Вибір пацієнтом лікаря оформляються документально у вигляді протоколу про взаємостосунки. Лікарі загальної практики/сімейні лікарі на підставі протоколів формують списки прикріплених пацієнтів.

Пацієнтів, які не оформили протоколів про взаємодію, під час формування списків лікарі розподіляють між собою.

Лікар загальної практики/сімейний лікар надає пацієнтам первинну медико-санітарну допомогу, яка передбачає консультацію, діагностику і лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, а також у межах наданих йому повноважень спеціалізовану допомогу.

Лікар загальної практики/сімейний лікар у своїй медичній практиці зобов'язаний за наявності комп'ютерної техніки користуватися телемедичними технологіями.

Лікар загальної практики/сімейний лікар організовує та відстежує надання медичної допомоги своїм пацієнтам на вторинному і третинному рівнях.

У разі самостійного (без направлення) звертання пацієнта до спеціалістів поліклініки або стаціонару, окрім деяких випадків, визначених спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади в сфері охорони здоров'я, він несе економічну відповідальність у вигляді часткового або повного відшкодування вартості отриманих послуг.

Співучасть населення в оплаті вартості виписаних медикаментів з рекомендованого списку основних лікарських препаратів (Національний перелік основних (життєво необхідних) лікарських засобів та виробів медичного призначення) визначається Кабінетом Міністрів України.

Спеціалізована та високоспеціалізована (високотехнологічна) медична допомога

1. Спеціалізовану медичну допомогу надають лікувально-профілактичні заклади вторинного рівня; високоспеціалізовану (високотехнологічну) медичну допомогу - лікувально-профілактичні заклади третинного рівня.

2. Державне (комунальне) замовлення на надання спеціалізованої та високотехнологічної медичної допомоги розміщується серед надавачів спеціалізованих медичних послуг за результатами розгляду тендерною комісією пропозицій, наданих надавачами спеціалізованих медичних послуг.

3. Пропозиції, що подаються надавачем спеціалізованої (високотехнологічної) медичної допомоги на розгляд тендерної комісії, повинні мати перелік видів медичних послуг, які цей надавач пропонує надавати, кількісну оцінку цих послуг та калькуляцію затрат на їх надання.

4. Тендерні комісії створюються замовниками медичних послуг.

5. Положення про діяльність тендерних комісій затверджується спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади в сфері охорони здоров'я.

Медична допомога в клініках науково-дослідних інститутів, вищих навчальних медичних закладів I-IV рівня акредитації

1. Клініки науково-дослідних інститутів, вищих навчальних медичних закладів I-IV рівня акредитації утворюються як окремі заклади або як структурні підрозділи відповідних закладів охорони здоров'я.

2. Правовий статус самостійних клінік визначається засновником; клінік як структурних підрозділів - правовим статусом закладу охорони здоров'я, в складі якого вони перебувають.

3. Клініки науково-дослідних інститутів, вищих навчальних медичних закладів I-IV рівня акредитації надають переважно високоспеціалізовану, високотехнологічну медичну допомогу.

4. Порядок направлення чи відбору пацієнтів на консультацію, обстеження та лікування в клініки встановлюється спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади в сфері охорони здоров'я.

5. Порядок фінансування медичної допомоги, наданої пацієнтам у клініках, визначається засновником.

Всі знов утворювані в охороні здоров'я альтернативні установи/організації повинні зберегти свій некомерційний характер, а прибуток використовувати на користь організації, позначених статутом, не розподіляючи її між засновниками.

Далі, реорганізація установи не повинна обмежувати права громадян на безкоштовну медичну допомогу, гарантовані законом.[19]

Правове оформлення включає обгрунтування реорганізації; терміни проведення її; перелік зобов'язань реорганізуємої установи; посилання на орган (комісію), уповноважений засновником на проведення перетворення, його голову і персональний склад; джерело фінансування витрат, пов'язаних з перетворенням.

Економічна, технологічна, науково-виробнича, ресурсна база реорганізуємої установи дозволяє йому функціонувати в ринковому конкурентному середовищі, використовуючи як бюджетні, так і позабюджетні кошти.

Умисного банкрутства автономної організації можна уникнути, якщо основні засоби надавати їй або в оренду, або за терміновим або безстроковим договором безвідплатного користування: не маючи майна, віднесеного до основних засобів на праві власності, автономні організації не можуть визнаватися банкротами.

Проте вимагає правового рішення проблема приватизації шляхом закриття і створення нової юридичної особи або перетворенням до фонду (господарське суспільство), або в нову автономну некомерційну організацію, але не державну або муніципальну.

2.2 Організації дослідження з викладом програми і методів аналізу матеріалу

Дослідження виконувалося поетапно.

Перший етап включав розробку програми і плану дослідження, визначення предмету і об'єкту вивчення. Джерелом інформації були наукові публікації вітчизняних і зарубіжних дослідників, нормативно - правові і методичні документи.

На другому етапі

-оцінений стан здоров'я населення, прикріпленого для обслуговування до Лікувально, - діагностичному центру;

Таблиця 2.1.

Організація дослідження

Мета: науково обгрунтувати і організаційно реалізувати в ринкових умовах розвиток альтернативних организационно- правових форм в первинній медико-санітарній допомозі на муніципальному рівні.
Актуальність обгрунтована бібліографічним, аналітичним, узагальненням 155 публікацій вітчизняних і зарубіжних дослідників 1967 - 2006гг
Завдання	Матеріали	Методи
1.узагальнити дані літератури про особливості і проблеми практичного становлення альтернативних організаційно - правових форм охорони здоров'я в Україні	Закони, Ухвали Уряду України і Накази Мінздрау України; публікації вітчизняних дослідників 1967г -2006г, 14 зарубіжних джерел 1991 -2001гг.	логіко-аналітичний бібліографічний
2.провести комплексний аналіз організації і діяльності медичної автономної некомерційної організації «Лікувально - діагностичний центр» м. Харкові	статистичні матеріали про роботу медичної автономної некомерційної організації «Лікувально - діагностичний центр» м. Харків в 2002-2006 гг.; 223 карти на осіб, вперше визнаних інвалідами, і 386 анкет інвалідів повторного огляду 2003, 2004 і 2005 рр.	аналітичний статистичний соціологічний організаційного експерименту
3.вивчити соціально-психологічні аспекти відношення медичних працівників «лікувально-діагностичного центру» м. Харкова до зміни організаційно-правової форми установи на автономну некомерційну організацію	дані анкетного опиту 124 співробітників в червні - липні 2006 року; публікації по питаннях управління.	аналітичний експертний соціологічний організаційного експерименту
4.досліджувати організаційно - правові проблеми реорганізації тих, що склалися організаційно - правових форм і перспективи розвитку альтернативних некомерційних організацій в охороні здоров'я.	узагальнені результати дослідження попередніх розділів	системний аналіз програмно-цільове планування

