Главная База знаний "Allbest" Менеджмент и трудовые отношения Пути повышения качества услуг, предоставляемых медицинским учреждением

Пути повышения качества услуг, предоставляемых медицинским учреждением

Законодательная база лечебно-профилактической помощи населению и научные основы организации управления ею в Украине, существующие проблемы и пути их решения. Анализ и оценка качества медицинских услуг, предоставляемых КМУ "Городской больницей №1".

Рубрика Менеджмент и трудовые отношения
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 14.07.2009
Размер файла 1,4 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Рекомендуется такой порядок разработки современных медицинских стандартов относительно к международным требованиям:

1. Определение группы заболеваний, для которой разрабатываются стандарты.

2. Изучение существующей технико-технологической базы медицинских учреждений и их подразделений, где предоставляется медицинская помощь.

3. Изучение научной литературы для выявление эффективных медицинских технологий, медикаментозных препаратов для каждого конкретного заболевания.

4. Разработка алгоритмов диагностики и лечения заболеваний на основе результатов рандомезованных, плацебоконтролированных проспективных исследований, проведенных с соблюдением принципов «медицины, основанные на доказательствах».

5. Оценка разных вариантов эффективных вмешательств на основе сопоставления результатов и затрат, типового материально-технического оборудования медицинских учреждений.

6. Разработка клинических протоколов, инструкций и объяснения к ним.

7. Подготовка клинического руководства.

Например, менеджеры Японии выделяют 7 видов потерь:

1. излишнее добавление в услугу позиций, за которые пациент не готов платить;

2. излишнее перемещение (медикаментов, медицинской документации пациента, медсестер, врачей, нерациональное размещение оперблока и стационара и других помещений);

3. излишние движения (эргономика рабочих мест, регистратура и посты, кабинеты);

4. запасы - избыток;

5. ожидание - как пациента, так и медицинской документации;

6. дефекты оказываемой услуги, т.е. аспекты, которые не соответствуют запросам пациента;

7. перепроизводство - задействование мощностей, не соответствующих входящему потоку (материальные, человеческие).

Интересен опыт лечебно-диагностического центра «Миленарис». относительно небольшое многопрофильное медицинское учреждение, находящееся в Иванове и насчитывающее свыше 70 врачей-специалистов. В деятельности ЛДЦ акцент делается на диагностическом направлении медицины. В начале 2008 г. его руководство приняло решение о модернизации ИТ-инфраструктуры клиники и автоматизации сбора, обработки и хранения данных диагностики и лечебного процесса.

Основная цель проекта была обозначена следующим образом: «Повысить качество медицинского обслуживания, эффективность работы сотрудников ЛДЦ и эффективность использования дорогостоящего диагностического оборудования».

Руководители клиники предполагали решить следующие задачи:

1. создание единой локальной сети, в которую включены автоматизированные рабочие места сотрудников с подключением диагностического и другого медицинского оборудования;

2. автоматизация рабочих мест врачей-специалистов, работников регистратуры, лаборатории, диагностических кабинетов, аптеки, бухгалтерии и руководителя;

3. переход к электронному документообороту и ведению электронных медицинских карт пациента;

4. сбор, хранение, анализ персональных результатов лабораторно-диагностических и лечебных процедур;

5. автоматизация учета лекарственных средств;

6. организация информационного взаимодействия внутри учреждения.

Использование ИТ-решения позволило ЛДЦ «Миленарис» сократить сроки внедрения, минимизировать затраты и риски при реализации проекта, а также обеспечить гарантированный сервис высокого качества из одних рук.

Практическая реализация данного проекта осуществля в несколько этапов. На первом (октябрь 2008-го - март 2009-го) производилась установка и наладка серверной части программного комплекса и установка 18 рабочих мест. При этом была автоматизирована работа регистратуры, лаборатории и врачей следующих специальностей: терапевты, урологи, гинекологи, оториноларингологи, педиатры, неврологи, косметологи, дерматологи, хирурги, эндокринологи, гастроэнтерологи.

На этом же этапе было установлено программно-аппаратное обеспечение, позволяющее использовать общие шаблоны при заполнении необходимых документов и их консолидации. Осуществлен перенос имеющихся анкетных данных пациентов, создана единая база данных, созданы формы ряда аналитических отчетов, доработана и расширена функциональность системы в разрезе различных профилей пользователей по специализациям.

Кроме того, специалистами ЦФУ были написаны индивидуальные инструкции по работе с медицинской системой и проведено индивидуальное обучение всех пользователей системы на тех рабочих местах, которые вошли в первый этап внедрения AquaMed. Следующие этапы проекта предусматривают автоматизацию рабочих мест остальный врачей-специалистов и подключение к медицинской системе диагностического оборудования.

Но уже сейчас, по словам специалистов ЛДЦ, можно констатировать улучшение качества медицинского обслуживания за счет автоматизации процессов обработки информации, повышения достоверности данных, оперативности и информативности диагностических исследований, перехода к электронному документообороту и ведению ЭМК, используемых в дальнейшем на всех этапах оказания медицинской помощи.

Отмечается также повышение эффективности управления ЛПУ за счет ускорения принятия решений, уменьшения затрат рабочего времени медицинского персонала на формирование отчетной документации, упрощения аналитической отчетности, оптимизации использования ресурсов клиники.

Немаловажно и снижение риска медицинских ошибок благодаря повышению оперативности доступа к информации: ведь вся медицинская информация о пациенте доступна врачу в любое время дня и ночи.

Сегодня одной из причин врачебных ошибок в украинском здравоохранении является несоответствие оказываемой медицинской помощи разработанным стандартам диагностики и лечения. Наличие таких стандартов и соответствие им давно стало нормой в развитых странах. В понятие стандарта входит обязательное применение определенного объема исследований при диагностике каждого заболевания и назначение наиболее эффективных при данной патологии лекарственных препаратов и лечебных манипуляций.

В последние годы эта тема весьма актуальна, в том числе и благодаря развитию страховой медицины. Соблюдение стандартов - основной критерий оценки качества медицинской помощи, определяющий выплату при наступлении страхового случая. Это касается и общепрофильных, и специализированных медицинских учреждений.

