Обоснование кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации бронхиальной астмы у детей

Патофизиологические механизмы хронического воспаления при бронхиальной астме и биологические маркеры в оценке воспаления дыхательных путей. Роль лечебной физкультуры в реабилитации детей с данным заболеванием, основные средства и формы кинезотерапии.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 31.03.2018
Размер файла 569,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

кинезиотерапия бронхиальный астма реабилитация

Актуальность проблемы. В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается актуальной проблемой в педиатрии, обусловленной прогрессирующей распространенностью до 19% в структуре болезней органов дыхания и ростом инвалидизации детей, составляющей до 87,4% [11,93].

Несмотря на достигнутые успехи, в педиатрической практике сохраняется особый интерес к поиску неинвазивных методов диагностики активности воспалительного процесса респираторной системы и оценки эффективности проводимого лечения БА [39,86,108,133]. При наличии большого выбора средств фармакотерапии БА, остаются открытыми вопросы коррекции таких патогенетических звеньев заболевания как хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, иммунные и функциональные нарушения [77]. Результаты проводимого длительного медикаментозного лечения БА не всегда удовлетворяют врача, пациента и его родителей. Наблюдается увеличение частоты аллергических и побочных реакций на лекарственные средства, формирование резистентности к различным препаратам [27,90,97]. Это обусловливает необходимость разработки и рационализации методов лечения, реабилитации, и профилактики данной патологии, направленных на нивелирование активности воспаления и связанных с ним функциональных нарушений.

Для достижения и поддержания контроля над симптомами астмы в комплексе с медикаментозной терапией, сегодня широко используют немедикаментозные методы лечения, которые положительно влияют на течение БА, оказывают гипосенсибилизирующее, спазмолитическое, бронхорасширяющее действие, повышают общую сопротивляемость организма и толерантность к гипоксии [4,29,38,80,131].

Существенное место в немедикаментозном лечении детей с БА в ранний период восстановительных мероприятий отводится лечебной физкультуре (ЛФК) [12,40,54,72,129]. При этом следует учитывать, что использование ЛФК по общепринятой методике в долговременной реабилитации детей с БА недостаточно для восстановления физической работоспособности, толерантности к физической нагрузке и повышения общебиологической резистентности организма. ЛФК не может решать генеральную задачу этапа реабилитации - мобилизация функциональных резервов необходимых при БА и быстрейшее возвращение ребенка в нормальную социальную среду. [6,7,77]. В современных условиях прогрессирующей распространенности БА реабилитация требует новых ориентиров и направлений [77,194,196,206].

Перспективным в этом направлении является предлагаемая нами методика кинезо-гидрокинезотерапии, охватывающая различные элементы видов спорта, включая дозированное плавание с гипоксическими упражнениями на задержке дыхания в воде в качестве реабилитационных факторов. Это потребовало обоснования и оценки эффективности разработанной методики.

Цель исследования

Научно обосновать, и оценить эффективность кинезо-гидрокинезотерапии в долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой.

Задачи

1. Оценить активность аллергического воспаления по уровню оксида азота и б-1 кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с БА разной степени тяжести.

2. Изучить клинико-функциональное состояние и качество жизни детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести.

3. Разработать методику долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой с использованием кинезо-гидрокинезотерапии (КГТ).

4. Изучить клинико-функциональную эффективность кинезо-гидрокинезотерапии у детей с БА разной степени тяжести при долговременной реабилитации.

5. Оценить влияния кинезо-гидрокинезотерапии на качество жизни детей с БА разной степени тяжести.

Научная новизна

В работе впервые установлена различная активность аллергического воспаления респираторной системы по уровню оксида азота и альфа -1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с БА легкой и средней степени тяжести.

Впервые разработана и обоснована методика долговременной реабилитации детей с БА разной степени тяжести, включающая кинезотерапию (элементы легкой атлетики, спортивных игр, общеразвивающие упражнения) и гидрокинезотерапию (дозированное комплексное плавание с гипоксическими упражнениями на задержке дыхания в воде). Эффективность противовоспалительного действия кинезо-гидрокинезотерапии, в течение 12 месяцев у детей с БА легкой и средней степени тяжести проявляется в достоверном снижение уровня б - 1КГП и оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

Доказано повышение функции внешнего дыхания при использовании КГТ у детей с БА в долговременной реабилитации, проявляющееся увеличением ОФВ1 на 17%, ОФВ1/ФЖЕЛ - на 10%, ЖЕЛ на 12%, ФЖЕЛ на 10%, при легкой степени тяжести; у детей с БА средней степени тяжести показатель ОФВ1 возрос на 20%, ОФВ1/ФЖЕЛ - на 16%, объемные показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились на 18% и 13% соответственно.

Впервые установлена высокая клиническая эффективность кинезо-гидрокинезотерапии в течение 12 месяцев у детей с БА легкой и средней степени тяжести, характеризующаяся уменьшением симптомокомплекса БА, снижением заболеваемости ОРВИ в 3,0 раза, количества приступов бронхообструкции в 4,0 раза, потребности в бронхолитиках в 4,7 раза, длительности обострений в 2,3 раза, числа обращений к врачам в 2,5 раза, вызовов скорой медицинской помощи и приступов, требующих госпитализаций до 0. Доказано повышение качества жизни детей с бронхиальной астмой, с применением кинезо-гидрокинезотерапии в период долговременной реабилитации и возможной оценки эффективности физической реабилитации маркерами воспаления.