-оцінена діяльність Центру до переходу в організаційно - правову форму автономної некомерційної організації;

-проведені збір, статистична обробка і аналіз матеріалів власних спостережень (за даними амбулаторних історій хвороб інвалідів і анонімного опиту співробітників).

Третій етап включав аналіз правових аспектів реорганізації тих, що склалися організаційно - правових форм і визначення перспектив розвитку альтернативних некомерційних організацій охорони здоров'я.

Матеріали оброблялися за єдиною програмою. Достовірність виводів забезпечується комплексністю методологічних підходів.

2.3 Комплексний аналіз організації і діяльності медичної автономної некомерційної організації «Лікувально - діагностичний центр» м. Харкові

Медична автономна некомерційна організація (МАНО) «Лікувально - діагностичний центр» (ЛДЦ) є самостійним лікувально - профілактичною установою, що надає амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню міста і прикріпленого для обслуговування району. Вона працює в системі обов'язкового медичного страхування, надаючи в рамках договору амбулаторно-поліклінічну допомогу і непрацюючим пенсіонерам.

Аналіз діяльності «Лікувально - діагностичного центру» м. Харкова , показав, що число прикріплених для обслуговування жителів збільшилося на 46,9%, а обслуговуваного населення - на 29,4%.



Таблиця 2.3

Чисельність обслуговуваного населення, чіл

Період спостереження	Населення
	прикріплене	обслуговуване
2005г	20595	40452
2006г	30255	52344
Приріст, відсоток	46,9	29,4

Як видно з таблиці 2.2, засновник передбачив інтереси що проживає в районі муніципальної поліклініки жителів і розширив зону діяльності установи.

Таблиця 2.3

Надано послуг в 2004-2006рр, число

Роки	Терапевти	Лікарі-фахівці
2004	20800	24716
2005	26402	31290
2006	36778	39217
Приріст 2006г з 2004г, відсоток	76,8	58,7
Приріст 2006г з 2005г, відсоток	39,3	25,3

З таблиці 2.3 витікає, що становлення автономної некомерційної організації супроводжувалося зростанням числа наданих населенню послуг.

Залучення фахівців згідно з потребами жителів, розширення району обслуговування, поліпшення діагностики за рахунок сучасних технологій і устаткування збільшило ту, що виявляється патології по МКБ - Х від 1,3 разу при хворобах органів дихання до 4,7 разів при хворобах травлення.

Періодичними медичними оглядами охоплюється до 96,5% робочих промислових підприємств, а медичних працівників - до 94,6% облікового складу. У 2002 р. флюорографічним методом обстежувалося близько 14, 4 тис. чол., в 2005 г - на 27,4% більше.

З 69,2% в 2002р. до 87% в 2005р. зріс обхват профілактичним лікуванням контингентів, що знаходяться під диспансерним спостереженням.

Протягом року амбулаторно виконано 752 операції, в т.ч. хірургічних - 326, отоларингологічних - 146, офтальмологічних - 205, гінекологічних - 75.

У 2006р. ліжко денного стаціонару працювало майже 363 дні проти 321 - в 2006р.. Виросло число пролікованих хворих з хворобами опорно-рухового апарату, органів дихання і нервової системи (що 62,1% лікувалися).

У результаті співвідношення числа осіб з тим, що обважнює групи інвалідності і числа реабілітованих змінилося з 4,5:1 в 2003р. до 1,5:1 в 2005р.

Таблиця 2.4

Доходи і витрати медичної автономної некомерційної організації «Лікувально - діагностичний центр» м. Харкова, грн

Статті	Період порівняння
	2005г	2006г
доходи
Всього	13140	32275
в т.ч. ОМС	6767	18750
ДМС	1783	6500
платні послуги	3862	6100
інші	728	925
витрати
Всього	12410	32009
в т.ч. фонд заробітної плати	7695	18716
податки	2016	4903
комунальні послуги	547	732
інші	2152	7658
з них придбано медичного устаткування	2315	5166
капітальний ремонт будівлі	230	390
монтаж пожежної сигналізації	0	450
монтаж охоронної сигналізації	0	250

З таблиці 2.4. видно, що в порівнюваний період доходи автономної некомерційної організації «Лікувально - діагностичний центр» виросли по всіх статтях. Хоча об'єм фінансування на 58,1% як і раніше визначає фонд обов'язкового медичного страхування, найбільші темпи приросту виявили надходження від добровільного медичного страхування - в 2,6 разу. Майже на 60% виросли надходження від платних послуг.

Відповідно збільшилися і витрати на оплату комунальних послуг, податкові відрахування, на відрахування до фонду заробітної плати: збільшення з коливаннями по окремих статтях відбулося від 1,3 до 2,4 разів.

Витрати на придбання медичного устаткування зросли в 2,2 разу, хоча частка цієї статті серед всіх витрат склала в 2006р. - 16,1% проти 18,7% в 2005р. Якщо в 2005р було придбано медико-техничного устаткування на суму 26 тис.грн , то в 2006р.- на суму 38 тис.грн. . Додаткові фінансові кошти дозволили істотно розширити технологічний арсенал діагностичних, лікувальних і реабілітаційних методик і перелік що надаються пацієнтам послуг.

На прикладі діяльності медичної автономної некомерційної організації «лікувально-діагностичний центр» м. Харкова можна виділити і науково обгрунтувати перспективні напрями розвитку альтернативних некомерційних установ/організацій в охороні здоров'я, в цілому.

