Неотложная помощь в невропатологии

Полезен также глицерин -- внутрь или внутривенно в виде водного раствора с аскорбинатом натрия. При сохраненном сознании глицерин можно давать внутрь, при бессознательном состоянии вводить в желудок при помощи зонда в количестве 30--50 мл на 100 мл воды или сока 2--3--4 раза в сутки. Глицерин значительно снижает внутричерепное давление. Более эффективно внутривенное введение глицерина. Однако это нередко вызывает гематурию. Особого внимания заслуживает следующий раствор: глицерина 30 г, аскорбината натрия 20 г, физиологического раствора 50 г. Внутривенное введение этого раствора со скоростью 80--110 капель в минуту из расчета 2 мл/кг массы тела сопровождается выраженным понижением внутричерепного давления.

Хорошим дегидратирующим эффектом обладают также маннит, эта-криновая кислота.

Полезно применение и других средств: магния сульфата (5--10 мл 25% раствора внутримышечно), эуфиллина (1--2 мл 2,4% раствора внутримышечно или 10 мл 2,4% раствора внутривенно). С дегидрати-рующей целью используют глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, применяют барбитураты (нембутал внутривенно).

При высоком внутричерепном давлении рекомендуется извлекать ликвор. Делается это посредством люмбальной пункции, но при наличии даже начальных признаков дислокации участков мозга пункция может оказаться весьма опасной, так как снижение давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга способствует возникновению смещений и ущемлений мозгового ствола. А это может привести к гибели больного. Если имеются признаки внутричерепной гипертензии и низкого давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полезно ввести в него 25--50 мл физиологического раствора. На некоторое время это приостановит нарастание дислокационных явлений.

Разумное применение перечисленных средств в ряде случаев может предупредить смещение и сдавление мозгового ствола и даст возможность выиграть время, необходимое для оказания радикальной помощи в условиях специализированного неврологического или нейрохирургического отделения.

Оказание помощи при расстройствах дыхания, обусловленных вторичным стволовым синдромом, зависит от своеобразия этих расстройств.

При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин (1--2 мл 2,5% раствора в 5 мл 0,25--0,5% раствора новокаина внутримышечно или в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), про-медол (1--2 мл 1% раствора внутримышечно), смеси из аминазина и промедола в указанных дозах, пипольфен (1--2 мл 2,5% раствора внутримышечно), димедрол (1--2 мл 1% раствора внутримышечно) или инъекции барбитуратов (гексенала 5--6 мл 10% раствора, барбамила 5--6 мл 5% раствора внутримышечно).

Если имеются стволовые симптомы и, неустойчивость артериального давления, целесообразно «отключить» дыхательные мышцы от перевозбуждения дыхательного центра диплацином (из расчета 1,5--2 мл/кг массы тела в виде 2% раствора внутривенно) в среднем 0,002 г/кг массы тела или смесью из диплацина (0,1 г) и тиопентала-натрия (10 мл 2,5% раствора), которую медленно вводят в вену.

При остановке спонтанного дыхания необходимо сделать туалет верхних дыхательных путей и проводить искусственное дыхание любым способом, которым владеет врач, с последующей интубацией, трахео-стомией и переводом больного на ИВЛ.

В случае сочетания гипоксии, гипертермии и тонических судорог стволового происхождения наряду с ИВЛ применяют обдувание обнаженного тела больного вентилятором, укладывание пузырей со льдом на области магистральных сосудов и голову, внутривенное вливание охлажденных растворов, внутривенные и внутримышечные инъекции 5--10 мл 4% раствора амидопирина, подкожные или внутримышечные инъекции 1--2 мл 1% раствора промедола и димедрола.

Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон (0,5--1 мл внутривенно или внутримышечно), лобелина гидрохлорид 0,5--1 мл 1% раствора внутривенно, внутримышечно медленно. Однако для больных с поражением головного мозга, осложненным вторичным стволовым синдромом, средства, возбуждающие деятельность дыхательного центра, оказываются не только не эффективными, но подчас нежелательными.

Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровождаются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то первоначально следует применять препараты, понижающие его возбудимость: резерпин по 0,00025--0,0005 г внутрь, в случае необходимости 2--3 раза в день, аминазин по 0,025 г внутрь или 1--2 мл 2,5% раствора внутримышечно, мепазин (по 0,025 г внутрь 2--3 раза в день). Одновременно с этим внутривенно капельно вводят 100--200 мл жидкости Асратяна по 15--20 капель в минуту либо 200--300 мл глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина) со скоростью 40 капель в минуту.

В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства. Для пролонгирования их действия используют димедрол (1--2 мл 1--2% раствора подкожно), кордиамин (1--2 мл подкожно), адреналин (1 мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (0,3--1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно), норадреналин (1 мл 0,1% раствора подкожно).

Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрессорный результат может быть достигнут введением питуитрина (1--2 мл подкожно или внутримышечно). Более длительное повышение тонуса сосудов и сердечной мышцы достигается массивными и длительными внутриартериальными и внутривенными переливаниями крови (до 500 мл) и назначением небольших доз сердечнососудистых средств.

При длительном снижении артериального давления и неэффективности перечисленных мероприятий назначают гидрокортизон и АКТГ: вливают в вену 50 мг гидрокортизона в 200 мл 5% раствора глюкозы и одновременно внутримышечно вводят 25 Ед АКТГ.

Чтобы предупредить и устранить витальные расстройства у больных с поражениями головного мозга, желательно придерживаться такой последовательности в проведении реанимационных мероприятий.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Наладить искусственное дыхание, быстро заинтубировать больного и ввести воздушно-кислородную смесь под давлением.

3. Провести непрямой массаж сердца.

4. Ввести адреналин или норадреналин (0,5--1 мл 0,1% раствора) в полость левого желудочка, что следует делать только после устранения глубокой гипоксии миокарда при помощи массажа сердца.

5. При отсутствии сокращений сердца ввести в полость желудочка кальция хлорид (5 мл 10% раствора).