Материалы наших исследований дают новые данные в достижении и поддержании контроля заболевания, повышения качества жизни пациентов с БА средствами кинезо-гидрокинезотерапии и в усиленно развивающиеся исследования диагностики неинвазивными (безопасными) методами активности воспаления бронхолегочной системы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с бронхиальной астмой увеличение степени тяжести заболевания, сопровождается повышением уровня оксида азота и альфа -1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

2. Включение кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитацию детей с бронхиальной астмой легкой и средней степенью тяжести способствует снижению воспаления дыхательных путей и увеличению функции внешнего дыхания.

3. Предлагаемая методика кинезо-гидрокинезотерапии в долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой улучшает клиническое течение заболевания и повышает качество жизни пациентов.

Научно-практическая значимость работы.

Научная новизна полученных данных подтверждена положительным решением о выдаче патента от 5.11.2015 г. заявка №2014141497/14. Авторы Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н. Название изобретения: «Способ немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой».

В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практику новый метод долговременной реабилитации детей с БА легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с применением кинезо-гидрокинезотерапии, который способствует более быстрому снижению воспаления в воздухопроводящих путях, повышает функцию внешнего дыхания, уменьшает частоту обострений и интеркуррентных ОРВИ, позволяет максимально использовать немедикаментозное лечение, снижающее объемы, длительность и негативных последствия лекарственных препаратов. Внедрение метода кинезо-гидрокинезотерапии вносит существенный вклад в стратегию достижения и поддержания контроля заболевания, повышает качество жизни пациентов, оптимизирует образовательные программы, легко доступен, не приводит к каким-либо осложнениям, хорошо сочетается с другими видами терапии.

Предложенный метод может быть рекомендован в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой и часто болеющим острыми респираторными заболеваниями.

Разработанная методика кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с БА внедрена в практику ЛОК «Физкультурный Айболит» г. Владивостока. Медицинская технология «Метод кинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой» рекомендована для включения в комплексные лечебно-профилактические программы медицинских центров реабилитации и санаторно-курортных учреждений Приморского края. Результаты исследования используются при обучении врачей факультета повышении квалификации и обучении студентов на кафедре «Медицинской реабилиталогии и спортивной медицины» Тихоокеанского государственного медицинского университета, а также слушателей Дальневосточного федерального университета по направлению «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья»

Степень достоверности и апробация результатов

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2010, 2012); IV Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (Владивосток 2010 г.); Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012 г.); V съезда врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, (Благовещенск 2013); I региональном съезде реабилитологов Дальнего Востока «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2013), Международной научно-практической конференции «Детство и семья в современном мире» (Владивосток 2012); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания Романовского института физических методов лечения» Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии» (Ялта, 2014); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы профилактической и восстановительной медицины» (Владивосток, 2014); XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2014); заседании общества физиотерапевтов Приморского края (Владивосток, 2014); VII Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2015); V Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов» Современная российская наука глазами молодых исследователей» (Красноярск, 2015); лабораторном заседании НИИ МКВЛ (Владивосток, 2015).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработана медицинская технология «Метод кинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой» (Владивосток, 2014). Получены свидетельства о государственной регистрации базы данных №2012620912 «Влияние гидрокинезотерапии на качество жизни и показатели воспаления дыхательных путей у детей с атопической бронхиальной астмой» (от 10.09.2012) и №2014621310 «Показатели аллергического воспаления и функции внешнего дыхания у детей с атопической бронхиальной астмой» (от 15.09.2014); заявка на изобретение №2014141497/14 «Способ немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой» решение о выдаче патента от 5.11.2015 г.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в участии разработки методики, организации исследования и рандомизации групп больных, сборе научного материала, анкетировании детей, ведение и наблюдение пациентов в динамике, проведении занятий кинезо-гидрокинезотерапии. Автором изучена научная литература по теме исследования, формировалась база данных, проведена интерпретация и статистическая обработка полученных результатов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками; состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 139 отечественных и 75 иностранных авторов, приложения.

1. Актуальные вопросы патогенеза и восстановительного лечения бронхиальной астмы (обзор литературы)

1.1 Патофизиологические механизмы хронического воспаления при бронхиальной астме и биологические маркеры в оценке воспаления дыхательных путей

Бронхиальная астма является воспалительным заболеванием дыхательных путей, развивающимся вследствие взаимодействия различных клеток и медиаторов воспаления, действующих на определенном генетическом фоне и в результате взаимодействия различных факторов внешней среды [28,77,82, 120,132].

Результатом многочисленных исследований последних лет стало понимание трех основных аспектов патофизиологии бронхиальной астмы: аллергического воспаления, бронхиальной гиперреактивности и ремоделирования дыхательных путей [1,28,52,119,178].

При БА воспаление охватывает всю респираторную систему, при этом воспаление средних бронхов является главной отличительной чертой данного заболевания и характеризуется гиперсекрецией слизи, гиперемией и отеком слизистой оболочки, сужением просвета бронхов [15,28,39,161]. При морфологическом исследовании биоптатов обнаруживают десквамацию эпителия, гиперплазию бокаловидных клеток, утолщение базальной мембраны вследствие отложения в ней коллагена, инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев эозинофилами и лимфоцитами, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой оболочки, гипертрофию мускулатуры стенки. Воспаление носит персистирующий характер и сохраняется в интервалах между обострениями. Корреляция между тяжестью астмы и выраженностью воспаления в настоящее время не установлена [1,76].