Першочергового значення набуває активне затвердження здорового способу життя населення і контроль епідеміологічного благополуччя в районі обслуговування.

Своєчасне виявлення патології поєднується з широким використанням в лікуванні відновно - реабілітаційних методів.

Розширено диспансерне спостереження за хворими і групами підвищеної риски втрати здоров'я, зокрема, дитячими контингентами.

Розвивається внутрівідомча і позавідомча експертиза дотримання стандартів обслуговування, лікування і диспансерного спостереження.

Завдяки функціональним можливостям сучасної медичної техніки, що купується, розширюється діапазон і підвищується результативність обстеження пацієнтів в амбулаторних умовах. Підвищує авторитет установи і розширює діагностичні і терапевтичні можливості автономної некомерційної організації розгортання на власній базі центрів, що мають значення для всієї муніципальної освіти.

2.4 Соціально - психологічні аспекти відношення медичних працівників організації «Лікувально-діагностичного центру» м. Харкові до зміни організаційно-правової форми установи на автономну некомерційну організацію

Соціально-психологічні аспекти відношення медичних працівників «Лікувально-діагностичного центру» м. Харкові до зміни організаційно-правової форми установи на автономну некомерційну організацію» встановлено, що сучасна система управління медичною альтернативною некомерційною організацією спирається

- на цільове вивчення попиту медичних послуг, оцінку ступеня і якості його задоволення, на прогнозні дані;

- на управління наявними ресурсами, в т.ч. фінансовими потоками, при усвідомленні працівниками всіх рівнів персональної відповідальності за кінцеві результати господарювання;

- на розширення і ускладнення технологічного інструментарію, на комплексність і альтернативний характер тактичних рішень з урахуванням можливої повнішої інформації про зовнішні умови роботи;

- на підвищення вимог до кваліфікації персоналу всіх рівнів.

Реорганізація неможлива без участі колективу, а правила і норми поведінки в нім встановлюються неофіційними групами з різною структурою. Анонімний опит дозволив отримати соціологічний портрет колективу і виявити відношення співробітників організаційно - правовій реорганізації. Він показав, що в організації склався стабільний, збалансований за віком і професійній підготовці колектив. Молоді люди склали 27 % опитаних медичних працівників. Частка фахівців з першою і вищою кваліфікаційною категорією досягла 41 %. Менше року працювали 31% респондентів, більше 10 років - 18%.

Колектив з розумінням, позитивно віднісся до інноваційних технологій. Відповідальність перед пацієнтами за імідж установи усвідомлюють 85% респондентів. Беззастережно задоволені роботою 63% їх. 25 % опитаних утримує в організації сприятлива психологічна атмосфера і ентузіазм. 80% співробітників влаштовують взаємини в колективі, а 81% - з керівництвом. Рішуче хочуть перейти до іншої установи лише 7% опитаних.

До реорганізації установи в автономну некомерційну організацію проблема полягала в суперечності між ступенем продуктивності праці колективу і задоволеністю співробітників умовами роботи, в т.ч. санітарно - гігієнічними, але в першу чергу низьким рівнем заробітної плати. Система оплати праці, на думку більше 60 % респондентів, була абсолютно недосконала і недостатньо ефективна, щоб зацікавити працівника в результатах діяльності. Тому, отримавши ширшу фінансову і адміністративну самостійність, керівництво Організації скористалося нею для того, щоб привести заробітну плату співробітників у відповідність з їх кваліфікацією і внеском в загальні результати роботи.

Таблиця 2.5

Динаміка фонду заробітної плати і середньомісячного фонду заробітної плати одного працівника медичній автономній некомерційній організації «Лікувально - діагностичний центр» м. Харкова, грн

Статті	2005г	2006г
Фонд заробітної плати
Всього	7695	18716
в т.ч. лікарі	1076	3932
середній медичний персонал	980	1192
молодший медичний персонал	620	952
інші	988	1044
середньомісячна заробітна плата одного працівника
Всього	6,2	11,5
в т.ч. лікарів	9,3	19,6
з них дільничні лікарі-терапевти	9,9	21,7
лікарі - фахівці	8,6	17,6
середній медичний персонал	5,4	9,7
молодший медичний персонал	3,8	6,7
інші	3,7	8,1

З таблиці 2.5 видно, що загальний фонд заробітної плати збільшився за рік більш ніж в 2,43 разу: лікарів майже в 2,6 разу, середніх медичних працівників і молодшого медичного персоналу в 2,3 разу. Середньомісячна заробітна плата дільничного терапевта виросла більш ніж в 2,2 разу, а лікарів-фахівців, в середньому, тільки в 2 рази, ставши майже на 19% нижче, ніж у дільничних лікарів (у 2005р. - на 13,1%).

Одночасно проводилася робота і в інших напрямах, і це вже в 2006р істотно в порівнянні з 2005г позначилося на зовнішності колективу:

- число працівників виросло на 68%: лікарів - в 1,4 разу, середнього медичного персоналу - на 43%, іншого персоналу - в 1,73 разу;

- співвідношення числа лікарів і середніх медичних працівників зменшилося з 1: 2,2 до 1:1,5;

- число лікарів і середніх медичних працівників, яким була привласнена вища категорія, збільшилося відповідно з 17,9% і 3,2% до25 і 7,9%;

- число лікарів - терапевтів збільшилося з 9 до 16, а фахівців в області хірургії, акушерства і гінекології, ендоскопії, ультразвукової діагностики (було поодинці) з 4 до 14;

- підвищили кваліфікацію 33,3% лікарів і 37,2% працівників середньої ланки проти відповідно 17,9% і 24,2%

РОЗДІЛ 3 УПРАВЛІННЯ В ОХОРОНІ ЗДОРОВ'Я В РЕГІОНІ

3.1 Форми і методи вирішення проблем в охороні здоров'я в регіоні

Важливість державного регулювання охорони здоров'я зумовлена трьома економічними аргументами. По-перше, соціально незахищені верстви населення не завжди можуть отримати адекватну медичну допомогу, отже, державні фінансові інвестиції у їх здоров'я можуть знизити рівень бідності та послабити її наслідки. По-друге, деякі заходи, що сприяють здоров'ю, належать до суто суспільних благ чи створюють значні позитивні зовнішні ефекти, отже, приватний ринок неспроможний виробляти їх або може виробляти в обмеженому обсязі. По-третє, ринкова неспроможність охорони здоров'я і приватного страхування здоров'я означає, що урядове втручання може підвищити добробут через поліпшення функціонування ринку [1, с.321].