На основе стандарта проще создавать как соответствующий документооборот ЛПУ, так и планировать лечебно-диагностические мероприятия для пациента. Медицинская информационная система (МИС) позволяет поддерживать и такие функции, как контроль планов лечения, экспертизу качества оказания медицинской помощи и т.д.

Можно выделить две группы врачебных ошибок. Первая связана с недостатком квалификации медицинского персонала при диагностике и лечении типичных случаев. Вторая - с отсутствием целостного взгляда на состояние пациента. В этом случае главная роль отводится врачу-координатору, как правило, врачу общей практики. Задача уменьшения числа таких ошибок решается главным образом на организационно-методическом уровне и предъявляет к МИС ряд дополнительных требований.

Система должна не только поддерживать стандарты лечения конкретных нозологий, но и выступать в качестве средства консолидации и обмена информацией между врачами-специалистами и врачом-координатором. Этот процесс является сложно формализуемым и достаточно гибким, но в то же время требует адекватного документирования на всех этапах диагностики и лечения.

На практике ведение одного и того же заболевания у разных пациентов не всегда соответствует общепринятому стандарту. Реальность и принцип стандартизации в известной степени противоречат друг другу. Это противоречие отражается на практике, когда суждение врача, основанное на знании пациента и профессиональном опыте, является единственно правильным, но не в полной мере соответствующим конкретному стандарту лечения.

Очевидно также, что подобные ситуации не могут быть полностью решены средствами автоматизации. При наличии нескольких взаимоисключающих вариантов окончательное решение должен принимать человек. МИС дает лишь возможность выбора между вариантами решения, каждый из которых должен быть адекватно отображен в системе и доступен для ответственных лиц.

Механизм контроля над ошибками может быть реализован в МИС следующим образом. Выполнение стандарта - последовательный процесс. При этом регистрируется случай заболевания в соответствии с основным диагнозом, создаются направления на дополнительные консультации, исследования и анализы. Все результаты аккумулируются в электронной медицинской карте (ЭМК) пациента и автоматически привязываются к текущему случаю заболевания. [26]

Лечащий врач должен видеть всю оперативную информацию по пациенту (заключения узких специалистов о сопутствующих заболеваниях, их рекомендации по лечению, данные лабораторных и инструментальных исследований) и иметь возможность корректировать план в онлайновом режиме. Учитывая большой объем информации важно, чтобы система предоставляла набор инструментов для быстрого просмотра данных по текущему случаю. К числу простых инструментов подобного рода можно, в частности, отнести интерфейс просмотра записей в краткой форме. Вид этой формы должен быть настроен в системе таким образом, чтобы обращать внимание врача на отклонения от нормы. Например, в данных лабораторных анализов отклонения могут выделяться визуально - цветом, размером шрифта и т.д. Возможны и более продвинутые методы оперативного анализа записей врачей в рамках медицинского случая.

Так, интерактивная схема генерации промежуточного эпикриза позволяет буквально за пару минут подготовить выписку о состоянии пациента для консилиума. Автоматизация этого процесса (с обязательным интерактивным участием врача) важна не только как способ уменьшения рутинной работы врача, но и как алгоритмизация процесса анализа данных ЭМК. Таким образом, использование стандартов оказания медицинской помощи в МИС в достаточной высокой степени снижает риск совершения типовых ошибок.

Обобщая, можно сказать, что требования к современной МИС в аспекте минимизации врачебных ошибок должны быть основаны на учете существования двух классов ошибок. Это, во-первых, ошибки при лечении типовых случаев. Они минимизируются за счет реализации в МИС стандартов оказания врачебной помощи, т.е. за счет использования «шаблонов». И второй класс - это ошибки, порождаемые отсутствием координации между узкоспециальными видами диагностики и лечения. Минимизация этих ошибок, напротив, требует от системы повышенной гибкости и реализации функций информационного обмена, координации между специалистами разного профиля или подразделениями, в том числе географически удаленными. Возможность совмещения обоих подходов в значительной степени определяет пригодность МИС при решении проблемы врачебных ошибок.

Опыт зарубежных стран показывает, что для улучшения качества предоставления медицинских услуг необходимо менять систему работы учреждений. Так как главный фактор роста качества находится именно здесь, а не за счет повышения отдельно взятых характеристик персонала.

Поэтому необходимо внедрить систему организации работы, например, это будет система электронного документооборота. О чем и пойдет речь далее.

2 Анализ и оценка качества медицинских услуг, предоставляемых КМУ «Городской больницей №1»

2.1 Характеристика базового предприятия и его хозяйственного подразделения

Коммунальное медицинское учреждение «Городская больница №1» (далее - Учреждение) перерегистрировано с коммунального медицинского учреждения «Центральная городская больница», зарегистрированная решением исполнительного комитета местного совета от 21.11.2001 года №543, соответственно законам Украины: «О собственности», «О предприятиях в Украине», «Основ законодательства Украины об охране здоровья».

КМУ «Городская Больница №1» - бюджетная организация, основанная Краматорским местным советом на основании имущества, переданного исполкомом на правах оперативного управления.

Собственником имущества учреждения является Краматорский местный совет в лице уполномоченного органа - отдела управления коммунальной собственностью.

Полное название Учреждения на украинском языке: «Комунальна медична установа «Міська лікарня №1». На русском языке: КМУ «Городская больница №1».

Учреждение является самостоятельным юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, расчетный счет в учреждениях банка, круглую печать и другие атрибуты юридического лица.

Учреждение совершает свою деятельность соответственно Законов Украины «О собственности», «О защите прав Потребителей», «О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности», Основ законодательства Украины «Об охране здоровья», иных законодательных актов и устава.

Учреждение имеет имущественные права и обязанности истца и ответчиков в суде, не отвечает обязательствам государства. Государство не отвечает обязательствам Учреждения.

Юридический адрес учреждения: 84307, Донецкая область, г. Краматорск, ул. Орджоникидзе 17.

Структура медицинского учреждения (см. прил. А).

