачебной практики свидетельствуют об эффективности использования потенциала общей врачебной практики при оказании первичной медицинской помощи: отмечено снижение количества вызовов скорой помощи, обращаемости пациентов к узким специалистам в районных поликлиниках.

С целью повышения доступности медицинской помощи населению Министерством здравоохранения, социального развития РФ в течение года создана многоуровневая система выездной деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Министерство здравоохранения, социального развития и спорта на протяжении ряда лет особое внимание уделяет вопросу оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гражданам.

Особого внимания требует реализация мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», развитие медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни. Для этого «надо обеспечить подготовку более десятка тысяч участковых врачей и врачей общей практики. Следует серьезно обновить и автопарк «скорой помощи», включая приобретение реанимобилей, медоборудования и современных систем связи. Особая проблема - это доступность высоких медицинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии, ряде других важнейших областей и, прежде всего их использование при лечении детей…» [8].

Задачи национального проекта «Здоровье»:

- подготовка и переподготовка врачей первичной медико-санитарной помощи;

- осуществление денежных выплат медработникам первичной медикко-санитарной помощи и скорой медицинской помощи;

- оснащение диагностическим оборудованием и санитарным автотранспортом;

- профилактика ВИЧ-инфекции;

- дополнительная иммунизация населения;

- обследование новорожденных детей;

- дополнительная диспансеризация;

- медицинская помощь женщинам при беременности и родах;

- обеспечение высокотехнологичной помощью;

Необходимо продолжить создание единых принципов управления отраслью, вводя новые организационно-правовые формы учреждений здравоохранения, повышая заинтересованность медицинского работника в результатах его труда, рациональное использование имеющегося ресурсного потенциала системы здравоохранения с акцентом на амбулаторно-поликлинические принципы охраны здоровья, развитием необходимой инфраструктуры (возможно на межрайонном уровне) - центров диагностики, восстановительной медицины, дальнейшее развитие общих врачебных практик.

Для комплексного решения управленческих проблем медицинской организации была разработана система мероприятий по внедрению реинжиниринга бизнес-процессов, включающая модели бизнес-процессов (алгоритмы, пошаговые действия), которые должны использоваться при организации лечебно-диагностического процесса.

Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд проблем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место неуправляемое развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других случаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг.

Вызвано это было в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятельности некоммерческих организаций (к которым относятся бюджетные медицинские учреждения), налогообложения и т.д., зафиксированная в ряде принятых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы, проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т.д.). Ведомственные нормативные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных правовых актов применительно к медицинским учреждениям, учитывая особенности отрасли.

Совершенно очевидно, что указанные правила не охватывают всего перечня вопросов, возникающих при оказании платных услуг. Не восполняют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 №93 «Примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан»; от 06.08.96 №312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и др.) [5, С. 7-8].

Одним из основных направлений совершенствования организации оказания медицинской помощи является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Особая роль при этом отводится развитию института врача общей (семейной) практики (ВОП). Всемирная организация здравоохранения, регулярно публикующая рейтинги систем здравоохранения стран мира, считает главным не их научную и материально-техническую базу, а доступность медицинского обслуживания для населения, которая во многом определяется состоянием именно ПМСП[15]. Необходим врач, способный взять на себя все первые контакты с населением, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным, лучше оснащенным специалистам второго уровня, при необходимости направить пациента в стационар. Задержка в создании службы ВОП оказывает существенное влияние на продвижение общей реформы здравоохранения. Сдвиг во внебольничную помощь и сокращение неоправданных объемов медицинской помощи практически полностью зависят от развития службы ВОП, и это не исключает развития множества стационарозамещающих форм медицинской помощи[12].

Основными проблемами организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики (ОВП) являются несовершенство нормативно-методической базы, регламентирующей роль и место ОВП в системе сельского здравоохранения, юридический статус ОВП, взаимодействие их с другими медицинскими учреждениями, механизмы финансирования ОВП; отсутствие стандартов подготовки персонала ОВП, определяющих перечень знаний и практических навыков работников ОВП; отсутствие разработанных стандартов медико-технического обеспечения ОВП, не позволяющее осуществлять их адекватное оснащение медицинским оборудованием[13].