6. Усилить массаж сердца при появлении слабых сокращений его.

7. Внутривенно или внутриартериально ввести 250 мл крови, а в случае необходимости продолжать массаж сердца и искусственное дыхание.

8. Устранить возникшие фибрилляции с помощью дефибриллятора, а при его отсутствии ввести в полость желудочка кальция хлорид (1 мл 7,5% раствора на 1 кг массы тела), новокаин (5--10 мл 1% раствора).

Разумеется, назначение лечебных мероприятий и последовательность их проведения зависят от общего состояния больного и причин возникновения нарушений сердечно-сосудистой деятельности.

Перечисленные мероприятия могут оказаться неэффективными у больных со смещениями и сдавлениями ствола мозга до тех пор, пока не будут устранены эти осложнения. Поэтому меры по их ликвидации должны быть приняты незамедлительно. Так как прежде всего прекращается спонтанное дыхание, а сердечно-сосудистая система еще продолжает функционировать, то необходимо срочно сделать интубацию и наладить ИВЛ. Промедление может привести к аноксии головного мозга, что отрицательно скажется и на сердечно-сосудистой деятельности.

Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое затылочное отверстие, это может быть достигнуто одномоментным эндолюмбальным вливанием 30--80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. К сожалению, спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.

В случае появления первых признаков дислокации ствола при внутричерепной гипертензии не следует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раствора для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.

БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧИ

Клиника. Бульварный и псевдобульбарный параличи характеризуются расстройством глотания (дисфагия), речи (дизартрия), изменением звучности голоса (дисфония или афония).

Бульварный паралич возникает при поражении IX, X, XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозгу Это периферический паралич. Он сопровождается атрофией, фибриллярными или фасцикуляр-ными подергиваниями мышц языка, параличом мышц мягкого неба, отсутствием глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, снижением или исчезновением нижнечелюстного рефлекса, атрофией жевательной мускулатуры. Этот паралич может быть вызван бульварной формой полиомиелита, амиотрофическим боковым склерозом, дифтерийным полиневритом, опухолью мозгового ствола, миастенией и другими заболеваниями.

Псевдобульбарный паралич возникает при двустороннем поражении корко-во-ядерных путей, соединяющих двигательную зону коры больших полушарий мозга с двигательными ядрами бульварного отдела ствола. Он является центральным параличом и характеризуется отсутствием мышечных атрофии, повышением нижнечелюстного рефлекса, появлением рефлексов орального автоматизма, насильственным смехом и плачем. Наблюдается при расстройствах мозгового кровообращения, амиотрофическом боковом склерозе и других заболеваниях.

Развитие бульварного и псевдобульбарного параличей может быть как острым, так и хроническим. Особую опасность представляет острый.

Оказание помощи. Неотложная помощь может потребоваться в тех случаях, когда пища или слизь попадает в дыхательное горло, затрудняя дыхание и угрожая больному асфиксией. И в том, и в другом случаях потребуется срочное удаление пищи или слизи, что может быть осуществлено с помощью отсоса, корнцанга с шариком, а иногда и более сложного вмешательства. При бульварном параличе, обусловленном миастенией, назначают прозерин, который наиболее эффективен и. подчас является единственным средством спасения больного. В некоторых случаях может потребоваться трахеостомия, а при невозможности глотания -- кормление через зонд. Следует помнить о необходимости профилактики аспирационных пневмоний.

РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Клиника. Расстройства мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи могут возникнуть как при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, так и при поражениях нервной системы на различных ее уровнях.

Спинальный центр мочеиспускания и дефекации находится в мозговом конусе. При его поражении чаще всего возникает недержание мочи в связи с параличом сфинктеров мочевого пузыря. У таких больных моча постоянно (каплями или маленькими порциями) выделяется из мочеиспускательного канала. При поражениях спинного мозга выше указанного центра возникает задержка мочеиспускания или перемежающееся недержание мочи.

Оказание помощи. Задержка мочеиспускания, обусловленная спастическим сокращением сфинктера мочевого пузыря и слабостью его детрузора, заслуживает особого внимания, так как требует неотложного врачебного вмешательства. Могут быть полезны подкожные инъекции атропина (0,5--1 мл 0,1% раствора), прием внутрь папаверина с белладонной (0,015 г). При слабости детрузора может помочь гекса-метилен-тетрамин (5 мл 40% раствора внутривенно) или прозерин (1 мл 0,05% раствора подкожно).

Полезно положить на область мочевого пузыря грелку. Иногда мочеиспусканию способствует очистительная клизма. В случае неэффективности указанных мероприятий рекомендуется катетеризация мочевого пузыря. Нельзя допускать, чтобы задержка мочеиспускания длилась более 12 ч.

Больной с задержкой мочеиспускания при неясности причин ее возникновения должен быть обязательно проконсультирован урологом.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Клиника. Гипоталамические синдромы возникают при нарушениях, функции гипоталамуса в связи с перенесенной инфекцией (грипп, менингит, энцефалит, ревматизм, инфекционная желтуха и др.), экзогенной или эндогенной интоксикацией, расстройствами мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой, психотравмой и т. п. Они наблюдаются преимущественно в возрасте 18--30 лет, у женщин чаще, чем у мужчин.

Симптомы поражения гипоталамуса могут возникать сразу же вслед за воздействием патогенного раздражителя или спустя несколько недель, месяцев и даже лет. Они крайне полиморфны, что объясняется многообразным влиянием, оказываемым гипоталамусом на физиологические процессы в организме. Наблюдаются симптомы нарушения сердечнососудистой деятельности, деятельности желудочно-кишечного тракта, жирового, белкового и водно-солевого обмена, функции терморегуляции, желез внутренней секреции, расстройства сна и бодрствования. Наиболее распространенными симптомами являются сонливость или бессонница, головная боль, шум в ушах или голове, общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, угнетенное настроение, боли и неприятные ощущения в области сердца, чувство «замирания» или, наоборот, учащенное сердцебиение, головокружение, приливы жара, расстройство аппетита, половой функции и др. В неврологическом статусе нередко имеются незначительные симптомы органического поражения мозга (повышение или асимметрия рефлексов, вялость брюшных рефлексов, анизокория, слабость конвергенции, асимметрия глазных щелей и др.).