Для ефективного функціонування ринкової системи державне регулювання має принципове значення. Базовим елементом цієї регулятивної структури є законодавчі акти, які визначають повноваження об'єктів власності, порядок функціонування приватних організацій і роботу таких інститутів, як банки і фінансові ринки, без яких неможлива сучасна ринкова економіка.

Чинне законодавство України не містить цілісного механізму державного регулювання ринкових економічних відносин, окрім сукупності окремих нормативно-правових механізмів застосування державою тих чи інших регуляторних засобів, таких як ліцензування, порядок регулювання цін та тарифів, встановлення спеціальних режимів господарювання тощо. При цьому важливо звернути увагу на проблему неможливості досягнення свого функціонального призначення кожним засобом регулювання у разі, якщо дія різноманітних засобів регулювання автономна, а повинна бути одночасною [51, с.32].

Наприклад, фактично не вивчена проблема співвідношення регуляторних функцій ліцензування та сертифікації товарів і послуг. У зв'язку з цим можна припустити, що основою політики розвитку вітчизняної галузі охорони здоров'я має бути необхідність створення перспективного законодавства та нормативно-правового забезпечення охорони здоров'я населення. Необхідність змістовної узгодженості нормативно-правових актів передбачає також і певну єдність їх методологічної бази, аксіологічної спрямованості. Беззаперечними чинниками у цьому контексті мають стати забезпечення національних економічних інтересів, національної економічної безпеки, забезпечення здоров'я нації тощо. Зазначені чинники мають універсальний характер, проте зрозуміло, що реалізація політики в галузі охорони здоров'я передбачає не лише власні видові, але й спільні для них чинники [31, с.86].

Можна з упевненістю стверджувати, що на сучасному станв, найважливішою категорією інструментів державного регулювання, за допомогою яких держава вимагає від суб'єктів суспільних відносин виконання своїх рішень, є законодавство. З точки зору деяких вітчизняних дослідників завдання державного регулювання в галузі охорони здоров'я мають два аспекти. З одного боку, регуляторні заходи повинні забезпечувати вирішення політичних завдань, а з іншого - вдосконалення механізмів управління. Політичний аспект полягає в досягненні соціальних та економічних цілей. За своєю природою він має нормативний характер, що базується на прийнятій у суспільстві системі цінностей, стосується певних політичних завдань та інтересів суспільства. При цьому соціально-політичні проблеми охорони здоров'я є спільними для всіх сучасних країн і полягають у справедливості та рівноправності доступу до охорони здоров'я; соціальній солідарності шляхом забезпечення охорони здоров'я через посередництво національної служби охорони здоров'я або системи соціального медичного страхування; економічності шляхом забезпечення фінансово обгрунтованих витрат на охорону здоров'я; забезпеченні здорових умов оточення завдяки безпечним умовам праці, безпеку питної води, продуктів харчування тощо; інформованості та освіченості громадян щодо проблем охорони здоров'я; індивідуального вибору постачальника послуг у сфері охорони здоров'я. Другий управлінський аспект стосується механізмів управління охороною здоров'я, які мають змішану природу, відображаючи складність взаємовідносин між численними надавачами послуг. Ці заходи, спрямовані на більш ефективне й раціональне використання людських та матеріальних ресурсів, мають переважно технічний характер і передбачають регулювання:

- якості та ефективності (оцінка економічності клінічних втручань, тобто співвідношення вартості та ефективності послуг тощо);

- доступу хворих до послуг (у тому числі шляхом запровадження відповідної податкової політики);

- поведінки постачальників (перетворення лікарень у державні підприємства, регулювання лікарняних позик, взаємодія між лікарнями та службами первинної допомоги);

- поведінки платників (встановлення правил контрактації, розробка планових ринків для лікарняних служб, встановлення цін на медичні послуги в державному секторі тощо);

- ринку медикаментів (встановлення орієнтовних цін, контроль за прибутком тощо);

- діяльності лікарів та інших медичних працівників (встановлення заробітної плати, вимог ліцензування тощо).

Погоджуючись із наявними соціальними проблемами, що підлягають державному регулюванню, а також шляхами їх вирішення, на наш погляд, слід врахувати думку С.С. Алексеєва щодо того, що специфічною рисою, яка характеризує правосуб'єктність держави, є те, що вона завжди залишається суб'єктом політичної системи суспільства. Тому навіть у цивільних правовідносинах держава як особливий суб'єкт права взмозі проявляти свої власні політичні функції. З приводу цього, застосовуючи доктринальні визначення господарського та цивільного законодавства України, вважаємо доцільним розмежовувати завдання державного регулювання економіки, по-перше, на соціальні аспекти, що спрямовані на забезпечення немайнового блага - права на здоров'я, та, по-друге, на аспекти, пов'язані з основними напрямками та механізмами регуляторного впливу держави.

Функції законодавства в галузі охорони здоров'я тісно пов'язані зі структурою системи охорони здоров'я. В свою чергу, структура системи охорони здоров'я може мати публічний, приватний або змішаний характер. У публічних системах держава повністю відповідає за забезпечення охорони здоров'я населення. У приватних системах держава займається лише деякими проблемами, наприклад, боротьбою з інфекційними хворобами, і бере на себе відповідальність за розробку загальної політики.