Стационар по больнице:

Отделение хирургии №1 - 55 коек;

Отделение хирургии №2 - 55 коек;

Детская хирургия - 30 коек;

Терапевтическое отделение - 60 коек;

Акушерско-физиологическое отделение - 50 коек;

Отделение патологии беременных - 30 коек;

Акушерско-обсервационное отделение - 20 коек;

Гинекологическое отделение - 80 коек;

Инфекционное отделение (взрослые) - 50 коек;

Общелечебные подразделения:

Бухгалтерия;

Хозблок;

Морг;

Лаборатории (клиническая, биохимическая, цитологическая, баклаборатория).

Цель учреждения - проведение хозяйственной деятельности с медицинской практики и другой хозяйственной деятельности по реализации конституционного права граждан на получение квалифицированной и доступной медицинской помощи по возобновлению утраченного пациентом здоровья, а также проведение профилактических мероприятий по сбережению имеющегося.

Совершает соответственно законодательства Украины об охране здоровья следующие виды деятельности:

- эффективно использует кадровый, практичный и научный потенциал, медицинскую базу и финансовые ресурсы для достижения поставленной цели;

предоставляет лечебно-профилактическую помощь населению города;

- предоставляет медицинскую помощь больным с других населенных пунктов на договорных условиях с городами и районами области, областным управлением охраны здоровья;

- по согласованию с местным отделом охраны здоровья решает вопросы об организации добровольного медицинского страхования граждан;

- утверждает, по согласованию с местным отделом охраны здоровья цены на платные медицинские услуги, соответственно действующего законодательства;

- имеет право вести хозяйственную деятельность, связанную с разработкой, производством, изготовлением, сбереганием, перевозкой, приобретением, пересылкой, ввозом, вывозом, отпуском, уничтожением разрешенных к применению в Украине наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, перечисленных в Перечне наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, утвержденному постановлением Кабинета Министров Украины от 6 мая 2000 года №770;

- имеет право вести следующие виды хозяйственной деятельности: медицинскую, коммунально-бытовую, научно-техническую, промышленную, торговую, строительную, посредническую, а также все другие, которые не противоречат действующему законодательству Украины.

Органы управления и трудовой коллектив Учреждения.

Управление Учреждением осуществляется на основе единого начала.

Учреждение возглавляет главный врач, кандидатуру которого назначает на должность и увольняет с должности местный отдел охраны здоровья по согласованию с главой местного совета.

Исполнительный комитет местного совета, уполномоченные ним органы и лица, не имеют права вмешиваться в хозяйственную деятельность Учреждения.

Главный врач самостоятельно решает вопросы деятельности Учреждения за исключением тех, которые входят в компетенцию исполнительного комитета местного совета или местного отдела охраны здоровья.

Главный врач Учреждения для осуществления медицинско-хозяйственной деятельности:

- руководствуется правами и обязанностями соответственно с функциональными обязанностями, условиями контракта, законодательными и нормативными актами, решением вышестоящих организаций;

- формирует аппарат управления в рамках выделенных бюджетных средств с учетом нормативных и законодательных актов;

утверждает структуру и штаты;

- назначает заместителей главного врача и руководителей структурных подразделений;

- определяет функциональные обязанности и утверждает должностные инструкции работников;

- совершает прием и увольнение работников согласно действующего законодательства;

- действует на основе устава от имени Учреждения, имеет право первой подписи всех финансово-хозяйственных документов.

Главный врач несет ответственность за организацию и состояние медицинской помощи, за хозяйственную деятельность соответственно действующих законодательных актов и директивных документов.

Трудовой коллектив Учреждения составляют граждане, которые принимают участие в деятельности на основании трудовых соглашений.

Трудовые правоотношения в коллективе регулируются трудовым законодательством Украины, нормативно-правовыми актами и правилами внутреннего трудового распорядка Учреждения.

Члены трудового коллектива обязаны добросовестно выполнять функциональные обязанности, распоряжения главного врача, требования действующего законодательства и устава, правила внутреннего трудового распорядка, совершенствовать свое профессиональное мастерство. Трудовой коллектив имеет права, предусмотренные действующим законодательством и коллективным договором.

Право составления коллективного договора от имени собственника предоставляется главному врачу, а от имени трудового коллектива - профсоюзному комитету.

Решение социально-экономических вопросов, касающиеся деятельности больницы разрабатываются и принимаются ее органами управления с участием трудового коллектива в лице профсоюзного комитета и отображаются в коллективном договоре. Коллективный договор может предусматривать дополнительные, в сравнении, с действующим законодательством гарантии, социально-бытовые льготы.

Имущество Учреждения составляют основные фонды и ценности, оборотные средства, стоимость которых отображается в самостоятельном балансе.

Помещения, оборудования, инвентарь и другое имущество является коммунальной собственностью Краматорского местного совета и переданы Учреждению на правах оперативного управления. Отчуждение имущества Учреждения проводится в порядке, установленном законодательством Украины и решением местного совета.

Учреждение может сдавать в аренду отдельно взятое индивидуальное имущество, которое ей принадлежит, согласовав условия договора аренды с отделом управления коммунальной собственностью исполкома, оказывать услуги посторонним организациям и лицам на компенсационной основе, а также имеет право использовать средства добровольно переданные предприятиями, учреждениями, организациями, отдельными гражданами, в соответствии с действующим законодательством.

Финансовое обеспечение Учреждения проводится за счет финансирования с бюджета, денежных средств, полученных от платных медицинских услуг, совершенных согласно законодательства Украины и других поступлений, незапрещенных законодательством Украины. Цены и тарифы на дополнительную медицинскую помощь и платные услуги устанавливаются в соответствии с действующим законодательством.

Учреждение имеет право распоряжаться внебюджетными средствами и имуществом приобретенными за счет этих средств или передавать с баланса на баланс или в виде бесплатной помощи согласно действующего законодательства.

Результаты медицинской практики и финансово-хозяйственной деятельности устанавливаются в соответствии с медико-статистической отчетностью и годовым бухгалтерским балансом.

Учреждение обязано обеспечить целостность приобретенного или переданного имущества, средств, и использовать их согласно целей и предмету уставной деятельности.

Убытки, причиненные Учреждению в следствие нарушения ее имущественных прав гражданами, юридическими лицами и государственными органами, возмещаются в соответствии с действующим законодательством.

Учреждение совершает хозяйственную деятельность по медицинской практике и другую хозяйственную деятельность соответственно бюджетного финансирования и внебюджетных средств. Имеет самостоятельный баланс, счета в банке, самостоятельно совершает учет и отчетность о медицинской практике и финансово-хозяйственной деятельности соответственно действенного законодательства.