Различают несколько наиболее часто встречающихся в клинике синдромов: вегетативно-сосудистый, нейроэндокринный, нейротрофиче-ский, нейромышечный, нарушения сна и. бодрствования, астено-ипо-хондрический (психопатологический) и гипоталамическая эпилепсия.

Вегетативно-сосудистый синдром проявляется пароксизмами, носящими симпато-адреналовый или ваго-инсулярный характер. Симпато-адрепаловые кризы развиваются внезапно, без предвестников. Появляются общая слабость, тахикардия, тревога, страх, психомоторное возбуждение, онемение и похолодание конечностей, бледность кожных покровов, мидриаз, экзофтальм, сухость во рту, жажда, озноб, общая дрожь, повышение температуры, полиурия или задержка мочи, иногда гипергликемия, пилоэрекция («гусиная кожа»), глухость сердечных тонов, на ЭКГ спазм коронарных сосудов. Выход из состояния криза происходит в течение нескольких часов. Ваго-инсулярные кризы чаще возникают с ощущения удушья, прилива жара к лицу, головной боли Наблюдаются резкая общая слабость, гипотония, брадикардия, ощущение «замирания» в области сердца, замедленное глубокое дыхание, вялость, сонливость, гипергидроз, слюнотечение, покраснение лица, головокружение, шум в ушах, тошнота, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, понос, полиурия. Приступ длится 1--2 ч. Затем отмечаются сонливость, адинамия, гипергидроз, вегетативно-сосудистые расстройства.

Гипоталамические кризы чаще носят смешанный характер. При них могут сочетаться симптомы симпато-адреналовых и ваго-инсулярных кризов. Независимо от структуры гипоталамического криза выход из состояния приступа продолжается несколько часов (реже до суток). В это время больные испытывают выраженную слабость, вялость, разбитость, головную боль, сонливость, чувство страха, неприятные ощущения в области сердца, расстройства аппетита и др. Нередко за несколько часов или суток до гипоталамического криза больные жалуются на головную боль, вялость, разбитость или тревожное состояние и др.

Вегетативно-сосудистые кризы возникают внезапно и длятся от нескольких минут до 2--3 ч. У каждого больного приступы протекают по-своему, но стереотипно. В межприступном периоде отмечаются вегетативная дисфункция, эндокринно-обменные нарушения и астено-невротические симптомы. Нередко констатируется незначительная органическая неврологическая симптоматика (нарушение рефлекторной деятельности и функции черепных нервов).

Нейроэндокринный синдром проявляется эндокринно-обменными нарушениями, сочетающимися с вегетативно-сосудистыми расстройствами. Разновидностью гипоталамического ожирения служит адипозогени-тальная дистрофия, при которой ожирение сочетается с гипоплазией половых желез. К нейроэндокринным синдромам относят также несахарное мочеизнурение, склонность к образованию отеков, дисфункцию половых желез (ранний климакс, импотенция). Для этих форм характерно сочетание обменно-эндокринной патологии с трофическими и вегетативными нарушениями.

Нейротрофический синдром характеризуется выступающими на первый план трофическими расстройствами (аллергическая сыпь, отеки, трофические язвы, обширная сухость и зуд кожи, повышенная кровоточивость, гемиатрофия лица, склеродермия, изменение пигментного обмена, остеомаляция, склерозирование костей). Трофические нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми и другими проявлениями поражения гипоталамуса.

Нейромышечный синдром отличается признаками поражения мышечной ткани (пароксизмальный паралич, атрофическая миотония, миастения, миопатия и др.). Наряду с симптомами мышечной патологии у больных наблюдаются эндокринные, вегетативные и трофические расстройства.

Синдром нарушения сна и бодрствования чаще всего носит пароксизмальный характер. Примером является нарколепсия, проявляющаяся приступами неудержимой сонливости больного даже при ходьбе, еде и пр. Продолжительность сна невелика. Чаще всего он поверхностный, и больные просыпаются при незначительном экзогенном воздействии. Провоцируют засыпание монотонная работа, особенно в сидячем положении, тепло, прием пищи, тишина и другие факторы. Нарколепсия нередко сочетается с катаплексией -- приступообразной потерей мышечного тонуса, приводящей больного к обездвиженности на несколько секунд, реже -- на 10--15 мин. Приступы катаплексии обычны у больного в состоянии аффекта (смех, гнев и др.).

Для астено-ипохондрического синдрома типичны и постоянны симптомы: раздражительность, общая слабость, быстрая утомляемость, расстройства сна, вегетативные нарушения. Раздражительность проявляется взрывчатостью, повышенной возбудимостью на фоне суетливой тревожности и ощущения внутренней тревоги. Слабость выражается в адинамии, вялости, нарушении мыслительных процессов, падении активности и интереса к окружающему, сонливости. Расстройства сна характеризуются бессонницей в ночное время или поверхностным сном с кошмарными сновидениями, повышенной сонливостью днем, а иногда приступами нарколепсии.

Гипоталамическая эпилепсия отличается от вегетативно-сосудистых кризов большей выраженностью вегетативной патологии, наличием тонических судорог, которые сочетаются с нарушением сознания. Приступы стереотипны, кратковременны. В межприступном периоде состояние хорошее.

Оказание помощи. Во время гипоталамического криза назначают внутримышечно инъекции пирроксана (1--2 мл 1% раствора), седуксена (2 мл 0,5% раствора), супрастина (1 мл 2% раствора), валокордин, кардиовален, капли Зеленина внутрь по 20--30 капель, при повышении артериального давления -- сосудорасширяющие и гипотензивные средства.