В условиях переходного периода от службы участковых врачей к ОВП нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей - узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на врачах - узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП в настоящий момент приведут к снижению доступности специализированной бесплатной медицинской помощи населению. Сегодня наиболее выгодно вводить ОВП в удаленных малонаселенных районах, в сельской местности, а также в экономически благоприятных регионах с платежеспособным населением, например в Москве, в качестве платной медицинской деятельности по обслуживанию определенных категорий граждан.

До настоящего времени в Западной Европе остается высокой доля одиночных практик (в Нидерландах - 54%, в Великобритании - 30%), которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. В Великобритании ВОП посещает пациентов на дому менее интенсивно, чем в России, - в 15-20% случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России - в 30-40%, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. Более того, прием ВОП в Великобритании и Нидерландах занимает в среднем до 8 мин; обстоятельная беседа с пациентом, углубленные диагностические исследования, развернутые записи в амбулаторной карте не проводятся[14].

Внедрение института ВОП в сельской местности Воронежской области сопровождается значительным экономическим эффектом. Уже на начальном этапе внедрения на участке обслуживания данных специалистов отмечается снижение уровня госпитализации на 5-10%, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи на 5-15%, на 10-15% снизилось число направлений к узким специалистам[15].

Одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в «школах для пациентов», прием в поликлинике [16, С. 38-40]. Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются важные медицинские традиции - оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за счет усиления средним медицинским персоналом из расчета фельдшера и двух медицинских сестер на численность обслуживаемого населения от 2800 до 3200 человек[17].

До сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и узких специалистов. Анализ реализации отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» показал необходимость использования системного подхода при совершенствовании нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования службы ОВП в структуре первичной медико-санитарной помощи[12].

В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи. Так, в настоящее время удельный вес коек дневного пребывания достиг 9% всего коечного фонда муниципальных стационаров Воронежской области[11]. В сельской местности организационно и экономически обоснованно использовать стационарзамещающие технологии в крупных и средних населенных пунктах. Главная цель развития таких форм организации медицинской помощи - уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности[21].

Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней (участковых и центральных районных больниц) не соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. В участковых больницах оказывается минимальный объем лечебно-диагностической помощи, в них госпитализируются пациенты, которым необходима не столько интенсивная терапия, сколько медико-социальная помощь. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Проблема реструктуризации решается переводом участковых больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, во врачебные амбулатории[21].

В рамках структурной реорганизации стационарной медицинской помощи сельскому населению необходимо ограничить специализированную помощь в Центральной районной больнице (ЦРБ), кроме межрайонных центров; закрыть маломощные (до 25 коек) участковые больницы или передать их на баланс учреждений социальной защиты; приоритет специализированной стационарной помощи отдать областным больницам и межрайонным центрам. В ЦРБ акцент должен быть сделан на стационарную помощь общего профиля (терапевтический, хирургический, педиатрический, акушерско-гинекологический) с проведением плановых операций, не требующих высокотехнологичного медицинского оборудования.

Сокращение коечного фонда и числа госпитализаций между тем не является самоцелью, это инструмент оптимизации расходов в системе здравоохранения. Так, с целью уменьшения числа необоснованных госпитализаций в ряде сельских больниц Самарской области в составе приемного отделения организованы диагностические койки для динамического наблюдения за больными, у которых нет абсолютных показаний к госпитализации. После проведения лечебно-диагностических процедур только 33% от числа поступивших в приемное отделение было госпитализировано, что обусловило экономический эффект. Схемы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по оплате посещений, а больниц - по законченному случаю согласно стандартам не стимулируют главных врачей больниц к реструктуризации коечного фонда и расширению объемов внебольничной помощи. Предлагается система управления госпитализацией, позволяющая объединить догоспитальный и госпитальный этапы в единый организационно-технический цикл, в основе которого врачами участковой службы строго выполняется алгоритм подготовки пациентов к госпитализации. Далее следует экспертиза со стороны больницы специалистом-менеджером по плановой госпитализации, ответственным за уровень догоспитального обследования, обоснованность госпитализации, равномерное распределение потока пациентов в стационар по дням недели и времени суток.