Современные знания позволяют условно разделить аллергическое воспаление на четыре этапа:

- активация клеток-эффекторов (тучных клеток, эозинофилов, базофилов) при связывании аллергена с IgE, фиксированным на мембране посредством Fc эпсилон рецепторов 1 и 2 типа (FceRl, 2), а также под действием других механизмов. Следствием этой активации является высвобождение медиаторов воспаления и других активных веществ

- индуцированная химокинами и другими медиаторами миграция клеток воспаления в стенку бронхов;

- инфильтрация стенки бронхов Т - лимфоцитами, дендритическими клетками, синтез цитокинов, способствующих выживанию клеток в очаге воспаления и их контакту с резидентными клетками бронхов;

- осуществление эффекторных функций (гиперпродукция слизи, апоптоз эпителиальных клеток, ремоделирование бронхов) [77].

Следует отметить, что структурные изменения (ремоделирование) в дыхательных путях являются одним из основополагающих аспектов патогенеза бронхиальной астмы. Гипертрофия гладких мышц, утолщение базальной мембраны, отложение коллагена, изменение соотношения эпителиальных и бокаловидных клеток в пользу последних, дисбаланс протеаз и анти-протеаз и неоангиогенез в значительной степени специфичны для БА [53.]. Ремоделирование обнаруживается у больных БА всех степеней тяжести и практически всех возрастных групп, включая детей дошкольного возраста. Оно является не только непосредственным следствием циклов повреждения и репарации при аллергическом воспалении, но и независимым фактором, участвующим в патогенезе БА и в поддержании воспаления [28,64,77].

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) является характерным признаком астмы и определяется как уменьшение проходимости дыхательных путей в основном за счет выраженного бронхоспазма в ответ на неспецифические стимулы. Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов при ремоделировании дыхательных путей является одним из патогенетических компонентов БГР при астме. Другим механизмом БГР является повреждение и апоптоз эпителия, приводящий к «оголению» нервных окончаний. Однако нередко БГР предшествует диагнозу БА и, следовательно, имеет независимые от ремоделирования механизмы развития, включая генетическую предрасположенность [1,39, 84].

Таким образом, современная медицина определяет патогенез бронхиальной астмы как хронический антигенспецифический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, вызывающий развитие обструкции и усиление гиперреактивности бронхов. Это приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля [28,149,184]. Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что ведет к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей [63,77,92,132,141].

В патогенезе бронхиальной астмы принято выделять три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую [92,120,139]. В иммунологическую стадию происходит сенсибилизация, выработка антител при повторном контакте с антигеном. В патохимической стадии из тучных клеток выделяются биологически активные вещества - медиаторы воспаления (кинины, гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены, простагландины, ацетилхолин). Патофизиологическая стадия обусловлена повреждающим действием биологически активных веществ и нарушением функций систем организма. Результатом этого является возникновение клинических признаков заболевания, проявляющегося всем симптомокомплексом бронхиальной астмы (экспираторное диспноэ, дыхательная недостаточность, сухой непродуктивный кашель, метаболический ацидоз) [77].

Значительное место в патогенезе БА занимает функциональное состояние коры надпочечников. Известно, что глюкокортикоиды, синтезирующиеся в надпочечниках, обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием [134]. Установлено, что врожденной недостаточности коры надпочечников у больных БА нет, однако имеет место ее функциональная дезорганизация. Изменения функционального состояния коры надпочечников в различные периоды носят фазовый характер. Приступ удушья, являясь по существу стрессовой ситуацией, приводит к усилению функциональной активности коры надпочечников и повышенному выделению глюкокортикоидов. Эта фаза называется «фаза мобилизации». В послеприступном периоде наблюдается «фаза торможения», выражающаяся в значительном снижении функциональной активности коры надпочечников. В межприступном периоде происходит постепенная нормализация функции коры надпочечников - «фаза восстановления» [61,77,119].

В последние десятилетия все большее внимание в патогенезе БА уделяется воспалению. Ведется активный поиск биологических маркеров, позволяющих оценивать активность воспалительного процесса, что важно для диагностики и оценки эффективности лечения заболевания.

«Биологические маркеры - это количественно определяемые биологические параметры, которые как индикаторы определяют здоровье, риск заболевания, эффекты окружающей среды, диагностику заболевания, метаболические процессы, эпидемиологию и т.д.» [27].

Для определения бронхиального воспаления у детей особый интерес представляют неинвазивные методы, в частности определение маркёров бронхиального воспаления в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), позволяющие оценить морфофункциональное состояние респираторной системы. [135,170]. Чувствительными маркерами активности воспаления дыхательных путей в КВВ являются уровень NO, белка острой фазы Ь-1-кислого гликопротеина (АКГ), концентрации натрия, калия и кальция, пероксида водорода, активности нейтрофильной эластазы, протеиназы 3 и катепсина G, определение которых можно использовать для оценки выраженности воспаления и эффективности проводимого лечения [13,76,146,148,193].

В качестве одного из наиболее информативных маркеров рассматривается оксид азота (NO) - химическое вещество, которое является одним из важнейших биологических медиаторов человека, непрерывно продуцируемое большинством тканей организма [64,67]. В частности, NO выделяется в дыхательных путях и обнаруживается в выдыхаемом воздухе. Его концентрация особенно значительно повышается в случае воспаления дыхательных путей, характерного для бронхиальной астмы [34,42,69,166,172,209].

При исследовании NO в КВВ у детей с бронхиальной астмой установлено, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме возрастает в зависимости от тяжести и периода заболевания и является ранним маркером обострения заболевания [13,21,82,117,194,197]. Мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе позволяет объективно оценить эффективность базисной противовоспалительной терапии БА [35,64,78,209].