Учреждение приобретает права юридического лица со дня государственной регистрации.

Для достижения целей уставной деятельности Учреждение складывает от собственного имени какие-либо соглашения, которые не препятствуют действующему законодательству, совершает операции, приобретает имущественные права и несет обязанности.

Учреждение в установленном порядке может образовывать самостоятельно или вместе с другими юридическими и физическими лицами филиалы, учреждения и другие субъекты предпринимательской деятельности, что разрешены законодательством, размещать денежные средства, полученные от хозяйственной деятельности в ценные бумаги, на депозитные счета банков.

Учреждение самостоятельно планирует хозяйственную деятельность, направленную на выполнение социального заказа, обеспечение своей трудоспособности, а также социальное развитие трудового коллектива.

Для обеспечения уставной деятельности Учреждение имеет право приобретать и реализовывать продукцию (услуги) субъектов предпринимательской деятельности на условиях договоров и контрактов.

Учреждение имеет право вести строительство за счет собственных и привлеченных средств, арендовать земельные участки, использовать природные ресурсы в порядке установленном действующим законодательством.

Учреждение является неотъемлемой частью системы охраны здоровья, руководствуется всеми правами и несет ответственность за медицинскую деятельность по закону. По вопросам медицинской практики тесно сотрудничает с местным отделом охраны здоровья.

Учреждение и ее трудовой коллектив пользуются льготами согласно действующего законодательства.

Работники Учреждения имеют права и обязанности, пользуются льготами согласно действующего законодательства, коллективным договором и Уставом.

Оплата труда производится согласно тарификации и законодательных актов об оплате труда.

Для работников Учреждения за счет собственных средств могут быть установлены дополнительные льготы, предусмотренные коллективным договором.

Учреждение самостоятельно совершает отчет о своей деятельности, ведет бухгалтерскую, налоговую и статистическую отчетность соответственно действующего законодательства. Ответственность за состояние медико-статистического и бухгалтерского отчетностей, за своевременность их составления несут главный бухгалтер и руководители структурных подразделений согласно должностных инструкций.

Контроль за отдельными сторонами деятельности Учреждения совершает государственная налоговая инспекция, исполнительный комитет местного совета и государственные органы соответственно законодательства Украины.

Ликвидация и реорганизация (соединение, присоединение, разделение, выделение, превращение) Учреждения проводится решением местного совета с учетом требований коллективного договора или по решению суда.

Качество медицинских услуг определяется многочисленными факторами и условиями, которые обеспечивают конечный результат лечебно-профилактической и других видов медицинской помощи. К таким факторам относят состояние материально-технической базы учреждения, наличие и качество медикаментов и предметов медицинского назначения, уровень квалификации медицинского персонала, технологию и своевременность предоставления медицинской помощи, отношение пациентов к рекомендациям врача и к собственному здоровью, взаимоотношения врача и пациента, пациента и среднего медицинского персонала.

Поскольку качество медицинского обслуживания зависит от квалификации персонала, вопросы его надлежащей подготовки являются одним из наиболее актуальных. Сегодняшняя система аттестации работников охраны здоровья ориентируется на опосредованные признаки профессионализма, такие как стаж работы по специальности, должность, наличие научной степени.

Таблица 2.1 - Информация об аттестации врачей и средних медицинских работниках за 2007 год по КМУ «Городская больница №1

Наименование

Всего

Молодых специалистов

Интернов

Аттестовано

Не аттестовано

Подлежит аттестации

Пенсионеров

Не аттестованы

Из общего числа работающих % аттестованных

Врачи

62

2

3

49

13

5

16

5

79%

Врачи с высшим немедицинским

6

6

3

100%

Средние

268

31

-

192

76

3

34

3

71,6%

Таблица 2.2 - Информация об аттестации врачей и средних медицинских работниках за 2008 год по КМУ «Городская больница №1

Наименование

Всего

Молодых специалистов

Интернов

Аттестовано

Не аттестовано

Подлежит аттестации

Пенсионеров

Не аттестованы

Из общего числа работающих % аттестованных

Врачи

59

2

50

9

2

16

2

84,7%

Врачи с высшим немедицинским

6

6

3

100%

Средние

265

22

-

192

73

4

39

4

72,4%

В 2008 г. прошли аттестацию врачи:

План 14 прошли В - 9; I - 5; 100% от подлежащих.

Прошли курсы:

План - 12 прошли - 12; 100% от подлежащих.

В 2008 г. прошли аттестацию средние медработники:

План 55 прошли В - 38; I - 12; II - 4; 98,1% от подлежащих.

Прошли курсы:

План 59 прошли 59; 100% от подлежащих.

В начале года старшая медсестра совместно с главным заведующим отделения подают в отдел кадров списки на прохождение курсов. Согласно количеству заявок Донецкое училище повышения квалификации присылает путевки. Врачи и средние медработники проходят курсы 1 раз в 5 лет. Для получения II категории необходимо проработать не менее 5 лет. Для получения I категории не менее 7 лет, высшей - не менее 10 лет. Согласно составленного плана, 100% врачей и средних медработников проходят аттестацию.

Поднятие уровня качества и эффективности лечебно-профилактической обеспечивается разработкой, освоением в производстве и внедрением в практику новых видов медицинской техники, инструментов, оборудования, медикаментов; более современных способов и средств профилактики, диагностики и лечения; совершенствованием форм и методов организации лечебно-профилактических процессов; развитием специализированных видов медицинской помощи и их интеграции; повышением уровня профессионального мастерства; созданием единого процесса поэтапной реабилитации; усилением профилактической направленности в деятельности всех типов лечебно-профилактических учреждений и поэтапным введением диспансеризации всего населения; проведением комплекса мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, травматизма и инвалидности; улучшением санитарно-гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни.

Таблица 2.3 - Оборудование, приобретенное Городской больницей №1 за 2007 год

Название

Количество, шт.

Цена, грн.

