Обоснование кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации бронхиальной астмы у детей

Методологической основой клинико - физиологического обоснования кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с БА выбрана концепция адаптации к физическим нагрузкам и срессорным ситуациям Ф.З. Меерсона, М.Г. Пшенниковой в которой определяются два основных этапа: начальный этап - «срочная», но несовершенная адаптация и последующий этап - «долговременная», устойчивая адаптация [73]. Эта концепция подкреплялась также данными литературного анализа.

Во всех случаях «срочный» («аварийный») этап приспособления к физическим нагрузкам протекает «на пределе» с утратой резервов, с низким кратковременным результатом и сопровождается выраженной стресс реакцией. Переход срочной адаптации в долговременную устойчивую характеризуется формированием более совершенной экономной реакции организма на данный фактор среды, отсутствием выраженной стресс реакции и возможностью нормальной жизнедеятельности в условиях этого фактора. В ходе этого перехода организм начинает работать как совершенная саморегулирующая система. Уравновешивается организация целостного центрального регулирования, облегчается процесс управления адаптационными реакциями. Повышается мощность и экономичность функционирования структур гормональных звеньев регуляции, уменьшающих выраженность повреждающего компонента стресс-реакции, связанного с избыточным «выбросом» гормонов. Увеличивается мощность и экономичность функционирования аппарата внешнего дыхания и кровообращения в покое и при нагрузках. Обеспечивается более эффективная утилизация и использование кислорода, тем самым «снижаются требования» к системам кровообращения и дыхания [73].

Указанные и другие важные морфофункциональные изменения, формирующиеся в процессе длительной адаптации к физическим нагрузкам, образуют структурный «след» достаточно сложной архитектуры, который составляет базис устойчивой адаптации организма к мышечной работе, повышения резистентности к повреждающим воздействиям и использования адаптации как средство профилактики, лечения и реабилитации различных заболеваний. После того, как системный структурный «след» сформировался, устойчивая адаптация устраняет или ограничивает нарушения гомеостаза, и, как следствие, исчезает ставшая излишней стресс-реакция. Поэтому тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант [72].

Очевидно, что структурные изменения в функциональной системе, ответственной за адаптацию к физическим нагрузкам, позволяют обосновать механизмы действия КГТ тренировок в повышении функциональных резервов организма, необходимых при БА. Они играют роль и в повышении резистентности организма к повреждающим воздействиям окружающей среды, в том числе к интеркуррентным острым вирусным инфекциям, т.е. являются основой для обоснования использования эффектов тренированности в КГТ, как средства профилактики, лечения и реабилитации БА.

В свою очередь, учитывалось, что основным клиническим признаком БА является приступ экспираторной одышки в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи и постепенно развивающейся гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов [6,28,119]. В связи с этим, суженные воздухопроводящие пути подвергаются компрессии за счет повышения внутригрудного давления, создавая дополнительное сопротивление выдоху. Кроме того, приступ БА сопровождается гипервентиляцией, увеличением минутного объема дыхания, которое может в несколько раз превышать необходимое компенсаторное (в результате гипоксемии) увеличение вентиляции. Изменение ФВД, характерное при обструктивных нарушениях, выявляется вначале только в периоды обострения, а далее и во время ремиссии заболевания. Это обосновывает необходимость длительного применения КГТ с целью компенсации нарушенных функций внешнего дыхания.

Как свидетельствуют исследования, Л.С. Захарова и Н.А. Кокосова ответная реакция респираторной системы на дозированные физические нагрузки у пациентов с БА заключается в уменьшении спазма гладкой мускулатуры, в расширении бронхов, увеличении отхождения слизи, улучшении бронхиальной проходимости и вентиляции бронхиального дерева [40,54]. В результате развития гипертрофии, увеличения скорости и амплитуды сокращения дыхательной мускулатуры нефункционирующие альвеолы расправляются, увеличивается жизненная емкость легких [72]. Так В.А. Сергеев отмечает, что у школьников 12-13 лет, регулярно занимающихся плаванием, ЖЕЛ за полгода вырастает на 350-400 куб. см, в то время как у детей, плаванием не занимающихся, всего на 100-120 куб. см. [99,100]. По данным Ф.З. Меерсона при физических нагрузках с увеличением максимальной вентиляции легких и ростом массы митохондрий в скелетных мышцах достигается значительное увеличение аэробной мощности организма, [73].

Целесообразно конкретизировать, что главной причиной усиленной работы основных и вспомогательных дыхательных мышц при БА является аэродинамическое сопротивление в дыхательных путях и внутригрудное давление. Повышенная работа дыхательных мышц увеличивает потребление кислорода и продукцию двуокиси углерода, что ухудшает альвеолярную вентиляцию и снижает насыщение крови кислородом. В условиях гипоксемии происходят метаболические нарушения, влияющие на развитие утомления дыхательной мускулатуры, приводящие к гиповентиляции. Дыхательная недостаточность становится ведущим клиническим проявлением, определяющим тяжесть и прогноз болезни. Напряжение экспираторных мышц мало помогает больному БА справиться с приступом удушья и повысить эффективность дыхания. Это способствует нарастанию напряжения гладких мышц бронхов в результате моторно-висцерального рефлекса, уменьшению проходимости дыхательных путей и увеличению остаточной емкости легких [72].

По наблюдениям специалистов физические тренировки снижают напряжение дыхательной мускулатуры и повышают проходимость дыхательных путей [99,100,144,147,158,163]. За счет увеличения мощности системы энергообеспечения скелетных мышц, в тренированном организме не происходит значительного снижения концентрации гликогена, креатинфосфата, подъема концентрации аммиака и лактата в мышечной ткани, играющих важную роль в генезе утомления (Karlsson 1, Saltin В., 1970; Holloszy J. et al, 1977; Mutch В., Banister E., 1983). Т.е. механизмы КГТ способствуют уменьшению метаболических нарушений, влияющих на развитие утомления дыхательной мускулатуры и, тем самым, снижают ведущее клиническое проявление тяжести и прогноза БА - дыхательную недостаточность [25].