В межприступном периоде терапия больных с гипоталамическими кризами должна быть комплексной. Необходимо лечить хронический тонзиллит, гайморит, холецистит и другие заболевания, которые могут служить причиной кризов. Патогенетическая терапия преследует цель воздействовать на различные звенья развития того или иного синдрома. Следует также применять десенсибилизирующие препараты: димедрол (1 мл 1% раствора внутримышечно или 0,025--0,05 г внутрь), пипольфен (1--2 мл 2,5% раствора внутримышечно или 0,025 г внутрь), супрастин (1 мл 2% раствора внутримышечно или 0,025 г внутрь) и др. В случае нейроаллергической реакции рекомендуется гистаглобулин (1--2 мл подкожно с интервалами 2--3--4 дня от 4 до 10 инъекций).

При преобладании симпато-адреналовых кризов применяют адрено-блокаторы: препараты раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан) в сочетании с другими гипотензивными и сосудорасширяющими средствами (дибазол -- 1--2 мл 1% раствора внутримышечно или 0,02 г внутрь), папаверин (2 мл 2% раствора внутримышечно или 0,02--0,04 г внутрь), эуфиллин (1 мл 24% раствора внутримышечно или 0,15 г внутрь и др.). Используют также седативные средства (валериану, валокардин, пустырник и др.) и транквилизаторы (элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г, ме-липрамин 0,01 г, амизил 0,001--0,002 г).

При повышении артериального давления, что присуще симпато-адреналовым кризам, необходимо назначать анаприлин внутрь по 10--20 мг 2--3 раза в день. Если переносимость хорошая, дозу постепенно увеличивают (в случае необходимости) на 10--20 мг/сут до общей дозы 80--100 мг/сут, которую дают 4 раза. Этот препарат хорошо действует и при аритмиях сердца. В среднем и пожилом возрасте предпочитают клофелин (гемитон, катапресан): суточная доза может быть 0,075 мг (2 раза). При артериальной гипертензии особо эффективно сочетанное воздействие бета-адреноблокаторов (тразикор внутрь, начиная с 20 мг 2--3 раза в день) с салуретиками (гипотиазид, клопамид, фуросемид и др.) и сосудорасширяющими средствами.

При гиперсомническом синдроме можно воспользоваться ипразидом 0,05 г, мелипрамином 0,025--0,05 г или амитриптилином 0,025 г внутрь, которые следует принимать преимущественно утром.

В случае выраженной астении или адинамии рекомендуют внутримышечное введение АТФ, алоэ, а внутрь -- пантокрин, женьшень, цитрамон, кофеин и др.

Если преобладают симптомы парасимпатикотонии, применяют средства, стимулирующие симпатоадреналовую систему: эфедрин (0,025 г 2 раза в день), центедрин (0,01 г 2 раза в день), некоторые аминокислоты -- адреномиметики: глутаминовую (0,5 г 3 раза в день), метио-нин (0,5 г 3 раза в день).

При повышении тонуса симпатической нервной системы используют резерпин (0,0001 г 2 раза в день после еды), эрготамин (1 мл 0,5% раствора внутримышечно), спазмолитики и ганглиоблокаторы: пахикарпин (0,05 г 2 раза в день), гексоний (0,25 г 2 раза в день), пентамин (0,5 мл 5% раствора внутримышечно).

Для лечения нейроэндокринных расстройств применяют и гормонотерапию, характер которой обусловлен своеобразием сдвигов в гормональном балансе организма. Введение АКТГ и кортикостероидов (кортизона, преднизолона), мужских и женских половых гормонов изменяет характер секреторной функции гипофиза и надпочечников, что вносит существенные коррективы в течение обменных процессов. Однако гормональную терапию следует строго индивидуализировать и проводить под контролем специальных исследований (определение уровня экскреции 17-кетостероидов, электролитного состава крови Na/К/Са и мочи Nа/К). Необходимо помнить о последствиях передозировки гормональных препаратов. Эти осложнения предупреждаются постепенным снижением дозы.

При инсулино-глюкозной терапии дозы инсулина подбирают строго индивидуально, так как у некоторых больных отсутствие реакции на малые и средние дозы его может привести к ошибочным выводам.

При лечении несахарного диабета применяют адиурекрин (0,05 г 2--3 раза в день -- втягивать в полость носа), адиуретин -- СД. При гипоталамическом ожирении назначают диету с малым содержанием жиров и углеводов, фепранон внутрь по 0,25 г 3 раза в день.

Истощение, зависящее от расстройства белкового обмена, лечат введением сухой плазмы, декстрана, полиглюкина, аминокровина (внутривенно капельно 200--1000 мл). При гипофизарной кахексии показаны дезоксикортикостерона триметилацетат (1 мл 2,5% водной суспензии раз в 2 недели), метандростенолон (0,005 г 2 раза в 2 недели до еды в течение 1--2 месяцев).

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Этиология. Классификация. Расстройства мозгового кровообращения -- одна из основных причин стойкой утраты трудоспособности и смертности современного человечества. Ежегодно 3 человека из 1000 населения всех возрастных групп поражаются мозговым инсультом. При этом 25% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения гибнут в течение первых суток, 40% -- в течение 2--3 недель. Около 50% выживших умирают в последующие 4--5 лет, а оставшиеся в живых в большинстве случаев являются инвалидами.

Основными причинами острых нарушений мозгового кровообращения служат атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия, реже -- аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, патологические изгибы, сужения), ревматизм и др. Способствующие факторы -- физическое и нервно-психическое напряжения, перегревание, прием алкоголя, различные инфекции и др.

Расстройства мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими, преходящими (динамическими) и стойкими (органическими). Они подразделяются на геморрагические (кровоизлияния) и ишемические (недостаточность или прекращение кровообращения в связи с закупоркой сосуда или слабостью мозгового кровотока).