Нині в Європі існує велика кількість змішаних систем, які поєднують публічні та приватні елементи. В цьому випадку приватний сектор відіграє роль радника в плануванні та розробці законодавчих актів, проте рішення щодо цих питань приймають парламент і уряд. Нарешті, державне регулювання діяльності в галузі охорони здоров'я необхідно розмежовувати відповідно до компетенції органів державної влади, які від імені держави здійснюють таке регулювання, а також у межах, встановлених Конституцією України та нормативно-правовими актами. В Україні охорона здоров'я населення забезпечується діяльністю державної, комунальної та приватної систем охорони здоров'я. Отже, при здійсненні державного регулювання галузі необхідно враховувати наявність державних та недержавних моделей охорони здоров'я. Оцінка конкретних моделей, з погляду російського дослідника організації охорони здоров'я О.Є. Зекія, визначається комплексом факторів, що закладені в них потенційними можливостями, а саме - відсутністю соціальної рівності при приватній системі охорони здоров'я з прямою формою оплати послуг; способами реалізації моделі; соціально-економічними обставинами, пов'язаними з традиціями охорони здоров'я, готовністю населення до інших моделей охорони здоров'я, наявність відповідної законодавчої бази тощо; цілі, які переслідують організатори охорони здоров'я щодо підвищення соціальної рівності, ефективності медичної допомоги тощо [31, с.112].

При цьому перелік можливих державних стратегій державного регулювання, встановлений іноземними дослідниками за деякими позиціями, фактично не відрізняється від різних засобів і механізмів державного регулювання господарської діяльності в Україні і складається з таких чинників: примус і контроль; саморегулювання; режими стимулювання за допомогою податків та субсидій; використання ринкових механізмів регулювання конкуренції; видача дозвільних документів; заходи з регулювання відкритості; прямі дії уряду; юридичні права та обов'язки; програми державної компенсації та соціального страхування [12, с.43].

Натомість О.М. Вінник вважає, що управління і контроль є правовими формами державного управління економікою. Під державним регулюванням, наприклад, підприємницької діяльності дехто з правознавців розуміє діяльність держави в особі її органів, що спрямована на забезпечення публічних інтересів шляхом використання засобів впливу на підприємницькі відносини та поведінку суб'єктів підприємництва. Крім того, як відомо, є дві групи методів державного регулювання: прямі (адміністративні) та непрямі (економічні). Специфіка прямих методів полягає в тому, що вони є комплексом обов'язкових для виконання вимог і розпоряджень держави, а непрямі - допускають вплив держави на економічні інтереси. Як відомо, адміністративні методи значно обмежують свободу економічного вибору, але існують сфери діяльності, де адміністративні методи досить ефективні. До таких сфер діяльності належить галузь охорони здоров'я [29, с.354 ].

Отже, правовою основою державного регулювання є, по-перше, функція управління, яка здійснюється прямими та непрямими засобами, по-друге - функція контролю, та по-третє - функція застосування адміністративно-господарських санкцій. При цьому основними засобами адміністративного регулювання можна вважати передбачені ст. 12 Господарського Кодексу України засоби регуляторного впливу держави на діяльність суб'єктів господарювання, а саме: ліцензування, патентування, сертифікація, стандартизація тощо. Крім того, створення суб'єкта господарювання або негосподарюючого суб'єкта неможливе без використання публічних засобів впливу, які використовують із метою реалізації публічних інтересів.

На сьогоднішній день одна з актуальних проблем регулювання в галузі охорони здоров'я пов'язана з системою стандартизації галузі. Це специфічний засіб на ринку медичних послуг. Адаптуючи стандартизацію до елементів врегульованої системи охорони здоров'я, можна виокремити такі рівні стандартизації: проблемний, який дозволяє стандартизувати медико-соціальні проблеми; рівень ліцензування медичних послуг; рівень акредитації, що стандартизує потребу в медичній допомозі, а також медико-економічну групу; деонтологічний рівень, що дозволяє стандартизувати кваліфікацію персоналу галузі; економічний рівень, який стандартизує потребу в медичних процедурах; технологічний, що стандартизує систему показників задоволення потреб пацієнта; рівень результативності, який відповідає ефективності та якості медичної допомоги [18, с.56].

Проведений нами аналіз стану стандартизації медичної допомоги в Україні дав можливість виявити низку проблем, на формування яких впливають:

- відсутність в Україні адекватної нормативно-правової бази стандартизації;

- відсутність науково-методичних розробок у цій сфері;

- недостатнє фінансування охорони здоров'я;

- нераціональний розподіл вже отриманих коштів у галузі;

- низький рівень інформаційного забезпечення моніторингу якості медичної допомоги тощо.

Як свідчать результати нашого дослідження, переважна більшість існуючих на сьогодні медичних стандартів базується на власних міркуваннях окремих фахівців (спеціалістів), а не на даних доказової медицини. Також треба зауважити, що рекомендації зарубіжних спеціалістів, які використовуються в Україні, не завжди доцільно впроваджувати в лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я України. Найважливішими причинами цього є обмеженість ресурсів системи охорони здоров'я та відсутність належної виконавчої дисципліни при їх впровадженні [16, с.118].

Зі сказаного слід зробити висновок, що стандартизація є лише однією з ланок безперервного процесу управління якістю надання медичної допомоги. Сам процес буде системно функціонувати лише за умови існування раціональної системи його інформаційного забезпечення та зацікавленості медичних працівників у наданні високоякісних медичних послуг.

3.2 Стан та перспективи розвитку державного управління системою охорони здоров'я в Україні

На сучасному стані система охорони здоров'я відіграє надзвичайно важливу роль у забезпеченні належного рівня життя громадян. Показник здоров'я людини є одним із чинників суспільного розвитку тієї чи іншої країни. Тому медичне забезпечення громадян - одна з найважливіших внутрішніх функцій сучасної держави [31, с.45].

Медична галузь є багаторівневою функціональною керованою системою, яка створена і використовується суспільством для здійснення всього комплексу соціальних та медичних заходів, що спрямовані на охорону та зміцнення здоров'я кожної людини та населення країни в цілому.