1. Электрокардиограф однотриакальный миниатюрный

1

4800

2. Электрокардиограф одноканальный с термопринтером

1

5500

3. Стерилизатор воздушный ГП_40

1

4125

4. Стерилизатор воздушный ГП_40

1

5490

5. Кресло-каталка КВК1

4

8912

6. Тележка со съемными носилками

1

2067

7. Кушетка процедурная

2

2070

8. Холодильник

2

2840

9. Компьютер

1

5000

10. Камера для хранения стерильных инструментов Панлид

4

9400

11. Стерелизатор воздушный ГП_40

1

2900

12. Стерелизатор воздушный ГП_80

1

3900

13. Реанимационная система

2

166000

14. Инкубатор интенсивной терапии для новорожденных

2

70000

15. Насос шприцевой

1

16000

16. Аппарат исскуственной вентиляции ATLANTA

2

202000

17. Камера дезинфекционная КДЭ

1

49900

18. Шкаф сухо-тепловой ГП80-400

1

6320

19. Камера для хранения стерильных изделий

7

24794

20 Камера для хранения стерильных изделий

6

18240

21. Теплообменник

1

42142

В 2007 году было приобретено 43 вида оборудования на сумму 652400 грн.

Таблица 2.4 - Оборудование, приобретенное Городской больницей №1 за 2008 год

Название

Количество, шт.

Цена, грн.

1. Аппарат для гемодиолиза

1

600000

2. Система водоочищения

1

220000

3. Биохимический анализатор

1

28671,90

4. Ноутбук

1

7440

5. Микроскоп для клинической лаборатории

1

12600

6. Волюметрическая лампа

1

29000

7. Фетальный доплер

1

1340

8. Фетальный монитор

1

13000

9. Центрифуга ОПМ_8 с ротором

2

14400

10. Ларингоскоп

4

6995

11. Компрессорный небулайзер

1

1005

12. Відсмоктувач хірургічний електричний

3

6000

13. Відсмоктувач хірургічний гінекологічний

1

14310

14. Низкотемпературный холодильник

1

13000

15. Аквадистилятор

1

8250

16. Машина стиральная

1

40620

17. Стерелизатор паровой ГК_100_ЗМ

1

45539

18. Прочее оборудование для гемодиализа

7

164829,10

В 2008 году было приобретено 30 видов оборудования на сумму 1227000 грн.

Из вышеприведенных данных видим, что в 2008 году увеличилось бюджетное финансирование на приобретение медицинской аппаратуры. Открыто новое отделение гемодиализа для больных с патологией почек. На его оборудование из бюджетных средств выделено 820000 грн.

Ведущее место среди показателей, которые определяют уровень качества медицинской помощи занимает заработная плата.

В начале 2007 года минимальная заработная плата медицинских работников составила 400 грн. К концу года минимальная зарплата уже была установлена в размере 460 грн. В течение года прошло 5 повышений зарплат, в том числе в июне месяце было повышение коэффициентов единой тарифной сетки. Проведя анализ за 2007 год видно, что в среднем заработная плата повысилась на 13%.

В начале 2008 года минимальная заработная плата медицинских работников составила 515 грн. К концу года минимальная зарплата составляла 545 грн. В течение 2008 года прошло 4 повышения зарплат, в том числе в сентябре было повышение коэффициентов единой тарифной сетки. Пятое повышение, которое было запланировано на 2008 год должно было быть в декабре, но из-за кризисной ситуации в стране его отменили. Была установлена лишь доплата до минимальной зарплаты до 605 грн. В 2008 году повышение заработной платы составило 16%.

Проведем SWOT_анализ лечебного учреждения в табл. 2.5-2.9.

Таблица 2.5 - Матрица SWOT

Возможности:

1. Реализация национального проекта, обеспечивающего дополнительные государственные финансовые ресурсы для развития отрасли

2. Увеличение спроса на платные медицинские услуги повышенного качества

3. Использование опыта других регионов и развитых стран

4. Использование потенциала государственно-частного партнерства

Угрозы:

1. Старение населения

2. Ухудшение экологии

3. Сохранение значительной доли производств с неблагоприятными условиями труда

4. Ухудшение здоровья населения трудоспособного возраста

Сильные стороны:

1. Относительно высокий уровень кадрового обеспечения отрасли

2. Наличие системы подготовки, повышения квалификации медицинских кадров

3. Развитие инновационных процессов в отрасли

4. Развитие процессов структурной перестройки отрасли

ПОЛЕ СИВ

1. Качественная перестройка медицины

2. Повышение спроса населения на платные услуги самых квалифицированных медиков

3. Обучение врачей больниц передовым технологиям

4. Развитие направлений по лечению сложных заболеваний

ПОЛЕ СИУ

1. Большая занятость врачей в связи с ухудшением здоровья и экологии

Слабые стороны:

1. Нехватка ресурсов для финансирования программы развития отрасли

2. Низкое техническое состояние существенной части ЛПУ

3. Низкий уровень финансовой устойчивости и платежеспособности медицинских организаций

4. Невысокий уровень расходов бюджета на здравоохранение

5. Средний уровень здоровья населения

ПОЛЕ СЛВ

1. Ожидание полного финансирования отрасли

ПОЛЕ СЛУ

1. Ухудшение состояние здоровья населения

2. Из-за плохого финансирования могут уйти лучшие врачи в частные клиники

3. Нехватка медикаментов

Таблица 2.6 - Матрица возможностей

Вероятность использования возможности

Воздействие

Сильное

Умеренное

Малое

Высокая

ПОЛЕ ВС

ПОЛЕ ВУ

ПОЛЕ ВМ

Средняя

ПОЛЕ СС

ПОЛЕ СУ

1. Развитие направлений по лечению сложных заболеваний

ПОЛЕ СМ

1. Обучение врачей больниц передовым технологиям

Низкая

ПЕОЛЕ НС

1. Качественная перестройка медицины

2. Ожидание полного финансирования отрасли

ПОЛЕ НУ

1. Повышение спроса населения на платные услуги самых квалифицированных медиков

ПОЛЕ НМ

Таблица 2.7 - Матрица угроз

Вероятность реализации угрозы

Возможные последствия

Разрушение

Критическое положение

Тяжелое положение

«Легкие ушибленные места»

Высокая

ПОЛЕ ВР

ПОЛЕ ВК

1. Ухудшение состояние здоровья населения

ПОЛЕ ВТ

1. Большая занятость врачей в связи с ухудшением здоровья и экологии

ПОЛЕ ВЛ

1. Совмещение работы некоторых врачей с государственной службой и частной практикой

Средняя

ПОЛЕ СР

ПОЛЕ СК

ПОЛЕ СТ

1. Нехватка медикаментов

ПОЛЕ СЛ

Низкая

ПОЛЕ НР

ПОЛЕНК

ПОЛЕ НТ

ПОЛЕ НЛ

Таблица 2.8 - Анализ факторов внутренней среды, которые воздействуют на конкурентные преимущества учреждения

SWOT_ФАКТОРЫ

Значимость

Оценка

Степ. возд.