Учитывая скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабую материально-техническую базу и дефицит финансовых средств сельских лечебно-профилактических учреждений, особая роль в настоящее время отводится развитию специализированной консультативной медицинской помощи, в частности развитию передвижных форм лечебно-диагностической помощи и особенно созданию межрайонных консультативно-диагностических центров. Для повышения реальной роли межрайонных центров необходимо определить правильные формы взаимодействия и ответственности административных органов муниципальных образований, входящих в медико-санитарную зону; создать адекватную систему финансирования и соответствующую материально-техническую базу; обеспечить эффективное планирование и контроль деятельности межрайонных центров как одного из уровней системы оказания специализированной консультативной помощи жителям села. Необходимы четкое определение обслуживаемых районов с учетом территориального расположения и транспортной доступности, численности обслуживаемого населения, оптимального распределения видов и объемов помощи в системе ЦРБ - межрайонный центр - областная больница, организация и контроль потоков больных в территориальной медико-санитарной зоне.

В условиях сельской местности особенно остро встает проблема рационального взаимодействия между системой социальной помощи и здравоохранением, учитывая более значительную долю пожилых лиц, проживающих на селе. Данные литературы позволяют выделить две основные формы медико-социального обслуживания в сельской местности: стационарную и внебольничную. К основным типам стационарных учреждений относятся медико-социальные отделения на базе сельских больниц, больницы (отделения, дома) сестринского ухода, хосписы, а также стационарные учреждения органов социальной защиты населения (дома-интернаты, отделения и дома милосердия и т.д.). К внебольничным формам медико-социальной помощи сельским жителям пожилого возраста относятся отделения амбулаторной медико-социальной помощи, внебольничные службы органов социальной защиты населения, общественных организаций[22].

Механизм организации медицинской помощи предполагает проведение анализа состояния здоровья населения; оценку организации медицинского обслуживания; анализ систем управления и финансирования здравоохранения субъектов Федерации и муниципальных образований; установление стратегических целей, задач и приоритетов в развитии здравоохранения и деятельности ЛПУ; определение реальной потребности в медицинских услугах на основе экспертных оценок; оптимизацию сети и структуры учреждений в условиях реализации муниципального заказа.

В настоящее время за рубежом складывается концепция интеграции служб медико-санитарной помощи на районном уровне, причем объединение усилий идет в процессе обмена информацией, планирования, совершенствования инфраструктуры, развития людских ресурсов, и не только в отношении органов здравоохранения. Делаются шаги по развитию и интеграции медико-санитарной помощи, просвещения, транспорта, средств связи, жилищного строительства, водоснабжения, мелкого предпринимательства, сельского хозяйства под контролем муниципалитетов. Участие населения в деятельности интегрированных служб повышает степень общей удовлетворенности их работой. Интеграция способствует, как правило, сглаживанию различий между географическими районами и социально-экономическими группами в отношении доступности служб и интенсивности их использования. Ключевым фактором в процессе интеграции районных служб здравоохранения является ПМСП, которая должна быть всесторонней (включать пропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию), холистической (заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины), непрерывной (использовать стратегию постановки на учет и регистрацию регулярных последующих наблюдений за пациентами и мониторинг медицинской помощи).

К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений.

Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.

Несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства. В ст. 256 Налогового кодекса РФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности. Это означает, что если бюджетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием имущества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеместная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого имущества. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуацию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных услуг населению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказываться только за плату (сервисные, косметологические без медицинских показаний и т.д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок платных (коммерческих) медицинских услуг, поскольку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более высокой цене. Все это ведет к хорошо известным издержкам, связанным с нарушением нормальных рыночных процессов. На наш взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включение в цену платной услуги амортизации любого используемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

3. Формирование и развитие системы процессно-ориентированного управления медицинскими организациями как фактора модернизации здравоохранения РФ

3.1 Управление бизнес-процессами российскими медицинскими организациями в условиях диверсификации

Вопросы управления бизнес-процессами остро встают в компании, когда на определенном этапе ее развития сбои во взаимодействии подразделений, менеджеров, сотрудников начинают носить регулярный характер, при этом оказывая существенное влияние на эффективность деятельности самой организации. Сбои сопровождаются не только потерей информации, дублированием функций, лишними затратами и другими негативными последствиями, но и потерей качества продуктов компании, а значит и потерей лояльности потребителей. Диагностировать причины этих проблем без детального изучения деятельности компании невозможно.