Определенный интерес в оценке воспаления дыхательных путей при БА вызывает альфа 1-кислый гликопротеин (АКГ). АКГ или орозомукоид относится к белкам острой фазы, играющим важную роль в процессах адаптации иммунной системы к стрессорным воздействиям [64]. АКГ присутствует в плазме человека в концентрации около 1 мг/мл (650±215 мкг/мл) (реактант острой фазы воспаления). Орозомукоид является природным иммуномодулирующим агентом, присутствующим в сыворотке периферической крови, как у здоровых людей, так и при различных патологических состояниях [43,176,183,198]. Повышение концентрации белка оказывает протективное действие и способствует ограничению патологического процесса [44,64]. Такое влияние объясняется широким спектром биологических свойств АКГ: способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов, образовывать комплексы со многими лекарственными средствами, гормонами и пептидами [145], взаимодействовать с фосфолипидами мембран [183]. Его содержание в крови возрастает в острой фазе воспаления в 5 - 50 раз. Повышение содержания белка в сыворотке крови описано при бронхиальной астме [152], пневмонии [64].

Изучение АКГ в конденсате выдыхаемого воздуха у больных с БА выявило наибольшее повышение его концентрации в 1,5 и 2 раза при тяжелом и среднетяжелом приступе заболевания. Максимальную индукцию секреции белка в приступном периоде связывают с активным синтезом цитокинов с одной стороны и использованием ГКС для купирования астмы с другой [67]. IL-1, IL-6, TNFб индуцируют небольшое количества белка, а глюкокортикоиды значительно повышают его синтез [30]. Некоторые исследования свидетельствуют, что его содержание в период ремиссии также достигает наибольшей концентрации в КВВ у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением астмы. Это связывается с персистенцией воспаления в дыхательных путях и приемом ГКС в качестве базисной терапии [67,78].

В.А. Невзорова отмечает, что у больных, применяющих кромогликат, либо недокромил натрия содержание орозомукоида было ниже, чем у больных применяющих ГКС и достоверно не отличалось от показателей пациентов, не получающих базисную терапию. Содержание АКГ в КВВ повышается в период обострения БА, особенно при тяжелом течении приступа и использовании ГКС терапии. В период ремиссии заболевания концентрация АКГ в КВВ снижается, но не достигает уровня показателей практически здоровых людей. При тяжелом и среднетяжелом течении БА наибольшие значения уровня АКГ выявляются у пациентов, использующих ГКС [78].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что все большее внимание в патогенезе БА уделяется воспалению. Ведутся исследования биологических маркеров воспаления, позволяющие повышать эффективность диагностики и лечения заболевания.

У детей с БА особый интерес представляют неинвазивные методы определения маркёров бронхиального воспаления. Наиболее информативным маркером рассматривается оксид азота, концентрация которого повышается при развитии воспаления в бронхах, характерного для БА.

Определенное внимание уделяется альфа 1-кислому гликопротеину, играющему важную роль в процессах адаптации иммунной системы к стрессорным воздействиям. Маркер позволяет оценить морфо-функциональное состояние респираторной системы, что дает возможность ранней диагностики и прогнозирования патологии ФВД.

Нельзя не отметить, что исследования АКГ в КВВ при заболевании БА носят единичный фрагментарный характер и требуют своего развития. Также недостаточно изучено диагностическое значение АКГ и NO в период ремиссии в качестве критериев эффективности восстановительных мероприятий. Эти исследования способствуют улучшению прогноза заболевания и коррекции терапии больных. Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили сведений определения динамики маркеров воспаления дыхательных путей в оценке эффективности физической реабилитации.

Актуальность перечисленных «белых пятен» в проблеме БА определили одну из задач наших исследований - оценить активность аллергического воспаления по уровню оксида азота и альфа -1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести в процессе 6, 9 и 12 месяцев кинезо - гидрокинезотерапии

1.2 Роль лечебной физкультуры в реабилитации детей с заболеванием бронхиальной астмой

Медицинские аспекты, безусловно, занимают главное место в системе реабилитации детей с БА. При этом одна из важнейших задач этапа реабилитации - максимальное использование немедикаментозных методов лечения, основная направленность которых - тренировка систем, обеспечивающих компенсацию биологических дефектов, что позволяет уменьшать объем, длительность применения и негативные последствия лекарственных препаратов. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (Национальная программа БА) подчеркивается - немедикаментозные методы используются недостаточно [77].

В настоящее время к широко используемой немедикаментозной терапии БА относится диетотерапия [6,119,120,155], аппаратная физиотерапия [5,57,71,74,127], закаливание [10,53,100], спелеотерапия [2,3,94,97,100], галоингаляционная терапия [41,131], флаттер-терапия [131], грязелечение, лечение минеральными водами [38] рефлексотерапия [25], массаж [8,12,19,55], респираторная терапия [55,65,75,164], постуральный (позиционный) дренаж [128], волевая ликвидация глубокого дыхания по К.П. Бутейко [114], парадоксальная гимнастика А.Н. Стрельниковой [135], интервальная гипоксическая тренировка с использованием аппаратов гипоксикаторов [33,41], психотерапия [57] и другие.

Эти методы положительно влияют на течение БА, оказывают гипосенсибилизирующее, спазмолитическое, бронхорасширяющее действие, повышают общую сопротивляемость организма и толерантность к гипоксии [8,16,19,25,45,74]. Вместе с тем надо учитывать, что они применяются курсами, не дают достаточно длительного эффекта в улучшении функции внешнего дыхания и уменьшении аллергического воспаления.