Важной составляющей механизмов КГТ является компенсация нарушенных функций мышц участвующих в акте дыхания. У больных БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального или регионального гипертонуса мускулатуры плечевого пояса, спины, имеющих общую сегментарную иннервацию с легкими. Изменениям подвергаются и мышцы связанные с сегментарными биомеханически (поясничной области и бедер). Перенапряжение этих мышечных групп ухудшает движения ребер и всей грудной клетки. Вследствие этих факторов, нарушается дренирование бронхов, развивается экспираторное закрытие дыхательных путей, ухудшается вентиляция нижних отделов легких. Пациент вынужден перейти на верхнегрудное дыхание, при котором уровень вентиляции преобладает над кровоснабжением альвеол. В результате формирования верхнего грудного дыхания наибольшая нагрузка падает на мышцы плечевого пояса и шеи, которые, не успевая расслабиться во время выдоха, постоянно сохраняют напряжение. В таком же состоянии находится и диафрагма, которая во время выдоха полностью не расслабляется и остается уплощенной. Поэтому дыхание с преимущественной вентиляцией нижнесредних отделов легких (диафрагмальное дыхание) эффективнее верхнегрудного. Оно повышает газообмен и осуществляет это с меньшей затратой энергии, так как в процессе дыхания участвует самая мощная дыхательная мышца - диафрагма [72,143].

Отметим, что средства и формы КГТ позволяют воздействовать на все группы мышц. Так плавание эффективно включает в работу верхнюю часть тела - руки, грудь, плечи; постоянно работают ноги, спина, брюшной пресс [171].

Следовательно, создавая специальными упражнениями мышечный корсет в области живота, включая в работу мышцы рук, плечевого пояса, туловища, ног, КГТ способствует улучшению работы грудной клетки. Дыхательная мускулатура обретает достаточную силу и выносливость и, прежде всего, мышцы, участвующие в выдохе. Больной учится дышать правильно, выполняя различные физические нагрузки, особенно в условиях динамических аэробных тренировок (правильное дыхание, когда в нем принимает участие вся дыхательная система - грудная клетка и диафрагма). Эти навыки переносятся в повседневную жизнь, позволяя уменьшать реакцию дыхания на различные стрессовые воздействия [143,158,196].

Важно подчеркнуть, что возникающие у больных с БА симптомы нарушения дыхания и компрессии сосудисто-нервного пучка (плечевого сплетения и подключичной артерии) могут сохраняться и после устранения обострения заболевания. Так, В.А. Епифанов отмечает у большинства пациентов выраженную эмоциональную лабильность, которая может быть связана не только со страхом перед приступами заболевания, но и с постепенно развивающейся гипоксической энцефалопатией. Показано, что использование длительных физических тренировок способствует восстановлению нарушенного равновесия между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, созданию правильных кортико-висцеральных взаимоотношений и положительным сдвигам в ее состоянии [72].

Особое значение представляют исследования, свидетельствующие, что умеренная физическая нагрузка препятствует развитию аллергической реакции немедленного типа независимо от возраста за счет иммунологической стадии, в частности, за счет снижения синтеза IgE-антител [26,98]. Т.е. механизмы КГТ являются средством профилактики аллергических заболеваний, протекающих по немедленному типу.

По данным Л.А. Матвеевой, Т.А. Шемякина адаптационные структурные изменения в условиях систематических аэробных нагрузок оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на показатели иммунитета, повышают устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды [69]. Следовательно, вместе с эффектом закаливания, средства КГТ являются механизмом профилактики интеркуррентных острых респираторных заболеваний, влияющих на частоту обострений БА.

Нельзя не отметить, что интегральной реакцией организма на все патофизиологические последствия обструкции дыхательных путей, включая нарушения функций мышечной, сердечно-сосудистой систем и психического состояния пациента, является снижение толерантности к физическим нагрузкам. Вынужденная гипокинезия детей с БА ведет к нарушению роста и развития, снижению функциональных возможностей организма и в дальнейшем ограничивает выбор профессии [77]. Это обосновывает необходимость КГТ и в постреабилитационный период.

В совокупности анализ литературы свидетельствует, что структурные изменения в организме, развивающиеся в процессе адаптации к дозированным физическим тренировкам создают основу для обоснования использования такой адаптации в методике КГТ с целью коррекции нарушений метаболизма, повышения функции внешнего дыхания и решения других медицинских, психолого-педагогических и социальных вопросов долговременной реабилитации детей с БА.

Опыт терапии БА у детей показывает, что кинезотерапия способствует улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц, формированию правильного стереотипа дыхания, улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности. Это приводит к увеличению функциональных показателей легких, снижению частоты обострений и количества госпитализаций.

У тренирующихся пациентов увеличивается мощность пороговой нагрузки, снижается кислородная стоимость единицы работы, вырастает значение максимального потребления кислорода и снижается его потребление при работе со стандартной интенсивностью, что отражает повышение толерантности к физической нагрузке.

Аэробные программы физических нагрузок способны играть роль дополнения стратегии лечения для контроля БА, препятствуют развитию аллергической реакции немедленного типа, оказывают нормализующее влияние на показатели иммунитета и сосудистый тонус при спастических реакциях, повышают устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды, являются фактором профилактики интеркуррентных острых респираторных заболеваний, влияющих на частоту обострений БА.

Адаптация детей с БА к повышенному двигательному режиму способствует совершенствованию нервной системы, приобретению возрастных навыков, реализации социальных аспектов реабилитации

Механизмы действия кинезо-гидрокинезотерапии отвечает основным принципам реабилитации: раннее начало, непрерывность, индивидуально-коллективный и комплексный характер программ.

КГТ реализует доступность и качество реабилитационных мероприятий, обеспечивает не только восстановление утраченных функций, но и дальнейшее возрастное развитие всех систем, включает коррекционно-воспитательные меры с направленностью на максимально полную адаптацию ребенка к окружающей обстановке и устранение социальной недостаточности.