В основе управления бизнес-процессами лежат работы по их описанию, оптимизации и регламентации, и такого рода проекты затрагивают интересы широкого круга сотрудников, требования которых существенно различаются, в зависимости от их роли в компании. Топ-мененджеры заинтересованы в повышении управляемости, гарантированности управленческих воздействий, прозрачности и т.д. (понимая под этим индикаторы, по которым можно определять, насколько успешна деятельность компании, и инструменты воздействия на персонал). Менеджеры среднего звена хотят, прежде всего, понимать границы своей деятельности и результаты, за которые они отвечают. Наконец, исполнители хотят иметь понятные, четкие правила своей работы. При реализации проекта необходимо учитывать интересы всех этих групп сотрудников.

Зачастую, приступая к подобного рода проектам, компании пытаются остановиться лишь на верхнем уровне анализа и оптимизации, экономя тем самым время проекта и удовлетворяя интерес высшего руководства. Но нужно понимать, что верхнеуровневый анализ хорош лишь для целей бизнес-диагностики, то есть выработки решений и рекомендаций относительно того, куда продвигаться и развивать проект далее (какие области наиболее проблемные и что теоретически с ними можно сделать). Вообще говоря, для того чтобы мы именно улучшили деятельность, а не закончили одними только лозунгами (или, как последнее время их стало модно называть, - принципами), мы вынуждены в проекте доходить до уровня исполнителей и их действий (упрощенно уровни детализации бизнес-процессов приведены на рис. 12).

Рисунок 12. Уровни детализации бизнес-процессов

Операция - минимальная для анализа часть деятельности отдельного сотрудника, выполняемая им «автоматически», без проведения осознанного контроля.

Действие - несколько последовательно выполняемых операций, после реализации которых исполнитель осуществляет осознанный контроль (выделяя операции и действия, необходимо ориентироваться не на уровень начинающего работника, а на уровень профессионала).

Процедура - несколько последовательно выполняемых действий, осуществляемых конкретным исполнителем. У процедуры должен быть результат: документ, продукт или недокументированная информация (устное сообщение, электронное письмо, факс…), в зависимости от процесса.

Бизнес-процесс базового уровня - последовательность взаимосвязанных процедур, выполняемых различными исполнителями и приводящая к получению законченного и значимого результата для организации. Например, заключенный договор, акт сдачи-приемки, товар на складе и т.п.

Направление деятельности - укрупненная часть деятельности организации, состоящая из одной или нескольких групп бизнес-процессов базового уровня.

Описание, моделирование и регламентация

Основа анализа деятельности - существующий бизнес-процесс. И для того чтобы увидеть ход его протекания, нам необходима модель (схема) данного процесса «как есть». Если не удастся получить эту схему, анализировать будет нечего. И чем точнее вы опишете существующий процесс на уровне исполнителей, тем качественнее сможете проанализировать его «узкие места».

Единственное, что хотелось бы еще отметить: помните, качество моделирования и описания схем очень слабо зависят от выбранной вами нотации описания (как бы вам ни внушали обратное). Даже в самой простейшей нотации вы сможете сформировать качественную для анализа модель, главное - знать правила и требования к моделированию. Никакие сверхмодные нотации не гарантируют качество описания бизнес-процессов, а нередко, наоборот, только ухудшают понимание моделей персоналом (исполнителями) и превращают простую и понятную работу в проекте в некое искусство «для избранных». Тогда как моделирование и анализ процессов - это вполне понятная технология, носителями которой должны быть не «третьи лица» (внешние консультанты или бизнес-инженеры), а обычные руководители компании всех уровней. Ведь это именно их задача - организовывать деятельность вверенных им подразделений и персонала. Инструментом для этого и служит описание бизнес-процессов и их анализ. И чем проще такой инструмент - тем лучше.