Одним из немедикаментозных методов является лечебная физкультура (ЛФК). Согласно современным данным ЛФК может служить средством и патогенетической и неспецифической терапии. Механизм действия лечебной физкультуры рассматривается как результат стимулирующего, трофического и компенсаторного эффекта физических упражнений Она имеет клинико-физиологическое обоснование и широко применяется в лечении детей с БА [4,8,19,81,191,207]. Кроме того, ЛФК обладает психолого-терапевтическим воздействием. Её средствами привлекают пациента к активному участию в лечении, вселяют в него уверенность в возможность помочь самому себе, учат как вести себя во время приступа, как предупредить его и купировать [29,72,139]. Все это важно, учитывая личностные особенности детей больных БА. Для них характерны, наряду с высоким стремлением к излечению, страх перед приступом, иногда переходящий в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги [14,58,111,118].

Методики ЛФК в терапии больных БА разработаны многими учеными [12,17,45,54,129]. Как правило, в процедурах используются легко выполняемые гимнастические упражнения с предметами и без предметов в виде сгибаний, разгибаний туловища, отведений, приведений, вращений конечностей и другие формы двигательной активности [51,54,74,125].

Так, Ю.П. Жохова, С.Д. Поляков включают в занятия лечебной гимнастики упражнения для мышц шеи и плечевого пояса с гимнастическими мячами, короткий бег, прыжки, точечный самомассаж лица и др. [6].

Н.Л. Ивановой предложена поэтапная программа физической реабилитации для детей 7-12 лет болеющих БА. Обоснована методика подвижных игр специальной направленности и восстановительных мероприятий для применения в домашних условиях. Показана эффективность комплексного применения средств и форм реабилитации (ЛГ, аутогенной тренировки, дозированной ходьбы, занятий с дыхательным тренажером, галотерапии, фитотерапии, лечебного массажа) [41].

В методике Б.С. Толкачева используется бег в аэробном режиме, физические упражнения и мануальные воздействия с умеренным сжатием грудной клетки в области нижних ребер, направленные на дренаж бронхов. В результате происходит кашель с отхождением мокроты и очищение бронхов от патологического содержимого [6].

М.И. Шавкина применяет танцевальные движения с удлиненным выдохом и звуковой гимнастикой, а также упражнения для основных групп мышц, стрейчинг, фитбол, элементы хореографии. Курс танцетерапии под эстрадную и классическую музыку в современной аранжировке состоит из 10 занятий по 35-40 мин. [134].

В лечебной физкультуре все чаще применяется эрготерапия - метод, использующий дозированные физические нагрузки циклического характера, задаваемые с помощью эргометрических устройств (велоэргометр, тредбан, специальные ступеньки и др.), что способствует большей эффективности восстановительных мероприятий, чем применение традиционной ЛФК [26,31,32,55,130]. Курс лечения составляет, как правило, 2 недели, далее рекомендуется продолжать занятия в амбулаторных условиях.

Для улучшения функции легких непродолжительные интенсивные нагрузки на велоэргометре рекомендует Х.Т. Худайбердиева и Н.А. Геппе [27,130]. Исследователи считают, что такие физические нагрузки могут положительно воздействовать и при астме напряжения. Ш. Фелтен также предлагает детям с БА кратковременные энергичные аэробные тренировки: езду на велосипеде, бег, ходьбу [120].

Я.С. Кузьмина, Н.Н. Вавилова показали эффективность эрготерапии для больных с БА имеющих избыточную массу тела. Тренировочный процесс в ранний период восстановительного лечения позволил повысить общую выносливость организма, снизить влияние факторов, лимитирующих работу кардиореспираторной системы, оказать выраженное липокорригирующее действие и улучшить качество жизни пациентов. Подчеркивается, что применением эрготренажеров способствует большей эффективности восстановительного лечения, чем курс общепринятой ЛФК [60].

М.Д. Дидур, обобщая свой опыт лечения заболевания, предлагает аэробную эрготерапию для коррекции выраженности возможного постнагрузочного бронхоспазма [32].

О.И. Симонова использует на занятиях с детьми с бронхолегочной патологией оздоровительный бег субмаксимальной мощности на тредмиле [104].

С.В. Хрущевым разработана программа занятий на мини-батуте для детей с БА, где важную роль играет вибрация, которая способствует механическому отделению мокроты от стенки бронхов и улучшению бронхиальную проходимость (особенно в нижних отделах легких) [129]. При этом необходимо правильно подбирать интенсивность нагрузки, ориентируясь на исходный уровень общефизической работоспособности ребенка [122].

Свое признание в реабилитационных мероприятиях нашли спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис, бадминтон); их включение возможно в любой части тренинга, чаще всего в конце занятия [41,53,137]. Рекомендуются для больных БА с редкими приступами облегченные условия и правила игры продолжительностью 15 - 60 минут с чередованием отдыха [53].

В.И. Столяровым изложен проект игр, особенностью которых является гармоничное сочетание в них соревнований с творческими, художественными и танцевальными заданиями, где каждый ребенок может проявить свои способности в доступном виде деятельности [113].

О.В. Козыревой доказана целесообразность использования в физической реабилитации детей с БА оздоровительно-развивающих игр. Подчеркивается, что подвижные игры обладают лечебными, воспитательными и эмоциональными качествами [53].

Изучением вопросов ЛФК в реабилитации детей с БА занимался М.И. Фонарев. Он отмечает, что гимнастические упражнения следует сочетать с дыхательными (ДУ). Глубина дыхания должна быть адекватной степени физической активности. Не допускается гипер- и гиповентиляция [123]. Существенное внимание дыхательным упражнениям в реабилитации больных с БА уделяли внимание и другие специалисты [29,54,65,114,135]. ДУ с удлиненным выдохом, произношением шипящих и свистящих звуков, действуя по принципу вибромассажа, помогают лучшей эвакуации воздуха из дыхательных путей и тем самым предупреждают развитие эмфиземы [123].

Т.о., анализ литературы показывает, что средства и формы ЛФК в ранний период реабилитации детей с БА имеют клинико-физиологическое обоснование и завоевали заслуженное внимание в немедикаментозной терапии.

Между тем, в научных публикациях приводятся данные, что под влиянием ЛФК не происходит достаточно полного восстановления физической работоспособности, общей выносливости, повышения резистентности организма к повреждающим воздействиям и толерантности к физической нагрузке (Т.А. Фонарева, 1974; М.Н. Аляблева с соавт., 1975; С.А. Кушникова, 1976; С.Я. Вайнбаум, В.П. Шмелева, 1979, 1983; С.В. Хрущев, 1986, 2006; В.А. Епифанов, 2008). В Национальной программе БА (2012) отмечается, что при различных методиках дыхательной гимнастики (гиповентиляционные упражнения, дыхание через сопротивление, медленный удлиненный вдох, пассивный выдох, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание) субъективно у больных может улучшаться самочувствие, но отсутствует улучшение со стороны ФВД [77]. Все чаще появляются исследования, показывающие, что новые виды лечения движениями (эрготерапия, оздоровительно-развивающие игры, элементы видов спорта и другие) способствуют большей эффективности восстановительных мероприятий, чем общепринятые методические подходы в ЛФК [31,32, 41,53,55,130].

Основной причиной критических замечаний является недостаточная продолжительность ЛФК, длительные перерывы в занятиях или их прекращение (курс ЛФК, как правило, 8-12 занятий по 20-45 мин). Современные представления об эффективности средств физической культуры в профилактике, лечении и реабилитации заболеваний обязательно основываются на принципе их длительности и регулярности. Нарушение режима тренировок приводит к детренированности, повышает вероятность реализации стадии «изнашивания» системы ответственной за адаптацию, которая возрастает при длительных перерывах в занятиях или их прекращениях. При этом защитный эффект тренированности - повышение резистентности организма к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам также не всегда сохраняется после прекращения тренировок и, следовательно, требует подкрепления. Так установлено, что к 10-м суткам после завершения курса повышенных нагрузок защитный эффект тренированности уменьшается и становится недостоверным [73]. Т.е. принцип непрерывности и длительности тренировок является не только основой накопления и сохранения количества здоровья, но также и условием экономии структурных ресурсов организма.

Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют, что ЛФК вносит существенный вклад в комплексную терапию детей с БА в ранний период реабилитации, но не может или значительно ограничивает решение основной задачи долговременной реабилитации - повышение адаптационных резервов организма необходимых при БА и быстрейшее возвращение ребенка в нормальную социальную среду. Это требует новых методических решений лечения движениями в восстановительных мероприятиях у детей с БА.

1.3 Средства и формы кинезотерапии в решении вопросов долговременной реабилитации детей с БА

В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам долговременной реабилитации больных, поскольку от её эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание, обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения) [77].

Перспективным в этом направлении является кинезотерапия (КТ), сравнительно развитая научно-практическая область за рубежом по отношению к Российскому здравоохранению. КТ - это лечение посредством различных форм двигательной активности и естественных моторных функций человека [16]. Со времен зарождения медицины движения используются как мощный фактор профилактики, лечения и реабилитации различных заболеваний, являясь одним из основных механизмов развития адаптационных резервов и уравновешивания системы «организм - среда» [25,72,88]. Важно подчеркнуть, что Национальная программа БА рекомендует все здравоохранительные инициативы направлять именно на повышение адаптационных возможностей ребенка с целью быстрейшей интеграции в общество [77].

Кинезотерапия - тренировочно педагогический процесс, охватывающий длительный период времени (месяцы и даже годы) без продолжительных перерывов. Нарушение этого принципа - недостаточная продолжительность и повторяемость занятий, резко понижает эффективность КТ, приводит к потере количества здоровья, достигнутых результатов и детренированности [72]. Понятие лечебная физкультура, отражающее использование средств физической культуры с лечебной целью, не исчерпывает возможности лечения посредством движения. Термин кинезотерапия шире, так как именно он наиболее полно охватывает многообразие форм и средств движения в качестве лечебного фактора. Как правило, процедуры ЛФК являются основой кинезотерапии в ранний (стационарно-поликлиническом) период реабилитации [16].

Анализ литературы показывает, что возможности использования целенаправленной длительной системы физических нагрузок, как фактора реабилитации и лечения, привлекают все большее внимание исследователей и клиницистов. Так в ряде работ приводятся убедительные доказательства благотворного действия физических тренировок в терапии больных, страдающих кардиореспираторными заболеваниями [9,10,37,59,60,72]. Научные публикации, посвященные реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких, свидетельствуют, что длительная тренировка скелетной мускулатуры (ходьба, бег, плаванье и др.) повышает толерантность к двигательной нагрузке и показатели функции внешнего дыхания [24,36,95,100,188,191]. Физическая тренировка дыхательных мышц при БА способствует уменьшению одышки, снижению частоты обострений и количества госпитализаций. Благодаря развитию гипертрофии, увеличению скорости и амплитуды сокращения дыхательной мускулатуры увеличивается жизненная емкость легких и возрастает коэффициент утилизации кислорода [75,103,167,189,196]. С увеличением максимальной вентиляции легких и ростом массы митохондрий в скелетных мышцах, в процессе регулярных физических нагрузок, достигается значительное увеличение аэробной мощности организма [72]. Повышение способности дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение на предельном уровне обеспечивает в тренированном организме возможность осуществлять в течение продолжительного времени максимальную гипервентиляцию при интенсивных мышечных нагрузках [73].

Современный арсенал кинезотерапии при БА включает: дозированную ходьбу, терренкур, бег, плавание, занятия на тренажерах, катание на лыжах, коньках, спортивные игры и другие средства физической культуры с элементами видов спорта [16,23,49,50,105,186].

Так, Н.Р. Кузнецова, М.А. Куценко в программу реабилитации добавили упражнения на гибкость и растяжения для улучшения функции позвоночника и суставов. Как правило, пациенты с БА имеют проблемы с опорно-двигательным аппаратом, следствием чего является усиление неблагоприятных изменений кардиореспираторной и других систем организма[59].

Н.В. Сократов и И.Н. Корнева, включив в восстановительные мероприятия продолжительные хореографические занятия, наблюдали у детей с БА улучшение функциональных показателей легких, насыщения гемоглобина кислородом, нормализацию АД, ЧСС, повышение качества жизни [107].

P.J. Morris в клинических исследованиях приходит к заключению, что аэробные программы физических нагрузок в течение 4 месяцев (беговые и общеразвивающие упражнения по 90 мин 2 раза в неделю) могут играть роль, как дополнение стратегии лечения для контроля БА у детей со средне-тяжелой персистирующей БА. Показано, что качество жизни улучшалось только у тренировавшихся детей. Ежедневные дозы ингаляционных стероидов были уменьшены у участников тренингов (52%), и оставались без изменения или увеличивались в контрольной группе (70,6%). Дети в условиях повышенных физических нагрузок демонстрировали значительное улучшение аэробных показателей [186].

Для БА характерна гиповентиляция, что ведет к уменьшению эффективной площади газообмена. При физической нагрузке диффузная способность легких возрастает в 2-3 раза, свидетельствуя об увеличении поверхности газообмена за счет включения в процесс физиологических ателектазов и увеличения кровотока в легочных сосудах (капиллярах) [59]

В механизмах действия физических тренировок П.О. Астранд, И.В. Муров выделяют важность и общего психоэмоционального фона, влияющего на самооценку самочувствия детей с БА. В процессе систематических занятий у них появляется вера и заинтересованность в улучшении состояния [10].

По данным H.W. Link, одним из аспектов повышения эффективности длительных физических упражнений является фактор соучастия в групповом тренинге по сравнению с индивидуальным и значение такого фактора как регулярное общение с врачом, что способствует поддержанию высокого уровня самоконтроля у пациентов [179].

Упражнения на релаксацию не влияют на повышение эффектов тренированности, но дают отдых мышцам, помогают их восстановлению после активной работы и по принципу обратной связи успокаивают ЦНС, улучшают контроль над течением БА и отношение человека к болезни [201].

Определенное внимание в арсенале средств физической реабилитации детей с БА уделяется гидрокинезотерапии - лечению плаванием. Воздействие движений в воде на организм благотворно влияет на основные показатели физического развития (рост, вес, ЖЕЛ); является средством профилактики и исправления нарушений осанки, сколиозов, плоскостопия, укрепления сердечно-сосудистой и нервной системы, развития дыхательного аппарата, мышечной системы, костной ткани [99,100,169,171,202,205]. В формулярных документах подчеркивается, что одна из лучших форм физической активности для пациентов с БА - плавание [77].

В связи с этим существенный интерес представляют исследования австралийского ученого С.Р. Wardell, которым в шестидесятых годах прошедшего века была разработана и применена Плавательная программа для детей с БА [210,211,212]. В настоящее время программа продолжает успешно использоваться. За период с1964 года по 1994 год тысячи детей с БА участвовали в круглогодичной программе плавания. Спустя 30 лет, в 1994 г., данную программу реализовал Huang S.W. в США[171]. Опыт в США и в Австралии, показывает, что гидрокинезотерапия способствует улучшению качества жизни пациентов и нормализации показателей функции дыхания. Обе Плавательные программы признаны медицинским сообществом и получили международный интерес за их вклад в понимание астмы и здоровья ребенка.

Так, С. Marcos, L Rodriguez в Аргентине в восстановительную программу для детей с БА, включили уроки плавания, смоделированные на основе Программы плавания Нового Южного Уэльса. Результаты применения программы показали уменьшение обращений за медицинской помощью, пропусков школьных занятий, потребности в стационарном лечении [182].

Клинические исследования свидетельствуют, что у детей с БА, занимающихся по различным программам плавания от 6 недель до нескольких лет, уменьшались симптомы астмы, снижалось количество госпитализаций, улучшались показатели ФВД [203,204,210].

Лечебное свойство плавания, способствующее снижению нарушений функции дыхания, констатируют и отечественные специалисты [23,99,100].

По данным А.Н. Кокосова, Э.В. Стрельцовой, занятиям в бассейне следует придавать большее значение при проведении реабилитации больных с БА [54]. Дыхательные упражнения в воде, особенно на выдохе, рефлекторно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов, а теплая вода дополняет релаксирующее воздействие на мышцы, способствуя расширению бронхов и увеличению проходимости воздуха по бронхиальному дереву [62].

В исследованиях Л.А. Куничева показано, что пребывание человека в воде с выполнением упражнений активизирует нормализацию важнейших биохимических показателей крови [23].

Горизонтальное положение во время плавания, давление воды на тело и глубокое дыхание облегчают венозный отток крови от нижних конечностей и сокращение мышечных групп, способствуют улучшению работы сердца, кровообращению в тканях. [62].

В монографии Ф.З. Меерсона, М.Г. Пшенниковой рассмотрено ряд экспериментов, суммирующих представления о том, что профилактический эффект адаптации к нагрузкам на выносливость, к которым относится и плавание, повышает резистентность миокарда к тяжелой гипоксии [73]. Известно, что патологические изменения в органах дыхания тесно связаны с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы [10,59,60,72]

Таким образом, длительность физических тренировок в средствах и формах кинезотерапии отвечает основной задаче долговременной реабилитации детей с БА - максимальное использование немедикаментозных методов лечения. При этом обеспечивается не только компенсация нарушенных функций и повышение общебиологической резистентности организма, но и дальнейшее возрастное развитие всех систем. У детей с БА, занимавшихся по различным программам кинезотерапии и гидрокинезотерапии уменьшались симптомы астмы, пропуски в школе, снижалось количество госпитализации, улучшались показатели ФВД. Аэробные программы физических нагрузок способны играть роль дополнения стратегии лечения для контроля БА.

Результаты литературного анализа позволяют заключить, что сегодня клинико-физиологические исследования механизмов кинезотерапии для решения проблемы БА у детей в вопросах долговременной реабилитации делают лишь первые шаги. Так, в доступных нам информационных источниках мы не встретили сведений определения динамики маркеров воспаления дыхательных путей в оценке эффективности физической реабилитации. Отсутствуют данные объединения кинезотерапии и гидрокинезотерапии, что позволяет для усиления саногенетических механизмов защиты от экзогенных и эндогенных воздействий, использовать комбинированную адаптацию, когда организм адаптируется одновременно к многообразию двигательной активности, охлаждению и гипоксии. Отсутствуют обоснования гипоксических упражнений в гидрокинезотерапии на задержку дыхания в воде, способных стимулировать приспособление систем жизнеобеспечения организма к условиям кислородной недостаточности.

С развитием медицинской науки использование разнообразных физических тренировок в реабилитации детей с БА постепенно расширяется и обогащается, что требует клинико-физиологического обоснования механизмов действия новых средств и форм кинезотерапии с оценкой их эффективности. С выше указанных позиций была определена тема наших исследований «Обоснование кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с БА».

1.4 Клинико-физиологические механизмы кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой

C целью решения проблемы БА у детей в вопросах долговременной реабилитации, мы объединили возможности кинезотерапии и гидрокинезотерапию (КГТ), что потребовало клинико-физиологического обоснования механизмов действия разработанного методического подхода. При объединении учитывалось, во-первых, что КГТ отвечает требованиям Национальной программы БА к немедикаментозным методам лечения, основная направленность которых тренировка систем, обеспечивающих компенсацию нарушенных функций, позволяющих уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов. Во-вторых, объединение кинезотерапии и гидрокинезотерапии позволяет использовать комбинированную адаптацию, когда организм адаптируется одновременно к нескольким факторам: разнообразным физическим напряжениям, охлаждению и гипоксии, что способствует повышению саногенетических механизмов борьбы с болезнью и неблагоприятными внешними воздействиями. В-третьих, комбинированная адаптация, наряду с дозированием двигательной активности, является рациональным путем в профилактике возможных отрицательных перекрестных эффектов адаптации к физическим нагрузкам, а использование физиологических механизмов активного отдыха увеличивает, при необходимости, объем и повышает эффективность тренировочного процесса без наступления утомления [72]. Более того, КГТ позволяет оптимизировать обязательные образовательные программы в лечении БА и достижение наибольшего сотрудничества («compliance») между пациентом и врачом.

С другой стороны в разработке методики долговременной реабилитации детей с БА учитывалось, что эффекты КГТ реализуются тогда, когда нетренированный организм становится тренированным, т.е. при сформировавшейся долговременной устойчивой адаптации к физическим нагрузкам. Преимущества тренированного организма достаточно хорошо изучены и характеризуются тремя основными чертами: ростом общефизической работоспособности, повышением мощности и одновременно экономичности функционирования физиологических систем и, что особенно важно, повышением резистентности к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам. Все три черты, отражающие положительные перекрестные эффекты адаптации, имеют непосредственное значение для здоровья человека и составляют основу использования адаптации к физическим нагрузкам в медицине как средства профилактики заболеваний и как средства лечения и реабилитации больных [25]

Очевидно, что рассмотрение формирования механизмов действия КГТ тренировок, составляет необходимую предпосылку для обоснования и активного управления восстановительными мероприятиями в решении генеральной задачи реабилитации детей с БА - повышение адаптационных резервов организма и возвращение ребенка в нормальную социальную среду с дальнейшей интеграцией во взрослое общество.


Подобные документы

  • Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы. Этиология бронхиальной астмы. Общая характеристика средств физической реабилитации при бронхиальной астме. Задачи, средства, формы и методики ЛФК при бронхиальной астме на поликлиническом этапе.

    дипломная работа [96,5 K], добавлен 25.05.2012

  • Классификация бронхиальной астмы, причины возникновения. Внешние факторы риска. Определение биомаркеров воспаления. Методы учета эффективности лечебной физкультуры. Специальные дыхательные упражнения. Занятия лечебной гимнастикой. Массаж грудной клетки.

    презентация [233,9 K], добавлен 10.05.2016

  • Основные клинические симптомы бронхиальной астмы как хронического воспалительного аллергического заболевания дыхательных путей. Этиология заболевания, классификация его форм. Сестринский процесс при бронхиальной астме (характеристика по периодам).

    презентация [864,6 K], добавлен 13.12.2016

  • Лечение тяжелой бронхиальной астмы у детей. Применение ингаляционных кортикостероидов при лечении хронического воспалительного заболевания дыхательных путей. Назначение ингаляционных муколитических препаратов. Проведение антимедиаторной терапии.

    презентация [391,1 K], добавлен 12.03.2017

  • Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.

    дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012

  • Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

    реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

  • Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

    презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.