Вместе с тем с развитием медицинской науки использование разнообразия двигательной активности в целях профилактики лечения и реабилитации заболеваний расширяется и обогащается, что требует клинико-физиологического обоснования средств и форм кинезотерапии, в частности для решения задачи максимального использования немедикаментозных методов лечения БА для снижения негативных последствий лекарственной терапии. В свою очередь, мы не встретили в литературе данных по влиянию КГТ на воспаление дыхательных путей, что наряду с оценкой функции внешнего дыхания и качества жизни, является критерием контроля заболевания. В связи с этим, анализ уровня маркеров воспаления дыхательных путей у детей с БА в течение года повышенного режима двигательной активности определил одну из задач наших исследований. Кроме того, эффективность реабилитационных мероприятий должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах. Пути оптимизации этих аспектов реабилитации детей с БА (требуют своего развития) раскрыты явно недостаточно, что также явилось задачей нашей работы.

В свою очередь обоснование механизмов действия КГТ разработанной методике потребовало оценку её эффективности.



2. Материалы, методы исследования и лечения

Работа выполнена в рамках плановых исследований Владивостокского филиала ФГБНУ «Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения и являлась самостоятельным фрагментом НИР.

В исследовании участвовали 93 ребенка, из них с бронхиальной астмой, находившихся на лечении в Городском аллерго-респираторном центре и на восстановительном лечении в лечебно-оздоровительном центре «Физкультурный Айболит» 63 ребенка и 30 практически здоровых детей. Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации (2000), на условиях добровольного информированного согласия родителей.

Критерием включения в исследование служил подтвержденный диагноз атопической БА легкой и средней степени тяжести; контролируемого и частично контролируемого течения; возрастной диапазон от 6 до 15 лет. При постановке диагноза БА руководствовались рекомендациям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [77].

Критериями исключения из наблюдения явилось наличие бронхиальной астмы тяжелой степени тяжести, пациенты с неконтролируемым течением патологического процесса, наличие острых заболеваний дыхательных путей и хронических заболеваний в стадии обострения, заболевания крови, онкологические заболевания.

2.1 Материалы исследования

При выполнении работы использовались данные индивидуальных «Медицинских карт больного», результаты пикфлоуметрии, компьютерной спирографии, данные по качеству жизни, оцениваемые по стандартизированному вопроснику для детей West A., French D., Chrstie M. (1995), русифицированный В.И. Петровым и И.В. Смоленовым (1998) [47,168].

Данные клинического осмотра вносились в карту, где отражались за год наблюдения - количество дней бронхообструкции, частота обострений БА, частота острых респираторных инфекций. Данные спирографии и пикфлоуметрии оценивались исходно и через 12 месяцев. Биохимические маркеры воспаления оксид азота (NO) и б-1 кислый гликопротеин (б-1КГП) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) и жидкости назального лаважа (ЖНЛ) исследовались исходно, через 6, 9, 12 месяцев.

2.2 Методы исследования

Клинико-лабораторные методы исследования

Клинико-анамнестические данные оценивались по специальной стандартизированной анкете международной программы исследования астмы и аллергии у детей (1998), включающей пoдpoбныe aнaмнecтичecкие дaнныe, динамику клинических симптомов, результаты дополнительных методов иccлeдoвания [112].

Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе ABACUS JUNIOR (Франция), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) на анализаторе СОЭ SRT10/II (Австрия), общий анализ мочи на анализаторе мочи Clinitek (Великобритания).

Клинико-функциональные методы исследования

Спирометрия важный способ оценки легочной функции у больных с

бронхиальной астмой. Спирометрические показатели позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких.

Оценка состояния функции внешнего дыхания (ФВД) у больных детей с бронхиальной астмой осуществлялась по следующим показателям:

1. ЖЕЛ - разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе;

2. ФЖЕЛ - разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха;

3. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за одну секунду является наиболее точным показателем при бронхиальной обструкции;

4. ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение показателей, объема форсированного выдоха за одну секунду и форсированной жизненной емкости легких;

Спирометрию проводили на спироанализаторе ST-95 FUKUDA (SANCYO, Япония). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с регистрацией кривой поток - объем выполняли по стандартной методике Кузнецова В.К. с соавт., (2001). Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наилучшим ОФВ1.

Характер и выраженность нарушений бронхиальной проходимости оценивали на основании должных величин, границ нормы и градаций отклонений от нее по данным Чучалина А.Г. 2009. [126]. Изменения показателей ФВД оценивали по разнице их значений до, и после реабилитации, выраженных в процентах от должной величины. Оценка показателей ФВД проводилась по степени их отклонения от должных значений.

Пикфлоуметрию проводили с помощью индивидуальных портативных пикфлоуметров Mini-Wright (фирмы Clement Clark Int., Англия), удовлетворяющих критериям Европейского респираторного общества и Американского торакального общества для всех уровней потоков выдыхаемого воздуха. При помощи пикфлоуметра определялась пиковая скорость выдоха (ПСВ), которая хорошо коррелирует со степенью бронхиальной обструкции [110].

Часто падение ПСВ наблюдается за несколько дней до появления симптомов, что позволяет заранее выявить обострение БА. Основное правило при проведении пикфлоуметрии заключается в необходимости сделать максимально быстрый, полный и резкий выдох. Выдох делается стоя или сидя. Из трех попыток фиксируется лучшее значение ПСВ. Нормальные значения ПСВ (л/мин) зависят от возраста пациента, его физического развития, у детей до 15 лет от их роста (табл. 1). Предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями

Таблица 1. Примерные значения нормы пикфлоуметрии у детей до 15 лет

Рост	91	99	107	114	122	130	137	145	152	160	168	175
Показатель, л/мин	100	120	140	170	210	250	285	325	360	400	440	480

Специальные методы исследования

Характеристика исследуемого материала

В качестве материала исследования проводили забор конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) и жидкости назального лаважа (ЖНЛ). КВВ получали методом Г.И. Сидоренко с соавт. [102]. Сбор КВВ проводили в положении «сидя» после тщательного 5-кратного полоскания полости рта кипяченой водой. Объем получаемого КВВ составлял 2 мл. Назальный лаваж получали путем промывания носовых ходов 2 мл забуференного физиологического раствора[115].