Слід зазначити, що система охорони здоров'я в Україні має велику кількість об'єктивних та суб'єктивних проблем, які заважають вдосконаленню управлінської практики у цій сфері. Так, за даними, наведеними фахівцями Лабораторії законодавчих ініціатив, Україна за інтегральним критерієм Всесвітньої організації охорони здоров'я (рівнем медичного забезпечення) знаходиться на 60 місці у світі, за витратами на охорону здоров'я в розрахунку на одного жителя Україна посідає 111 місце серед 191 країни світу та 8 місце серед країн СНД. В той же час в Україні на 100 тис. населення країни припадає 455 лікарів, що є одним з найвищих показників у світі (рис.3.1). [21, с.52]

Країна	Кількість лікарів
Україна	455
Хорватія	253
Чехія	352
Словенія	272
США	308
Німеччина	389
Японія	177
Канада	274
Франція	347
Великобританія	204

Рис.3.1. Кількість лікарів на 100 тис. населення в Україні та деяких інших країнах світу

Mожна погодитися із ствердженням про те, що протягом багатьох років розвиток вітчизняної системи охорони здоров'я відзначався екстенсивним характером, який полягав у постійному збільшенні кількості стаціонарних ліжок і лікарів. До ключових проблем, вирішення яких сприятиме оптимізації системи державного управління охороною здоров'я України, сучасні автори також відносять недостатнє фінансування галузі й нераціональне використання наявних коштів, диспропорцію в розвитку амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної медичної допомоги, незадовільні зв'язок і наступність у їх наданні [28, с.98].

Як влучно зазначив Смотров О.І., донедавна система охорони здоров'я в Україні відповідала бюджетній моделі охорони здоров'я, для якої пріоритетними були владні способи регулювання переважного числа правовідносин, пов'язаних з організацією й наданням медичної допомоги населенню. На цьому тлі механізм вирішення проблеми гарантування якісної й ефективної медичної допомоги не може повною мірою відповідати потребам сьогодення і задовольняти інтереси як громадян, так і суб'єктів надання медичної допомоги. При цьому система управління медичною галуззю в Україні значною мірою успадкована від часів Радянського Союзу, в ній існує чітка ієрархія та обмеження повноважень щодо вироблення політики охорони здоров'я на регіональному та муніципальному рівнях. Систему медичних закладів, створену за радянських часів, все ще не оптимізовано відповідно до кількості населення та його попиту на медичні послуги.

Крім того, фахівці визнають, що в умовах монопольного панування єдиної державної власності на всі заклади охорони здоров'я і максимально централізованої адміністративно-командної системи управління в цій галузі заклад охорони здоров'я був звичайним «виробничим» підрозділом системи охорони здоров'я, до якого доводились планові показники з усіх напрямів діяльності, який повинен був здійснювати свою діяльність відповідно до чисельних відомчих нормативно-правових актів, забезпечити виконання планових завдань тощо. Ураховуючи те, що майже усі існуючі заклади \охорони здоров'я були створені відповідними органами державної влади і лише в останні роки почали з'являтись медичні заклади, засновані громадянами та юридичними особами, можна прийти до висновку що вказана негативна особливість управління охороною здоров'я в Україні ще не є подоланою.

Долот В.Д. зазначає про потребу у спрямованості теорії та практики державного управління на реформування сфери охорони здоров'я в Україні. Це зумовлює оновлення механізмів державного управління даною галуззю, вимагає наукового обґрунтування та практичного впровадження нових методів управління, які б концентрували зусилля органів державної влади на розв'язанні протиріч і усуненні невідповідностей між фактичними потребами населення в медичній допомозі та послугах і реальними можливостями системи охорони здоров'я щодо якісного задоволення цих потреб в умовах трансформаційних перетворень [16, с.51].

Аналізуючи ситуацію в цілому, що склалася в охороні здоров'я, а також динаміку демографічних процесів та захворюваності, є необхідним вжиття певних управлінських та організаційних заходів на державному, регіональному рівнях та на місцях, що повинні привести до стримання негативних тенденцій стану здоров'я населення.

При цьому стратегічними пріоритетами розвитку медицини повинні стати:

- посилення профілактичної спрямованості галузі, підвищення якості професійних оглядів, особливо у сільській місцевості; поширення інформації про здоровий спосіб життя;

- зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення;

- охорона материнства та дитинства, підтримка і розвиток відповідних служб, посилення їхньої ролі в збереженні здоров'я жінок репродуктивного віку, дітей та молоді;

- зміцнення первинної ланки охорони здоров'я та розвиток мережі закладів на засадах сімейної медицини;

- зміцнення та підвищення ефективності використання ресурсного потенціалу галузі [71, с.110].

3.3 Управління в охороні здоров'я в регіоні як приоритетний напрям соціальної-економічної політики

Проблема впливу держави на зміст і форми економічних ринкових відносин та його адекватного правового забезпечення була і залишається центральною не тільки для господарсько-правової науки, але й певною мірою для всієї юридичної науки як такої.

Зростаюча роль держави в субсидуванні медичних послуг пов'язана із суспільною стратифікацією, зокрема за рівнями доходу. Принцип суспільної справедливості вимагає, що жодна особа незалежно від рівня її доходу не може виключатися із системи медичної допомоги. Якщо необхідно робити вибір щодо її надання, то робити його слід не на основі доходу, а на основі інших критеріїв, як, наприклад вік чи ймовірність успішноїоперації тощо.

Такий підхід відмежовуємедичні послуги та споживання від більшості інших товарів та послуг. Так само, як право голосу не може бути ринковим товаром (особи не можуть купувати і продавати свої голоси), право на життя - доступ до медичних послуг - не може бути підконтрольним ринку. Не всі економісти одностайні в тому, що медичні послуги слід розглядати окремо від інших товарів. Деякі вважають, що цього робити не слід: зв'язок між медичним обслуговуванням та життям (смертю) є вельми слабким; інші чинники, такі, як куріння, споживання спиртного, їжа та години навчання відіграють таку саму, якщо не більшу роль у визначенні тривалості життя особи та стану її здоров'я. Але існує точка зору, яку поділяє більшість західних демократів, яка полягає в тому, що кожен повинен мати право на певний мінімальний рівень охорони здоров'я [39, с.56].