Вместе с тем, сам по себе анализ не может улучшить деятельность и повысить эффективность системы управления, поэтому следующим шагом должна стать продуманная и взвешенная модель бизнес-процесса «как должно быть». То есть модель, которая позволяет избежать проблемных мест в анализируемом бизнес-процессе, при этом значительно не ухудшая другие его характеристики или другие процессы. Ведь решения по оптимальности никогда не бывают однозначными, и, улучшая процесс в одном месте, вы практически гарантировано будете его ухудшать в другом. Поэтому оптимизация - это всегда компромисс, который определяется условиями (внешними и внутренними) и ограничениями конкретной организации. Следовательно, как бы нам того ни хотелось, оптимизируя процессы на детальном уровне, никогда нельзя брать процессы с других предприятий и пытаться их применить к себе «один в один». Это не означает, что при оптимизации деятельности нужно «отмахиваться» от лучших практик, существующих на рынке, - эти практики необходимо изучать, оценивать достоинства и недостатки, анализировать возможность их трансформации для собственных нужд.

Оптимизация - это поиск решения, которое даст наибольший эффект в данной конкретной компании, с ее особенностями, возможностями и существующими на момент анализа ограничениями. Зачастую поиск такого решения - это анализ накопленного опыта (не только своего, но и других компаний).

Таким образом, мы должны получить модели «как должно быть», и чем большее количество процессов мы охватываем, тем более качественно сможем улучшить свою деятельность. Отметим только, что сами по себе модели процессов эффективность управления компанией не повысят. Новыми моделями деятельности вы фактически изменяете, правила работы персонала, и эти новые правила вы должны до персонала довести, но для этого нужны не схемы, а регламенты. И такие регламенты необходимо разработать. Именно регламенты и внедренные на их основе новые правила выполнения работы персоналом - значимый результат проекта по описанию и оптимизации бизнес-процессов. Причем важно понимать, что в подобного рода проектах принцип Парето (80/20) не работает, здесь действует совершенно другой принцип: «невозможно перепрыгнуть пропасть на 99%».

Для каких предприятий актуально управление бизнес-процессами?

Первое, что необходимо отметить - важно, на каком этапе (стадии) развития находится компания. Для небольшой компании, с размытой группой потребителей, нежесткими процессами деятельности (стадия «личного энтузиазма» по Ларри Э. Грейнеру) основным конкурентным преимуществом выступает гибкость и оперативность. Для таких компаний (как правило, с одним - тремя десятками сотрудников, в зависимости от отрасли) проекты управления бизнес-процессами противопоказаны, так как жесткие схемы процессов, регламенты и пр. «убивают» преимущество гибкости и оперативности.

Но по мере роста компании, гибкость и оперативность могут превратиться в хаос, когда все что-то делают, куда-то бегут, но получают неэффективный результат.

Управлять хаосом очень сложно, поэтому на следующем этапе своего развития компания переходит к регулярному менеджементу, когда начинает формироваться централизованная система управления (что очень важно для концентрации усилий и контроля ресурсов), явно формируются и приобретают смысл бизнес-процессы, т.к. на первый план выходят проблемы взаимодействия множества (а не десятка) сотрудников. Начиная с этой стадии развития, имеет смысл говорить об управлении процессами.

Второй важный момент: описанию, регламентации подлежат только те процессы, которые сформировались и устойчиво повторяются. Для компании с большой вариативностью процессов необходимо не регламентировать, а, скорее, моделировать процессы, тестировать разные варианты и выбирать оптимальный - это другие подходы и проекты.

Наконец, третий аспект - характер деятельности предприятия. Управление с помощью описания и регламентации бизнес-процессов эффективно далеко не для каждого вида деятельности. Например, если основной бизнес компании по сути проектный (строительные предприятия, производители, специализирующиеся на позаказном производстве, и пр.) - управление такой деятельностью через бизнес-процессы неэффективно, что уже многократно доказано на практике. Деятельность по проекту определяется его ПЛАНОМ, бюджетом, рамками, сроками и т.д., но не регламентами бизнес-процессов, и здесь нужны совершенно иные инструменты управления.