Срочные роды в сроке 38-39 недель, в продольном виде, затылочном предлежании

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУВО ХМАО - ЮГРЫ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ РОДОВ

Заведующий кафедрой: к.м.н., профессор

Сафарова О.А.

Преподаватель

Ассистент кафедры Баязитова О.Е.

Основной диагноз: срочные роды в сроке 38-39 недель, в продольном виде, затылочном предлежании.

Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени (8 балов по шкале Савельевой) на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2. ХФПН, компенсация.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хр. УГИ (хламидиоз). Астигматизм сложный миопический OU.

Куратор: Ольга Александровна

Группа № 402/1

г. Ханты-Мансийск 2014 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, Имя, Отчество

Возраст: 21 года (1992г.р.)

Семейное положение: состоит в незарегистрированном браке

Место постоянного жительства: г. Ханты-Мансийск

Образование: неполное высшее

Место работы:

Профессия (должность): воспитатель

Дата и время поступления:2014г., 14:41. Поступила в экстренном порядке по направлению ЖК.

Состоит на учете: у гинеколога по причине беременности. Посещала врача (акушерку) во время беременности с 8 недель, регулярно.

Дата курации:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На отеки голеней.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE):

Родилась 1992 года в г. Омск. Росла и развивалась в хороших социально-бытовых условиях, в полной семье, второй ребенок. В школу пошла с 7 лет в г. Омск. Училась удовлетворительно. На севере с 2004 года, окончила школу уже в г. Ханты-мансийск, 9классов. С 2008г. по 2011г. Училась в технико-педагогическом колледже г. Ханты-мансийск, специальность «повар, кондитер». С 2011г. Работает воспитателем в детском саду.

Наследственный анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания до беременности: хр. холецистит, простудные заболевания редкие, грипп, ОРВИ

Венерические заболевания: Хламидиоз в 2013 году - лечила.

Здоровье мужа: гепатит В

Операции, травмы: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: непереносимых веществ назвать не может.

Условия труда: удовлетворительные

Гемотрансфузии: отрицает

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструальная функция: Менархе в 12 лет, установились сразу, длительностью 4-5 дней, б/б. Промежуток между циклами - 28 дней. Изменение характера менструального цикла не отмечается. Первый день последней менструации - 13.06.2013г. последняя нормальная менструация с 13.06.13г. по 16.06. 2014г.

Репродуктивная функция: половую жизнь начала с 17 лет. Беременностей 1. Родов 0.

Контрацепция: барьерная (презерватив).

Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки, не лечила.

Детородная функция: Беременность первая, желанная.

На учете у гинеколога: состоит по причине беременности.

Течение и осложнения настоящей беременности:

1 триместр.

Первая явка в женскую консультацию 15.08.13г. в сроке беременности 8-9 недель. Рост 165 см., вес 75 кг.

В сроке 8 недель - кольпит (местное лечение);

По УЗИ патологии не выявлено. Заключение: беременность 8-9 недель.

2 триместр.

Дата первого шевеления - 17.08.13. В сроке 13 недель - ОРВИ (лечение амбулаторное), повышение АД до 135/90 мм рт ст (назначен допегит - ? таб. *4 раза в день - не принимала), госпитализация по поводу хламидиоза в ГО ОКБ (назначен азитромицин 2 драже *3 р/д через 3 дня, лечение не эффективно), с 17 недель - повторный курс лечения хламидиоза (вильпрафен №10, местная санация, бак. контроль не проведен), принимает допегит 0,25г *3 р/д; в сроке 20 недель - по данным УЗИ - низкая плацентация; в сроке 26 недель - ОРВИ без гипертермии(лечение амбулаторное); патологическая прибавка в весе с 19 недели беременности.

3 триместр.

С 30 недели - гестоз легкой степени (коррекция дозировки допегита 500-500-700мг - прием нерегулярный), кольпит (санация не проведена).

ОПВ за беременность 16 кг. 100 грамм.

На контрольной явке в ЖК 26.02.14 отмечено повышение АД справа 140/90 мм рт ст, слева - 140/90 мм рт ст., пульс 88 уд/мин., отеки голеней. Выставлен диагноз: Сочетанный гестоз средней степени (8 балов по шкале Савельевой) на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2. По направлению терапевта ЖК госпитализирована в отделение патологии беременных ОКБ ХМАО - Югры.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Вес до беременности: 75 кг

Рост: 165 см

ИМТ = 27,5кг/м2

Вес на момент курации: 92 кг (ИМТ=33,7 кг/м2)

Температура тела: 36.6 C

Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, теплые, эластичные. Тургор тканей в норме. Ногти на руках и ногах бледно-розовой окраски, овальной формы, блестящие, с гладкой поверхностью.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры не иктеричные. Язык влажный, без налета.

Видимые отеки - пастозность голеней

Подкожная жировая клетчатка развита по женскому типу. Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, поднижнечелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно. Атрофии и асимметрии отсутствуют. При пальпации мышцы безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц в норме. Объем активных и пассивных движений сохранен.