Обсяг споживання медичних послуг не може визначатися тільки рівнем платоспроможності людини. Це особливо очевидно в тих випадках, коли для зменшення страждань і рятування життя людини потрібна термінова медична допомога. Навіть у США, де охорона здоров'я розвивається переважно на платній основі, хворі з гострими захворюваннями, які не застраховані, отримують медичну допомогу в лікарні безкоштовно.

У таких випадках безкоштовне лікування цих хворих здійснюється за рахунок тих, що можуть заплатити.

Практично загальноприйнятним вважається, що ринкові відносини в охороні здоров'я не можуть мати стихійний, нерегульований характер і що сфера дії ринкових законів в охороні здоров'я має бути обмежена. Дійсно, охорона здоров'я, як специфічна галузь, яка торкається життєвоважливих питань, незможе, очевидно, цілком і повністю орієнтуватися тільки на ринкові відносини. Однак з питань сфер поширення ринкових законів в охороні здоров'я та характеру їх дії міркування спеціалістів дуже відрізняються.

Необхідність обмеження дії ринкових законів в охороні здоров'я пояснюються специфікою галузі. Безумовно, специфіка завжди зумовлює особливості сфери дії ринкових законів і їх форми, але це справедливо не тільки для охорони здоров'я. Природно, що охорона здоров'я як специфічна соціальна сфера суспільства має свої особливості.

Насамперед це гуманітарна спрямованість медичної діяльності, яка передбачає верховенство медичних результатів над фінансовими - і в цьому сенсі сфера дії ринкових відносин справді обмежена. Гуманізм, добросовісність, якість надання медичної допомоги мають бути обов'язковими вимогами при будь-яких економічних відносинах. Отже, йдеться про необхідність чіткого розмежування сфер у самій охороні здоров'я, де на досягнення найкращих медичних показників мають бути спрямовані економічні методи, і сфер, де цього необхідно добиватися адміністративними, суспільними та іншими заходами.

Необхідність існування державного сектора визначається не морально-етичними та економічними причинами, які вже з'ясовані. Що стосується соціальної значущості, то вона визначає високу значущість для суспільства, але знову ж не гуманітарну, моральну, а економічну. Соціально значущі види медичної допомоги є економічно значущими.

Сутність економічної вигоди від загальнодоступності певних видів медичної допомоги пов'язана з тим, що їх надання приносить вигоду не тільки конкретному індивіду, а й суспільству загалом за рахунок запобігання набагато більшим втратам, які можливі в разі відсутності допомоги. Більше того, часто сфера дії чисто ринкових відносин обмежується виходячи з вимог не соціальної справедливості, а економічної доцільності. У певній ситуації ринкові закони ведуть до вищої витратності, ніж державна регульована система охорони здоров'я. Однак далеко не завжди критерії економічної ефективності можуть служити визначальним моментом у розвитку охорони здоров'я. У багатьох випадках доводиться чинити всупереч економічному розрахунку, вигоді й прибутку. А тому необхідно визначити, які види медичних послуг можуть відносно безболісно включатися в сферу ринкових відносин (косметологія, стоматологія тощо), а яким ринок у чистому вигляді протипоказаний.

Не може бути в сучасній охороні здоров'я суто ринкових відносин і через наявність як монополіста держави. При всьому бажанні певних заходів державного регулювання не уникнути [81, с.43].

Можна виділити такі критерії визначення меж сфери державного (неринкового) сектора в охороні здоров'я:

- співвідношення витрат на надання безоплатної для населення медичної допомоги з втратами, які нестиме суспільство в разі її відсутності;

- економічні можливості держави та рівень добробуту населення.

Для того, щоб гонитва за вигідними видами медичної допомоги не позначалася згубно на системі охорони здоров'я в цілому, має бути вироблений дієвий господарський механізм самої охорони здоров'я, який би поєднував:

- централізоване бюджетне фінансування провідних лікувальних і навчальних медичних центрів країни;

- фінансування за рахунок місцевих бюджетів профілактичної роботи тощо;

- фінансування за рахунок страхових внесків інших видів медичної допомоги;

- переведення окремих видів медичної допомоги на платну основу.

Перехід охорони здоров'я на ринкові відносини передбачає такі зміни в господарському механізмі галузі.

1. Зміну організаційно-правового статусу медичних закладів - перетворення їх на самостійні юридичні особи з широкими повноваженнями.

2. Зміну форми власності багатьох лікувально-профілактичних закладів, формування великого сектора комерційної охорони здоров'я.

3. Зміну характеру відносин між суб'єктами охорони здоров'я, які з переважно соціальних і адміністративних усе більше перетворюються на громадянсько-правові, що базуються на економічних інтересах.

4. Перехід від фінансування медичних закладів на фінансування надання медичної допомоги. Це передбачає не встановлення нормативів витрат на утримання тих чи інших служб у розрахунку на певну чисельність населення, а визначення нормативів витрат на лікування певних видів захворювань. Відповідно основним завданням управління стає визначення витрат на охорону здоров'я виходячи з рівня захворюваності.

5. Зміну принципу фінансових рахунків - не фінансування витрат, а купівля платником послуг медичних закладів.

6. Зміну потоків фінансових коштів, які спрямовуються в охорону здоров'я, - поряд з фінансуванням із зібраних воєдино податків від різних платників (в бюджеті), яке залишається, розширюється сфера фінансування охорониздоров'я безпосередньо платниками податків як через відрахування на обов'язкове медичне страхування (коли воно буде запроваджено), так і шляхом добровільного страхування й прямої оплати медичної допомоги.

7. Децентралізацію фінансування - зростання ролі місцевих бюджетів і зниження ролі національного.

8. Збільшення кількості джерел фінансування - замість фактично одного джерела (держбюджет) їх стає багато (страхові внески, благодійні пожертви тощо).

Невідкладна проблема в підвищенні ефективності дається взнаки на політичному та практичному рівнях, а питання про адекватний адресний розподіл ресурсів для надання медичної допомоги конкретним категоріям людей (справедливість) стає актуальним у зв'язку з цілим рядом проблем охорони здоров'я. До цих двох критеріїв розподілу постійно звертаються економісти, оцінюючи державні заходи, нові продукти та інші практичні ініціативи.