Клиническая картина расстройств мозгового кровообращения зависит от этиологии, локализации и тяжести мозгового инсульта. Ишемические инсульты встречаются значительно чаще, чем геморрагические, и преимущественно в пожилом возрасте.

Различают четыре периода развития мозгового инсульта: предвестников, очаговых симптомов, восстановления и резидуальных (остаточных) явлений.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Клиника. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются острым развитием общемозговых и очаговых симптомов и полной обратимостью их в течение 24 ч. Они могут быть обусловлены ишемией мозговой ткани, изменением физико-химических свойств крови, недостаточностью ее притока или гиперемией, а иногда мелкоочаговыми кровоизлияниями. Эти расстройства возникают при атероскдерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни (церебральные гипертонические кризы), артериальной гипотензии (падение сердечной деятельности, кровопотеря), повышении вязкости и свертываемости крови, шейном остеохондрозе и др.

Преходящим нарушениям мозгового кровообращения способствуют физическое и психическое напряжения, перегревание, духота и др.

Клинические проявления зависят от характера и локализации сосудистого криза. Чаще всего преходящие расстройства мозгового кровообращения возникают в вертебрально-базилярном, реже -- в каротидном бассейне.

В случаях нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне появляются головокружение, тошнота, пошатывание или невозможность ходить и стоять, боли в области затылка, шум в ухе, снижение слуха, изменение зрения (ощущение темных пятен перед глазами, нечеткость, выпадения полей зрения по типу гемианопсий). Возможны расстройства сознания, памяти.

При общих церебральных кризах наблюдаются головная боль, шум в голове, головокружение, тошнота, рвота, бледность или гиперемия кожи лица, напряженный или ослабленный пульс, повышение или понижение артериального давления, кратковременные расстройства сознания. Если церебральные кризы локальны, то очаговые симптомы (парезы, параличи, расстройства речи, чувствительности или др.) превалируют над общемозговыми.

Все симптомы полностью обратимы. Но если очаговая симптоматика не регрессирует в течение 24 ч, то можно заподозрить кровоизлияние или ишемический инсульт.

Церебральный сосудистый криз может сопровождаться развитием отека мозга или отдельных его участков. В таком случае появляются головная боль, тошнота, рвота, возможно оглушение, заторможенность, а иногда психомоторное возбуждение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давление ликвора и содержание белка в нем повышено. Такое состояние подчас называют острой гипертонической энцефалопатией.

Нарушение кровообращения в бассейне сонных артерий сопровождается преходящими моно- и гемипарезами, расстройствами речи, парестезиями или гемигипестезией.

Оказание помощи. Больного следует уложить в постель. Создать покой. При повышении артериального давления следует сделать кровопускание (из локтевой вены извлечь 100--150 мл крови), поставить пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на заднюю поверхность шеи или область икроножных мышц.

Чтобы ликвидировать прессорный сосудистый криз, используют гипотензивные и спазмолитические средства. Внутривенно вводят 2 мл 2% раствора папаверина в 10--20 мл 40% раствора глюкозы, внутрь дают дибазол (0,02 г 2--3 раза в день после еды или вводят подкожно 2--5 мл 1% раствора); внутримышечно -- 5--10 мл 25% раствора магния сульфата на 0,25% растворе новокаина. Полезны прием внутрь девинкана (0,005 г 2--3 раза в день) или введение его внутримышечно (1 мл 0,5% раствора 1--2 раза в сутки).

Снижать артериальное давление необходимо не до общепринятых норм, а до обычно присущего этому больному уровня (последний может быть выше нормы).

При наличии признаков анемии мозга, артериальной гипотензии и ослабления сердечной деятельности надо использовать сердечные средства (камфору, кордиамин, кофеин и др.). Иногда полезно внутривенно ввести 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,25--1 мл 0,06% раствора коргликона. Если имеются жалобы на головные боли, назначают анальгин, цитрамон или теобромин с фенобарбиталом и папаверином по 1 порошку 2--3 раза в день.

Геморрагический инсульт

Клиника. Такой инсульт характеризуется кровоизлиянием в ткань мозга (паренхиматозное кровоизлияние), в подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или в желудочки мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние). Если кровь из паренхимы мозга проникает в желудочки или в подпаутинное пространство, говорят о смешанном кровоизлиянии.

Геморрагический инсульт чаще возникает внезапно при сильном эмоциональном или физическом напряжении, алкогольном опьянении, наличии инфекции, протекающей с высокой температурой, при кашле, чихании, натуживании, перегревании. Он поражает преимущественно людей среднего и молодого возраста с неполноценностью сосудов мозга (аневризма) или страдающих артериальной гипертензией.

Клиническая картина зависит от характера, локализации и обширности кровоизлияния. Типичными являются следующие симптомы: сильная головная боль, гиперемия кожи лица и слизистых, рвота, повышенное артериальное давление, повышенная температура, сопор и кома, психомоторное возбуждение, тахикардия или брадикардия, выраженные оболочечные симптомы и признаки очагового поражения головного Яозга, чаще всего гемипарез или гемиплегия и моторная афазия. В большом числе случаев в ликворе определяется кровь.

При обширных и внутрижелудочковых кровоизлияниях возникают расстройства дыхания и сердечной деятельности. Кожа лица багрово-синюшная, сознание утрачено, температура до 39 °С и выше.

Паренхиматозное кровоизлияние чаще всего наблюдается в области внутренней капсулы в бассейне васкуляризации глубоких ветвей средней мозговой артерии. Излившаяся кровь частично пропитывает или разрывает мозговую ткань, образуя гематому. Общемозговые симптомы сочетаются с симптомами очагового поражения головного мозга. Общемозговые симптомы -- это патологическая сонливость, сопор или кома, а своеобразие очаговых симптомов зависит от локализации и размеров кровоизлияния. Наиболее часто возникают гемипарез или гемиплегия, гемигипестезия. При обширных и расположенных ближе к коре полушарий большого мозга кровоизлияниях расстраивается речь (моторная или сенсорная афазия), реже -- зрение (гемианопсия).

При кровоизлияниях в мозговой ствол поражаются ядра черепных нервов и проводящие пути (пирамидные и чувствительные). Это приводит к развитию альтернирующих синдромов (Вебера, Бенедикта и др.). Однако в большем числе случаев нарушаются витальные функции, что является причиной гибели больных.

Кровоизлияние в полушария мозжечка сопровождается нистагмом, головокружением, рвотой, болями в затылке, шее, атаксией и другими симптомами его поражения.

Оболочечные симптомы при паренхиматозном кровоизлиянии выражены слабо. Кровь в ликворе, как правило, отсутствует. Наличие ее свидетельствует о смешанном кровоизлиянии.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего бывает в возрасте до 50 лет. Почти в половине случаев причиной его служат аневризмы сосудов мозга, реже -- артериальная гипертензия и атеросклероз. Характеризуется резко выраженными оболочечными и общемозговыми симптомами, очаговые симптомы отсутствуют или слабо выражены.

Кровоизлияние возникает внезапно. Появляются резкая головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и другие признаки раздражения оболочек мозга. Головная боль настолько сильная, что больной нередко кричит, хватается руками за голову. Кожа лица гиперемирована. Психомоторное возбуждение (вскакивает, пытается бежать или беспокоен в кровати). Температура повышена. В ликворе обильная примесь крови. В более тяжелых случаях сопор или кома. Из очаговых симптомов можно отметить косогласие, диплопию, которые могут быть при скоплении крови на основании мозга, иногда -- легкий гемипарез.

Внутрижелудочковые кровоизлияния характеризуются внезапным началом, расстройством сознания и дыхания (шумное, хрипящее, Чейн-Стокса), быстрым развитием сопора, комы. Пульс учащен и напряжен. Температура тела повышена до 39--40 °С. Ознобоподобный тремор. Обильное потоотделение. В ликворе кровь. Очаговые симптомы выражены в меньшей степени, чем общемозговые. Подчас их не удается выявить из-за общего тяжелого состояния больного. Самым характерным симптомом является горметония -- приступы тонического напряжения мышц, сменяющиеся их гипотонией. Почти все больные умирают в течение 2--3 дней.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Клиника, Такой инсульт возникает в связи с частичным или полным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо из его сосудов. В зависимости от механизма возникновения различают три основные разновидности ишемии: тромбоз, эмболию сосудов и сосудистую недостаточность головного мозга. Тромбоз ~и эмболия вызывают закупорку сосуда, а сосудистая недостаточность может быть обусловлена сужением просвета сосуда (стеноз, атеросклеротическая бляшка, аномалия его развития или слабость сердечной деятельности).

Ишемический инсульт более характерен для людей пожилого возраста. Он чаще всего возникает на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотензии, при наличии стенокардии, инфаркта миокарда или других разновидностей ишемической болезни сердца.

Ишемический инсульт нередко бывает во время сна. В таких случаях очаговая симптоматика (чаще всего гемипарез или гемиплегия) обнаруживаются после пробуждения. Подчас болезнь развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней Характерно наличие предвестников, которые могут наблюдаться за несколько часов, дней, недель и даже месяцев до инсульта: головокружение, кратковременные расстройства сознания, потемнение в глазах, общая слабость, преходящие парестезии или парезы конечностей и др.

В момент развития ишемического инсульта, а нередко и после него сознание у больного сохраняется, головная боль отсутствует или выражена слабо, оболочечных симптомов нет, кожа лица и видимые слизистые бледные или обычной окраски, пульс ослаблен, артериальное давление понижено, температура тела нормальная или субфебрильная, ликвор, как правило, не изменен. При обширных инфарктах мозга общее состояние бывает тяжелым и отличить их от паренхиматозного кровоизлияния удается с большим трудом.

Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от того, какой сосуд мозга поражен: передняя, средняя или задняя мозговые артерии.

Если Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, наблюдаются гемиплегия или гемипарез, патологические стопные симптомы (Бабинского и др.), мышечная гипертония или гипотония, повышение периостальных и сухожильных рефлексов или преходящее понижение их с последующим повышением.

Тромбозу корковых ветвей средней мозговой артерии присущи парез или паралич руки, расстройства чувствительности, афазия, астерео-гнозия, апраксия и др.

При ишемии обширных участков мозга или глубоких отделов его (область внутренней капсулы) может развиться сопор или кома.

В случае поражения глубоких ветвей средней мозговой артерии наблюдаются вазомоторные и трофические расстройства в парализованных конечностях (цианоз, снижение кожной температуры, отечность).

Ишемический инсульт в бассейне передней мозговой артерии проявляется парезом или параличом ноги, а при развитии гемипареза нога поражается больше, чем рука. Периостальные, сухожильные рефлексы и мышечный тонус в пораженной конечности повышаются. Возможны расстройства психики («лобная психика»): снижение критики, эйфория, дурашливость, неопрятность мочой и калом и др. Появляются хватательные рефлексы, симптомы противодержания, которые подчас смешивают с оболочечными симптомами. Сознание, как правило, сохранено.

Ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии проявляется гемианестезией или гемигипестезией, гемипарезом, гемианопсией, гемигиперпатией, гемиатаксией, нистагмом, головокружением. Возможны признаки поражения мозгового ствола.

Бертебрально-базилярная недостаточность. Клиника. Вертебраль-но-базилярная недостаточность характеризуется острой или хронической недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных и базилярной артерий, подчас распространяясь на заднюю мозговую артерию. Причиной ее обычно являются шейный остеохондроз и деформирующий спондилез (дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, разрастание остеофитов в области унковертебральных сочленений, сдавливающих позвоночные артерии). Характерны головокружения, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, диплопия, боли в области затылка, задней поверхности шеи, преходящие расстройства сознания и зрения. Объективно могут быть нистагм, легкая атаксия, снижение слуха, оживление рефлексов, дизартрия, преходящий тетрапарез, скотомы, фотопсии и др.

Оказание помощи. Оказание неотложной помощи и особенности последующего лечения в значительной мере зависят от характера мозгового инсульта. Уточнение его характера сопряжено с определенными трудностями, порождающими диагностические ошибки. Количество ошибок особенно велико у недостаточно опытного врача. Он нередко воздерживается от определения характера мозгового инсульта, довольствуясь постановкой диагноза «острое нарушение мозгового кровообращения» или «мозговой инсульт». А это исключает оказание дифференцированной помощи. Воспользовавшись таблицей для экспресс-диагностики мозгового инсульта, можно с большой долей

Оказание первой помощи и лечение острых нарушений мозгового кровообращения заключается в следующем. Неотложная помощь зависит от характера мозгового инсульта. Однако установить характер его удается не всегда и не сразу. Поэтому больного необходимо уложить на спину, слегка приподняв голову. При наличии съемных зубов их обязательно извлечь, одежду расстегнуть. Если у больного рвота, надо повернуть его на бок, очистить ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации последующего развития аспирационной пневмонии. При ухудшении сердечной деятельности назначить камфору, кофеин, кордиамин, а в более тяжелых случаях показано внутривенное применение 0,06% раствора коргликона или 0,05% раствора строфантина по 0,25--1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы.

Для профилактики застойной пневмонии больного в течение дня надо поворачивать с бока на бок, на спину ставить горчичники или байки, назначить антибиотики. Обратить особое внимание на кожу спины, ягодиц и крестца, протирать ее камфорным спиртом, устранять складки на белье, чтобы предупредить возникновение пролежней. Если у больного недержание мочи, необходимо между ног проложить простыню и своевременно менять белье. При задержке мочи следует сделать катетеризацию мочевого пузыря. В случаях психомоторного возбуждения с помощью клизмы ввести хлоралгидрат (30--40 мл 4% раствора).

При резком повышении артериального давления показано внутривенное введение 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно или 6--8 мл 0,5% раствора дибазола внутримышечно или внутривенно. Целесообразно назначить дегидратирующие препараты: лазикс, урегит, маннит.

Если дома есть необходимые условия для ухода за больным, то его следует оставить на месте до стабилизации или улучшения состояния. Нельзя направлять в больницу агонизирующего или тяжелого больного, так как перевозка может ухудшить его состояние.

При геморрагическом инсульте больным с высоким артериальным давлением, напряженным пульсом, багрово-синюшной окраской кожи лица следует сделать кровопускание (извлечь 100--200 мл крови из локтевой вены), на голову положить пузырь со льдом, а еще лучше -- обложить ее пузырями со льдом и держать их в течение нескольких часов, в случае необходимости -- несколько дней с перерывами на 1--2 ч; поставить горчичники на заднюю поверхность шеи. Назначить коагулянты: викасол, кальция глюконат. Внутривенно ввести аминокапроновую кислоту (50 мл 5% раствора, 3--4 раза в сутки).

Чтобы понизить артериальное давление, используют дибазол, папаверин; внутривенно капельно можно ввести литическую смесь следующего состава: аминазин 2,5% -- 2 мл, димедрол 1% -- 2 мл, про-медол 2% -- 1 мл, новокаин 0,5% 50 мл, глюкоза 10% -- 30 мл. Во избежание коллапса необходимо строго контролировать уровень артериального давления.

При расстройствах дыхания в ряде случаев показана трахеостомия, которую следует использовать для удаления слизи из дыхательных путей, а в случае необходимости -- для распыления растворов антибиотиков с целью предупреждения легочной инфекции.

Обязательно назначить дегидратирующие препараты: глицерин, лазикс (фуросемид), новурит, маннит.

Учитывая, что одним из наиболее опасных осложнений мозгового инсульта является отек-набухание с последующей дислокацией участков мозга и развитием вторичного стволового синдрома, необходимо назначить 50 мл глицерина на 100--150 мл охлажденной воды или фруктового сока. Если сознание больного утрачено, этот раствор можно ввести в желудок с помощью зонда. Глицерин вводят из расчета 0,2--0,5 г/кг массы тела (100--200 мл/сут). Хороший дегидратирующий эффект наблюдается при ректальном введении его.

Чтобы нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии, следует назначить парентеральное введение 1500--2500 мл жидкости в сутки. Для этого лучше использовать изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор гидрокарбоната натрия или 5% раствор глюкозы.

Помимо указанных препаратов, для снижения артериального давления назначают рауседил, клофелин. При отсутствии должного эффекта внутримышечно вводят ганглиоблокаторы: пентамин (1 мл 5% раствора), бензогексоний (1 мл 2,5% раствора). Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают аскорутин (внутрь 0,1--0,2 г 3 раза в день).

При ишемическом инсульте прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечной деятельности. Если она ослаблена, назначить камфору, кордиамин, коргликон или другие сердечные средства. Чтобы снять или уменьшить выраженность сосудистого спазма, внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы, для приема внутрь можно назначить по 0,02 г папаверина, лучше в сочетании с 0,05--0,1 г фенобарбитала и 0,3 г теобромина. Полезно вдыхать карбоген (смесь 85% кислорода и 15% углекислого газа), который расширяет артерии мозга и сердца и стимулирует деятельность дыхательного центра.

Для борьбы с ангиоспазмом применяют также циннаризин (сту-герон, кавинтон, по 1 таблетке 3--4 раза в день), галидор внутрь по 0,1 г 1--2 раза в день, препараты раувольфии.

При назначении сосудорасширяющих следует знать, что в ряде случаев они сильнее действуют на неповрежденные сосуды. Это может привести не к улучшению, а к ухудшению кровоснабжения пораженного участка (феномен обкрадывания).

Чтобы предотвратить тромбообразование, уменьшить его выраженность и распространение на другие сосуды, необходимо назначить антикоагулянты непрямого (дикумарин, неодикумарин, синкумар, пелен-тан и др.) или прямого (гепарин) действия, а также фибринолизин. Неодикумарин дают внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки, а спустя 2 дня -- по 0,15--0,1 г, фенилин 0,03 г 3 раза в день; синкумар 0,004 г 3--4 раза в 1-й день и 1--2 раза в последующие. Гепарин вводят внутривенно (8000--10 000 ЕД каждые 4--6 ч). Желательно эту дозу ввести капельно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Фибринолизин вводят внутривенно (капельно) по 20-- 40 000 ЕД. Раствор готовят перед введением из расчета 100--160 ЕД препарата в 1 мл (на каждые 20000 ЕД добавляют 10000 ЕД гепарина). Указанную дозу вводят в течение 3 ч. Фибринолизин способствует растворению фибрина, который скапливается в пораженном участке затромбированного сосуда. Аналогично действуют стрептокиназа, целиаза.

Введение антикоагулянтов надо строго контролировать исследованием протромбинового времени, которое не следует снижать ниже 50%. Не надо назначать антикоагулянты больным в коматозном состоянии с артериальным давлением свыше 200/100 мм рт. ст., при наличии лейкоцитоза или судорожных припадков, возникших после инсульта. Длительное применение антикоагулянтов может сопровождаться кровоизлияниями во внутренние органы.

При нарушениях мозгового кровообращения, развивающихся по ишемическому типу, в основе которых лежит агрегация тромбоцитов и образование эмболов, показана ацетилсалициловая кислота.

Все сосудорасширяющие средства и антикоагулянты необходимо использовать как можно раньше (в первые минуты или часы после возникновения инсульта). При этом надо помнить, что энергичное применение сосудорасширяющих средств сопровождается снижением артериального давления. В связи с этим может возникнуть необходимость в применении сердечных и вазопрессорных средств, что при ишемическом инсульте особенно важно.

Для улучшения мозговой гемодинамики внутривенно капельно (20-- 30 капель в минуту) после пробы вводят 400 мл полиглюкина или рео-полиглюкина 1--2 раза в сутки. Полезно ввести внутривенно (капельно) пентоксифиллин, или трентал (5--10 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Чтобы улучшить мозговой метаболизм, используют церебролизин (1--2 мл), ноотропил (5--10 мл внутривенно или внутримышечно), аминалон (0,5--1 г внутрь 2--3 раза в сутки), глутаминовую кислоту (0,5-- 1 г 3 раза в сутки).

При наличии признаков внутричерепной гипертензии назначают де-гидратационную терапию (маннит, глицерин, фуросемид и др.).

Если имеются специализированные отделения сосудистой патологии головного мозга и возможна щадящая транспортировка, если больной не находится в коматозном состоянии, если у него нет тяжелых расстройств витальных функций или повторного расстройства мозгового кровообращения, осложненного расстройством психики или неизлечимым соматическим заболеванием, может быть произведена госпитализация больных в острейшем периоде мозгового инсульта в эти отделения, где им будет оказана всесторонняя помощь.

При острой вертебрально-базилярной недостаточности в первую очередь следует купировать расстройства вестибулярных функций (синдром Меньера). Больного надо уложить в постель в удобной для него позе, выключить свет, устранить громкие звуки. Внутрь дать 1--2 таблетки цитрамона и 1 таблетку аэрона. Внутривенно ввести 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 2,5% раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 2 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 10% раствора кофеина. На заднюю поверхность шеи и воротниковую зону положить горчичники, а к ногам горячую грелку. Назначить эритемные дозы кварца на заднюю поверхность шеи и воротниковую зону. Полезно внутривенно (капельно) ввести 250 мл реополиглюкина с 2 мл кавинтона, а внутрь дать беллоид (по 1 драже 3--4 раза в день).

Пожилым людям с явлениями головокружения, возникшего на фоне атеросклероза, назначают никошпан внутрь по 1 таблетке 2--3 раза в день после еды.

Тромбоз венозных синусов и вен мозга

Клиника. Тромбоз венозных синусов и вен мозга развивается при инфицировании венозной системы черепа из экстра- или интракрани-альиых гнойных очагов: инфекции (общие, носа, глотки, зубов, лица), операции, роды, аборт, черепно-мозговая травма, сепсис, опухоли головного мозга, мигрирующий тромбофлебит и др. Наиболее часты соче-танные тромбозы вен и синусов, хотя встречаются и изолированные.

В патогенезе тромбоза венозных синусов и вен мозга имеют значение повышение свертываемости крови, замедление скорости мозгового крово^ тока, повреждение стенок вен.

Тромбоз верхнего каменистого синуса характеризуется высокой температурой, повышенным лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, септическим состоянием, определяются отек, боли и парестезии в области иннервации глазничной ветви тройничного нерва, поражаются глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Частым осложнением гнойных отитов и мастоидитов является тромбоз поперечного и сигмовидного синусов. Определяется выраженный воспалительный синдром (гипертермия, лейкоцитоз в крови, повышенная СОЭ), отмечаются боль при жевании, глотании, застойные диски зри-1 тельных нервов. При распространении тромбоза на яремную вену наряду с болезненностью и припухлостью выявляются признаки поражения языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.

При тромбозе верхнего продольного синуса расширяются поверхностные вены и появляется отечность в области темени, лба, корня носа, век, носовые кровотечения. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов, бывают джексоновские судорожные припадки, гемиплегия, параплегия, тетра-плегия.

При сочетанных тромбозах венозных синусов и поверхностных вен мозга появляются симптомы поражения различных областей коры с наличием симптомов выпадения и раздражения.

Тромбозы вен мозга развиваются более постепенно и протекают благоприятно. Характеризуются головными болями, тошнотой, застойными дисками зрительных нервов, менингеальными симптомами, афатиче-скими нарушениями, парезами, параличами, расстройством чувствительности. В ликворе увеличено содержание белка.

Очаговая неврологическая симптоматика при тромбозах вен мозга других локализаций будет зависеть от каждой конкретной локализации.