Основные сильные стороны

1 Наличие медицинского оборудования

0,25

3

0,75

2 Высокое качество услуг

0,30

2

0,6

3 Высокая квалификация работников

0,15

3

0,45

4 Наличие финансирования

0,30

5

1,5

Суммарная оценка

1

3,30

Основные слабые стороны

1 Низкий уровень автоматизации процессов

0,30

4

1,20

2 Значительная часть морально устаревшего оборудования

0,20

5

1,00

3 Низкий процент обновления кадров

0,10

3

0,30

4 Значительные сроки диагностики пациентов

0,10

4

0,40

5 Недостаточное инвестирование

0,30

2

0,60

Суммарная оценка

1

3,50

Как показывает анализ таблицы, наиболее сильно влияют такие факторы, которые определяют сильные стороны, как наличие медицинского оборудования, высокое качество услуг, высокая квалификация работников, наличие финансирования.

Суммарное воздействие сильных сторон ЛПУ на его конкурентные преимущества недостаточно высок и составляет 3,30. Это означает, что предприятие не имеет достаточно преимуществ для ведения конкурентной борьбы.

Среди факторов, которые обозначают слабые стороны предприятия следует выделить такие, как: низкий уровень автоматизации процессов, значительная часть морально устаревшего оборудования, низкий процент обновления кадров, большие сроки диагностики пациентов, недостаточное финансирование. Суммарная оценка слабых сторон предприятия равна 3,50, что указывает на достаточной сильное влияние недостатков на конкурентные преимущества учреждения.

Таблица 2.9 - Анализ факторов внешней среды, которые воздействуют на конкурентные преимущества учреждения

SWOT_ФАКТОРЫ

Значимость

Оценка

Степ. возд.

Основные сильные стороны

1 Пособия и дотации работникам предприятия

0,20

4

0,80

2 Тенденция экономического развития города

0,80

4

3,20

Суммарная оценка

1

4,00

Основные слабые стороны

1 Низкий уровень руководства

0,2

4

0,80

2 Преступность, коррупция

0,4

3

1,20

3 Эпидемии

0,4

3

1,20

Суммарная оценка

1

3,20

Анализ результатов показал, что наиболее сильное влияние на деятельность ЛПУ оказывают такие факторы внешней среды, как тенденция экономического развития города. Суммарное воздействие сильных сторон предприятия на его конкурентные преимущества достаточно высок и составляет 4,00.

Среди угроз, которые могут повлиять на деятельность ЛПУ, выделяются эпидемии и высокий уровень коррупции. Суммарная оценка слабых сторон равна 3,20. Это свидетельствует о высокой степени зависимости корпорации от изменения условий внешней среды.

Совокупный анализ внутренних и внешних факторов, которые влияют на конкурентные преимущества показывает, что ЛПУ способно нормально работать, но для успешного функционирования в долгосрочной перспективе необходимо постоянно проводить работу для поддержки сильных сторон и устранение имеющихся слабых сторон (или снижение степени их влияния). В то же время необходимо беспрерывно отслеживать изменения внешней среды и адекватно реагировать на появление новых возможностей и угроз, которые влияют на деятельность ЛПУ.

2.2 SWOT_анализ структурного подразделения Городской больницы №1 (детское хирургическое отделение)

Отделение детской хирургии - общегородское, рассчитанное на 30 коек на базе Городской больнице №1 г. Краматорска. Расположено в типичном здании. В отделении 6 палат на 4 койки и 1 палата на 7 коек. В отделении есть палата интенсивной терапии. Общая площадь отделения 110 кв. м., общая площадь на 1 ребенка 2,6 кв. м.

Операционный блок складывается с операционной, предоперационной и материальной. В отделении есть чистая и гнойная перевязочные.

В 2004 году был сделан косметический ремонт отделения. В это время совершается ремонт операционного блока.

По штатному расписанию в отделении 2 врача. Физических лиц - 2.

Заведующий отделением - Юдин Олег Иванович, 41 год. Общий стаж по специальности - 14,5 лет, из них 7 лет в Областной детской клинической больнице г. Донецка. Врач высшей квалификационной категории. Врач - ординатор отделения - Убоженок Максим Дмитриевич, 43 года. Стаж работы по специальности - 11 лет. Имеет первую квалификационную категорию.

Санитарный пропускник в больнице - общий, вместе с обще хирургическими отделениями.

В отделении есть в наличии: наркозных аппаратов - 2, ректороманоскоп, ингалятор, электронож.

Рентгенологическое отделение, клиническая и биохимическая лаборатории - обще больничные.

Постоянно действует детский хирургический прием, регулярно проводятся профилактические осмотры в детских и школьных учреждениях.

Круглосуточную помощь после 1400 осуществляют ургентные бригады общих хирургов. Детские хирурги входят в состав неотложных хирургических бригад. Общее количество дежурств детских хирургов составляет, в среднем 15 суток. В сложных диагностических случаях заведующего отделением вызывают из дома в больницу.

Таблица 2.10 - Общие показатели работы отделения детской хирургии за 2008 г.

Показатели

2007 г.

2008 г.