Реформування сфери охорони здоров'я в умовах широкомасштабних соціально-економічних перетворень дуже відрізняється від її реформування в умовах більш стабільного середовища. Крім того, реформи у сфері охорони здоров'я відрізняються від перетворень в інших секторах економіки, оскільки вона не може припинити роботу в той час, коли в ній відбуваються серйозні трансформації. Часті зміни в керівництві, як і інфляційні процеси, також не сприяють проведенню стійких реформ.

Розглянемо такі заходи в сфері охорони здоров'я та соціальній політиці, які поряд з підтримкою більш широких цілей, пов'язаних з політичними, економічними та інституційними реформами, забезпечили б вирішення конкретних завдань, які стоять власне перед системою медичного обслуговування населення. В основу перетворень покладено намагання підвищити рівень добробуту шляхом відновлення свободи особистості, підвищення життєвого рівня і створення надійної системи соціального захисту для тих, хто не може обійтися без додаткової допомоги. Якщо йдеться про здоров'я і охорону здоров'я, це, як і скрізь, включає в себе стимулювання більшої самостійності людей, розвиток конкуруючих ринків з метою підвищення ефективності, і децентралізацію управління, поклика забезпечити більш оперативне реагування намісцеві нужди.

З цієї точки зору корисно проаналізувати дію рушійних сил, які найбільше пов'язані зі сферою охорони здоров'я, у полярних умовах - командно-централізовані і ринкові економічні системи та сформулювати варіанти політики щодо вдосконалення ринкових сил у сучасних моделях охорони здоров'я. Перша з основних рушійних сил проявляє себе як тенденція до занадто швидкої й занадто значної економічної лібералізації у сфері охорони здоров'я. Скасування централізованого державного контролю над сектором охорони здоров'я й швидке введення нерегульованих конкурентних ринків уже призвели до відчутної неефективності ринку.

У багатьох країнах значна частина колишньої національної системи охорони здоров'я була приватизована, перш за все фармацевтична промисловість, виробництво медичного обладнання, постачання, надання допоміжних послуг і амбулаторне обслуговування (приватнамедична практика, деякі клініки, аптеки ідіагностичні центри). В умовах різкої лібералізації цін і заробітної плати вартість найважливіших матеріалів і фармацевтичних препаратів значно підвищилася [58, с.78].

Друга з рушійних сил - різке зняття обмежень на свободу вибору - повсюдно заставило як пацієнтів, так і медичних працівників розширювати свої можливості без урахування об'єктивних реалій, витрачаючи цінні ресурси та посилюючи тиск на і без того перевантажені заклади охорони здоров'я.

Третя рушійна сила - відмова від соціалістичної моделі - призвела до масованої кризи інституційних структур охорони здоров'я, які існували в рамках централізованого планування і забезпечували реалізацію медичних послуг населенню. Ці структури не були замінені на приватний чи недержавний сектор. Скасування п'ятирічних планів залишило багато міністерств без чіткої стратегії на майбутнє і без інституційних можливостей розробити нову політику. Роз'єднання раніше існуючої системи організованих оптових закупівель і роздрібних продажів стало, у свою чергу, ще одним елементом загальної кризи, зумовленої швидко зростаючими цінами [25, с.43].

Таким чином, провідна роль держави в розвитку людського капіталу може бути виправдана з точки зору досягнення ефективності державної політики, включаючи і сферу охорони здоров'я. Це стосується, зокрема, розробки ефективної соціальної стратегії розвитку. Однак не меншу увагу слід приділяти тим політичним структурам, з допомогою яких виборці впливають на прийняття рішень, а також управлінським механізмам, що забезпечують їх реалізацію.

Ураховуючи те, що запровадження економіки вільного ринку та зміни, які відбуваються в методах державного управління, вимагають значних перетворень у всіх типах владних структур, потрібне істотне коригування управлінням охороною здоров'я, спрямоване на покращання суспільного здоров'я, забезпечення рівного й справедливого доступу до послуг з охорони здоров'я, підвищення економічної ефективності галузі та задоволення потреб громадян. Вказані питання потребують подальших наукових досліджень.

На основі проведеного нами аналізу наукових праць вітчизняних та зарубіжних авторів з даного питання, викладеного у першому розділі дослідження, ми визначили основні підходи до державного управління системою охорони здоров`я.

Для ефективного держанвого управління розвитком медичної допомоги постає необхідність створення такої посади, яка б займалась безпосередньо управлінням та контролем як на державному так і регіональному рівнях. В роботі пропонується розробка професійної моделі менеджера охорони здоров`я з управління розвитком медичної допомоги в умовах реформування системи охорони здоров`я України.

Дослідники в галузі організації охорони здоров`я стверджують, що до появи спеціалізації “менеджер охорони здоров`я” управління галуззю здійснювалося лише авторитарним впливом керівника, високою вимогливістю до підлеглих та звичайним адмініструванням [38, с. 58]. Зараз вже неможливо ефективно виконувати функції планування, організації, мотивації та контролю, спираючись тільки на власний емпіричний досвід [25, с. 39].

У сучасних умовах основними ознаками менеджменту є:

- зменшення вертикальних щаблів управління;

- впровадження та застосування нових методів управління;

- використання принципу співучасті працівників організації в її управлінні, ширше делегування повноважень підлеглим;

- залежність оплати праці від якості роботи працівників та їх професійної кваліфікації;

- зростання попиту на універсальність працівників;

- використання принципу створення груп працівників для вирішення конкретної роботи.

Забезпечення високого рівня кваліфікації медичних працівників, адміністративних та управлінських кадрів є одним з основних методів підвищення ефективності державного управління охороною здоров`я.

Важливим чинником поліпшення якості медичної допомоги є також підвищення професійних вимог до персоналу [67, с. 32]. Забезпечення закладів охорони здоров`я кваліфікованими кадрами суттєво впливає на рівень надання якісної медичної допомоги населенню.

Ефективність державного управління діяльністю медичних закладів та якістю надання медичної допомоги прямо пропорційно залежить від рівня правової культури управлінського та медичного персоналу: чим він вищий, тим реальніше забезпечується конституційне право громадян на охорону здоров'я.