2Определение содержания метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа

Определение стабильных метаболитов оксида азота в КВВ и ЖНЛ производится согласно протоколу, утвержденному фирмой «Biogenesis» (Великобритания). Суммарный уровень метаболитов NO определяли спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грейса для нитрит-иона [199,200] и восстановления нитрит-иона кадмиевой пылью, импрегнированной медью. Уровень метаболитов NO выражали в мкмоль/л.

Определения альфа-1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа

Определение концентрации б1-кислого гликопротеина в КВВ и ЖНЛ проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов фирмы «Assaypro, St. Charles».

В основе метода лежит взаимодействие б1-КГП, содержащегося в КВВ и ЖНЛ, с моноклональным антителом к б1-КГП, иммобилизированным на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок). На первой стадии анализа б1-КГП, содержащихся в калибровочных и исследуемых пробах, связывается с антителами, иммобилизированными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии анализа иммобилизированный б1-КГП взаимодействует с теми же антителами, коньюгированными с стрептавидин-пероксидазой. Количество связавшегося коньюгата прямо пропорционально количеству б1-КГП в исследуемом образце. Концентрацию б1-КГП в КВВ и ЖНЛ определяли при длине волны 450 нм на спектрофотометре PowerWave фирмы Bio-Tek (США) по калибровочной кривой в нг/мл.

Иммунологические методы

Определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G, E в сыворотке крови проводили реактивами фирмы «ХемаМедика» методом иммуноферментного анализа согласно прилагаемой к наборам инструкции.

Параметры клеточного иммунитета определяли методом проточной цитофлуориметрии на цитометре BDFACScantoс использованием набора «BDMultitest 6-colorTBNK».

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся по методу Немова В.В., Попковой М.И., основанному на регистрации методом турбидиметрии результатов преципитации циркулирующих иммунных комплексов растворами ПЭГ, на иммуноферментном анализаторе STAT FAX 3200, США.

Для определения неспецифической резистентности организма исследовали функциональные возможности клеток моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР) и фагоцитарное число (ФЧ) изучали по методу Д.Н. Маянского с соавт. [70].

Методы лечения

Стандартная программа лечения детей с БА, включала: гипоаллергенный режим, диету, фармакотерапию по показаниям (муколитики, комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и ингаляционных в2 агонистов длительного действия, антилейкотриеновые препараты, ингаляционные в2 агонисты короткого действия по требованию).

2.3 Схема построения комплексной кинезотерапии (кинезо-гидрокинезотерапии) для детей с бронхиальной астмой

Разработанный нами метод долговременной реабилитации детей с БА строится из двух периодов по 45 минут. Первый период - кинезотерапия проводится в спортивном зале или на министадионе и состоит из вводного (подготовительного), основного и заключительного разделов. (табл. 2)

Таблица 2. Содержание и продолжительность разделов первого периода - кинезотерапии

Раздел занятия	Содержание раздела	Продолжительность раздела (мин)
Вводный	Разминка - общеразвивающие упражнения	10
Основной	Комплекс беговых упражнений	12
	Комплекс элементов спортивных игр	18
Заключительный	Самостоятельные игры или упражнения по выбору	5

В вводном разделе занятия организм подготавливается к активной мышечной работе. Для решения задач этого раздела используются разнообразные общеразвивающие упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц плечевого пояса, спины, брюшного пресса: круговые вращения руками (вперед, назад), сгибания и разгибания, туловища из различных исходных положений, стрейчинг («растяжки»), силовые упражнения - сгибания-разгибания рук из упора лежа («отжимания»), перемещения на руках по перекладине («обезьянки) и другие. Количество повторений каждого упражнения 6-8 раз (рис. 1,2 приложения).

Основной раздел занятия включает беговые упражнения перемежающиеся ходьбой в среднем темпе и элементы спортивных игр. Общее время бега с ходьбой 10-12 мин. Непрерывность бега в среднем темпе 2 мин, ходьбы -1 мин. Пульс поддерживается на уровне 120-150 уд/мин, что отвечает аэробному режиму работы. Ходьба сочетается с дыхательными упражнениями: удлиненным выдохом на 4-6 шагов и маховыми движениями прямых рук.

Для развития физических качеств и повышения эмоционального фона занятия включаются бег спиной и с вращениями туловища, бег по гимнастической скамейке с вытянутыми в стороны руками - «самолетики» (лицом и спиной в перед), скоростной бег на 40 м («перегонки»), прыжковые упражнения (рис. 1,2 приложения).

Второй период - гидрокинезотерапия включает подготовку к занятию в бассейне - 15 мин (переход, переодевания, душ), вводный раздел - разминку - плавание по заданию 10 мин, основной - специальные упражнения по обучению и совершенствованию основ комплексного плавания (кроль на груди, спине, брасс, баттерфляй) и комплекс упражнений с запланированным объемом и темпом плавательной нагрузки с помощью пенопластовых досок, а также контрольные заплывы - 25 мин, выполнение заданий под водой - 5 мин (подъем предметов со дна, плавание под водой), заключительный раздел - упражнения по выбору (плавание, ныряния, игры с мячом, водная горка) - 5 - мин. (табл. 3) (рис.? приложения). Затем дети принимают душ.



Таблица 3. Содержание и продолжительность разделов второго периода - гидрокинезотерапии

Раздел занятия	Содержание раздела	Продолжительность раздела (мин)
Вводный	Разминка - плавание по заданию	10
Основной	Комплекс упражнений с запланированным объемом и темпом плавательной нагрузки с помощью пенопластовых досок и самостоятельно. контрольные заплывы Упражнения под водой	30
Заключительный	Свободное плавание, ныряния, водная горка, душ	5

В каждом периоде занятий подсчитывается ЧСС и измеряется ПСВ. Прирост ЧСС на 60-70% от исходных показателей обеспечивает достижение тренирующего эффекта. Повышение ПСВ на 10 - 20% свидетельствует об адекватности лечебного воздействия применяемой физической нагрузки.

Для проведения гидрокинезотерапии требуется 25-ти метровый бассейн, а специалистам - дополнительные знания в объеме навыков и умений инструктора по плаванию. Занятия проводятся индивидуально - групповым методом. На дорожке бассейна наиболее оптимальна группа до11 человек.

Подробная методика изложена в приложении.