Средне областные

Количество коек

30

30

Поступило

947

1054

Выписано

950

1055

Количество койко-дней

10436

10014

Всего операций

642

758

Летальность, %

0

0

0

Хирургическая активность

67,1%

71,3%

План койко-дней

10200

10200

Процент выполнения

102,3%

98,1%

Койка в обращении

31,6

35,1

40,1

Средняя продолжительность на койке

10,9

9,4

7,5

Средняя продолжительность на койке до операции

0,3

0,25

Работа койки

347,8

333,8

300,1

Количество ургентных вмешательств

423

508

Процент ургентных вмешательств

65,9%

67%

Количество плановых вмешательств

219

250

Процент плановых вмешательств

34,1%

33%

Послеоперационная летальность

0%

0%

Послеоперационные осложнения

0,1%

0%

Основные показатели работы отделения детской хирургии значительно не ухудшились. Отмечается стабильная тенденция к увеличению количества больных (на 108 больных - 11,4%), некоторых уменьшилась: работа койки (на 14%) и составила 98,1%. Общее количество больных в абсолютном размере значительно увеличилось. Также отмечается рост оперативной активности (на 4,2%), и составил 71,3%. Продолжительность нахождения на койке уменьшилась на 0,05 дней.

Общее количество оперативных вмешательств увеличилось в абсолютных цифрах на 116 (18%) операций как за счет плановых, так и за счет срочных вмешательств. Средняя продолжительность нахождения на койке составляла 9,4 дней - уменьшилась на 1,5 дня. Но все же больше, чем среднеобластная. Это связано с тем, что структура отделения предусматривает только 5 гнойных коек, а количество гнойных вмешательств преувеличивает плановые. В следующем 2009 году предусмотрено изменение структуры отделения и этот показатель улучшится.

В отделении за отчетный период послеоперационных ослажнений не было. Смертельных случаев не было.

Таким образом, большая часть показателей работы отделения детской хирургии в 2008 году улучшились.

Таблица 2.11 - Основные показатели плановых оперативных вмешательств за 2008 год

Операция

2007 г.

2008 г.

Грыжа

44

46

Водянка (киста) семяного канатика

2

2

Варикоцеле

2

1

Гемангиома

64

63

Фимоз

9

14

Киста, фиброма, атерома

17

9

Вросшие ногти

31

31

Крипторхизм

6

9

Водянка яичка

5

8

Другое

39

31

Всего

219

250

Учитывая вышеизложенное, структура плановых оперативных вмешательств не изменилась. Количество плановых вмешательств в абсолютных цифрах увеличилось на 31 операцию (14,2%).

Таблица 2.12 - Основные показатели ургентных оперативных вмешательств за 2008 год

Операция

2007 г.

2008 г.

Острый аппендицит

138

107

Острый панкреатит (Панкреонекроз)

1

0

Ранение внутренней полости

без повреждения

с повреждением

4

0

4

2

2

0

Ранение грудной клетки

Без повреждения

1

1

1

1

Острая кишечная непроходимость

разрез спаек

лапаротомия, дезинвагинация

эвакуированные в ОДКЛ г. Донецка

7

0

2

3

2

1

1

3

Ущемление грыжи

3

5

Перфоративная язва 12 перстной кишки

1

0

ГЗЗ мягких тканей

270

390

Дренаж по Бюлау

5

1

Всего

423

508

Структура ургентных оперативных вмешательств в отделении не изменилась. Общее количество срочных оперативных вмешательств увеличилось на 85 (20%) операций.

Таблица 2.13 - Структура заболеваемости на острый аппендицит за 2008 г.

Катаральный

28 (21,2%)

Флегмонозный

- Местный перитонит

61 (57%)

12 (11,2%)

Гангренозный

Местный перитонит

Распространенный

18 (16,8%)

13 (12,1%)

2 (1,9%)

Всего

107

Из таблицы видно, что структура заболеваний острым аппендицитом существенно не изменилась и не отличается от общепринятой.

Таблица 2.14 - Структура ургентных оперативных вмешательств за 2007 г.

Нозология

Всего л\дней

л\дней до операции

Термин госпитализации до операции

Термин пребывания до операции

Количество операций

Аппендицит

1013

17

6 ч. - 18

24 ч. - 63

больше 24-26

6 ч. - 82

24 ч. - 25

больше 24-0

107

Острая кишечная непроходимость

24

1

6 ч. - 1

24 ч. - 1

больше 24-0

6 ч. - 1

24 ч. - 1

больше 24-0

2

Травма внутренней полости

24

6 ч. - 1

24 ч. - 0

больше 24-1

2

Травма грудной клетки

7

6 ч. - 0

24 ч. - 0

больше 24-1

До 6 ч. - 1

1

Ущемление грыжи

42

6 ч. - 3

24 ч. - 1

больше 24-1

До 6 ч. - 5

5

ГЗЗ мягких тканей

4596

24

6 ч. - 0

24 ч. - 0

больше 24-390

6 ч. - 383

24 ч. - 3

больше 24-5

390

За 2007 год через отделение детской хирургии прошел один больной с деструктивной пневмонией. До госпитализации в ДХВ лечился в детской больнице. После того, как произошло такое осложнение, как пиопневмоторакс, ребенок продолжал лечение в хирургическом отделении. Было произведено дренирование по Бюлау. Больной выписан с выздоровлением.

Таблица 2.15 - Количество оперативных вмешательств под общей анестезией

2007 г.

2008 г.

Всего оперировано

640

758

Под анестезией

543 (84%)

631 (84%)

Эндотрахеальных

39

9

В/в

310

622

В отделении детской хирургии пролечено 77 больных, которые проживают за городом Краматорск. Это на 17 (28,3%) больше чем в 2007 году. Из них 62 прооперировано (плановых за 2008 - 44, 2007 - 26, ургентных за 2008 - 20, 2007 - 16).

Из всего можно сделать вывод, что поднятие уровня качества и эффективности лечебно-профилактической обеспечивается разработкой, освоением в производстве и внедрением в практику новых видов медицинской техники, инструментов, оборудования, медикаментов; более современных способов и средств профилактики, диагностики и лечения; совершенствованием форм и методов организации лечебно-профилактических процессов; развитием специализированных видов медицинской помощи и их интеграции; повышением уровня профессионального мастерства; созданием единого процесса поэтапной реабилитации; усилением профилактической направленности в деятельности всех типов лечебно-профилактических учреждений и поэтапным введением диспансеризации всего населения; проведением комплекса мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, травматизма и инвалидности; улучшением санитарно-гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни.

Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что в хирургии количество операций увеличилось. Как одной из причин этому может служить снижение качества обслуживания пациентов. В следующей части дипломной работы предложены конкретные мероприятия по внедрению электронного документооборота с целью улучшению качества обслуживания пациентов больницы.