Костная-суставная система: Кости без видимых деформаций, безболезненны при пальпации и поколачивании. Суставы конечностей пальпаторно безболезненны, без внешних изменений. Болей при движении нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:

Носовое дыхание свободное. Форма носа правильная. Болезненность при поколачивании у корня носа, над лобными и гайморовыми полостями отсутствует. Грудная клетка правильной конфигурации (нормостеническая), симметричная. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания грудной. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Частота дыхательных движений равна 18. Одышка не выявляется. Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе - 40 секунд) - выполняет, проба Генча (задержка дыхания на выдохе - 20 секунд) - выполняет.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не ослаблено над всей поверхностью легких. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Перкуссия:

При проведении сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек легкого спереди на 3,0 см выше уровня ключиц, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
Срединно-ключичная (L. medioclavicularis)	5 ребро	-
Средняя подмышечная (L. axillaris media)	6 ребро	6 ребро
Лопаточная (L. scapularis)	8 ребро	8 ребро

Аускультация:

Над всей легочной поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Посторонние дыхательные шумы и хрипы отсутствуют. Бронхофония не усилена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

При осмотре области сердца деформации не обнаружены. Сердечный горб отсутствует. Патологические пульсации не обнаружены.

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется слева в V межреберье по срединно-ключичной линии. Систолического и диастолического дрожания не обнаружено. Патологических пульсаций не выявлено.

Определение относительной сердечной тупости:

· Правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины (определяется по правой срединно-ключичной линии в IV межреберье по направлению к грудине от ясного легочного звука до притупленного);

· Верхняя граница - в III межреберье по левой окологрудинной линии (перкутируют вдоль этой линии от ключицы вниз, от ясного легочного звука до притупленного);

· Левая граница - на срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Определение абсолютной сердечной тупости:

· Правая граница соответствует левому краю грудины.

· Верхняя граница - в IV межреберье по окологрудинной линии.

ь Левая граница - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка:

Равна 6 см. Не выходит за края грудины, что соответствует норме.

Поперечник сердца

Справа в IV межреберье - 2см, слева в V межреберье - 11 см. Равен 13 см. (Расстояние от правой границы относительной тупости сердца до срединной линии тела + расстояние от левой границы относительной тупости сердца до срединной линии тела).

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

При аускультации сердца тоны ясные. Ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается физиологический систолический шум. Частота сердечных сокращений 88 уд/мин. АД на правой руке 140/90 мм рт ст., на левой руке - 140/90 мм рт ст. Пульс на лучевой артерии: синхронный, ритмичный, мягкий, полный, малый, быстрый, равномерный, дефицита нет.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

На аппетит жалоб нет. Тошноту, рвоту отрицает.

Слизистая оболочка губ розового цвета, нормальной влажности. Слизистая полости рта ярко-розового цвета. Десны розового цвета, без кровоизлияний. Язык влажный, ярко-розового цвета без налета.

Зубная формула:

Верхняя челюсть

Правая сторона Левая сторона

18 0	17 к	16	15 п	14	13	12	11		21	22	23	24	25 п	26 к	27	28 0

Нижняя челюсть

48 0	47 п	46 п	45	44	43	42	41		31	32	33	34	35 к	36	37	38

Кор - коронка

К - кариес

П - пломба

0 - отсутствие зуба

Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы, не участвует в акте дыхания. Границы печени по правой среднеключичной линии: верхняя на уровне VI ребра; нижняя граница не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии 13 см, по правой парастернальной линии 10 см. Пальпация в области желчного пузыря безболезненна.

Стул регулярный, оформленный.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Границы поясничной области симметричны. Кожные покровы не изменены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, учащенное (до 5 раз в день). Отмечается ночное мочеиспускание, до 2 раз.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Блеск глаз в норме, глазные щели одинаковой формы. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Речь внятная. Настроение хорошее. Ориентируется в пространстве и времени. Легко идет на контакт. Чувствительность, внимание, восприятие в норме. Нарушения поведения, мимики, интеллекта нет. Снижения памяти не выявлено. Нарушения сна нет. Обоняние, вкус, осязание в норме. Слух не снижен. Миопия слабой степени. Дермографизм красный, проявляется через 6 с., исчезает через 27с.

артериальный срочный гипертензия послеродовый

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВНИЕ

Размеры таза:

Distantia spinarum (расстояние между передневерхними остями) 26 см

Distantia cristarum (расстояние между наиболее выдающимися точками гребней подвздошных костей) 28 см

Distantia trochanterica (расстоние между большими вертелами бедренной кости) 32 см

Distantia diagonalis (расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца) 22 см

Conjugata externa (расстояние между верхненаружным краем симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков) 25 см

Заключение: Нормальный таз.

Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса) - площадка на задней поверхности крестца, позволяющая судить о правильности развитие таза:

Продольный размер 11 см

Поперечный размер 11 см

Заключение: нормальное развитие таза.

Индекс Соловьева (это величина окружности кисти в области лучезапястного сустава): 16 см

Истинная конъюгата= 25-10=15 см (из наружной конъюгаты вычитаем 10, т.к. индекс Соловьева >14)

Высота стояния дна матки над лоном: 38 см

Окружность живота: 117 см

Заключение: ВДМ и ОЖ соответствуют 38 неделям беременности.

Вес плода:

По методу Вольковскому: окружность живота (см) х высота стояния дна матки (см) = 4446 гр.

По методу Якубовой: окружность живота (см) + высота стояния дна матки (см) / 4 х 100%= 3875 гр.

По методу Джонсона: (высота стояния дна матки (см) - 11) х 155 = 4185 гр.

По методу Ланковича: (высота стояния дна матки (см) + окружность живота (см) + рост (см) + вес (кг)) х 10 = 4120 гр.

Для определения расположения плода в матке используют 4 приема наружного акушерского исследования по Леопольду - Левицкому. Врач становится справа от беременной или роженицы лицом к лицу.

Первый приём: Ладони обеих рук располагают на дне матки, концы пальцев направлены друг к другу. Находят высоту стояния дна матки относительно пупка. Далее определяют часть плода находящуюся в дне матке. Головка определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть, тазовый конец как крупная мягковатая часть плода, небаллотирующая.

Второй приём: Кисти рук сдвигаются со дна матки на боковые поверхности матки до уровня пупка, ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Делают заключение о расположение спинки плода и позиции плода.

Третий приём: для определения отношения предлежащей части к входу в малый таз правой рукой захватывают её между большим пальцем и средними пальцами. Этим приёмом можно определить симптом баллотирования головки.

Четвёртый приём: определяют характер предлежащей части и расположение по отношению к плоскостям малого таза. Врач поворачивается лицом к ногам обследуемой, кисти рук располагаются латерально от срединной линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и её местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой к входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

При помощи первого приема определено: продольное положение плода, головное предлежание.

При помощи второго приема определено: вторая позиция плода.

При помощи третьего приема определено: головное предлежание.

При помощи четвертого приема определено: головка плода находится над входом в малый таз.

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, частота 140 ударов в минуту. Выслушивается на 1 см. ниже пупка справа.

Влагалищное исследование от 26.02.14: в зеркалах шейка матки эрозирована. Выделения молочные, умеренные. Влагалище не рожавшей. Шейка матки отклонена кзади, размягчена, длинна влагалищной части 2,5 см., цервикальный канал проходим для 2,0 см. плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Костные экзостозы отсутствуют.

Тяжесть гестоза по шкале Савельевой

	0	1	2	3
отеки	нет	На голенях или патологическая прибавка массы тела	На голенях, передней брюшной стенке	генерализованные
протеинурия	нет	0,033-0,132	0,133-1,0	1,0 и выше
АДsis	Менее 130	От 130 до 150	От 150 до 170	Более 170
АДdias	Менее 85	От 85 до 90	От 90 до 110	Более 110
Гипотрофия плода	Нет	нет	Отставание на 1-2 нед.	Отставание на 3 нед. и более
Фоновые заболевания	Нет	До беременности	Во время беременности	До и во время беременности
Срок начала гестоза	Нет	36-40 нед. или в родах	30-35 нед.	Ранее 30 нед.

Заключение: 3+0+1+1+0+1+2=8 баллов - гестоз средней степени.

Группа риска по: прогрессирующей гипоксии, ВУИ, кровотечению,тромбоэмболическим осложнениям - риск 1А.

Предполагаемый срок родов:

По дате последней меструации: 20.03.14

По овуляции: дату зачатия назвать не может.

По первой явке в женскую консультацию: 13.03.14

По дате первого шевеления: 17.03.14

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Беременность 37-38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Созревающий тип шейки матки.

Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2. ХФПН.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический, ЭШМ.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные методы исследования

ь Общий анализ крови

ь Общий анализ мочи

ь Кровь на RW (наличие Treponema pallidum)

ь Кал на яйца глистов (наличие Opistorhis felineus)

ь Оценить уровень креатинина крови, мочевины крови, глюкозы крови, общего билирубина, общего белка, альбуминов, АСТ, АЛТ

ь Определение резус фактора и группы крови

ь Малая коагулограмма

ь Мазок на микрофлору из цервикального канала

Инструментальные методы исследования

ь УЗИ плода

ь КТГ плода

ь Доплерометрия

Консультации

ь Терапевта

ь Офтальмолога

ь ЛОР

ь Стоматолог

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Наименование:	Ед.изм.:	Норма:	26.02.14 15:51
Нb	г/л		107
СОЭ	мм/ч	2.0 < n < 15.0	25,0
Лейкоциты	10^9/л		10,6
Эритроциты	10^12/л		4,01
Тромбоциты	10^9/л	180.0 < n < 320.0	252
Гематокрит	%	35.0 < n < 49.0	31,6
Лейкоцитарная формула (аппарат)
Палочкоядерные	%		3,0
Сегментоядерные	%		77,0
Лимфоциты	%		15,0
Моноциты	%		5,0
Эозинофилы	%		0,0

Заключение: значительное повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина.

Общий анализ мочи

Наименование:	Ед.изм.:	Норма:	26.02.14 15:37
Физические свойства
Цвет			желтый
Прозрачность			прозрачная
Реакция			щелочная
Удельный вес			1020
Химические свойства
Реакция на белок качественно			отрицательная
Реакция на белок количественно	г/л		0,0
Реакция на сахар качественно			отрицательная
Реакция на билирубин качественно			отрицательная
Реакция на ацетон качественно			отрицательная
Микроскопия осадка
Эритроциты			0
Лейкоциты	в поле зрения		3-5-3
Клетки эпителия			6-7

Заключение: выявлена щелочная реакция мочи.

Мазок на м/ф из цервикального канала

Наименование:	Ед.изм.:	Норма:	27.02.14 10:23
Лейкоциты			18-20
Эпителий			скопления
Микрофлора
Палочковая			Умеренные
Tr. vaginalis			Не обнаружены
Гонококки			Не найдены

Заключение: показатели в пределах нормы.

Бак. посев из «С» канала на м/ф и чув. к а/б

наименование	Ед.изм.	норма	01.03.14 10:23
Бак. посев из «С» канала на м/ф и чув. к а/б			отрицательный

Заключение: микрофлора не выявлена.

Общая биохимия

Наименование:	Ед.изм.:	Норма:	26.02.14 16:04
АЛТ	U/L	0.0 <= n <= 35.0	14
Альбумины	г/л	35.0 <= n <= 52.0	31
АСТ	U/L	0.0 <= n <= 35.0	17
Глюкоза крови	ммоль/л	3.5 <= n <= 6.8	4,79
Креатинин	мкмоль/л	45.0 <= n <= 104.0	42,0
Мочевина	ммоль/л	2.8 <= n <= 7.2	2,6
Общий белок	г/л	66.0 <= n <= 83.0	62,0
Общий билирубин	мкмоль/л	5.0 <= n <= 21.0	9,7
Щелочная фосфатаза	IU/L	30.0 < n < 120.0	117

Заключение: понижение уровня общего белка за счет фракции альбумина.

Малая коагулограмма

Наименование:	Ед.изм.:	Норма:	26.02.14 15:50
Протромбиновый индекс	%		111,4
АПТВ	С	26.4 < n < 37.5	28,8
Фибриноген	г/л	1.8 < n < 3.5	4,7
МНО			0,92

Заключение: Повышение уровня фибриногена.

	Даты	Заключение
PV	26.02.2014	Созревающий тип ш/м
ДМИ	14.01.2014	Фетометрия плода 31 нед. 6 дн. ГДН нет
КТГ	26.02.2014	Критерии не соблюдены к 10 минуте, STV- 15,0 ЧСС 139 уд/мин
Глазное дно	14.01.2014	Миопия сл. степени с астигматизмом OU
Терапевт	20.01.2014	АГ 1 степени, 2 стадии, риск 2
УЗИ cor	12.11.2014	Сократительная и насосная функции ЛЖ не снижены

Группа крови и резус: Группа крови О (I) ; Резус фактор ( Rh ) пол. +; Антитела к ( Rh ) отр.

Анализ кала на яйца глистов - нет данных

RW 13.01.14 - отр.

Чесотка - отр.

ВИЧ 13.01.14 - отр.

Трахома - отр.

Педикулез - отр.

Мазок Gn 20.01.2014 - 4 ст. ч.

R-грифия 28.11.2012 №92 - норма.

26.02.2014 16:16 Офтальмолог (осмотр дежурного офтальмолога):

Жалоб нет.

VOD сохранен VOS сохранен.

Роговица OU прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, чувствительность сохранена. Передняя камера OU средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка OU, в цвете, рисунке не изменена, пигментная кайма сохранена, зрачок OU, нормальной формы.

Рефлекс с глазного дна OU, розовый, равномерный, глазное дно OU - просматривается.

Диск зрительного нерва OU, бледно-розовый, контуры четкие, А:В=1:3, артерии сужены и вены относительно расширены.

Макулярный рефлекс сглажен.

Дз.: ангиопатия по гипертоническому типу OU.

27.02.2014 10:14 УЗИ беременных (контроль)

Возраст: 21 год

Цель: фетометрия, ДМИ, ИАЖ, плацента, ПМП, зрелость плода

Первый день последней менструации: 13.06.2013г.

Срок беременности по последней менструации 37 недель

В матке определяется 1 плод. Плод живой

Положение продольное. Предлежание головное

Визуализация затруднена из-за срока гестации

ФЕТОМЕТРИЯ

Бипариетальный размер головки: 96мм

Окружность головки: 336мм

Лобно-затылочный размер: 115мм

Окружность живота: 341мм

Длинна бедренной кости: левой - 67мм, правой - 67мм

Размеры плода соответствуют 37 нед. 4дня беременности

Ядро Беклара: 5мм.

ПЛАЦЕНТА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ, ПУПОВИНА

Преимущественная локализация плаценты: задняя стенка

Толщина плаценты: 46мм, степень зрелости: II

Степень зрелости легких: II. Количество околоплодных вод нормальное. ИАЖ - 15см

Пуповина имеет 3 сосуда

Обвитие пуповины вокруг шеи плода нет

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ

Артерия пуповины, ИР - 0,56№

Маточная артерия справа ИР - 0,45№

Маточная артерия слева ИР - 0,47№

ПВП 3195 +/- 466г. С/б есть - ритмичное 145 уд/мин.

Заключение: гемодинамических нарушений не выявлено. Гипертрофия плаценты. Фетометрия плода соответствует 37 недель 4 дня беременности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Беременность 37-38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Созревающий тип шейки матки.

Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

ь жалоб: отеки голеней анамнеза жизни:

ь Перенесенные заболевания: хронический холецистит, ремиссия.

ь Течения настоящей беременности:

С 13 недели повышение АД до 135/90 мм рт ст. - назначен допегит ? таб.*4 р/д - не принимала; с 17 недели коррекция дозировки допегита - 0,25г.*3 р/д - лечение принимала; в сроке 20недель - низкая плацентация по УЗИ; с 30 недели - гестоз легкой степени, подобрана гипотензивная терапия - допегит 500-500-700 мг - прием нерегулярный.

Обнаружено изменение общего и биохимического анализа крови: повышение уровня СОЭ, фибриногена; понижение общего белка за счет фракции альбумина.

Выставлен диагноз: гестоз легкой степени на фоне АГ 2 степ., 2 ст., риск 2.

По направлению терапевта ЖК госпитализирована в отделение патологии беременных ОКБ ХМАО - Югры.

ь лабораторных и инструментальных данных:

ОАК: увеличение СОЭ;

Биохимия крови: уменьшение количества общего белка и альбуминов;

Малая коагулограмма: увеличение уровня фибриногена.

УЗИ плода от 27.02.14 Увеличена толщина плаценты до 46 см (срок беременности - 38 недель).

ь обследования специалистами:

Терапевтом от 20.01.14: Артериальная гипертензия 1 степени, 2 стадии, риск 2.

Офтальмологом: миопия слабой степени с астигматизмом ОU

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим палатный.

2. Диета №10.

3. Назначения:

- Контроль АД 2 р/д.

- Контроль веса.

- КТГ

4. Медикаментозное лечение:

ь Допегит 0,5г*3 р/д (препарат, оказывающий гипотензивное действие, относится к центральным ?2-адреностимуляторам. 
Гипотензивный эффект препарата обусловлен его способностью снижать частоту сердечных сокращений и минутный объем крови, а также уменьшать общее периферическое сопротивление сосудов).

ь Магне-В6 2 таблетки 2--3 раза в день (Снижение тонуса и резистентности сосудистой стенки)

ь Волювен 250мл 6% в/в капельно (изоонкотический плазмозамещающий р-р, при его введении объем внутрисосудистого жидкости увеличивается пропорционально введенному объему препарата).

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

27.02.14

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 С. Кожные физиологической окраски, умеренной влажности. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18. Артериальное давление: справа - 140/90 мм рт.ст., слева - 140/90мм рт.ст. Пульс 88 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы. Отеки на голенях. Пальпаторно - матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 удара в минуту. Шевеление ощущает хорошо. Стул регулярный. Мочеиспускания учащенные, б/б. Лечение принимает активно.

28.02.14

Жалобы на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, проходящие при смене положения тела.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 С. Кожные физиологической окраски, умеренной влажности. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=17. Артериальное давление: справа - 140/90 мм рт.ст., слева - 136/90мм рт.ст. Пульс 86 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы. Отеки на голенях не отмечаются. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 удара в минуту. Шевеление ощущает хорошо. Стул регулярный. Мочеиспускания учащенные, б/б.

02.03.14

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 С. Кожные физиологической окраски, умеренной влажности. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18. Артериальное давление: справа - 125/80 мм рт.ст., слева - 125/80мм рт.ст. Пульс 75 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы. Пальпаторно - матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 удара в минуту. Шевеление ощущает хорошо. Стул регулярный. Мочеиспускания учащенные, б/б. Мифепристон 600 мг однократно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий:

· Кортико-висцеральная теория -- в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами. Это приводит к рефлекторным изменениям в гемодинамике. Данная теория подтверждается частым возникновением гестоза у беременных на фоне нервно-психических стрессов. При ЭЭГ выявляются функциональные изменения в подкорковых структурах.

· Эндокринная теория.

· Иммунологическая теория -- заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Суть теории в том, что в плаценте вырабатывается ряд веществ, блокирующих Т-клетки матери. Нарушается процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плода, что приводит к сенсибилизации матери плацентарными белками. Антигенная структура плаценты сходна с тканями почек и печени, что может явиться причиной повреждения этих органов при гестозе. Однако далеко не все ученые находили в крови матери иммунные комплексы.

· Генетическая теория -- установлено, что у дочерей женщин с преэклампсией гестоз возникал в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции. Предположен аутосомно-рецессивный путь наследования.

· Теория авитаминоза В и фолиевой кислоты. В третьем триместре потребность в витаминах группы В и фолиевой кислоте возрастает. Поступление этих витаминов с ежедневным рационом становится недостаточным. В результате в крови повышается концентрация гомоцистеина. Гомоцистеин крайне токсичен для эндотелия. Под его воздействием в эндотелии сосудов возникают поры, через которые в окружающие ткани уходит плазма. Возникают отеки. В ответ на снижение ОЦК гипофиз выделяет вазопрессин, который повышает давление в сосудах и снижает диурез. Эта теория подтверждается практикой, так как назначение женщинам с гестозом витаминов В и фолиевой кислоты в больших дозировках в течение суток приводит к исчезновению отеков, нормализации артериального давления и прекращению протеинурии.

· Плацентарная теория. Вероятно, у женщин, страдающих гестозом, нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии не меняют свою структуру, остаются в том же виде, что и у небеременных. Взаимоотношения в системе трофобласт -- спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, снижение межворсинчатого кровотока и гипоксия. Гипоксия в тканях маточно-плацентарного комплекса приводит к поражению эндотелия, нарушению его вазоактивных свойств, высвобождению медиаторов, направленных на вазоконстрикцию. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает нарушения в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно -- основном равновесии организма.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина -- гликопротеина субэндотелиального происхождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин -- ангиотензин -- альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.

Одновременно снижается синтез вазодилататоров.

За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция и ДВС синдрома. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).

Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.

ПРОГНОЗ

Для пациентки и плода прогноз благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

Одно из основных профилактических мероприятий - раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных для последующего адекватного лечения.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

С.Е.В. находится в отделении патологии беременности ОКБ ХМАО-Югры с 26.02.14. Поступила по направлению терапевта женской консультации в связи гестозом легкой степени. Срок беременности 37-38 недель.

Течение настоящей беременности:

1 триместр.

Первая явка в женскую консультацию в сроке беременности 8-9 недель. Рост 165 см., вес 75 кг. АД на правой руке 120/80, на левой руке - 120/80 мм рт ст.

Осмотр акушер-гинеколога:

Наружное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, без особенностей.

Внутреннее исследование: кольпит (местное лечение), шейка матки конической формы, чистая, не деформирована, сформирована, длиной до 3,0 см, тело матки, величина 9; придатки без особенностей, околоматочное пространство свободное.

Проведены лабораторные исследования:

Заключение ОАК: отклонений не выявлено

Заключение Биохимический анализ крови: без особенностей.

Заключение ОАМ: показатели в пределах нормы.

Анализ мазка: патологий не выявлено.

Тошноту, рвоту, слюнотечение, головные боли не отмечала.

По первому скрининговому УЗИ патологии не выявлено. Заключение: беременность 8 недель.

2 триместр.

Дата первого шевеления - 17.10.13. В сроке 13 недель - ОРВИ с гипертермией до 37,2С (лечение амбулаторное), повышение АД до 135/90 мм рт ст (назначен допегит - ? таб. *4 раза в день - не принимала), госпитализация по поводу хламидиоза в ГО ОКБ (назначен азитромицин 2 драже *3 р/д через 3 дня ), с 17 недель - повторный курс лечения хламидиоза (вильпрафен №10, местная санация, бак. контроль не проведен), принимает допегит 0,25г *3 р/д; в сроке 20 недель - по данным скринингового УЗИ - низкая плацентация; в сроке 26 недель - ОРВИ без гипертермии(лечение амбулаторное); патологическая прибавка в весе с 19 недели беременности.

3 триместр.

С 30 недели - гестоз легкой степени (лечение амбулаторно), кольпит (санация не проведена) - подобрана гипотензивная терапия - допегит 500-500-700мг - прием нерегулярный.

При обследовании в стационаре выявлено:

· Наружное акушерское исследование:

ВДМ=33 см., окружность живота=107 см.

Наружные размеры таза: соответствуют норме

Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса): 11см.*11см. - соответствует нормальному развитию таза.

Индекс Соловьева: 16 см

ь Лабораторные и инструментальные данные

ОАК: увеличение СОЭ;

Биохимия крови: уменьшение количества общего белка и альбуминов;

Малая коагулограмма: увеличение уровня фибриногена.

УЗИ плода от 27.02.14: Увеличена толщина плаценты до 46 см (срок беременности - 37 недель, 4 дня).

ь Обследования специалистами:

Терапевтом: АГ 1 степени, 2 стадии, риск 2.

Офтальмологом: миопия сл. Степени с астигматизмом OU.

Выставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: Беременность 37-38 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический.

Назначено лечение: диета № 10, Допегит таб.0,5г*3 р/д, Магне-В6 2 таб. 2-3 р/д, Волювен 250мл 6% в/в капельно.

ь Заключительный диагноз: срочные роды в переднем виде, затылочном предлежании в сроке 38-39 недель, на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический. Полип цервикального канала. Подготовка мифепристоном и пропедил гелем. Амниотомия. Медикаметозный сон-отдых. Эпизиотомия. Эпизиораффия.

Осложнения в родах: сочетанный гестоз на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2.

Операции, пособия: акушерское пособие, эпизиораффия под в/в анестезией.

Общая продолжительность родов: 7 часов 45 мин.

I период - 7 час.

II период- 42 мин.

III период - 3 мин.

Начало родовой деятельности: 06.03.2014г., 11:00;

Воды отошли: 06.03.2014г., 13:30; светлые, умеренное количество.

Полное открытие шейки матки: 06.03.2014г., 18:00;

Начало потужной деятельности: 06.03.2014г., 18:45;

Ребенок родился: 06.03.2014г., 18:42, мальчик, живой, доношен, вес при рождении 3390 г., длинна тела 51 см.

Пуповина 60 см., обвития нет;

Кровопотеря в родах: 300,0 мл.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Жалобы роженицы на регулярные схватки (через 5-6 мин по 25 сек) средней силы, начавшиеся 06.03.2014г., 11:00. данные акушерско-гинеколо-гического анамнеза: беременность первая на сроке 38-39 недель, осложненная гестозом на фоне артериальной гипертензии 1 степени, 2 стадии, риск 2.

Данные акушерского статуса: высота стояния дна матки 38 см, окружность живота 117 см.

Данные наружного исследования по Леопольду-Левицкому: определение в дне матки тазового конца, справа и спереди - спинки плода, слева- мелких частей плода, предлежащей частью является головка плода; выслушивание ясного, ритмичного сердцебиения плода справа ниже пупка;

Данные влагалищного исследования: сглаженность шейки, мягкие края зева, раскрытие 4 см, целостность плодного пузыря, прижатие головки ко входу в малый таз, положение стреловидного шва в правом косом размере, малого родничка справа и сзади.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Консервативное ведение. По необходимости применение спазмолитиков. При выявлении клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери - кесарево сечение.

I период.

06.03.2014г., 11:00.Схватки через 2-3 мин по 30 сек, интенсивные. Головка прижата ко входу в малый таз сердцебиение плода 140 ударов в мин. Пульс 89 уд/мин. Температура 36,6 , АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст., на левой - 140/80мм рт ст.

PV: Шейка сглажена, края зева мягкие, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается. Костные экзостозы отсутствуют.

06.03.2014г., 13:30. воды отошли светлые, умеренное количество. Схватки по 40 сек через 3 мин удовлетворительной силы. Пульс 90 уд/мин, АД на правой руке140/80 мм.рт.ст., на лево 140/80 мм рт ст. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 142 уд/мин.

II период.

06.03.2014г., 18:00. Амниотомия

06.03.2014г., 18:25. Начало потужной деятельности. Проведено акушерское пособие (состоит из следующих моментов: 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки; 2. Выведение головки; 3. Освобождение плечевого пояса; 4. Рождение туловища).

Проведенная операция: эпизиотомия.

06.03.2014г., 18:42. Родился живой доношенный мальчик, масса 3390г. Оценка по школе АПГАР 8-9 баллов. Произведен туалет новорожденного. (наложение зажимов на пуповину, отсекание пуповины после обработки спиртовым раствором. викасол 1% 4мл. в/м, р-р проторгола 1% по1 капле за нижнее веко обоих глаз). Профилактика кровотечения 1,0 окситоцина в/м. Моча выведена катетером.

06.03.2014г., 18:50-19:05. в/в анесетезия кетамином, эпизиоррафия.

III период.

06.03.2014г., 18:50, самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Послед целый, плацента без особенностей. Матка сокращенная, плотная. Кровопотеря 300,0 мл.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

С.Е.В. находится в отделении патологии беременности ОКБ ХМАО-Югры с 26.02.14. Поступила по направлению терапевта женской консультации в связи гестозом легкой степени. Срок беременности 37-38 недель.

Течение настоящей беременности:

1 триместр.

Первая явка в женскую консультацию в сроке беременности 8-9 недель. Рост 165 см., вес 75 кг. АД на правой руке 120/80, на левой руке - 120/80 мм рт ст.

Осмотр акушер-гинеколога:

Наружное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, без особенностей.

Внутреннее исследование: кольпит (местное лечение), шейка матки конической формы, чистая, не деформирована, сформирована, длиной до 3,0 см, тело матки, величина 9; придатки без особенностей, околоматочное пространство свободное.

Проведены лабораторные исследования:

Заключение ОАК: отклонений не выявлено

Заключение Биохимический анализ крови: без особенностей.

Заключение ОАМ: показатели в пределах нормы.

Анализ мазка: патологий не выявлено.

Тошноту, рвоту, слюнотечение, головные боли не отмечала.

По первому скрининговому УЗИ патологии не выявлено. Заключение: беременность 8 недель.

2 триместр.

Дата первого шевеления - 17.10.13. В сроке 13 недель - ОРВИ с гипертермией до 37,2С (лечение амбулаторное), повышение АД до 135/90 мм рт ст (назначен допегит - ? таб. *4 раза в день - не принимала), госпитализация по поводу хламидиоза в ГО ОКБ (назначен азитромицин 2 драже *3 р/д через 3 дня ), с 17 недель - повторный курс лечения хламидиоза (вильпрафен №10, местная санация, бак. контроль не проведен), принимает допегит 0,25г *3 р/д; в сроке 20 недель - по данным скринингового УЗИ - низкая плацентация; в сроке 26 недель - ОРВИ без гипертермии(лечение амбулаторное); патологическая прибавка в весе с 19 недели беременности.

3 триместр.

С 30 недели - гестоз легкой степени (лечение амбулаторно), кольпит (санация не проведена) - подобрана гипотензивная терапия - допегит 500-500-700мг - прием нерегулярный.

При обследовании в стационаре выявлено:

· Наружное акушерское исследование:

ВДМ=33 см., окружность живота=107 см.

Наружные размеры таза: соответствуют норме

Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса): 11см.*11см. - соответствует нормальному развитию таза.

Индекс Соловьева: 16 см

ь Лабораторные и инструментальные данные

ОАК: увеличение СОЭ;

Биохимия крови: уменьшение количества общего белка и альбуминов;

Малая коагулограмма: увеличение уровня фибриногена.

УЗИ плода от 27.02.14: Увеличена толщина плаценты до 46 см (срок беременности - 37 недель, 4 дня).

ь Обследования специалистами:

Терапевтом: АГ 1 степени, 2 стадии, риск 2.

Офтальмологом: миопия сл. Степени с астигматизмом OU.

Диагноз при поступлении: Беременность 37-38 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический.

Назначено лечение: диета № 10, Допегит таб.0,5г*3 р/д, Магне-В6 2 таб. 2-3 р/д, Волювен 250мл 6% в/в капельно.

06.03.2014г. 11:00 начало родовой деятельности. Общая продолжительность родов 72 часа. Длительность I периода - 7ч., II - 42 мин., III - 3 мин.;

Диагноз клинический: срочные роды в переднем виде, затылочном предлежании в сроке 38-39 недель, на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2. Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. Хламидиоз (санация). Астигматизм сложный миопический. Полип цервикального канала. Подготовка мифепристоном и пропедил гелем. Амниотомия. Медикаметозный сон-отдых. Эпизиотомия. Эпизиораффия.

Осложнения в родах: сочетанный гестоз на фоне артериальной гипертензии 1 степени 2 стадии риск 2.

Операции, пособия: акушерское пособие, эпизиораффия под в/в анестезией.

Течение родов:

I период.

06.03.2014г., 11:00.Схватки через 2-3 мин по 30 сек, интенсивные. Головка прижата ко входу в малый таз сердцебиение плода 140 ударов в мин. Пульс 89 уд/мин. Температура 36,6 , АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст., на левой - 140/80мм рт ст.

PV: Шейка сглажена, края зева мягкие, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается. Костные экзостозы отсутствуют. 06.03.2014г., 13:30. воды отошли светлые, умеренное количество. Схватки по 40 сек через 3 мин удовлетворительной силы. Пульс 90 уд/мин, АД на правой руке140/80 мм.рт.ст., на лево 140/80 мм рт ст. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 142 уд/мин.

II период.

06.03.2014г., 18:00. Амниотомия

06.03.2014г., 18:25. Начало потужной деятельности.

Проведено акушерское пособие.

Проведенная операция: эпизиотомия.

06.03.2014г., 18:42. Родился живой доношенный мальчик, масса 3390г. Оценка по школе АПГАР 8-9 баллов. Произведен туалет новорожденного. (наложение зажимов на пуповину, отсекание пуповины после обработки спиртовым раствором. викасол 1% 4мл. в/м, р-р проторгола 1% по1 капле за нижнее веко обоих глаз).профилактика кровотечения 1,0 окситоцина в/м. Моча выведена катетером.

III период.

06.03.2014г., 18:50, самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Послед целый, плацента без особенностей. Матка сокращенная, плотная. Кровопотеря 300,0 мл.

06.03.2014г., 18:50-19:05. в/в анесетезия кетамином, эпизиоррафия.

НАБЛЮДЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Температура 36,5. Пульс 78 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на уровне пупка. Молочные железы мягкие. Лохии незначительные, кровянистые. Швы состоятельные.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: учебник / под ред. В.Е.Радзинского. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 904 с.

2. Акушерство: учебник / под ред. Г.М.Савельевой. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 656 с.

3. Национальное руководство по акушерству /Э.К.Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е.Радзинский, Г.М.Савельева- Москва, 2009. - 1200 с.

4. Методы объективного исследования / В.А.Жмуров - Тюмень, 2009. - 18 с.

5. Руководство по акушерству: учебное пособие / под ред. И.С.Сидоровой, - Москва, 2006.

6. Лекарственные средства в акушерстве: научно-практическое пособие / В.А.Кулаков, В.Н.Серов - Москва, 374 с.

7. Клинические протоколы / институт здоровья семьи, проект «мать и дитя» Москва, 2008. - 167 с.

8. Практические навыки в акушерстве: учебное пособие для практических занятий по акушерству для студентов лечебного факультета / под редакцией В.Б. Цхай. - Красноярск: «ЛИТЕРА-принт», 2007. - 112 с.

Размещено на Allbest.ur