2.4 Клиническая характеристика детей с бронхиальной астмой

Обследовано 93 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем 9,63,4 лет). Из них 63 ребенка с атопической бронхиальной астмой (БА) и 30 практически здоровых детей сопоставимых по полу и возрасту.

Диагноз бронхиальной астмы выставляли согласно рекомендациям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» (2012) в зависимости от характерных анамнестических данных, клиники, специфического аллергологического обследования (СКП), клинического анализа крови, уровня общего сывороточного IgE, показателей спирографии, пикфлоуметрии[77].

Исходя из цели и задач работы дети были разделены на группы. Контрольную группу, составили 30 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 9,82,7 лет), с нормальной функцией внешнего дыхания, подтвержденной аналогичными клиническими и лабораторными методами обследования, не имеющие хронической бронхолегочной патологии и атопических заболеваний.

Первую группу сравнения (I) составили 30 детей с атопической бронхиальной астмой, получающие стандартную терапию (комбинированные ГКС и антилейкотриеновые препараты), соответствующую степени тяжести и течению заболевания. Вo 2-ю группу клинического наблюдения (II) вошли 33 ребенка с бронхиальной астмой, получающие стандартную медикаментозную терапию и комплекс кинезо-гидрокинезотерапии. (табл. 4).

Таблица 4. Распределение обследуемых детей по группам

Всего	Группа наблюдения (II)	Группа сравнения (I)	Контрольная группа, здоровые дети
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
93	100	33	35,4	30	32,3	30	32,3

Группу наблюдения и группу сравнения составили 54 мальчика (85,7%) и 9 (14,3%) девочек (табл. 5), из них в возрасте от 6 до 10 лет - 34 (54%), от 11 лет до 15 лет - 29 (46%) (табл. 6). Распределение обследуемых по тяжести заболевания представлено в таблице 7 легкая степень тяжести - 37 (58,7%), средняя - 26 (41,3%).

Таблица 5. Распределение обследуемых детей по полу

Группы наблюдения	Половые группы
	Всего	мальчики	девочки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Группа (I)	30	32,3	26	86,7	4	13,3
Группа (II)	33	35,4	28	84,8	5	15,2
Контрольная группа	30	32,3	23	76,7	7	23,3
Всего	93	100	77	82,8	16	17,2

Таблица 6. Возрастной состав обследуемых групп

Группы наблюдения	Возрастные группы
	Всего	6 - 10 лет	11 - 15 лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Группа (I)	30	32,3	17	56,7	13	43,3
Группа (II)	33	35,4	17	51,5	16	48,5
Контрольная группа	30	32,3	17	56,7	13	43,3
Всего	93	100	51	54,8	42	45,2

Таблица 7. Распределение обследуемых детей с БА по тяжести заболевания

Группы наблюдения	Тяжесть заболевания
	Всего	легкая	средней
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Группа (I)	30	47,6	23	76,6	7	23,4
Группа (II)	33	52,4	14	42,4	19	57,6
Всего	63	100	37	58,7	26	41,3

При оценке длительности заболевания установлено, что больше половины пациентов 60,3% имели БА в анамнезе более 2-х лет, при этом в 28,7% случаев длительность БА составляла более 5 лет, у 39,7% детей бронхиальная астма выявлена впервые (табл. 8).

Таблица 8. Распределение больных с БА по длительности заболевания

Группы наблюдения	Всего	До 1 года	Более 2-х лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Группа (I)	30	47,6	13	43,3	17	56,7
Группа (II)	33	52,4	12	36,4	21	63,6
Всего	63	100	25	39,7	38	60,3



Учитывая, что в развитии бронхиальной астмы имеют значение ряд факторов риска: наследственная предрасположенность, курение как активное, так и пассивное, частые респираторные инфекции, сенсибилизация к воздействию различных аллергенов проведен анализ распространения данных факторов у обследуемого контингента детей (табл. 9).

Таблица 9. Факторы риска в анамнезе у детей с бронхиальной астмой

Факторы риска	Дети с бронхиальной астмой (n=63)
	Всего	6-10 лет (n=34)	11 -15 лет (n=29)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Наследственная предрасположенность	32	50,8	18	52,6	14	48,3
Курение	пассивное	20	31,7	5	26,3	15	51,7
	активное	6	9,5	-	-	6	20,7
Ожирение	2	3,2	-	-	2	6,9
Респираторные инфекции	28	44,4	19	56,9	9	31,0
Вскармливание до 6 мес.	Грудное	48	76,2	27	78,9	21	72,4
	Исскуственное	15	23,8	6	17,6	9	31,0

Наследственная предрасположенность относится к значимым внутренним факторам риска развития БА [119,120,186]. В настоящем исследовании наследственную предрасположенность по БА имели 32 человек (50,8%).

Курение имеет огромное значение для развития БА у детей и является одним из сильнейших внешних факторов риска[77]. Среди обследуемых детей 41,2% подвергались воздействию табачного дыма. Из них пассивному курению подвергались 20 детей (31,7%), а 9,5% активно курили сами.

Респираторные инфекции, поражая дыхательные пути, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам, поэтому они также являются значимым внешним фактором риска возникновения БА [15,105,142,150]. Среди обследуемых пациентов частые респираторные инфекции наблюдались у 28 человек (44,4%).

Еще одним основным фактором риска является питание, в частности питание ребенка до года. Известно, что грудное молоко как постоянный источник IgA обладающий противоинфекционным действием и защищающим эпителий от повреждений респираторными вирусами является защитным фактором формирования аллергических заболеваний у младенцев. Риск развития БА значительно ниже у детей, находившихся на грудном вскармливании хотя бы до 4-х месяцев жизни[120]. Из обследуемых детей большая часть 48 (76,2%) находились на естественном вскармливании до 6 мес. На искусственном вскармливании находилось 15 (23,8%) детей, т.е. каждый четвертый ребенок.

Раннее искусственное вскармливание детей, имеющих наследственную предрасположенность, способствуют формированию пищевой сенсибилизации и развитию БА[77].