3 Организационно-экономические мероприятия по улучшению качества медицинских услуг, предоставляемых КМУ «Городская больница №1»

3.1 Пути повышения качества медицинских услуг, предоставляемых Городской больницей №1 (детское хирургическое отделение)

В настоящее время при анализе амбулаторно-поликлинической работы учреждений и отдельных врачей учитываются в основном объемные показатели деятельности, лишь косвенно характеризующие качество медицинской помощи. Сегодня статистический отчет о деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), как правило, содержит следующие данные.

1. Мощность поликлиники (амбулатории).

2. Характеристика прикрепленного контингента.

Движение прикрепленного контингента.

Среднегодовая численность прикрепленного контингента.

2.3 Распределение прикрепленного контингента по полу и возрасту, структура прикрепленного контингента по категориям.

2.4. Лица, пользующиеся льготами при получении медикаментов.

3. Характеристика терапевтических участков: общие сведения об участках: общее количество, средняя численность контингента на участке и т.п.

4. Обеспеченность контингента поликлинической помощью.

4.1 Среднее число посещений в год на одного прикрепленного, в том числе по поводу заболеваний и профилактических осмотров.

4.2 Структура врачебных посещений по специальностям.

5. Характеристика кадрового состава (показатель укомплектованности, пол, возраст, квалификация и пр.)

6. Организация работы.

6.1 Число посещений по приему в поликлинике и по помощи на дому.

6.2 Структура посещений на приеме в поликлинике по поводу заболеваний и профилактических осмотров.

6.3 Показатели нагрузки на врача в час.

6.4 Стоматологическая помощь.

6.5 Характеристика профилактической работы.

6.5.1 Выполнение плана ежегодных профилактических обследований.

6.5.2 Охват контингента диспансерным обследованием.

6.5.3 Данные о количестве лиц, находящихся на диспансерном наблюдении на одном терапевтическом участке.

6.5.4 Выявляемость хронических заболеваний при профилактических обследованиях.

6.5.5 Нозологическая структура выявленных при профилактических осмотрах заболеваний.

7. Качество врачебной диагностики.

7.1 Частота совпадения клинических диагнозов, установленных в поликлинике и в стационаре.

8. Общая и впервые выявленная заболеваемость.

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

9. Инвалидность.

10. Частота случаев госпитализации и ее причины, по ряду нозологий - своевременность госпитализации.

11. Смертность (общая, на дому, по причинам).

В настоящее время эти отчетные показатели не используются в целях дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Это объясняется тем, что данные трудно сопоставимы, не отражают качество самих лечебно-диагностических процессов и не позволяют оценить правильность ведения больных в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными профессиональными медицинскими обществами, протоколами. Качество медицинской помощи оценивается по критериям: доступность, адекватность, преемственность, действенность, эффективность, ориентированность на пациента, безопасность и своевременность. Существующие стандартные отчетные показатели не дают возможности оценить данные критерии.

Отчетность является лишь отражением действующей системы организации первичной медико-санитарной помощи, которая требует внесения изменений в соответствии с новыми условиями работы здравоохранения в целом: индустриализации отрасли, ростом стоимости лечения, дефицитом финансирования, изношенности оборудования, оттоком квалифицированных кадров из-за низкой оплаты труда, старением населения и увеличением числа пациентов с хроническими формами заболеваний. Сегодня в амбулаторно-поликлинической практике практически не используются клинические рекомендации, созданные профессиональными медицинскими обществами. Применяемые «стандарты амбулаторно-поликлинической помощи» разработаны вне связи с доказательной медициной и содержат ряд устаревших рекомендаций по ведению больных. Нет адекватных стандартов оснащения медицинских учреждений, квалификации персонала, организации системы работы учреждения (стандартов аккредитации). Отсутствуют требования по обязательности контроля качества лечебно-диагностических процессов в медицинских учреждениях, не используются современные методы оценки качества - индикаторы качества, сравнение результатов с лучшими практиками, процедуры аккредитации учреждений, сертификации медицинских услуг и пр.

Для внедрения системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от качества оказанной помощи предлагается:

1. Разработать научно обоснованные клинические рекомендации (протоколы) по ведению больных в амбулаторно-поликлинических условиях, обеспечить их доступность для персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь и дополнить существующие отчетные формы показателями (индикаторами) качества диагностики и лечения заболеваний, установить целевые значения индикаторов качества и мониторировать их достижение. Например: «Число больных (в %) с артериальной гипертонией, которым проведена стратификация риска развития смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, среди всех больных артериальной гипертонией, обратившихся к участковому терапевту». Целевое значение данного индикатора качества в развитых странах должно достигать 100%.

2. Разработать научно обоснованные клинические рекомендации (протоколы) по первичной и вторичной профилактике заболеваний, в том числе иммунизации населения, обеспечить их доступность для персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь и внедрить систему контроля качества профилактической работы (в том числе активной иммунизации населения) с использованием индикаторов и ежегодной оценкой достижения целевого уровня. Например: «Число мужчин 45 лет и старше (в %), у которых исследовано содержание липидов в крови (липидный профиль), среди всех мужчин 45 лет и старше, обратившихся к участковому терапевту». Целевое значение данного индикатора качества в развитых странах должно достигать 100%.

3. Разработать и внедрить стандарты, определяющие требования к квалификации кадров, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, ежегодно контролировать их выполнение с использованием системы индикаторов. Например: «Число участковых терапевтов (в %), прошедших в течение последних 3 лет курс повышения квалификации по программе подготовки семейных врачей среди всех участковых терапевтов». Целевой уровень индикатора качества устанавливается органами управления здравоохранением или территориальными органами.

4. Пересмотреть и установить современные стандарты оснащения амбулаторно-поликлинических учреждений; разработать систему индикаторов качества оснащения и мониторировать достижение целевых уровней. Ввести отчетные формы по эффективности внедрения нового оборудования и медицинских технологий в работу амбулаторно-поликлинических учреждений. Например: «Число поликлиник (в %), имеющих лаборатории, оснащенные автоматическими биохимическими анализаторами, среди всех поликлиник города».

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены