Прогрессирующая стенокардия

Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести. Хроническая форма фибрилляции предсердий. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Ожирение I степени. Жалобы при поступлении. Представление о больном.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 17.02.2012
Размер файла 32,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз

Основной: ИБС прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

Фоновый: Гипертоническая болезнь III риск 4. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести

Осложнения: Хроническая форма фибрилляции предсердий. СН 2Б (3 ФК по NYHA)

Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Ожирение I степени (ИМТ= 32).

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст: 65 лет

3. Образование: среднее.

4. Место работы: пенсионер.

5. Адрес проживания:

6. Полис ОМС: есть

7. Полис ДМС: отсутствует.

8. Дата поступления: 13.11.11

9. Диагноз при поступлении: ИБС прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III риск 4, сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, хроническая форма фибрилляции предсердий. СН 2Б

10. Клинический диагноз: ИБС прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, Гипертоническая болезнь III риск 4, сахарный диабет второго типа средней степени тяжести, хроническая форма фибрилляции предсердий, СН 2Б (3 ФК по NYHA) Ожирение I степени (ИМТ= 32), Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Жалобы при поступлении

На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, купирующиеся изокетом 1 дозой, в течении 4-5 минут. В последний месяц боли стали появляться чаще на обычную физическую нагрузку и в покое, боли длительные до 20 минут купирующиеся 3 дозами спрем изокета. На одышку возникающую при ходьбе на 100 метров и проходящую в покое. Отеки на ногах особенно в утренние часы. На общую слабость и быструю утомляемость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течении 20 лет когда появились давящие боли за грудиной, обратился в поликлинику, где поставили диагноз стенокардия напряжения 1 фк, ГБ 2 стадии риск 2, назначили лечение, какие препараты уже не помнит. Гипертоническая болезнь также в течении 20 лет, максимальные цифры АД до 190/100. После перенесенного инфаркта миокарда (в 1996 году нетрансмуральный переднее-боковой с переходом на перегородку инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий).

Боли стали появляться чаще на умеренную физическую нагрузку давящего характера за грудиной с иррадиацией в левую лопатку купирующиеся нитроглицерином. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести с 2007 года принимает диабетон НВ 30 мг. Раз в год проходит стационарное лечение в кардиологическом отделении. Принимает постоянно Дигоксин Ѕ таблетки один раз в день, нипертен 2.5 мг, эналаприл 5 мг, кардиомагнил 75 мг, симвостатин 10 мг, диувер 5 мг. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен в кардиологическое отделение на плановое лечение

Аnamnesis vitae

Родился в городе Красноярске 4 по счету ребенком. Развивался и рос в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Любит соленую жареную пищу. После обучения в школе пошел служить в армию на 2 года. Женат имеет трех детей. Живет в 3х комнатной квартире. Из перенесенных заболевании отмечает ветряную оспу, краснуху, Инфаркт миокарда в 1996 году. С 2007 года сахарный диабет. Наличие онкологии туберкулеза отрицает. Алергологический анамнез не отягощен. из вредных привычек отмечает курение в течении 30 лет.

Anamnesis ВТЭ

В больничном листе не нуждается, пенсионер.

Status praesens

Сознание ясное, положение активное, общее состояние на момент курации - средней степени тяжести. Телосложение гиперстенического типа. Вес 94 кг, рост 170 см. Окружность живота 105 см. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Ногти чистые, правильной формы. Слизистые оболочки бледные.

Мышечная система:, тонус умеренный, болезненность при пальпации мышц не наблюдается.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над - подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, кубитальные) не пальпируются.

Костная система: деформации нет, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объёме.

Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена; реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.

Обоняние и слух сохранены, координация движений не нарушена

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Грудная клетка гиперстенического типа, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту. Западение над и подключичных пространств нет. Ширина межрёберных промежутков до 1.5 см. Лопатки симметричны с обеих сторон. При пальпации грудной клетки болезненности не ощущает. Эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек: справа: спереди- 4 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Слева: спереди-3.5 см. сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа 5 см., слева 5.5 см.

Нижние границы легких

Линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

5 м.р

6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

Остистый отросток 11

-

-

7 ребро

9 ребро

9 ребро

10 ребро

грудного позвонка

Топографическая

Линия

Подвижность нижнего края легкого, см

Правого

левого

На вдохе

На выдохе

суммарная

На вдохе

На выдохе

суммарная

Среднеключичная линия

2-3

2-3

4-6

-

-

-

Ср. подмышечная линия

3-4

3-4

6-8

3-4

3-4

6-8

Лопаточная линия

2-3

2-3

4-6

2-3

2-3

4-6

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы.

Сердечнососудистая система: Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотре области сердца видимых изменений нет, сердечный горб не определяется. При осмотре видимая пульсация не выявлена. При пальпации сердечный толчок и «кошачье мурлыканье» не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в левом V межреберье на 2. см кнаружи от среднеключичой линии. Ширина 2 см, разлитой, высокий, по силе - нормальный. Пульсация аорты не определяется. Также не определяется дрожание грудной клетки, эпигастральная пульсация и пульсация печени.

При перкуссии сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, 4 м\р. Верхняя - на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии. Левая - в 5 м\р на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины, 4 м\р. Верхняя- 4 ребро по левой окологрудинной линии. Левая - в 5 м\р на 1.5 см. кнаружи от левой средне ключичной линии. При аускультации тоны ясные, аритмичные.

АД 110\80 мм. рт. ст Пульс асимметричный на правой и левых артериях - 75 уд. в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ЧСС - 80 уд. в минуту. Дефицит пульса уд в минуту.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения: Губы розовые, сухие, изъязвлений нет, трещин и высыпаний нет. Видимые слизистые розового цвета. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены, налетов и гнойных пробок нет.

При осмотре живота: Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области не обнаруживается. Окружность живота на уровне пупка - 90 см. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:

Живот мягкий, безболезненный в области эпигастрия и правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Скользящая глубокая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка: мягкая, подвижная, эластическая, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит, имеет форму мягкого цилиндра диаметром в 1 см. Подвздошная кишка прощупывается хорошо. Легко перистальтирует, при выскальзывании из-под пальцев не урчит. При пальпации нисходящего и восходящего отдела ободочной толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно-плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 1 см. При пальпации поперечной части ободочной кишки: располагаются на 3 см ниже от нижней границы желудка, представляет собой цилиндр умеренной плотности, толщиной 1 см, безболезненна при пальпации, не урчит. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, безболезненная край печени закруглен, мягко-эластической консистенции. Размеры по Курлову: По правой среднеключичной линии-12 см. По передней срединной линии -10 см. По левой реберной дуге - 9 см. Селезенка: При пальпации не определяется.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого тоже отрицательный с обеих сторон. При пальпации почки не пальпируются Болезненности по ходу мочеточников нет.

При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Диуретических расстройств нет.

Нервно-психический статус:

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии нет. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Головные боли периодические. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Представление о больном

кардиосклероз гипертонический диабет ожирение

В клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Ангинозный: Жалобы на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку с длительностью до 10 минут, купирующиеся нитроглицерином, появляющиеся при обычной физической нагрузке. В течении последнего месяца боли стали появляться чаще, увеличились по длительности, для купирования вместо 1 дозы изокета требуется 3, боли появляются в покое.

2. Гипертонический синдром. Жалобы больного на головные боли, мелькание мушек перед глазами при подъеме давления. Из анамнеза гипертоническая болезнь в течении 20 лет с максимальными цифрами АД до 190/100. Объективно: Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, 4 м\р. Верхняя - на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии. Левая - в 5 м\р на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. На экг признаки гипертрофии левого желудочка: Индекс Соколовского-Лоёна R в V6+S в V6= 48 мм, систолическая перегрузка левого желудочка S-T ниже изолинии на 1.5 мм в I, AVL, V5, V6.

3. Синдром сердечной недостаточности: Жалобы больного на одышку появляющуюся при ходьбе более 100 метров, на отеки на ногах в утреннее время. Объективно: В легких дыхание везикулярное единичные влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 12-10-9.

4. Аритмический синдром: Жалобы больного да ощущение учащенного сердцебиения. Объективно: Сердечные тоны ясные аритмичные Пульс 75 ЧСС - 80. Дефицит пульса 5 уд. в мин. На экг ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 72-98.

Пациент курит в течении 30 лет. С 2007 года сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести.

На основании перечисленных синдромов можно поставить предварительный диагноз: ИБС Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III риск 4, ГЛЖ, СН 2Б (3 ФК по NYHA).

План обследования:

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови: Липиды, сахар крови, Биллирубин, креатинин, АСТ, АЛТ, магний, Мочевина, амилаза, щелочная фосфатаза,

4. ЭКГ.

5. ЭХОкг

6. Глазное дно

7. Кал на я/г.

8. Кровь на RW, ВИЧ.

9. ФЛГ.

10. Коагулограмма

11. УЗИ брюшной полости.

12. ФГДС.

План лечения:

1. Режим стационарный.

2. Стол №10

3. Сердечные гликозиды: Tabl. Digoxini 0.00025 Ѕ таблетки в день.

4. Бета-блокаторы: Tabl. Bisoprololi 0.005 ј таблетки в день

5. Дезагреганты Tabl.cardiomagnili 0.075 1 таблетка в обед

6. Антикоагулянты: Сlexani 0.8 2 раза в день подкожно.

7. Изосорбида динитрат Sol. Isoketi 0.1%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0.9%-200 ml в/в медленно, капельно 1 раз в день.

8. Статины: Tabl. Zokori 0.01 по 2 таблетки вечером.

9. Калийсберегающие диуретики: Tabl. Diuveri 0.01 по Ѕ таблетке утром.

10. Гипогликемические препараты: Tabl. Diabetoni MB 0.03 1 таблетка утром.

11. Ингибиторы протоновой помпы: Tabl. Omeprasoli 0.02 двараза в день утром и вечером.

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови от 14.11.11

14.11.11

норма

Гемоглобин

151

130 - 160 г./л

Эритроциты

4.68

4,0 - 5,1*1012

Цветной показатель

0.96

0,86 - 1,05

Тромбоциты

260

180-320*109

Лейкоциты

6.0

4,0 - 8,8*109

СОЭ

8

5 - 15 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

палочко-ядерные

4

1 - 6%

сегментоядерные

49

47 - 72%

Базофилы

1

0 - 1%

Общий анализ мочи от 14.11.11

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Удельный вес

1021

1008-1026

Белки

Отр

Отр

Сахар

Отр

Отр

Микроскопия:

лейкоциты

2

0 - 3

эпителиальные клетки

2

Незначительное количество

оксалаты

-

слизь

-

Биохимический анализ крови от 14.11.11

Магний

0.79

0.66

Холестерин

4.1

4.16-6.24 ммоль\л

Бетта-липопротеиды

44

29-62 ЕД

Мочевина

5.4

2.5-8.3 ммоль/л

Креатинин

0.095

0.053-0.115

Билирубин общий

14.3

8.6-20.5 мкмоль/л

АСТ

0.115

0.1-0.68 ммоль*г\л

АЛТ

0.20

0.1-0.68 ммоль*г\л

Амилаза

14.7

15-30 г.*ч\л

Калий

4.9

3.0-5.3 ммоль/л

Натрий

140

130-157 ммоль/л

Сахар крови от 14.11.11.

6.00 ч - 7.2 ммоль/л

11.00 ч - 11.5 ммоль/л

16.00 - 8.28 ммоль/л

20.00 - 6.8 мммоль/л

ЭКГ от 15.11.11: Ритм фибрилляции предсердии ЧСС 72 - 98. Суб эндокардиальная ишемия по боковой стенке. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХОкг от 21.11.11: Уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом створок и фиброзного кольца. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Признаки умеренной легочной гипертензии.

Глазное дно от 16.11.11: Ангиопатия сетчатки с явлениями атеросклероза.

Кал на я/г от 14.11.116 не обнаружено.

Кровь на RW - отр. На ВИЧ - отр.

Коагулограмма от 14.11.11:

ПТВ - 16ґ(28-22)

ПТИ - 85 (85-110)

Фибриноген - 2.64 (2-4)

АЧТВ - 33

ФГДС от 18.11.11 Зарубцевавшаяся яза антрального отдела желудка. Антральный поверхностный гастрит.

На основании лабораторно инструментального исследования можно поставить клинический диагноз: ИБС прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, Гипертоническая болезнь III риск 4, сахарный диабет второго типа средней степени тяжести, хроническая форма фибрилляции предсердий, СН 2Б (3 ФК по NYHA) Ожирение I степени (ИМТ= 32), Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Выписной эпикриз

Больной Рахимзанов Виктор максимович 65 лет находился на стационарном лечении в 2 кардиологическом отделении ГКБ №20 с диагнозом ИБС прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, Гипертоническая болезнь III риск 4, сахарный диабет второго типа средней степени тяжести, хроническая форма фибрилляции предсердий, СН 2Б (3 ФК по NYHA) Ожирение I степени (ИМТ= 32), Язвенная болезнь желудка в стадии рубцевания. Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, купирующиеся изокетом 1 дозой, в течении 4-5 минут. В последний месяц боли стали появляться чаще на обычную физическую нагрузку и в покое, боли длительные до 20 минут купирующиеся 3 дозами спрем изокета. На одышку возникающую при ходьбе на 100 метров и проходящую в покое. Отеки на ногах особенно в утренние часы. На общую слабость и быструю утомляемость. Из анамнеза стенокадия и гипертоническая (с максимальными цифрами АД до 190/100) болезнь около 20 лет. В 1996 году перенес нетрансмуральный переднее-боковой с переходом на перегородку инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий с 2007 года сахарный диабет средней 2 типа степени тяжести. В стационаре были проведены следующее лабораторное и инструментальное обследование:

Общий анализ крови от 14.11.11

14.11.11

норма

Гемоглобин

151

130 - 160 г./л

Эритроциты

4.68

4,0 - 5,1*1012

Цветной показатель

0.96

0,86 - 1,05

Тромбоциты

260

180-320*109

Лейкоциты

6.0

4,0 - 8,8*109

СОЭ

8

5 - 15 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

палочко-ядерные

4

1 - 6%

сегментоядерные

49

47 - 72%

Базофилы

1

0 - 1%

Общий анализ мочи от 14.11.11

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Удельный вес

1021

1008-1026

Белки

Отр

Отр

Сахар

Отр

Отр

Микроскопия:

лейкоциты

2

0 - 3

эпителиальные клетки

2

Незначительное количество

оксалаты

-

слизь

-

Биохимический анализ крови от 14.11.11

Магний

0.79

0.66

Холестерин

4.1

4.16-6.24 ммоль\л

Бетта-липопротеиды

44

29-62 ЕД

Мочевина

5.4

2.5-8.3 ммоль/л

Креатинин

0.095

0.053-0.115

Билирубин общий

14.3

8.6-20.5 мкмоль/л

АСТ

0.115

0.1-0.68 ммоль*г\л

АЛТ

0.20

0.1-0.68 ммоль*г\л

Амилаза

14.7

15-30 г.*ч\л

Калий

4.9

3.0-5.3 ммоль/л

Натрий

140

130-157 ммоль/л

Сахар крови от 14.11.11.

6.00 ч - 7.2 ммоль/л

11.00 ч - 11.5 ммоль/л

16.00 - 8.28 ммоль/л

20.00 - 6.8 мммоль/л

ЭКГ от 15.11.11: Ритм фибрилляции предсердии ЧСС 72 - 98. Суб эндокардиальная ишемия по боковой стенке. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХОкг от 21.11.11: Уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом створок и фиброзного кольца. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Признаки умеренной легочной гипертензии.

Глазное дно от 16.11.11: Ангиопатия сетчатки с явлениями атеросклероза.

Кал на я/г от 14.11.116 не обнаружено.

Кровь на RW - отр. На ВИЧ - отр.

Коагулограмма от 14.11.11:

ПТВ - 16ґ(28-22)

ПТИ - 85 (85-110)

Фибриноген - 2.64 (2-4)

АЧТВ - 33

ФГДС от 18.11.11 Зарубцевавшаяся яза антрального отдела желудка. Антральный поверхностный гастрит.

Назначено следующее лечение: Режим стационарный, Стол №10, Tabl. Digoxini 0.00025 Ѕ таблетки в день. Tabl. Bisoprololi 0.005 ј таблетки в день. Tabl.cardiomagnili 0.075 1 таблетка в обед. Сlexani 0.8 2 раза в день подкожно. Sol. Isoketi 0.1%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0.9%-200 ml в/в медленно, капельно 1 раз в день. Tabl. Zokori 0.01 по 2 таблетки вечером. Tabl. Diuveri 0.01 по Ѕ таблетке утром. Tabl. Diabetoni MB 0.03 1 таблетка утром. Tabl. Omeprasoli 0.02 два раза в день. На фоне лечения положительная динамика: уменьшение частоты болевого приступа, снижение отеков. Выписан 25.11.11 на амбулаторное лечение. Рекомендовано наблюдение у участкового терапевта, консультация гастроентеролога. Продолжать прием лекарственных препаратов: Tabl. Digoxini 0.00025 Ѕ таблетки в день, Tabl. Bisoprololi 0.005 ј таблетки в день. Tabl.cardiomagnili 0.075 1 таблетка в обед, Tabl. Zokori 0.01 по 2 таблетки вечером, Tabl. Diabetoni MB 0.03 1 таблетка утром.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.