Выявление сенсибилизации у детей проводилось по данным кожных скарификационных проб (СКП), а также по данным СКП, зарегистрированных в амбулаторных картах детей. Анализ результатов по сенсибилизации (табл. 10) выявил преобладание повышенной чувствительности к пищевым 36 (57,1%), бытовым 33 (52,4%) и пыльцевым аллергенам 27 (42,9%).

Таблица 10. Сенсибилизация к аллергенам у детей с бронхиальной астмой

Вид аллергии	Дети с бронхиальной астмой
	6-10 лет (n=34)	11 -15 лет (n=29)	Всего (n=63)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пищевая	19	55,9	17	58,6	36	57,1
Бытовая	12	35,3	11	37,9	33	52,4
Медикаментозная	0	0	2	6,9	2	3,2
Пыльцевая	10	29,4	17	58,6	27	42,9
Химическая	0	0	1	3,4	1	1,6



Почти все обследуемых имели сопутствующие заболевания (табл. 11), среди которых лидировал аллергический ринит 49,2% заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 9,5% и дискинезия желчевыводящих путей у 20,6% детей.

Таблица 11. Сопутствующие заболевания у детей с бронхиальной астмой

	Дети с бронхиальной астмой
	6-10 лет (n=34)	11-15 лет (n=29)	Всего (n=63)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Атопический дерматит	3	8,8	2	6,9	5	7,9
Аллергический ринит	12	35,3	19	65,5	31	49,2
Заболевания ЖКТ	1	2,9	5	17,2	6	9,5
Дискинезия желчевыводящих путей	3	8,8	10	34,5	13	20,6
Прочие заболевания (ВСД, железодефицитная анемия)	2	5,9	1	3,4	3	4,7

В клиническом анализе крови у детей с БА отмечалось увеличение эозинофилов на 22% и лимфоцитов на 19%, также в анализе отмечалось появление базофилов, что характерно при аллергических реакциях.

Основной целью терапии астмы считается улучшение здоровья пациента путем контроля над симптомами заболевания, поддержания функции внешнего дыхания на оптимальном уровне, а также повышение качества жизни. При лечении детей с БА улучшение качества жизни является одной из основных задач. Данные по качеству жизни, оценивались по стандартизированному вопроснику для детей West A., French D., Chrstie M. (1995), русифицированный В.И. Петровым и И.В. Смоленовым (1998) [47].

Методика состоит из двух форм опроса: Форма В для детей 6-10 лет, форма С. из 31 вопроса предназначена для детей 11-15 лет.

Форма В состоит из 28 вопросов разделена на два раздела: 1) содержит вопросы, касающиеся повседневной активности ребенка, качество активной физической его деятельности и качество пассивной жизни.; 2) вопросы второго раздела характеризуют течение астмы и выделяют шкалу дистресса т.е. самочувствие ребенка в период кашля, одышки и шкалу субъективной тяжести астмы - это вопросы о частоте своих симптомов.

Форма С. из 31 вопроса, разделенных на 5 шкал: 1) дистресс; 2) тяжесть астмы; 3) реактивность; 4) качество активной жизни; 5) качество подростковой жизни.

Дистресс характеризует ощущение симптомов астмы, а также социальные ситуации, в которых астма может оказывать стрессирующее влияние.

Оценка тяжести отражает частоту симптомов и субъективное ощущение тяжести заболевания.

Шкала Реактивности содержит вопросы о степени зависимости респондентов от факторов окружающей среды, провоцирующих развитие симптомов астмы, и о необходимости применения лекарственных средств.

Качество активной жизни характеризует физическую активность и удовлетворение от занятий физкультурой, спортом, игр, прогулок на свежем воздухе и включает вопросы о частоте участия в данных видах активности.

Качество подростковой жизни определяет степень вовлечения молодых людей в типичную для данного возраста социальную активность в коллективе сверстников.

При анкетировании детей с БА в начале программы реабилитации установлено ограничение качества активной и подростковой жизни по отношению к подросткам контрольной группы, которое было пропорционально возрастанию степени тяжести БА, а также уровню дистресса (рис. 1).



Рис. 1. Качество жизни детей с бронхиальной астмой

2.5 Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 6.1» (серия 1203С для Windows). Проверку нормальности распределения осуществляли с применением критерия Колмогорова-Смирнова [96]. Для обработки полученной информации использовали: расчет среднего - М, стандартной ошибки среднего - m, стандартного квадратичного отклонения - .

Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: Вилкоксона (В), U-критерий Манна-Уитни (М-У)

Анализ связей различных показателей проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05 [101].



3. Оценка активности аллергического воспаления и функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Для оценки клинико-иммунологического статуса, активности аллергического воспаления и нарушений функции внешнего дыхания в период ремиссии обследовано 63 ребенка с БА легкой и средней степенью тяжести.

3.1 Клинико-иммунологический статус детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

С целью анализа клинических особенностей течения БА легкой и среднетяжелой степени тяжести у детей разных возрастных групп в период ремиссии рассматривались показатели анамнеза заболевания, представленные в табл. 12:

Таблица 12. Исходные данные анамнеза заболевания детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

	Дети с бронхиальной астмой
	Легкая БА	Среднетяжелая БА
	6-10 лет (n=18)	11-15 лет (n=19)	6-10 лет (n=16)	11-15 лет (n=10)
число обращений к аллергологу	5,9± 0,73	5,3± 0,39	6,7± 0,61	6,9± 0,63
число обострений предыдущ. год	4,35±0,55	3,48±0,93	6,48±0,52	4,48±0,65
число дней каждого обострения	6,78±2,14	5,82±2,72	8,75±2,92	9,0±1,5
число поступлений в больницу	0	0	0,44±0,40	0,2±0,18
кол-во дней проведенных в больнице	0	0	12,53±3,36	14,53±1,36
число вызовов СМП	0	0	3,2± 0,56	0,44±0,17
Заболеваемость ОРВИ	3,04±1,06	2,1±0,43	3,6±0,38	1,5±0,34



Результаты первичного обследования показали, что число обращений к аллергологу за последний год у детей с БА разной степени тяжести во всех возрастных группах составило в среднем 6,2±0,59 случаев. При этом у детей 11-15 лет с заболеванием средней тяжести отмечались наиболее частые обращения к специалисту (6,9±0,63). Наименьшее число обращений к аллергологу (5,3± 0,39) наблюдалось среди детей с легкой БА такого же возраста.

Большее количество обострений заболевания за год наблюдалось у детей со средней тяжестью БА в возрасте до 10 лет (6,48±0,52), наименьшее - в группе 11-15 лет с легким течение БА (3,48±0,93).

Число дней каждого обострения БА было больше у детей 11-15 лет со среднетяжелым течением заболевания (9,0±1,5), из них 34,6% требовали госпитализации. Наиболее низкий этот показатель наблюдался в той же возрастной группе пациентов с легким течением БА (5,82±2,72 дней обострений). Данные обострения госпитализации не требовали.

Продолжительность стационарного лечения у детей со среднетяжелым течением заболевания 11-15 лет составила 14,53±1,36 дней/год, в возрасте 6-10 лет - 12,53±3,36 дней/год.

Детям с легкой БА вызовы неотложной медицинской помощи и госпитализации не требовались. Пациенты со среднетяжелой БА 11-15 лет нуждались в вызовах скорой медицинской помощи за год в 30% случаев, в возрасте 6-10 лет в 43,7%.

Многочисленными исследованиями установлено, что острые респираторные вирусные инфекции могут приводить к обострениям и неконтролируемому течению БА [39,83,89,91,139]. В нашем исследовании сопоставление частоты ОРВИ и обострений БА за прошедший год показало, что каждая ОРВИ вызывала обострение БА преимущественно в осеннее-зимний период. Бомльшая заболеваемость ОРВИ наблюдалась в младшей возрастной группе со среднетяжелым заболеванием (3,6±0,38), реже ОРВИ болели старшие дети со средней тяжестью БА (1,5±0,34).

Патогенетическую основу воспалительного процесса при БА в значительной мере определяют иммунные механизмы. Для оценки иммунологического статуса детей с БА в период клинической ремиссии исследовались показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета (табл. 13).

Таблица 13. Показатели иммунного статуса обследованных детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Показатели	Дети с БА легкой (M+m), (n=37)	Дети с БА среднетяжелой (M+m), (n=26)	Дети контрольной группы (M+m), (n=30)
Лейкоциты, г/л	*6,80,7	*8,70,9*	5,60,8
Лимфоциты, %	31,22,3	33,22,8	29,01,7
CD3+, %	74,81,7	78,21,8*	68,01,3
CD3+CD4+, %	52,32,9	56,33,4*	48,12,8
CD3+CD8+, %	19,23,8*	17,23,8*	24,52,6
CD4+/CD8+	2,720,08*	3,270,3*	1,80,04
CD19+, %	19,21,1	21,20,8	15,22,1
CD16+CD56+, %	9,51,2*	9,21,7*	12,12,3
ФАН, %	59,41,4	*43,41,2*	62,51,3
IgA, г/л	1,360,07	1,260,09*	1,510,11
IgM, г/л	1,220,04	1,210,02	1,230,09
IgG, г/л	9,10,12	8,40,09	8,90,15
IgE, ME	203,431,6**	220,838,1**	84,69,04

Примечание: * до значения - значимые различия между группами (р<0,05)

*после значения - значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ** - (р<0,001)

Анализ иммунологических показателей у детей с разной степенью тяжести выявил, что достоверные различия отмечаются только по содержанию лейкоцитов (p<0,05). У детей с легким течением БА уровень лейкоцитов наблюдался в 1,3 раза ниже, чем со среднетяжелой степенью заболевания. По остальным показателям клеточного (лимфоцитам, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+/CD8+, CD19+, CD16+CD56+) и гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG, IgE) выраженных различий между пациентами с разной степенью тяжести БА не обнаружено.

Сравнение иммунологических показателей с контрольной группой показало увеличение количества лейкоцитов в 1,5 раза (p<0,05) в случаях среднетяжелой БА. В группе с легким течением заболевания, значимых различий в количестве лейкоцитов по отношению к здоровым детям не наблюдалось.

При средней тяжести заболевания выявлено повышение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+CD4) в 1,2 раза (p<0,05) и снижение в 1,4 раза (p<0,05) количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8) по отношению к контрольной группе. У детей с легкой БА содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+CD4) значимо не отличалось от контроля (p>0,05). В тоже время количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8) снижалось в 1,2 раза (p<0,05).

Иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8 оценивается в сопоставлении с фазой иммунного ответа. В период разгара и стихания клинических проявлений иммунорегуляторный индекс достигает высоких значений за счет большого процентного содержания Т-хелперов. В период реконвалисценции значение индекса уменьшается в связи с нарастанием уровня CD8+ Т-клеток. Изменения в такой закономерности говорит о неадекватности иммунной реакции и о возможности хронизации процесса. В нашем исследовании иммунорегуляторный индекс был повышен в 1,5 раза (p<0,05) у детей с легкой БА, и в 1,8 раз (p<0,05) со среднетяжелой БА, что подтверждало нарушения в иммунном статусе характерные для аллергических реакций.

Количество NK-клеток, обладающих цитотоксической функцией и способных разрушать различные клетки-мишени, было снижено как при легкой, так и при среднетяжелой БА на 21% (p<0,05) и 24% (p<0,05) соответственно.

При оценке гуморального звена иммунитета выявлены некоторые особенности. Так у детей со средней тяжестью БА IgA, препятствующий проникновению вирусов в организм через слизистые оболочки, был снижен в 1,2 раза (p<0,05) по сравнению с контролем. Уровень IgE, антитела которого участвуют в развитии аллергической реакции, был повышен в 2,5 раза (p<0,01) у больных со среднетяжелой БА и в 2,4 раза (p<0,01) - с легкой БА по сравнению с контролем. Существенных отличий по содержанию IgM и IgG между группами не выявлено.

Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов, отражающих противоинфекционные возможности организма, показал, что в группе со средней тяжестью заболевания ФАН снижена на 30% относительно контроля (p<0,05) и на 27% (p<0,05) была ниже у детей с легкой БА.

Таким образом, оценка показателей клеточного и моноцитарно-макрофагального звена иммунитета у детей с БА в период ремиссии выявила существенные различия по отношению к контрольной группе здоровых детей, что характеризовалось повышением иммунорегуляторного индекса, снижением NK-клеток и ФАН.

Установлены особенности гуморального звена иммунитета, сопровождающиеся повышением синтеза IgE и снижением IgA.

Полученные результаты оценки показателей иммунного статуса, свидетельствуют о наличии воспалительного процесса у детей с БА легкого и среднетяжелого течения в стадии клинической ремиссии.

3.2 Состояние функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Исследование ФВД является основным критерием оценки состояния больного с БА. Для анализа функции внешнего дыхания использовали компьютерную спирографию, по которой оценивали процентные показатели от должной величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПСВ методом пикфлоуметрии.

При оценке ПСВ выявлена общая закономерность, которая выражалась в том, что исходные показатели были ниже нормы у всех обследуемых, но имели разную степень выраженности. Так у 43% детей данный показатель составил больше 80% от должных величин, в 31% случаев - более 70%, в 26% - больше 60%. (рис. 2)

Рис. 2. Показатели пикфлоуметрии у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

По данным компьютерной спирографии у детей с БА легкой степени тяжести показатели бронхиальной проходимости, по отношению к контрольной группе, в среднем по группам сравнения были снижены незначительно и находились в пределах допустимой нормы (табл. 14). У детей 6-10 лет с БА средней степени тяжести отмечались нарушения бронхиальной проходимости легкой степени (ОФВ1 73,66, 72,41-75,89) (р<0,05), в группе 11-15 лет умеренные нарушения (ОФВ1/ФЖЕЛ 68,0, 66,2-72,1) (р<0,05) значимо отличающиеся от контрольной группы. Объемные показатели существенно отличались от группы контроля у детей младшей группы со среднетяжелой БА и старшей возрастной группы с легкой БА.



Таблица 14. Показатели вентиляционной функции легких у обследуемых детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести (Ме, X₂₅-X₇₅)

	Дети с бронхиальной астмой (n=63)	Контрольная группа (n=30)
	Легкая БА	Среднетяжелая БА
	6-10 лет (n=18)	11-15 лет (n=19)	6-10 лет (n=16)	11-15 лет (n=10)	6-10 лет (n=17)	11-15 лет (n=13)
ЖЕЛ, %	97,28 (95,3-98,37)	93,40 (90,56-96,34)	80,33 (78,54-82,7)*	94,6 (91,71-95,8)	97,3 (94,9-98,7)	98,0, (95,9-99,9)
ФЖЕЛ, %	98,71 (96,9-99,8)	81,0 (79,6-93,5)*	84,0 (83,1-85,9)*	93,6 (91-94,8)	99,1 (97,2-101,9)	100,3 (96,9-102,3)
ОФВ1, %	96,0 (94,7-97,9)	78,33 (76,9-80,0)*	73,66 (72,41-75,89)*	75,6 (72,9-76,8)	94,2 (93-97,8)	93,7 (91,9-95,2)
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	85,28 (83,9-87,9)*	81,13 (79,8-83,9)	77,7 (75,9-79,6)*	68,0 (66,2-72,1)*	90,7 (87,4-92,8)	89,5 (86,2-90,7)

Примечания: * - статистически значимые различия по отношению к контрольной группе по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05

Для определения степени нарушений ФВД, кроме исследования средних показателей спирографии, оценивалось распределение пациентов по уровню изменения вентиляционной способности легких.

На рис. 3 видно, что у 45% детей с БА выявлены нормальные показатели ФВД, в 28% случаях - легкие нарушения вентиляционной способности по обструктивному типу, в 27% - умеренные нарушения (рис. 3).



Рис. 3. Распределение детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести по степени нарушения вентиляционной способности

3.3 Содержание биомаркеров воспаления дыхательных путей в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Для оценки аллергического воспаления дыхательных путей использовано определение метаболитов оксида азота и содержание белка острой фазы воспаления альфа-1 кислого гликопротеина в КВВ и ЖНЛ.

Уровень NO в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Повышенное содержание NO считают наиболее ранним и достоверным признаком воспаления респираторной системы. Учитывая простоту и доступность использования этого маркера для мониторинга воспалительного процесса у детей с БА, в работе он использован в качестве диагностического критерия.

В результате исследования метаболитов NO в конденсате выдыхаемого воздуха у детей 6-10 лет установлено, что уровень NO при бронхиальной астме превышал показатели практически здоровых детей в 2,4 раза (р<0,05) с легкой БА и в 3 раза (р<0,05) - со среднетяжелым заболеванием (табл. 15).



Таблица 15. Показатели содержания метаболитов оксида азота в КВВ и ЖНЛ у детей 6 -10 лет детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести, мкМ/л, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Группы сравнения	КВВ	ЖНЛ
Контрольная группа (n=17)	2,82 (2,74-2,9)	2,56 (2,52-2,61)
Дети с БА	Легкая (n=18)	6,7 (6,64-6,91)*	7,61 (7,55-7,83)*
	Среднетяжелая (n= 16)	8,38 (8,34-8,69)*#	8,2 (8,1-8,51)*

Примечания: * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

# - статистически значимые различия между группами по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

Анализ содержания NO в КВВ у детей 6-10 лет с разной степенью тяжести заболевания показал, что при БА легкой степени маркер воспаления на 20% ниже, чем при среднетяжелой форме (р<0,05).

Для оценки степени воспаления дыхательных путей при БА может быть использована и жидкость назального лаважа. Этот неинвазивный метод удобен при мониторинге воспаления у детей младшего возраста, у которых трудно получить конденсат выдыхаемого воздуха. Так как гистологическое строение слизистой носа сходно со строением слизистой нижних дыхательных путей, то воспалительные изменения верхних дыхательных путей могут отражать состояние эпителия бронхов и служить дополнительным диагностическим критерием [162,198].

Исследования маркеров воспаления в ЖНЛ выявило, что уровень метаболитов оксида азота в ЖНЛ у детей 6-10 лет с легкой степенью тяжести БА превышал показатели контрольной группы в 3 раза (р<0,05), при средней степени - в 3,2 раза (р<0,05).